Prctica Mdica - Clnica Quirrgica

Nutricin Enteral

Samuel Reyes UNEFM Clase Dra. Anniany Acosta

1) Conceptos Bsicos Sobre Nutricin Enteral

La palabra nutricin proviene del latn nutriere significa alimentar.

A la hora de calcular la nutricin para un paciente se deben tener en cuenta los requerimientos diarios de
caloras. En una persona promedio los requerimientos diarios oscilan entre 2000 y 3000 kCal.

En este tema se hablara sobre como cubrir los requerimientos diarios de caloras.

Para ser especficos para cada persona los requerimientos se calculan utilizando la siguiente formula:

30-50 cal X Kg de peso al da.

Ese requerimiento diario viene distribuido de la siguiente manera: 50% son carbohidratos, 30% son protenas
y el 20% restante son lpidos; teniendo en cuenta que dichos porcentajes pueden variar dependiendo de las
necesidades del paciente; por ejemplo en pacientes con edema que requieran protenas se puede aumentar
el porcentaje de protenas.

Teniendo en cuenta las siguientes relaciones 1g de carbohidratos/protenas = 4 cal y 1g de grasa = a 9 cal.

Es posible por medio de la simple aplicacin de reglas de 3 el clculo del requerimiento calrico del paciente
ejemplo:

Paciente masculino de 70 Kg

Requerimientos = 30x70 Kg= 2100 cal
Distribucin:
50% Carbohidratos= 2100 cal x 0,5= 1050 cal
30% Protenas= 2100 cal x 0,3= 630 cal
20% de Lpidos= 2100 x 0,2= 420 cal
De tal manera que la orden medica seria:
Por regla de 3 se pueden transformar las caloras a
g dando el siguiente resultado:
1050 cal X 1g/4 cal= 262,5 g
630 cal X 1g/4cal= 157 g
420 cal X 1g/9cal=46,5 g

Dieta para paciente de 70 Kg distribuida de la siguiente manera 262,5 g de carbohidratos, 157 g de protenas
y 46,5 g de lpidos.

A tener en cuenta que la nutricin no es algo esttico, esto solo explica como reponer los requerimientos
diarios.

Se debe pensar en nutricin parenteral total, en pacientes que no pueden/no deben comer (indicacin para
hidratacin parenteral) por lo menos por 3 das seguidos. Esta nutricin se administra solo por va central.
 Prctica Mdica - Clnica Quirrgica

Hidratacin parenteral

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

1.1) Balance Hdrico

Ingesta total Excrecin Total

2700ml 2700 ml
Bebida 1300 ml Orina 1400 ml
Alimentos 900ml Transpiracin/Evaporacin 700 ml
Oxidacin metablica 500 ml Respiracin 500 ml
Heces 100 ml

1.2) Electrolitos

a) Definicin y Valores Normales

Son el contenido de sales del plasma expresado por la concentracin de sus iones en mili equivalentes

Cationes: Aniones:
Sodio 136 a 145. Bicarbonato 23 a 29
Potasio: 3.5 a 5.5. Cloro: 100 a 106
Calcio: 4 a 5.3. Fosfato: 1.8 a 2.6
Magnesio: 1,5 a 3. mEq/L Sulfatos: 0.8. a 1.4
cidos orgnicos: 4.8 a 7
Proteinatos: 14 a 18. mEq/L

Total de cationes: 154 mili equivalentes por litro. 2

Total de aniones: 154 mili equivalentes por litro.

b) Requerimientos diarios

Los requerimientos diarios del organismo es otro aspecto bsico para la hidratacin, debemos siempre
recordar:

Sodio (Na+) = 70-90 mEq/da.

Potasio (K+) = 40-80 mEq/da
Cloro (Cl -) = 70-90 mEq/da
Lquidos = 2000 3000cc x da
Caloras = 1500 2500 cal x da
c) Conversin de Mg a mEq/L

1.3) Clasificacin de la deshidratacin

1.4) Nutricin y Valor energtico de principales molculas de la nutricin

Con la hidratacin parenteral convencional nunca se podr darlas caloras suficientes, pero lo mnimo que
debamos colocar en caloras en una hidratacin base, es 400 caloras en todos los pacientes en ayunas.
 1g de glucosa/dextrosa = 4 cal
1g de protena = 4 cal
1g de grasa = 9 cal

De tal manera que 400 caloras equivalen a 100 g de glucosa.

2) Soluciones
En el comercio se encuentran varias soluciones electrolticas para administracin parenteral.

2.1) Soluciones empleadas a diario en la prctica general

La mayora de las alteraciones electrolticas pueden ser resueltas con: Solucin fisiolgica, ringer lactato y
solucin glucosada

Solucin fisiolgica (salina al 0,9%): Contiene de 8,5 a 9 g de Na, el cloruro de sodio es ligeramente
hipertnico, esta solucin contiene 154 mEq de sodio equilibrado con 154 mEq de cloruro. La
concentracin alta de cloruro impone una carga importante de este ion a los riones y podra provocar
acidosis metablica hiperclormica. Sin embargo, es una solucin. ideal para corregir el dficit de
volumen acompaados de hiponatremia, hipocloremia y alcalosis metablica.
Segn el Dr. Diez:
Con 500 cc de solucin 0,9 se le administran al paciente 77 mEq de Na y Cl.
Esto cumple con los requerimientos diarios para un adulto sin perdida.

Las soluciones de sodio menos concentradas, como el cloruro de sodio al 0.45%, son tiles para restituir
prdidas gastrointestinales en curso y conservar el tratamiento con lquidos en el postoperatorio. Esta
solucin proporciona suficiente agua libre para las prdidas insensibles y suficiente sodio para ayudar a los
riones a ajustar las concentraciones sricas del mismo.

Ringer:
Contiene
145 mEq/L de Na,
4 mEq/L de K;
6 mEq/L de Ca
155 mEq de Cl.

La nica ventaja sobre la solucin fisiolgica es su contenido de K y Ca tambin es isotnica.

Indicaciones:
 Mantenimiento prolongado
Compensacin anormales renales o extra renales.
Es poco usado en post-operatorio
Ringer lactato: Contiene en un litro de agua 6 gramos de cloruro de sodio, 0,3 gramos de cloruro de
potasio, 0,2 gramos de cloruro de calcio, y 3 gramos de lactato de sodio.
Las respectivas concentraciones inicas en mEq son:
130 Na,
4 K,
3 Ca;
109 Cl
28 de lactato.
Esta solucin es la que ms se acerca a la composicin electroltica del plasma con osmolaridad un
poco ms baja, se puede considerar una buena solucin de mantenimiento y compensacin de
prdidas anormales, con suficiente capacidad de prevenir acidosis metablica que no sea de origen
renal los contenidos de K Ca y Lactato no son suficiente para corregir los defectos de esos iones o la
acidosis metablica que existe al comenzar tratamiento.
Segn Shwarts, es ligeramente hipotnico porque contiene 130 mEq de lactato. Se utiliza lactato en
lugar de bicarbonato porque es ms estable en lquidos intravenosos durante el almacenamiento.
Se convierte en bicarbonato en el hgado, despus de la administracin, incluso cuando existe choque
hemorrgico. Pruebas recientes hacen pensar que puede ser perjudicial la reanimacin utilizando
Ringer con lactato porque sta activa la respuesta inflamatoria e induce apoptosis. El componente
causal es el ismero d del lactato, que a diferencia del ismero l no es un intermediario normal en el
metabolismo de los mamferos. Sin embargo, los estudios in vivo subsiguientes mostraron niveles
muchos menores de apoptosis en el tejido pulmonar y heptico despus de la reanimacin con cuales
quiera de las formulaciones de Ringer.
Solucin glucosada al 5%: contiene aproximadamente 50 g de glucosa en un litro de agua, lo que
representa 259-270 miliosmoles/L.
Con 2 L de esta solucin (4 frascos) se proveen 100 g de glucosa, material til, no solamente por su
valor energtico 400cal/100g; sino tambin por su accin moderadora del catabolismo proteico
endgeno durante el ayuno, disminuyendo casi a la mitad los residuos nitrogenados a excretar por el
rin. 100 gramos diarios parece ser la cantidad ptima de glucosa necesaria en 24 h.
En condiciones metablicas normales, un adulto puede utilizar 100 g de glucosa en dos horas, pero si
se administra por va parenteral esa cantidad, se produce un marcado efecto diurtico con glucosuria,
para evitar este inconveniente no se deben administrar ms de 0,5 g X kg de peso X h (Con la regla
del goteo de los 7 que se explica ms adelante, se previene esto ya que a un goteo de 7 x Min por
frasco es muy poco probable que se llegue a las aproximadamente 83 gotas/min que producen
glucosuria).
En cuanto a los electrolitos, esta solucin es igual al agua, (no aporta sales), por tal motivo si se
administra con rapidez, se produce hipoosmolaridad extracelular por dilucin o por eliminacin de
electrolitos. (Conviene no pasar 150 gotas/ min o 500 cc por hora).
Solucin glucofisiologica: Tiene por cada 500 cc. 77 mEq de Na+ y Cl- y adems glucosa al 5% que
aporta 100 caloras.
 Solucin de dextrosa: la dextrosa es un ismero sinttico de la glucosa con la posicin de sus enlaces
a la derecha, ella tiene el mismo valor energtico que la glucosa se encuentra en las siguientes
soluciones
Solucin dextrosa al 10%: cada 100 ml contiene 10 g de dextrosa, ideal para nutricin parenteral.
Solucin dextrosa 5%: cada 100 ml contiene 5 g de dextrosa.
Dextro Sal al 0,45%: es una solucin con dextrosa y Na, el 0,45 lo recibe de la concentracin de
Na y Cl la cual corresponde a la de una solucin 0,45 es decir 500 cc de esta solucin contiene: 5%
Dextrosa (100 cal), 38.5 mEq de Na y Cl-.
Solucin Dextro-sal al 0.30%: representa 1/3 de una solucin glucofisiologica y adems glucosada
al 5%. esto quiere decir que por cada frasco de solucin 0.30%. estn aportando 25.66 mEq de Na
y Cl con 100 caloras.

Hay que recordar que las soluciones no glucosadas al 0,45 o 0,30% solo aportan Na

Solucin de KCl (Cloruro de Potasio). Se la prepara en diversas concentraciones, son prcticas las
ampollas que contienen aproximadamente 1.5 gramos de cloruro de potasio en 10 cc de agua, es decir
20 mili equivalentes de potasio por ampolla, si se agrega una y media a dos de estas ampollas a
cualquiera de las soluciones parenterales en uso, se cubrir el mnimo requerimiento diario de potasio
en condiciones ordinarias.

Viene en 3 presentaciones:

Frasco de 100 cc que tiene 1 mEq de potasio por cada cc.

Ampolla de 10 cc que tiene 2 mEq de potasio por cada cc.
Solucin K-Trol: Es una solucin de potasio solamente (no est combinado con cloruro) y viene en
ampollas de 10 cc/20 mEq, (sea 2 mEq por cada cc).

Variantes que se consiguen en el extranjero:

20 mL: contiene 2 mEq/mL

10 mL contienen 1 mEq/mL

No administrar nunca ms de 15 mL por solucin por riesgo de embolizacion.

Nunca se debe administrar cloruro de potasio, sin comprobar primero que hay diuresis adecuada.

2.2) Soluciones menos utilizadas

Solucin lactado de sodio 1/6 molar: se expende en frascos de 250 a 500 cc, que contienen
aproximadamente
Sustancia Contenido en g/L de H2O mEq/L
Lactato de sodio 18,7 167+167 (334)
La osmolaridad es alta de 334 mOsm/l
Cada 500 cc de esta solucin equivale a 83 mEq de bicarbonato. Por eso puede ser usado en el
tratamiento de acidosis
Solucin de NaHCO3: Solucin de Bicarbonato de sodio: Su preparacin y conservacin exige ciertas
precauciones porque se altera fcilmente, originando carbonato de sodio. Se puede preparar una
solucin al 5% que contiene 595 mili equivalentes de carbonato y otro tanto de sodio, las dosis se
 calculan en base a 30 mili equivalentes de bicarbonato por cada 50 cc; su inyeccin intravenosa debe
ser muy lenta y salvo situacin de emergencia es mejor agregar la dosis deseada a alguna de las
soluciones que se van a usar. No hay razn importante para reemplazar por bicarbonato al lactato de
sodio, para tratar la acidosis metablica, a menos que ste presente algn trastorno metablico, como
se ha dicho.
Soluciones de Cl de Amonio: Hay distintas concentraciones, como:
2.14 a 0.49% en frascos de 500cc
Ampollas de 10 cc (1g/ampolla)
Se utiliza para administrar cloro sin aniones ya que el amonio es metabolizado en poco tiempo, la
indicacin ms comn es la alcalosis hipoclormica. La introduccin de amonio, est contra-indicada
en presencia de marcada insuficiencia heptica o renal con o sin uremia.

3) Indicaciones
Las principales indicaciones de la hidratacin parenteral son:

El paciente que no puede ingerir alimentos.

El paciente que no debe ingerir alimentos.

4) Administracin

4.1) Vas de Administracin

Proctoclisis. Hace algunos aos la va rectal, era frecuentemente empleada para hidratacin
parenteral en ciruga. A pesar de su simplicidad y aparente inocuidad, este procedimiento es poco
usado hoy en da, debido a una serie de inconvenientes, resulta incmodo para la mayora de los
pacientes, la absorcin rectal es irregular e insegura, no permite administrar ms que soluciones
salinas isotnicas o ligeramente hipotnicas y suele producir irritacin de la mucosa y estimular el
peristaltismo intestinal.
Hipodermolisis. En una hora se puede inyectar alrededor de 500 cc de cualquier solucin salina
isotnica en el tejido celular, subcutneo, en la cara antero lateral del muslo o de la regin lateral del
abdomen. La mayor parte del lquido depositado es absorbida; en 5 o 6 horas, pero la inyeccin no
puede ser repetida en el mismo sitio, sino despus de 24 o 48 horas. Por otra parte no es posible
inyectar sino soluciones isotnicas. La absorcin puede ser mediante el agregado de hialuronidasas,
la absorcin en tejido subcutneo est retardada cuando hay shock u otra causa de insuficiencia
circulatoria perifrica, vasoconstriccin marcada, aumento de la presin venosa, edema o
hipoprotidemia.
Fleboclisis
Se debe tratar de administrar en venas del antebrazo para evitar el desplazamiento de la aguja.
Sitios distales para administraciones prolongadas (dorso de mano)
La va central es la que se debe utilizar cuando se necesitan velocidades muy rpidas (mayores a
150 gotas por minuto o 500 cc por hora

4.2) Cantidad a administrar.

La cantidad a administrar debe ser igual a 35-50 cc X Kg de peso

En los nios y los jvenes se recomienda tomar el valor de 50 cc. En las personas mayores e hipertensas se
recomienda tomar el valor de 35 cc.

Esto da como resultado que en un adulto promedio se deben administrar entre 2000-3000 cc/da.

4.3) Calidad a administrar

La calidad se refiere al tipo de solucin que se debe administrar.

El tipo de lquido que se administra depende del estado de volumen del paciente y del tipo de anormalidad
de la concentracin o composicin existente. Tanto el Ringer con lactato como la solucin salina normal se
consideran isotnicas y son tiles para restituir prdidas gastrointestinales y el dficit del volumen
extracelular.

En una persona promedio, sana se deben cumplir los requerimientos tanto energticos como hdricos, as
que planteando el siguiente caso:

Cmo sera la hidratacin en una paciente femenina de 25 aos de edad, aparentemente sana y de 50 Kg?

50 cc X 50 Kg = 2500 cc (este representa el valor de la necesidad de agua de la paciente).

Ya que se sabe que una solucin 0,90 contiene 77 mEq/L, y la persona requiere diariamente entre 70
y 90 mEq de Na, la administracin de una sola solucin de 500 cc es suficiente para cubrir sus
necesidades electrolticas.
El resto (2000 cc) Se administra en solucin glucosada al 5% o dextrosa al 5 o 10% dependiendo de
las necesidades calricas del paciente, estas necesidades en pacientes preoperatorios pueden ser
cubiertas con 600 caloras (150 g de glucosa), si se administran 2000 cc se estaran administrando
800 cal (lo que cumple con las necesidades nutricionales del paciente, teniendo siempre en cuenta no
producir glucosuria)

Segn el Dr. Mocada en los pacientes quirrgicos que se mantienen con nutricin parenteral por varios das
es posible que no pierdan ni 1 g de peso corporal, aun cuando no se administren las 1500 a 2000 cal diarias
y esto se debe a que el paciente pre operatorio se encuentra en un estado de estrs, que activa su sistema
nervioso simptico disminuyendo el catabolismo.

En casos de hipovolemia por grave deshidratacin, puede ser necesario administrar por va venosa hasta
1.500 y an 2.000 cc de solucin en una hora; rpidamente an hay que administrar sangre o plasma en
ciertos casos graves de shock o por hemorragias; pero para otras situaciones de emergencia raramente se
necesita administrar en venas ms de 200 a 400 cc por hora de solucin glucosada o electrolticas.

En algunas condiciones cardiovasculares, se impone una mayor lentitud y constante vigilancia durante la
infusin en previsin de efectos circulatorios desfavorables.

Medidas para conservar el equilibrio hdrico y electroltico en ciruga. Antes de comentarlas, digamos
brevemente que el contenido de electrolitos en mili equivalentes por litro de algunos de los lquidos que
puede perder el enfermo quirrgico son:

Secrecin gstrica, contiene: 35 mili equivalentes de sodio, 12 de potasio, 150 de cloro, y O de HCO3.
Lquido intestinal: sodio 140, potasio 10, cloro 105, HC03: 25.
 Bilis: sodio 140, potasio 10, cloro HCOS SO.
Jugo pancretico: sodio 140, potasio 10, cloro 75, HC03: 75.
Sudor: sodio 75, potasio 5, cloro 80, HC03: O.

Es importante recordar las siguientes reglas fundamentales:

Pesquisar y tratar antes de la operacin cualquiera anomala hidroelectroltica presente.

Evitar el ayuno pre y post-operatorio a tiempo estrictamente indispensable (6 horas antes de la
operacin).
Satisfacer en el momento oportuno las necesidades bsales del operado.
Medir o calcular lo mejor posible, las prdidas anormales para repararlas equitativamente.

4.4) Velocidad de Administracin

Segn el Dr. Moncada, una manera rpida de calcular la velocidad del goteo es utilizando la regla de 7 la
cual consiste en multiplicar los nmeros de frascos de solucin a administrar por 7.

Por ejemplo en el caso anterior que se iban a administrar 2500 cc (5 frascos), se multiplica 5x7, el resultado
es 35; la velocidad de administracin seria 35 gotas/ min.

Un macro gotero aporta por cada 20 gotas (macrogotas), 1 (un) cc de solucin

De tal manera que si coloco el macrogotero a un ritmo de 7 gotas por minuto, en 1 minuto habrn pasado
0.35 cc.

7 gotas por minuto en un da = a un frasco de 500 cc.

5) Hidratacin en el paciente quirrgico

5.1) Hidratacin pre-operatoria.

No es fcil calcular la cantidad de lquido que se deba administrar al paciente para tratar su deshidratacin,
lo ms seguro y efectivo es iniciar el tratamiento con plan provisorio o de prueba, y luego ser reajustado de
acuerdo con los resultados obtenidos.

La evaluacin semiolgica puede servir de orientacin preliminar.

Se puede decir que el paciente ha recibido una cantidad de lquido justamente necesaria, cuando:
 Se vean desaparecer las manifestaciones clnicas de deshidratacin,
La diuresis:
Alcance unos 1.000 cc diarios
con densidad entre 1.010 y 1.015,
El laboratorio muestre la normalizacin del hematocrito.

Como adems de compensar el dficit preexistente, es necesario reponer las prddas fisiolgicas del da, no
siempre es posible corregir en 24 horas un estado de deshidratacin; los casos graves pueden requerir hasta
dos o: tres das de tratamiento.

El tipo de solucin empleada para la hidratacin parenteral pre-operatoria, depender del cuadro
electroltico y cido bsico sugerido por la historia clnica, o revelado por el laboratorio. A este respecto debe
recordarse, que las deficiencias de algunos iones de hemoglobina o de protenas pueden estar ocultas por la
hemoconcentracin, hacindose aparente recin despus de iniciada la rehidratacin.

Estudiaremos las necesidades bsales, el dficit pre-existenie y las prdidas anormales.

a) Necesidades Basales

Para satisfacer las necesidades bsales; de un paciente de mediana constitucin, basta dar en las primeras
24 horas 2.000 cc de glucosa al 5%, y 500 cc. De solucin fisiolgica.

Despus del primer da, ya asegurada una funcin renal, se agregara a esas soluciones 30 a 40 mili
equivalentes diarios de potasio; es decir 15 a 20 mili equivalentes de cloruro de potasio al 15%. Si hubiera
fiebre, ms de 37 grados y medio, se agregar 500 cc de solucin glucosada.

b) En caso de deshidratacin

Para compensar la deshidratacin pre-existente, se agregara una cantidad de lquido igual al dficit,
calculado ste por balance retrospectivo, por diferencia de peso corporal o por evaluacin semiolgica, si la
suma de esta fraccin suplementaria y la anterior no es grande, se la puede administrar en 24 horas, de lo
contrario, se repartir en dos o tres das.

Es prctico el mtodo aconsejado por Maree Roche que consiste en agregar a la cantidad indicada para las
necesidades bsales un suplemento diario de 1.500 cc hasta completar el requerimiento total, que se ha
previsto, mejor an, hasta que la clinica y el laboratorio demuestren que ya no se necesita agregar Para este
suplemento diario, se usar solucin fisiolgica, Ringer y Ringer lactato; segn los datos de laboratorio y
solucin glucosa

En la deshidratacin de reciente data, se calcula que 2/3 de dficit corresponden a lquido intracelular
y 1/3 a extracelular.
En la dehidratacin prolongada, las respectivas proporciones son mitad y mitad aproximadamente.
La deduccin prctica de este concepto es que la deshidratacin reciente, 1/3 del lquido administrado,
debe contener ms de 140 mili equivalentes de sodio y dos tercios deben contener muy poco o nada
de sodio.
Mientras que en la deshidratacin crnica, habr que dar parte igual de ambos tipos de soluciones.
Si hubiera antecedentes de hemorragia o evidencia de anemia o hipoprotidemia: 500 cc. De la solucin
fisiolgica o Ringer sern reemplazados diariamente por 500 cc de sangre o plasma hasta completar la
correccin de esas anomalas.

Despus de comenzado el tratamiento, el laboratorio indicar los cambios necesarios en las soluciones
rapadoras; cuando no se cuenta con un fotmetro de llama, las necesidades, de sodio, de cloro y potasio,
deben ser reducidas empricamente de las causas y el mecanismo de la deshidratacin.

Se puede recurrir tambin al empleo de una regla muy simple, aunque ninguna es infalible, por ejemplo:

Multiplicando la concentracin extracelular del sodio: 142 mili equivalentes litro por 1/3 del dficit
total de agua se hallar el requerimiento probable de sodio.
Multiplicando la concentracin media intracelular de potasio: 130 a 150 mili equivalentes litro por
2/3 del dficit total de agua, se obtendr la cantidad aproximada de potasio, que debe agregarse a las
soluciones de rehidratacin.

Por ltimo para compensar las prdidas anormales presentes, se aplicar el mismo criterio que en el perodo
post-operatorio, como se ver luego con ms detalles. Como norma general las prdidas deben ser medidas
y reemplazadas con igual cantidad de solucin fisiolgica o glucofisiolgica, o cada 8 24 horas. Si fuera
necesario administrar ms de 2.000 cc en 24 horas, el excedente consistir en solucin glucosada y habr
que aumentar la dosis diaria de potasio, bajo cuidadoso control del laboratorio.

c) El da de la operacin

El da de la operacin en casos no complicados, es necesario no dar ms lquido que el indispensable para

satisfacer las necesidades bsales; administraramos 100 grs de glucosa (dos frascos de 500 cc de glucosa al
10%; o 4 de glucosa al 5%, pero no se van a administrar todos antes), y no administrar sodio ni potasio.

La diuresis; el da de la operacin puede juzgarse como suficiente en 500 a 600 cc, en cuanto a la prdida
insensible, ya sabemos que ese da es mayor que lo habitual y que gran parte del excedente corresponde al
perodo transopera torio; sin mucho error se le puede asignar un valor promedio de 1.500 cc en 24 horas, una
prdida adicional en el operado es la debida a la infiltracin de los tejidos que han sufrido el trauma
operatorio. La cantidad de plasma extravasado en esa zona, vara de acuerdo con las cualidades y extensin
de la diseccin y de la extensin de tejidos. En laparotomas en grandes resecciones viscerales, se puede
admitir un promedio de 300 cc; esta cantidad es igual al promedio diario de agua endgena.

Si bien las variaciones individuales son considerables, la experiencia permite aceptar las cifras antes
indicadas como va de la reposicin parenteral en los casos no complicados; durante el da de la operacin de
acuerdo con el siguiente esquema:

Diuresis 500 cc.

Prdida insensible: 1.500 cc. Segn el Dr Mocada las perdidas insensibles en ciruga se promedian
en 1000 cc.
Infiltracin post-traumtica 300 cc.
Produccin endgena de agua: 300 cc en 24 horas.

Total: saldo negativo de densidad basal: 2.000 cc.

Estos 2.000 cc de lquidos que debe recibir el paciente el da de la operacin, incluyen las soluciones
administradas durante la intervencin, y el agua ingerida antes y despus; para dar 100 grs de glucosa y
como en el caso no complicado no se necesita dar potasio ni sodio, los 2 litros requeridos consistirn en
solucin glucosada al 5% o al 10%.

Una parte importante de la prdida insensible y tambin la ms variable es la que tiene lugar en el
quirfano, las necesidades bsales del da de la operacin, dependern esencialmente del tiempo de la
intervencin y de las circunstancias que han prevalecido en ese lapso; por consiguiente, es mejor atender los
requerimientos separadamente de los del resto del da.

Para calcular la demanda de lquido durante la operacin, se puede prescindir de la eliminacin renal muy
disminuida durante ese perodo, queda entonces solamente la prdida insensible por piel, pulmn y reas
cruentas.

Las variaciones de esta prdida entre 250 y 600 por hora, dependen principalmente de la temperatura del
enfermo, del grado de sudoracin visible, de la extensin de las serosas o de otros tejidos expuestos por el
cirujano y del tipo de anestesia empleada.

Se pierde ms agua por pulmn con anestesia general que con cualquier clase de anestesia regional, se pierde
ms con sistemas abiertos de anestesia que con circuitos cerrados y ms con hiperventilacin que con
respiracin pulmonar.

En la prctica suele ser suficiente la administracin de 500 cc de solucin glucosada por hora; observando
cuidadosamente los factores de variacin antes mencionados puede resultar conveniente aumentar o
disminuir la velocidad de la infusin pero como el metabolismo de los glcidos decrece durante el stress
quirrgico, es mejor agregar solucin fisiolgica cuando se crea necesario dar ms de 500 cc hora de lquido.

Es importante subrayar que las prdidas de plasma o de sangre, no se reemplazan con solucin de glucosa
o de electrolitos, sino con plasma sangre citrada o soluciones macromoleculares, como son: el Dextrosada la
polivinil-pirrolidona u otras de este tipo, cualquiera que sea el lquido de reemplazo, se lo administrar sin
interrumpir la infusin de solucin glucosada y si es posible por una vena distinta.

5.2) Post-operatorio

5.2.1) Inmediato

a) Caso sin complicaciones

Si las prdidas durante la operacin fueron bien compensadas y mientras se mantenga la condicin., de caso
no complicado, las indicaciones post-operatorias se limitarn a satisfacer las necesidades bsales del resto
del da.

Es decir, hasta noche o la maana siguiente, el procedimiento ms sencillo, consiste en completar la cuota
de los 1.000 cc de solucin glucosada al 5% en las 8 horas que siguen a la operacin;

Por ejemplo, a un enfermo que ha recibido 1.500 cc durante la operacin, se le darn 500 cc de solucin
glucosada al 5% a razn de 10 a 15 gotas por minuto. Es recomendable indicar la cantidad de lquido que
debe administrarse 8 horas y al trmino de ese lapso visitar al operado para formular nuevas indicaciones
de acuerdo con su estado.

La administracin parenteral de lquidos se suspender cuando el enfermo pueda beber sin inconvenientes
pequeos sorbos de t liviano o simplemente agua azucarada con unas gotas de limn; si el ambiente es muy
caluroso, ms de 27 C, o si el paciente tiene fiebre ms de 37 C, es necesario aumentar la cantidad de
solucin glucosada a 600 700 cc cada 8 horas.

Por el contrario, puede haber razones que aconsejen disminuir el suministro de agua a 300 400 cc cada 8
horas, la restriccin de lquidos puede estar indicada en sujetos de edad avanzada, arterioesclerosis,
enfermos con poca reserva cardaca, en casos neuroquirrgicos con edemas cerebrales, etc.

Despus de las primeras 8 horas, la administracin de soluciones parenterales se modificar de acuerdo con
la diuresis registrada.

b) Post-operatorio inmediato en el caso complicado.

Desde el punto de vista que ahora nos interesa, el carcter de caso complicado inmediatamente despus de
la operacin, depende sobre todo de la presencia de prdidas anormales de lquidos, las directivas generales
de conducta en estas circunstancias, pueden resumirse en la siguiente forma:

I. Sonda gstrica durante 8 horas por lo menos por previsin de vmitos por anestesia general o por
otros motivos.
II. Sonda vesical durante 12 a 24 horas, s falta el control voluntario de la miccin.
III. Recoger en frascos graduados todos los lquidos eliminados, medir y anotar las cantidades de stos y
la de los lquidos administrados.
IV. La prdida insensible y la prdida por el rin durante este perodo se reemplazan con solucin
glucosada.
V. Las prdidas por tracto digestivo y glndulas anexas, se reemplazan con soluciones electrolticas.
VI. Las prdidas por heridas o superficies cruentas o por drenajes pleuro-peritoneales, se reemplazan
con-sangre o plasma.

Para evitar errores y omisiones, lo ms seguro es dividir el perodo post-operatorio inmediato en etapas de
8 horas, tanto para el control de lquidos como para la evaluacin clnica y prescripcin de las indicaciones,
por ejemplo al terminar la operacin de un adulto de constitucin mediana, se indican

Para las primeras 8 horas 500 cc de solucin glucosada y 300 cc de solucin fisiolgica adems de las
transfusiones de sangre o plasma que todava fueran necesarias.

Transcurridas las primeras 8 horas, se actualiza la evaluacin clnica del operado, se consultan las
anotaciones de prdidas y aportes de lquidos hasta ese momento, y se prescribe el rgimen a seguir en la
segunda etapa. En sta se iniciar un nuevo control de lquidos y se harn los primeros exmenes de control
en el laboratorio si las circunstancias lo requieren;

Para esta segunda etapa, lo mismo que para las subsiguientes, se vuelve a indicar 500 cc de solucin
glucosada, pero ahora con un suplemento igual a la cantidad de orina que exceda de 200 cc en las 8
horas precedentes y adems 1 una cantidad de solucin fisiolgica igual al monto de las prdidas 1
por sondas y drenajes durante la etapa anterior.
La cuota basal de 500 cc de solucin glucosada repetida cada hora, est destinada a compensar la prdida
insensible y la prdida renal terica que tienen lugar en estas etapas. La infiltracin celular post-traumtica
se considera compensada por el agua endgena.

Cuando la diuresis en 8 horas pasa de 200 cc, se aumenta proporcionalmente la cantidad de 1 solucin
glucosada, tambin se aumenta 150 cc por grado centgrado en presencia de fiebre y transpiracin visible.

Es de hacer notar que las prdidas renales no son reemplazadas 1 con soluciones electrolticas en este
perodo, porque se toma en cuenta la retencin fisiolgica del sodio; en cambio se usa solucin salina para
reemplazar las prdidas por tracto digestivo, o por drenajes porque la mencionada retencin de sodio no
basta para contrarrestar la deplecin por esas vas.

Durante las primeras 24 horas no es necesario utilizar otras soluciones que las fisiolgicas y la glucosada, a
menos que el laboratorio muestre groseras alteraciones electrolticas; en cuyo caso se aplican las mismas
reglas que ordinariamente se reservan para el da siguiente.

5.2.2) Tardo

Desde este momento la sed vuelve a ser el medio natural de regulacin de los aportes variando
convenientemente las bebidas suministradas, se pueden ir proporcionando gradualmente todos los
elementos energticos y electrolticos indispensables para mantener el equilibrio metablico y humoral,
hasta llegar a su debido tiempo a un rgimen bien balanceado, habr que cuidar naturalmente que el
paciente no cometa excesos que podran causar dilatacin gstrica o provocar vmitos, con el consiguiente
desajuste del equilibirio de fluidos y electrolitos.

La condicin de caso complicado 24 horas despus de la operacin puede depender de la imposibilidad de

restablecer la ingestin oral de lquidos, de la persistencia de prdidas anormales o bien de complicaciones
renales, metablicas, circulatorias, respiratorias o del SNC.

Si por cualquier circunstancia el paciente no pudiese ingerir lquidos al da siguiente de su operacin, ser
necesario continuar o reiniciar la infusin intravenosa de soluciones de mantenimiento, no habiendo
prdidas anormales, bastar indicar 2.000 cc de solucin glucosada y 500 cc de solucin fisiolgica para 24
horas; un mejor ajuste puede lograrse administrando en total unos 300 cc por kilogramo y por da, o mejor
an una cantidad total igual a la diuresis del da anterior ms 1.000 cc.

Si no hay prdidas no es necesario dar potasio todava. El mantenimiento del equilibrio humoral no es tan
sencillo cuando persisten prdidas anormales, para asegurar una reposicin cualitativa adecuada, sera
menester dosar el contenido de iones en los lquidos y calcular la prdida total de cada uno de ellos al cabo
de 24 horas.

Puesto que es difcil pretender una exactitud matemtica en la reposicin de lquidos y de iones, es preferible
aplicar un criterio menos riguroso y de mayor flexibilidad prctica, confiando ms bien en el control repetido
de laboratorio para introducir los reajustes necesarios. Como punto de partida, se puede adoptar el siguiente
esquema:

1. Para compensar prdidas por vmitos, succin gstrica, usar solucin fisiolgica el primer da y solucin
de Ringer despus, complementada con 30 mili equivalentes de potasio. Si la reserva alcalina es baja,
reemplazar con solucin de Ringer Lactato, si la reserva alcalina es alta, comenzar con solucin fisiolgica,
y si sta no la normaliza, administrar 300 cc de cloruro de sodio al 3%; en ltima instancia usar cloruro de
amonio.

2. Para compensar prdidas por fstulas, drenajes de yeyuno o de vas biliares o pancreticas, usar solucin
fisiolgica primero, en el segundo da agregar potasio; si la reserva alcalina es baja, dar lactato de sodio 1/6
molar en vez de solucin fisiolgica.

3. Para compensar prdidas por fstulas o drenaje de leo o de colon, usar Ringer Lactato. Si la reserva
alcalina es baja usar lactato de sodio 1/6 molar.

4. Si el contenido de sodio en plasma es superior a 144 mili equivalentes, aumentar el suministro de solucin
glucosaday disminuir o interrumpir momentneamente la solucin fisiolgica.

5. Si el contenido de sodio, en plasma, es inferior a 134 mili equivalentes por litro, disminuir la provisin de
solucin glucosada y aumentar la de solucin fisiolgica, si no basta, dar 300 cc de cloruro de sodio al 3%.

El tratamiento de la deplecin de magnesio es la administracin del sulfato de magnesio por va

intramuscular o intravenosa; la administracin profilctica de 5 a 10 mili equivalentes por da
probablemente sea adecuada en pacientes con probabilidades de presentar sntomas de deplecin. La dosis
teraputica es de 15 a 60 mili equivalentes en 24 horas.

El sulfato de magnesio es una sal hidratada, de composicin qumica MgS04 + 7 H20, por lo tanto 2 mlgs
contienen 16 mili equivalentes de magnesio.

La inyeccin de 4 cc de la solucin saturada al 50% proporcionar 16 mili equivalentes de magnesio; esta

cantidad tambin puede ser administrada por va venosa en un litro de solucin isotnica con ritmo no mayor
de 10 mili equivalentes por hora.

Como el potasio, el magnesio no debe ser administrado a pacientes que ,estn oligricos o gravemente
deshidratados, ni inmediatamente despus de los traumatismos.,,

5.3) Formulas adicionales

a) Deshidratacin

Una regla prctica aproximada para calcular las necesidades iniciales de la deshidratacin aguda, es el
empleo de la siguiente frmula:

1 40
= 20%

Ejemplo: En un hombre de 70 Kg

1 40
= 14 = 3,8
55

Las 4/5 partes (80%) de esa cantidad deben administrarse en forma de soluciones no coloidales o electrolticas
y la quinta parte restante en forma de plasma o sucedneos.
b) Dficit de electrolitos

Una regla prctica para determinar dficit de electrolitos es restar la cifra normal de la cifra real del paciente
y multiplicar el peso del paciente por 20, o sea la cantidad que representa el peso liquido extra corporal; ello
nos da el real valor del lquido extracelular y multiplicado este valor por el dficit por litros de los electrolitos,
se sabr la cantidad total de electrlitos que se necesite para llevar la concentracin normal de dicha
sustancia por litro de plasma.

c) Acidosis metablica

En cuanto a la acidosis metablica que es la ms frecuente, la experiencia ha demostrado, que se necesitan

2 mili equivalentes de NaHC03 por litro de lquido extracelular para elevar el C02 del plasma en un
miliequivalente; as un paciente cuyo contenido de C02 es de 10 mili equivalentes y que pesa 70 kilogramos,
requerir 140 mili equivalentes de NaHC3 para restaurar el C02 hasta 15 mili equivalentes por litro (70
X 02 X 5 X 2 = 140).

6) Relaciones esenciales para memorizar

La necesidad de agua se calcula: 35-50 cc X Kg de peso
1g de Na = 1,6 mEq
Cada 100 ml de solucin 0,9 = 99,1 cc de agua y 0,9 g de Na-
Con 500 cc de solucin 0,9 se le administran al paciente 77 mEq de Na y Cl.
Con una ampolla de KCL de 10 cc se reponen 10 mEq
1g de glucosa/dextrosa = 4 cal
20 gotas equivalen a 1 CC

7) Pautas de Hidratacin del Servicio de Ciruga en HUAVG

La hidratacin base se har de 2500 CC de sol. En 24 horas a razn de 35 gota/min. y se colocara una
solucin 0,9% o glucofisiologica (500 CC ) y el resto de solucin glucosada a el 5% ( 2000 CC ).
En los pacientes ancianos, cardipatas e hipertensos no usar soluciones 0,9% o glucofisiologica, usar
sol. Dextrosal de 0,45% o 0,30%.
En los pacientes ancianos, cardipatas o hipertensos usar de 1500 CC a 2000 CC de sol. En 24 horas
En los pacientes con pancreatitis u obstruccin intestinal usar 3000 CC a 3500 CC de sol en 24 horas.
Las primeras 24 horas de postoperatorio no colocar potasio.
El potasio se debe indicar como base a razn de 60 mEq en 24 horas distribuidos en 20 mEq en 3
frascos de solucin.
Si un paciente tiene perdida por diarrea, fstula intestinal, se debe aumentar la cantidad de potasio
en 24 horas a 80 o 100 mEq.
Las perdidas por sonda naso gstrica deben ser repuestas con sol 0,9% o glucofisiologica o su
equivalente en Na y Cl. La reposicin debe ser CC x CC.

8) A tener en cuenta
Los siguientes son datos generales que le van a servir para orientar mejor la hidratacin en los pacientes
quirrgicos:
1. Hay pacientes en ciruga que se deben hidrataren ms (con mayor cantidad de lquido) como por ejemplo
los pacientes con obstruccin intestinal y los que tienen peritonitis y pancreatitis. Hay otros pacientes que
hay que hidratar en menos (con menor cantidad de lquido) como por ejemplo los ancianos, cardipatas e
hipertensos.

2. El primer da (primeras 24 horas) de post-operatorio no se debe colocar potasio en la hidratacin porque

hay una hiperpotasema relativa debido al trauma celular de la ciruga.

3. Cuando hay prdidas extras de lquidos, se debe reponer de acuerdo con la perdida de electrolitos que eso
representa, por ejemplo, cuando hay perdidas por sonda naso gstrica. la reposicin debe hacerse con
solucin glucofisiologica o fisiolgica (cc acc) o el equivalente de las soluciones en Na- y CI-.

4. Para hidratar a un paciente hay que tomar en cuenta la edad. (mnemotecnia los jvenes son aguados)

Los ancianos requieren menos agua

Los jvenes requieren ms agua

5. Al hidratar a pacientes ancianos (+ de 60 aos), cardipatas e hipertensos se debe utilizar soluciones

0.45% o 0.30% para dar los requerimientos y reponer prdidas de Na+ y C1-. pero en forma de diluida.

6 Recordar que la utilizacin de soluciones 0.45% o 0.30%. representa la 1/2 o 1/3 de la cantidad en Na+ v Cl
de una solucin. 0.9 o glucofisiolgica, de tal forma que cuando se utiliza solucin 0.45% por ejemplo.
debemos usar dos (0 2 ) frascos para proporcionar la misma cantidad de electrolitos sodio y cloro que una
solucin 0.9% o glucofisioigica.

7. Como regla general toma en que la mayora de los pacientes quirrgicos sin complicaciones se puedan
hidratar con 2500 cc de solucin en 24 horas y la cantidad de potasio en 60 mEq por da.

9. Cuando el manejo de la hidratacin es difcil, deben utilizar:

A) P.V.C., B) Diuresis Horaria. C) Balance Hdrico. D) Hidratacin para 8-12 horas E) Presin en Cuna. F)
Exmenes de Electrolitos. Creatinina y Protenas.

9) Ejercicios de Hidratacin.

9.1) Paciente promedio

Pacientes de 20 aos de edad que se ingresa por presentar cuadro de Plastrn Apendicular se indica, dieta
absoluta e hidratacin.

La hidratacin indicada es:

Pasar 2500 cc de solucin en 24 horas a razn de 35 gotas por minuto, con las siguientes soluciones:

a. Un (01) frascos de solucin glucofisiologica.

b. Cuatro (04) frascos de 500 cc de solucin glucosada al 5%. Agregar 20 mEq de potasio en el
frasco 2-3-5 (Total de potasio 60 mEq).

Anlisis:
 a. Se coloca 2500 cc de solucin. Ya que sus requerimientos diarios de lquidos van de 2000 a
3000 cc,
b. Se indico solucin glucofsiologica, para aportar sus requerimientos de Na- y Cl- que van de
70 - 90 mEq en 24 horas y con esta solucin le est dando 77 mEq de Na-- y 77 mEq de Cl-,
adems le est aportando 100 caloras.
c. Con las soluciones glucosadas al 5% se le aportan 400 caloras que sumadas a las 100 de la
glucofsiologica. aportndole aproximadamente 500 caloras que es mas de lo mnimo que
debernos aportar.
d. Se coloca 60 mEq de potasio para cubrir sus requerimientos diarios que son de 40 - 80.

9.2) Pacientes Ancianos:

Se trata de un hombre de 78 aos en sus primeras 24 horas de postoperatorio de apendicitis aguda sin
complicaciones.

La hidratacin indicada es:

Pasar 2000cc de solucin en 24 horas, a razn de 28 gotas por minuto, de la siguiente forma:
A) Dextrosal 0.45%, 1000 cc.
B) Glucosada 5%, 1000cc.

Anlisis:

A) Se le coloca 2000 cc ya que su requerimiento diario va de 2000 a 3000 cc y es preferible colocarle 2000 cc
por su edad (es posible tambin hidratar a estos pacientes con 1 500 cc).

B) Se colocan dos (02) frascos de 0.45% que cubren sus requerimientos diarios de sodio y cloro y se le da en
forma diluida por la edad del paciente.

C) Se le aporta lo mnimo de caloras.

D) No se ndica potasio por estar en sus primeras 24 horas de post-operatorio y hay una hiperpotasema
relativa.

E) Se le pasan a 28 gotas por minuto porque son cuatro (04) frascos de 500 cc multiplicado por 7 dan 28
gotas.

