UNIWERSYTET MEDYCZNY W ODZI

WYDZIA WOJSKOWO-LEKARSKI,
KIERUNEK FIZJOTERAPIA

Sylwia Dudziska

Nr albumu: 121278

Analiza siy miniowej koczyny grnej

u chorych po udarze mzgu

Praca licencjacka napisana

pod kierunkiem
dr hab. prof. nadzw. Elbieta Miller

D, 2015
Wstp
Gwn przyczyn neurologiczn powodujc niepenosprawno wrd dorosych
jest udar mzgu. Jest to problem medyczny oddziaywujcy na osob chor, ale take rodzin
oraz porednio cae spoeczestwo- poprzez koszty pomocy medycznej i socjalnej. W Stanach
Zjednoczonych roczne koszty zwizane z udarem w 2008 roku wyniosy 65.5 miliarda
dolarw, w Unii Europejskiej byo to 27 miliardw euro.
Zgodnie z danymi wiatowej Organizacji Zdrowia, kadego roku na caym wiecie
rozpoznaje si okoo 15 milionw przypadkw udaru mzgu. Z tej grupy, okoo 5 milionw
umiera, a kolejne 5 milionw cierpi na utrwalon niepenosprawno. Udar mzgu jest III
przyczyn zgonw co do ich liczby. Pierwsz s choroby ukadu sercowo-naczyniowego,
drug nowotwory [1].
W Polsce zapadalno na udary mzgu jest na rednim europejskim poziomie- okoo
170/ 100 000 osb na rok, jednak umieralno naley do jednej z najwyszych- 80/100000
osb na rok. miertelno w pierwszych trzech miesicach od zachorowania wynosi okoo
20%, a przy ponownym udarze wspczynnik miertelnoci jest wyszy o okoo 25% ni przy
pierwszym udarze. Poza tym wspczynnik ten jest zaleny od przyczyny udaru: w
krwawieniu rdczaszkowym jest trzykrotnie wyszy ni w udarze niedokrwiennym.
Udar mzgu wystpuje czciej u mczyzn ni u kobiet. Jednak rnica ta nie jest tak
widoczna, jak w zawaach serca, gdzie stosunek mczyzn do kobiet wynosi 5:1. U osb
starszych cakowita liczba udarw jest wiksza wrd kobiet ni mczyzn. Jest to
spowodowane faktem, e kobiety yj duej . Ponadto kobiety, ktre zachoruj na udar
umieraj czciej ni mczyni (60,8 %) [2].
Cel pracy
Celem pracy jest porwnanie siy miniowej w wybranych grupach mini
w koczynach grnych u osb po przebytym udarze mzgu.
Rozdzia I
Problematyka udaru mzgu

1 Definicja i klasyfikacja udaru

Najczciej pojawiajc si w literaturze definicj udaru mzgu jest ta stworzona
przez wiatow Organizacj Zdrowia czyli WHO. Wedug niej udar to zesp kliniczny
charakteryzujcy si nagym pojawieniem si ogniskowych lub globalnych zaburze
czynnoci mzgowia, ktre jeeli nie doprowadz wczeniej do zgonu utrzymuj si duej
ni 24 godziny i nie maj innej przyczyny ni naczyniowa. Czsto cytowan jest rwnie
definicja sformuowana przez amerykaski Narodowy Instytut Chorb Ukadu Nerwowego i
Udaru Mzgu (NINDS), ktra mwi , e udar to zesp objaww wynikajcych z czasowego
lub staego upoledzenia funkcji orodkowego ukadu nerwowego przez proces
niedokrwienny lub krwotoczny, w ktrym doszo do pierwotnego uszkodzenia jednego lub
wielu naczy mzgu przez proces patologiczny [3].
Wyrnia si dwa gwne rodzaje udaru mzgu. Pierwszy to udar niedokrwienny,
ktry stanowi okoo 70% wszystkich udarw, kolejne 20% to udary krwotoczne, ktre s
drugim rodzajem,. Liczba udarw krwotocznych u osb poniej 45 roku ycia jest niska,
natomiast ronie po skoczeniu 65 lat. Przyczyna pozostaych 10% udarw nie jest znana.
Udar niedokrwienny ze wzgldu na mechanizm powstawania mona podzieli na
powstay na skutek zatoru oraz spowodowany przez zakrzep. Natomiast w udarach
krwotocznych wyrnia si krwotok podpajczynwkowy i rdmzgowy [4]

UDAR MZGU

NIEDOKRWIENNY KRWOTOCZNY

Powstay na skutek powstay na skutek rdmzgowy podpajczynwkowy

zatoru zakrzepu
naczy mzgowych naczy mzgowych
Ryc. 1 Podzia udarw mzgowych

2 Etiologia i patofizjologia

2.1. Przyczyny udaru niedokrwiennego

Niedokrwienie jest spowodowane nagym lub szybko postpujcym w czasie
spadkiem przepywu krwi w obrbie orodkowego ukadu nerwowego. Jest to stan
niedotlenienia lub obnionego utlenowania tkanki mzgowej.
Udary, ktrych przyczyn by zakrzep, najczciej s nastpstwem zmian
miadycowych w ttniczych naczyniach krwiononych. W takim przypadku przekrj ttnicy
zmniejsza si w miar odkadania si w cianie naczynia pytki miadycowej. Powoduje to
zmniejszenie perfuzji, a w konsekwencji zmniejszenie iloci tlenu docierajcego do tkanki
mzgowej. W przypadku cakowitego zamknicia wiata naczynia, tkanka zaopatrywana w
krew przez to naczynie obumiera lub dochodzi do zawau mzgu czyli rzeczywistej mierci
czci mzgu.
Udary niedokrwienne, ktrych przyczyn by zator najczciej maj zwizek z
chorob ukadu sercowo-naczyniowego, zwaszcza migotaniem przedsionkw, wad
zastawkow czy zawaem minia sercowego. W takim przypadku skrzeplina odrywa si od
ciany naczynia lub od rdbonka i przedostaje si do mzgu. Zator moe umiejscowi si w
naczyniu mzgowym, zamkn je i w konsekwencji spowodowa mier lub zawa tkanki
mzgowej. Wystarczy kilka minut w przypadku zmniejszenia dopywu krwi do 20% aby
komrki nerwowe obumary. Takie komrki nie maj moliwoci regeneracji ani tworzenia
si na nowo [4].

