LAPORAN MEDIS HARIAN

Harap dilengkapi dalam 1 x 24 jam, di Fax No 021-5579 0679 atau E-mail : 1500563@lippoinsurance.com

UP : Administrasi Rawat Inap / Bagian Penjaminan

(Mohon Jawaban Segera Untuk Penjaminan) MOHON LAMPIRKAN SURAT KETERANGAN KAMAR
Nama RS Nama Pasien

No. Polis/Peserta Nama Perusahaan

Tanggal masuk : (Tgl) / (Bln) / (Thn) Tarif Kamar Yang Ditempati (Rp) Medical Record

(Kelas/3/2/1/VIP/VVIP/........) ((Diberikan keterangan sesuai kelas RS)) Alasan Kamar Tersebut*

Kamar Sesuai Hak Tidak Tersedia Kamar Penuh Atas Permintaan Sendiri

INFORMASI PERAWATAN (MOHON MENJAWAB SELURUH PERTANYAAN DIBAWAH INI DAN DIKIRIM PER HARI)

Kondisi/Keluhan saat ini (mohon jelaskan) Suhu : Nadi: RR : TD :

Diagnosa Sementara (mohon diisi dengan huruf cetak)

Therapy yang diberikan / tambahan

(mohon sebutkan nama therapy yang diberikan)
IVFD Oral Theraphy

Hasil Konsultasi spesialis (selain dokter utama/penanggung jawab)

(nama dokter spesialis) (nama dokter spesialis)

Rencana perawatan / tindakan

Rencana pulang*

Tidak Ya, sebutkan tanggal dan bulan

Biaya sementara (Diisi oleh bagian Adm / Kasir Rawat Inap), Note : bila biaya > 20 juta, sertakan rincianya.
Rp.

Saya Dokter yang merawat, dengan ini menyatakan

bahwa keterangan tersebut adalah benar.

( )
Tanda tangan dan nama jelas
Disertai dengan stempel RS
* Beri tanda checklist ( V ) pada kolom yang tersedia

LGI/CM-002 Rev 01