9.3) Con Balance Hdrico

El balance hdrico permite es la diferencia entre los ingresos y los egresos, siempre la hidratacin del
paciente debe estar con balance + o cercano a 0. En caso contrario se deber reponer la perdida. Antes de
hablar de un caso es necesario tener en cuenta ciertas relaciones:

Las perdidas insensibles se calculan de 0,5 a 2 cc x Kg/da

Se trata de paciente femenina de 30 aos de edad, en su 2do. Da de post-operatoro por peritonitis severa.
La paciente recibi 3000 cc de hidratacn y por los medicamentos se le pasaron 450 cc y orino 1500 cc, por
la sonda nasogastrca elimino 500 cc y tuvo una evacuacin lquida.
(Ingresos) 3.750 Menos (Egresos) 3.600+150

Se le indica la siguiente hidratacin:

Pasar en 24 horas, 3500 cc a razn de 49 gotas por minuto, de la siguiente manera:

A. 1500 cc de solucin glucofsiologica,

B. 1000cc de solucin glucosada al 5%,
C. 1 000 cc de solucin glucosada al 10%,
D. Potasio 20 mEq en los frascos 1 -3-5 y 7 (total 80 mEq).

Anlisis:

A) Se le coloca 3500 cc de solucin porque el balance hdrico es solo ligeramente positivo en 150 y estos casos
(peritonitis) por el tercer espacio deben estar del lado positivo, porque la paciente es joven y tiene una buena
diuresis,

B) Se indicaron 1500 cc de solucin glucofsiologica porque una de ellas es para dar los requerimientos y las
otras dos para reponer las perdidas por la sonda nasogastrica. Adems le estamos dando caloras.

C) Le colocamos glucosa al 10% para aumentar las caloras que se le estn aportando al paciente ya que por
su peritonitis necesita mas caloras (sin llegar a cubrir sus requerimientos) y unido a la glucosada al 5% el
aporte calrico esta alrededor de 900 caloras (decimos que alrededor porque no son exactamente 100 caloras
por cada solucin glucosada al 5% o 200 caloras por cada solucin glucosada al 10%, sino que es algo menos),

D) Se le coloca potasio por su 2do. da de post-ope-ratorio y al dar 80 mEq estamos dando sus requerimientos
diarios, pero en el extremo superior por algunas perdidas por S.N.G. y sobre todo por evacuacin.

Otros valores importantes son los de la diuresis, que con un simple calculo pueden orientar sobre el estado
del paciente.

La diuresis hora es el resultado del consciente entre el total de la diuresis y el tiempo en el que se
tom. Debe ser mayor a 50 ejemplo 1500 cc /24h
El gasto urinario es la cantidad de CC de orina producidos por Kg de peso por cada hora. Lo normal
es que sea de 0,5 a 2

Diuresis (en cc) / Kg / h

 Prctica Mdica - Ciruga

Asepsia y Antisepsia

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

1.1) Definiciones

Asepsia: (A= Falta, Sepsia= Putrefaccion), ausencia de microorganismos patgenos. Estado libre de
grmenes.

Mtodos aplicados para la conservacin de la esterilidad.

Conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos a un medio.

Ejemplos: Tcnicas de aislamiento. Indumentarias adecuadas. Flujo laminar La presentacin y uso correcto
de ropa, instrumental, materiales y equipos estriles sin contaminarlos en todo procedimiento quirrgico
que se realiza, se le denomina asepsia.

Antisepsia: Empleo de sustancias qumicas para inhibir el crecimiento, destruir o disminuir el nmero de
microorganismos de la piel, mucosas y en todos los tejidos vivos.

Los antispticos (del griego anti, contra, y septicos, putrefactivo) son sustancias antimicrobianas que se
aplican a un tejido vivo o sobre la piel para reducir la posibilidad de infeccin, sepsis o putrefaccin.

Desinfectantes: sustancias elimina o inactiva agentes patgenos tales como bacterias, virus y protozoos
impidiendo el crecimiento de microorganismos patgenos en fase vegetativa que se encuentren en objetos
inertes.

Aunque el objetivo es el mismo, las condiciones de empleo de unos y otros varan extraordinariamente, ya
que se pueden utilizar como desinfectantes sustancias a concentraciones que, como antispticos, podran
lesionar los tejidos.

Descontaminacin/desgerminizacion: Proceso para que una persona, objeto o entorno est libre de
microorganismos, radiactividad y otros contaminantes.

Esterilizacin: tcnica para la destruccin de microorganismos utilizando calor, agua, productos qumicos o
gases.

1.2) Caractersticas deseables de los antispticos y los desinfectantes

Amplio Espectro No sean txicos

Poder germicida Que no tengan mal olor
Excelente penetracin Que no causen irritacin, alergias y
Selectividad de Accin cncer
Efecto rpido y duradero
 Actuar en presencia de lquidos y
material orgnico
Que no daen los tejidos

1.3) Mecanismo de esterilizacin

Agentes Fsicos:
Cambios de temperatura
Arrastre mecnico: La eliminacin de los microorganismos junto con grasas naturales, suciedad
y clulas descamativas, por medio del uso de agua, jabn y friccin.
Sustancias qumicas: que modifiquen alguna caracterstica del microorganismo (bacteriostticos o
bactericidas)

Los agentes qumicos (antispticos y desinfectantes): tienen los siguientes mecanismos de accion:

Coagulacin de las protenas: los agentes antibacterianos que alteran las propiedades de las protenas
celulares, desnaturalizndolas por rotura de los enlaces hidrgeno (o disulfuro) en las estructuras
secundarias y terciarias, provocan su coagulacin y dejarn de ser funcionales.
Ruptura de la membrana celular: las sustancias que se concentran en la superficie celular pueden
alterar las propiedades de la membrana impidiendo su funcin normal. Los agentes que destruyen o
impiden la sntesis de la pared traen consigo la lisis osmtica de la clula.
Remocin de los grupos sulfihdridos libres: muchas enzimas y coenzimas importantes no pueden
funcionar a menos que sus grupos sulfhidrilo terminales permanezcan libres y reducidos. Los agentes
oxidantes interfieren con el metabolismo celular, ligando grupos sulfhidrilo vecinos para dar uniones
disulfuro. Los metales pesados tambin causan dao considerable al combinarse con los grupos
sulfhidrilo.
Antagonismo qumico: es la interferencia de un agente qumico en la reaccin normal entre una
enzima especfica y su substrato. El antagonista acta por combinacin con alguna parte de la
holoenzima (ya sea con el activador mineral, con la apoenzima proteica o con la coenzima).

1.4) Factores de los cuales dependen los antispticos

Hidratacin: La coagulacin acta mejor cuando la protena est hidratada. Adems las reacciones
qumicas necesarias para la accin de diversos desinfectantes son facilitadas por la presencia del
agua.
Tiempo: ningn desinfectante acta de manera instantnea. Requieren un tiempo de contacto
suficiente para producir su efecto.
 Temperatura: la temperatura est en relacin inversa con el tiempo. A ms baja temperatura, ms
largo el tiempo requerido para destruir los microorganismos. Con respecto a los mirobicidas qumicos,
cuanto ms caliente est el desinfectante, mayor es su eficiencia.
Concentracin: cuanto ms concentrado est un desinfectante ms eficaz ser su accin. Sin embargo,
existe una concentracin ptima para cada desinfectante, ms all de la cual se traduce en un efecto
cada vez menos y representa desperdicio.
Materia orgnica extraa: la presencia de materia orgnica extraa proteger a los microorganismos,
ya que los desinfectantes se combinarn con ella, inactivndose. Por esto debe hacerse una limpieza
previa de la herida al aplicar cualquier antisptico.
pH: tanto la acidez como la alcalinidad aumenta el efecto letal del calor.
Otros: presin osmtica, tensin superficial, etc.

2) Antispticos y Desinfectantes

2.1) Alcoholes

Compuestos qumicos orgnicos que contienen un grupo hidroxilo (-OH) en sustitucin de un tomo de
hidrgeno, de un alcano, enlazado de forma covalente a un tomo de carbono (grupo carbinol (C-OH))

Su mecanismo de accin corresponde a la desnaturalizacin de las protenas. Tienen buena accin contra las
formas vegetativas de las bacterias Gram + y - , bacilo tuberculoso, hongos y virus, hepatitis B y VIH.

Su aplicacin en la piel es segura y no presenta efectos adversos, solo sequedad de la piel en algunos casos
de uso de formulaciones no cosmticas.

Es de rpida accin, incluso desde los 15 segundos. Aunque no tiene efecto qumico de persistencia (efecto
inmediato) sus efectos biolgicos de dao microbiano permanece por varias horas.

Existen tres tipos de alcoholes tiles como antisptico:

Etlico: Antisptico cutneo que desnaturaliza protenas bacterianas y destruye el 90% de stas en 2
minutos.

Proplico
Isoproplico: Causa vaso dilatacin, precaucin al usarlo por mayor riesgo de sangrado en punciones
o incisiones. Es ligeramente ms potente que el etlico y mejor solvente de las grasas.
Respecto a la efectividad no se han demostrado diferencias importantes la diferencia es que el etlico puede
ser ms irritante que el isoproplico.

Respecto a la concentracin, la ms utilizada es al 70%, por 3 razones:

A esta concentracin se ejerce mejor el efecto antisptico (es necesaria la presencia de agua para la
desnaturalizacin)
Producir menos sequedad de la piel.
El coste de produccin es menor.

Usos del alcohol

Etlico Isoproplico
Antisptico: piel, prequirurgica, previo punciones Son los mismos la excepcin es la antisepsia del
venosas, lavado de manos, alternativa al lavado cordon umbilical.
prequirurgico (de 15 a 20 min)
El etlico al 100% se utiliza para la antisepsia del
cordon umbilical
Desifentacte: teniendo en cuenta que no es
esporicida (no se puede usar en instrumental
quirrgico)
No se deben aplicar en heridas porque producen una fuerte irritacin, alteran los tejidos y, al precipitar
protenas, forman cogulos que favorecen el crecimiento bacteriano.

2.2) Jabones

Los jabones se dividen en dos grupos en funcin de su saponificacin.

Duros: los que tienen como base una sal sdica (cido graso + sodio), resultan tiles para la supresin
mecnica de las bacterias en la piel y se preparan en concentracin 1:100 a 1:1000.
Blandos: a los que tienen como base una sal potsica (cido graso + potasio) y actan sobre la
membrana celular bacteriana.

Tienen una accin mecnica principalmente, aunque tambin ejercen cierta accin bactericida.

Dependiendo de la composicin del cido graso tenemos que los jabones con cidos grasos saturados son
tiles contra bacterias gram-negativas mientras que los jabones con cidos grasos insaturados son tiles
contra las bacterias gram-positivas.

2.3) Aldehdos

Se utilizan el formaldehdo y el glutaraldehdo principalmente como desinfectantes de instrumentos

quirrgicos y endoscpicos, aparatos que contengan goma o plstico, hemodializadores, etctera.

Ambos poseen un amplio espectro antiinfeccioso, que incluye virus y esporas, si bien el glutaraldehdo es
ms activo que el formaldehdo, pero su accin es lenta y requiere concentraciones altas, que son irritantes
para los tejidos corporales.
El grupo aldehdo se combina con grupos amino para formar azometinas y otros enlaces que, a la larga,
incapacitan la vida celular; a altas concentraciones llegan a precipitar las protenas.

El formaldehdo se emplea a concentraciones que oscilan entre el 2 y el 8% segn los casos. En concentracin
de 20-30% tiene propiedades astringentes y se utiliza en las hiperhidrosis, aplicado sobre palmas y plantas.

El glutaraldehdo es un rpido esporicida. En solucin acuosa al 2%, tamponada con bicarbonato sdico al
0,3% para dar un pH de 7,5-8,5, desinfecta y esteriliza material muy diverso, quirrgico o endoscpico, pero
su actividad se pierde a las 2 semanas de haberla preparado porque tiende a polimerizarse en solucin
alcalina.

La solucin estabilizada en cido se polimeriza ms lentamente y llega a matar esporas en 20 min.

A esta concentracin (2%) se considera una sustancia nociva por inhalacin y por ingestin, irritante de las
vas respiratorias y piel y con posibilidad de sensibilizacin por inhalacin y en contacto con la piel.

Existen combinaciones de soluciones de glutaraldehdo a diversa concentracin con otros productos que las
estabilizan e incrementan su actividad germicida y esporiocida, por ejemplo, las combinaciones con los
estabilizadores polietilenglicol y con poloxmeros o la combinacin con fenato.

2.4) Oxidantes

a) xido de etileno

Es un agente alquilante voltil que difunde con rapidez, no corrosivo, antimicrobiano frente a todos los
organismos a la temperatura ambiental.

Se utiliza como alternativa a la esterilizacin por calor de muchas medicinas e instrumental mdico.

Reacciona con cloruros y agua para formar dos germicidas activos: el 2-cloroetanol y el etilenglicol. Se utiliza
en cmaras especiales de esterilizacin para que el gas permanezca en contacto con el material durante
horas.

El xido de etileno irrita las vas respiratorias y el pulmn si se respira. No se puede emplear tpicamente
en la piel porque es demasiado txico. El xido de etileno y el 2-cloroetanol son mutgenos.

b) Perxido de hidrgeno

Su accin antisptica es escasa y se debe principalmente al radical hidroxilo libre; adems, produce oxgeno
cuando entra en contacto con la catalasa de la sangre o de los tejidos. Aunque el oxgeno tiene escasa accin
bactericida, con excepcin de los grmenes anaerobios, ayuda a soltar y aflojar los detritos afincados en las
heridas.

Suele emplearse en solucin al 3%; no es corrosivo. Al 1,5% en solucin salina isotnica sirve para disolver
el cerumen.

Sin un fundamento cientfico claro, tan slo por tradicin, el perxido de hidrgeno se emplea bastante en el
tratamiento de la herida en urgencias.
Al entrar en contacto con sangre y con peroxidasa tisular produce burbujas visibles por el oxgeno liberado.
La reaccin produce una espuma que se cree que elimina las bacterias, partculas y otros contaminantes de
pequeas grietas en los tejidos.

Este efecto produce una sensacin de limpieza, pero tiene muchos inconvenientes: Es hemoltico y se ha
demostrado que las burbujas de oxgeno separan las clulas epiteliales nuevas del tejido de granulacin.

La accin germicida del perxido de hidrgeno es dbil y breve en el mejor de los casos.

En heridas experimentales puede retrasar la cicatrizacin. Es mejor limitar su uso tan slo como
complemento en heridas con una costra de sangre por su efecto hemoltico.

2.4) Biguanidas (Clorhexidina)

Es una clorofenilbiguanida que presenta un espectro antimicrobiano amplio.

A pH entre 5 y 8 es muy eficaz frente a bacterias grampositivas (10 g/mL) y gramnegativas (50 g/mL), si
bien hay diferencias entre distintas bacterias; as, la mayora de Pseudomonas aeruginosa en un hospital
puede ser resistente a 50 g/mL.

Impide la germinacin de las esporas, aunque no las mata; tampoco es virucida. Su actividad disminuye algo
si existen protenas, sangre y materia orgnica.

Su accin es rpida y presenta un elevado ndice de adhesividad residual o permanencia en la piel, lo que
favorece el mantenimiento y la duracin de su actividad.

Se absorbe con gran dificultad a travs de la piel, incluso despus de muchos lavados diarios. Su toxicidad
es mnima, pero se han descrito casos de sensibilidad por contacto y de fotosensibilidad despus del uso
diario; puede teir los dientes cuando se usa de manera constante para enjuagar la boca. Si penetra en el
organismo en cantidad suficiente, provoca excitacin del SNC, seguida de depresin.

El digluconato de clorhexidina se prepara:

Al 4% para lavado y cepillado de manos, limpieza preoperatoria de la piel, preparacin del campo
quirrgico, etc.
Al 5% y asociado a un agente tensioactivo se emplea para antisepsia de piel, tratamiento de heridas
y quemaduras, y esterilizacin de instrumental, tubos, equipo anestsico, etc.;

No es recomendable mantener el material en soluciones en recipientes abiertos que pueden contaminarse,

ni usar el producto para mantener desinfectados termmetros, sondas u otro instrumental.

A diluciones convenientes se emplea tambin en antisepsia de cavidades corporales (vejiga, uretra y

peritoneo) y de material endoscpico. Debe evitarse todo contacto, directo o indirecto, con el SNC, las
meninges y el odo medio. Existen formas orales para antisepsia bucal y tratamiento de infecciones de la
mucosa orofarngea.
2.6) Halogenados

a) Compuestos Clorados

El cloro es un germicida poderoso, que ejerce su actividad antibacteriana tanto si se encuentra en forma
elemental como en forma de cido hipocloroso no disociado, resultante de la hidrlisis del cloro.

Se usa como desinfectante en: mobiliario, equipos, instrumental y en reas hospitalarias. Destruye
microorganismos patgenos como bacterias, parsitos, hongos, y virus concentracin 0.2 a 0.4 mg/L,
actuando por oxidacin en la membrana celular.

El cloro elemental se usa exclusivamente para purificar el agua de consumo ordinario.

El cloro mata bacterias, hongos, virus y protozoos, pero su actividad depende del pH, siendo 10 veces mayor
a pH 6 que a 9; a pH 7, la concentracin de cloro necesaria para matar la mayora de los microorganismos
en 15-30 s oscila entre 0,10 y 0,25 ppm.

El hipoclorito sdico se usa a la concentracin de alrededor del 5% para desinfectar material, pero diluido al
0,5% y ajustado a pH neutro con bicarbonato se utiliza para limpiar las heridas de sus restos necrticos.

Es tambin activo frente a bacterias, esporas, hongos, virus y protozoos, disminuyendo su actividad en
presencia de materia orgnica.

El oxicloroseno es un germicida clorforo formado por la mezcla de cido hipocloroso y sulfonato

alquilbenceno, que parece aumentar la actividad germicida del cido mediante liberacin lenta.

Se emplea la sal sdica a la concentracin del 0,2-0,4% como antisptico tpico para preparacin
preoperatoria de la piel y para irrigacin de heridas. Al 0,1-0,2% puede usarse en irrigaciones o aplicaciones
urolgicas y oftalmolgicas.

Las cloraminas son aminas, amidas o imidas inestables en solucin acuosa, que liberan as el cloro. Entre
ellas se encuentra la tosilcloramida sdica, que sirve para desinfeccin de material quirrgico, irrigaciones
y desinfeccin de agua potable.

Cloruro de benzalconio: Antisptico a 250 ml/dl de la piel intacta, mucosas, erosiones superficiales y heridas
infectadas. Desinfectante para instrumental, materiales quirrgicos y sanitizacin del mobiliario, equipos y
ambientes hospitalarios al 1% y al 12%.

b) Compuestos Yodados

b.1) Soluciones de yodo

Existen en tres formas que contienen yodo disuelto, yodo libre y un yoduro.

La solucin de yodo est formada por el 2% de yodo y el 2,4% de yoduro sdico en agua;
La solucin fuerte de yodo denominada solucin de Lugol contiene el 5% de yodo y el 10% de yoduro
potsico;
La tintura de yodo es una solucin del 2% de yodo y del 2,4% de yoduro sdico en alcohol al 44-50%.
La actividad antisptica depende del yodo en forma libre; el yoduro proporciona I- que se combina con I 2
para formar I3-, el cual se comporta como yodforo donante de I 2 segn se va disociando.

La actividad germicida del yodo es poderosa. Ataca bacterias grampositivas y negativas, esporas, hongos,
virus, quistes y protozoos.

En ausencia de materia orgnica, mata la mayora de las bacterias a la concentracin del 0,0002% en 10
min, y en solucin del 1% en 1 min, y los quistes amebianos, los virus intestinales y las esporas (no secas) a
la concentracin de 0,15%.

La presencia del alcohol es discutible: para unos autores aumenta la actividad germicida y la penetrabilidad;
para otros apenas contribuye a la accin germicida y, en cambio, incrementa la accin irritante, por lo que
no se puede utilizar en heridas.

A las concentraciones indicadas, tanto la solucin acuosa de yodo como la tintura de yodo son poco txicas e
irritantes en aplicacin tpica, a menos que el individuo tenga hipersensibilidad al yodo.

Se emplean para desinfeccin de la piel e infecciones cutneas, en cuyo caso se prefiere la tintura de yodo, y
para desinfeccin de laceraciones de la piel y heridas, en las que se usa la solucin de yodo.

En caso de emergencia, 5 gotas de tintura de yodo por litro de agua sirven para potabilizarla en 15 min,
eliminando bacterias y amebas; las giardias requieren 12 gotas durante 1 h.

Usos

Antisptico A1 de piel intacta, para la preparacin del rea por operar.

Tratamiento de afecciones de piel por bacterias u hongos en solucin acuosa al 5%.
Las soluciones acuosas al 10% se utilizan como antisptico en heridas y quemaduras
Las soluciones alcohlicas al 11% para la preparacin de la piel en procedimientos quirrgicos como
son las zonas de puncin o quirrgicas.
La solucin jabonosa al 8%, se recomienda para lavado y cepillado de manos, preparacin del rea
por operar y bao prequirrgico del paciente. Menos irritable, no mancha la piel.

b.2) Povidona yodada

Es un yodforo en el que el yodo forma complejo con el nitrgeno-pirrolidona de la povidona
(polivinilpirrolidona).

En solucin, el yodo se libera del complejo; en la solucin acuosa al 10%, el yodo libre est a una concentracin
de 8 M, mientras que al 0,1% lo est a 80 M ya que se favorece la disociacin, por lo que su accin
bactericida aumenta, pero debe tenerse en cuenta que a esa dilucin la concentracin de yodo libre es slo
del 7% de la que se alcanza cuando el portador de yodo es el yoduro sdico, como ocurre en las soluciones de
yodo.

Las soluciones diluidas son poco estables y se deterioran con rapidez; la actividad antisptica cesa cuando
el producto se seca sobre la piel o en las ropas.

Usos

Antisptico ms utilizado en el campo mdico.

 Prequirrgico: Lavado de manos del personal sanitario, cepillado prequirrgico, desinfeccin de la
piel antes de operar, inyectar o aspirar.
Limpieza de pequeos cortes, heridas o rozaduras.
Tratamiento de heridas antes de que se formen escaras porque stas limitan la penetracin.
Para la desinfeccin de catteres y equipo de dilisis.
Lavados vaginales en el tratamiento de tricomoniasis.

Su eficacia protectora, comparada con otros productos, como las soluciones de yodo o la clorhexidina, vara
en funcin de los objetivos que se pretenden, de los grmenes que se desea eliminar y de la forma de
utilizacin: la clorhexidina es ms eficaz que la povidona yodada frente a bacterias grampositivas, pero
menos frente a gramnegativas.

Puede producir dermatitis por contacto con el uso repetido y reacciones alrgicas.

2.7) Fenoles

El fenol es bacteriosttico a concentraciones de entre 1:500 y 1:800, y bactericida y fungicida a

concentraciones de entre 1:50 y 1:100; no es esporicida.

Posee actividad anestsica local y, de hecho, su accin antiprurtica es el motivo principal de su presencia al
0,5-1,5% en mltiples frmulas de aplicacin tpica. En funcin de la concentracin puede producir irritacin
drmica y necrosis; si la absorcin es grande, llega a provocar excitacin del sistema nervioso, seguida de
depresin.

No se debe usar en mujeres embarazadas ni en nios menores de 6 meses.

El cresol es una mezcla de tres ismeros metlicos del fenol, tres veces ms potente que ste como bactericida.
Por su accin irritante slo se emplea como desinfectante, pero debe cuidarse de no utilizar fenol ni cresol
para desinfectar gomas, plsticos o aparatos que puedan absorberlos y que despus se apliquen a la piel y
las mucosas, porque pueden provocar quemaduras.

El hexilresorcinol es un bactericida ms eficaz y menos txico que el fenol. Se emplea para enjuagar la boca
y la orofaringe, y para limpieza de heridas, aunque puede ser irritante.

Los llamados parabenos son steres del cido p-hidroxibenzoico: butil, propil, etil y metilparabeno.
Combinan la accin del fenol con la accin antimetablica del cido p-hidroxibenzoico.

En la prctica slo se emplean como conservantes de diversos preparados farmacuticos, tanto para uso
tpico como parenteral. Son bactericidas y antifngicos a concentraciones de entre el 0,1 y el 0,3%. Por su
frecuentepresencia en preparaciones drmicas, son responsables de algunas dermatitis por contacto, aunque
su incidencia es baja.

El paraclorometaxilenol o cloroxilenol al 0,5-2% es bactericida, con mayor eficacia que el fenol. Es un

componente de preparados para lavado de manos y de preparados que se utilizan en el tratamiento de acn,
seborrea e infecciones ticas.

Cloroxilenol: Antisptico que se utiliza para la preparacin de la piel en el preoperatorio, en heridas, limpieza
bucal y vaginal; como desinfectante en reas hospitalarias, consultorios y oficinas. Se vende disuelto en
solucin acuosa de jabn. Tambin se venden jabones, cremas y otros productos que lo incluyen. Actua contra
Gram + y actua poco o nada en Gram- y pseudomonas, No actua sobre esporas. Puede irritar la piel y es
alergnico.

Triclosan: til en el lavado pre quirrgico de manos, bao del paciente y preparacin del rea por operar. A
una concentracin de 2 mg/L, eliminan gran variedad de bacterias y hongos.

El triclosn es un bactericida de amplio espectro, con excepcin de P. aeruginosa. Se utiliza como antisptico
en jabones (al 1%) y en el tratamiento de pequeas lesiones al 0,1-0,2% (quemaduras y picaduras) y del acn.
Puede producir dermatitis por contacto.

El hexaclorofeno es un bifenol policlorado de gran eficacia frente a bacterias grampositivas, pero escasa o
nula frente a gramnegativas y esporas; de hecho, E. coli y P. aeruginosa pueden contaminar recipientes con
hexaclorofeno y ocasionar infecciones hospitalarias, razn por la que suele aadirse cloroxilenol.

La presencia de pus o suero reduce la actividad.

Se acumula en la piel, de manera que el lavado diario origina una especie de depsito del que se libera
lentamente, favoreciendo una proteccin bacteriosttica de varias horas.

Es txico cuando penetra en el interior; esto se produce por ingestin oral o por aplicacin tpica repetida en
la piel de nios prematuros que presenta pequeas excoriaciones o tras varios lavados diarios de piel o de
vagina. La intoxicacin es de carcter neurolgico: confusin, letargia, diplopa, sacudidas, convulsiones,
paro respiratorio y muerte.

Puede ser teratgeno.

Su uso ha disminuido notablemente con la aparicin de otros antispticos ms tiles y menos txicos. Es
empleado por el personal sanitario para el lavado y cepillado de manos.

2.8) Detergentes Catinicos

Algunos detergentes de amonio cuaternario muestran intensa actividad bactericida in vitro, pero slo
moderada in vivo.

Esta actividad es mayor frente a bacterias grampositivas que frente a gramnegativas y se ejerce tambin
frente a algunos hongos y protozoos (p. ej., Trichomonas vaginalis).

Su eficacia es claramente mayor en solucin alcohlica que en solucin acuosa.

Los principales compuestos son: benzalconio, bencetonio, cetilpiridinio, cetrimonio y decalinio. Se

encuentran en forma de mltiples preparados, con fines antispticos y desinfectantes.

Como antispticos presentan varios inconvenientes que han motivado la restriccin de su empleo en favor
de otros compuestos. Son menos activos que la clorhexidina o los compuestos yodados. Son antagonizados
por jabones, pus y otro material orgnico.

Forman una pelcula en la piel por debajo de la cual pueden germinar bacterias. Su accin es lenta y son
absorbidos por gasas, goma, plsticos y apsitos, perdiendo actividad. Aunque poco irritantes, pueden
ocasionar reacciones alrgicas.
El benzalconio se usa a concentracin de 1:750 en piel intacta, pequeas heridas y rozaduras; para mucosas
o heridas ms grandes, la concentracin es de 1:2.000 a 1:5.000.

Para desinfeccin de material, debe aadirse alguna sustancia antioxidante y comprobarse que la solucin
no se contamine con esporas o bacterias resistentes.

Se emplean tambin como espermicidas, incorporados a productos de aplicacin vaginal, con fines
anticonceptivos

2.9) Cuadro Comparativo

Grupo Agente [C] Espectro Mecanismo Compuesto Antisptico Desinfectante

Alcoholes Isoproplico 70- Bacterias Des- Organico Piel intacta Pero no de
100 Virus naturalizacion de instrumental
Etlico 60- Hongos proteinas quirrgico.
(NO ESPORAS)
100
Aldehdos Formaldehido 2-8% Todos Dao a la Organico NO (Irrita Material
membrana celular mucho) quirrgico y
Glutaraldehido 2% Ms rpido Piel y heridas endoscpico.
Jabones Sodicos y 1:100 Igual al Accin mecnica Organico Piel intacta NO
potasicos 1:mil anterior Daa membrana Heridas
Oxidantes Oxido de Todos Desnaturalizacion Sintetico NO es muy Ideal para
etileno Dao a membrana irritante esterilizacin
fra
H2O2 3-9% Anaerobios O2 Sintetico Leve No
(hemorrgico)
Biguanidas Clorhexidina 0,02 Bacterias (NO Dao a la Organico Piel y heridas NO
0,05 Pseudomonas) membrana Lavado
0,1; 1 Virus prequirrgico
Y 4% Hongos de manos
Halogenados Cloro 0,2 a Bacterias, Precipita Organico Potabilizacin
0,4 virus y hongos protenas del agua.
mg/L
Cloruro de 1- Como jabon Instrumental
benzalconio 12% quirrgico,
ambiente y
mobiliario
Solucin I 1-2% Bacterias, Precipita Organico Piel intacta y NO
Lugol 5- amibas virus y proteinas heridas.
10% hongos Lavado
Tintura de 2%/ prequirurgico
I+OH 40% Quemaduras
Povidine 10% Antiseptico + NO
usado
Fenoles Cloroxilenol 3% Bacterias (no Dao a la - NO Zonas
Pseudomonas) membrana hospitalarias
Triclosan 2 Virus - Lavado NO
mg/L Hongos prequirurgico
(NO ESPORAS)

Detergentes Gerdex Bacterias Precipita Sintetico NO Mas utilizado en

Cationicos hongos y virus proteinas el pas (invento
(Amonio 4) Dao a membrana venezolano)
3) Escenarios Quirrgicos
Consultorio.
Sala de operaciones.
Sala de urgencias.

3.1) Consultorio

Manejo de heridas.

Para el manejo de heridas se debe proceder con la siguiente secuencia:

I. Hemostasia,
II. cubrir la herida,
III. lavar por fuera de la herida,
IV. aplicar antisptico circundando la herida,
V. aplicar anestesia,
VI. lavar la herida,
VII. secar con gasa estril,
VIII. desbridacin de tejidos,
IX. colocacin de campos,
X. suturar la herida o dejarla abierta segn el caso.

Todo se realiza con guantes y bata estriles.

Opciones para la antisepsia de una herida:

Jabn de sodio o potasio. Para el lavado de la herida por fuera y por adentro.
Alcohol yodado (1 2% de yodo y 70% de alcohol isoproplico) para circundar la herida.
Yodopovidona espuma al 8% para lavar la herida.
Yodopovidona solucin al 10%, alrededor de la herida.
Gluconato de clorhexidina al 0.5% solucin jabonosa para el lavado de la herida.
Gluconato de clorhexidina a 4%, como antisptico circundando la herida.

3.2) Sala De Operaciones

Para la antisepsia en el rea por operar en la sala de operaciones se debe lavar el rea con
Yodopolivinilpirrolidona espuma al 8% Gluconato de clorhexidina al 1%.

Para delimitar el rea por operar se utiliza: Gluconato de clorhexidina al 4%, Yodopolivinilpirrolidona
(Povidona) solucin al 10% U 11%, Yodo al 1% al 2% en alcohol etlico al 70%.

Procedimientos de antisepsia:

Tricotoma: rasurado del vello pbico, esto es controvertido, actualmente hay estudios que
demuestran que razurado es contrproducente y aumenta el riesgo de infeccin en el sitio
operatorio..
Lavado quirrgico de manos.
Antisepsia del rea por operar.
a) Esterilizacin del material quirrgico

Esterilizantes fsicos:

Calor seco: cuyo mecanismo de accin es oxidacin fsica o lenta coagulacin

Talcos, sustancias oleosas e instrumental quirrgico no cortante.
El control de esterilidad se realiza con indicadores de clostridium tetani.
Autoclave por vapor a presin.
Radiacin ionizante (rayos gamma): Para esterilizacin de jeringas, agujas, sondas, catteres, gasas,
suturas, guantes, instrumental metlico, desechable y toda clase de material quirrgico.

Esterilizantes qumicos:

Glutaraldehido: esterilizacin de instrumentos como endoscopios, equipos para hemodilisis, equipos

de terapia respiratoria.
xido de etileno: instrumental quirrgico desechable, sondas, catteres, material de sutura,
plsticos, equipos mdicos, electrnicos y pticos; no deteriora artculos de goma, plstico, metal,
madera, piel y papel.
cido peractico: es de gran utilidad en la esterilizacin de instrumental termo sensible, endoscopio,
equipos para dilisis.
b) Lavado de Manos

b.1) Lavado quirrgico de manos (Generalidades)

Es el procedimiento de reducir el mayor nmero de microorganismos patgenos de manos a tercio inferior
de brazo, por medio de movimientos mecnicos y desinfeccin con productos qumicos antes de practicar una
intervencin quirrgica.

Eliminacin mecnica total de la flora total, y disminucin de la flora residente.

Objetivos:

Cumplir con una norma de quirfano.

Proteger al paciente.
Eliminar flora transitoria, y disminuir la residente.

Para efectuar el lavado quirrgico de manos, es necesario seguir un orden basado en principios cientficos.

Principios mecnicos
El cepillado moviliza las grasas, los microorganismos y las clulas muertas de la epidermis.
El cepillado produce abundante espuma favoreciendo la penetracin del jabn.
Principios fsicos
Los lquidos fluyen por accin de la gravedad.
El arrastre se facilita en un plano inclinado.
El uso coordinado del sistema msculo - esqueltico para producir movimientos correctos,
mantiene el equilibrio y evita el cansancio.
Principios qumicos:
El jabn emulsiona las grasas.
El alcohol disuelve las grasas y coagula las protenas.
Las soluciones antispticas inhiben los grmenes.
Preparacin del personal:

El lavado de las manos y la preparacin de la regin anatmica a operar del paciente, son los eslabones ms
dbiles de la cadena asptica, por lo que debemos observar una conducta estricta en el desarrollo de la
tcnica.

El equipo quirrgico (cirujano, ayudantes, etc.) vestirn el uniforme quirrgico establecido en cada
institucin. Cubiertos correctamente con el gorro y cubre bocas (boca y nariz). As uniformados pasan a la
sala de lavados.

Preparacin del cirujano:

Presentacin correcta: uso de filipina bajo el cinturn, pantaln, botas, gorro y cubrebocas bien
Uas cortas, limpias y sin esmalte.
El gorro y cubrebocas no deben apoyarse sobre los pabellones auriculares porque ocasionan dolor en
poco tiempo. Cubrebocas ajustados para que no empaen los cristales de los anteojos y cubriendo la
nariz y la boca.

Las uas de las manos quedaran al borde de la yema de los dedos, para evitar perforaciones de los guantes.

Qutese los anillos, aretes, cadena, ya que todos los artculos de joyera albergan microorganismos, adems
que constituyen una fuente potencial de contaminacin para la herida quirrgica.

No utilizar esmalte en las uas, el esmalte se despotilla con gran facilidad, formando una albergue para los
microorganismos en las fisuras.

Revisar las manos para comprobar que no haya soluciones de continuidad (heridas). No se debera operar
con dermatitis.

rea del lavado quirrgico: Es necesario contar con las instalaciones

adecuadas para que todo el personal de las salas de operaciones
pueda lavarse. El rea del lavado de manos quirrgico se encuentra
junto al quirfano por razones de comodidad y seguridad.

Es preferible usar lavabos individuales con llaves que puedan

manejarse con las rodillas o los pies. El lavabo debe de ser amplio y
tener una profundidad adecuada para que no salpique el agua, nunca
se pondr una bata estril sobre la ropa de quirfano hmeda pues
producir la contaminacin de la misma por la humedad que absorbe.

Los lavabos para lavado quirrgico se usan nica y exclusivamente para lavarse las manos y brazos.

El jabn debe dispensarse por pedales, o lo debe facilitar un ayudante.

Los cepillos estriles estarn contenidos en paquetes o expendidores de cepillos para no contaminar los que
no se usan.

Durante el lavado se evita salpicar la ropa de ciruga porque la humedad es fuente de contaminacin.

Una vez utilizado el cepillo se deja caer en el lavabo y no debe de depositarse con las manos.
b.2) Tcnica de lavado quirrgico de manos:
El lavado quirrgico de manos consta de tres tiempos. Debe ser de diez
minutos de manera escrupulosa. (mayor a diez minuto aumenta la salida
de la flora residente e irrita la piel)

Flora transitoria: S. aureus, E. coli, Pseudomonas, principalmente

Gram-
Flora residente: Staphylococcus coagulasa negativo, miembros del
gnero corynebacterium, Acinetobacter especies y probablemente
ciertos miembros de la familia de las enterobacterias

Los movimientos en uas y codos se realiza 20 veces, en las otras reas se

efectan diez veces. Se efecta un lavado inicial mdico o higinico, consiste en lavarse las manos hasta el
tercio inferior del brazo con agua y enjuagarse.

Se recomienda usar clorhexidrina por 1-2 minutos si se harn mltiples intervenciones en un da.

Primer Tiempo.

I. Tome el cepillo estril y vierta suficiente jabn sobre del mismo, dejndolo que corra a la mano y
antebrazo y parte inferior del brazo.
II. Empezar a cepillarse con movimientos circulares la palma de la mano.
III. Continuar con los dedos y espacios interdigitales.
IV. Se contina con el orden lateral de la mano y dedo meique, continuando con los espacios ungueales
hasta el borde lateral del dedo pulgar y mano.

El lavado es de distal a proximal

Continuar con el dorso de la mano iniciando con los dedos (del dedo pulgar al meique); se continua con el
dorso luego con movimientos circulares en mueca, parte media del antebrazo, parte superior del antebrazo,
parte inferior del brazo en sus caras anterior y posterior todo esto con movimientos circulares.

Se termina en el codo, se deja el jabn y se enjuaga el cepillo, se vierte jabn y se realiza el procedimiento
en la mano opuesta.

Segundo Tiempo.

I. Enjuagar la primera mano, entrando y saliendo del agua de la regadera sin regresar, dejando escurrir
el agua de mano a codo, repita la tcnica del primer tiempo, hasta el tercio superior del antebrazo.
II. Enjuague el cepillo y realice la tcnica en la opuesta.

Tercer Tiempo:

I. Enjuague el cepillo y la mano que se lav y repita el procedimiento hasta el tercio inferior del
antebrazo (mueca).
II. Repita el procedimiento del lado opuesto.
III. Enjuague el cepillo y colquelo en la artesa, proceda a enjuagarse primero un brazo de mano a codo
saliendo y entrando dejando escurrir el agua, enjuague el otro brazo de la misma manera.
Manteniendo los miembros a la altura del pecho y sin entrar en contacto con otra superficie.
IV. Pase a la sala de operaciones con las manos en alto a la altura de los ojos (para poder visualizarlos
mientras camina)
V. Proceda a secarse la mano empezando por los dedos, espacios interdigitales, palma, dorso, antebrazo
y codo, voltee la toalla y seque la otra mano, de la misma manera. Deseche la toalla y colquela en el
lugar indicado.

Proceda a vestir la bata estril.

Las manos se lavan 3 veces con el cepillo antes de ejuagarse.

c) Antisepsia Del rea Por Operar

La preparacin de la piel del paciente suele durar 5 minutos, pero puede extenderse en un mayor o menor
tiempo segn el rea que va a preparar y a las instrucciones del cirujano.

Este procedimiento se desarrolla en dos etapas:

PRIMERA ETAPA:

Tiene la finalidad de eliminar la descamacin de la piel, as como otras impurezas. Adems, si bien no se
logra destruir todas las bacterias es muy efectiva porque elimina la grasa y los desechos cutneos. Est a
cargo el primer ayudante y consiste en realizar un lavado mecnico y enrgico de la piel durante un minuto,
posteriormente se seca y se vuelve a colocar jabn antisptico sobre otra gasa seca, lavndose la regin
enrgicamente durante 3 minutos. El mismo se repite mnimo tres veces. Despus de haberla secado se
coloca alcohol isoproplico solo o mezclado con algn colorante que sirva para marcar.

SEGUNDA ETAPA:

I. Al finalizar el lavado mecnico, el primer ayudante humedece en la solucin antisptica slo la mitad
de la gasa montada en una pinza de aro o pinza de foester. Y para no derramar el antisptico sobre
el suelo y la mesa operatoria, lo debe sostener horizontalmente mantenindolo en su recipiente bajo
una gasa.
II. Luego procede a llevar la gasa montada al sitio de la incisin para iniciar desde ah con movimientos
circulares del centro hacia la perifrica hasta alcanzar los lmites de la regin, teniendo presente que
mientras ms amplia sea la preparacin, mayor tambin ser el margen de seguridad.

La desinfeccin debe cubrir ampliamente el campo operatorio con la intencin de prever la posibilidad de
extender la incisin durante el acto operatorio. Como regla general, la antisepsia ha de abarcar entre 15-30
cm. En torno a la lnea del futuro corte.

4) Quirfano
Corresponde a un sitio especializado, diseado para la realizacin de cirugas.

La palabra viene del griego cherios= mano phaino= mostrarse, ya que en un inicio la sala estaba diseada
para hacer nicamente cirugas difanas (que eran visibles al pblico).
El quirofano es una estructura independiente al resto del hospital, en la cual se practican intervenciones
quirurgicas y actuaciones de anestesia- reanimacion necesarias para el buen desarrollo de una intervencin
y de sus consecuencias.

El quirfano se va a dividir en 3 zonas de acuerdo a la iluminacin.

La delimitacin de estas reas permite disminuir el riesgo de infeccin para el paciente.

a) Zona Negra

Es la primera zona de restriccin funciona como zona amortiguadora de

proteccin; incluye oficinas, admisin quirrgica, baos y vestidores. En esta zona
se permite el acceso con bata clnica es donde el personal se coloca el atuendo
quirrgico, la comunicacin con la zona gris es a travs de una trampa de botas
para el personal y una trampa de camillas para los enfermos.

En nuestro caso el HUAVG la zona negra no se encuentra bien ubicada, ya que se

encuentra entre la zona gris y la zona blanca.

b) Zona Gris

Debe comunicar por un pasillo al laboratorio de anlisis clnico, banco de sangre y al servicio de anatoma-
patolgica.

Debe existir un aparato de intercomunicacin del quirfano a patologa

rea de lavado quirrgico para el personal, con uno o dos lavabos, con flujo de agua accionado con rodilleras
o electrnico al igual que las jaboneras.

Deben incluir porta cepillos o cepillos desechables que lleven integrado el jabn

Sala de recuperacin posoperatoria:

estetoscopio
unidad de oxgeno y aspiracin
gabinete de medicamentos de urgencia
carro de paro cardiaco
equipo detraqueostoma
 gabinete de enfermera, lavabos y estantes para ropa
Personal de la sala de recuperacin: jefe de piso y enfermeras encargadas de los pacientes, medico
anestesilogo
Equipo de esterilizacin o CEYE (central de equipo y esterilizacin) es el lugar donde se almacenan
los instrumentos quirrgicos la ropa y dems utensilios estriles.
rea contaminada y/o crtica. Sitio donde se realiza la recepcin del instrumental y el equipo que
fue utilizado en cirugia (sucio), el cual es lavado de manera mecnica o con lavadora ultrasnica
para su descontaminacin.
rea limpia y/o semicrtica. Zona donde se realizan la seleccin y empaquetado de los artculos
para someterlos al proceso de esterilizacin. Esta rea debe contar con amplias mesas de trabajo
y compresas quirrgicas suficientes para el armado de los paquetes o bultos de material e
instrumental quirrgico, cinta testigo y membretes. Ah se hallan los diferentes tipos de
autoclaves.
rea estril y/o no crtica. En este sitio se almacenan los bultos y paquetes que han completado
su proceso de esterilizacin y que se encuentran listos para ser utilizados.
Cuarto de anestesia: se ubican los carros o cajas metlicas que contienen equipo bsico de
anestesiologa, como laringoscopios, pilas, conectores mascarillas y sondas endotraqueales,
previamente esterilizadas y medicamentos propios de la anestesia Gaveta de seguridad para
narcticos, psicotrpicos y estupefacientes
Cuarto de rayos X: aparato porttily el revelador automtico de las placas que se toman en el
transoperatorio.

c) Zona Blanca

Es el rea de mayor restriccin comprende la sala de operaciones, local donde se lleva a cabo la intervencin
quirrgica

Tamao:

Cuarto amplio de36m (6x6 metros de superficie) y 3mde altura.