2.2. Przyczyny udaru krwotocznego

Udary krwotoczne s wynikiem krwotoku z przerwanego naczynia krenia
mzgowego. Do typowych przyczyn samoistnych krwotokw wewntrzmzgowych nale
zmiany w budowie naczy i ich wady, wywoane gwnie przez nadcinienie ttnicze i
procesy starzenia si.
Krwotoki podpajczynwkowe s konsekwencj wydostania si krwi do przestrzeni
podpajczynwkowej, ktra znajduje si midzy opon pajcz i mikk. Gwnymi
przyczynami takich krwotokw s ttniaki i wady naczy. Tego rodzaju zaburzenia powoduj
osabianie naczy i mog doprowadza do ich pkania. Szacuje si, e 90% krwotokw
podpajczynwkowych powoduj ttniaki workowate. Jest to wrodzona wada budowy ttnicy
mzgowej, w ktrych naczynie poszerzone jest nieprawidowo w miejscu rozwidlenia.
Drug przyczyn krwotokw podpajczynwkowych s malformacje ttniczo-ylne
czyli wrodzone anomalie budowy naczy, ktre upoledzaj przepyw krwi w kreniu
mzgowym. Ttnice i yy bezporednio cz si ze sob bez czcego je oyska
woniczkowego. Powoduje to poszerzenie naczy krwiononych i powstawanie guzowatych
zmian w mzgu. Te nieprawidowoci powoduj osabianie ciany naczynia i z czasem jego
pknicie [4].

Krwotok rdmzgowy to samoistne ostre wynaczynienie si krwi do tkanek mzgu, niekiedy

przedostajce si do komr. Najwaniejszym i najczstszym czynnikiem ryzyka jest
nadcinienie ttnicze, ktre nieleczone powoduje waskulopati maych naczy cechujc si
fragmentacj, zwyrodnieniem, a w ostatecznoci pkniciem ttnicy przeszywajcej w
miszu mzgu. Strukturami, ktre najczciej dotyka krwotok rdmzgowy s jdra
podstawy i wzgrze, w dalszej kolejnoci paty mzgu oraz pie mzgu i mdek. W 40%
przypadkw krew przedostajc si do ukadu komorowego wywouje krwotok
rdkomorowy. Nage pknicie ttnicy prowadzi do gromadzenia si krwi w miszu mzgu
co powoduje miejscowe zwikszenie cinienia tkanek oraz fizyczne znieksztacenie i
przemieszczenie mzgu[Neurologia Merritta. Tom 1 Autor: Lewis P. Rowland,Pedley
Timothy A Rok wydania: 2012]

2.3. Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka mona podzieli na dwie podstawowe grupy. Pierwsz stanowi
czynniki, ktrych nie mona zmodyfikowa, na ktre nie mona wpyn adnym dziaaniem
zapobiegawczym. Do drugiej grupy nale te, ktre mona czciowo opanowa i
zmodyfikowa, jednoczenie przyczyniajc si do zmniejszenia ryzyka udaru. Same czynniki
nie musz by bezporedni przyczyn, ale znaczco zwikszaj prawdopodobiestwo jego
wystpienia.

Czynniki niemodyfikowalne:

wiek- doln granic duego wzrostu ryzyka wystpienia udaru jest wiek 55 lat,
przy czym niebezpieczestwo to wzrasta 2-krotnie co nastpne 10 lat ycia
 pe- czsto wystpienia udaru u mczyzn jest wiksza ni u kobiet,
proporcje wynosz 1,3:1,0
rasa- najbardziej naraona jest rasa czarna oraz ta
czynniki genetyczne- genetyczne niedobory czynnikw krzepnicia, zburzenia
lipidowe, rodzinne hipercholesterolemie i udary mzgu zarejestrowane u
rodzicw
niski status spoeczny i ekonomiczny- mniejsz dostpno opieki medycznej,
z diet, praca fizyczna, [Baszyczk B. i wsp., Profilaktyka pierwotna i
wtrna udarw mzgu, Studia Medyczne 2008; 9: 71-75]

Czynniki modyfikowalne pewne:

nadcinienie ttnicze utrwalone nadcinienie powoduje 3-6 wiksze ryzyko

wystpienia udaru.
palenie tytoniu
cukrzyca
zwenie ttnicy szyjnej >60%
migotanie przedsionkw
hiperlipidemia- stosunek cholesterolu cakowitego >240 mg/dl

Czynniki modyfikowalne, oceniane jako prawdopodobne:

Otyo- BMI >30

niska aktywno fizyczna
naduywanie alkoholu- powyej 60g/dob
hiperhomocysteinemia
zaburzenia w ukadzie krzepnicia- trombofilia
hormonalna terapia zastpcza
doustne rodki antykoncepcyjne

, [Baszyczk B. i wsp., Profilaktyka pierwotna i wtrna udarw mzgu, Studia Medyczne

2008; 9: 71-75]

3 Skutki i nastpstwa udaru

Kliniczne objawy udaru mzgu s niejednorodne i zale od kilku czynnikw:
lokalizacji i rozmiarw niedokrwienia, dynamiki zmian, przebiegu choroby. Na przebieg
udaru maj wpyw rwnie choroby towarzyszce, jakie mia pacjent, wsparcie rodziny oraz
sytuacja finansowa chorego.
3.1 Typy udarw ze wzgldu na ognisko wystpowania i objawy
Ze wzgldu na umiejscowienie ogniska udaru i objaww jakie s widoczne, udar mzgu
zwykle klasyfikuje si wg podziau Oxfordshire Community Stroke Project na cztery typy:

- TACI- obejmuje cay przedni obszar unaczynienia mzgu. Najczciej skutkuje poraeniem
lub znacznym niedowadem poowiczym lub poowiczym zaburzeniem czucia w co najmniej
dwch z trzech obszarw: twarz, koczyna grna, koczyna dolna. Wystpuje rwnie afazja
i poowicze niedowidzenie

- PACI- obejmuje cz przedniego unaczynienia mzgu. Objawy ruchowe bd czuciowe

obejmuj jeden lub dwa z trzech wymienionych wyej obszarw bd tylko afazj

- POCI- dotyka tylny krgowo-podstawny obszar unaczynienia mzgu wywoujcy szereg

objaww uszkodzenia mdku, pnia mzgu lub patw potylicznych

- LACI- inaczej nazywany udarem zatokowym, wystpuje w obszarze maych ttnic

przeszywajcych. Najczciej w jdrach podkorowych, wzgrzu i pniu mzgu, torebce
wewntrznej. Zazwyczaj skutkuje odosobnionym niedowadem lub zaburzeniem czucia w
dwch z trzech wyej wymienionych obszarw

3.2 Objawy oglne

Do objaww oglnych udaru mzgu mona zaliczy: zaburzenie przytomnoci, wiadomoci
oraz funkcji wegetatywnych. Najczstszym objawem ogniskowym jest niedowad poowiczy.
Inne najczstsze objawy to: niedowady, zaburzenia czucia oraz mowy, niedowidzenie
poowicze oraz podwjne widzenie. Zaobserwowano, e zaburzenia mowy i czucia czciej
wystpuj po udarach niedokrwiennych ni krwotocznych.

Wymagajce rehabilitacji, najbardziej typowe objawy udaru mzgowego to:

1. Zaburzenia ruchowe. Zaliczaj si do nich zaburzenia koordynacji, chodu, podstawy,

powstajce synergizmy.
2. Niedowad mini twarzy i poowy jzyka, ktry jest wynikiem uszkodzenia
orodkowego nerwu sidmego i dwunastego.
3. Dysfagia czyli zaburzenia poykania.
4. Hemianestezja. Zaburzenia czucia wystpujce poowiczo, mog dotyczy czucia
gbokiego i powierzchownego.
 5. Afazja. Wystpuje kiedy uszkodzeniu ulega pkula dominujca, zwykle lewa. W afazji
ruchowej chory rozumie mow, ale sam ma problem z mwieniem. W afazji czuciowej
pacjent moe mwi, jednak sam nie rozumie wypowiadanych sw. Najczciej
spotykana jest afazja mieszana.
6. Zaburzenia poznawcze i emocjonalne, obnienie sprawnoci intelektualnej. Zaburzenia
wyszych czynnoci nerwowy, brak kontroli nad oddawaniem moczu i stolca
7. Niedowidzenie poowicze jednoimienne.
8. Ograniczenie samodzielnoci przy wykonywaniu codziennych czynnoci.
9. Depresja. Ma niekorzystny wpyw na postp rehabilitacji. Chory niechtnie
wsppracuje, przez co powrt do zdrowia wydua si. . [Jzef Opara, Neuro
rehabiltacja str. 118-119]
10. Zesp zaniedbywania poowicznego, charakteryzuje si pomijaniem jednej strony
ciaa np.: pozostawianiem jej nieubranej, czytaniem lub pisaniem od rodka strony, a
podczas chodzenia potrcaniem przedmiotw po zaniedbywanej stronie.[Bosacka
M, Bczyk G,. Pielgniarstwo Polskie. Uniwersytet Medyczny im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu 2014; 3 (53), 248]

3.3 Zaburzenia ruchowe

Gwnym i najczstszym problemem wystpujcym u pacjentw po przebytym udarze
naczyniowo-mzgowym s zaburzenia ruchowe, ktre s nastpstwem uszkodzenia kory
ruchowej.
Pierwszy okres po udarze charakteryzuje obnione napicie miniowe lub wiotko.
Wiotkie minie nie pracuj prawidowo, nie mog kurczy si i inicjowa ruchu.
jest to zazwyczaj stan przejciowy i u pacjenta w niedugim czasie pojawiaj si objawy
hipertonii i spastycznoci.
Spastyczno oznacza zaburzenie ruchowe, ktre polega na pojawiajcych si wygrowanych
odruchach cignistych oraz charakteryzuje si podwyszonym napiciem miniowym.
Chory prezentuje wzmoony opr w odpowiedzi na bierne rozciganie minia, koczyny
ustawiaj si w wymuszonych pozycjach. Koczyna dolna w pozycji wyprostnej, a grna w
zgiciowej. [[Techniki terapeutyczne w fizjoterapii neurologicznej, Suzane Tink
Martin, Mary Kessler str. 327]

Zmniejszona sprawno motoryczna moe mie wpyw na obnienie jakoci ycia

pacjentw, utrudnia uczestnictwo w yciu spoecznym i zawodowym. Wan skadow
sprawnoci motorycznej jest odpowiednia sia miniowa. [Pruszyska M, Kostka J,
Leszczyska A, Przedborska A, Raczkowski J. Wpyw siy miniowej na sprawno
funkcjonaln pacjentw po przebytym udarze mzgu Kwartalnik Ortopedyczny 2013, 3,
361.