Algunos quirfanos necesitan tener49m (7x7m) de espacio til, pues en ellos se ocupa equipo accesorio
como la bomba de circulacin extracorprea

Puertas: Lo ideal son puertas corredizas que eliminan toda corriente de aire causado por las puertas
abatibles pero por lo general son de tipo volandero provistas de un visor de25x25cm y de1.50m de ancho
para permitir el paso.

Paredes y techo: Deben ser duros, lisos, resistentes al fuego, impermeables, aprueba de manchas, de fcil
limpieza, sin brillo, sin colores fatigantes para la vista y absorbentes del sonido.

Sin repisas o salientes, desprovistas de ventanas (sala de operaciones)

Recubrimiento de plomo en sala de Rx

Piso: Resistente al aguay conductor de corrientes para evitar la acumulacin de cargas electroestticas que
puedan provocar chispas .Las esquinas deben ser:

Ventilacin:
 El aire debe estar en concentraciones bajas de partculas de materiales y bacterias se alcanzan
cambiando el aire de 20 a 25 veces por hora
el aire pasa por filtros de alta eficacia los cuales eliminan el99.97% de las partculas mayores de 0.3
micras de dimetro eliminando hongos, bacterias pero no virus

Temperatura y humedad:

La temperatura ambiente representa el equilibrio entre las necesidades del paciente y del personal
medico
Con un 50%de humedad

Iluminacin

Proporciona al cirujano una visin clara del campo quirrgico, evita forzar la vista y permite una
iluminacin adecuada al circulante y al anestesilogo.
La iluminacin debe ser flexible, ajustable y Relacin de la brillantes con el quirfano es:
Sitio quirrgico 5
Periferia del mismo 3
Resto del quirfano 1
La produccin de calores otro factor relacionado con la iluminacin de las salas operatorias, el valor
mximo recomendado de energa de luz sobre una herida es de25000 micro watts xm.

De acuerdo a colores estas reas se dividden de manera similar en verde (negra), amarilla (gris) y roja
(blanca), esta clasificacin es utilizada para saber que personas pueden pasar de una zona a otra, y con que
permisos, mientras que la otra hace referencia al nivel de luz.
 Prctica Mdica - Ciruga

Instrumental y Nudo Quirrgico

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
Instrumental: Instrumento u objeto de acero inoxidable diseado tcnica y cientficamente para el desarrollo
del acto quirrgico.

Herramienta quirrgica que posibilita la intervencin y que emplea el cirujano con el fin de llevar a cabo
cualquier tipo de intervencin quirrgica.

La fabricacin de instrumentos quirrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayora
de instrumentos quirrgicos estn hechos de acero inoxidable. Las aleaciones que se utilizan deben tener
propiedades especficas para hacerlos resistentes a la corrosin cuando se exponen a sangre y otros lquidos
corporales, soluciones de limpieza y esterilizacin y a la atmsfera.

Acero inoxidable: es una aleacin de hierro, cromo y carbn, aunque puede contener otros materiales
para prevenir la corrosin o aadir fuerza tensil.
Titanio: es excelente para la fabricacin de instrumentos microquirrgicos. Se caracteriza por ser
inerte y no magntico. Adems, su aleacin es ms fuerte, ligera y resistente que el acero inoxidable.
Vitalio: es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia
son ideales para la fabricacin de dispositivos ortopdicos e implantes maxilofaciales.
Otros metales: algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata o aluminio. El carburo de
tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte o
como ramas de algn instrumento.

2) Partes Del Instrumental

Puntas: componen el extremo del instrumento. Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas
deben quedar estrechamente aproximadas, (excepto algunas pinzas vasculares e intestinales que
comprimen parcialmente el tejido)
Mandbulas: aseguran la prensin del tejido. La mayora son aserradas. Las tijeras poseen hojas y
no mandbulas.
Caja de Traba: es la articulacin de la bisagra del instrumento
que permite dar movilidad de apertura y cierre, durante la
manipulacin. Las tijeras poseen clavo de articulacin.
Mango/cuerpo/caas: es el rea entre la caja de traba y las
anillas
Cremalleras: mantiene el instrumento trabado cuando ste se
encuentra cerrado. Deben engranarse suavemente.
Anillas: elemento que sirve para sujetar el instrumento de
manera que le permita al cirujano realizar las maniobras
quirrgicas. Las tijeras no poseen cremalleras.
3) Tipos De Instrumental
Existe una serie de instrumentos comunes a cualquier tipo de intervencin: instrumentos de corte, de
hemostasia, de traccin, separacin, sutura y aspiracin.

Instrumental de corte y diseccin

Instrumental de prehensin
Instrumental de separacin
Instrumental de dilatacin y sondeo

Ejemplos

Diresis o corte. Bistures, mangos nmeros 3 y 4, tijeras de Mayo y Metzenbaum, rectas y curvas.

Prensin o hemostasia. Pinzas de Kelly, Halsted y Kocher (rectas y curvas), y de Allis V de diseccin con
dientes y sin ellos.

Separacin. Separadores de Farabeuf y de Gosec.

Unin o sutura. Portaagujas, agujas curvas y rectas, con punta Triangular o redondas, pinzas de campo.

3.1) Instrumental De Corte Y Diseccin

Poseen superficie cortante, ya sea una hoja o una punta.

Se denomina diresis a la seccin de los tejidos. Existen varias formas de realizarla y se las puede clasificar
en diresis aguda y diresis roma (segn las caractersticas del instrumento utilizado y los efectos que estos
producen en los tejidos). La diresis aguda se caracteriza por requerir instrumentos con filo, que permitan
cortar, separar o extirpar el tejido.

Los instrumentos de corte, cualquier instrumento con una superficie cortante ya sea una hoja o una punta.

Tiene bordes filosos, los cuales deben protegerse durante la limpieza, esterilizacin y almacenamiento.

Entre ellos estn: Bistur, Tijeras.

a) Bistur o Escalpelo

La palabra bistur, proviene del siglo XV de Francia, antes de eso era sinnimo de pual pero el Cirujano
Ambroise Pare comenz a utilizar el trmino para referirse a una lanceta de hojilla curva

La palabra escalpelo proviene del latn scalpel y significa cuchillo pequeo.

Definicin: Instrumental de diresis. Bsico en cualquier set de instrumental quirrgico.

Existen diversos tamaos pero todos constan de tres partes: hoja, mango y taln, que une a ambos. Pueden
ser fabricados en una pieza o en dos (Mango y Hoja separados).

Se utiliza para practicar incisiones en los tejidos, seccionndolos con un trauma mnimo.
El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. La hoja se fija al
mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango.

Los bistures corrientes son de una sola hoja, aunque

existen gran cantidad de modelos que se distinguen en su
longitud, forma y anchura de la hoja y el mango.

Existen varias formas de coger el bistur (como un lpiz,

cuchillo, u hoja de violn), y normalmente el corte se dirige
siempre de la izquierda del operador a su derecha y del
punto ms lejano al ms cercano al operador.

Son:

Mango Nmero 3 y 7 (Hojas 10-12 y 15).

Mango Nmero 4 (Hojas 20 - 25).

Entre sus indicaciones, tienen utilidad para:

Corte (incindir)
Abrir un absceso o drenar una cavidad.
Pequeas amputaciones o desarticulaciones.
b) Tijeras

Las tijeras son Instrumental de corte y diseccin. Para el manejo

de la tijera se introduce el dedo pulgar en uno de los aros, y en el
otro se introduce el anular, y el dedo ndice se coloca sobre la cruz
para dirigir el corte.

Normalmente, la tijera se usa de derecha a izquierda (inverso para

zurdos), de cerca, a lejos, y de abajo a arriba. Pueden utilizarse
tanto para diseccin cortante como para la diseccin roma.

Las hojas de las tijeras varan segn su objetivo, rectas, en ngulo o curvas y con las puntas romas o
puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos.

Utilidad:

Tijeras Rectas: Materiales.

Tijeras Curvas: Disecciones.
Tijeras Curvas Finas: Diseccin de tejidos delicados.

Las 5 tijeras ms comunes son:

Tijera de Mayo (recta o curva) tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la sutura y
tambin sirven para preparar material de sutura. Son tijeras robustas de punta principalmente roma,
aunque las hay puntiagudas. Pueden ser curvas o rectas y de diferentes tamaos (12,7-23cm). Se usan para
cortar estructuras fuertes como fascias y tendones. Las tijeras de Mayo rectas se emplean para cortar
materiales de sutura y textiles.

Tijera de Metzenbaum: Tijera de corte algo ms curva en la punta, ms fina y larga. Son tijeras finas, muy
ligeras, con punta roma o cortante, muy tiles para trabajos precisos o delicados. Existen varios tamaos
(14,5-23 cm), dependiendo del lugar donde se van a utilizar.

Diseccin de tejidos delicados.

Recta: superficial.
Curva: profundo
De iris: Tijeras rectas o curvas, pequeas (9-11.5 cm), se utilizan para trabajo muy delicado, como el corte
de venas, arterias o la diseccin de las mismas, normalmente son puntiagudas, pero las hay tambin con
punta levemente roma.

Tijera quita puntos: El nombre de la tijera indica su funcin. Hay varios modelos, el ms conocido es el tipo
Littauer, el cual es una tijera recta que tiene una especie de hoz en una de sus hojas y es donde se realiza el
corte de los puntos de sutura, tambin las hay curvas y desde 7 a 14 cm de longitud.

Tijeras de botn: Estas son tijeras fuertes, se usan para trabajo rudo como corte de tela, plstico, papel, etc.
Una de sus puntas es gruesa, lo que permite deslizara bajo la ropa de los pacientes sin temor a cortarlos,
generalmente su uso es en reas no estriles. Son anguladas, aproximadamente 120, y su nombre mas
comn es el de l.ister. Normalmente miden de 9 a 20.3 cm.

Tijera de Nelson: Ms larga an (unos 30cm), especfica para cavidades profundas (vas biliares, ginecologa).

3.2) Instrumental Prehensin

Destinados a traccionar, sostener y movilizar los tejidos en el campo operatorio.

Instrumentos que abrazan tejidos entre sus mandbulas y tienen la funcin de traccionarlos, sostenerlos o
movilizarlos en el campo operatorio, se denominan pinzas. Los instrumentos de prehensin o pinzas se
pueden clasificar en dos grandes grupos:

a) Prehensin Elstica

Tambin llamadas pinza de mano izquierda o pinzas de diseccin.

Poseen ramas y puntas, pero no poseen cremallera, ni anillas, ni caja de traba.

La principal caractersticas que determina el uso que se le va a dar es la punta,

sta puede ser lisa o con dientes

Diseccin sin dientes (atraumtica): son escalonadas y con estras (muescas) en la punta, pero no
tienen dientes.
Diseccin con dientes (traumtica): en vez de tener estras, tienen un solo diente en un lado que
encaja en los dientes del lado contrario; o una lnea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas
proporcionan un firme sostn en los tejidos duros y en la piel.
b) Prehensin Esttica

De prensin continua o con cremallera. Estn destinadas a la prensin y movilizacin de tejidos blandos
que por contar con un mecanismo a cremallera entre sus mangos, no necesitan de la fuerza de la mano para
permanecer colocadas en su sitio. Las caractersticas del instrumento determinan su uso.

Las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeas.

Las ramas ms largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso;
los mangos largos permiten alcanzar estructuras mas profundas en cavidades corporales.

Las pinzas son instrumentos metlicos de dos ramas que se emplean para tomar, sujetar, atraer o comprimir.

Pinza de Allis: Posee ramas ligeramente curvas, con una lnea de dientes al final que permite sostener
el tejido suave pero seguro. Tiene sus extremidades aplanadas transversalmente y est provista de
pequeos dientes (tienen en la punta dientes agudos de entrecierre). Se usa para tomar las
estructuras por firmeza, sostener los bordes de piel y vsceras huecas sin lesionarlas (trompas,
apndice, etc.).
Pinza de Foerster: Se caracteriza por tener dos anillas en las puntas de sus ramas, con estras
transversales. Se la utiliza para tomar gasas
Pinza de Babcock: Su accin es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar
alrededor de la estructura o para tomar el tejido sin daar. Esta seccin redondeada es fenestrada.
Pinza de Kocher: pinzas de forcipresin una de cuyas ramas termina en un diente que encaja en una
muesca situada en el extremo de la otra. Es una pinza corta, recta, su punta posee dientes y el resto
 de la mandbula presenta estras transversas que se complementan con las de la otra mandbula.
Ambas ramas suelen ser finas.
Pinza de Pozzi: es una pinza larga, posee dos dientes; uno en cada
mandbula, (por este motivo parece una pinza de campo pero larga).
Tambin denominada pinza de tero. Se utiliza en legrados y otras
intervenciones de ginecologa, cumple la misma funcin que la pinza
Museux (la cual es una pinza larga, posee cuatro dientes; dos en cada
mandbula. Realiza toma muy firme. Se utiliza generalmente en
ginecologa, especialmente en legrado para traccionar el tero.)

3.3) Pinzas Hemostticas

Cohben la hemorragia a travs de la prensin de los vasos.

Ocluyen temporalmente hasta anudar inmediatamente por debajo de la pinza.

Las pinzas hemostticas tienen un bocado (mandbulas), una cruz, anillos para los dedos y una cremallera
de cierre. La articulacin puede ser sencilla o bien formando una caja articulada.

Existen diferentes tamaos y varan en la forma, longitud y sitios de utilizacin. Son indispensables para
comprimir puntos de hemorragia focal. Con la punta del instrumento se toma el vaso hemorrgico junto con
una mnima cantidad de tejido, y entonces se puede ligar o cauterizar. Estas pinzas son elementos muy
verstiles y pueden utilizarse como pinzas de diseccin o para sujetar tejidos. Se dispone de muchos modelos
de pinzas, rectas o curvas, cortas o largas
 Pinza de Halsted (mosquito): Presenta estras transversales, puede tener dientes o no y se utiliza
para hemostasia puntiforme y delicada. Puede ser recta o curva. Se utiliza en vasos de calibre
pequeo,
Pinza de Crile: Similar a la Halsted, algo ms fuerte y con ramas ms largas. Se utiliza para vasos
de mayor calibre. Es una pinza hemosttica, nunca tiene dientes sino estras; es curva, corta.
Pinza de Kelly: Similar a la Crile pero solo tiene la mitad de sus ramas con estras transversales; son
rectas. Se utilizan en vasos de calibre mediano

3.4) Separacin

Aquellos instrumentos que mantienen los tejidos u rganos fuera del rea donde se encuentra trabajando el
cirujano. Maniobra destinada a desplazar estructuras en un sentido tal que se puedan exponer planos
profundos.

Esta maniobra es responsable de dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad a todas las dems maniobras
realizadas por el cirujano.

Los separadores constan de diferentes formas y tamaos, para poder manejar diferentes reas y
profundidades; son rgidos y lo suficientemente slidos para poder ejercer una traccin fuerte. Se sostienen
con las manos y suelen tener superficies de acero brillante que refleja la luz hacia la profundidad de la
herida. Pueden ser estticos, aquellos que se mantienen solos en los bordes de la herida, permite conseguir
la separacin durante el procedimiento, y poder tener las manos libres para otras tareas; el mecanismo por
el cual se mantiene la tensin para la separacin puede ser por medio de cremalleras o por un sistema de
mariposas y tornillos; y por otro lado, los manuales o dinmicos, aquellos que necesitan una mano que
traccione de ellos.

a) Superficiales

Piel, celular subcutneo, muscular.

Farabeuf (separador manual): Es una lmina de metal con ambos extremos rebatidos, habiendo de distintos
anchos. Se utilizan en pares y sirven para separar los planos superficiales de las incisiones

* Tipo Richardson-Eastman: con hoja separadora en ambos extremos, una siempre mayor que la otra.

Separadores de Farabeuf, Army-Navy y Mayo-Collins: son ms pequeos, generalmente se usan en planos

ms superficiales para separar piel y tejido celular subcutneo.

b) Profundos

Contenido Abdominal.

Hartman.
Valva Maleable: son hojas planas atraumticas, hechos de una aleacin especial que los torna
flexibles, lo que permite adaptarlos y moldearlos. Sus bordes son redondeados.
Balfour (separador automtico): consta de un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de
las cuales una se desliza sobre l y la otra est fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas
con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar. Sobre el soporte tambin se acopla
una valva suprapubiana (valva del Balfour) con la que se consigue separar la vejiga en el caso de
incisiones medianas infraumbilicales.
Deaver: en varios tamaos y anchuras de hoja, sirven para separar vsceras en la cavidad abdominal
en posicin profunda.
Finochietto: Es un separador costal, fuerte y se mantiene en posicin por una cremallera que permite
abrirlo y cerrarlo. De utilidad para separar costillas en toracotomas.
Weilaner: separador cuyas hojas tipo peine terminan en punta.

c) Otros separadores:

Army - Navy
Richardson: con un mango y una hoja separadora. Hay varios tamaos de hoja.

3.5) Aspiracin

La aspiracin es la limpieza del campo operatorio, la remocin de la sangre extravasada que por los
momentos impide la visin de los rganos o estructuras anatmicas.
Este secado se efecta con gasas libres o montadas en pinza, compresas o mediante aspiracin central, para
lo cual se utilizan cnulas de aspiracin. Su funcin es la de aspirar
las colecciones que se formen en el campo quirrgico, o bien, evacuar
cavidades. Se conectan mediante una manguera a una succin, que
mediante una presin negativa, aspira los diferentes materiales.

Adson
Yankahuer: cnula con doble curvatura, con terminal a
bulbo, con cuatro agujeros laterales y uno central, y empalme
al tubo de aspiracin de tipo universal. La transparencia del
instrumento permite visualizar el material biolgico de
aspiracin.

3.6) Instrumentos De Sutura

Porta Agujas: Para sostener en su extremo una aguja. El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo
con el tamao de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ngulo
y los mangos pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja en ciruga de pelvis o de trax.
Pinzas portaagujas: el ms empleado es el portaagujas de Mayo-Hegar. Es similar a una pinza
hemosttica, ms robusta, y su cruz o traba es ancha y plana para sujetar las agujas con firmeza. Las
medidas oscilan desde los 15,2 cm hasta 30,2 cm.

3.7) Instrumento De Recoleccin

Este tipo de instrumental se utiliza para colocar agua u otros lquidos, piezas quirrgicas o colecciones de
las cirugas. Existen en materiales metlicos y plsticos, de diversas formas y tamaos, y se adaptan a las
necesidades individuales del procedimiento y de acuerdo con su disponibilidad. Entre los mas conocidos
estn:
 Charolas.
Mucuras.
Tazones o Bowls.
Riones.

4) Nudos Quirrgicos
El nudo es la unin entrelazada de los cabos de un hilo de sutura para impedir que se suelten. La lazada
todava no es un nudo. Un nudo se compone de dos o ms lazadas.

Debe cumplir con las siguientes condiciones:

seguridad
realizacion facil y rapida sin dificultad.
economia del hilo de sutura

Formas de realizar un nudo quirrgico: 1. Manual; 2. Instrumental; 3.mixto

4.1) Nudos Quirrgicos Manuales

I. Debemos saber con qu mano diestra lo vamos a realizar

a. porcin corta del hilo lo tendr la mano diestra y la porcin larga la otra mano
b. debemos tomar en cuenta la direccin del hilo
II. Lanzada:
a. Si el hilo esta por arriba, se toma el hilo con el pulgar y anular, el hilo por encima de los dedos,
se hace la lazada y la mano diestra se dirige hacia abajo
b. Si el hilo esta por debajo, Se toma el hilo con el pulgar y el dedo ndice, el hilo por debajo de
los dedos, se practica la lazada y la mano se dirige hacia arriba.

La otra mano siempre se dirige en sentido contrario a la mano diestra

As se haga la lazada bien, pero la mano no va al sentido que debe ir, la lazada va a quedar mal. La primera
lazada es de acercamiento de los tejidos, sin mucha tensin, las otras dos lazadas que siguen son las de
seguridad.

4.2) Nudo instrumental

Azul representa la porcin larga y rojo la aguja.

Nudo pasando el porta agujas por encima

I. Colocando el porta agujas ENCIMA del cabo azul

II. Rodeando el porta agujas con el cabo azul
III. Pinzamos el extremo rojo con el porta(siempre en su porcin ms distal)
IV. Pasamos el extremo rojo a travs del lazo y tensamos cruzando las manos (la derecha por debajo)
formando la primera LAZADA

Nudo pasando el porta por debajo

I. Colocando el porta debajo del extremo azul

 II. Rodeando el porta con el cabo azul
III. Pinzamos el extremo rojo con la porta
IV. Pasamos el extremo rojo a travs del lazo y tensamos para formar el NUDO PLANO esta vez sin
necesidad de cruzar las manos
 Prctica Mdica - Ciruga

Suturas

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
La palabra sutura en latn significa coser.

Una sutura puede definirse de la siguiente manera:

Cualquier material que sirva para aproximar tejidos y mantenerlos unidos, con el objeto de permitir una
reparacin por primera intencin

Antes de hablar sobre las suturas es necesario conocer las agujas.

2) Agujas Quirrgicas
Son instrumentales que permiten atravesar los tejidos para dar
paso a las suturas.

El uso de agujas no es nuevo, desde la antigedad se han

empleado distintos tipos que han evolucionado de acuerdo a los
requerimientos de los cirujanos.

A penas en 1800 se descubri que el tipo de agujo influa

directamente sobre la tcnica de sutura y se dio origen a agujas especiales para distintos tejidos, as como
agujas que estaban directamente unidas a la sutura y que creaban menos trauma en el tejido (agujas a
traumticas)

2.1) Caractersticas de las agujas

Resistencia: es la resistencia de la aguja a la deformacin tras repetidas pasadas por el tejido y va a

determinar el perodo de usabilidad de la misma. Llamamos punto de cesin quirrgica a la fuerza
que puede soportar la aguja antes de deformarse de forma irreversible.
Penetracin: capacidad de atravesar un tejido viene definida por la geometra, a mayor penetracin,
menor lesin tisular causar. Hay que encontrar el equilibrio entre una buena penetracin y una
adecuada sensacin de control.
Ductilidad: es la capacidad de doblarse sin deformarse. Una aguja de buena calidad, al penetrar un
tejido resistente, se doblar pero no se romper.
Estabilidad: El rendimiento de la aguja tambin se ve influido por la estabilidad en el portaagujas.
La mayora de las agujas curvadas son aplanadas en la zona de agarre para mejorar el control con el
porta

2.2) Caractersticas de las agujas ideales

Son de acero inoxidable de alta calidad

Tan delgadas como sea posible sin comprometer su resistencia
Estables en el porta aguja
 Capaces de pasar el material de sutura por la piel con el mnimo trauma.
Filo suficiente para penetrar en el tejido con mnima resistencia.
Rigidez para no doblarse y flexible para no romperse durante la ciruga.
Estril y resistente a la corrosin

2.3) Morfologa

Las agujas se componen de 3 segmentos:

Punta: segmento perforante.

Cuerpo. segmento intermedio
Mandril: segmento ubicado en el lado opuesto de la punta.

Cada segmento tiene mltiples variables para ajustarse mejor a los distintos tejidos. De tal manera que la
seleccin de una u otra aguja va a depender fundamentalmente del tejido donde se vaya a emplear.

a) Punta

Es el segmento que perfora el tejido

Segn la punta, podemos clasificar a las agujas en:

Cilndrica: son las que poseen forma de cilindro, son romas o

ahusadas no posee ningn borde cortante, muy atraumtica. Suelen
utilizarse en tejidos fciles de penetrar, en los que se busca reducir
al mnimo la posibilidad de desgarrar tejidos. Se utilizan tejidos
friables Ejemplos: hgado, rin, ligadura de cuello uterino
Son llamadas tambin anti pinchazos no corta el tejido.
Cnicas: poseen una punta muy fina que disminuye su dimetro
progresivamente hasta dar forma a un cono, son puntas agudas pero
no posee filo ni rebordes. Se usan en tejidos blandos y fciles de
penetrar Ejemplos: intestino.
Espatuladas: con un diseo plano en su parte superior e inferior, con
bordes cortantes laterales. Garantizan mxima facilidad de
penetracin y un mayor control de la aguja mientras atraviesan las capas de tejido; Ejemplos:
oftalmologa y microciruga.
 Triangular: tienen la punta en forma de tringulo, con al menos dos
bordes de corte muy afilados. Ejemplos: piel y aponeurosis.
Entre ellas distinguimos:
De corte inverso: con la base del tringulo hacia dentro, que reducen
el traumatismo tisular en tejidos fuertes y difciles de atravesar.
De corte convencional : con la base del tringulo hacia fuera, poseen
una tendencia mayor a desgarrar el tejido cuando se ponen en tensin,
en comparacin con las agujas cortantes invertidas
Tapercut: con una punta triangular junto a un cuerpo cilndrico
atraumtico. Traumatiza menos los tejidos duros que las agujas
triangulares.

b) Cuerpo

Parte comprendida entre la punta y el mandrin. Es la parte que se sujeta con l porta agujas.

Elementos a distinguir en el cuerpo

Cuerda: distancia en lnea recta entre la punta de una aguja curvada y el punto de unin con el hilo.
Longitud: distancia que mide la aguja propiamente dicha, entre el punto de unin con el hilo y la
punta.
Radio: distancia existente desde el centro de la circunferencia hasta el cuerpo de la aguja si la
curvatura de la aguja se prolongara hasta formar una circunferencia completa.
Dimetro: calibre o grosor del cuerpo de la aguja.

El cuerpo permite clasificar de la siguiente manera.

Tipos:

De acuerdo a la forma: Triangular cilndrico o aplanado.

 De acuerdo a la curvatura: Una aguja puede ser:
Rectas. Pueden llegar a ser lineal, cilindrica o angulada.
Curvas. Suelen tener una curvatura circular variante, estas las pueden mencionarse en fracciones
1/4, 3/8, 1/2 y 5/8 de un crculo. Se nombran dependiendo de la fraccin del circulo que abarquen
Mixtas (compuestas). Presentan una combinacin entre una parte recta y otra curva

De manera general, cuanto ms profundo est el tejido en la herida quirrgica, mas cerrado debe ser el
crculo o la curvatura de la aguja. Una aguja curva le permite al cirujano profundizar el punto por debajo de
la superficie del tejido y recuperar el punto cuando aparece del otro lado. La forma del cuerpo de la aguja
determina el ngulo de introduccin y el sitio donde debe reaparecer la punta.

La aguja triangular recta (llamada aguja de Keith) y la de 3/8 de crculo suelen emplearse para el cierre de
la piel.

Las agujas compuestas tienen una curvatura muy aguda de hasta 80 en direccin a la punta y disminuyen
el ngulo a unos 45 cerca de su extremo posterior. Este tipo de aguja se emplea en ciruga oftlmica. El
grosor de la aguja no est relacionado con la curvatura, es simplemente otra dimensin de la aguja. Todas
las agujas curvas se toman y manipulan con una porta agujas y solo las rectas se manipulan de manera
manual.

Una aguja recta crea una va lineal en el tejido y por eso debe emplearse en reas superficiales y planas,
como la piel. Una aguja recta se toma entre los dedos igual que una aguja costurera.

Ejemplos de usos

Aguja recta: piel, tubo digestivo, tendones, nervios, faringe y cavidad bucal.
Aguja de 1/4 de crculo: ojos.
 Aguja 3/8 de crculo: piel, tendones, duramadre, ojos, msculos, aparato cardiovascular, aparato
digestivo, aparato urogenital, pulmones, periostio, va biliar, pericondrio y vasos.
Aguja de 1/2 de crculo: aparato digestivo, aparato urogenital, msculos, aponeurosis y fascias, pelvis,
peritoneo, grasa subcutnea, piel, va biliar, ojos, cavidad bucal, cavidad nasal, faringe y aparato
respiratorio.
Agujas de 5/8 de crculo: cardiovascular, aparato urogenital, pelvis, ano, cavidad nasal y cavidad oral.
Agujas curvas compuestas: ojos.

c) Mandrin

Es el extremo opuesto a la punta. Su orificio aloja y fija el hilo.

El ojo cerrado. Presenta formas cuadradas,

rectangulares, ovoideas; sabiendo que para ensartar el
hilo de sutura se tarda ms tiempo.13"8
El ojo abierto u ojo francs. Debido a que se utiliz en
Francia, presenta dos aberturas en forma de crculo, para
as en el momento de ensartar el hilo de sutura slo se
efecte con una leve presin.1 >8
El incorporado u ojo ciego. Es aquel que ya lleva el hilo de
sutura unido ambos conforman un conjunto nico por
tanto el dimetro del hilo ser menor al cuerpo de la aguja.

De acuerdo al ojo se pueden clasificar las agujas en:

Atraumticas:
Traumticas: se usan comunmente en exodoncia.

Cabe mencionar un tipo especial de aguja que es la Aguja

con mango: este es un tipo especial que viene con el mango
incorporado evitando as el uso de porta-agujas, la aguja
ms mencionada es la Reverdn pequea para ciruga bucal,
debido a su uso en las cirugas plsticas de comunicaciones
buconasales o bucosinusales.
3) Suturas

3.1) Caractersticas Generales de las Suturas

Elasticidad, es la capacidad que posee el material de sutura de deformarse cuando se le aplica una
fuerza exterior y de recobrar totalmente su forma y estructura cuando aquella deja de actuar. El
comportamiento elstico, es lineal en un principio, luego es anmalo, hasta que en un cierto puto se
rompe el cuerpo del material Es ideal un cierto grado de elasticidad, pues se favorece el acercamiento
de los bordes de la herida despus de realizado el nudo, al regresar a su forma original tras soportar
una tensin; por lo mismo, es peligroso una material de elasticidad elevada, puesto que como no
apreciamos correctamente la tensin que definitivamente ejercer el hilo sobre los tejidos, corremos
el riesgo de una posterior necrosis de stos.
Resistencia, es la fuerza mxima que es capaz de soportar un material de sutura, se define como la
cantidad de peso necesaria para romper el material de sutura, dividida por el rea del corte
transversal; la deformacin producida por esta fuerza vara si el dimetro del hilo cambia, tambin
tendremos en cuenta que un material de sutura anudado posee alrededor de 1/3 de la resistencia de
uno no anudado.
Llamamos fuerza tensil o soporte de la herida al tiempo que la sutura mantiene la resistencia a la
tensin. Se puede expresar en libras o kilogramos, mientras que el perodo total de fuerza tensil se
suele dar en das. Representa el perodo de vida til de la sutura.
Calibre, es el dimetro de la seccin transversal del hilo de sutura. Se puede expresar en:
Forma de calibre mtrico (Farmacopea Europea), que representa el grosor de la sutura en dcimas
de milmetro mtrico 0.1 (.010- .019 mm) a mtrico 10 (1.00-1.09 mm).
En calibre convencional (Farmacopea Americana), que expresa el grosor representando la
cantidad de 0 que posee la sutura 11/0 (.010-.019 mm) a calibre 6/0 (1.00-1.09 mm). Ambas formas
estn oficialmente reconocidas.

Se debe utilizar el dimetro ms pequeo que mantenga adecuadamente la reparacin del tejido
herido, minimizando el trauma al pasar la sutura a travs del tejido y favorezca el cierre. Al
aumentar el nmero de ceros, disminuye el dimetro de la hebra.

Flexibilidad, es lo que hace que el cirujano tenga ms o menos facilidad para manipular y anudar un
hilo, pudiendo medirla subjetivamente con sus manos con bastante certeza al notar mayor o menor
manejabilidad.
 La flexibilidad aumenta cuando disminuye el calibre, por lo que cuanto ms rgido sea un material
debemos utilizarlo de menos dimetro, aunque por el mismo motivo sea menor su resistencia.
Superficie: el cirujano generalmente va a preferir hilos de superficie lisa, de tal forma que no desgarre
el tejido al penetrarlo (efecto de sierra); los hilos rugosos producen lesiones a travs de dicho efecto,
con mayor facilidad a la infeccin debido al desprendimiento de partculas. Por otro lado, los hilos de
superficie lisa obligan al cirujano a realizar ms nudos que los de superficie rugosa, puesto que
entonces el nudo se puede deslizar con mayor facilidad, pudindose anudar, por regla general, con
nudos ms simples un hilo con superficie spera que lisa. Un hilo spero que se utilice para sutura
continua puede apretarse poco a poco y la friccin entre hilo y tejido hace que la adaptacin resulte
buena sin sujetarlo.
Capilaridad y absorcin:
Capilaridad: es la capacidad de los hilos de
sutura de transmitir y propagar exudados y
fluidos a su travs.
La capacidad de absorcin de lquidos es la
propiedad de un material de sutura de
absorber un lquido cuando se sumerge en
l.

Ambas caractersticas tambin incrementan la

tendencia a absorber y retener bacterias.

La capilaridad proviene de la cantidad de filamentos

que posea de acuerdo a esto se habla de suturas de
monofilamento o de multifilamento.

Inercia biolgica: un hilo es inerte siempre que no entrae reaccin alguna en el tejido donde ha sido
utilizado. La reaccin histolgica generada depende de la cantidad de material implantado que acta
como elemento mecnico, y de la naturaleza qumica del material, que pueda ser ms o menos
irritante.

3.2) Caractersticas De La Sutura: (ideal)

Adecuado para todos los propsitos, compuesto de material que pueda utilizarse en cualquier
procedimiento quirrgico.
Estril
Inerte: No electroltico, No capilar, No alergnico, No carcinognico
No ferromagntico, como es el caso de las suturas de acero inoxidable
Fcil de manejar
Con mnima reaccin tisular y sin propensin al crecimiento bacteriano
Capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse
Resistente al encogimiento de los tejidos.
Absorbible.

Debido a que no existe la sutura ideal, se debe seleccionar una sutura que sea tan cercana a la ideal como
sea posible y debe mantener las siguientes cualidades:
 Fuerza de tensin elevada y uniforme, que permita el uso de calibres ms finos.
Dimetro uniforme
Estril
Flexible para facilidad de manejo y seguridad del nudo
Sin sustancias irritantes o impurezas para una ptima aceptacin tisular
Desempeo predecible

3.3) Clasificacin De Las Suturas.

Las suturas se pueden clasificar de acuerdo a dos caractersticas principales:

Segn el origen:
a. Naturales: b. Sintticas:
Origen animal - Poliamidas
- Catgut - Polisteres
- Seda - Polidioxanona
- Crin de florencia - cido poliglicolico
Origen vegetal: - Poliglactin 910
- Lino - Polipropileno
- Algodn - Polietileno
Origen mineral:
- Acero
- Plata
De acuerdo a su absorcin: esta es la clasificacin de mayor inters clnico.
a. Absorbible: aquella sutura que desaparece b. No absorbible: son aquellas que no son
gradualmente en el organismo por absorcin digeridas por las enzimas del organismo o
biolgica (accin enzimtica) o por hidrlisis. hidrolizadas en el tejido.
- Catgut - Poliamidas
- cido poliglicolico (DEXON) - Polisteres
- Poliglactin 910 (VICRYL) - Algodn
- Polidioxanona - Lino
- Seda
- Acero y plata
- Polipropileno
- Polietileno
a) Suturas absorbibles

a.1) Naturales
Catgut simple y catgut crmico
La palabra catgut literalmente significa tripa de gato, aun as no hay pruebas de que alguna vez se hayan
utilizado tripas de este animal para realizar alguna sutura. Se atribuye a Rhazes, mdico rabe, hacia el
ao 900 primera vez el kitgut para suturar heridas. La raz arbiga kit hace referencia a un violn de un
maestro de baile. En aquel entonces, las cuerdas de instrumentos musicales, como los violines, se elaboraban
con intestino de oveja, y se ha supuesto que Rhazes la usaba para suturar.

El trmino catgut, aunque ha evolucionado desde su origen como kit-gut, se emple durante muchos aos
para hacer referencia al material de sutura elaborado a partir de intestinos de ovinos o bovinos. Sin embargo,
ha sido reemplazado por el de sutura quirrgica, ms preciso.

Ambos consisten en hilos de colgeno procesados a partir de intestinos animales los cuales son altamente
purificados, se obtienen a partir de tiras procesadas de la capa submucosa del intestino de la oveja o la capa
serosa del intestino del bovino, son hiladas y pulidas electrnicamente en hebras de monofilamento.

El catgut simple se utiliza en tejidos que cicatrizan rpidamente, como membranas mucosas y el
tejido subcutneo.
El crmico se utiliza en zonas que cicatrizan mas lentamente como el aparato genitourinario.

El perfil de sutura es la caracterstica que da la diferencia de ambos catgut, mientras el crmico se utiliza
en suturas de tejidos que cicatricen de 21 a 28 das el simple solo se puede utilizar en tejidos que cicatricen
rpido, porque a los 7 das la fuerza tensil comienza a disminuir.

Usos:

Simple: Su uso es tambin frecuente en operaciones del estrabismo, suturar la conjuntiva, ciruga
urolgica, dental, gastrointestinal, subcuticular, obstetricia y ginecologa.
Crmico: Estrabismo, plstico, piel, urolgica, peditrica, otorrinolaringologa, dental, oral,
obstetricia, ginecologa. La sutura de fascia y peritoneo, as como la sutura de grandes vasos suele
hacerse con catgut crmico junto con seda.
a.2) Sintticos:
1 Poliglactina 910.
cido poligliclico (dexon/verde) o poliglactina 910 (vycril/violeta), extremadamente inertes y poseen una
gran fuerza de estiramiento, puede ser utilizada en casi todos los tejidos.

Usos: aproximaciones y/o ligaduras de tejidos blandos en general (fascie sin tensin, mucosas, vas biliares
etc), incluyendo su utilizacin en procedimientos oftlmicos, pero no esta indicada para el uso en tejidos
cardiovasculares y neurolgicos.

2 Polidioxanona (PDS)
Formada por el polister poli (p-dioxanona) blando, flexible. Baja afinidad por microorganismos.

Usos: esta indicada para aproximacin de tejidos blandos, incluyendo tejidos cardiovasculares peditricos
donde se espera que haya crecimiento y para cirugas oftlmicas. La sutura PDS II no esta indicada para
tejidos cardiovasculares adultos, microcirugas y tejidos neurales.

3 Poliglecaprone 25:
Monocryle Monofilamento, mayor flexibilidad para fcil manejo y anudado. Se prefiere en casos donde se
prefiera gran fuerza tensional al inicio y que disminuya a las dos semanas siguientes de la intervencin.
Usos: ideal para el cierre subcuticular de la piel.

b) Suturas no absorbibles:

b.1) Naturales
1 Seda
Proviene del gusano de la seda, es una sutura de multifilamento. La fuerza de traccin se pierde al ao.

Ampliamente utilizada y rene las cualidades de fortaleza, flexibilidad y fcil manejo, puede utilizarse una
amplia variedad de tejidos que van del oftlmico al cardiovascular.

Usos: aproximaciones y/o ligadura en tejidos blandos en general, incluyendo el uso en procedimientos
cardiovasculares, oftlmicos y neurolgicos.

2 Algodn
Se obtiene a partir de fibras de algodn, es multifilamento. Tiene resistencia a la traccin a los 6 meses al
50%.

Usos: suturas superficial.

3 Acero inoxidable
En la fabricacin de alambre de acero quirrgico inoxidable se utiliza la aleacin 316 L (L: bajo contenido
en carbono), ya que posee una resistencia indefinida y una reaccin tisular mnima. Este tipo de material se
puede utilizar en cierre de la pared abdominal como puntos de retencin y en intervenciones ortopdicas. El
manejo de este material no es muy prctico y en pacientes delgados puede protruir en la piel. Es
monofilamento.

Ausencia d elementos txicos, flexibilidad y calibre fino.

Usos: cierre abdominal, esternn, ortopedia, neurociruga, reduccin de fracturas seas.

b.2) Sintticos
1Nylon
Dermalon Disponible en hebras monofilamentosas o entrelazadas, de poliamida 6 y 66. Posee una fuerza de
estiramiento y resiste la accin capilar.

Usos: aproximacin y/o ligadura en tejido blando en general, incluyendo el uso en procedimientos
cardiovasculares, oftlmicos y neurolgicos.

Neurolon Es una sutura trenzada de color negro formada de polmero de poliamida con una resistencia a
la traccin igual que el Ethilon, se presenta en calibres 7-0 a 1.

2 Polipropileno:
Es la mas fuerte de todas las suturas a excepcin del acero inoxidable, normalmente se presenta en forma
monofilamentosa, de estreoismero cristalino isotactico de polipropenilo, pudiendo estar recubierta de
tefln.

Es una sutura monofilamento de color azul compuesta de un polmero de polipropileno con una resistencia
indefinida con reaccin tisular mnima.

Usos: su utilizacin es amplia ya sea en tejidos que estn sometidos a tensiones importantes, como la fascia
muscular. Adems puede ser utilizada en ciruga de vas biliares y en ciruga vascular, se presenta en
calibres 10-0 a 1.

3 Polister
Tiras de polister no tratadas, multifilamento, hay sin recubrimiento (Mersilene) y con recubrimiento de
polibutilato (ethibond).
Mersilenee Es una sutura trenzada de color verde de fibras de poliester con una resistencia a la traccin
indefinida, con reaccin tisular mnima y calibres 6-0 a 5.

Ethibond Es una sutura trenzada de color verde de poliester, pero con un recubrimiento de polibutilato con
una resistencia indefinida con reaccin tisular mnima, se presenta en calibres 7-0 a 5-

Usos: utilizado para prtesis sintticas vasculares.

3.4) Estructura de las Suturas

1) monofilamento: estn hechas de una sola hebra 2) multifilamento: estn formadas por varios
de material. filamentos, hilos o hebras; torcidos o trenzados
- polipropileno juntos.
- poliamidas torcidos:
- metalicas - catgut
- polidioxanona - lino
- acero
trenzados:
- seda
- polisteres
recubiertos:
- poliglactin 910
- acido poliglicolico

3.5) Indicaciones

Agujas rectas:
Solo en piel
Utilizacin solo de manos
Punta y cuerpo triangular
Agujas curvas:
Utilizacin con porta agujas
y 5/8: heridas profundas y cavidades
ciruga oftlmica
3/8 uso general
3) Cuadro Resumen
Grupo Origen Nombre Estruc- Color Perfil de Absor- Grosor Usos
tura sutura(D) cin
(D)
Absor- Natural Catgut Mono- 7-10 70 0 a 6/0 -Sutura de mucosa.
bibles Simple filamento -Tejido Subcutneo

Catgut 21-28 90 3/0 a -Mucosa

Crmico 7/0 -Sistema urinario

Sin- Poliglictin Mono- 2S 75% 56-70 10/0 a -Oftalmologa

tticas a 910 filamento 3S 50% 9/0
(Vycril) 4S 25%
Multi- 2S 75% 56-70 8/0 a 3 -Tejidos blandos (fascias
filamento 3S 40% mucosas, via biliar etc)

Acido Poli- Mono- Igual al Vycryl

glicolico filamento
(Dexon)

Poli- Mono- >3/0 <4/0 182- 7/0 a 2 Tejidos blandos.

dioxanona filamento 2S 80% 60% 238 Especial para tejidos en
PDS 4S 70% 40% crecimiento.
6S 60% 35% Cirugia cardiovascular.

Poly- Mono- 1S T 60-70% 91-119 6/0 a 1 Cierre Subcuticular de

grecapron Filamento NT 50-60% Piel.
e 25 2ST 30-40%
(Monocryl) NT 20-30%
Grupo Origen Nombre Estructura Color Perfil de Grosor Usos
sutura(D)
No Natural Seda Multi- Perdida con el 5,2 a 7/0 Tejidos blandos
Absor- filamento tiempo (cardiovascular,
bibles neurolgico, oftlmico)
Algodn Multi- 6 meses 50% - Tejidos superficiales
filamento

Acero Mono- Indefinido Cierre abdominal,

filamento ortopedia, fracturas
(reduccin)
Sinteticas Nilon Mono- 2-11/0 Tejidos blandos en general
(Dermalon) Filameto o Piel.
trenzada Incluye procedimientos
oftlmicos y neurolgicos.
Neurolon Igual
(Poliamida)

Poli- Mono- 1-10/0 Tejidos blandos, fascia,

propileno filamento vas biliares.
(Prolene)

Proliester Mono- 0 a 11/0 Proteisis sintticas

(Mersilene y Filamento vasculares.
ethibond) Trenzada 1 a 6/0
 Prctica Mdica - Ciruga

Drenajes Quirrgicos y Tipos

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
La palabra drenaje no est limitada a la medicina, la palabra drenar, proviene del ingles to drain, significa
desecar, o dejar seco algo.