3.3.1 Patofizjologia koczyny grnej po udarze

Bezporednio po przebytym udarze mzgu minie koczyny grnej staj si wiotkie
w konsekwencji czego rka pozbawiona jest kontroli miniowej. Skutkiem tego jest
nadmierna ruchomo w stawach i tendencja do luksacji czyli zwichnicia lub subluksacji
czyli podwichnicia. U osb po udarze dosy czsto wystpuj zaburzenia czucia w poraonej
koczynie co razem ze zwiotczeniem skutkuje cakowitym brakiem wyczucia pooenia rki
w przestrzeni, dziaania negatywnych bodcw: blu, ciepa, zimna, ucisku. Czsto dochodzi
do przekraczania zakresw ruchw w stawach. Pacjenci nie kontroluj zwiotczaej rki, przez
co dochodzi do noszenia jej zwieszonej, opadnitej ze wzgldu na dziaanie siy grawitacji.
Jedynym elementem mocujcym j do szkieletu osiowego jest staw barkowy. U udarowcw
wykazuje on czsto tendencj do zwichni, poniewa stabilizowany jest tylko dwoma
wizadami. Bark jest struktur, ktra skada si z kompleksu trzech staww: ramiennego,
barkowo-obojczykowego oraz mostkowo obojczykowego. Podczas zwichni barku zwykle
uszkodzeniu ulega staw ramienny. Tworzy go gowa koci ramiennej i wydrenie stawowe
opatki. [Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja, Maj 2012, str 20] Wyrnia si
podwichnicie tylne i czstsze przednie, w ktrym gowa koci ramiennej czsto przesuwa si
w przd, a pod obojczyk, co moe powodowa uszkodzenie torebki stawowej, mini,
wizade, nerww oraz naczy krwiononych. Najczstsza przyczyna zwichni jest
nieostrone podnoszenie, pociganie za rk podczas zmiany pozycji oraz urazy
spowodowane przez samego pacjenta podczas nieprawidowego wykonywania wicze.
Zwichnicie i podwichnicie barku u osb po udarze jest istotnym problemem, poniewa
znacznie utrudnia i wydua proces rehabilitacji. Objawy jakie temu towarzysz to: ostry bl,
znieksztacenie struktury objtej dyslokacj, obrzk i zasinienie, bl przy wykonywaniu ruchu
i zmianie pozycji. Przy dodatkowym uszkodzeniu nerww moe wystpowa mrowienie,
pieczenie lub drtwienie.[rehabilitacja po udarze mzgu, Poly Laider Wydawnictwo
Lekarskie 1996]
W dalszym etapie wystpuje spastyczno. Minie ulegaj skrceniu, a rka ustawia
si w zgiciu, przywiedzeniu i rotacji wewntrznej, do zacinita jest w pi i nawrcona.
Takie ustawienie koczyny powoduje jej skrcenie i obnienie barku, co skutkuje
przesuniciem rodka cikoci w stron nieporaon. [Praktyczna fizjoterapia i
rehabilitacja, Maj 2012, str 20] Nadmierne napicie mini w koczynie grnej najczciej
dotyczy zginaczy palcw, doni oraz okcia. Konsekwencj tego jest ograniczenie ruchu, bl,
ktry ma charakter drtwienia oraz dyskomfort jaki odczuwa pacjent. Powoduje ono take
ograniczenie czynnoci higienicznych takich jak mycie doni, pielgnacja paznokci, trudnoci
w ubieraniu si. Spastyczno powoduje utrat kontroli nad rk, ktrej ruchy ju nie s
skoordynowane z prac reszty ciaa. Wystpuje odruch na rozciganie- prba szybkiego
rozcignicia przykurczonych mini skutkuje odruchowemu kurczeniu si ich. Im szybsze
jest rozcignicie tym sia skurczu jest wiksza.
O udarze mzgu koczyna grna traci swoj gwn funkcj chwytn. Chory przestaje
zwraca uwag na poraon rk. Wystpuje wtedy zesp zaniedbywania poowiczego.
Pacjent wszystkie czynnoci wykonuje zdrow koczyn, stopniowo wyklucza poraon rk
z wykonywania dotychczasowych czynnoci. W konsekwencji dochodzi do jeszcze
wikszego zesztywnienia unieruchomionej rki, powstanie przykurczy a czasami nawet
zrostw stawowych. [Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja, Maj 2012, str 20

Rozdzia II
Mechanika i budowa mini szkieletowych
Minie szkieletowe stanowi czynn cz ukadu ruchu. W peni zdrowe zalene s od woli
i podlegaj kontroli czowieka. W oglnej masie ciaa a 40-45% stanowi masa mini,
jednak zaley ona od wywiczenia i ich rozbudowy.

1. Budowa mini szkieletowych

Minie poprzecznie prkowane zbudowane s z kilku tysicy komrek miniowych
skadajcych si na pczki. W zalenoci od dugoci minia, komrki budujce go maj od
kilku milimetrw nawet do 50cm dugoci. Cay misie otoczony jest namisn zwan
powizi. Uoenie komrek miniowych i pczkw ma zasadnicze znaczenie w pracy
minia. Wkna uoone s rwnolegle wzgldem siebie i nie cz si razem. W kadym
miniu moemy wyrni przyczep pocztkowy i kocowy. W budowie mini wyrniamy
cz kurczliw czyli brzusiec miniowy i cigno. Misie poprzecznie prkowany moe
przyczepia si do koci bezporednio lub poprzez cigno. Ignasiak Z. Anatomia ukadu
ruchu. Urban & Partner, Wrocaw 2007, 19-20

2. Skurcz minia
Minie to struktury nalece do tkanek pobudliwych. Fizjologicznie pobudzane s do
skurczu przez motoneurony. Te za porednictwem synapsy nerwowo miniowej przenosz
potencja czynnociowy do minia z orodkowego ukadu nerwowego.

2.1 Rodzaje skurczw mini

Wyrnia si dwa rodzaje pojedynczych skurczw mini poprzecznie
prkowanych:
Skurcz izotoniczny- komrki minia skracaj si przez co cay misie ulega
skrceniu, a jego napicie pozostaje stae. Przyczepy minia zbliaj si do
siebie.
Skurcz izometryczny- charakteryzuje si wzrostem napicia minia. Komrki
miniowe nie ulegaj skrceniu, a przyczepy kocowe nie zmieniaj swojej
odlegoci.

Ruchy koczyn s spowodowane gwnie skurczami tcowymi mini szkieletowych o typie

auksotonicznym, czyli jednoczenie dochodzi do zbliania si przyczepw i wzrostu napicia.
Skurcz tcowy nastpuje wtedy, gdy bodce wystpuj z odpowiednio wysok
czstotliwoci i ulegaj sumowaniu. Oznacza to, e kady kolejny bodziec pobudza misie
do skurczu zanim jeszcze zdy si on rozkurczy po poprzednim pobudzeniu. [ Traczyk W.
Fizjologia czowieka w zarysie. PZWL, Warszawa 1992, 74-75]

3. Sia miniowa
Wykonywanie niemal wszystkich czynnoci w yciu codziennym wymaga dziaania z
regulowan si. Sia skurczu zaley od:

Liczby jednostek motorycznych wczonych do skurczu

Czstotliwoci pobudzania poszczeglnych jednostek motorycznych
Rozcignicia minia przed skurczem

W czasie sabego skurczu niewielka liczba jednostek motorycznych ulega pobudzeniu z ma

czstotliwoci. Sia skurczu zwiksza si w miar narastania pobudzenia, ktre obejmuje
wikszy procent jednostek motorycznych, pracujcych z wysz czstotliwoci. Misie
kurczy si najsilniej, kiedy z najwikszego rozlunienia przechodzi do stanu najwikszego
skurczu. . [ Traczyk W. Fizjologia czowieka w zarysie. PZWL, Warszawa 1992, 74-75]

ROZDZIA III
Anatomia koczyny grnej

W wykonywaniu okrelonego ruchu w konkretnym stawie np. prostowania, bierze udzia

kilka mini. Minie odpowiadajce za wspln czynno to synergici, a wykonujce
czynno przeciwn antagonici. Za kady ruch odpowiadaj zawsze obie wymienione grupy
mini. Minie pobudzone silniej wykonuj konkretny ruch, a natomiast pobudzone sabiej
odpowiadaj za jego kontrolowanie. Efektem wsppracy obu grup jest pynno, precyzja i
harmonia ruchu, a take moliwo zatrzymania ruchu w kadej fazie.

Tabela 1 Minie odpowiadajce za ruchy w stawie ramiennym

Ruch Zgicie Wyprost Rotacja Rotacja Odwiedzeni Przywiedzeni

Misie wew. zew. e e
Naramienny X X x X X x
Podgrzebieniowy X X X
Nadgrzebieniowy X X
Podopatkowy X X X X
Oby wikszy X X X
Oby mniejszy X
Kruczo-ramienny X X
Dwugowy X X X X
ramienia
Trjgowy ramienia X X X
Piersiowy wikszy X X X
Najszerszy grzbietu X X X
Tabela 2 Minie odpowiadajce za ruchy w stawie okciowym

Ruch Zgicie Wyprost

Misie
Dwugowy ramienia X
Ramienno-promieniowy X
Ramienny X
Trjgowy ramienia X
okciowy X
Nawrotny oby X
Zginacz promieniowy nadgarstka X
Zginacz okciowy nadgarstka X
Doniowy dugi X

Ruch Zgicie Wyprost

Misie

Zginacz powierzchowny palcw X

Zginacz gboki palcw X
Zginacz okciowy nadgarstka X
Zginacz promieniowy nadgarstka X
Zginacz dugi kciuka X
Doniowy dugi X
Odwodziciel dugi kciuka X
Prostownik palcw X
Prostownik okciowy nadgarstka X
Prostownik promieniowy krtki nadgarstka X
Prostownik promieniowy dugi nadgarstka X
Prostownik wskaziciela X
Prostownik dugi kciuka X
Prostownik palca maego X
Tabela 3 Minie odpowiadajce za ruch w stawie promieniowo-nadgarstkowym
Rozdzia IV
Metodologia bada wasnych

1. Materia badawczy
Badanie zostao przeprowadzone od 19.05.2015 na grupie 30 pacjentw odbywajcych
rehabilitacj po udarze mzgu. Pacjenci hospitalizowani byli na Oddziale Rehabilitacji
Neurologicznej w III Szpitalu Miejskim im. dr Karola Jonschera w odzi.

W badaniu wzili udzia pacjenci obu pci w wieku 18-100 lat. Liczba badanych kobiet
wynosia 14 (47%), natomiast mczyzn 16 (53%). Pacjenci przed rozpoczciem badania
zostali zapoznani z Informacj dla pacjenta oraz wyrazili pisemn zgod na udzia w
badaniu.

Wniosek o rozpoczcie projektu badawczego nr RNN/135/15/KE/L zostaa pozytywnie

zaopiniowany przez Komisj Bioetyki UM w odzi dn.19.05.2015 r.

2. Metody badawcze
U pacjentw biorcych udzia w badaniu zosta wykonany pomiar siy wybranych grup
miniowych za pomoc aparatu Microfet2 (rczny tester siy miniowej) w koczynie
grnej zajtej udarem oraz zdrowej koczynie grnej. Aparat pokazuje w funtach najwysz
osignit warto siy jak pacjent przyoy do przetwornika . Przeprowadzone badania
miay na celu uwiadomienie wpywu przebytego udaru mzgu na rnic siy miniowej
pomidzy zdrow stron ciaa, a zajt udarem.

W kolejnej czci badania pacjent odpowiedzia na 8 pyta zawartych w Skali Zoonych

Czynnoci ycia Codziennego (IADL). Po przyjciu do szpitala pacjenci zostali zbadani
przez personel szpitalny Skal Rivermead oraz Ashworth. Wyniki tych bada zostay
uwzgldnione w poniszej pracy.

Skala IADL inaczej nazywana skal Lawtona pozwala oceni zdolno pacjenta do
podstawowego funkcjonowania w jego otoczeniu oraz zobiektywizowa potrzeby w
zakresie opieki nad nim. Oceniana jest zdolno do wykonania omiu zoonych
codziennych czynnoci: obsuga telefonu, korzystanie z komunikacji miejskiej,
gospodarowanie pienidzmi, robienie zakupw, przyrzdzanie posikw, majsterkowanie,
pranie i przyjmowanie lekw. Na skal skadaj si 24 punkty. Im wyszy wynik tym
pacjent jest bardziej samodzielny.

Skala Rivermead zostaa stworzona w celu oceny mobilnoci pacjentw. Ocenia 13

zdolnoci pacjenta dotyczcych jego globalnych moliwoci ruchowych. Skala skada si z
13 punktw. Im wyszy wynik tym mniejsza niepenosprawno pacjenta.

Skala Ashwortha suy do oceny wzmoonego napicia miniowego (spastycznoci).

Badanie polega na wykonaniu ruchu biernego u pacjenta zajt udarem koczyn. Zakres
skali obejmuje 5 stopni. Stopie 0 oznacza normalne napicie miniowe, stopie 4-
utrwalone usztywnienie koczyny w zgiciu lub wyprocie.

Rozdzia V
Wyniki bada

1. Analiza wynikw bada

W badaniu wzili udzia pacjenci obu pci w wieku 43-85 lat. Liczba badanych kobiet
wynosia 14 (47%), natomiast mczyzn 16 (53%). redni wiek badanych wynosi 67 lat,
z czego redni wiek kobiet to 70,5 lat, a mczyzn 64 lata.