Se entiende como drenaje quirrgico, aquella maniobra operatoria que facilita la evacuacin o expulsin de
una coleccin lquida, semilquida o gaseosa situada en un tejido o cavidad hacia el exterior del organismo.

Este drenaje o evacuacin se ve facilitado por la utilizacin de un tipo de material denominado dren o
drenaje. (Tubo o apertura de otro tipo para extraer aire o lquido de una cavidad corporal o herida).

Los drenajes son tubos u otros elementos que ayudan a evacuar lquidos o gases acumulados en zonas del
organismo por diferentes motivos. Estos sistemas comunican la zona en la que est acumulado el lquido o
el gas, con el exterior o con un sistema adecuado.

2) Objetivos
Evitar la acumulacin de lquidos, u otras sustancias en cavidades.
Disminuir el riesgo de infecciones.
Prevenir los efectos de fenmenos compresivos o de estasis:
o Formacin de hematomas y seromas
o Compresion de la cavidad que impida su funcionamiento (neumotrax)
o Reducir el dolor postoperatorio (al evitar la distencin visceral)
Conseguir la obliteracin de espacios muertos en el tiempo que es necesario, evitando su cierre
prematuro que facilitara la acumulacin de secreciones o colecciones.
Profilaxis de fugas de conductos secretores

3) Drenaje Ideal
Maleable y flexible para no comprimir estructuras vecinas
No irritante para los tejidos corporales
No descomponerse con el lquido a drenar
Tendrn un colector para cuantificar exudados
Esterilizables
Que se pueda colocar en posicin declive a la cavidad a drenar
Que tenga un sistema cerrado

4) Indicaciones
La indicacin general es que;

Un drenaje es necesario cuando se necesite evacuar liquido o gas acumulado en alguna zona del
organismo.
 Drenaje profilctico: Su objetivo es la prevencin de un posible acmulo de colecciones serohemticas,
purulentas, necrticas o gaseosas que puedan desarrollarse tras el acto quirrgico. Sus indicaciones
ms frecuentes son:
o Las intervenciones con grandes despegamientos o espacios creados (mastectomas, disecciones
ganglionares, etc.),
o Intervenciones donde la hemostasia ha sido dificultosa.
o Situaciones donde se evidencie una coleccin sptica en el lecho quirrgico.

La tendencia actual es utilizar los drenajes profilcticos de manera muy selectiva. Su poca utilidad junto a
complicaciones derivadas de su uso, representan las causas fundamentales para la disminucin de su uso.

No obstante, su utilizacin sigue sujeta a intereses personales de cada cirujano, y sigue despertado un
interesante debate en los foros cientficos.

Existen cuatro indicaciones para la implementacin de un drenaje quirrgico (Cooper & Ashley, 2012):

Colapsar espacio muerto quirrgico en reas con tejido redundante (ejemplos: cuello, axila, etc.).
Permitir el drenaje de un absceso o un rea quirrgica infectada hacia el exterior.
Alertar tempranamente sobre derrames quirrgico (contenido intestinal, secreciones, orina, aire o
bilis).
Controlar el escape de lquido de una fistula establecida.

Algunos autores sealan que se usara un dren siempre que se encuentren o se piense en la posibilidad de
acumulo de: material infectado, sangre, bilis, linfa o acumulaciones de exudados o trasudados, coleccin
serosa o purulenta.
Ejemplos:
Ciruga contaminada
Dren testigo: la indicacin principal es la presencia de una lnea de sutura en el tracto
gastrointestinal en circunstancia en que el cirujano considera que la dehiscencia es una
posibilidad real
Profilaxis de fuga (de secrecin) tras ciruga general: Posibilidad de hemorragia post ciruga,
cuando no es segura la anastomisis de una viscera.
Cuando se ha instalado un dren para reducir el riesgo de infeccin en una herida contaminada, posterior a
los 5 das es aconsejable retirarlos si no se desarrollan signos de inflamacin

Drenaje teraputico: Se basa en la evacuacin de colecciones lquidas o gaseosas, consideradas para

patolgicas para el organismo, que se han formado antes de la intervencin quirrgica.

Trastornos de uso imperativo:

- Neumotorax a tensin
Afecciones de beneficio teraputico o preventivo: - Anatomosis digestivas
- Hemoneumotorax - Fistulas digestivas
- Procedimientos cardiotorcicos - Peritonitis difusas
- Operaciones esofgicas - Pancreatitis aguda
- Drenaje de abscesos o quistes infectados - Lesiones traumticas
- Necrosectomia pancretica
5) Clasificacin de los drenajes
Los drenajes tienen varios criterios para su clasificacin:

Por su finalidad: Terapeuticos y profilcticos

Por su mecanismo de accin: pasivos y activos
Por su numero: nicos y multiples
Por su extensin: selectivos y amplios
Por el material empleado: simple y mixtos
Por el punto de salida: a travs de la herida y por la contrabertura
Por la zona drenada: de cavidades naturales y de recesos producidos por una intervencin
quirrgica.
Segn el sistema: abiertos o cerrados.
Por el material de fabricacin:
o Latex: induce una gran reaccin inflamatoria
o Polivinilo: menor reaccin inflamatoria
o Silicon: es el mejor material para el drenaje, uso de tiempo prolongado

Tomaremos, para el desarrollo del tema, el criterio de mecanismo de accin para su clasificacin. Se
clasifican, entonces, segn su mecanismo de accin en:

Pasivos (actan por capilaridad - gravedad): Activos (succin continua o intermitente): trabaja
depende de las diferencias de presiones y la por presin negativa creada por tambores de
gravedad; su gradiente de presin es positivo y se compresin o sistema mecnico de evacuacin.
vincula con la posicin para su mejor Es posible contabilizar de manera confiable
funcionamiento. y exacta la secrecin
Resulta difcil cuantificarlo Ayuda a reducir el espacio muerto porque la
No contribuye a reducir el espacio muerto. presin permite la aposicin de los tejidos.
Infeccin retrograda mas alta Infeccin retrograda ms baja
Menor posibilidad de obstruccin que en Posibilidad de obstruccin
drenaje activo Posibilidad de necrosis por presin.
Baja incidencia de necrosis por presin

a) Drenajes Pasivos

Drenaje filiforme: se colocan en heridas pequeas que contienen poco material a evacuar. Consiste
en dejar la incisin abierta e introducir un haz de hilos que pueden ser de nailn o algodn. Gracias
a la capilaridad de estos hilos, el lquido saldr por esta cavidad. Este tipo de drenaje no se podr
utilizar en presencia de cogulos o sustancias no liquidas.
 Drenaje con gasas: es til cuando tenemos colecciones liquidas contra la gravedad. Pueden moldearse
con facilidad y tienen muy buena capilaridad. Se utilizan cuando hay heridas infectadas que debemos
dejar cerrar por segunda intencin, introduciendo cada vez menos gasas para que la herida se vaya
cerrando por capas y no ocasione infecciones.

Estas gasas pueden introducirse empapadas con diversos frmacos para que ejerzan adems una accin
teraputica.

Drenajes con tiras de goma: son muy usados al ser

blandos y fciles de colocar, adems, no producen
adherencia a los tejidos cercanos.

Se colocan en los extremos de las heridas o realizando

contrapuntos en la zona que lo rodea.

Dren de Penrose: es un material llamado gutta-percha, un ltex

coagulado de varias especies de rboles y se usa para el drenaje de
lquidos, mediante la funcin de capilaridad. Es una mecha delgada,
de hule flexible y suave, de una sola luz cuyo dimetro varia de 6 mm
a 2.5 cm y se emplea para drenar materiales purulentos, sangre u
otros lquidos de la cavidad corporal.
 Silastic: Es un tubo de silicona transparente y
flexible de unos 40 cms de longitud, que presenta
diversos orificios en su trayectoria y tiene una
punta roma atraumtica. Existe una variedad
estriada denominada teja muy usada en ciruga.
Suelen utilizarse en ciruga abdominal y podemos
conectarlos a sistemas de aspiracin.

Tubo de Kher o en T: es un tubo de silicona o goma en forma de T utilizado muy frecuentemente en

ciruga de vas biliares.

o Los extremos pequeos irn conectados a los conductos coldoco y heptico comn

o El extremo mayor ira conectado al exterior. Se utiliza para drenar la bilis producida por el
paciente.

Antes de retirar el tubo, someteremos al paciente a un periodo de reeducacin, iremos pinzando el tubo cada
vez ms tiempo, si las condiciones del paciente lo permiten, hasta poder estar seguros de que no existirn
problemas con la retirada, cuando no estemos eliminando la mayor parte de la bilis por el individuo.

Complicaciones: Fstula biliar externa, el biloma, la ascitis biliar, la bacteriemia y la

peritonitis biliar.
Usos: deteccin y tratamiento subsecuente de la litiasis residual en va biliar

Sus indicaciones son:1) Drenaje de seguridad en las coledocotomas.2) Para tratar una colangitis.3) Antes se
usaba para calibrar una anastomosis
b) Drenajes activos

Drenaje de Redon: consiste en un tubo de polivinilo o

silicona que posee una serie de perforaciones a lo largo del
tubo. Este tubo ira conectado a un colector donde haremos
el vaco.

Dren de Saratoga: consiste en un tubo multiperforado de silicona o polivinilo, conectado a succin

continua. Es constituido por dos tubos de diferentes dimetros, uno dentro del otro;

o el tubo externo presenta varios oficios que permiten que se produzca una circulacin de aire
hacia el tubo interno,

o El tubo interno que esta conectado a un sistema de succion,

El paso de aire del tubo externo al interno evita que se colapse y permita la succin continua Se utiliza
principalmente para drenaje de lquidos, tiene el inconveniente que se obstruye con facilidad.
 Hemo-Vac: sistema de succin al vaco que consta de un tubo rgido, conectado a un sistema de
acorden, que genera una presin negativa; Trabaja por vaco para aspirar sangre o lquidos y poder
cuantificarlos. La sonda que se coloca en el espacio a drenar es de plstico rgido multifenestrada.
Las hay de calibre y 1/8 pulgada, el sistema de succin cerrada disminuye la incidencia de infeccin
que ocurre por contaminacin de la parte externa del dren Son los sistemas de autocontencin
empleados ms frecuentes; Estos sistemas hacen que la descarga de la herida vaya hacia un tubo por
aspiracin o vaco.

Drenaje De Abramson: Consiste en un tubo igual que los anteriores, pero que presenta tres luces:
una para la entrada de aire, otra que acoplamos al sistema de aspiracin y una tercera que nos sirve
para la irrigacin de la zona.

Sondas intratoracicas. Drenajes torcico:

o Para evacuar y recoger fluidos y aire de la cavidad pleural y mediastino.

o Prevenir la acumulacin de dichos fluidos.
o Las sondas de drenajes intrapleural se colocan en los casos de traumatismo torcico y despus
de cualquier operacin intratoracica independientemente de su magnitud
o En pacientes que por clnica tengan un hemotrax o neumotrax.
o Drenaje de colecciones no traumaticas: derrames de cualquier etiologa, empiema, quilotrax
y drenaje de neumotrax secundario a ruptura de bulla.

Tcnica de introduccin: nos ubicamos en el 5to espacio intercostal, entre la lnea axilar anterior y media
del hemitrax afectado. Dependiendo del calibre del tubo del trax elegido se realiza la incisin,
aproximadamente el mismo dimetro del tubo, un espacio por debajo al sitio de entrada a la pleura. Se
disecan el tejido celular subcutneo y el plano muscular hasta localizar el borde superior de la 6ta costilla;
con la punta de una tijera o con una pinza de Kelly se abre la pleura parietal para logar el acceso a la cavidad
pleural.

Con la punta de la pinza o con el dedo meique se realizan movimientos giratorios para crear un espacio
adecuado para el paso del tubo en dicha cavidad. La punta del tubo se monta sobre una pinza hemosttica
y se dirige con movimientos firmes hacia el hombro contralateral a una distancia ms o menos igual a la
que el cirujano calcule.

No debe quedar ningn orificio del tubo por fuera de la cavidad pleural. Una vez pasado el tubo, su extremo
proximal se conecta a un sistema de drenajes cerrados. El tubo ha de fijarse en forma adecuada a la pared
torcica, mediante una sutura en seda 2.0 a manera de bolsa de tabaco, para luego rodearlo y cubrirlo con
apsito.

Conexin : todos los tubos intratoracicos, deben conectarse a un drenaje de sello hidrulico o bien a un
aparato de aspiracin torcica

El drenaje de sello hidrulico (sello de agua) es til en los casos de drenajes minimos de aire o liquidos.
Cuando se prev un drenaje significativo debe usarse un drenaje por aspiracin.

o El drenaje hidrulico o subacutico es un drenaje pasivo, y se puede emplear usando un

sistema de una sola botella; Es el sistema de drenaje cerrado ms sencillo, en el cual la sonda
de drenaje est colocado a una sola botella que sirve como depsito de recoleccin y como sello
de agua. Acta como una vlvula de direccin nica, permitiendo el escape del aire del trax,
Se puede usar el sistema de dos botellas en donde el liquido del drenaje se deposita en una
botella de recoleccin y el aire fluye hacia la botella de sello de agua.

o El drenaje por aspiracin: ya sea empleando la tcnica de las 3 botellas o cualquiera de los
comerciales como el Pleur-Evac se usa siempre que se suponga un drenaje significativo de
liquido o de aire, estos sistemas contienen cmaras para drenajes, sello de agua y control de
aspiracin, por lo general se aplica una presin negativa de 15- 20 cm a la sonda torcica.

La unidad de drenaje torcico Pleur-Evac consta de una especie de maletn con 3 cmaras:

o Cmara de control de aspiracin

o Cmara de recoleccin del drenaje
o Cmara de sellado bajo agua

Complicaciones de drenaje toracico:

i. Lesin en pulmn, corazn esfago( puede ocurrir durante la colocacin)

 ii. Perforacin diafagmtica
iii. Hemorragia ,cuando salga por el tubo de trax mas de 150 ml / h de contenido hemtico (el tubo este
caliente) se avisara al cirujano, mientras si esta hipotenso se le pondr un suero fisiolgico, se le
sacara analtica urgente y se cursara peticin de RX porttil.
iv. Edema pulmonar unilateral por evacuacin excesivamente rpida de un derrame importante
neumotorax a tensin.( no conectar nunca el aspirador )
v. Empiema, suele deberse a la propagacin de una infeccin de un elemento anatmico vecino
vi. Enfisema subcutneo por salirse el tubo de trax.
vii. Infeccin respiratoria secundaria a la colocacin del drenaje a la retencin de secreciones.
viii. Alteracin de la funcin respiratoria por obstruccin del drenaje
ix. Debido al dolor se puede producir un anquilosamiento del hombro.
x. Estreimiento ( paresia intestinal )
xi. Neumotrax relacionado con la retirada del drenaje.
xii. Si se perfora la pleura por el borde inferior de las costillas superior al espacio intercostal, hay riesgo
de lacerar el paquete vasculonervioso.
xiii. Desplazamiento del tubo si no se fija adecuadamente
a la pared torcica, que agrava o genera neumotrax.

c) Drenajes Mixtos

Adems de los drenajes ya descritos existen drenajes mixtos

que consisten en la unin de diferentes tipos de drenaje para
favorecernos de la ventaja de cada uno de ellos. Ejemplos de
ellos son:

Drenaje en cigarrillo: consiste en un tubo de goma

relleno de gasa. Asi; nos beneficiamos de la
capilaridad de la gasa y evitamos que se adhiera a los
tejidos circundantes y ocasione problemas.

Drenaje Mikulica: combina tubos anexados y gasas,

para que los tubos drenen la parte slida y las gasas
sequen la parte liquida.

Drenaje de Pasman: utiliza una sonda cubierta de

gasa y un tubo de plstico para drenar la cavidad
tiroidea, mezclando as la capilaridad de la gasa y la
posibilidad de aspirar de forma intermitente por la
sonda.

6) Colocacin de los drenajes

Los drenajes se deben colocar a travs de una incisin distinta a la operatoria (Algunos estudios revelan que
colocar el dren en el mismo sitio de la incisin quirrgica aumenta el riesgo de infeccin), esta tcnica se
denomina por contra- abertura, o sea una incisin por separado de la herida quirrgica.
No se debe colocar un drenaje en una zona en la que una fibrosis vaya a causar alteracin de la funcin,
como a travs de los espacios articulares o de vainas tendinosas.

No deben colocarse en una zona de anastomosis intestinal para drenar la lnea de sutura anastomotica, pues
aumenta el riesgo de fuga.

Siempre debe fijarse con puntos, si un drenaje se suelta de la piel, hay que tener mucho cuidado al fijarlo de
nuevo; si no puede perderse en la cavidad drenada.

7) Retiro del drenaje

No existe un criterio estricto, el momento adecuado de retirarlo est condicionado por diversos factores. Lo
ms adecuado es hacerlo cuando ya no tenga funcin.

Depender de los diferentes motivos que llevaron a su colocacin. Los drenajes teraputicos suelen dejarse
hasta que cese la salida de lquidos. La mayora de los tubos de drenajes se retiran cuando la salida es de
20- 50 ml en 24 horas, o bien cuando esta es cesada por completo.

Los drenajes profilcticos se retirarn cuando se compruebe que no drenan nada, generalmente durante el
primer o segundo da del postoperatorio.

Los drenajes teraputicos se mantendrn mientras drenen cantidades significativas. Tampoco existe un
criterio nico respecto a como retirarlo.

El drenaje se puede retirar en un solo tiempo traccionando suavemente del mismo.

8) Complicaciones en el uso de drenajes

Ruptura: Si bien los drenajes estn hechos con materiales resistentes como lo son la silicona y el
cloruro de polivinilo (PVC), la ruptura de estos puede llegar a suceder. Puede ser necesario una
laparoscopia, o incluso una laparotoma, para retirar la parte del drenaje que se ha roto dentro del
organismo.
Dificultad para remover el drenaje: Si el mecanismo de drenaje permaneci insertado en el cuerpo
por un periodo prolongado, puede haber dificultad para removerlo. La herida puede necesitar abrirse
para poder retirar el drenaje.
Remocin inadvertida: Puede llegar a enredarse en otros dispositivos que presente el paciente como
lo son los accesos venosos, electrodos durante un electrocardiograma o en la ropa, causando que el
drenaje sea removido, esto puede causar sangrado y dolor, o que haya lugar a recolocarlo.
Infeccin: Si bien una de las funciones del drenaje es remover las colecciones de fluidos (hacia fuera
del organiosmo) para prevenir la proliferacin bacteriana, los drenajes aumentan el riesgo de
infeccin retrograda. Por esta razn siempre deben estar bien cubiertos y no estar expuestos y en
contacto a las sabanas, la ropa, etc.
Infeccin fuera-dentro: a expensas de grmenes cutneos, ms frecuente en drenajes abiertos.
Infeccin local de la herida: adems el dren acta como cuerpo extrao generando una reaccin
inflamatoria a largo plazo que altera la cicatrizacin cutnea. Cuando esto sucede suele requerir
la retirada del dren.
Oclusin: Pueden llegarse a ocluir por tejidos, cogulos o el epipln. Una complicacin bastante
frecuente de oclusin es la acodadura del tubo de drenaje.
 Dolor: Los sitios de insercin pueden ser dolorosos y no permitirle al paciente recostarse sobre este
lado. El dolor tambin puede impedirle al paciente la adecuada deambulacin aumentando el riesgo
de morbilidad
Promueven el leo- Mecnico o estimulan la formacin de adherencia.
lceras por decbito: La permanencia de un dren durante un tiempo prolongado puede originar
necrosis y lceras por decbito en la piel o en las estructuras en ntimo contacto con l, al producir
un proceso isqumico por compresin continuada. El dren mejor tolerado por el organismo es el de
silicona.
Fistulas
Hemorragias: Suele deberse a la lesin accidental de los vasos localizados a nivel parietal al realizar
su insercin. Suele tratarse de hemorragias autolimitadas que ceden a la compresin.
Evisceraciones y eventraciones: por el orificio de salida del drenaje.

9) Ejemplos de Drenajes y Sondas

Drenajes y Tubos Quirurgicos Usos
Tipo Localizacin Indicacin Clnica Escenario Clnico
Tubo de trax Espacio Pleural Neumotorax Hemotrax Trauma, ciruga cardiaca, efusin
Espacio Derrame pleural maligna.
Mediastinal
Sonda Estmago Descompresin Obstruccin intestinal, disfagia
Nasogstrica intestinal, alimentacin. temporal.
Gastrostoma Estmago Acceso enteral prolongado, Ventilacin mecnica prolongada,
descompresin gstrica. estenosis pilrica
Yeyunostoma Yeyuno Gastroparesia, estenosis Ventilacin mecnica prolongada,
pilrica, alto riesgo de estenosis pilrica, neumona por
broncoaspiracin. aspiracin recurrente.
Duodenal Duodeno Gastroparesia, estenosis Ventilacin mecnica, disfagia,
pilrica, riesgo alto de riesgo
broncoaspiracin. alto de broncoaspiracin
Penrose Espacio Mantener tracto quirrgico para
peritoneal, adecuado drenaje
espacio
quirrgico
pequeo
Succin Espacio Evacuar fluidos serosos o Mastectomia, reparacin de hernia
Cerrada Quirrgico sangre. Prevenir formacin de ventral, anastomosis
seroma. gastrointestinales.
Jackson-Pratt Aposicin de tejidos para
mejorar la recuperacin tisular.
Hemovac Drenar Ca de Mama
secreciones
gastrointestinales
Cerradura Herida abierta Acelerar el cerrado de la herida Abdomen abierto o herida en
asistida de extremidades
succin
10) Cuadro Resumen
Grupo Nombre Imagen Colocacion Indicaciones/contraindicaciones Retiro o cambio
Pasivos Filiforme Sitio de la Usar en: Heridas con pequea
herida cantidad de secrecin.
No usar en:
Heridas con cogulos
Drenaje de sustancias no liquidas
Gasas Sitio de la -Colecciones liquidas contra la Diario
Herida gravedad
-Heridas infectadas que deban
cerrar por segunda intencin

Tira de goma Sitio de la -Colecciones liquidas en cavidades

(dedo de guante) Herida con presiones +
Penrose Contra -Drenaje de lquidos 3 al 5 dia.
abertura materiales purulentos, sangre 2 cm diarios para que
-Abscesos subhepticos, el dren no se pegue a la piel
pancreticos, de
saco de Douglas, de vescula,
anastomosis intestinales,
peritonitis.
Silastic Contra -
(Drenaje en abertura
teja)

Tubo de Kher o Contra -En ciruga del coldoco -Cuando la secrecin

en T abertura al (exploracin de vas biliares), disminuya y el transito se
coledoco -Dibujar la va biliar con medios restablezca. (21 D aprox)
de contraste -Pruebas de permeabilidad
+
Grupo Nombre Imagen Colocacin Indicaciones/contraindicaciones Retiro o cambio
Activos Redon Contra- -Ciruga radical,
abertura -Reseccin grandes cantidades
de tejido, o se elaboran colgajos.
-Espacios muertos, con hematoma o pus.
Saratoga Contra-
abertura

Hemovac o Contra- -aspirar sangre o lquidos de cavidades.

portovac abertura -disminuye la incidencia de infeccin.

Drenaje de Contra-
Abramson Abertura
Tubo de Torax Se describe en otro tema
 Prctica Mdica - Ciruga

Sondas Nasogstricas y Vesicales

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Generalidades
Sonda: Tubo, generalmente largo, delgado y flexible, de diferentes materiales (goma, plstico, metal, etc.),
que se usa en medicina y ciruga con finalidad teraputica o diagnstica; se introduce en un conducto, vaso
sanguneo, rgano o cavidad para explorarlo, ensancharlo, desobstruirlo, evacuarlo o inyectarle un lquido.

Las sondas nasoenterales: son tubos de cloruro de polivinilo, polietileno, poliuretano o derivados, que puestos
a travs de la nariz o de la boca permiten acceder al tracto gastrointestinal, esfago, estmago o intestino,
con el fin de:

Aspirar su contenido,
Lavar el estmago
Ejercer compresin
Administrar medicamentos y nutrientes
Como medio diagnstico.

La instalacin de una sonda nasogstrica es un procedimiento mdicoquirrgico que consiste en el paso de

la sonda hasta el estmago, introducida por va nasal.

1.1) Caractersticas de las sondas nasoenterales

Las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la silicona o el poliuretano.

Las de polivinilo son gruesas y rgidas, por lo que son muy tiles para la succin.
Las de silicona y las de poliuretano son ms finas y elsticas, preferibles para sondajes de larga
duracin.

Los tubos, en general, utilizan dos medidas:

Una longitudinal, en centmetros (cm) y pulgadas.

o Usadas: Nios: 12 25 cm y en Adulto: 24 30cm
Y otra de calibre, cuya unidad de medida es el French (Fr): escala de medidas francesa, el cual
corresponde a 0,33 mm; un nmero 14 suele ser vlido para la mayora de los casos (a mayor nmero,
mayor calibre). Ejemplo: una sonda de 18Fr tiene 6mm de dimetro
Sondas y Colores
Dimetro (F
6 16
8 18
10 20
12 22
14 24
Las sondas ms usadas son las del tipo Levin, que tienen una sola luz y varias perforaciones cerca de su
extremo distal.

Toda sonda consta de:

Un extremo distal o punta:

Un cuerpo.
Un extremo proximal.

2) Indicaciones
Descomprensin del aparato digestivo: Aspiracin del contenido intestinal. Cuando, por diferentes
patologas, existe dilatacin gstrica, obstruccin intestinal o leo paraltico, pancreatitis
posoperatorio.
Auxiliar para el diagnstico. En caso de hemorragia del tubo digestivo alto o lesin gstrica por
politraumatismo; manometra y medicin del pH gstrico e intraluminal. Compresin esofgica
(vrices sangrantes).
Teraputica. Infusin de medicamentos o lavado gstrico en caso de hemorragia gastrointestinal o
sobredosis de medicamentos.
Administracin de alimentos. Alimentacin gstrica con alimentos licuados o frmulas alimenticias
industrializadas en un paciente que no puede deglutir
Prevencin de aspiracin en el paciente obnubilado y en cirugas.

3) Tipos:

3.1) Gstricas

a) Levin

Diseada por Abraham Louis Levin (1880-1940), mdico norteamericano.

Habitualmente es una sonda de polivinilo de una sola luz.
Es la ms comnmente utilizada.
Tiene una longitud de 120 cm (o 115 cm), con varias marcas: la
primera se encuentra a 40 cm del extremo distal, y despus cada 10
cm hasta totalizar cinco marcas. La finalidad de estas marcas es
orientar la longitud de la sonda a introducir.
Su extremo distal termina en una punta roma con un orificio
concntrico y 4 perforaciones laterales a diferentes niveles de sus
ltimos 10 cm.
Su extremo proximal cuenta con un adaptador de un dimetro mayor
que sirve de conexin a tubos de drenaje o de infusin.
Para adulto, sus calibres van de 12 a 20 Fr (1 Fr = 0.33 mm), y para nios de 6 a 12 Fr. En un adulto
la sonda debe introducirse por lo menos hasta la segunda marca (54 cm) para quedar en estmago y
unos 3 cm antes de la primera marca cuando se quiere dejarla colocada en esfago.
Es radioopaca y, por lo tanto, se puede determinar su ubicacin mediante radiografas simples.
 La sonda Levin se usa primariamente para la aspiracin del material contenido en el interior del
estmago, y la descompresin de la cavidad gstrica, tal y como se desea en los estados post-
operatorios de la ciruga gastrointestinal.
Las sondas Levin de la ltima generacin se construyen de material plstico transparente, para
permitir la inspeccin del material gstrico aspirado.

b) Nelaton

Diseada por Augusto Nelaton, cirujano francs (1807-1873).

Su uso en intubacin nasal se limita a intubaciones nasoesofgicas o nasogstricas en nios pequeos

(RN)
Mide 42 cm de longitud, tiene la punta cerrada y un orificio lateral cerca de ella.
Viene en calibres de 8F a 20F. Sonda de uso habitual en urologa.
Usos:
o La sonda de Nelaton se emplea para descongestionar la vejiga en casos de hematuria
macroscpica y vaciar la vejiga en pacientes con estenosis uretral.
o Se emplea tambin en obstetricia, para la induccin del parto por medio del mtodo de Krause.
El procedimiento incluye la introduccin de una sonda de Foley No. 14 o 16 o, en su defecto,
una sonda de Nelaton a travs del canal cervical

c) Salem

Es similar a la de Levin, pero con doble luz y con varios orificios de salida en la zona distal de la sonda, se
utiliza para lavados gstricos y/o una irrigacin gstrica continua del estmago

Sonda de caucho o de plstico, con dos luces, con una entrada de aire que impide la adherencia a la
mucosa gstrica, y la otra para drenar o introducir cualquier sustancia. Puede cumplir una doble
funcin: irrigacin y succin / succin intermitente.
Marcas centimetradas en toda la extensin de la sonda, de 27 hasta 74 cm. del extremo distal para
verificar la profundidad de introduccin.
Longitud 120 cm.
Tiene marcas radioopacas.
Conectores en definicin, se unen entre ellos cerrando las dos vas por el lado proximal.
Estril por xido de Etileno.
Envase individual en Peel-Pack.
Calibres desde el CH-5 (5FR) hasta el CH-20 (20 FR)
 Presentacin: Cajas de 100 uds. desde CH-5 hasta el CH-16. Cajas de 50 uds. en CH-18 y CH-20

d) Ewald

Puede ser de una o dos luces. Es una sonda gruesa para uso en adultos, en calibre 28 Fr a 40 Fr.
Se utiliza para lavado gstrico en pacientes con intoxicacin exgena; se recomienda proteger
previamente la va area.
Disponible en el mercado como Code Blue Easi-Lav.

3.4) De aspiracin, drenaje y compresin esofgica: Sengstaken-Blakemore:

Sonda de compresin esofgica de tres luces, una para insuflar el baln gstrico, otra para insuflar
el baln esofgico (compresin) y la ltima para descompresin gstrica.
Se utiliza como medida extrema y en pacientes muy seleccionados: se utiliza exclusivamente para
detener la hemorragia de las vrices esofgicas por medio de taponamiento.
La sonda est contraindicada en los pacientes con ciruga esofgica reciente o estenosis esofgica.

3.3) Intestinales

a) Miller-Abbott:

Desarrollada por William Abbott y Thomas Miller en 1934. Utilizada inicialmente para
descompresin postoperatoria.

La sonda de Miller-Abbott es un tubo delgado de dos luces con calibres entre 12 Fr y 18 Fr.
la 12 Fr se utiliza en pediatra y la 16 Fr en adultos.

De tres metros de longitud, se encuentra marcada con un anillo a 45 cm, con dos a 60 cm y con tres a 75 cm.
La luz pequea permite que se insufle el baln, el cual presenta movimientos peristlticos, mientras que la
luz de mayor calibre permite la administracin de sustancias, medicamentos o la conexin a succin

b) Cantor:

Es una sonda de una sola luz, posee en el extremo distal un reservorio con mercurio de 54 a 136 g, lo cual la
hace ms pesada y le permite un mayor deslizamiento a lo largo del tracto intestinal. Tiene las mismas
indicaciones que el tubo anterior. Presenta como desventaja que el mercurio no puede ser retirado de la bolsa
en la punta. En ocasiones sta puede romperse, liberando el mercurio a la luz intestinal, complicacin que
 parece no tener mayores consecuencias; sin embargo, en la literatura se han reportado casos de formacin
de granulomas en el tracto intestinal.

4) Procedimiento de colocacin de sondas nasogastricas

4.1) Recursos necesarios

Proteccin del riesgo biolgico: guantes, bata y mascarilla con visera.

Sonda o tubo: el tipo y dimetro depende de la indicacin y edad del paciente.
Linterna.
Rionera (recipiente para escupir, vomitar).
Vaso de agua con pitillo.
Lubricante hidrosoluble.
Estetoscopio.
Anestsico local en aerosol o ungento.
Jeringa de 20-50 cc con punta de catter.
Cinta adhesiva (preferiblemente de papel).
Gasas.
Tintura de benju.

4.2) Procedimiento

I. El primer paso, al igual que en cualquier procedimiento, consiste en explicar al paciente y la familia,
en forma clara y precisa, lo que se le va a realizar y obtener el consentimiento informado.
II. Posteriormente, confirmar todos los materiales enumerados en el punto anterior, adems de los tubos
o sondas adicionales para casos especiales.
III. Lavarse las manos muy bien y retirar prtesis dentaria en caso que la hubiese
IV. Colocar al paciente en posicin de Fowler con la cabeza flexionada hacia delante, colocar una toalla
en el trax del paciente.
V. Sonda nasogstrica: Medir la distancia de la sonda que se va a introducir, de la siguiente forma:
Medir la distancia entre la nariz y el pabelln auricular, y desde ste a la apfisis xifoides.
Posteriormente sealar en la sonda, con un marcador o con cinta adhesiva, la distancia que se va a
introducir.
VI. Evaluar las fosas nasales y su permeabilidad. Ocluir una fosa y pedir al paciente que respire; repetir
el procedimiento en la otra fosa nasal.
VII. Lubricar la sonda y la fosa nasal. Previo al paso de la sonda, aplicar una cantidad pequea de
anestsico local en la fosa nasal seleccionada,
VIII. Iniciar la insercin de la sonda con suavidad; si se encuentra mucha resistencia, cambiar de fosa
nasal o de sonda por una ms delgada. Cuando se encuentre en la orofaringe, pedir al paciente que
inicie la deglucin de un trago de agua para favorecer su paso al esfago. En el paciente que por su
estado de conciencia no pueda colaborar, se pide a un ayudante que flexione su cabeza, con el fin de
cerrar la va area e impedir que la sonda se dirija hacia la trquea
IX. Introducir el tubo hasta la zona sealada y proceder a la confirmacin de su ubicacin, la cual puede
hacerse de la siguiente forma:
 a. Instilacin de aire por la sonda y confirmacin por auscultacin de la misma: En pacientes
comatosos esta medida puede no ser suficiente, y en tales casos se recomienda tomar una
radiografa simple de abdomen o una de trax con el fin de confirmar que la sonda no haya
quedado ubicada en el pulmn.
b. Aspiracin de contenido gstrico: Se puede adicionar la prueba de pH para determinar, a
travs del pH del drenaje o aspirado, la ubicacin del tubo en el estmago, duodeno o en
pulmn. Un pH <4 significa una probabilidad de 95% de estar localizada en el estmago, un
pH igual o mayor de 6 puede indicar que la sonda se encuentra localizada en pulmn o distal
al ploro
X. Fijar la sonda con cinta, preferiblemente de papel, a la nariz, sobre la mejilla y detrs de la oreja. Se
puede hacer en forma de mariposa. Revisar que no queden zonas de presin para evitar laceraciones
y lceras de presin.
XI. Si el paciente requiere deambular, se recomienda desconectar la succin y cerrar el extremo proximal
de la sonda con el extremo azul de la va de aire.

5) Precauciones y cuidados.

Limpieza de los orificios nasales y cambio de fijacin tantas veces como sea necesario. Mnimo una
vez al da para evitar lceras por decbito.
Cambiar diariamente el punto de apoyo de la sonda sobre la mucosa; se consigue retirando de 5 a 7
cm la sonda y volvindola a introducir. Esta maniobra no debe realizarse cuando est contraindicada
la movilizacin de la misma.
Cambiar la sonda como mnimo cada 8 das, y a ser posible, colocarla por el otro orificio nasal.
Mantener una buena higiene oral, ya que sin el efecto de arrastre de la comida y la bebida, las
bacterias se acumulan en la cavidad oral y la faringe, con el consiguiente riesgo de infeccin.
Tambin es preciso lubricar los labios con vaselina con el fin de evitar la sequedad bucal.
La fijacin de la sonda no debe impedir la visibilidad del paciente, ni su movilizacin.
Mantener siempre la sonda permeable.
Si la sonda se obstruye y no est contraindicado, realizar lavados de la misma controlando
estrictamente el lquido introducido y el aspirado.

5) Contraindicaciones:
La intubacin del tracto digestivo est contraindicada en un grupo limitado de pacientes con predisposicin
a presentar lesiones relacionadas con su insercin:

Fractura facial, con lesin de la lmina cribosa pueden permitir la penetracin intracraneana del
tubo, por lo cual se recomienda el uso de una sonda oroenteral.
En pacientes con estrechez esofgica o con historia de quemadura por sustancias alcalinas, en
especial si ha sido reciente, la posibilidad de perforacin esofgica es alta.
Las arcadas producidas con el paso del tubo aumentan el retorno venoso e incrementan la presin
venosa intracraneana y cervical, lo cual puede provocar sangrado y aumento de la presin
intracraneana o cervical.
6) Criterios para el retiro de la sonda
Cuando se haya resuelto la patologa por la que se indic la colocacin de la sonda nasogstrica.
Cuando exista una complicacin secundaria a la colocacin o permanencia de la sonda.

7) Tcnica para el retiro de la sonda

I. Informar al paciente. Un paciente bien informado ofrece una mejor cooperacin para que el
procedimiento sea ms fcil y menos molesto.
II. Desconectar la sonda del aspirador, estando seguro de que la mucosa gstrica no se encuentra
atrapada en los orificios distales de la sonda por el mecanismo de succin.
III. Aspirar el contenido gstrico residual con una jeringa asepto.
IV. Desprender la cinta adhesiva.
V. Pedirle al paciente que contenga la respiracin.
VI. Se sujeta la sonda con firmeza y se jala con suavidad.
VII. Se efecta limpieza de las narinas.

8) Complicaciones:
Son muy variadas, y van desde problemas menores y de fcil solucin hasta problemas complejos que pueden
tener morbilidad grave y hasta mortalidad.

Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal; se pueden evitar manipulando la sonda con cuidado y con
una adecuada lubricacin.
Broncoaspiracin por vmito al momento de su colocacin; se evita con ayuno previo, maniobras
suaves y colaboracin del paciente.
Bradicardia por estimulacin vagal.
Lesiones en mucosa oral o farngea; se evitan lubricando la sonda y manipulndola cuidadosamente.
Resequedad bucal y farngea por respiracin oral; debe tratarse con colutorios.
Rinorrea secundaria a irritacin local.
Sinusitis por edema de las vas nasales; debe retirarse la sonda y administrarse antibitico.
Parotiditis (retiro de la sonda).
Laringitis (retiro de la sonda).
Otitis media (retiro de la sonda y administracin de antibiticos).
Obstruccin laringotraqueal (retiro de la sonda).
Retencin de secreciones bronquiales, por trauma y edema de mucosas faringolarngeas. Vale la pena
realizar hidratacin con nebulizaciones, oxgeno por puntas nasales, expectorantes y fisioterapia
pulmonar.
Desequilibrio hidroelectroltico por aspiracin de importante volumen de cido clorhdrico (HCl),
principalmente hipocloremia (restitucin del material aspirado mediante solucin salina) y
desequilibrio cido base (alcalosis metablica)
Erosin de la mucosa gstrica.
Esofagitis por reflujo gastroesofgico al romper la zona de alta presin del esfnter esofgico inferior.
Se pueden utilizar protectores de la mucosa gstrica o bloqueadores H2.
 Perforacin esofgica por maniobras bruscas, que puede llevar a mediastinitis y fstulas
traqueoesofgicas e incluso a hidroneumotrax.
Introduccin intracraneal en el paciente con fractura de base de crneo
Reflujo esofgico por insuficiencia del esfnter esofgico distal a causa de la permanencia de la sonda
Perforacin de lceras de estrs o de lceras malignas en el tracto gastrointestinal.
Ruptura de anastomosis proximales al retirar la sonda con el baln inflado.

9) Sondeo vesical

9.1) Indicaciones

Para aliviar la retencin urinaria

Para obtener una muestra limpia de orina con fines de diagnstico
Para vigilar el gasto urinario en los pacientes graves
Para realizar pruebas vesicales (cistografa, cistometrografa)

9.2) Contraindicaciones

Laceracin uretral, a menudo por una fractura de pelvis

Prostatitis aguda (contraindicacin relativa)

9.3) Materiales

Equipo para sondeo vesical (no siempre incluye la sonda)

Sonda de su eleccin
o Foley: El globo se encuentra en la punta para mantenerla dentro de la vejiga. Utilice un
nmero 16-18F en los adultos (entre mayor es el nmero, mayor es el dimetro). Las sondas
de irrigacin (Foley de 3 vas) deben ser ms grandes (20-22F).

o Coud: Sonda con punta doblada de gran utilidad en varones con hipertrofia prosttica (la
sonda se introduce con la punta hacia las 12).
 o Sonda de hule (Robinson): Sonda sencilla de hule o ltex sin globo que por lo general se utiliza
para extraer orina en el momento y no se deja a permanencia.

9.4) Procedimiento

Siga una tcnica asptica estricta.

El paciente se coloca en posicin supina en un rea bien iluminada; las mujeres flexionan las rodillas
mientras unen los tobillos para poder observar ms fcilmente el meato urinario.
Tenga el material listo antes de introducir la sonda. Abra el equipo y pngase los guantes. Abra la
solucin antisptica y humedezca las torundas. Coloque los campos estriles.
Infle y desinfle el globo de la sonda de Foley para asegurar su funcionamiento. Cubra el extremo de
la sonda con jalea lubricante.
En las mujeres, utilice una mano enguantada para lavar el meato uretral desde el pubis hacia el ano;
separe los labios con la otra mano enguantada. En el varn sin circuncisin, retraiga el prepucio para
lavar el glande; utilice una mano enguantada para sostener el pene.
No toque ni inserte la sonda con la mano que utiliz para sostener el pene o los labios (mano sucia).
Utilice la pinza desechable del equipo para limpiar y posteriormente utilice la mano enguantada libre
(mano limpia) para introducir la sonda.
En el varn, estire el pene hacia arriba en posicin perpendicular el cuerpo para eliminar cualquier
posible pliegue interno de la uretra que impida la insercin de la sonda. Presione de manera delicada
y constante mientras introduce la sonda. Cuando la sonda atraviesa el esfnter externo y la prstata
se siente en ocasiones cierta resistencia. Pida al paciente que respire lenta y profundamente sin
pujar. Si encuentra ms resistencia quiz se trata de una estenosis o una insercin falsa y deber
solicitar una interconsulta con urologa. En los varones con hipertrofia prosttica benigna es ms
fcil introducir una sonda de Coud. Mantenga la punta de la sonda en direccin anterior.
Otros consejos tiles para introducir una sonda en un varn son asegurarse de estirar bien el pene e
introducir entre 30 y 50 ml de lubricante quirrgico estril (jalea K-Y) en la uretra con una jeringa
antes de introducir la sonda. Tambin se puede usar jalea de xilocana de uso urolgico para lubricar
 y reducir las molestias cuando la insercin es difcil. Deje transcurrir un poco ms de 5 minutos
despus de haber aplicado la xilocana para lograr el efecto anestsico.
Tanto en varones como en mujeres, introduzca la sonda hasta la empuadura. Comprima el pene
hacia el pubis. Estas maniobras aseguran la insuflacin del globo en la vejiga y no en la uretra. Infle
el globo con 5 a 10 ml de agua estril (no solucin salina). Una vez inflado, jale la sonda para que el
globo descanse sobre el cuello de la vejiga. Si la sonda se encuentra en su sitio se observar un buen
flujo de orina. Algunas veces, cuando se aplica abundante jalea lubricante en la uretra, es necesario
enjuagar la sonda con solucin salina estril para eliminar el exceso de lubricante. Cuando no sale
orina a travs de la sonda significa que se encuentra en la uretra, no en la vejiga.
En los varones sin circuncisin es importante colocar de nuevo el prepucio en su sitio para evitar
edema del glande despus de introducir la sonda.
En la mujer, la sonda se puede fijar a la pierna. En el varn, se puede fijar a la pared abdominal para
reducir la tensin en la uretra posterior y ayudar a prevenir estenosis. Por lo general la sonda se une
a una bolsa de drenaje o algn otro dispositivo para medir la cantidad de orina. En muchos equipos
nuevos la sonda ya viene unida a la bolsa. Estos sistemas se consideran cerrados y no se deben
abrir.
En presencia de sangre o cogulos, la vejiga se irriga suavemente con una jeringa con punta de sonda
y solucin salina normal. Adems se solicita una interconsulta urolgica, ya que quiz la insercin
fue traumtica (falsa) o el paciente necesita una sonda de tres vas para irrigar continuamente la
vejiga.
Para tomar una muestra o medir la orina residual se puede utilizar una sonda recta de hule sin globo
(sonda de Robinson) siguiendo la tcnica antes descrita.
 Prctica Mdica - Ciruga

Paracentesis y Lavado Peritoneal

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Paracentesis
La Paracentesis es una tcnica de puncin percutnea abdominal destinada a evacuar lquido de la cavidad
peritoneal, con fines diagnsticos y teraputicos.