Mczyni; Kobiety; 47.00%

53.00%

Ryc. 2 Ilo mczyzn i kobiet biorcych udzia w badaniu

 IADL <12 pkt; 6.67%

IADL <18 pkt; 50.00% IADL <18 pkt

IADL 13-17 pkt
IADL 13-17 pkt; 43.33%
IADL <12 pkt

Ryc. 3 Wyniki badania skal IADL

Wyniki skali IADL wskazuj, e wikszo pacjentw potrafi samodzielnie lub z

niewielk pomoc wykona czynnoci okrelone w skali. 5 pacjentw uzyskao wynik
maksymalny, a poowa badanych uzyskaa powyej 18 punktw. Tylko 7% pacjentw
zaznaczyo poniej 12 punktw co oznacza, e nie potrafi samodzielnie funkcjonowa w
najbliszym otoczeniu. W ocenie wynikw trzeba uwzgldni, e badanie za pomoc skali
zostao przeprowadzone w trakcie trwania rehabilitacji. Wyniki mog wiadczy o
prawidowo prowadzonym procesie rehabilitacji.
 Jeden; 40.00%
Zero
Jeden
Zero; 60.00%

Ryc. 4 Wyniki badania skal Ashworth

Badanie przeprowadzone za pomoc skali Ashworth wykazao, e 60% pacjentw

ma normalne lub obnione napicie miniowe. U pozostaych 40% badanych stwierdzono
nieznaczny wzrost napicia miniowego przy chwytaniu i uwalnianiu przedmiotw.
Badanie zostao przeprowadzone po przyjciu do szpitala.
 6.67%

Koczyna grna
43.33%
dominujca
Koczyna grna
podporzdkowan
a
50.00%
Oburczni

Ryc. 5 Koczyna grna zajta udarem

W wywiadzie stwierdzono, e koczyn grn dominujc zajt udarem miao 43%
pacjentw, koczyn grn podporzdkowan poowa badanych, a 7% pacjentw byo
oburcznych. Ma to istotne znaczenie w wynikach badania aparatem Microfet2. U zdrowego
czowieka w koczynie grnej dominujcej sia miniowa jest zazwyczaj wiksza ni w
koczynie kontrlateralnej. Oznacza to, e 43% badanych bdzie miao najprawdopodobniej
wiksze trudnoci w wykonywaniu czynnoci dnia codziennego ze wzgldu na zajt rk.
Tabela 3 rednie wyniki pomiaru siy miniowej u badanych

Procentowa
Koczyna Zajta rnica siy
Zdrowa
grna udarem pomidzy KG
(funt-sia)
Ruch (funt-sia) zajt udarem, a
przeciwn (%)
Zgicie w stawie
27,6 13,1 52,5
ramiennym

Wyprost w stawie
31,8 18,8 40,9
ramiennym

Rotacja wewntrzna
24 14,8 38,3
w stawie ramiennym
Rotacja zewntrzna
w stawie 20,8 10,9 47,6
ramiennym
Odwiedzenie
23,3 14,5 37,8
w stawie ramiennym

Przywiedzenie
26,7 16,7 37,5
w stawie ramiennym

Zgicie w stawie
27,5 13,8 49,8
okciowym

Wyprost w stawie
22,4 13,9 37,9
okciowym
Zgicie w stawie
promieniowo- 16,5 9,9 40,0
nadgarstkowym
Wyprost w stawie
promieniowo- 14,8 8,2 44,6
nadgarstkowym
 44.6 52.5Zgicie w stawie ramiennym

Wyprost w stawie ramiennym

40.0 Rotacja wewntrzna w stawie

ramiennym
40.9
Rotacja zewntrzna

Odwiedzenie
37.9
Przywiedzenie
38.3
Zgicie w stawie okciowym

Wyprost w stawie okciowym

Zgicie w stawie promieniowo-

49.8 nadgarstkowym
47.6
Wyprost w stawie promieniowo-
nadgarstkowym
37.5 37.8

Ryc. 6 Procentowe osabienie siy miniowej koczyny grnej zajtej udarem

wzgldem koczyny zdrowej
Analizujc rednie wyniki siy miniowej badanych zmierzone aparatem Microfet2
najwysz redni warto uzyskano przy ruchu wyprostu w stawie ramiennym koczyn
zdrow- 31,8 lbs. Najnisz redni warto siy zmierzon w koczynie zdrowej
zanotowano w ruchu wyprostu w stawie promieniowo-nadgarstkowym- 14,8 lbs.

W koczynie zajtej udarem najwyszy redni wynik zanotowano podczas ruchu wyprostu
w stawie ramiennym- 18,8 lbs, a najniszy podczas wyprostu w stawie promieniowo-
nadgarstkowym 8,2 lbs.

Najwiksze osabienie siy miniowej koczyny zajtej udarem wzgldem zdrowej

zanotowano w ruchu zgicia w stawie ramiennym. Sia jest mniejsza o 52,5%.

Najmniejsza rnica w sile midzy badanymi koczynami jest w ruchu przywiedzenia. Sia
koczyny zajtej udarem jest mniejsza o 37,5%.

rednio sia miniowa w koczynie zajtej udarem jest mniejsza o 42,7% wzgldem
koczyny zdrowej.
Tabela 4 rednie wyniki pomiaru siy miniowej u badanych kobiet

Procentowa
Koczyna Zajta rnica siy
Zdrowa
grna udarem pomidzy KG
(funt-sia)
Ruch (funt-sia) zajt udarem, a
przeciwn (%)
Zgicie w stawie
21,6 12,2 43,5
ramiennym

Wyprost w stawie
25,5 17,2 32,5
ramiennym

Rotacja wewntrzna
18,8 13,3 29,3
w stawie ramiennym
Rotacja zewntrzna
w stawie 16,4 9,9 39,6
ramiennym
Odwiedzenie
18,9 13,2 30,2
w stawie ramiennym

Przywiedzenie
18,3 14,2 22,4
w stawie ramiennym

Zgicie w stawie
19,5 10,8 44,6
okciowym

Wyprost w stawie
17,3 11,6 32,9
okciowym
Zgicie w stawie
promieniowo- 13,5 8,4 37,8
nadgarstkowym
Wyprost w stawie
promieniowo- 11,3 7,8 31,0
nadgarstkowym
 31.0
43.5
Zgicie w stawie ramiennym

Wyprost w stawie ramiennym

37.8 Rotacja wewntrzna w stawie
ramiennym
32.5
Rotacja zewntrzna

Odwiedzenie

32.9 Przywiedzenie
29.3
Zgicie w stawie okciowym

Wyprost w stawie okciowym

Zgicie w stawie promieniowo-

nadgarstkowym
44.6 Wyprost w 39.6
stawie promieniowo-
nadgarstkowym

22.4 30.2

Ryc. 7 Procentowe osabienie siy miniowej koczyny grnej zajtej udarem

wzgldem koczyny zdrowej u badanych kobiet
Analizujc rednie wyniki siy miniowej badanych kobiet najwysz redni warto
uzyskano przy ruchu wyprostu w stawie ramiennym koczyn zdrow- 25,5 lbs. Najnisz
redni warto siy zmierzon w koczynie zdrowej zanotowano w ruchu wyprostu w
stawie promieniowo-nadgarstkowym- 11,3 lbs.