La presencia de ascitis se traduce por distensin abdominal, matidez cambiante y una onda lquida palpable.

1.1) Paracentesis diagnstica:

Sirve para comprobar la existencia de lquido y obtener un volumen pequeo para su anlisis.

Indicaciones Contraindicaciones
1. Ascitis de reciente comienzo 1. Ditesis hemorrgica
2. Paciente con ascitis de etiologa conocida que puede tener no corregida
un estado de descompensacin clnica, caracterizada por 2. Cirugas abdominales
fiebre, distencin abdominal dolorosa, hipotensin, previas con sospecha
encefalopata o sepsis) de adherencia
3. Sospecha de ascitis maligna 3. Distencin abdominal
4. Paciente en dilisis peritoneal con fiebre, dolor abdominal severa por obstruccin
u otros signos de sepsis o ileo adinamico
5. Trauma abdominal: En pacientes con abdomen 4. Celulitis de pared
clnicamente dudoso, con choque inexplicado, ebrios, coma abdominal en el sitio
o con lesin medular que producen la abolicin de la de puncin
sensibilidad. 5. Duda respecto de la
6. Abdomen agudo: DD con pancreatitis, perforacin de causa de la distensin:
vesicula biliar de ulcus pptico, peritonitis, embarazo lquido peritoneal o un
ectpico roto y enfermedad inflamatoria plvica, por medio quiste (la ecografa
de la obtencin de pus, amilasa (se mantienen elevadas en ayuda a distinguirlos)
liquido peritoneal 3 dias ms que en sangre y con valores
ms altos), jugos gstricos, bilis, sangre
a) Precauciones previas a la realizacin:
Explicar la tcnica al paciente y solicitar su consentimiento informado firmado, comprobar coagulacin,
preguntar posibles alergias (ltex, povidona), realizar lavado de manos y colocacin de guantes estriles por
parte del personal sanitario.

b) Material necesario:

Guantes estriles, povidona yodada, gasas, apsito oclusivo.

Equipo de ciruga menor
Catter con aguja (Angiocath, Autoguard, Insyte Autoguard, aguja calibre 18-20 de 1 pulgada)
Jeringa de 20 a 60 ml
 tubos de laboratorio estriles, frascos de hemocultivos

c) Tcnica:

Las punciones abdominales deben realizarse guiadas por Rx de trax para evitar dudas diagnosticas en caso
de encontrarse aire libre en abdomen (pueden verse hasta 1 cc de aire libre en la cavidad abdominal). La
excepcin es en los pacientes en shock en los que quiere determinar si hay o no un hemoperitoneo.

Se comprueba la matidez abdominal por percusin con el paciente en ligero decbito lateralizado, y se
desinfecta la zona de puncin con povidona (aplicarla en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera),
cbrala con campos quirrgicos y aplique la anestesia local con xilocana.

Intentar evitar zonas de cicatrices abdominales (mayor riesgo de perforar un asa adherida a pared) o
circulacin superficial, se debe de realizar la puncin en los cuadrantes infraumbilicales y a nivel del borde
lateral de los rectos abdominales para evitar lesionar los vasos epigstricos inferiores y lesiones vsceras
como hgado, bazo y estomago.

El sitio de la puncin es en los cuadrantes inferiores izquierdos, principalmente; se le pide al paciente que
tosa y cuando lo haga se punciona con aguja IM perpendicular al plano de la pared abdominal y realizando
a la vez una aspiracin suave e intermitente hasta llegar a cavidad peritoneal, luego se retira la aguja hasta
la pared se cambia de orientacin y se dirige a la corredera parietocolica y luego hacia el fondo de saco de
Douglas.

Una vez en la cavidad peritoneal, se extraen 60 ml de lquido y se reparten en:

- 2 frascos de hemocultivos
- 2 frascos (de fondo liso) para citologa
- 2 frascos (de fondo cnico) para laboratorio

Una vez terminada la extraccin, se retira la aguja, se desinfecta con povidona y se coloca un apsito estril.

En pacientes con ascitis escasa o trabeculada a veces es necesario realizar la paracentesis dirigida por
ecografa

d) Estudios a realizar:

1. Valoracin del aspecto macroscpico, el cual nos puede orientar en una primera impresin
diagnstica:

Transparente (normal).

Turbio (peritonitis bacteriana espontnea).

Hemtico (trauma abdominal, hepatocarcinoma, neoplasia de otro origen).

Negro (pancreatitis hemorrgica, metstasis peritoneal de melanoma).

2. Determinaciones de Laboratorio: Hemates, recuento y frmula leucocitaria, protenas totales,

albmina, glucosa y GRAM.

3. Microbiologa: Cultivo de lquido: De forma selectiva se puede solicitar tambin muestra para tincin
de Ziehl y cultivo en medio de Lowenstein.
 4. pH, LDH, amilasa, bilirrubina, ADA, triglicridos, CEA, alfafetoproteina.

5. Citologa: Descartar clulas neoplsicas

6. Es importante enviar resumen de historia o sospecha clnica en los volantes correspondientes.

7. La interpretacin de los datos se realizar segn los datos obtenidos.

1.2) Paracentesis teraputica

Su finalidad es extraer lquido abdominal que no se consigue eliminar con otros tratamientos.

a) Indicaciones:

Ascitis a tensin
Ascitis que provoca disnea intensa por elevacin de los hemidiafragmas.
Ascitis refractaria a tratamiento mdico.
En caso de efusiones malignas intraabdominales con el fin de dejar antineoplsicos en la cavidad
peritoneal.

b) Contraindicaciones:

Adems de las indicadas en la paracentesis diagnstica, son contraindicaciones relativas a la existencia de

una (peritonitis bacteriana espontanea) PBE, infeccin de la pared abdominal, hemoperitoneo, hepato y/o
esplenomegalia gigantes, embarazo, gran hipertensin portal con varices peritoneales, ascitis tabicada o
leo.

c) Precauciones previas

Hay que comprobar que el paciente haya orinado o defecado antes de iniciar la prueba, debe colocarse en
decbito supino y debe tener una va venosa perifrica antes de realizar la paracentesis.

d) Tcnica

Con el paciente en decbito supino se procede localizar y marcar la zona de la puncin: normalmente Fosa
Iliaca Izquierda, en la lnea imaginaria que une ombligo y espina ilaca anterosuperior izquierda, a nivel de
la zona de unin del 1/3 externo con los 2/3 internos (similar al punto de Mc burney pero a la izqeruida)

Se realiza una desinfeccin completa y se coloca un campo estril. Antes de realizar la puncin es aconsejable
comprobar que el sistema de vaco funciona con normalidad y que los receptales estn montados
adecuadamente. Se infiltra la anestesia local y se procede a puncionar con la cnula perpendicularmente a
la pared abdominal.

En ocasiones la pared es dura y es necesario realizar una primera puncin con aguja IM, para posteriormente
retirar e introducir la cnula. En el caso de que sea la primera paracentesis teraputica y sobre todo si es a
un paciente desconocido, es conveniente recoger los primeros 60 ml que se extraigan y realizar las
determinaciones analticas que se han especificado en la paracentesis diagnstica.

Una vez comprobado que sale el lquido sin dificultad se procede a fijar la cnula con un apsito de gasas y
se conecta el extremo del tubo de paracentesis al sistema de receptales y estos al sistema de vaco con una
presin de 40 mmHg.
Se puede colocar una almohada bajo el costado derecho del paciente a fin de girarlo levemente hacia decbito
lateral izquierdo, posicin en la que permanecer durante toda el procedimiento. La finalidad es extraer la
mxima cantidad de lquido en cada sesin, sin embargo no se debe sobrepasar los 1000 a 1500 cc por sesin
debido al riesgo de sincope producido por la sbita distensin de los vasos intraabdominales que ocasiona la
hipotensin.

Algunas literaturas recomiendan extaer hasta 5000 cc pero teniendo valoraciones de protenas totales y
albumina.

Cuando se comprueba que ya no sale ms lquido, extraer la cnula, desinfectar nuevamente el punto de
puncin, retirar el campo y colocar apsito estril.

Despus es aconsejable colocar al paciente en decbito supino o lateral derecho durante aproximadamente
1 h.

Durante toda la Paracentesis hay que vigilar TA y FC, as como el estado del paciente. Es aconsejable
controlar la cantidad total de lquido extrado.

1.3) Complicaciones de la paracentesis:

Entre las posibles complicaciones se encuentran:

Infeccin.
Hemorragia.
Peritonitis Bacteriana.
Perforacin del Intestino o de la Vejiga.
Lesin Vascular o Neural.
Cuerpo Extrao Peritoneal.
Filtracin prolongada de Lquido Asctico en el sitio de la puncin
Hematoma de la vaina de los rectos, hematoma mesenterico
1.4) Interpretacin de los resultados

En trauma abdominal, la obtencin de cualquier cantidad de sangre que no coagule indica herida visceral o
vascular, siendo este criterio suficiente para llevar rpidamente un paciente a ciruga.

La sangre libre en la cavidad abdominal no coagula debido a que el peritoneo la desfribina rpidamente.

Para obtener sangre en una puncin es necesario que exista un mnimo de 100 a 300 cc de sangre libre en la
cavidad peritoneal.

En caso de no encontrar sangre, no se debe descartar patologa abdominal. El porcentanje de exactitud de

la paracentesis es de 70-90%. Los falsos positivos son escasos y se deben a la puncion inadvertida de un vaso,
pero en stos casos la sangre coagula. Los falsos negativos se pueden obtener en grandes hemoperitoneos.

Falsos Positivos en Paracentesis: Puncin de Vsceras, Arteria, Vena (Sangre). La diferencia est en que la
sangre de stos se coagula, en cambio la sangre que est libre en la cavidad no coagula.

En caso de hacer la puncin con una aguja sin vstago, al introducir sta en la cavidad se debe insuflar aire
antes de aspirar el contenido peritoneal.

2) Lavado peritoneal
Mtodo de diagnstico fcil, rpido, seguro y eficaz para determinar sangrado intraabdominal y lesiones de
vsceras u rganos intra abdominales, consecuente de un traumatismo abdominal. Este procedimiento
facilita la toma de decisiones para el tratamiento correcto de pacientes con trauma abdominal.

Consiste en la introduccin de solucin ringer lactato en la cavidad peritoneal y su recuperacin posterior

con fines diagnosticos.

Enorme valor prctico en el manejo del paciente con trauma mayor.

Alta sensibilidad y mnima tasa de resultados falsos.
La sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de 98%.
Modernas tcnicas de imagenologa diagnstica, como la TAC, la ultrasonografa, la arteriografa o
la resonancia magntica, no ha desplazado ni reemplazado al LPD.

El lavado tiene un valor Diagnostico, cuando existe duda, si se evidencia una herida por arma de fuego
penetrante (ya Dx por Rx o por los agujeros) por ejemplo el paciente requiere una laparotoma exploradora
no un LPD

2.1) Indicaciones:

Se utiliza en pacientes politraumatizados, en pacientes con abdomen dudoso con punciones y resto
de parmetros diagnsticos negativos.
o Politraumatismo con hipotensin persistente.
o Politraumatismo con lesin craneoenceflica y alteraciones de conciencia.
o Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesin grave a nivel de la pared
abdominal.
o Estado comatoso, de embriaguez o bajo accin de drogas de efecto neurolgico, y con huellas
de traumatismo mltiple.
 o Politraumatismo con lesin de mdula espinal y alteraciones de la sensibilidad, secundarias
al traumatismo.
o Politraumatizados que van a ser llevados a una ciruga diferente a la abdominal y en quienes
se quiere descartar patologa abdominal
Lesin grave de la regin inferior del trax.
Heridas penetrantes de un hemitrax.
Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades.
Dilisis peritoneal de urgencia y tratamiento de la pancreatitis grave.
Con fines teraputicos, como es el recalentamiento de enfermos que sufren de hipotermia.
Daos mltiples ortopdicos, fracturas torcicas o lumbares, plvicas, parapleja o cuadripleja
secundaria al dao, aire libre peritoneal en radiografas.

CONTRAINDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS

Contraindicaciones Relativas: A) Simplicidad en su ejecucin. A) Baja
a) Indicacin evidente de laparotoma B) Permite la toma precoz de especificidad,
inmediata. OJO con esto decisiones en cuanto a practicar aunque muy alta
b) Cirugas abdominales previas, evitar las laparotoma. sensibilidad.
cicatrices quirrgicas donde se adhieren C) Certeza y precisin B) Falla en cuanto a
asas. diagnsticas. detectar lesiones
c) Pacientes distendidos por obstruccin D) Mnima morbilidad. retroperitoneales y
intestinal o ileo adinmico. Distensin vesical E) Bajo costo. del diafragma.
d) Obesidad extrema. F) Confiable, determinar la E) Es una tcnica
e) Embarazo. presencia de cualquier lquido en invasiva.
f) Cirrosis avanzada. cavidad abdominal, con un bajo
g) Coagulopata preexistente. rango de error de interpretacin
2.2) Tcnica:

Como la parecentesis, debe hacerse despus de las radiografas para evitar confusiones diagnosticas.

El equipo de lavado peritoneal consta de una jeringa de 10 cc, para anestesia, agujas hipodrmicas 18 y 22,
campo perforado, mango de bistur N3 y hoja de bistur N11, dos pinzas hemostticas de Kelly, una tijera
de mayo, un portaagujas, un trocar N14 F, separadores de farabeuf y una sonda nelaton N10F.

Siempre se trabaja debajo del ombligo, a menos que sea una paciente embarazada o se sospeche de fractura
de pelvis.

2.2.1) Tcnica abierta.

Consiste en la abertura de la pared por planos incluyendo el peritoneo.

Se requiere la colocacin de Sonda vesical o Foley y nasogstrica.

Se prepara la pared abdominal, como para una laparotoma, y se colocan campos estriles.
Asepsia con alcohol yodado desde la zona supraumbilical hasta el pubis
En un punto situado en la lnea media, 2 a 3 cm por debajo del ombligo, se infiltra anestesia local con
lidocana al 2% con epinefrina.
Se incide la piel: 0,5 a 1 cm y en fascia 0,5, 2 a 3 cm por debajo de la cicatriz umbilical.
 Hemostasia, se avanza a tejido subcutneo y se separan los haces musculares.
Se toma la fascia con clamps; se incide y se atraviesa la grasa preperitoneal para exponer el
peritoneo, el cual es tomado y se procede a incidirlo.
Se introduce un catter de dilisis peritoneal, una sonda de Nelaton o un catter subclavio (Zeldinger)
con perforaciones, llevndolo en sentido inferior hacia la pelvis.
Se conecta a una jeringa y se aspira.
Se sutura en jareta para asegurar que no haya escape de lquido alrededor del catter. Si no hay
sangre, se instilan 10 - 20 ml / Kg de solucin ringer lactato 1 litro o solucin salina buferizada con
bicarbonato de sodio al 7,5% (la solucin salina al 0,9% tiene un ph bajo y puede irritar al peritoneo).
Se pasan en 10 a 15 minutos.
Una vez que el lquido se encuentre en el abdomen, se balancea al paciente para lograr su distribucin
en toda la cavidad.
Luego de 5 a 10 minutos, se procede a drenar el lquido en el mismo frasco donde vena la solucin
por debajo del nivel del paciente para que salga el lquido por efecto de sifn. Si el lquido no retorna,
existe la posibilidad de ruptura del diafragma.
La cantidad mnima de lquido para que la prueba sea vlida es de 200 ml en un adulto.
Cuando el drenaje es lento, introduzca ms lquido mientras coloca de nuevo el catter.
Enve el lquido para su anlisis (amilasa, bilis, bacterias, hematcrito y citologa), se toman 4
muestras.
Se sutura por planos con puntos separados.

2.2.2) Tcnica cerrada.

Sonda vesical y nasogstrica.

Se prepara la piel del abdomen.
Se hace una pequea incisin en la piel, apenas lo suficiente para dar paso a la aguja.
Se introduce una aguja n 18 hasta la cavidad peritoneal y se pasa una gua flexible a travs de la
aguja.
Se retira la aguja y se pasa el catter de lavado, y se retira la gua.
Se aspira la cavidad peritoneal instilando 10 - 20 ml de solucin.

2.3) Lavado peritoneal diagnstico:

Si se obtiene sangre libre (> 5 ml) el lavado es considerado positivo y se da por terminado el
procedimiento.

Si se obtienen < 5 ml, se procede con el lavado con; 1 litro de Ringer lactato en el adulto y 15 ml / kg
en nios.

Un lavado peritoneal diagnstico negativo no descarta la posibilidad de un traumatismo retroperitoneal. El

resultado del lavado peritoneal diagnstico puede ser falso positivo cuando existe una fractura de pelvis o
una hemorragia producida por el procedimiento mismo (p. ej., laceracin de un vaso epiploico).
2,4) Criterios STANDARD.

Los falsos negativos se ven en heridas penetrantes, heridas retroperitoneales y en heridas aisladas de
intestino.

Los falsos positivos se ven en heridas penetrantes, en fracturas de pelvis, o en grandes hematomas.

2.5) Complicaciones:

Sangrado en la incisin o puncin.

Perforacin intestinal por el catter y peritonitis.
Laceracin de la vejiga.
Lesin de vasos iliacos o de otros rganos abdominales.
Infeccin de la herida.
Hematoma de la pared o hernia en el sitio del procedimiento por incisin muy amplia que no cicatrizo.
Desgarro del mesenterio
 Prctica Mdica - Clnica Quirrgica

Punciones

Samuel Reyes UNEFM

1) Mtodos de obtencin de tejidos

En la prctica mdica en general y la oncologa en particular muchas veces es necesario obtener muestras
de tejido de lesiones para determinar su naturaleza maligna o benigna dado que de ello depende la conducta
teraputica definitiva; en ocasiones tan slo unas clulas son suficientes para poder realizar el diagnstico.

Existen mtodos cerrados y abiertos; del cual, se explicar el mtodo cerrado.

2) Mtodos cerrados
Son procedimientos diagnsticos que consisten en la extraccin de una muestra de tejido obtenida por medio
de mtodos cruentos para examinarla. Su objetivo es obtener una adecuada porcin de tejido para el
diagnstico y para el estadiaje histolgico.

Se divide en:

Puncin por aspiracin con aguja fina

Puncin por aspiracin con aguja gruesa

2.1) Instrumental usado

Agujas: Existen de diverso calibre, siendo la ms usada la de N 23 (cono azul) que corresponde a un
grosor de 0,6 mm.
o Aguja Tipo Vim Silverman o Tru-Cut: La aguja cortante de Tru-cut est compuesta por una
aguja puntiaguda de 10 cm de longitud que tiene una muesca de 2 cm de longitud cerca de su
punta y est cerrado por una hoja cortante de 2 cm. El calibre es de 14-19 G

AGUJAS PARA BIOPSIA DESECHABLES TIPO TRU-CUT

CALIBRE LONGITUD
14 G 3.8 cm
14 G 9.65 cm
14 G 15.2 cm
18 G 20.0 cm
o Aguja para PAAF: Agujas desechables con calibre de 20-25 G y longitud variable, en
dependencia de la profundidad de la lesin que deba puncionarse (habitualmente
entre 30 y 50 mm).
Para los rganos superficiales y blandos se precisa de aguja corta, de 1,5 cm a 2,5 cm
de longitud y 0,4 a 0,6 de dimetro.
Para las lesiones profundas, como en pulmn e hgado se utilizan agujas ms largas
que pueden ir entre 4,5 a 20 cm dependiendo del grado de profundidad. En las lesiones
 de consistencia elevada como en la fibrosis, se puede aumentar el dimetro de la aguja
a 0,8 cm.
Jeringas: Para realizar la aspiracin. Deben ser desechables de 10 20 cc; la ms usada es la de 20
cc.
Tirador o Pistola: Aparato que nos facilitar el poder realizar la puncin y la aspiracin con una sola
mano, y que nos permitir aplicar presin negativa. El modelo ms universal es la pistola Cameco.
Gasas.
Solucin Yodo Povidona.
Lidocana al 1%.
Campos estriles: Guantes, batas y mascarillas.
Laminillas.
Fijador en spray.

2.2) Puncin aspiracin con aguja fina: PAAF

Es una prueba diagnstica mnimamente invasiva, til para evaluar tumores, infecciones, inflamacin o
infiltracin efectiva en el diagnostico por citologa.

Est basada en la obtencin de un material citolgico susceptible de estudio microscpico, procedente de

ndulos o masas que aparecen en el organismo y obtenido por puncin mediante una aguja de calibre fino (#
22-25) conectada a una jeringa y la realizacin de una aspiracin enrgica. Se obtiene generalmente clulas
aisladas que se extienden sobre una laminilla. Ms que una biopsia es una citologa.

Adems, la PAAF suele utilizarse para obtener muestras de lesiones en rganos profundos como el pncreas
y el pulmn, mediastino, rin y retroperitoneo, guiadas por TAC o ecografa. El inconveniente de la citologa
es que no es un diagnstico de certeza.

2.2.1) Indicaciones de la PAAF

En lneas generales: Se indica para la obtencin de muestras de Lesiones palpables situadas en rganos
superficiales (tiroides, mama, etc.) y ms tarde extendiendo la tcnica a rganos profundos abdominales
(hgado, pncreas, rin, entre otros).
A) Masas palpables de mamas
Cuando la exploracin y los sntomas sugieren una tumoracin benigna, el estudio se suele realizar mediante
ecografa y PAAF (si la lesin es qustica). Cuando la tumoracin mamaria es sospechosa de malignidad,
generalmente se prefiere la mamografa y la biopsia (trucut).

B) Tumoraciones tiroideas
En el tiroides, la PAAF es de gran importancia en la evaluacin del ndulo tiroideo solitario y del bocio
nodular. Es la exploracin inicial a partir de la cual y segn sus resultados se decide una u otra conducta
teraputica. La PAAF permite diferenciar con seguridad la inmensa mayora de los ndulos benignos de los
malignos.

En caso del ndulo tiroideo solitario comunes, no se recomiendan la ecografa ni las imgenes por TAC. Una
ecografa puede mostrar si la lesin es qustica o slida, en caso de ser qustica puede ser aspirada y podra
desaparecer; y si es slida se hace la aspiracin y se somete la muestra al examen citolgico. Por tanto, dado
que todos los ndulos deben ser aspirados las indicaciones de la ecografa son pocas. En relacion a la TAC,
hay que evaluar la relacin costo/beneficio.

C) Adenopatas
Las adenopatas, pueden ser debidas a enfermedades infecciosas, inmunolgicas, neoplsicas, entre otras.
La PAAF de una adenopata superficial, supraclavicular o cervical generalmente, diagnostica por s misma
las adenopatas metastsicas y las tuberculosas, causadas por micobacterias. Es menos eficaz en otras
causas.

D) Ndulo pulmonar solitario

Si el ndulo pulmonar hallado en una radiografa de trax est en la periferia, el mejor mtodo diagnstico
es la PAAF guiada por TAC o fluoroscopia. Tras obtener varias muestras del ndulo la PAAF es capaz de
diagnosticar correctamente el 95% de las causas malignas.

E) Diagnstico de una masa pancretica

El hallazgo por ecografa o TAC de una masa pancretica obliga a descartar sin demora una neoplasia de
pncreas. La exploracin inicial ms rentable consiste en realizar una PAAF dirigida por ecografa o por
TAC. En esta indicacin existen, sin embargo, inconvenientes, como son una menor precisin y la posibilidad,
aunque poco frecuente, de siembra neoplsica en el trayecto de la aguja.

F) Masas mediastinicas tumorales de origen incierto

G) Liquido pleural y asctico en paciente con Ca (toracocentesis)

H) Metstasis hepticas.

2.2.2) Contraindicaciones:

Hipertensin arterial no controlada.

Funcin respiratoria severamente comprometida.
Hipertensin pulmonar.
Falta de colaboracin del paciente.
Alteraciones de la coagulacin.
 Trombocitopenia.
Quistes hidatdicos, se puede desencadenar una reaccin anafilctica.

2.2.3) Complicaciones:

Equimosis o Hematomas. Es lo ms habitual; el cual desaparece a los pocos das.

Hemorragias de la pared.
Perforaciones de pleura.
Siembra tumoral

La PAAF prcticamente no tiene complicaciones. Aunque puede ocurrir una infeccin, es muy raro. Lo
mismo que la introduccin accidental de la aguja en un vaso sanguneo o un rgano cercano a la localizacin
de la masa o ndulo.

2.2.4) Tcnica

Posicin del paciente: Se le pide al paciente que adopte una posicin de decbito supino.
Localizacin y fijacin de la lesin: Una vez localizada la masa, se proceder a fijarla, bien entre los
dedos.
Antisepsia.
No es recomendada la Anestesia local, debido a que puede interferir en los resultados de la muestra
citolgica, pero si se cree necesario se puede utilizar spray tpico par lesiones intraorales.
El operador debe estirar la piel de la zona que se va a puncionar para disminuir el dolor.
Puncin: Se introduce la aguja a travs de la piel de la zona que se desea estudiar, con el embolo de
la jeringa en posicin de reposo.
Aspiracin: se aspira, la zona, obtenindose presin negativa en la jeringa al jalar el embolo hacia
atrs manualmente o a travs del mango de la pistola. Hasta la marca 10 ml.
Movimiento de la aguja: se efectan movimientos rotatorios, tanto de la aguja, como de la jeringa, as
como de entrada y salida. Esto se debe realizar hasta observar algo de material en la base de la aguja.
Liberacin de la presin negativa se normaliza la presin negativa del mbolo y se retira ste de la
aguja.
Retiro de la aguja: Inmediatamente despus ejerceremos una discreta presin sobre el rea cutnea
puncionada para evitar sangrados.
Elaboracin del extendido: se separa la aguja de la jeringa y sta se llena parcialmente de aire, esto
permite expulsar el contenido de la aguja en el centro de un portaobjetos de vidrio, en que se opone
con otro portaobjeto nuevo y la muestra se dispersa muy suavemente sin realizar presin,
distribuyendo el material entre los dos portaobjetos, posteriormente se retira la aguja de la jeringa y
cualquier material residual se coloca en otro portaobjeto. Adicionalmente cualquier material restante
en la jeringa, se utiliza para cultivo celular o citometria de flujo.
2.2.5) Ventajas

Es una tcnica rpida y ambulatoria que permite evaluar en terreno, si el material es adecuado y
puede aportar un diagnostico inmediato.
Permite establecer las posibles intervenciones diagnosticas adicionales y las opciones teraputicas,
en la visita inicial, por lo eficiente de la tcnica.
Es bien tolerado por el paciente, sin necesidad de usar la anestesia
En una sola aspiracin se pueden obtener muchas muestras.
Ya que, cuando se realiza la aspiracin se mueve la aguja en diferentes direcciones, se obtiene
muestras de distintas ubicaciones del ndulo, lo que no se puede logar con una biopsia con aguja
gruesa.
En una sola sesin se puede realizar ms de una aspiracin si fuera necesario.
La muestras obtenidas se pueden utilizar en una gran cantidad de tcnicas como para estudios con
microscopia electrnica, estudios citognticos, anlisis de biologa molecular c incluso para generar
bloques celulares, los cuales son mejores en caso de utilizar tcnicas de inmunocitoquimica, que los
frotis, los cuales tienen ms probabilidad de desprenderse del portaobjeto o arrojar reacciones
inespecficas.
Otra caracterstica muy importante es que presenta muy bajas complicaciones para los pacientes,
en muy pocos casos puede existir hemorragia, edema o hipersensibilidad en el lugar de la puncin.
Adems no interviene en el lugar de la puncin, es decir que no cambia la arquitectura propia del
nodulo, por lo que posibilita estudios histolgicos posteriores, si fueran necesarios.

2.2.6) Desventajas

Al realizar una aspiracin se pierde la arquitectura propia del tejido y las clulas se dispersan, esto
plantea una complicacin para el diagnostico y el reconocimiento especifico de patrones tisulares
propios de una patologa que requiera una subclasificacin.
 En las masas que se encuentran muy colagenizadas o esclerticas y en las lesiones muy
vascularizadas, este tipo de tcnica puede conseguir muestras con escasa celularidad, lo que hace
ms complejo el diagnostico de una lesin benigna o maligna.

2.3) Puncin con aguja gruesa: tru-cut

Tambin se llama core biopsia o tru-cut que se basa en la obtencin de biopsia mediante el uso de agujas de
calibre 18G, 16G y sobre todo 14G de 150 mm de longitud, este tambin se puede realizar con la utilizacin
de una pistolas automticas, que reduce las molestias en el paciente.

Una vez que se coloca la aguja en posicin de predisparo, guiada por palpacin o prueba de imagen, se
presiona el disparador y la parte interior de la aguja, que es la que succiona el tejido, se proyecta atravesando
la lesin y saliendo de ella con la muestra muy rpidamente.

Precisa de anestesia local.

2.3.1) Indicaciones

Solo est indicado en tumores de partes blandas (Indicaciones de biopsia heptica, rin, pulmn,
bazo, encfalo, diagnstico de las lesiones mamarias). Limitada muestra de tejido que preserva su
arquitectura original.
Diagnstico Histolgico.
Diagnstico de Carcinoma.
Sarcomas
Linfomas
Masas en hgado, rin, abdomen, retroperitoneales

2.3.2) Tcnica

Informar al paciente del procedimiento.

Colocacin del paciente decbito segn zona donde se efectuara el proceso y la toleracin del paciente
Sepsia y antipsesia
Se puede practicar con anestesia general o local
Habitualmente realizada con agujas de calibre 18G, 16G y sobre todo 14G de 150mm de longitud
La visualizacin del rgano nos permite ahora establecer la entrada de la aguja, favoreciendo la toma
de muestras de grosor y no en profundidad (evitando lesiones vasculares serias o daos en los
conductos biliares).
Tru-Cut: se realiza en el trax se introduce por las caras anterior y lateral, preferentemente por la
regin superior, evitando los ltimos espacios intercostales. Puncin del hgado no presenta dificultad
en su realizacin y basta con un par de intentos en el hipocondrio derecho para conseguir muestras
valorables para el estudio histolgico. En el encfalo el orificio se hace generalmente en la regin
parieto-temporal, introduciendo posteriormente la aguja de tru-cut en diferentes direcciones para
obtener los cilindros. En los casos de lesiones localizadas antes ejecutar de la biopsia, se realizar
previamente por tcnicas de imagen (ultra-sonografia), es una guiada para identificar lesiones
focales, para evaluar el tamao y la posicin de estructuras se dirige la aguja hacia el rea indicada
 Se hace un movimiento de presin dirigiendo la aguja hacia dentro rompe para arriba, posteriormente
se aplicar succin para retira la muestra a travs de aguja Tru-cut, esto se introduce durante el
apnea. La aguja se puede fijar en el movimiento o apagar manualmente por una pistola automtica.
El uso de la pistola disminuye la poca de la aguja dentro, as disminuyendo el riesgo de
complicaciones. Cuanto ms gruesa la aguja, est mejor la rompe para arriba para el anlisis del
histolgica, no obstante es ms grande es el riesgo de la hemorragia. Las agujas muy finas pueden
requerir un nmero ms grande de fragmentos y aumentar as el riesgo de la hemorragia.
Luego se aplica compresin el sitio de la puncin.
En todos los casos ha de comprobarse mediante la observacin macroscpica que el cilindro del tejido
obtenido corresponde al rgano a estudio. Los fragmentos obtenidos son fijados en formol e incluidos
en parafina para su estudio histolgico. Adems, sistemticamente uno de los cilindros de mdula
sea, tomado en condiciones de esterilidad y en fresco es enviado al laboratorio de microbiologa para
cultivo de micobacterias y si se considera oportuno se envan cilindros de otros tejidos,
fundamentalmente de pulmn y encfalo para otras tcnicas microbiolgicas.

La mayora de las complicaciones ocurre pasadas las primeras horas de la toma de la biopsia, incluyen dolor
local y el hipotensin debido a la reaccin vagal. Dolor en el hipocondrio o el hombro derecho. El dolor
abdominal generalizado debe alertar para la posibilidad de peritonitis. Los factores del riesgo para la
hemorragia son edad avanzada, ms de tres boletos de la aguja y presencia de la cirrosis o del cncer.
Bacteriemia transitoria ocurre con frecuencia.

La recomendacin para el antibioticoterapia profilctico no existe actualmente. Otras complicaciones

pleuritis, absceso, fstulas y la difusin del tumor maligno en el paso de la aguja biliar.

2.3.3) Ventajas:

Menor traumatismo quirrgico. Como es el caso de la biopsia con Tru-Cut es muy exacta en el
diagnstico de tumores de tejidos blandos malignos. Esta biopsia (biopsia con Tru-Cut) evita las
complicaciones de la biopsia abierta.
Menor riesgo de infeccin.
Menor cantidad de tejidos vecinos y superficie cutnea que deber sacrificarse en la ciruga definitiva.
Posibilidad de iniciar inmediatamente la quimioterapia o la radioterapia cuando estn indicadas.
Realizacin fcil
Paciente ambulatorio
Bajo coste econmico
Poco peligrosa y puede repetirse.
La muestra obtenida con la aguja tipo tru-cut suelen ser mas grandes, con mas espacios portales y
menos fragmentadas, por lo que es preferida para el diagnstico de cirrosis.

2.3.4) Desventajas:

Error por toma insuficiente de tejido.

Puncin sobre una porcin de tejido de necrosis del tumor y por consiguiente no adecuada para el
diagnstico, o el tejido puede ser de naturaleza reactiva y no representante del tumor real.
 No puede ser practicada en tumores seos condensantes o encerrados en envoltorio grueso de cortical
sea.

3) Diferencias entre la PAAF y La PAAG

PUNCIN AGUJA FINA PUNCIN AGUJA GRUESA

Muestra Extirpada Extirpa solo una pequea En la mayora de los casos

porcin de la lesin extirpa una pequea porcin,
ocasionalmente extirpa la
lesin completa

Tamao de la aguja Calibre 22-27 Calibre 11-18

Tipo de Patologa Citopatologa Histopatologa

Periodo de Interpretacin Inmediatamente Retrasado

Habilidades Diagnsticas Buena habilidad de

Habilidad limitada de diagnosticar lesiones
diagnosticar lesiones benignas. benignas.
Ninguna habilidad de diferenciar Alguna habilidad de
entre cncer in situ e invasivo diferenciar entre cncer in situ
e invasivo.

PUNCIN AGUJA FINA PUNCIN AGUJA

GRUESA

Desventajas
No se puede usar para estudios Ms invasivo, caro y toma ms
adicionales tiempo

Puede usarse para estudios

Cuesta poco, es rpido,
adicionales y tiene ms
Ventajas fcilmente disponible, y muy
habilidades diagnsticas
seguro
que la PAF

Efectividad Sensibilidad: 95-97% Sensibilidad: 91-99%

Especificidad: 60-100% Especificidad: 98-100%

 Prctica Mdica - Ciruga

Cateterismo Venoso Central y Perifrico.

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Cateterismo Venoso Perifrico

La canalizacin venosa perifrica es un procedimiento invasivo que consiste en la insercin de un catter de
corta longitud en una vena superficial con fines diagnsticos y/o teraputicos.

La canalizacin de una va venosa perifrica es un procedimiento de rutina, de fcil ejecucin, y en el que

los riesgos a correr son mnimos, siempre que se realice de una forma correcta.

1.1) Indicaciones y Contraindicaciones:

Indicaciones Contraindicaciones
Infusin de lquidos a velocidad para Administracin de frmacos flebotxicos:
restaurar el volumen sanguneo, ya sea antimicrobianos, KCl, manitol,
coloides, cristaloides, sangre o sus quimioteraputicos, soluciones hipertnicas.
fracciones. Administracin de grandes cantidades de
Nutricin parenteral parcial o total. volmenes ()
Transfusin de hemoderivados.
Medicamentos en bolo o en infusin
contina.
Mantenimiento de una va en casos de
emergencia o para procedimientos
especiales.

1.2) Materiales

1.2.1) Cateter:

Material:
Cloruro de polivinilo o polietileno
(mayor adherencia de
microorganismos).
Tefln, silicona o poliuretano.
Seleccin del catter:
Calibre y longitud en funcin al tipo
de fluido, volumen, velocidad de
perfusin, grosor de las venas y
duracin del tratamiento.
Grosor:
A < grosor, < dao a la capa ntima venosa y por
los tanto, < riesgo potencial de produccin de flebitis
mecnica. Adems, se puede prever ms tiempo de
permanencia de dicho catter y < riesgo de
extravasacin.
A > grosor, > dureza del material y > longitud de
ocupacin del sistema vascular, con > riesgo de lesin
de la ntima flebitis mecnica
Zona de insercin del catter: Relacionado con el riesgo de
flebitis y la densidad de la flora cutnea local.
 Si se prev cateterizaciones por > de
6 das habr que utilizar catter
central de insercin perifrica.
En adultos, los puntos de insercin en los MI estn
asociadas a un > riesgo de infeccin que en las
extremidades superiores.
Las venas de las manos presentan < riesgos de
flebitis que las de la mueca o del antebrazo.

Equipo Necesario
Preparacin de la piel: Equipo para la intervencin:
Gasas estriles o algodn.
Batea.
Solucin de Povidona yodada o alcohol
Compresor.
al 70%.
Aguja epicraneana o palomilla.
Angiocatteres (aguja rodeada por el catter plstico, la
aguja se extrae al introducirlo y dentro de la vena slo
Preparacin del campo estril: Paos
queda el catter) o intracatteres (catter est situado
estriles, Guantes estriles.
dentro de la aguja, a la inversa que los angiocatteres. Son
Preparacin del personal: Lavado catteres centrales de insercin perifrica, como los del
quirrgico de las manos, Guantes
tipo Drum, que desde la vena baslica del brazo hasta la
estriles.
vena cava superior).
Esparadrapo estril (adhesivo).
Preparacin del paciente: Posicin
Apsito estril.
adecuada, buscando la vena ms
Solucin a perfundir.
cmoda para el paciente, teniendo en
Equipo de infusin.
cuenta la duracin que se desea para
Llave de tres pasos.
esa va.
Tapn de ltex (si precisa).
Soporte de suero.

Existen varios tipos de catteres, los ms utilizados son los de marca: Jelco , Scalp o mariposa.

a) Jelco

b) Scalps

Son de acero inoxidable. Se agrupan en nmeros impares:

19 (el de mayor calibre), 21, 23, 25, 27

Midiendo de 1,2 a 3,0 cm de longitud. Estos catteres son usados para

terapia de corta duracion (menos de 24 horas), en medicamentos de
dosis nica o administracin en bolo.
1.3) Recomendaciones para la seleccin del sitio de puncin

En los nios: las venas de preferencia son: las metacarpianas, fosa antecubital y la gran vena safena
cerca del malolo interno. Las venas metacarpianas permiten la conservacin de las venas ms
proximales para venopunciones posteriores y contribuyen a la estabilizacin del catter, pues se
encuentran entablilladas por los huesos metacarpianos.
La vena ceflica y baslica deben tenerse en cuenta pues por su tamao, pueden admitir catteres de
un calibre mayor y facilitar la infusin rpida o la administracin de sustancias irritantes al endotelio
vascular. Las venas medianas, localizadas en la parte anterior del antebrazo, en la zona cubital
aunque no estn muy bien definidas, permiten un fcil acceso, adems no tienden a moverse porque
tienen un buen soporte muscular.
En caso de urgencia debe puncionar la vena de mayor calibre y de fcil acceso.

1.4) Tcnica

Utilizar guantes.
Seleccin del punto de puncin: Cuando ms temporal vaya a ser la va, ms distal debe ser la
puncin. Las venas proximales deben reservarse para caterizacin de va central.
Desinfeccin de la zona.
Preparar y colocar el campo.
Colocar el compresor: Unos 20cm por encima de la vena elegida.
Estabilizacin de la vena: Traccionar ligeramente la piel con el dedo pulgar de la mano izquierda
para evitar deslizamientos laterales.
Puncin y canalizacin: Situar la aguja paralela a la vena y puncionar con una inclinacin de 10-20%
y con el bisel hacia arriba hasta ver refluir la sangre (en catteres menores de 18G no refluir). Si es
 un angiocatter o similar, retire fiador. Si utiliza un intracatter, puncione la vena e introduzca el
catter (que se habr llenado de sangre), si nota resistencia no fuerce y retroceda e intntelo de nuevo.
Una vez introducido el catter, retire la aguja y cbrala con la proteccin de plstico.
Comprobacin de la canalizacin: Retirar el compresor y conectar el equipo de perfusin adaptndolo
a la llave de tres pasos si fuera necesario. Abrir la llave y ajustar el ritmo de goteo. Si se forma un
hematoma o hinchazn, retirar el catter, comprimir y seleccionar otro sitio.
Fijacin del catter: Con esparadrapo estril en la zona de insercin, cubrindola con un apsito
estril.
Anotar la fecha de colocacin.

1.5) Complicaciones

Hematoma: Tcnica inadecuada o punciones repetidas. No puncionar repetidas veces una misma
vena.
Flebitis: Infusin de sustancias hipertnicas o irritantes.
Embolismo del catter: Por la seccin del extremo distal del angiocatter tras retirar y volver a
introducir el fiador metlico, o por la seccin del intracatter tras retirar el catter a travs de la
aguja en posicin intravenosa. Nunca debemos retirar el intracatter con la aguja en posicin
intravenosa, pues sta puede desgarrar a aquel, ni reintroducir el fiador en caso de angiocatteres.
Puncin arterial: Tanto la propia puncin como la infusin de ciertos agentes (barbitricos) pueden
provocar arterioespasmo. Lo podremos evitar estabilizando la vena para que no se produzcan
desplazamientos laterales de la misma durante la puncin.
Puncin extravenosa: Colocacin del catter en el tejido subcutneo; en general es inocua, pero puede
a veces producir necrosis subcutnea. Siempre se debe comprobar la colocacin intravenosa del
catter, observando si se forma un hematoma o hinchazn al perfundir el suero, o si refluye la sangre
al situar el suero por debajo del nivel de puncin.
Infeccin Mala tcnica asptica o canalizacin de una vena durante demasiado tiempo.

2) Cateterismo Venoso Central

Consiste en la insercin de un catter biocompatible, modificado y mejorado a travs de los aos, dentro del
espacio intravascular, intravenoso, lo que se puede lograr tanto por tcnica de puncin directa tipo Seldinger,
tcnica de Seldinger guiado por visin ecogrfica, o un acceso venoso central directo, a travs de la puncin
de vena perifrica.
2.1) Indicaciones y Contraindicaciones

Indicaciones Contraindicaciones
Fallo circulatorio agudo de etiologa Cuando la capacidad vital est
indeterminada. donde es preciso establecer si es totalmente disminuida por enfermedad
o no hipovolmico. pulmonar existente, donde el colapso del
Administracin de fluidos, aun en dosis de pulmn podra acarrear graves
mantenimiento, en enfermos con afectacin consecuencias
cardaca previa. Cuando existe un Sx de compresin de la
VCS, capaz de ocasionar hemorragia
Las indicaciones especficas son:
incontrolable.
Monitoreo hemodinmico invasivo: Medicin de
PVC. Relativas:
Administracin de sustancias vasoactivas o Trastornos de la coagulacin (CID,
txicos irritantes: Antibioticoterapia, tiempos alargados: hemofilia, purpura,
Quimioterapia, Drogas vasoactivas, Nutricin insuficiencia heptica grave, medicacin
parenteral total; as como el sodio hipertnico, con anticoagulantes)
de manejo en neurointensivo, medios de Tu de Pancoast.
contraste. Trastornos psiquitricos (pacientes poco
Reemplazamiento masivo de sangre o fluidos colaboradores)
para corregir lo ms pronto posible estados de Hipersensibilidad al material
hipotensin sin sobrecargar el corazn.
Mal AVP (acceso venoso perifrico).
Revisin de presiones de arteria pulmonar y
presin de oclusin de arteria pulmonar.
Estudios diagnsticos tipo cateterismo cardaco,
arteriografa, angioplasta, biopsias.
Manejo de procedimientos teraputicos por
radiologa intervencional, como embolizaciones
selectivas, biopsias e instalacin de shunt porto-
sistmico tipo TIPS, a nivel heptico, instalacin
de un catter de arteria pulmonar (catter de
Swan-Ganz).
Inestabilidad del sistema circulatorio (ciruga
mayor, quemaduras graves, enfermedades
hemorrgicas, embolia pulmonar, IAM.
Situaciones especiales en las: que se precisa
saber concretamente las presiones en las
cavidades cardiacas. Por ejemplo: PO de ciruga
cardiaca cuando se quiere obtener una presin
de replecin diastlica alta sin caer en la
insuficiencia.
Dentro del manejo de catter de acceso venoso central, la idea primaria es definir la duracin de la indicacin,
y como segundo punto, es pensar, en el momento de la indicacin, cul es el minuto para retirarlo. No es una
tcnica inocua, ni libre de complicaciones, y el catter que queda intravascular puede provocar dao, junto
al riesgo de infeccin que siempre est presente.

2.2) PVC: La Presin Venosa Central

Es la presin media de llenado y de presin de contorno de la aurcula derecha y la vena cava. La PVC es un
ndice de rendimiento cardiaco. El mantenimiento de una circulacin adecuada depende de: volemia, tono
vascular y la accin de bomba cardiaca.

Los valores normales son de 0 a 5 cm de H2O en aurcula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena cava. En
Ciruga, los valores son de 8 a 12 cm H2O y en Neurociruga los valores son de 7-10 cmH2O debido a que
variaciones leves en el lmite superior indicaran un aumento de la perfusin y por tanto de la PIC Sx de
HTE.

Unos valores por debajo de lo normal podran indicar un descenso de la volemia y la necesidad de administrar
lquidos; mientras que unos valores por encima de lo normal nos indicara un aumento de la volemia.

Este parmetro hemodinmico, nos permite monitorizar la administracin de lquidos, con el fin de
mantener una volemia adecuada.

Mientras la excrecin urinaria refleja el grado de perfusin de rganos vitales, la PVC refleja la habilidad
del corazn en expulsar el retorno venoso que le llega; ambos son valores dinmicas que informan del estado
del sistema circulatorio con mayor fidelidad que otros valores estticos, como el estado de la piel, la
frecuencia del pulso y el valor hematocrito.

Se realiza con diversas tcnicas, que constan en un procedimiento invasivo con la introduccin de un catter
a travs de una vena perifrica, que puede ser la subclavia o la yugular interna o externa.

La medicin se lleva a cabo con el pevecimetro, que es una columna de vidrio graduada en centmetros y
llena de solucin salina conectada a travs de una llave de tres vas entre el catter y la solucin aplicada.
El punto cero para la medicin del nivel flebosttico es a la altura de la lnea axilar media, que corresponde
al punto ms bajo de la aurcula en posicin supina.
2.3) Clasificacion de los catteres intravasculares

2.4) Tcnica

a) Preparacin del acceso

Primero es la eleccin del tipo de catter a instalar, segn las necesidades del paciente, luego el sitio de
puncin, se tienen normalmente ocho posibilidades de accesos venosos centrales, si se cuenta por separado
lado derecho e izquierdo: yugular posterior, yugular anterior, subclavio, femoral, y en ocasiones una variante
entre acceso subclavio y yugular posterior, conocido como supraclavio.

Frente al paciente es importante elegir el sitio de acceso con el menor riesgo para ste y la mayor posibilidad
de xito, lo cual depende de la experiencia del operador.

La preparacin de la piel es un paso importante, se debe manejar segn la norma vigente del hospital o
institucin. Adems, es importante la vestimenta del operador, en todos los sitios est normado el uso de
protecciones, tanto gorro como mascarillas, anteojos de proteccin; no se debe olvidar que al momento de
puncionar cualquier vaso, la sangre puede saltar hasta el operador.

El lavado de manos es un aspecto muy importante en la prevencin de contagio de infecciones

intrahospitalarias y la proteccin del paciente y del personal, con barreras para evitar riegos de infeccin.

b) Instalacin del acceso

La tcnica de instalacin es conocida como Tcnica de Seldinger.

I. Infiltracin de la piel con anestsico local y colocacin del paciente en posicin de Trendelemburg,
 II. Se ubica la vena a punzar y se punciona con agua N 21, esta aguja se utiliza solo para localizar la
vena, ya que es ms fcil localizar una aguja pequea, en comparacin al trocar de insercin N 16,
que viene en los equipos. Es fundamental que el bisel quede en paralelo al trayecto de la vena. Ya
que luego por esta aguja pasara un guiador, si el bisel no va paralelo el guiador pudiera tomar la
direccin distal al corazn.

III. Se debe entrar aspirando, para detenerse al llegar al vaso, una vez ubicada la vena se hala el embolo
(para hacer precion negtiva), si se punza una arteria el embolo subir solo.
IV. Al individualizar la vena, se retira la inyectadora de la aguja y luego se pasa la gua metlica que
sirve como testigo del acceso, una vez ingresada 10 a 15 cm dentro de la vena se retira el trocar.
V. Se procede a la dilatacin del sitio de insercin con el dilatador del equipo, idealmente slo la piel, se
retira el dilatador y a travs de la gua metlica que se mantiene en el sitio de puncin, se hace pasar
el catter definitivo. (Si el dilatador no es eficaz se puede hacer la apertura mas grande con un bistur)
VI. Antes de introducirlo, debe retirarse la gua metlica hasta verla salir por el otro extremo del catter,
con el fin de evitar que en la maniobra de introduccin la gua ingrese completamente a la vena y
cavidades derechas del paciente.
VII. El catter se deja entre los 13 y 20 cm de profundidad, dependiente del sitio de insercin que se eligi
puncionar, adems del tamao del paciente, lo ideal es que la punta del catter quede, desde el punto
de vista radiolgico, entre 2 a 3 cm sobre la bifurcacin traqueal, que est a 1 cm sobre la entrada de
la aurcula derecha, si pasa este lmite, ingresando a aurcula, existe el riesgo de irritacin a nivel
local, lo que puede producir arritmias y extrasstoles cardacas, sobre todo ventriculares. Si se deja
un catter puesto existe el riesgo de prolongar la irritacin y producir ms dao.

La fijacin tambin depende del operador, del sitio utilizado y de la institucin, ciertamente la idea es que
ese catter una vez instalado no se movilice solo, por lo que la fijacin del catter debe ser firme, ste debe
salir cuando el operador o el mdico tratante decidan sacarlo, no antes.

c) Eleccin del sitio de puncin

Como referencias anatmicas, existen varios puntos especficos a identificar en el momento de la eleccin
del sitio de puncin.

A. Acceso venoso yugular anterior

Buscar la bifurcacin entre las dos inserciones inferiores del msculo esternocleidomastoideo, sobre la
clavcula, en ese punto se encontrar un pequeo pulso que corresponde a la arteria cartida comn, al lado
externo del pulso se encuentra la vena.

Existen otras estructuras anatmicas de importancia al

momento de la puncin: la arteria cartida primitiva; el tronco
braquioceflico; bajo la clavcula y la capa muscular existe la
cpula pleural. Todos estos reparos anatmicos son de
importancia al minuto de sospechar la presencia de una
complicacin.

Al identificar el pulso arterial, se dirige la aguja hacia el

exterior, abordando al paciente cefalocaudal, en direccin a la
mamila ipsilateral.

B. Acceso venoso yugular posterior

Posicionando al paciente con lateralizacin de su cara, dejando

expuesta la longitud lateral del cuello, se pueden revisar
reparos anatmicos, como el lbulo del pabelln auricular, el
borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, hasta que
se pierde en el borde superior clavicular.

En el punto donde los vientres del msculo comienzan a

separarse se puede visualizar un cordn venoso que los cruza
para perderse en la depresin formada por ambos insertos
inferiores, corresponde a la vena yugular externa, la que
separa en dos planos el borde posterior del msculo.

Ah se puede elegir puncionar bajo la vena, tocando el borde

muscular en busca del pulso arterial y dirigiendo la aguja
hacia el manubrio esternal ligeramente hacia arriba; o por
sobre el paso de la vena yugular anterior, guiado por el pulso
arterial, buscando un plano venoso entre el msculo y el pulso arterial.

C. Acceso venoso subclavio Los reparos anatmicos identificables son el manubrio esternal, la
articulacin esternoclavicular y ms externo, hacia el hombro, la articulacin acromioclavicular.

Se debe individualizar la clavcula en forma completa, si existe una alteracin anatmica previa y no se
identifican patrones normales para la instalacin, el riesgo de fracaso de la tcnica es muy alto. Lo mismo
sucede en el acceso yugular anterior, no olvidar que las estructuras venosas se acompaan de estructuras
arteriales y nerviosas.

Los reparos anatmicos clsicos son la unin de los 2/3 internos de la clavcula y el tercio externo, cerca de
1 a 1,5 cm bajo la clavcula, puncionando en direccin al hombro contralateral o hacia el pabelln auricular
contralateral, dependiendo del tamao del paciente, hay pacientes que son ms grandes con un campo de
puncin ms amplio, y hay pacientes que son ms pequeos, con accesos ms complicados.
Por lo tanto, no siempre el acceso es anatmicamente fcil, si bien, tcnicamente el acceso subclavio es uno
de los ms fciles, tambin es el acceso que presenta mayor riesgo de complicacin, la cpula pleural est
ms cerca, la arteria subclavia pasa exactamente por el lado, no est tan separada, y hay una estructura
nerviosa que pasa junto, que puede presentar complicaciones con parestesias a nivel de brazo o mano.

Hay mltiples formas para optimizar tcnicamente el acceso, una de ellas es la rotacin de la cabeza hacia
el otro lado para expandir el sitio a puncionar, otra forma es traccionar la extremidad superior para alinear
la clavcula respecto al paquete vascular y permitir un acceso directo ms fcil a nivel subclavio.

En este acceso no est recomendado buscar la vena primero con una aguja N 21, pues la distancia es ms
larga, por lo tanto, se corre ms riesgo de no pinchar la vena con la aguja, que es corta respecto al trocar del
set.

Lo ideal es que si se va a intentar este acceso, exista una supervisin directa de un operador con experiencia
en la tcnica pues el riesgo de complicacin siempre existe.

D. Acceso venoso femoral

Con el paciente recostado en 0 grados, leve abduccin de extremidades inferiores, se localiza

anatmicamente la snfisis pubiana y el trocnter mayor de la pelvis, trazando una lnea imaginaria, donde
en la mitad de sta se encuentra el pulso de la arteria femoral, localizndolo se debe encontrar el paso de la
vena femoral entre 1 a 1,5 cm hacia el interior de la extremidad.

Se debe ingresar con la aguja en 30 respecto a la piel, idealmente a 2 3 cm bajo la arcada femoral para
evitar la humedad del pliegue, en direccin a la regin subxifoidea.

d) Medicin

Para cerciorarse de que el catter est en el sistema venoso y con mucha probabilidad en la aurcula derecha,
se baja la botella de fluido por debajo del nivel del corazn, obtenindose un retorno sanguneo a travs del
catter, lo que indica que se halla en posicin correcta.

Una vez funciona el sistema, se interpone una Llave de triple paso en el tubo de administracin de fluidos y
se conecta a ella un pevecimetro. El cero de la escala debe de estar al mismo nivel que la aurcula derecha,
estando el enfermo en decbito supino. Respecto a la determinacin de este nivel no existe un criterio
universal, pero lo usual es considerar que la aurcula derecha se halla a unos 6 cm por debajo del manubrio
esternal o a nivel de la linea axilar media estando el enfermo en decbito supino absoluto.

Se abre la llave de triple paso de forma que el lquido de la botella llene por completo el pevecimetro. A
continuacin se abre en direccin contraria, de forma que el pevecimetro se ponga en comunicacin directa
con el sistema venoso. La columna liquida ir descendiendo con lentitud hasta el nivel que corresponda a la
presin venosa central. Cuando alcance este nivel se hace inspirar profundamente al enfermo: la columna
lquida ascender unos centmetros por aumento de la presin torcica. Si la columna liquida desciende con
rapidez hasta O, se trata de un caso de hipovolemia: Entonces puede comenzarse sin peligro la infusin
venosa de fluidos a travs del propio sistema, simplemente abriendo la llave y dejando que el lquido de la
botella fluya libremente en la vena.

La tcnica debe terminar con un Rx de trax control para descartar neumotrax y para evaluar la
localizacin de la via.

2.5) Consideraciones en pacientes con shock

Shock: vasoconstriccin perifrica

 I. Cardiognico: la PVC est alta, pues el corazn no puede bombear todo el volumen sanguneo que
existe en el espacio intravascular.
II. Hipovolmico, bien por prdida directa de sangre (shock hemorrgico), bien por aumento de la
permeabilidad capilar (shock traumtico o sptica), la PCV estar disminuida o simplemente ser
cero. Si la PVC no se eleva durante la transfusin masiva de sangre, plasma o soluciones isotnicas,
el corazn no est siendo sobrecargado y puede continuarse sin peligro esta teraputica de
reemplazamiento. No obstante, si la PVC continua sin elevarse, el enfermo no mejora y la excrecin
urinaria es mnima, hay que sospechar una hemorragia oculta y tomar en consideracin la
exploracin quirrgica. Por otra parte, la elevacin de la PVC por encima de valores fisiolgicos [hasta
15-20 cm 'H20] indica la existencia de una sobrecarga cardiaca y por tanto hay que suspender la
administracin de fluidos temporalmente, procurando obtener un buen volumen sistlico a base de
mejorar el estado de la bomba cardaca [digital, oxgeno, etc.]. Persistir con la administracin de
fluidos en un corazn sobrecargado es peligroso y no va a mejorar el estado de shock aunque exista
la evidencia de un volumen circulante disminuido.
III. Cuando la accin cardiaca ha mejorado, la PVC bajar a niveles normales, pudiendo entonces
reanudar la rehidratacin de modo eficaz y sin peligro.
IV. Existen situaciones especiales en ras que la medida dc la presin venosa central es de utilidad
diagnostica, corno ocurre en el caso de taponamiento cardaco. Es muy posible que exista un estado
de shock, sobre todo si es debido a una herida en el miocardio con prdida de sangre en la cavidad
pericrdica: pero tambin es muy posible que la presin venosa central est anormalmente elevada,
en cuyo caso la administracin de sangre se halla contraindicada hasta que se libere el taponamienro,
bien por pericardiocentesis. bien quirrgicamente.
V. En casos de .shock. por quemaduras o hemorragia en el espacio retroperitoneal, es necesario medir
la PVC, aunque estos pacientes requieran de grandes volmenes en las primeras fases de la
enfermedad, a los pocos das en la fase de reabsorcin pueden llegar a desarrollar un edema agudo
de pulmn con una PVC elevada.

2.3) Complicaciones del AVC

Se pueden presentar complicaciones precoces (mecnicas) y tardas (infecciosas y/o trombticas).

2.3.1) Complicaciones Precoces

Las ms frecuentes son:

Neumotrax: Ocurre en pacientes con antecedentes de bulas, pacientes desnutridos y con

antecedentes de enfermedades pulmonares; la utilizacin de agujas largas en presencia de tejidos
blandos o piel delgada; antecedente previo de neumotrax; presencia de secuelas tipo cicatricial;
pacientes en falla respiratoria aguda conectado a ventilacin mecnica y con presiones de tipo PEEP
elevados tambin presentan ms riesgo de puncin pleural durante el procedimiento.
Hematoma (extravasacin de sangre en los planos aponeuroticos del cuello)
Puncin Arterial: Dependiendo del acceso ser la facilidad de compresin del vaso. Hay factores de
riesgo que empeoran la evolucin: pacientes que son hipertensos o que estn hipertensos; paciente
 con coagulopata asociada, sea sptica o de otro origen; utilizacin de trocar de gran calibre; la falta
de experiencia del operador.
Hemotrax
Embolizacin del catter en el sistema circulatorio por fijacin defectuosa
Tromboflebitis
Puncin del plexo braquial. Para que esta complicacin ocurra es necesario que la aguja este dirigida
todava ms posteriormente que en el caso de la puncin de la arteria subclavia.
Puncin del Conducto Linftico o Torcico: Se presentan sobre todo en pacientes cirrticos con
hipertensin portal, pacientes con antecedentes de abuso de drogas intravenosas y antecedentes de
trombosis venosas. Esta complicacin es exclusiva del acceso venoso central subclavio.

2.3.1) Complicaciones Tardas

Infecciosas

Formacin de cogulos a nivel de catter:

Es debido a una malposicin o retraccin del catter.

Debe evitarse al momento de la fijacin, un catter doblado, se deben evitar posiciones de noventa grados
respecto al punto de ingreso en la piel, lo ideal es lograr un flujo laminar. Al momento de la curacin evitar
que quede aprisionado y doblado bajo el parche, puede impedir el flujo y el riesgo que se trombosis es alto.
Los catteres adems presentan un elevado riesgo trombognico, las infusiones de sustancias
hiperosmolares tambin producen lesiones trombognicas a nivel de catter; las obstrucciones de catter por
acodamiento; la salida no programada del catter tambin implica un riesgo de sangrado posterior.

Si hay sospecha clnica, junto a un cuadro inflamatorio sistmico, adems de la confirmacin de la ausencia
de otro foco probable, y existe un AVC de ms de 4 das, o con signos de inflamacin local, hay que cambiarlo.

Si la indicacin para mantener un acceso venoso central ya no existe se elimina, pero si la indicacin an
persiste, se debe cambiar el sitio de puncin.

3) Casos Clnicos

3.1) PVC: Paciente en shock hipovolmico

Una lectura de o a 3 cm H2O, acompaada de sntomas clnicos de shock indica hipovolemia. Cmo actuar?

Indicar la administracin de una infusin rpida de 500 c.c. de solucin isotnica

La PVC se debe elevar

Sin embargo, si la PVC se eleva por encima de 15 cm H2O (2cm H2O por encima) quiere decir que hy
sobrecarga de volumen o mal manejo por parte del sistema cardiovascular, bien por hipoxia, bien porque
existe una enfermedad cardaca concomitante; y la teraputica debe ir encaminada no slo a reemplazar el
volumen circulante sino a mejorar la accin de la bomba cardiaca (diurticos, digitlicos).

4) Consideraciones importantes de la PVC

I. Se debe verificar siempre:
Diuresis del paciente
Presin arterial.
II. Una PVC de 1-2 cmH2O en un paciente normotenso y con diuresis adecuada no significa que tenga
PVC baja.
III. Sin embargo en un paciente hipotenso con oliguria y PVC de 1, es diagnstico de hipovolemia. Y una
PVC elevada en un paciente hipotenso y oligurico es indicativo de falla cardiaca con o sin hipovolemia.
IV. La PVC se eleva por sobrecarga de volumen, falla cardiaca, taponamiento cardiaco, respiradores
(aumentan la presin intratoracica) y anestesias en las que se usan drogas cardiodepresoras.
V. Los pacientes hipovolmicos o en shock con PVC baja se manejan con la administracin de lquidos
parenterales hasta que la PA y la diuresis haya mejorado, sin importar que la PVC siga baja.
a. Hipovolemia por hemorragia: Cristaloides (solucin salina, dextrosa en salina o lactato de
Ringer), o expansores de plasma
b. La deshidratacin de los pacientes quemados, con peritonitis u obstruccin intestinal se
manejan con cristaloides
c. La dextrosa en agua no es usada en estos casos porque abandona rpidamente el espacio
vascular.
VI. Si la PVC esta elevada en un paaciente hipotenso y oligurico, o si estando previamente baja sube
rpidamente, deben administrarse drogas para mejorar la funcin cardiaca.
 Prctica Mdica - Ciruga

Intubacin Endotraqueal.

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Anatoma de las vas areas superiores

Las vas areas comprenden la nasofaringe, la orofaringe, la laringe y la trquea.

1.1) Orofaringe y nasofaringe

La mucosa nasal est muy vascularizada y es muy frgil ante cualquier traumatismo, es por ello que se hace
prudente utilizar agentes vasoconstrictores para evitar epistaxis; por otra parte, la membrana mucosa de la
nariz esta inervada en su parte anterior por el nervio etmoidal anterior (rama oftlmica del nervio
trigmino).

La lengua est inervada por el nervio lingual en sus 2/3 anteriores (rama del nervio facial), y en su 1/3
posterior por el glosofarngeo el cual tambin da inervacin a la vula palatina, el paladar blando y la raz
de la faringe.

1.2) Laringe

La inervacin de la laringe: la rama interna del nervio larngeo superior, proporciona sensibilidad por
encima de las cuerdas vocales. El nervio larngeo recurrente proporciona la inervacin motora de toda la
musculatura intrnseca de la laringe, excepto el musculo cricotiroideo que la recibe de la rama externa del
nervio larngeo superior. Una lesin bilateral del nervio larngeo recurrente resulta en un cierre total de la
va area por estimulacin del msculo aductor de la cuerda vocal (cricotiroideo).

Existen 3 cartlagos pares y 3 impares en la laringe:

Los pares son: aritenoides, corniculado, cuneiforme.

Los impares son: Tiroides, cricoides, epiglotis.

1.2.1) Cartlagos de la laringe

El cartlago cricoides tiene forma de anillo de sello, a diferencia de los cartlagos de la trquea que
tienen forma de C, por tanto, dado que forma un crculo completo, la depresin del cartlago cricoides
presiona las estructuras posteriores, como el esfago, sin ocluir la va area. La aplicacin de presin
dirigida posteriormente sobre el cartlago cricoides durante la intubacin se conoce como maniobra
de Sellick la cual es efectiva para prevenir la regurgitacin pasiva y su posterior aspiracin, sin
embargo, no previene la regurgitacin a consecuencia de un vmito.
Los tres cartlagos pares se localizan en la parte posterior de la laringe, lo cual los hace vulnerables
a la lesin durante la intubacin. El no introducir muy profundamente la pala del laringoscopio
reduce la posibilidad de dislocar o lesionar estos cartlagos, sobre todo si se trata de una pala recta.
Una de las sujeciones del hueso hioides a la laringe es el ligamento hioepigltico, localizado en la base
de la vallcula, el cual es importante dado a que es el lugar donde se coloca la punta del laringoscopio
curvo Mancintosh, para mover la epiglotis anteriormente y fuera de la visin durante la intubacin.
 Otra sujecin del hueso hioides a la laringe es la membrana tirohioidea, la cual se extiende desde el
borde inferior del hueso hioides hasta la parte superior del cartlago tiroides. Por debajo del borde
lateral del hueso hioides y a travs de dicha membrana pasa la rama interna del nervio larngeo
superior, el cual es lo suficientemente superficial como para ser fcilmente anestesiado con una
inyeccin local de anestsico.

1.2.2) Diferencias anatmicas entre la laringe del nio y la del adulto.

Laringe del nio Laringe del adulto

Tamao Mas pequea Mayor
Forma La luz tiene forma de embudo, con La parte mas estrecha de la luz esta en
la parte mas estrecha por debajo las cuerdas vocales.
de las cuerdas vocales y dentro del
anillo cricoides.

Localizacin Mas alta, mas cercana de la base La extensin vertical es mas pequea, a
de la lengua, verticalmente se la altura de las vertebras C4, C5, C6.
extiende por la vrtebra C3, C4,
C5; mas anterior
Epiglotis Mas larga y estrecha, en forma de Ms corta y ancha.
U; el ngulo entre la glotis y la
epiglotis es mas agudo; mayor
probabilidad de obstruccin de las
vas areas
Cuerdas vocales Anguladas en relacin al eje de la Perpendicular al eje de la trquea.
trquea; mas corta; mas
cartilaginosa; mas distensible;
mas propensa a ser daada.
Rigidez Los cartlagos larngeos son ms Ms rgida
blandos y sensibles.
Respuesta al traumatismo La membrana mucosa es mas Menos vulnerable al traumatismo o la
laxa y se inflama fcilmente al infeccin.
infectarse o traumatizarse.
La diferencia ms importante es que la parte ms estrecha de la va area infantil est debajo de las cuerdas
vocales en el cartlago cricoides. En un adulto, el punto de mayor estrechez son las cuerdas vocales. Por
tanto, un tubo orotraqueal puede pasar de las cuerdas vocales en un nio, pero podra no pasar el cartlago
cricoides.
Forzar la intubacin en un nio puede provocar un traumatismo en la va area, con la consiguiente estenosis
traqueal.

1.3) Trquea

La trquea mide 15cm en un adulto medio. Se bifurca a nivel de la quinta vertebra torcica en los dos
bronquios principales, dicha bifurcacin es denominada Carina. El bronquio principal a su vez da lugar a
tres bronquios secundarios en el pulmn derecho y a dos en el izquierdo.

El ngulo entre el bronquio primario y la trquea en el lado izquierdo es mas agudo que en el derecho; esto
debido a que el corazn esta localizado en el lado izquierdo lo cual tiene su importancia clnica durante la
aspiracin o la intubacin orotraqueal.

Dada la direccin ms directa al lado derecho debido al ngulo obtuso de su bronquio principal los objetos
llegan al pulmn derecho. Sin embargo, gracias a que la mucosa traqueal posee cilios, los objetos extraos
son eliminados gracias al movimiento de los mismos hacia la faringe. Adems la trquea tiene una rica
inervacin por el nervio vago, lo cual permite el reflejo de la tos (acompaado de taquicardia e hipertensin)
si se aspira un cuerpo extrao.

El dimetro de la trquea varia entre hombre y mujeres, en general oscila entre 15mm y 20mm. Dado que
el dimetro externo de un tubo convencional de 7,5mm de dimetro interno (DI) es de 11mm, este tamao
debe tomarse en consideracin cuando se selecciona el tubo orotraqueal. Estas consideraciones llevan a
utilizar tubos superiores a 7,5mm de DI para mujeres adultas y mayores a 8,5mm de DI para varones
adultos.

1.3.1) Diferencias anatmicas entre la trquea de los nios y de los adultos.

Los nios tienen una trquea relativamente ms corta, esto hace que sea mas fcil la intubacin del bronquio
principal derecho y la extubacin accidental. El dimetro en los nios es mas estrecho y el espacio entre los
cartlagos es menor.

Para evitar lesin y estenosis subgltica, los tubos sin manguitos neumticos deben utilizarse en nios
menores de 8 aos.

1.3.2) Otras diferencias anatmicas importantes.

La relacin cabeza/cuerpo en los nios es mayor con respecto al adulto, lo cual provoca que flexione la cabeza
cuando esta en supino; si se coloca una toalla enrollada bajo los hombros del nio de corregir la flexin.

Un nio tiene la boca mas pequea, con una lengua relativamente mayor en relacin al adulto; esto puede
dificultar la intubacin orotraqueal, sin embargo la presencia de tejido adenoide en el nio hace la intubacin
nasotraqueal mas dificultosa, por lo que se prefiere la intubacin orotraqueal.

2) Intubacin endotraqueal
La intubacin consiste en introducir un tubo o sonda en la trquea del paciente a travs de las vas
respiratorias altas. Dependiendo de la va de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubacin:

Nasotraqueal: a travs de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia,
dificultad respiratoria en aumento etc.)
 Orotraqueal: a travs de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia
(reanimacin cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la ms rpida.

2.1) Objetivo

Mantener la va area permeable, estableciendo una va segura de comunicacin y entrada de aire

externo hasta la trquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2
cm de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios.
Aislar la trquea y los pulmones para evitar la aspiracin de secreciones, contenido gstrico o
cualquier cuerpo extrao.
Ventilar con presin positiva
Proporcionar un aporte alto de O2.
Administrar medicamentos

2.2) Indicaciones

Manejo de las vas respiratorias durante la reanimacin cardiopulmonar avanzada: Paro cardiaco,
Falla cardiaca severa y embolismo pulmonar.
Intervencin quirrgica
Necesidad de aislamiento o proteccin de la va area, aspiracin de sangre o de vmito.
Obstruccin de la va area superior (cuerpo extrao, aspiracin de meconio, traumatismos,
secreciones etc.)
Pulmonar: Neumona, neumotrax, EPOC, post-operatorio de ciruga de trax, bronquiectasias,
empiemas. Insuficiencia respiratoria. Frecuencia respiratoria < 10 x o > 30 x.
Presencia de apnea, hipoxia, hipoventilacin
Incapacidad para mantener una va area por otros medios.
Incapacidad de mantener oxigenacin adecuada por medio de un dispositivo de oxigenacin por
mascarilla.
Compromiso inminente o potencial de la va area.
Tratamiento especial
TCE con valores en la escala de Glasgow menores o iguales a 8 puntos.
Ausencia de reflejos protectores de la va area (depresin respiratoria producida por anestesia,
traumatismo craneoenceflico etc.)
Necesidad de aplicar ventilacin mecnica con presin positiva (prematuridad entre 25-28 semanas,
por dficit de desarrollar alveolar y del surfactante, patologas como bronquiolitis, enfermedades
neuromusculares etc.)
Esqueleticas: Deformidad congnita del trax, aplastamiento del trax.
Neuromusculares: miastenia gravis, polirradiculoneuroptas, envenenamiento (botulismo,
pesticidas)
SNC: Coma, tumores, TCE, infecciones, sobredosis de drogas

Elegiremos la va oral o nasal para introducir el tubo en determinadas circunstancias:

Orotraqueal:
 Intubacin de emergencia
Obstruccin de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, plipos etc.)
Obstruccin de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides etc.)
Sospecha de fractura de base de crneo
Ditesis hemorrgica moderada-severa

Nasotraqueal:

Traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandbula

Rotura de lengua
Quemaduras graves de la cavidad bucal

2.3) Contraindicaciones

Traumatismo maxilofacial masivo (relativa)

Fractura de laringe
Sospecha de lesin medular cervical (relativa)
Inexperiencia del operador.
Instrumental incompleto.
Falta de cooperacin del paciente.
Incapacidad de visualizar la va area por hemorragia masiva de faringe.
Caractersticas anatmicas poco usuales.
Exceso de secreciones por vomito en hipofaringe.
Obstruccin mecnica en hipofaringe y/o cuerdas vocales.

2.4) Respuesta fisiolgica

El procedimiento interfiere con los reflejos protectores de la va area (tos, hipertensin, taquicardia,
laringoespasmo, broncoespasmo, aumento de las presiones intraocular y intracraneal.

Se realiza la anestesia general o local a nivel del nervio larngeo superior.

Lidocana IV(1,5 mg/kg)

fentanil (3 a 8g/kg)
nitroprusiato de sodio
bloqueantes

3) Intubacin orotraqueal
Es la tcnica de eleccin para el aislamiento definitivo de la va area. La intubacin es til en urgencias
para:

Apertura de la va area.
Evitar el paso de cuerpos extraos a la va area.
Facilitar la ventilacin artificial.
Administracin de frmacos (hasta el acceso intravenoso).
3.1) Criterios de intubacin:

Trabajo respiratorio excesivo (ms de 40 r.p.m.).

Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (p O2<50) con medios no invasivos.
Acidosis respiratoria progresiva (p CO2>50-60 y pH<7,2).
Apertura de la va area en obstrucciones de la misma.
Proteccin de la va area en pacientes en coma.

3.2) Materiales:

Tubo endotraqueal de tamao adecuado con manguito distal de Bolsa autohinchable con vlvula y
neumotaponamiento (*) y con fiador o gua. conexin estndar a tubo endotraqueal.
o Orotraqueal 8.08.5; 7.5-8.0
o Nasotraqueal: Dimetro interno 0.5-1.0 menor
Mango y hoja de laringoscopio (recta [Miller] o curva [MAC]; No. 3 para adultos, No. 1-1.5 para nios
pequeos)

Jeringa de 10 ml (para hinchar el manguito), tela adhesiva, benzona Lubricante anestsico

hidrosoluble.
Equipo de succin (cnula de Yankauer) + Sonda de aspiracin farngea
y sonda de aspiracin de tubo endotraqueal ( 14; 12-14).
Dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla
Estetoscopio
Dispositivo de monitorizacin colorimtrica de CO2
Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes, Anestsico nasal (int.
nasotraqueal).
Fuente de oxgeno, bolsa reservorio.
Fiadores semirrgidos.
Pinzas de Kocher.
Pinzas curvas de Magill.

Medicacin:

Frmaco sedante, p. ej.: Midazolam 0,2 a 0,3 mg/kg/dosis.

Morfina: adulto,0.05-0.2 mg/kg
 Fentanilo: adulto 1-2 mcg/kg.

3.3) Tcnica:

1. Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prtesis y aspirar secreciones, sangre o vmito.
2. Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula
conectada a reservorio y a la fuente de oxgeno.
3. Seleccionar y comprobar el material adecuado en funcin de la complexin del paciente y de la
situacin clnica en concreto.
4. Lubrificar el tubo endotraqueal.
5. Posicin del paciente: ligera flexin cervical inferior con hiperextensin moderada de la primera
articulacin cervical (para conseguir la alineacin de boca, faringe y laringe).
6. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 20 segundos (se puede dejar de
respirar durante la intubacin y se calcula as el tiempo de administracin de oxigeno en el paciente) ,
para realizar la maniobra de intubacin (punto 7), se controlar por algn ayudante en el
pulsioxmetro la oxigenacin del paciente.

Previo a la maniobra, si es necesario, sedar al paciente

con Midazolam 5-15 mg i.v.

7. Maniobra de intubacin:
El paciente debe estar en posicin supina,
con la cabeza y nuca levantadas por una
almohada para que los ejes boca, faringe y
trquea queden orientados en una sola lnea.
Abrir la boca del paciente con los dedos ndice
y pulgar; visualizar la cavidad bucal y la va
de acceso.
Con la mano izquierda asir el mango del
laringoscopio e introducirlo por la comisura
bucal derecha de manera que la aleta desplace la lengua a la izquierda.
Visualizar la epiglotis para situar la punta de la pala en la vallcula (receso gloso-epigltico, por
delante de la epiglotis), si la hoja es recta se coloca detrs de la epiglotis.
 Traccionar con la mano izquierda hacia delante y arriba, es decir, a 90 respecto de la pala del
laringoscopio (cuidado: no apoyarse en los incisivos centrales superiores). Est correctamente
situado si se visualizan las cuerdas vocales y los cartlagos aritenoides.
Una vez visualizadas las cuerdas vocales, se instila con anestesia tpica utilizando lidocana
simple al 2% o en nebulizadores al 5%.
Cuando slo se visualiza la comisura posterior de la glotis, puede realizar "la maniobra de Sellick":
un ayudante presiona hacia abajo sobre el cartlago cricoides. Esta maniobra se realiza en caso
de que el paciente haya comido recientemente para evitar la Broncoaspiracin.
8. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la pala hasta atravesar las
cuerdas vocales y llegar a la trquea con el manguito de neumotaponamiento (justo al dejar de verlo
tras pasar la glotis). No forzar el avance. Habitualmente la comisura bucal corresponde con la marca
en el tubo de los 23-25 cms. en el varn y 21-23 cms en la mujer; de este modo queda colocada la
punta del tubo al menos a 2 cms de la carina.
Retirar el laringoscopio sin mover el tubo.
Cuando se utiliza una cnula con manguito inflable (adultos y nios mayores), introduzca aire con
una jeringa de 10 ml hasta sellar (unos 5 ml).
Cerciorarse de la posicin del tubo ventilando por medio del
dispositivo bolsa-vlvula-tubo.
Confirmacin Primaria:
o Observar expansin torcica y auscultar trax y
abdomen (esfago) y visualice las cuerdas vocales.
o Asegurar el tubo.
Confirmacin Secundaria:
o Detectores colorimtricos de CO2
o Dispositivos detectores esofgicos
Radiografa de Trax PA: La punta de la cnula debe
encontrarse a unos cuantos centmetros por arriba de la carina.
Colocar una cnula orofarngea lateralizando el tubo
endotraqueal.
Fijar el tubo y la cnula al cuello mediante cinta o venda de
hilo, con nudo de vuelta de cabo o con un fijador comercial.
Conectar el tubo a la fuente de oxgeno y ventilar artificialmente.

2.5) Complicaciones agudas:

Intubacin endobronquial (retirar unos centmetros el tubo endotraqueal) o intubacin endoesofgica

(retirar y volver a intentar).
Obstruccin por hiperinsuflacin del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo o por
mordedura del tubo.
Desplazamiento del tubo.
Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos.
Aspiracin de contenido gstrico.
4) Intubacin nasotraqueal
Consiste en la introduccin de una sonda en la VA, a travs de uno de los orificios nasales.

Este mtodo de intubacin est indicado en caso de que la va area est complicada, especialmente cuando
el acceso oral este limitado o imposibilitado, tales condiciones incluyen lesiones orales, procesos obstructivos
orales tales como angioedemas. La intubacin nasotraqueal es el mtodo indicado para la epiglotitis aguda.

4.1) Indicaciones:

La intubacin endotraqueal est indicada en cualquier tipo de pacientes con respiracin espontnea
especialmente en aquellos que les prev un periodo de intubacin previa.

Paciente que no toleran el decbito supino debido a distres respitratorio por asma grave, EPOC, fallo
cardiaco congestivo.
Pacientes incapaces de abrir la boca (traumatismos facial, traumatismo mandibular)
Pacientes con limitacin del paso oral debido a obstruccin por neoplasias o inflamacin lingual.
Pacientes incapaces de mover el cuello debido a cifosis cervical, artritis grave.
Pacientes con intoxicacin alcohlica o sobredosis de droga con disminucin del nivel de conciencia.
Paciente que tienen contraindicacin para la administracin de agentes paralizantes.

4.2) Contraindicaciones:

Pacientes con apnea, fracturas de la base del crneo, lesin craneal o nasofarngea.
Pacientes que reciben tromboembolticos o anticoagulantes.
Pacientes con lesiones en cuello ya que el procedimiento puede aumentar la mortalidad o morbilidad.
No se debe realizar en neonatos, lactantes, nios pequeos (la posicin de las vas areas hace que el
paso a ciegas del tubo endotraqueal sea casi imposible).

4.3) Materiales:

Vasoconstrictores de la mucosa nasal (cocana 4%, oximetazolina, feniletrina)

Anestsico de la mucosa nasal (lidocana viscosa, cocaina spray de benzocaina. Spray de lidocana)
Tubos nasofarngeos de varios tamaos.
Manejo laringoscopio.
Palas de laringoscopio de varios tamaos y tipos.
Tubo endotraqueal de varios tamaos.
Frceps o pinza magill.
Aparato de aspiracin.
Anestsico tpico (cocana 4% o lidocana con epinefrina)
Gasas en tiral.
Lubricantes hidrosolubles o gel.
Ambu ( baln de ventilacin o bolsa de ventilacin)
Mascarilla facial.
Fuente de oxgeno y tubos conductores.
4.4) Preparacin del paciente:

Si el paciente est consciente se le explica el procedimiento el riesgo beneficio y las posibles complicaciones
haciendo entender que es necesario para salvarle la vida.

Se prepara el paciente con preoxigenacin.

Se coloca el paciente en decbito supino y el cuello en hiperextensin (si no se sospecha de lesin en
mdula cervical).
Se examinan los orificios nasales.
Preparar la membrana mucosa aplicar vasocontrictores.
Dilatar el orificio nasal.
Lubricar abundantemente una serie de tubos nasofarngeos de tamao creciente hasta conseguir la
dilatacin de la va nasal. Este procedimiento puede llevar de 2-3 minutos.
Aplicar spray anestesico tpico al paladar y orofaringe.
Elegir el tubo endotraqueal; el tamao apropiado del tubo debe ser < a 0,5mm a 1mm.
Aplicar una jeringa de 10 ml e inflar el globo (comprobar la integridad del globo).
Lubricar el tubo endotraqueal abundantemente.

4.5) Tcnica de colocacin:

Introducir el tubo endotraqueal por la nariz con el biselado hacia el tabique (si se utiliza el orificio
derecho insertar el tubo endotraqueal con la concavidad hacia abajo, si se utiliza el orificio nasal
izquierdo con la concavidad hacia arriba).

Cuando se ha introducido el tubo unos 5cm a 7cm se pasar la coana y se llegar a la nasofaringe,
continua avanzando al tubo y supera la resistencia mientras el tubo realiza un cambio de 90 hacia
la orofaringe.

Se avanza el tubo endotraqueal a travs e la nasofaringe y entrar en la laringe, escuchar los sonidos
respiratorios a traes del extremo proximal del tubo endotraqueal mientras avanza. Los sonidos
respiratorios y el movimiento del aire sern mximos cuando la punta del tubo est justo encima de
la glotis. Tan pronto se escuche la espiracin el paciente realiza una inspiracin y avanzamos el tubo
(durante a inspiracin se abren las cuerdas vocales en su mayor capacidad y esta facilita el paso del
tubo endotraqueal).

El paciente con frecuencia tose o morder cuando el tubo pasa las cuerdas vocales, en ese momento
los sonidos respiratorios deberan orse por el extremo proximal del tubo endotraqueal y debera
empaarse a cada respiracin.
 Los sitios ms frecuentes donde puede chocar la punta del tubo son el cartlago aritenoide, cuerdas
vocales.

Inflar el baln del tubo endotraqueal, confirmar la situacin del tubo auscultando ambos pulmones
mientras se ventila el paciente con ambu conectado al tubo nasotraqueal.

Comprobacin:

La posicin del tubo se debe confirmar con la monitorizacin de la expulsin de Co2 observando como se
empaa el tubo endotraqueal, y radiografa de trax.

5) Intubacin endotraqueal difcil

Definicin: La dificultad para la laringoscopia y dificultad para la intubacin traqueal segn la Sociedad
Americana de Anestesiologa (ASA) se define como:

1. Dificultad para la laringoscopia:

a) No es posible visualizar ninguna porcin de las cuerdas vocales durante la laringoscopia

convencional. Grado Cormack-Lehane III-IV.

2. Dificultad para la intubacin endotraqueal:

a) La insercin del tubo traqueal con laringoscopia convencional, requiere ms de 3 intentos.

b) La insercin del tubo traqueal con laringoscopia convencional, requiere ms de 10 minutos.

Los predictores anatmicos de una intubacin difcil:

Clasificacin de Cormack y Lehane

Clasificacin de Mallampati
Distancia tiromentoniana
Distancia esternomentoniana
Distancia Interincisivos
Protrusin Mandibular

5.1) Clasificacin de Cormack-Lehane

Valora en 4 grados la dificultad de intubacin, segn la visualizacin de las estructuras larngeas:

Grado Visualizacin de estructuras larngeas

I Se visualiza la glotis, las cuerdas vocales, las Intubacin muy fcil
comisuras anterior y posterior
II Se visualiza epiglotis y la glotis parcialmente Cierto grado de dificultad
III Se visualiza solamente epiglotis, no se observa la Intubacin muy diicil pero
glotis posible
IV No se observa ni glotis, ni epiglotis Intubacin posible con
tcnicas especiales
Factores de riesgo para una intubacin difcil:

La evaluacin clnica de la va area tiene como objetivo, identificar los factores tanto anatmicos como
patolgicos relacionados con la intubacin traqueal difcil.

Factores de riesgo anatmicos

- Cuello corto y musculado - Paladar ojival
- Mandbula corta - Espacio farngeo anterior disminuido
- Incisivos superiores prominentes - Reduccin de la flexin cervical
- Limitacin en la abertura de la boca - Articulacin atlanto-occipital limitada
Factores de riesgo patolgicos
- Malformaciones congnitas maxilofaciales: - Hernia discal cervical
. Fisura Palatina - Patologas que cursen con rigidez articular:
. Acondroplasia . Artritis reumatoide
. Sd. de Down . Esclerodermia
. Sd. De Pierre Robin . Amiloidosis
. Sd. De Turner . Enfermedad de Still
- Tumoraciones maxilofaciales: . Espondilitis anquilopoytica
. Flemones, abcesos - Obesidad morbida
. Ndulos, plipos - Embarazo
. Bocio - Antecedentes de intubacin traqueal difcil
- Traumatismos y / o quemaduras
maxilofaciales, trquea, mediastino, y
columna cervical

5.2) Evaluacin preanestesica: Prediccin de una intubacin endotraqueal difcil:

Para obtener una mayor sensibilidad y especificidad del test de prediccin, deben relacionarse como mnimo
tres factores:

- Estructuras farngeas (test de Mallampati-Samsoon)

- Distancia tiromentoniana < 6,5 cm
- Movilidad de la articulacin atlanto-occipital < 21

a) Test de MallampatiSamsoon:

Clasifica la dificultad de intubacin en 4 grados segn la visualizacin de las estructuras farngeas (Pilares,
vula, paladar blando) con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua protuida al mximo sin realizar
fonacin.