W koczynie zajtej udarem najwyszy redni wynik zanotowano podczas ruchu wyprostu
w stawie ramiennym- 17,2 lbs, a najniszy podczas wyprostu w stawie promieniowo-
nadgarstkowym 7,8 lbs.

Najwiksze osabienie siy miniowej koczyny zajtej udarem wzgldem zdrowej

zanotowano w ruchu zgicia w stawie okciowym. Sia jest mniejsza o 44,6%.

Najmniejsza rnica w sile midzy badanymi koczynami jest w ruchu przywiedzenia. Sia
koczyny zajtej udarem jest mniejsza o 22,4%.

rednio sia miniowa w koczynie zajtej udarem jest mniejsza o 34,4% wzgldem
koczyny zdrowej.
Tabela 5 rednie wyniki pomiaru siy miniowej u badanych mczyzn

Procentowa
Koczyna Zajta rnica siy
Zdrowa
grna udarem pomidzy KG
(funt-sia)
Ruch (funt-sia) zajt udarem, a
przeciwn (%)
Zgicie w stawie
33 13,8 58,2
ramiennym

Wyprost w stawie
37,3 20,2 45,8
ramiennym

Rotacja wewntrzna
28,6 15,9 44,4
w stawie ramiennym
Rotacja zewntrzna
w stawie 24,6 11,7 52,4
ramiennym
Odwiedzenie
27,3 15,6 42,9
w stawie ramiennym

Przywiedzenie
34,1 18,8 44,9
w stawie ramiennym

Zgicie w stawie
34,5 16,5 52,2
okciowym

Wyprost w stawie
26,8 15,9 40,7
okciowym
Zgicie w stawie
promieniowo- 19,1 11,3 40,8
nadgarstkowym
Wyprost w stawie
promieniowo- 17,9 8,5 52,5
nadgarstkowym
 52.5 58.2 Zgicie w stawie ramiennym
Wyprost w stawie ramiennym

40.8 Rotacja wewntrzna w stawie

ramiennym
45.8
Rotacja zewntrzna

Odwiedzenie
40.7
Przywiedzenie
44.4
Zgicie w stawie okciowym

Wyprost w stawie okciowym

52.2
Zgicie w stawie
52.4
promieniowo-nadgarstkowym

Wyprost w stawie
44.9 promieniowo-nadgarstkowym
42.9

Ryc. 8 Procentowe osabienie siy miniowej koczyny grnej zajtej udarem

wzgldem koczyny zdrowej u badanych mczyzn
Analizujc rednie wyniki siy miniowej badanych mczyzn najwysz redni warto
uzyskano przy ruchu wyprostu w stawie ramiennym koczyn zdrow- 37,3 lbs. Najnisz
redni warto siy zmierzon w koczynie zdrowej zanotowano w ruchu wyprostu w
stawie promieniowo-nadgarstkowym- 17,9 lbs.

W koczynie zajtej udarem najwyszy redni wynik zanotowano podczas ruchu wyprostu
w stawie ramiennym- 20,2 lbs, a najniszy podczas wyprostu w stawie promieniowo-
nadgarstkowym- 8,5 lbs.

Najwiksze osabienie siy miniowej koczyny zajtej udarem wzgldem zdrowej

zanotowano w ruchu zgicia w stawie ramiennym. Sia jest mniejsza o 58,2 %.

Najmniejsza rnica w sile midzy badanymi koczynami jest w ruchu wyprostu w stawie
okciowym. Sia koczyny zajtej udarem jest mniejsza o 40,7%.
rednio sia miniowa w koczynie zajtej udarem jest mniejsza o 47,5% wzgldem
koczyny zdrowej. Dwch z szesnastu pacjentw miao cakowity niedowad koczyny
zajtej udarem.

2. Dyskusja
Udar mzgu zaliczany jest do najczciej wystpujcych chorb neurologicznych.
Jest to choroba niosca za sob szereg konsekwencji powodujcych obnienie sprawnoci
pacjenta, a znaczny odsetek chorych pozostaje do koca ycia w rnym stopniu
niepenosprawnoci. Osoba po przebytym udarze mzgu poza moliwymi problemami z
mow, funkcjami poznawczymi, zaburzeniami czucia, problemami z widzeniem, czsto
boryka si z zaburzeniami ruchowymi i niedowadami. Na sprawno ruchow pacjenta po
udarze ma wpyw wiele elementw. Skadaj si na ni objawy kliniczne cile powizane z
uszkodzeniem mzgu, wiek pacjenta, choroby towarzyszce, oglna sprawno przed
udarem oraz czynniki rodowiskowe. [Rehabilitacja po udarze mzgu. Wytyczne Grupy
Ekspertw Sekcji Chorb Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego -
Postpowanie w udarze mzgu. Neurol. Neurochir. Pol. 2012,46,1,87-114.]

Podstaw zakwalifikowania pacjentw do badania by przebyty udar mzgu i moliwo

logicznego porozumienia si z pacjentem.

Wyniki przeprowadzonego badania jasno wykazuj jak due konsekwencje w obnieniu

siy miniowej niesie za sob przebyty udar mzgu. U wszystkich badanych stwierdzono
obnienie siy miniowej we wszystkich grupach miniowych koczynie zajtej udarem
wzgldem koczyny zdrowej. rednio warto tej cechy motorycznej jest mniejsza o 42,7%.
U badanych mczyzn rednia warto utraty siy miniowej jest wiksza ni u kobiet i
wynosi 47,5%. U kobiet jest to 34,5%. Ta rnica zwizana jest ze znacznie wiksz si
zmierzon u mczyzn w koczynie zdrowej (rednio 28,3 lbs, u kobiet- 18,1 lbs), a
nieznaczn rnic w koczynie zajtej udarem (u mczyzn- 14,8 lbs, u kobiet- 11,8 lbs).
Sia miniowa w koczynie zdrowej u mczyzn jest 38% wiksza ni w koczynie
zdrowej u kobiet. Wedug literatury sia miniowa w koczynie grnej u kobiet stanowi
moe okoo 50% wartoci tej cechy u mczyzn. [Trzaskoma Z. Maksymalna sia
miniowa i moc maksymalna kobiet i mczyzn uprawiajcych sport wyczynowo.
AWF Warszawa, Warszawa 2003]