Grado I y II intubacin fcil, III y IV predice una intubacin difcil.

b) Distancia tiromentoniana de Patil:

Es la distancia entre el borde superior del cartlago tiroides hasta la punta del mentn
con la cabeza en hiperextensin. Cuando esta medida es inferior a 6,5 cm, se relaciona
con una mayor frecuencia de intubacin traqueal difcil. Esta distancia como prueba
predictiva tiene una sensibilidad cercana al 90%, es objetiva y fcil de medir, sin embargo
tiene un elevado porcentaje de falsos positivos.

Clase I. Ms de 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal muy

probablemente sin dificultad)
Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal con cierto grado de dificultad)
Clase III. Menos de 6 cm (intubacin endotraqueal muy
difcil o imposible).

c) Movilidad atlanto-occipital.

Esta articulacin permite la extensin cervical y en condiciones

normales es aproximadamente de 35.

c) Distancia esternomentoniana

5.3) Materiales de intubacin traqueal difcil:

o Material y frmacos para la anestesia local

o Palas de intubacin de diferente tamao (pala larga) y diseo (Mc Coy)
o T.O.T. de calibres inferiores (7,5 ; 7 ; 6,5 ; 6)
 o Tubos de Guedel y pinzas de Magill
o Gua maleable
o Mascarilla larngea de 2 tamaos y Fastrach
o Fibrobroncoscopio
o Combitubo
o Cnula ev n 14 y gua para intubacin retrgrada
o Set de cricotoma

6) Frmacos para la intubacin

La intubacin endotraqueal sin ayuda de frmacos debe reservarse para pacientes en apnea y coma.

Los pacientes inconscientes capaces de resistir el laringoscopio o aquellos con esfuerzos respiratorios
espontneos deben ser intubados con ayuda farmacolgica. La intubacin requiere que el paciente sea
llevado hacia un estado en el cual tolere procedimientos no placenteros, mientras mantiene una adecuada
funcin cardiopulmonar. Estos objetivos se alcanzan cuando se administra al paciente un medicamento
sedante y un analgsico, sin embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de relajantes musculares.
En caso de tener dudas o inconvenientes sobre la capacidad de intubar al paciente, se plantear la
posibilidad de realizar la intubacin con el enfermo despierto aplicando anestesia tpica faringo-larngea
(Lidocana tpica en spray al 4%).

6.1) Agentes de induccin (sedantes):

La sedacin est indicada en todos los casos excepto en los pacientes en estado de coma con puntuaciones en
la escala de Glasgow de 3 o que se encuentran en paro cardiorrespiratorio. Existen al menos seis frmacos
que pueden emplearse con seguridad para la induccin de la anestesia y la intubacin.

Barbitricos (tiopental, metohexital).

Etomidato (hipntico de accin ultracorta).
Ketamina (derivado de la feniciclidina).
Propofol (agente sedante-hipntico).
Benzodiacepinas (midazolam (ms usado) y diacepam). Pueden emplearse solos o en combinacin con
los anteriores.
Opioides (Fentanilo). Pueden emplearse solos o en combinacin con los anteriores.

Los medicamentos ms frecuentemente empleados en el servicio de urgencias son las benzodiacepinas (fcil
acceso y seguridad).

6.2) Bloqueantes neuromusculares (BNM):

El bloqueo neuromuscular es parte de un protocolo de induccin rpida e intubacin. La combinacin de un

agente paralizante y un sedante o analgsico es superior al empleo de un nico frmaco. El uso de
bloqueantes neuromusculares para facilitar la intubacin proporciona una mejor visualizacin de las
cuerdas vocales que en el caso de intubacin sin parlisis. El uso de sedante sin BNM debe reservarse para
la intubacin oral de un paciente despierto con una va area complicada.

Succinilcolina (nico agente despolarizante de uso clnico): Es el BNM ms usado dado su rpido
inicio de accin y ms corta duracin que cualquier otro BNM.
 Agentes no despolarizante: Pancuronio, vecuronio, rocuronio (ms usados) y repacuronio.

6.3) Otros:

Lidocana: Anestsico local que tiene efecto antiarrtmico a baja dosis. Atena la respuesta de
taquicardia e hipertensin debido a la laringoscopia, adems bloquea la elevacin de PIC, por lo que
se usa generalmente en pacientes con TCE para bloquear el aumento de PIC asociado a laringoscopia.
Atropina: Previene la bradicardia durante la intubacin de rpida secuencia. Suele emplearse en
nios, ya que pueden presentar bradicardia e incluso asistolia durante la laringoscopia.

7) Errores ms comunes durante la intubacin.

Los errores ms comunes que se observan durante una intubacin endotraqueal son:

a) Mala posicin del paciente o de la persona que realiza la maniobra (una adecuada posicin para el
intubador es que la cabeza del paciente quede a la altura del xifoides, en una camilla).

b) Mala colocacin de la hoja de laringoscopio con desplazamiento inadecuado de la lengua y obstruccin

por ella en la lnea de visin.

c) Fallos en el emplazamiento del tubo:

8) Complicaciones de la Intubacion endotraqueal

a) Trauma de la orofaringe con la hoja del laringoscopio y con el conductor maleable, fractura de dientes,
desgarro de mucosa, enfisema.
b) Intubacin endobronquial
c) Intubacin esofgica
d) Obstruccin del tubo por mordedura, acodamiento o secreciones.
e) Extubacion accidental por no fijar adecuadamente el tubo, especialmente en nios.
f) Laringoespasmo: en nios, y se trata con la administracin de oxigeno y succinilcolina, si no cede.
g) Reflejos: Por estimulos a nivel de laringe, faringe y traquea: apnea, laringoespasmo, broncoespasmo,
hipotensin, bradicardia y arritmias cardiacas, los cuales pueden ser bloqueadas con la adinistracion
de 0,2-0,6 mg de atropina IV o IM. La estimulacin simptica se controla con diacepam o analgesia e
hipnosis con narcticos o tiobarbituricos.
h) Edema subglotico
i) Traquetis, ocasionad por el manguito se infla excesivamente produciendo isquemia de la mucosa
traqueal, manifestndose como dolor retroesternal intenso.
j) Faringitis es la complicacin ms comn.
k) Vmitos y Broncoaspiracin: Sx de Meldenson consiste en una bronquialveolitis qumica masiva y
edema pulmonar fatal.
l) Disfona o alteraciones de la voz.
m) Disfagia o odinofagia (dificultades y dolor al tragar).
n) Trismus (dificultad para abrir la boca).
o) Lesin mandibular o de la articulacin de la mandbula.
p) Dolor cervical.
 q) Hemoptisis o hematemesis (emisin de sangre por la boca procedente del aparato respiratorio o
digestivo.
r) Disnea
s) Quemaduras en cara o boca e incluso explosin de los gases anestsicos, si se ha utilizado el lser de
CO2.

Complicaciones tardas:

- Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales.

- Ulceraciones.
- Anillos larngeos.
- Condritis larngea.
- Traqueomalacia.
- Estenosis larngeas o sinequias (bridas que pueden aparecer entre las dos cuerdas vocales).

Intubacin esofgica

Son signos de intubacin esofgica:

La emisin de sonidos articulados (gruidos, palabras incoherentes).

La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitrax a la auscultacin.
La auscultacin de gorgoteo a nivel epigstrico.
La presencia progresiva de distensin abdominal con ausencia de expansin al ventilar al paciente.

Se puede dejar emplazado el tubo en el esfago (no olvidar inflarlo) y reiniciar el procedimiento, sirviendo el
anterior tubo de gua. Sin embargo es importante destacar que la intubacin esofgica puede causar espasmo
larngeo o del esfago torcico, favoreciendo el vomito y la regurgitacin, especialmente si se insufla aire en
el estmago.

Intubacin endobronquial

Es un signo de intubacin endobronquial la ventilacin asimtrica de los

hemitrax a la auscultacin.

En este caso se debe retirar el tubo unos centmetros hasta que en la

auscultacin la ventilacin sea simtrica en ambos hemitrax. Si no se retira
el tubo y se insufla el manguito neumotaponador se pude provocar enfisema
obstructivo e incluso neumotrax, atelectasias en el bronquio contralateral.

Para evitar esto, el tubo endotraqueal no debe ir ms alla de los 3-4 cm de las
cuerdas vocales en el adulto y de 1-2 cm en el nio. Siempre se debe auscultar
y realizar una radiografa AP de trax para verificar su posicin.
 Prctica Mdica - Ciruga

Incisiones Abdominales

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
Incisin: Del latn INCIDERE: cortar. Se refiere a la divisin metdica de los tejidos con instrumental
cortante.

Preferentemente las incisiones deben de tratarse de arriba abajo, de lejos a cerca y de izquierda a derecha,
pues en esta forma se facilita el trazo y existe visibilidad suficiente. (si el cirujano es diestro).

En las maniobras las incisiones se inician con la punta y contina con el vientre de la hoja.

Factores a considerar al momento de elegir el tipo de incisin:

Exposicin adecuada.
Flexibilidad.
Seguridad del cierre.
Grado de obesidad del paciente y constitucin fsica.
Experiencia y preferencia del cirujano.
rgano y lugar que se necesita exponer.
Existencia de incisiones abdominales previas.
Ciruga de emergencia o electiva.
Esttica.

2) Clasificacin
Clasificacin de las Incisiones Abdominales.

Segn su Direccin:
Verticales.
Transversales:
Horizontales.
Oblicuas.
Curvas.
Mixtas.
Segn su Situacin:
Anteriores.
Posteriores o Posterolaterales.
Toracolaparotoma.

Incisiones Verticales:

Atraviesa principalmente las capas aponeurticas y requieren una hemostasia mnima.

No lesiona nervios cerca de la lnea media.
Cierra rpido y seguro.
 Fcilmente ampliable.
tiles en pacientes con alto riesgo quirrgicos.

Incisiones Transversales:

Se obtiene mejores resultados estticos.

Cierre seguro a la aponeurosis firmes y traccin de fibras musculares paralelas a la incisin.
Requiere mayor tiempo quirrgico tanto como efectuarlas como cerrarlas.
Puede lesionar tanto vasos como nervios uno o dos aprox.
Poca probabilidad de dehiscencia post operatoria de la herida

3) Incisiones Medianas
Permite el acceso a una amplia variedad de procedimientos que impliquen a la cavidad peritoneal y
retroperitoneal, incluyendo la ciruga renal o la linfadenectoma retroperitoneal.

Ventajas:

La apertura y el cierre de la cavidad abdominal son ms rpidos.

Atraviesan menor cantidad de tejidos.
Exposicin adecuada de casi toda la cavidad abdominal o retroperitoneo.
Escaso sangrado.
No se cortan fibras musculares, ni se lesionan nervios.
Puede extenderse a lo largo del abdomen.
Requieren menos material de sutura.
Pueden cerrarse en un solo plano.
Adems son ms fciles de extender.

Desventajas:

Seccionan ramas de los nervios intercostales, cuyas mltiples anastomosis permiten que su seccin
no tenga repercusin funcional cuando se cortan uno y hasta tres nervios, pero a medida que la
innervacin se aproxima al borde del msculo recto, las anastomosis desaparecen, eso hace que las
incisiones verticales a travs del msculo recto o paralelas a su borde externo, produzcan denervacin
del msculo medial a la incisin.

Complicaciones:

leo Paraltico: 2 3%.

Deshicencia de la sutura: 1 2%.
Hernia incisional: 10 20%.

3.1) Incisin Mediana Supraumbilical

Incisin en lnea media a travs de piel, tejido celular subcutneo, desde apndice xifoides hasta 2 o
3cm encima del ombligo.
Se puede extender rodeando el ombligo de derecha o izquierda y continuar con la lnea media. (Es
aconsejable ampliar la incisin por el lado izquierdo del ombligo por presencia del ligamento redondo)
Se libera la tejido adiposo que cubre la lnea media y las hoja anteriores de los rectos.
 Se abre la lnea blanca y la facsia transversalis y deja expuesta la grasa subperitoneal, esta es muy
vascularizada.
Una vez abierto el peritoneo se coloca el dedo por debajo de la serosa para luego completar la seccin
peritoneal hacia arriba o abajo protegiendo las vsceras abdominales.

Usos:

Esfago.
Cuerpo del estmago.
Antro pilrico.
Duodeno.
Colon transverso.
Hgado.
Vas biliares.
Pncreas.
Bazo.

3.2) Incisin Mediana Infra umbilical

Se realiza en la lnea media, piel, tejido celular subcutneo.

Desde el ombligo a la snfisis del pubis, en donde la lnea es muy estrecha y difcil su identificacin.
Se debe abrir la hoja anterior de la vaina sobre la snfisis pubiana.
La vaina de los rectos se retraen lateral para exponer la facsia transversalis subyacente el cordn
del uraco y el peritoneo.
Se abre el peritoneo a 4cm debajo del ombligo se introducen dos dedos hasta palpar el polo superior
de la vejiga.
Se empuja el peritoneo, la facsia se abre verticalmente es seguro de que lo haga.

Usos:

Intestino Delgado.
Ciego.
Apndice.
Colon Ascendente.
Vejiga.
Urter.
Colon Descendente.
Recto.
Sigmoides.
tero y anexos (en la muer).

3.3) Incisin Supraparainfraumbilical

Se practica con facilidad, se puede visualizar todos los rganos intrabdominales, es excelente para la
Laparotoma exploradora.
4) Incisiones Paramedianas
Son paralelas a la lnea media (1cm).
Puede realizarse a la derecha o izquierda de la lnea media en abdomen superior, medio e inferior.
Se secciona por plano con el mayor cuidado (adherencias) y esta generalmente acompaado de la
vaina posterior del recto.
El cierre debe hacerse por planos con el fin de dejar el abdomen como estaba.
Se utiliza principalmente para exponer el estmago, el duodeno y el pncreas.
Pueden ser supra umbilicales, infra umbilicales o combinadas.
No destruye tejido muscular ni nervioso ya que se retrae el msculo recto abdominal hacia afuera
para evitar tensin en vasos y nervios

Tcnica:

Incisin pararrectal (borde externo del recto) a la altura del orificio umbilical hasta el borde de la
snfisis pubiana.
Apertura cutnea con bistur fro e incisin del tejido subcutneo con bistur elctrico.
Apertura de la fascia de los rectos con seccin de la misma en sentido longitudinal.
Se colocan pinzas de Kocher en el borde fascial externo de la incisin y se levanta para exponer el
borde del msculo recto y seccionar las inserciones del msculo en su fascia anterior.
Diseccin de la grasa entre el borde del recto y su fascia anterior, hasta visualizar los vasos
epigstricos.
Se disecan y se ligan con suturas del 0 de c. poligliclico (DEXON).
Se progresa en profundidad, hasta localizar el ligamento redondo en las mujeres o el cordn
espermtico en los hombres. El ligamento redondo se rechaza o secciona ligndolo con suturas del 0
de c. poligliclico (DEXON). El cordn espermtico se rechaza mediante un vessel loop hacia la
zona medial, para acceder al espacio retroperitoneal.
Se separa mediante diseccin roma o digital el peritoneo de la cara posterior de los rectos.
Una vez separado se incide con bistur elctrico sobre la vaina posterior de los rectos a nivel del borde
externo muscular.
De esta forma se accede al espacio retroperitoneal, sin penetrar en la cavidad abdominal.
Si la intencin es entrar en cavidad abdominal, la vaina posterior es abierta sobre la lnea arcuata, y
posteriormente se abre el peritoneo.

Complicaciones:

Menor ndice de complicaciones, sobretodo de dehiscencia de sutura y de hernias incisionales, al

respetar el msculo recto.

Usos:
 Incision paramediana derecha Incisin paramediana izquierda
supraumbilical: supraumbilical:
Hgado. Fondo y cuerpo del estmago.
Vescula biliar. Bazo.
ngulo clico. ngulo esplnico del colon.
Conductos biliares.
Duodeno.
Cabeza de pncreas.
Incisin paramediana derecha Incisin paramediana izquierda
infraumbilical: infraumbilical:
Colon ascendente. Colon descendente y plvico.
Ciego. Recto sigmoides.
Apndice. Vasos iliacos del mismo lado.
Intestino delgado. Urter izquierdo.
Vasos iliacos del mismo lado. Trompa, ovario izquierdos.
Urter derecho. Msculo psoas izquierdo.
Trompas y ovarios del lado derecho.
Msculo psoas.

Incisin paramdiana transrectal.

El msculo recto se separa longitudinalmente en su tercio medial o preferentemente en su sexto medial,

luego de lo cual la vaina posterior del msculo y el peritoneo se abren en la misma direccin.

Se traza una incisin vertical de 3cm por fuera de la lnea media.

Se limpia el tejido graso de la hoja anterior de la vaina del recto y se procede abrir en vertical la hoja
anterior del recto con el fin de separar las fibras de este msculo en el sentido que ellas siguen.

Ventajas:

Evita la lesin de los nervios.

Limitan el traumatismo de los msculos rectos.
Permiten el cierre anatmico, la restauracin de la funcin.
Se les puede extender de forma rpida, en caso de ser necesario.
Disminuyen el riesgo de deshicencias de la sutura y de hernia incisional.

Desventajas:

Su ejecucin conlleva ms tiempo que las incisiones medianas.

Puede ocasionar trastornos vasculares y motores.

Usos:

Cualquier ciruga abdominal.

5) Incisiones transversas.
Como son paralelas a las lneas de Langer (lneas de tensin de la piel), obtienen mejores resultados
estticos.
Las fuerzas laterales de disrupcin ejercidas por los msculos oblicuos durante la respiracin,
defecacin, tos y vmitos sobre la herida quirrgica son solo un tercio de la fuerza ejercida sobre la
lnea de sutura en las incisiones verticales.
Cursan paralelas a la direccin del paquete vasculonervioso por lo que lesionan menos vasos
sanguneos y nervios que las incisiones verticales; pueden extenderse verticalmente si es necesario,
hacia arriba o hacia abajo, para lograr la exposicin adecuada.
Su aporte sanguneo es mejor que el de las incisiones medias verticales, por lo que cicatrizan ms
rpido.

5.1) Incisin Subcostal De Kocher.

Comienza en la lnea media a 2,5 a 5cm por debajo del xifoides se extiende por debajo y por fuera a
2cm por debajo del borde costal, mide entre 8 10cm.
Se abre la vaina anterior del recto, se divide este msculo y se secciona la vaina posterior del mismo.
Se involucra en el mismo plano el oblicuo mayor y se divide el oblicuo menor en direccin de sus
fibras.
Suele seccionarse el octavo nervio subcostal.
Esta incisin se profundiza hasta llegar al peritoneo.
Debido a la seccin de los msculos rectos, esta incisin es ms dolorosa que las medianas en el
postoperatorio.
Es til en operaciones a cielo abierto de vescula, en esplenectoma electiva.

5.2) Incisin de Mcburney.

Se efecta en la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de la lnea que une la cicatriz umbilical con
la espina ilaca anterosuperior derecha.
Mide de 5 6cm.
Esta incisin se denomina "estrellada", ya que divulsiona manualmente las fibras musculares sin
seccionarlas.
Es anatmica y poco traumtica porque separa los msculos segn la direccin de las fibras y es poco
probable lesionar la inervacin muscular.
Es la va de abordaje para tratar patologas de la fosa ilaca derecha, ms comnmente la exploracin
y extirpacin del apndice.
Planos involucrados: Piel, tejido subcutneo, fascia profunda, aponeurosis del oblicuo mayor, (musc.
Oblicuo mayor), musc. Oblicuo menor, musc. Transverso, fascia transversalis y peritoneo.

Usos:

Apendicetoma.
Cecostoma.
Sigmoidostoma.
Ventajas:

Comn a todas las incisiones oblicuas.

Desventajas:

Exposicin limitada y no permite una exploracin intraabdominal muy amplia.

5.3) Incisin De Rockey-Davis.

Es una modificacin de la Incisin de Mcburney.

Es superior en esttica.
Es mejor en cuanto a fuerza e integridad del cierre.
Incisin que se efecta en la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de la lnea que une la cicatriz
umbilical con la espina ilaca anterosuperior derecha, de forma TRANSVERSAL.
El extremo interno de la incisin se ubica en el borde externo de la vaina del recto y el recto externo
termina a 3cm por encima y adentro de la espina ilaca anterosuperior.
La diferencia con la McBurney es la direccin
de la incisin, el abordaje es igual al de
Mcburney.
Planos involucrados: Piel, tejido subcutneo,
fascia profunda, aponeurosis del oblicuo
mayor, (musc. Oblicuo mayor), musc. Oblicuo
menor, musc. Transverso, fascia
transversalis y peritoneo.
Puede usarse en Apendicectomas,
Colostomas, Colectomas, Hemicolectomas.
De ser necesario, puede extenderse abriendo
la vaina del recto y extendiendo la abertura
peritoneal en el mismo sentido, tambin
puede ampliarse en forma transversal
(Weir).

5.4) Incisin De Chevron.

Es una prolongacin de la incisin de Kocher hacia lado izquierdo,

formando un pico en la lnea media y se realiza de la misma forma
que la Kocher.
Se usa para explorar vas biliares, Ca, pncreas, Ca estomago o de
Bazo.
Permite un excelente acceso al polo superior del rin y a la
glndula suprarrenal.
El hgado puede ser movilizado con facilidad mediante esta incisin,
accediendo a la vena cava para una cavotoma si el tumor lo
requiere.
Constituye un buen abordaje para tumores renales grandes.
Tcnica:

Incisin cutnea paralela y por debajo del borde costal de forma bilateral.
Incisin del tejido subcutneo con bistur elctrico.
Apertura de la vaina de los rectos con tijera de Mayo.
Incisin con bistur elctrico del msculo recto del abdomen, as como del oblicuo externo e interno.
Apertura del peritoneo en la lnea de incisin. Identificacin y seccin del ligamento falciforme
heptico.

Complicaciones:

Dolor postoperatorio.
Hernia incisional: 10-20% de los casos.
leo paraltico: 2-3%.

5.5) Incisin De Pfannestiel.

Permite un excelente acceso extraperitoneal a los rganos plvicos.

Es la incisin ms cosmtica de todas las abdominales al estar incluida en la zona pbica.
Se una con frecuencia en procesos ginecolgicos y ocasionalmente en prostatectomas
extraperitoneales, retropubeanas.
Deja una cicatriz a penas visible.
La exposicin que ofrece es bastante limitada, no es aconsejable utilizarla si es probable que se
requiera realizar procedimientos ms all de la pelvis.

Tcnica:

Incisin cutnea con bistur por encima del borde superior del pubis (unos 4 cm o dos traveses de
dedo), dibujando una semiluna con la concavidad dirigida hacia el ombligo.
Apertura del tejido subcutneo con bistur elctrico.
Apertura de la vaina de los rectos con bistur de hoja fra, prolongando la incisin horizontalmente
con tijera de Mayo.
La vaina de los rectos se separa de sus inserciones del msculo recto hasta la zona umbilical
proximalmente, y hasta el pubis distalmente.
Se aplica un punto de c. poligliclico (DEXON) del 0 del borde cutneo inferior de la herida a la
hoja de la fascia inferior, para exponer con facilidad el borde del hueso pubis.
El msculo recto es separado por su lnea media y retrado lateralmente.
El peritoneo es desplazado proximalmente y la fascia transversalis
abierta en su lnea media para acceder al espacio retroperitoneal de
Retzius.
Mide 12cm de largo y hace un pliegue curvo en el hipogastrio y un
punto central debe quedar a 5cm por arriba de la snfisis del pubis.
Para el cierre se hace mediante planos como las dems incisiones.
Complicaciones:

Como incisin transversal est asociada a escaso dolor postoperatorio y a muy bajo porcentaje de
hernia incisional.

6) Incisiones verticales

6.1) Toracoabdominal.

Excelente exposicin, al unir la cavidad pleural

con la cavidad peritoneal.
Se indica en lesiones de esfago inferior, cardias,
resecciones del lbulo derecho del hgado,
derivaciones portocavas, esplenectomas.
El dolor es la complicacin ms frecuente.

6.2) Incisin Kehr.

Incisin en bayoneta, vertical amplia, desde el

apndice xifoides hasta cerca del pubis, a la
derecha del ombligo.

6.3) Incisin De Marwedel.

Buena exposicin para intervenciones de hgado, estmago, bazo, ngulo heptico.

Se penetra fcilmente en el espacio subdiafragmtico.
til en gastrectomas totales.
Compleja con componente vertical y horizontal, conla que se puede levantar la parrilla costal de
manera de dar acceso al estmago, y al ngulo esplnico del colon.

6.4) Incisin De Mayo-Robson.

Se puede usar en lugar de la

incisin subcostal de Kocher, en
los casos de intervenciones de vas
biliares, y bazo.
Tiene menos probabilidades de
lesionar vasos y nervios,
Menos frecuencia de hernia
operatoria.

6.5) Incision De Masson

til en intervenciones de las vas

biliares, pncreas, duodeno.
Sobre todo en pacientes obesos.
Y cuando es necesario explorar el abdomen inferior.
Complicaciones Generales:

Incisin. Lesin Vascular. Lesin Nervios. Lesin rganos.

Todas Hemorragia, hematoma, Parlisis muscular Perforacin de vsceras

isquemia abdominales

Mediana alta Complicacin pulmonar

Mediana baja Perforacin de vejiga.

Paramediana Seccin de vasos Denervacin y parlisis Eventracin /ms

epigstricos parcial del recto ampliacin transversal).

Kocher Hemorragia Nervios intercostales Perforacin de vsceras

VIII y IX abdominales

McBurney Hemorragia Nervio Abdominogenital Perforacin de vsceras

mayor abdominales.
 Prctica Mdica - Ciruga

Shock Hipovolmico

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
El Dr Caldern, define el shock como:

Sndrome caracterizado por un estado de hipoperfusion tisular, consecuencia de una disminucin del
gasto cardiaco o del volumen circulatorio eficaz

El Dr Otolino lo define como un estado de inestabilidad hemodinmica.

La palabra shock viene del francs choquer, que es una onomatopeya al sonido de un choque. Se usa este
trmino para hacer nfasis al estado delicado de la persona que se produce de manera inmediata, tal como
un choque.

Historia Natural

Hipoperfusion tisular dficit de oxgeno (O2) en diferentes rganos y sistemas metabolismo celular
anaerobio, lactato acidosis metablica.

Si esta situacin se prolonga en el tiempo sucede lo siguiente.

Se agotan los depsitos energticos celulares

Se altera la funcin celular
Hay prdida de la integridad y lisis
Deterioro multiorganico

Mecanismos compensadores

Incremento de la descarga Simptica en terminaciones nerviosas y medula suprarrenal.

Activacin del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y Vasopresina de Arginina.
Autorregulacin Vascular.

2) Etapas del Shock

2.1) Etapa I o Fase no Progresiva (Hipotensin compensada).

Activacin refleja de mecanismos compensadores por estimulacin de receptores del arco artico y del seno
carotideo y se mantiene el riego sanguneo de los rganos vitales.

Mecanismos Neurohormonales que regulan el GC y TA;

I. Barorreceptores: reciben el desencadenante de de la TA.

II. Catecolaminas: El SNS estimula la suprarrenal y la secrecin de Adrenalina y NE creando un efecto
simptico generalizado (Estimulacin simptica generalizada taquicardia cronotropismo,
batmotropismo, dromotropismo e inotropismo positivos, vasoconstriccin, retencin renal de
lquidos, broncodilatacion)
 La estimulacin de los receptores alfa y beta aumenta la precarga, el volumen sistlico, la frecuencia
cardiaca y la conversin de glucgeno en glucosa.

III. Activacin del sistema renina-angiotensina, liberacin de Vasopresina de Arginina.

La renina estimula la produccin de angiotensina I, que se metaboliza en el pulmn a angiotensina II, un

potente vasoconstrictor (en arteriolas, esfnteres precapilares y venas) que estimulan al sistema simptico
y la produccin de aldosterona.

sta acta directamente sobre los riones, reteniendo sodio y agua. La combinacin de vasoconstriccin y
conservacin del agua corporal sirve para mantener la precarga, y por lo tanto, el volumen sistlico y el
volumen minuto

2.2) Etapa II o Fase Progresiva (Hipoperfusin Tisular).

Hipotensin tisular, descompensacin circulatoria y trastornos metablicos (Acidosis).

En este punto las clulas que se encuentran sometidas a la hipoperfusin, debido a la intensa constriccin
precapilar, cambian del metabolismo aerbico a anaerbico, con el consiguiente aumento de desechos, sobre
todo dixido de carbono y metabolitos cidos.

Esto se traduce en acidosis metablica cuando esto sucede el organismo intenta compensar mediante
alcalosis respiratoria, aumentando la frecuencia cardaca y la profundidad de las respiraciones.

5.3) Etapa III o Fase Irreversible (Lesin Celular y Orgnica)

Lesiones celulares y tisulares con fracaso hemodinmico (no es posible la supervivencia).

Los esfnteres precapilares se tornan inefectivos, liberando la sangre acumulada, sumamente txica en un
torrente circulatorio ya demasiado acidificado.

Esta acidificacin lleva a los eritrocitos agruparse, formando micrombolos, que contribuyen a agravar la
hipoperfusin tisular.

Las enzimas circulantes, los cidos y los micrombolos, los conducen a la falla de los rganos que se
encuentran todava perfundidos (el corazn, los pulmones, el cerebro y los riones).

3) Tipos de Shock
Shock Cardiognico.
Shock Hipovolmico.
Shock Vasodilatador o Distributivo (Sptico, Anafilctico, Neurognico).

Otros tipos son el:

Shock Obstructivo.
Shock Traumtico.
4) Shock Hipovolmico
El choque hipovolmico, el tipo ms frecuente, se debe a la prdida de volumen sanguneo. Esta prdida del
volumen sanguneo puede ser producto de 2 procesos:

Hemorrgico: el nombre lo indica se produce por hemorragia.

Por deplecin hidroelectroltica: es originado por prdida de lquidos no necesariamente la sangre
como son: las perdidas gastrointestinales patolgicas (diarrea y vmito), Diuresis excesiva, Fiebre
elevada, Falta de aporte hdrico, Formacin de un tercer espacio.

Shock Hipovolmico Hemorrgico. Shock Hipovolmico No Hemorrgico.

La disminucin de la volemia como consecuencia de Se produce como consecuencia de una importante

una hemorragia aguda puede producir un shock por prdida de lquido de origen gastrointestinal
disminucin de la precarga. Al menos se requiere (vmitos, diarrea), renal (diurticos, diuresis
una prdida del 30% del volumen intravascular osmtica, diabetes inspida), fiebre elevada
para provocarlo. La gravedad del cuadro depender (hiperventilacin y sudoracin excesiva), falta de
de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez con aporte hdrico y extravasacin de lquido al tercer
que se produzca. Como consecuencia de la espacio (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema
hipovolemia habr un gasto cardiaco (GC) bajo y traumtico). El perfil hemodinmico es
una precarga baja con aumento de las resistencias prcticamente igual al del shock hemorrgico
vasculares sistmicas (RVS).

La causa ms frecuente de choque en el paciente quirrgico o traumatizado es la prdida del volumen

circulante por hemorragia.

4.1) Agentes Etiolgicos

Prdida de sangre Prdida de plasma Prdida de lquido extracelular

Lesin Vascular. Quemaduras. Trastornos
Procesos ulcerativos. gastrointestinales.
Trastornos de la Insuficiencia
coagulacin corticosuprarrenal.
Sepsis.
Diabetes

4.2) Fases del Shock Hipovolmico y cambios fisiopatologicos

Primera: Fase de Shock Reversible o de Segunda: Fase de Shock Reversible o de

Compensacin. Sufrimiento Celular.

Se produce vasoconstriccin de las arteriolas La sangre pasa a la circulacin venosa sin

y se abren las comunicaciones perfundir las clulas.
arteriovenosas. Las clulas realizan un metabolismo
La filtracin desciende en el capilar y el anaerbico.
lquido penetra en los capilares aumentando Se acumulan metabolitos, inicindose la
el volumen sanguneo. acidosis del shock.
 Si se compensa el descenso de la volemia el
esfnter capilar se relaja y el flujo retorna a
la normalidad.
Tercera: Fase de Shock Resistente.
Si se administra liquido puede disminuirse
el nivel de catecolaminas y abrirse las
arteriolas Produce un flujo capilar
adecuado.
Cuarta: Fase o Shock Irreversible.

La vasoconstriccin prolongada lesiona las El patrn de esta fase es la muerte celular.

clulas endoteliales. Produce necrosis parcial de los rganos
Aumenta la permeabilidad capilar: pierde Muerte del organismo.
lquido y protenas por los espacios Lisis de los cogulos intravasculares.
pericapilares. La clula hinchada ocupa los espacios
En las venas: se agregan leucocitos y intersticiales, disminuyendo an ms el flujo
plaquetas produciendo una CID. sanguneo.
Interrumpe la perfusin en los capilares La muerte se produce por necrosis en
aumentando el sufrimiento celular. rganos vitales como rin, hgado, corazn
Esta fase responde mal a la infusin de y pulmn.
sangre o lquidos.
Alteraciones Fisiopatolgicas Del Shock.

4.4) Manifestaciones Clnicas del Shock Hipovolemico

Las manifestaciones clnicas del choque son resultado de la estimulacin de las respuestas simpticas y
neuroendocrinas al estrs, el aporte insuficiente de oxgeno y la disfuncin terminal de rganos. Hay que
tener en presente que no existe ningn signo o sntoma especfico de shock.

Por ejemplo, no debe excluirse el diagnstico porque el paciente est alerta y con un lenguaje coherente ni
porque un determinado signo como taquicardia o hipotensin no est presente (sta no siempre se asocia a
shock ni por el contrario el shock se asocia siempre a hipotensin).

Hipotensin.
Pulso dbil.
Taquicardia creciente.
Taquipnea progresiva.
Piel plida fra y viscosa en las extremidades, con moderada cianosis.
Adinamia y atona.
Sudoracin.
 Oliguria.
PVC disminuida, 10cm H2O.
Agitacin / Obnubilacin.

4.3) Clasificacin

La valoracin clnica inicial del gasto cardaco (GC) nos permitir clasificar al shock en uno de los dos
grandes grupos:

Shock con GC elevado o hiperdinmico: aqu el GC est elevado, el pulso es amplio con presin
diastlica baja, las extremidades estn calientes, el relleno capilar es rpido y suele acompaarse de
hipertermia (habitualmente en relacin con un proceso infeccioso).
Shock de bajo GC o hipodinmico: se caracteriza por la presencia de un pulso dbil o filiforme, palidez
y frialdad cutnea, cianosis distal, relleno capilar lento e hipotermia.

4.4) Grados del Shock

El Dr Otolino expresa que hay criterios que sirven para evaluar el estado de shock hipovolmico y son los
siguientes:

Nivel de conciencia.
Presin arterial.
Llenado capilar.
Pulso.
Piel (color y temperatura).

De acuerdo a esto se puede clasificar al paciente en 4 grados, esta clasificacin es til a la hora de la
fluidoterapia de restitucion
4.5) Diagnostico

Anamnesis: indagar sobre antecedentes de

Traumatismos o quemaduras
Dolor abdominal
Diarreas
Vmitos
Amenorrea
Sangramiento
Clnica del paciente:
Sed
Debilidad.
Mareos o sensacin de fatiga
Dolor en el sitio de la lesin
En cuanto a los signos vitales:
Hipotensin arterial (signo principal)
Taquicardia.
Pulso radial dbil y filiforme.
Polipnea superficial.
Piel y llenado capilar
Sudacin profusa
Piel fra y pegajosa. Palidez cutnea mucosa
Llenado capilar pobre. Cianosis distal
Vasoconstriccin perifrica.
 Zonas de trauma, heridas y/o fracturas
Sangrado externo visible
Nivel de conciencia y dao orgnico
Oliguria o anuria
Reaccin peritoneal en procesos de origen Intraabdominal
Confusin mental
Laboratorio
Hemograma
Grupo y factor sanguneo
Pruebas de funcin renal
Polipnea superficial
Gasometra: Inicial, progresivamente, finalmente
Examen Complementario:
Ultrasonido Abdominal FAST
Rayos X de Torax
Endoscopias
Laparoscopa y laparotoma

Adems de la anamnesis y la exploracin fsica donde es fundamental determinar la frecuencia cardaca y

respiratoria, temperatura cutnea y presin arterial, existen una serie de pruebas complementarias de
obligada realizacin:

Analtica de Urgencia: hemograma completo con coagulacin y pruebas cruzadas, glucemia, iones,
creatinina, perfil heptico, amilasa, cido lctico.
Electrocardiograma: para descartar lesin aguda miocrdica
Radiografa de trax en dos proyecciones, si es posible
Gasometra arterial
Hemo y urocultivo si se sospecha shock sptico. Otras exploraciones (TAC, ECO, gammagrafa
pulmonar) en funcin de la sospecha etiolgica.
Con el diagnstico de presuncin de shock se debe realizar la monitorizacin hemodinmica y
metablica del paciente mediante:
El control de la FC: debe hacerse mediante monitorizacin electrocardiogrfica continua, lo que
facilitar adems la deteccin de arritmias.
La PA: debe ser monitorizada de forma invasiva con un catter arterial, ya que los mtodos manuales
son menos fiables en los pacientes con inestabilidad hemodinmica y vasoconstriccin perifrica. Por
otra parte para la evaluacin y toma de decisiones teraputicas debe utilizarse la PAM como valor de
referencia, pues a diferencia de la PAS, es la misma en todo el rbol arterial.
La Presin Venosa Central: se mide con un catter situado en vena cava superior y permite una
valoracin aproximada del estado de volemia eficaz. Si se quiere tener una monitorizacin ms exacta
para el control del paciente en shock se puede emplear la insercin de un catter de Swan-Ganz,
aunque siempre se debe sopesar el beneficio de esta tcnica frente a los potenciales riesgos y/o
complicaciones de la misma.
Medicin de la diuresis: colocacin de una sonda de Foley es esencial en el manejo de los pacientes
con shock para medicin de la diuresis horaria.
 La pulsioximetra es un mtodo til para la monitorizacin de la saturacin arterial de O2 (SaO2)
Monitorizacin metablica: medir la perfusin tisular inadecuada resulta complicado. La medicin
de los niveles de lactato resulta tarda pero es importante ya que sus niveles se relacionan con la
mortalidad. Existen otras mediciones ms complejas como la tonometra gstrica, que se utiliza para
determinar el pH de la mucosa gstrica.

5) Manejo y tratamiento General Del Shock.

5.1) Esquema general del manejo

El manejo del paciente en shock debe ser en orden de importancia el siguiente:

Reconocimiento rpido de la entidad y de su causa probable.

Correccin de la agresin inicial y medidas de sostn vital.
Correccin quirrgica inmediata (si esta es la causa).
Atencin de las consecuencias secundarias del estado de shock.
Conservacin de la funciones de rganos vitales.
Identificacin y correccin de factores agravantes.

5.2) Medidas Generales

Reposo horizontal o Trendelemburg de 10

Va area permeable. Si necesario, intubacin del paciente
Monitorizar:
Signos vitales: Tensin arterial, Frecuencia cardiaca (presencia, frecuencia y calidad), Frecuencia
respiratoria, Temperatura.
Medicin de saturacin de la Hb por oximetra.
Diuresis. Colocar sonda vesical para medir diuresis si necesario.
Estado neurolgico
Medir Presin Venosa Central (PVC) y tener en cuenta que: - Baja indica necesidad de
administracin de volumen. - PVC que persiste baja o en descenso sugiere persistencia de prdida
de sangre y requiere de una cuidadosa observacin del paciente y adems aumentar la
administracin de volumen
5.3) Triada esencial en el tratamiento

Por ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del paciente, la actuacin teraputica debe ser
inmediata, lo que supone en la mayora de las ocasiones iniciar un tratamiento emprico.

Restaurar la perfusin tisular oxigenoterapia ventilacin mecnica. Oxigenoterapia a 3-5 L por

minutos por mscara con reservorio o catter nasal si disminuye la saturacin medida
Restaurar el volumen circulatorio tratamiento con fluidos
Tratamiento farmacolgico dopamina y dobutamina

a) Restaurar Perfusin Tisular

Soporte Respiratorio Al igual que en otras situaciones crticas la prioridad inicial en el shock es asegurar
una correcta funcin respiratoria, lo que incluye:

Mantener la permeabilidad de la va area V

Ventilacin y oxigenacin adecuadas.

Normalmente se usa la administracin de O2 mediante mascarilla tipo ventimask con FiO2 del 40% o gafas
nasales.

Se emplear la intubacin endotraqueal en casos de insuficiencia respiratoria severa (PaO2 < 60 mmHg con
o sin hipercapnia, taquipnea grave con aumento del trabajo respiratorio y/o alteracin del nivel de conciencia
(Glasgow <8).

Escala de Coma de Glasgow menor de 8 puntos, signos de insuficiencia respiratoria aguda (PaO2
< 60, relacin PaO2 /FiO2 < 200 y/o retencin de PCO2) o signos de fatiga muscular.
Ventilacin Mecnica
Alivio del estrs metablico del trabajo respiratorio.
Permite un adecuado flujo de oxgeno a los tejidos.

b) Restaurar el Volumen Circulatorio (reanimacin)

Soporte Circulatorio: Una vez asegurada la funcin respiratoria hay que establecer un acceso venoso para
la administracin de fluidos y frmacos.

Los angiocatteres de grueso calibre (14G 16G) colocados en una vena perifrica son ms adecuados para
una rpida reposicin de la volemia. Si se administran frmacos vasoconstrictores es preciso utilizar siempre
una va central.

Reposicin de la volemia: Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de sobrecarga de

volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante. Para ello se pueden usar:

(En casos de shock en pacientes politraumatizados corresponde a la C del manejo del poli traumatizado)

La reanimacin es la reposicin de lquidos en el paciente con shock hipovolmico como consecuencia de un

trauma abierto o cerrado.
Se debe administrar fluidoterapia normotrmica (37 C) o precalentadas. Se deben infundir 2 000 mL de
Ringer Lactato o solucin fisiolgica (0,9%) a infusin rpida (a chorro) en una hora y luego evaluar la
respuesta.

El volumen circulatorio puede restaurarse con 3 tipos de liquidos.

Es necesario que haya un acceso intravenoso adecuado, de ser posible va central o dos vas perifricas.

Soluciones Cristaloides:

Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiolgica (ClNa 0,9%) y el Ringer Lactato. Son soluciones
baratas, pero con algn efecto secundario, ya que rpidamente difunden al espacio extravascular, por ello
se requieren grandes volmenes para conseguir una volemia adecuada. Recientemente se han empleado
soluciones salinas hipertnicas (7,5%) en el tratamiento del shock hipovolmico, con mejora en los
parmetros hemodinmicos, requirindose volmenes mucho ms pequeos; sin embargo, ningn estudio
ha demostrado que el suero salino hipertnico logre una disminucin de la mortalidad y que su utilizacin
no est exenta de complicaciones, en el momento actual no se recomienda su uso.