Rnica w sile midzy obiema koczynami u wszystkich badanych niesie za sob

negatywne konsekwencje. Do wykonywania wielu czynnoci niezbdne jest uywanie obu
koczyn grnych. W sytuacji znacznego obnienia siy miniowej w jednej koczynie
pacjent moe mie problemy z wykonywaniem czynnoci takich jak: zmiana pozycji w
ku, podnoszenie oburcz przedmiotw. Przy cakowitym niedowadzie koczyny, czyli
sile miniowej rwnej 0, kopot sprawiaj najprostsze czynnoci: ubieranie si czy
przygotowywanie posikw. [Jzef Opara, Neuro rehabiltacja str. 118-119] Niedowad
koczyn to najczciej obserwowany objaw kliniczny udaru mzgu, wystpuje u ponad 80%
pacjentw. [Bogousslavsky J., Van Melle G., Regli F. The Lausanne Stroke Registry:
Analysis of 1,000 Consecutive Patients With First Stroke. Stroke 1988,19, 1083-1092 ]
Moje badania niejednoznacznie potwierdzaj wystpujce problemy z codziennymi
czynnociami u pacjentw po przebytym udarze mzgu. W wynikach badania skal IADL
tylko 3 pacjentw potrzebowao niezbdnej pomocy przy wszystkich opisanych w skali
czynnociach. 17% badanych nie zgaszao adnych problemw, a ponad poowa
potrzebowaa niewielkiej pomocy.

Wrd badanych najwiksze osabienie siy miniowej zanotowano w kolejnoci

malejcej w ruchu zgicia w stawie ramiennym, nastpnie w zgicia w stawie okciowym,
rotacji zewntrznej w stawie ramiennym, wyprostu w stawie promieniowo nadgarstkowym.
Biorc pod uwag fakt ustawiania si koczyny grnej w spastycznoci w przywiedzeniu,
rotacji wewntrznej, zgiciu w stawie okciowym i promieniowo nadgarstkowym mona
wnioskowa, e pacjenci najwikszy problem powinni mie z wykonaniem ruchw
przeciwnych. Wynika to z przykurczw miniowych, ktre ograniczaj ruchy antagonistw.
[Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja, Maj 2012, str 20] Badania przeprowadzone
przeze mnie niejednoznacznie potwierdzaj t tez. Przykurcz mini przywodzcych
ogranicza si ruchu zgicia w stawie ramiennym i odwiedzenia. Procentowo osabienie siy
ruchu odwiedzenia koczyny zajtej udarem nie rni si znacznie od siy przywiedzenia.
Rnica w wartoci siy midzy obiema koczynami w tych ruchach jest najnisza ze
wszystkich (przywiedzenie- 37,5%, odwiedzenie-37,8%). Rnica osabienia mierzonej
wartoci midzy zgiciem w stawie ramiennym, a wyprostem jest znaczca i wynosi 11,6%.
Rotacja zewntrzna w stawie ramiennym koczyny zajtej jest osabiona o 47,6 %.
Zaskakujce jest porwnanie siy miniowej w ruchu zgicia i wyprostu w stawie
okciowym. Ruch zgicia jest znacznie bardziej osabiony od ruchu wyprostu. Moliwe, e
na taki wynik wpyw miaa pozycja badanego. Najwysza sia miniowa w ruchu zginania
w stawie okciowym generowana jest w ustawieniu ramienia w zgiciu okoo 45 stopni. W
moim badaniu rami wyprostowane spoczywao na ku z czego ruch zginania w stawie
okciowym nie mg by przeprowadzony z pen efektywnoci. Sia podczas zgicia w
stawie okciowym bya mniejsza o 49,8% a podczas wyprostu o 37,9%. Ruch wyprostu w
stawie promieniowo-nadgarstkowym by osabiony o 44,6%.

W trakcie analizy zanotowano nieznacznie wikszy udzia mczyzn (53%) w badanej

populacji. Potwierdza to dotychczasowe badania, w ktrych stwierdzono, e na udar mzgu
zapadaj czciej mczyni ni kobiety. [ Baszyczk B. i wsp., Profilaktyka pierwotna i
wtrna udarw mzgu, Studia Medyczne 2008; 9: 71-75]

3. Wnioski
 1. Udar mzgu ma wpyw na obnienie siy miniowej w koczynie grnej po stronie
niedowadu.
2. Wiksze osabienie siy miniowej zanotowano u mczyzn ni u kobiet.

4. Streszczenie
Udar mzgu jest gwn przyczyn niepenosprawnoci wrd dorosych. Jest to choroba
obciajca nie tylko pacjenta, ale take jego rodzin. Skutki jakie pozostawia udar mzgu
maj negatywny wpyw na codzienne funkcjonowanie pacjenta, udzia w yciu spoecznym i
zawodowym. Wiele czynnikw ryzyka sprzyja wystpowaniu udaru, dlatego w
przeciwdziaaniu wan rol odgrywa prozdrowotny styl ycia.

Celem pracy byo porwnanie siy miniowej w wybranych grupach mini w koczynach
grnych u osb po przebytym udarze mzgu. Ponad to poinformowanie pacjentw o
obiektywnych wynikach wykazujcych poziom obnienia siy w koczynie po stronie
zajtej udarem.

Badanie zostao przeprowadzone na grupie 30 pacjentw odbywajcych rehabilitacj po

udarze mzgu. Pacjenci hospitalizowani byli na Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej w III
Szpitalu Miejskim im. dr Karola Jonschera w odzi. Pomiar siy miniowej w obu
koczynach grnych zosta przeprowadzony aparatem Microfet2, jest to rczny tester siy
miniowej. W badaniu uwzgldniono wyniki skali funkcjonalnej IADL oraz skal Ashworth
i Rivermead.

Wyniki badania jasno wykazuj, e przebyty udar mzgu powoduje obnienie siy
miniowej we wszystkich grupach miniowych w koczynie grnej po stronie
niedowadu. Niezalenie od pci badanych rednie obnienie siy ksztatowao si na
poziomie 42,7%. Dla pacjentw ma to negatywny wpyw na wykonywanie codziennych
czynnoci oraz pewno wasnego ciaa niezbdn w efektywnym procesie rehabilitacji.
U mczyzn przebyty udar mzgu mia wiksze konsekwencje w utracie siy miniowej ni
u kobiet.