Soluciones Coloides:

Su ventaja es que expanden la volemia con un menor aporte. El coloide natural por excelencia es la albmina.
Sin embargo las soluciones coloides ms empleadas son sintticas:

Dextranos: Son polisacridos de alto peso molecular (PM), formados por polmeros de glucosa. Se
comercializan en dos formas: dextrano-70 y dextrano-40. Los principales inconvenientes de los
dextranos son su capacidad antignica, por lo que pueden provocar reacciones anafilcticas
severas.
Gelatinas: Son compuestos obtenidos de la hidrlisis del colgeno bovino; producen una expansin
de volumen del 80-100% de la cantidad infundida.
Almidones: Son derivados sintticos de la amilopectina; son muy buenos expansores y producen
una expansin volmica de un 150% del volumen infundido

Cristaloides Coloides Derivados Sanguneos

Expansores Concentrados globular:
Solucin salina isotnica (0,9%) y
plasmticos Siempre que la Hb est por debajo
Ringer Lactato.
Partculas en de 10 g /L (o Hto menor de 30)
Infusin de 1000 o 2000cc. suspensin de alto peso Plasma fresco Congelado:
Ventajas y Desventajas. molecular que no Por cada 4 unidades de sangre hay
El 20% se mantiene en el espacio atraviesan las que administrar 1 unidad de
intravascular. membranas capilares: plasma fresco
Se debe reponer en relacin 3:1 con Aumentan la presin Administrar 1 gramo de calcio por
las prdidas. osmtica del plasma y cada 5 unidades de sangre
Solucin hipertnica. (5%, 7.5%) retienen agua en el Si existe sangramiento por
Muy poco usada. espacio intravascular. coagulopata, transfundir plasma
Mecanismo de actuacin: Incremento de Naturales y fresco congelado 10-15 mL x kg
sodio y osmolaridad en el espacio Artificiales.
extracelular. Redistribuyen el lquido
intracelular al LEC
 Grado I y II: Reanimar con soluciones cristaloides isotnicas utilizando la regla 3:1 en que el volumen
de cristaloide de reposicin es igual al triple de la prdida sangunea de forma emprica, en el adulto
1 000-2000 mL en la primera hora siempre valorando el estado hemodinmico del paciente, de ser
necesario repetir estas dosis.
Grado III y IV: Reanimar con soluciones cristaloides+coloides e iniciar transfusin de derivados
sanguneos.

Respuesta durante la reanimacin

Luego de la infusin de 2 000 cc de cristaloides, es posible evidenciar tres tipos de respuestas:

Satisfactoria, es decir, el paciente recupera su tensin arterial (TA) y la mantiene en el tiempo. En

estos casos es posible que el sangrado est autolimitado; sin embargo, es necesario indagar la causa,
y realizar los estudios segn sea el caso.
Transitoria, cuando existe una respuesta satisfactoria inicial, es decir la recuperacin de la TA pero
que no se mantiene en el tiempo, lo cual hace pensar en la existencia de un sangramiento activo, que
requiere en la mayora de los casos la correccin quirrgica.
Insatisfactoria, en la que a pesar de la infusin inmediata de lquidos, el paciente no se recupera en
ningn momento. Este paciente debe ser evaluado inmediatamente por el servicio quirrgico.
Algunos autores afirman que luego de la infusin del bolo de 2 000 cc y ya sea que la respuesta sea transitoria
o insatisfactoria, se debe infundir un nuevo bolo, y evaluar la respuesta en 5 min para la toma de decisin.

Parmetros de estabilizacin hemodinmica:

PVC: 10-12 cms/H2O

Gasto Urinario mayor 0.5ml/kg/hr
Gasto cardiaco mayor 2.2
PAM mayor 70 mm/Hg
PO2 arterial mayor 90 mm/Hg)

c) Tratamiento farmacolgico

Los frmacos cardiovasculares son los frmacos ms empleados en la actualidad en el tratamiento del shock.
Se dividen en dos grupos: frmacos que actan sobre el inotropismo cardaco y frmacos que actan sobre
las resistencias vasculares. Sin embargo la mayora de ellos tienen ambos efectos dependiendo de la dosis
empleada y todos se administran en perfusin contnua.

Adrenalina

Es una catecolamina endgena que acta sobre los receptores adrenrgicos alfa-1 y alfa-2 y beta-1 y beta-2.
Su accin es dosis dependiente; por debajo de 0,02 mcg/Kg/min tiene un efecto predominantemente beta,
produce vasodilatacin sistmica y aumenta la frecuencia y el gasto cardaco con poco efecto sobre la presin
arterial, a dosis superiores tiene un efecto predominantemente alfa y produce vasoconstriccin importante.

Noradrenalina

Al igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a dosis bajas, pero a las dosis empleadas habitualmente tiene
un potente efecto alfa-1, produciendo una vasoconstriccin que es especialmente til para elevar la PA.

Dopamina

Es un precursor de la noradrenalina, tambin tiene accin mixta y dosis dependiente: por debajo de 4
mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminrgicos, favoreciendo la perfusin renal, (aumentando
la diuresis) esplcnica, coronaria y cerebral, entre 4 y 10 mcg/Kg/min su accin es predominantemente beta
y por encima de 10 mcg/Kg/min tiene un predominio alfa produciendo vasoconstriccin con aumento de la
presin arterial.

Dobutamina

Es una catecolamina sinttica que acta sobre los receptores beta-1 y beta-2, aumenta la contractilidad
miocrdica, elevando el GC y por su efecto beta-2 disminuye ligeramente las RVS. No modifica la presin
arterial.
 Dopamina. Dobutamina.

Efecto dopaminrgico: 0,5-2 mcg/kg/m Dosis inicial 5mcg/Kg./min. Diluyendo una

Efecto 1 Adrenrgico: 4-10 mcg/kg/m ampolla de 250mg en 250cc de solucin
Efecto adrenrgico: >10 mcg/kg/m glucosada al 5% a 7gotas/min.
Diluir una ampolla de 200mg de dopamina en Dosis mxima: 20mcg/Kg./min A
250 cc de solucion 0,9% 28gotas/min.
Dosis mxima: 20mcg/Kg./min. a 40
gotas/min.

Bajar la temperatura con antipirticos si el paciente presenta fiebre.

Sonda de Levine abierta a frasco

 Prctica Mdica - Ciruga

Transfusiones

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
La terapia transfusional, uno de los mayores logros de la medicina moderna, ha permitido disminuir la
mortalidad y prolongar y mejorar la calidad de vida de muchas personas con diferentes trastornos.

Su prctica sigue siendo un problema, ya que no existe un verdadero consenso acerca de sus indicaciones.

Se ha demostrado que el uso de guas en la prctica transfusional disminuye el nmero de unidades

transfundidas, favorece la transfusin del componente ms apropiado y mejora el servicio al paciente.

Existen principalmente tres situaciones clnicas en las que est indicada la terapia transfusional:

Para mantener o restaurar un volumen adecuado de sangre circulante con el fin de prevenir o
combatir el shock hipovolmico.
Para mantener y restaurar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre.
Para reponer componentes especficos de la sangre, como protenas plasmticas o elementos formados
(glbulos rojos, plaquetas o leucocitos) cuyo dficit produce manifestaciones clnicas.

Para satisfacer estas demandas, el mdico cuenta actualmente con una variedad de productos, como:

Sangre total
Concentrados de glbulos rojos (GR), plaquetas o granulocitos,
Componentes y derivados plasmticos.

2) Sangre Total
Se conoce por sangre total aquella que no ha sido separada en sus diferentes componentes.

Volumen: Una unidad tiene un volumen de 450 a 500 mL y es recolectada en una solucin con anticoagulante
y conservante CPD (citrato-fosfato-dextrosa) o CPDA1 (citrato-fosfato-dextrosa-adenina) que permite la
supervivencia de sus elementos.

El hematcrito (Ht) de cada unidad se corresponde con el Ht del donante (como mnimo, 38%). La
temperatura de almacenamiento es de 1 a 6 C.

La sangre modificada se obtiene devolviendo a la unidad de GR el plasma que queda despus de extraer las
plaquetas o el crioprecipitado.

Indicaciones. Su indicacin fundamental, para muchos la nica, es:

Tratamiento de pacientes con hemorragia activa que presenten una prdida sostenida de ms de 25%
de su volumen sanguneo total y que puedan llegar a sufrir choque hemorrgico.

Sus indicaciones son controvertidas.

161
Alternativas: Para muchos, puede ser sustituida por el uso de componentes como GR y plasma, mientras
que otros argumentan que el uso de estos componentes en lugar de sangre total para tratar el choque
significa un mayor riesgo de enfermedades transmisibles por la transfusin, ya que se estn usando
componentes de varios donantes. En general se recomienda que en caso de no existir sangre total se
administren GR con soluciones cristaloides o GR con plasma fresco congelado (PFC), suplindose as la
capacidad de transporte de oxgeno y restaurndose el volumen perdido.

Dosis y Administracin. En el adulto, una unidad de sangre total aumenta el Ht en un 3 a 4% y la

hemoglobina (Hb) en 1 g/dL. En pacientes peditricos, la transfusin de 8 mL/kg puede proporcionar un
aumento de la Hb de aproximadamente 1 g/dL.

La velocidad de infusin depende del estado clnico del paciente, pero por razones de seguridad, su tiempo
de administracin no debe ser mayor de 4 h.

El reajuste del volumen puede ser prolongado o anormal en pacientes con insuficiencia renal crnica o
insuficiencia cardaca congestiva. La sangre total debe administrarse a travs de un filtro.

Contraindicaciones y Precauciones.

No se debe administrar a pacientes con anemia crnica que estn normovolmicos y nicamente
necesiten un aumento de su masa de GR. En tal caso se recomienda usar concentrados de GR.
En pacientes que reciban grandes cantidades de sangre almacenada se puede presentar una
coagulopata dilucional por disminucin de los factores lbiles de la coagulacin y de las plaquetas;
los factores estables se mantienen en las unidades de sangre.
El almacenamiento origina tambin una disminucin de la concentracin de 2,3-difosfoglicerato, que
es la molcula que facilita la liberacin de oxgeno de la Hb.

3) Sangre Fresca.
El trmino es bastante controvertido, al igual que el tiempo que la define; para algunos es aquella que tiene
menos de 6 h de extrada, y para otros la que tiene menos de 24 a 48 h, plazo en el que comienzan a
deteriorarse ciertos elementos y componentes de la sangre, como las plaquetas, los leucocitos y los factores
lbiles de la coagulacin, como el factor VIII.

El volumen, el Ht, la duracin y el almacenamiento son iguales que los de la sangre total.

No hay datos que indiquen que el uso de sangre fresca se asocie a una mejor evolucin clnica en las
hemorragias agudas, en comparacin con la sangre total.

4) Concentrados De Glbulos Rojos.

Son preparados a partir de una unidad de sangre total tras la extraccin de unos 200 a 250 mL de plasma.
Tambin se pueden obtener por procedimientos de afresis, aunque no es lo habitual.

Volumen: aproximadamente 300 mL.

Almacenamiento: 1 a 6 C.
Ht: 70 a 80% durante 35 das con CPDA-1 o 21 das con CPD.

162
Capacidad de transporte de oxgeno igual a la de sangre total, dado que contiene el mismo nmero de GR
por unidad.

Indicaciones. Su principal indicacin es el tratamiento de la anemia aguda y crnica en pacientes que

nicamente necesitan un aumento de la capacidad de transporte de oxgeno y de la masa celular.

La necesidad de transfusin de este componente vara de un individuo a otro y segn las circunstancias
clnicas. La mejor forma de evaluar dicha necesidad consiste en la combinacin de datos clnicos, como el
funcionamiento cardaco y la demanda actual de oxgeno, con datos de laboratorio.

Se obtiene as una indicacin ms fisiolgica para la transfusin que con la medicin aislada de la Hb y el
Ht. Los concentrados de GR son ventajosos para pacientes que no requieren o no pueden tolerar una excesiva
expansin de volumen, tales como los pacientes con insuficiencia cardaca o anemia crnica.

Contraindicaciones y Precauciones. Los riesgos asociados con su administracin son los mismos que con la
sangre total. A pesar de que es deseable evitar transfusiones innecesarias, los pacientes anmicos
sintomticos deben recibir tratamiento apropiado.

Dosis y Administracin. La dosis depende de la clnica del paciente. En ausencia de hemorragia o hemlisis,
en el adulto una unidad de GR eleva la concentracin media de Hb en un 1 g/dL, y el Ht en un 3%. En el
momento de decidir la transfusin es importante que el mdico se plantee la edad del paciente, la adaptacin
fisiolgica a la anemia, la funcin cardiopulmonar y el pronstico, junto con el valor de la Hb y el Ht. Los
concentrados de GR deben administrarse a travs de un filtro.

Recomendaciones. El mdico debe conocer el uso apropiado de la transfusin de GR, sus riesgos y beneficios,
e informar al paciente de estos y de las alternativas a la transfusin. Dependiendo de la causa de la anemia
y del cuadro clnico, pueden plantearse tratamientos alternativos. El juicio clnico es primordial en la
decisin de transfundir y el motivo de la transfusin debe estar debidamente consignado en la historia clnica
del paciente. En las prdidas agudas de sangre, para la reposicin inicial del volumen se deben administrar
cristaloides o coloides sintticos, en lugar de sangre. Se deben tomar medidas para garantizar la
disponibilidad urgente de sangre compatible para pacientes con grandes hemorragias, incluido el uso de
sangre ORh.

5) Glbulos Rojos Lavados

Son concentrados de GR lavados con solucin salina fisiolgica. El lavado se puede hacer por procedimientos
manuales o usando mquinas especiales para tal fin. Despus del lavado, las clulas son suspendidas en
solucin salina fisiolgica, a un

Ht del 70 a 80%, en un
Volumen aproximado de 180 mL.

Con esta tcnica se puede reducir la concentracin de leucocitos y aumentar la remocin de plaquetas y
restos celulares.

Indicaciones. Su nica indicacin actual en adultos es la prevencin de reacciones alrgicas recurrentes o

graves. Tambin se pueden usar para transfusiones intrauterinas. La eficacia de los mtodos de filtracin
existentes no justifica actualmente su uso como fuente de GR exentos de leucocitos.

163
Contraindicaciones y Precauciones. No se pueden almacenar durante ms de 24 h, ya que la apertura del
sistema para realizar el lavado implica un riesgo de contaminacin de la unidad. El lavado se asocia con una
prdida de la masa de GR del 10 a 20%.

Sus riesgos son los mismos que los de los concentrados de GR. Como contienen leucocitos viables, no pueden
prevenir la transmisin de citomegalovirus (CMV) ni la enfermedad del injerto contra el husped (EICH).

Dosis y Administracin. Las dosis deben ajustarse a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta que
durante el lavado se pierden muchas clulas. La administracin debe hacerse a travs de filtros.

6) Glbulos Rojos Pobres en Leucocitos.

Los GR pobres en leucocitos deben contener < 5 X106 leucocitos/unidad y retener el 85% de los GR originales,
tomando en consideracin que una unidad de GR normal contiene de 1 a 3 X 109 leucocitos.

La reduccin del nmero de leucocitos se obtiene con filtros especiales diseados especficamente para este
fin y que se deben usar apropiadamente para poder cumplir sus objetivos. Dicha reduccin puede realizarse
antes de o en el momento de la transfusin, o despus de la recoleccin y antes del almacenamiento; los
beneficios varan segn el mtodo. En el primer caso, su utilidad depende de la duracin del almacenamiento
de la unidad, del contenido inicial de leucocitos y del uso apropiado del filtro; reduciendo el nmero de
leucocitos antes del almacenamiento se genera en la bolsa almacenada una baja concentracin de cito-quinas
que puede disminuir el riesgo de reacciones postransfusionales no hemolticas.

Indicaciones. Se ha demostrado que los leucocitos son responsables de la aparicin de aloinmunizacin frente
a los antgenos HLA y que los anticuerpos dirigidos frente a los antgenos leucocitarios estn implicados en
muchas reacciones febriles recurrentes. Los pacientes con reacciones febriles graves y recurrentes deben
recibir componentes con reduccin del nmero de leucocitos y en estos casos se debe elegir la filtracin antes
del almacenamiento. Los estudios existentes indican que el uso rutinario de GR con reduccin del nmero
de leucocitos disminuye la posibilidad de aloinmunizacin primaria a los antgenos leucocitarios. Los GR con
reduccin del nmero de leucocitos han demostrado ser eficaces en las siguientes indicaciones:

Reduccin de la aloinmunizacin HLA que pueda conducir a la aparicin de refractariedad a la

transfusin de plaquetas;
Profilaxis en pacientes inmunodeprimidos, susceptibles a la infeccin por CMV;
Reduccin de las reacciones febriles no hemolticas, por reduccin de los leucocitos y de la liberacin
de citoquinas durante el almacenamiento,
Reduccin del riesgo de contaminacin de los GR por Yersinia enterocolitica.

Contraindicaciones y precauciones. Con muy pocas excepciones, la reduccin del nmero de leucocitos no
implica riesgos para el paciente. El uso de GR pobres en leucocitos conlleva el mismo riesgo que el uso de
GR normales. No estn indicados para prevenir la EICH. No existen datos concluyentes de que la reduccin
del nmero de leucocitos disminuya las infecciones postoperatorias ni los cnceres en pacientes
inmunodeprimidos.

Dosis y administracin. Durante la administracin de preparados obtenidos por filtracin en el momento de

la transfusin no se necesita usar un filtro estndar; en cambio, con los obtenidos por filtracin antes del
almacenamiento s se hace necesario su uso. El personal que administra este tipo de componentes debe estar

164
familiarizado con el procedimiento para poder obtener una reduccin ptima, proporcionar un flujo aceptable
y evitar prdidas excesivas de GR.

7) Glbulos Rojos Congelados

Se obtienen a partir de una unidad de GR a la que se aade glicerol, que acta como crioprotector, antes de
proceder a su congelacin a una temperatura de 65 a 200 C, a la que se pueden almacenar durante
perodos de hasta 10 aos.

En el momento de usarlos se descongelan, se elimina el glicerol por lavado y luego se reconstituyen con
solucin salina fisiolgica hasta alcanzar un Ht del 70 a 80%; despus de esto se pueden guardar a la
temperatura de conservacin de los GR (1 a 6 C) durante no ms de 24 h, teniendo en cuenta que el proceso
se realiza en un sistema abierto. Despus de la desglicerolizacin se debe recuperar al menos un 80% de los
GR originales, cuya viabilidad debe ser del 70% 24 h despus de la transfusin.

Indicaciones. Con esta tcnica se pueden conservar unidades de GR con fenotipos raros o destinados a
transfusin autloga. Sus indicaciones bsicas son la sensibilizacin a antgenos eritrocitarios, las
autotransfusiones y la reserva de grupos raros para casos de emergencias.

Contraindicaciones y precauciones. Este componente presenta los mismos riesgos que los GR normales,
aunque parece no transmitir CMV, pero s otras enfermedades infecciosas, y se ha descrito como una fuente
de linfocitos viables.

Dosis y administracin. Su masa de GR es menor que la original debido a la prdida de clulas durante su
preparacin, por lo cual se requerirn ms unidades para satisfacer las necesidades del paciente.

Se administran a travs de filtros.

8) Concentrados De Plaquetas
Las alteraciones del nmero o funcin de las plaquetas pueden tener efectos que van desde una prolongacin
clnicamente insignificante del tiempo de sangrado hasta grandes defectos de la hemostasia incompatibles
con la vida. Su nmero puede reducirse debido a la disminucin de su produccin o al aumento de su
destruccin. Por otra parte, hay una gran cantidad de factores que pueden alterar su funcin, tales como
frmacos, enfermedades renales o hepticas, sepsis, aumento de la degradacin del fibringeno, circulacin
extra-corprea y trastornos primarios de la mdula sea.

8.1) Concentrados de varios donantes

Se preparan por centrifugacin a partir de una unidad de sangre total.

Una unidad debe contener al menos 5,5X1010 plaquetas en un volumen de plasma de aproximadamente 50
a 70 mL, que permita mantener un pH > 6,2 durante el almacenamiento.

Pueden almacenarse durante perodos de 5 das entre 20 y 24 C con agitacin constante, que garantiza su
supervivencia y su viabilidad postransfusional normal; tambin se pueden almacenar a 22 C durante 72 h
o a 4 C durante 48 h. El tiempo de transfusin no debe superar las 4 h.

Indicaciones. Su uso es bastante controvertido.

165
La decisin depende de la causa de la hemorragia, del estado clnico del paciente y del nmero y funcin de
las plaquetas circulantes. Algunas indicaciones incluyen:

El tratamiento de hemorragias causadas por trombocitopenia con un recuento < 50 000/L

Pacientes con plaquetas que funcionan anormalmente, por causas congnitas o adquiridas;
Prevencin de hemorragias durante la ciruga o ciertos procedimientos invasores en pacientes con
recuentos de plaquetas < 50 000/L,
Profilaxis en pacientes con recuentos > 5 000 a 10 000/L asociados a aplasia medular o hipoplasia
debida a quimioterapia o invasin tumoral.
No estn demostrados sus efectos beneficiosos en las transfusiones masivas ni en la ciruga
cardiovascular.

Las indicaciones deben ser individualizadas, puesto que no todos los pacientes sangran por igual; algunos
con trombocitopenia estable pueden tolerar recuentos de plaquetas < 5 000/L sin grandes hemorragias.
Durante mucho tiempo se han usado las transfusiones de plaquetas con fines profilcticos, para mantener
el recuento de plaquetas por encima del nivel que se considera seguro. Sin embargo, y a pesar de su amplio
uso, muchos estudios no han podido demostrar la eficacia de su administracin profilctica.

Contraindicaciones y precauciones. En pacientes con procesos que cursan con una rpida destruccin de las
plaquetas, como la prpura trombocitopnica idioptica, la prpura trombocitopnica trombtica o la
coagulacin intravascular diseminada, su transfusin no siempre es eficaz, por lo que solo debe indicarse en
presencia de hemorragia activa.

Se dice que un 20 a 60% de los pacientes no alcanzan los niveles deseados despus de la transfusin y se
consideran refractarios a la misma, fenmeno que se presenta como una complicacin de su uso repetido.
Sus causas incluyen la aloinmunizacin relacionada con antgenos plaquetarios y del sistema HLA, as como
la autoinmunidad relacionada con otros antgenos, como ocurre en la prpura trombocitopnica idioptica;
en la refractariedad tambin se han implicado causas no inmunitarias, como la esplenomegalia, algunos
medicamentos o la destruccin acelerada. Los anticuerpos del sistema HLA constituyen el principal
indicador de refractariedad a la transfusin de plaquetas. El riesgo de transmisin de enfermedades es el
mismo que con loscomponentes de GR, pero el riesgo de contaminacin bacteriana es mayor debido a la
temperatura de conservacin de este componente.

Dosis y administracin. La dosis es de 0,1 U/kg de peso, con un promedio de 6 a 10 unidades por dosis en el
adulto. El aumento del nmero de plaquetas 1 h despus de la transfusin se ha usado como indicador de la
respuesta al tratamiento.

Una unidad de concentrado plaquetario es capaz de aumentar el nmero de plaquetas en aproximadamente

5 000 a 10 000/L. Las plaquetas deben administrarse a travs de un filtro y la transfusin no debe durar
ms de 4 h. No hacen falta pruebas decompatibilidad, a menos que se detecten GR porinspeccin visual,
pero, a ser posible, deben proceder de sangre con compatibilidad ABO y Rh. Pueden administrarse unidad
por unidad o transferirse todas las unidades a una sola bolsa. Tambin se pueden administrar con volmenes
reducidos para disminuir la sobrecarga de volumen o la transfusin de plasma con incompatibilidad ABO.
En algunos pacientes inmunodeprimidos o inmunodeficientes deben ser irradiadas para prevenir la EICH.

166
8.2) Plaquetas de un solo donante

Se obtienen mediante un procedimiento de afresis. Una unidad contiene 3 X 1011 plaquetas en al menos un
75% de las unidades estudiadas (3, 18), con un volumen medio de 200 a 300 mL.

Indicaciones. Estn indicadas en pacientes que no responden a las plaquetas de varios donantes debido a
inmunizacin HLA, y en pacientes que no son refractarios, con el propsito de reducir la exposicin al
donante.

Contraindicaciones y precauciones. Los efectos colaterales y los riesgos son similares a los de las plaquetas
de varios donantes.

Dosis y administracin. Una unidad suele incrementar el recuento en 30 000 a 60 000 L en un hombre de
70 kg. De preferencia, deben administrarse plaquetas procedentes de sangre con compatibilidad ABO. Hoy
en da, las mayores ventajas de las plaquetas obtenidas por afresis son el reducido nmero de donantes,
que disminuye la exposicin del paciente, y la recoleccin de una dosis teraputica de un solo donante.

9) Concentrados De Granulocitos
Son preparados por procedimientos de afresis o centrifugacin (buffy coat). Cada unidad contiene = 1,0 X
1010 granulocitos y cantidades variables de linfocitos, plaquetas y GR, suspendidos en 200 a 300 mL de
plasma. Su recoleccin es facilitada por el uso previo de hidroxietilalmidn, esteroides o factor estimulante
de las colonias de granulocitos. Los granulocitos deben almacenarse a temperaturas de 20 a 24 C y
transfundirse no ms de 24 h despus de su recoleccin.

Indicaciones. Actualmente su uso es poco frecuente. Los nuevos antibiticos, los efectos adversos atribuidos
a su administracin y el advenimiento de los factores estimuladores de colonias han contribuido a reducir
su uso. Sin embargo, en ciertos pacientes, la transfusin de granulocitos puede producir resultados
satisfactorios. Para decidir su administracin, los pacientes deben cumplir los siguientes criterios:
neutropenia:

recuento de granulocitos < 500/L

fiebre de 24 a 48 h que no responde a los antibiticos apropiados o sepsis bacteriana que no responde
a los antibiticos apropiados u otros tratamientos;
mdula sea con hipoplasia mieloide y posibilidades razonables de recuperacin de la mdula sea.

No se recomienda la transfusin profilctica.

La transfusin de granulocitos a dosis mnimas de 1 X 1010/transfusin es beneficiosa en ciertos pacientes.

Contraindicaciones y precauciones. Se mantiene la opinin de que los antibiticos y los factores de

crecimiento hematopoyticos pueden ser ms eficaces que la transfusin de granulocitos en pacientes
infectados. Los riesgos incluyen la transmisin de enfermedades virales, especialmente CMV, y la
inmunizacin por antgenos HLA y antgenos eritrocitarios. La transfusin de granulocitos tiene un valor
teraputico dudoso, las reacciones alrgicas son frecuentes, puede aparecer EICH o insuficiencia pulmonar
y no se ha demostrado que sea eficaz en pacientes con infecciones localizadas o por agentes no bacterianos.

167
Dosis y administracin. An no se han establecido la dosis y la duracin del tratamiento. Sin embargo, son
necesarios al menos 4 das de transfusiones diarias para demostrar un beneficio clnico. Ms recientemente
se ha replanteado su papel en los pacientes granulocitopnicos, considerando que se puede aumentar el
nmero de leucocitos recolectados con el uso de factores de crecimiento hematotopoyticos recombinantes,
as como las mejoras de las tcnicas de recoleccin. Su administracin requiere el uso de un filtro estndar.

10) Componentes Plasmticos

Son muchos los componentes plasmticos usados hoy en da en el tratamiento de los trastornos de la
coagulacin.

10.1) Plasma fresco congelado

Se obtiene a partir de una unidad de sangre total despus de la separacin de los GR. Una vez separado,
debe congelarse a temperaturas = 30 C para garantizar la presencia de los factores lbiles de la
coagulacin. Durante mucho tiempo se utiliz para tratar las prdidas de volumen sanguneo, pero en los
ltimos tiempos este uso ha disminuido. En su composicin predomina el agua, con alrededor de un 7% de
protenas y un 2% de carbohidratos y lpidos. Contiene todos los factores de la coagulacin y protenas
plasmticas y posee concentraciones importantes de factores V y VIII, aunque estas disminuyen en los
primeros 7 das de almacenamiento.

Indicaciones. Su uso principal es como fuente de factores de coagulacin deficitarios. Un mililitro de PFC
contiene aproximadamente una unidad de actividad de factor de coagulacin. Los componentes especficos y
los agentes farmacolgicos han relegado su uso a un reducido nmero de situaciones, como el dficit de
mltiples factores de la coagulacin, con hemorragia y tiempo de protrombina o tiempo parcial de
tromboplastina prolongado; la necesidad de revertir el efecto de los anticoagulantes orales en pacientes con
hemorragia o ciruga inminente; el dficit de inhibidores naturales de la coagulacin, como las protenas C
y S y la antitrombina III en situaciones de alto riesgo de trombosis; las hemorragias asociadas con
malabsorcin de vitamina K y la enfermedad hemorrgica del recin nacido; la transfusin masiva de GR
con signos de coagulopata dilucional; el tratamiento de pacientes con prpura trombocitopnica trombtica
y sndrome hemoltico urmico, o los dficit congnitos de factores para los cuales no se dispone de factores
liofilizados.

Contraindicaciones y precauciones. No se debe usar como expansor plasmtico, como soporte nutricional ni
de forma profilctica en la ciruga cardiovascular o las transfusiones masivas.

Tampoco se debe usar para neutralizar la heparina porque, al ser una fuente de antitrombina III, puede
potenciar el efecto de la heparina. El riesgo de infeccin es mayor que con los concentrados liofilizados. La
administracin de una unidad de PFC a un paciente adulto es homeoptica e inapropiada.

Dosis y administracin. Depende de la situacin clnica del paciente y de su enfermedad. Para reponer
factores de la coagulacin puede usarse una dosis de 10 a 20 mL/kg, capaz de aumentar la concentracin de
factores en un 20% inmediatamente despus de la infusin. Para monitorear el tratamiento se usan el tiempo
de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina activada y pruebas para factores especficos. Una vez
descongelado, debe ser transfundido en las 24 h siguientes si se usa como fuente de factores lbiles. No se
requieren pruebas de compatibilidad pero debe proceder de sangre con compatibilidad ABO. Como todos los
componentes sanguneos, se administra con filtros estndar; en los ltimos tiempos se ha planteado la

168
reduccin del nmero de leucocitos para algunos pacientes con leucemia aguda, coagulopatas y transplante
de rganos slidos.

10.2) Crioprecipitado

Es un concentrado de protenas plasmticas de alto peso molecular que se precipitan en fro (5) y se obtiene
a partir de la descongelacin (4 a 6 C) de una unidad de PFC, que deja un material blanco (crioprecipitado)
que permanece en la bolsa despus de transferir a otra unidad la porcin de plasma descongelado. Su
volumen es de aproximadamente 15 a 20 mL despus de eliminar el plasma sobrenadante. Se vuelve a
congelar a temperaturas de 18 a 20 C en la hora siguiente a su preparacin y tiene una vida media de 1
ao. Contiene concentrado de factor VIII:C (actividad procoagulante), 80 a 120 U; factor VIII:vWF (factor de
von Willebrand), 40 a 70%; fibringeno, 100 a 250 mg, y factor XIII, 20 a 30%. Tambin es fuente de
fibronectina, una protena que participa en la fagocitosis. La introduccin del crioprecipitado revolucion el
tratamiento de la hemofilia por ser una fuente de factor VIII fcilmente disponible.

Indicaciones. Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand cuando no se dispone de concentrados liofilizados,

dficit congnito o adquirido de fibringeno y factor XIII, y tratamiento de hemorragias asociadas con la
uremia, especficamente en pacientes que no responden a la desmopresina.

Junto con la trombina, tambin se usa como fuente de fbringeno para preparar cola de fibrina para la
hemostasis quirrgica tpica.

Contraindicaciones y precauciones. No se debe usar en el tratamiento de pacientes con dficit de factores

diferentes de los presentes en el crioprecipitado. No son necesarias pruebas de compatibilidad, pero debe
usarse en pacientes que tengan compatibilidad ABO. El riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas
es el mismo que con el PFC.

Dosis y administracin. La dosis depende de la enfermedad que se vaya a tratar. Se debe administrar a
travs de un filtro estndar. Una vez descongelado, si no se usa inmediatamente puede almacenarse durante
un mximo de 6 h. En la reposicin de factor VIII:C, se da por sentado que una bolsa contiene
aproximadamente 100 U de factor VIII y 150 a 200 mg de fibringeno. En el adulto, cada unidad puede
aumentar el fibringeno en 5 mg/dL; el nivel hemosttico del fibringeno es < 100 mg/dL. En la enfermedad
de von Willebrand se puede usar una dosis de 1 U/10 kg de peso.

10.3) Otros componentes plasmticos

Existen otros tipos de plasma, muchos de los cuales ya no se usan y otros estn en proceso de
comercializacin, como es el caso de:

Plasma DR (donor-retested). Es un PFC que, para reducir el riesgo de infeccin por virus de la de
inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1) y 2 (VIH2), virus de las hepatitis B (HBV) y C (HCV) y virus
linfotrpicos de clulas T humanas I (HTLV-I) y II (HTLV-II), se mantiene en reserva hasta que el donante
regresa a donar por segunda vez, al menos 112 das despus, plazo en el que sera de esperar la
seroconversin en caso de infeccin por cualquiera de estos virus. Si la prueba de la segunda donacin es
negativa, se puede liberar la primera unidad. Tambin se puede obtener por procedimientos de afresis.

Plasma simple. Es el plasma extrado de una unidad de sangre total que no se congela en las primeras 6
a 8 h de su extraccin, el PFC que no se usa tras su descongelacin o el plasma separado de los GR por
169
sedimentacin a 4 C, conservado bajo refrigeracin entre 1 y 6 C hasta 5 das despus de la fecha de
vencimiento de los GR.

Tiene un volumen de 200 a 250 mL y presenta una importante disminucin de los factores V y VIII, aunque
la capacidad hemosttica parece mantenerse.

Plasma sobrenadante de crioprecipitados: es el plasma que queda tras la preparacin del crioprecipitado
y carece de factores I, V, VIII, vW y XIII, aunque su contenido de factores de la coagulacin es suficiente
para cubrir la gran mayora de los trastornos adquiridos de la coagulacin. Se puede conservar a 18 C
durante un plazo de hasta 5 aos.

Plasma tratado con disolvente detergente (SD plasma): es el producto de una mezcla de plasmas
pasteurizada durante 10 h a 60 C y tratada con disolvente-detergente para eliminar virus con cubierta
lipdica tales como HIV1, HIV-2, HBV, HCV, HTLV-I y HTLV-II. Se tratan mezclas de 2500 U
descongeladas de PFC y se vuelven a congelar en alcuotas de 200 mL para transfusin.

Estas unidades pueden almacenarse durante ms de 1 ao a temperaturas de 18 C o menos. Se mantienen

concentraciones normales de todos los factores procoagulantes.

10.4) Derivados plasmticos

Adems de los productos elaborados habitualmente en los bancos de sangre, hay otros productos usados en
medicina transfusional que son preparados a gran escala por compaas comerciales a partir de grandes
mezclas de plasmas de diferentes donantes, cada uno de ellos sometido a todas las pruebas especificadas por
la normativa internacional.

Estos productos se conocen como derivados plasmticos y constituyen concentrados especficos de protenas
plasmticas. Se obtienen por una tcnica de fraccionamiento mediante la precipitacin de varias protenas
plasmticas en mezclas fras de etanol y agua, tras lo cual son sometidos a un proceso de purificacin y
concentracin de las protenas y de inactivacin de virus. La inactivacin incluye el tratamiento con calor,
el uso de disolventes y detergentes qumicos o la purificacin por columnas de afinidad. Actualmente estos
productos parecen ser eficaces, bien tolerados y conllevan poco riesgo de enfermedades. Entre ellos destacan
los concentrados liofilizados de factores VIII y IX, la albmina, las inmunoglobulinas y las enzimas
plasmticas e inhibidores enzimticos como el plasmingeno, la colinesterasa srica, el inhibidor de la
esterasa de C1, la antitrombina III y otros. Algunas de estas protenas ya son producidas por tcnicas
recombinantes

170
11) Cuadro Comparativo
Transfusin Volumen Ht C Indicaciones Efecto T.M No usar en
(unidad) ax
uso
Sangre total 450-500cc = al 1-6 25% continua de Volemia 3-4% Ht < Anmicos
donant 1g/dL Hb 4h normovolemicos
e >38%
Sangre fresca 450-500cc = al 1-6 25% continua de Volemia 3-4% Ht < Anmicos
(<6h) donant 1g/dL Hb 4h normovolemicos
e >38%
Concentrado 300 cc 70-80% 1-6 -Anemia micro-citica aguda y crnica 3% Ht < Anmicos
Globular 1 g/dL Hb 4h normovolemicos
Glbulos rojos 180cc 70-80% -Evitar reacciones alrgicas a otros 3% Ht < Anmicos
lavados componentes sanguneos 1 g/dL Hb 4h normovolemicos
-Transfusiones intrauterinas
Glbulos Rojos -Reduccin de la aloinmunizacin Anmicos
pobres en -Profilaxis en pacientes inmunodeprimidos normovolemicos
linfocitos -Reduccin de las reacciones febriles no
hemolticas
-Reduccin del riesgo de contaminacin
Glbulos Rojos Diluir en solucin 70-80% -65 a - -Reserva de personas con fenotipos raros Anmicos
Congelados hasta obtener 200 de globulos rojos. normovolemicos
-Auto transfusin
Concentrado de 50-70cc plasma 0% 20 a 24 -Hemorragia por trombocitopenia de 5 000 a <a 4 Purpura idioptica
plaquetas de 5,5X1010PLT <50.000/L. 10 000/L h (patologas que
varios -Plaquetas afuncionales destruyan las
donantes -Prevencion de hemorragia en ciruga con plaquetas).
<50.000/L
-Profilaxis en pacientes con recuentos >
5000 a 10 000/L

171
Concentrado de 200-300cc 0% 20 a 24 -Pacientes que no responden a plaquetas 30 000 a < a Similar al anterior
plaquetas de 1 plasma de varios donantes 60 000/L 4h
solo donante 3 X 1011PLT
Concentrado de 200-300 cc de 0% 20 a 24 -Granulocitos < 500/L Dudoso n < 4 No es
granulocitos plasma -Fiebre de 24 a 48 h que no responde a los demostrado h recomendable
1 X 1010 antibiticos
Granulocitos -Apropiados o sepsis
-Mdula sea con hipoplasia mieloide
Plasma fresco -7% de protenas 0% -30 -Perdida de volumen sanguneo (si no hay -10 a 20 <4h No usar con
congelados -2% de cristaloides). mL/kg heparina
carbohidratos y -Dficit de mltiples factores de la (para (aumenta su
lpidos. coagulacin, con hemorragia + tp y tpt reponer efecto)
200-300 cc de alargado factores) No usar como
plasma -Revertir el efecto de los anticoagulantes 20% expansor.
orales en pacientes con hemorragia o
ciruga inminente
-Dficit de inhibidores naturales de la
coagulacin
-Hemorragia por mala absorcin de VitK
-Purpura Trombocitopenica trombotica.
Crioprecipitado 15-20 mL 0% -18 a Hemofilia A fibringen <6h No se debe usar en
-80 a 120 U; -20 Enfermedad de von Willebrand. o en 5 el tratamiento de
factor VIII:vWF Con la trombina, tambin se usa como mg/dL pacientes con
-40 a 70%; fuente de fbringeno para preparar cola de dficit de factores
fibringeno, (100 fibrina para la hemostasis quirrgica Enf VW diferentes de los
a 250 mg) tpica. 1 U/10 kg presentes en el
-factor XIII, 20 a crioprecipitado
30 %

172
 Prctica Mdica Servicio de Ciruga

Inflamacin y Cicatrizacin en Ciruga.

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Inflamacin
La inflamacin es la reaccin del tejido conjuntivo vascularizado ante una agresin. Su objetivo es aislar y
destruir al agente daino (microbios y clulas daadas, habitualmente necrticas), as como reparar el tejido
u rgano afectado.

Respuesta inespecfica del organismo, en la que participan los vasos sanguneos y el tejido conectivo, frente
a la agresin por parte de microrganismos vivos y agentes fisicoqumicos. El proceso de reparacin de tejidos
no se completa hasta que el proceso de inflamacin no se elimina por completo.

1.1) Caractersticas generales de la inflamacin

La inflamacin es una respuesta beneficiosa del husped a los invasores extraos y al tejido necrtico,
pero es por s misma capaz de causar dao tisular.
Los principales componentes de la inflamacin son una reaccin vascular y una respuesta celular;
ambas se activan por mediadores que derivan de las protenas plasmticas y diversas clulas.
Se puede recordar las etapas de la respuesta inflamatoria con las cinco R:
o Reconocimiento del agente lesivo.
o Reclutamiento de leucocitos.
o Retirada o eliminacin del agente.
o Regulacin (control) de la respuesta.
o Resolucin (reparacin).
El desenlace de la inflamacin aguda es la eliminacin del estmulo nocivo, seguida de un declinar de
la reaccin y la reparacin del tejido lesionado, o una lesin persistente que da lugar a una
inflamacin crnica.

El proceso inflamatorio puede resultar en:

Resolucin con retorno a una estructura y

funcin normales.
Supuracin con formacin de absceso.
Hinchazn con regeneracin de tejido
especializado o fibroso formando una
cicatriz.
Persistencia del agente causante,
hacindose el proceso crnico.

La respuesta inflamatoria est formada por:

plasma y clulas circulantes.

Las clulas circulantes son los neutrfilos, monocitos, eosinfilos, linfocitos, basfilos y plaquetas.

173
 Las clulas del tejido conjuntivo son los mastocitos, que se sitan alrededor de los vasos sanguneos;
los fibroblastos y ocasionales macrfagos y linfocitos residentes.
La ME, est constituida por protenas fibrilares estructurales (colgeno, elastina), glucoprotenas de
adhesin (fibronectina, laminina, colgeno no fibrilar, tenascina y otras) y proteoglucanos. La
membrana basal es un componente especializado de la ME, y est formada por glucoprotenas de
adhesin y proteoglucanos.

1.2) Funciones de la inflamacin:

Contener y aislar el factor de agresin.

Destruir los microorganismos invasores inactivando sus toxinas.
Permitir una cicatrizacin y reparacin.

Fuerzas de Starling: En el medio intravascular la presin hidrosttica es en la Arteriola pre capilar=

35mmHg, y en la Vnula pos capilar, la presin es menor, 15 mmHg. Por su parte la Albmina retiene el
lquido en el medio intravascular y tiene una presin de 25 mmHg tanto en la arteriola pre capilar como
en la vnula pos capilar. Esto conlleva que en el caso de la vnula como la presin hidrosttica es mayor a
la de la albmina, no sale al medio extravascular sino que se queda circulando en la vnula. Si queda algn
remanente es llevado por los vasos linfticos:

Cuando la presin hidrosttica se iguala a la presin de la protena se produce entonces una

tumefaccin o edema.
Cuando se alteran las presiones pero no se altera la permeabilidad vascular, se produce un
TRASUDADO: Lquido pobre en protenas y en clulas, de baja densidad= 1.012 o menos mg/dl,
prcticamente un ultra filtrado del plasma.
Cuando se aumente la permeabilidad celular se produce un EXUDADO INFLAMATORIO: Lquido
ms claro y ms denso=1.020 o ms mg/dl, protenas y colesterol

1.3) Tipos de inflamacin

La inflamacin presenta dos patrones, uno agudo y uno crnico:

Aguda: comienza temprano (segundos a minutos) una duracin corta (minutos a das), que implica
exudacin de lquido (edema) y emigracin de clulas polimorfonucleares (neutrfilos).
Crnica: Comienzo posterior (das) y una mayor duracin (semanas a aos) con implicacin de
linfocitos y macrfagos e induccin de proliferacin de vasos sanguneos y cicatrizacin.

a) Inflamacin aguda

La inflamacin aguda es una respuesta rpida a un agente lesivo, microbios y a otras sustancias extraas
que est diseada para liberar leucocitos y protenas plasmticas en los sitios de lesin. En el foco lesivo, los
leucocitos eliminan a los invasores y comienzan el proceso de digerir y deshacerse de los tejidos necrticos.

En los procesos agudos, de las clulas polimorfonucleares los neutrfilos son los primeros que migran, pero
stos tienen corta duracin ya que no tienen la capacidad de volver a sintetizar grnulos, y se eliminan por
apoptosis

174
Tiene 3 componentes: 1) Cambios Vasculares, 2) Cambios Celulares y 3) Exudado Inflamatorio

Cambios Vasculares: La presin hidrosttica hace que el lquido salga a la circulacin y la presin
coloidosmotica del plasma hace que el liquido pase al interior de los capilares:
o Vasoconstriccin Arteriolar (Mecanismo Neurognico): Duracin breve, puede no presentarse
depende de la accin del agente etiolgico.
o Vasodilatacin de la Microvasculatura y apertura de nuevos lechos vasculares. Rubor, eritema
calor. Hiperemia activa mediado por histamina, oxido ntrico, prostaglandinas.
o Aumento de la Permeabilidad Vascular: lo que produce salida de protenas y clulas, por lo
tanto la circulacin se enlentece.
Mediada por: Histamina, Bradicinina, Leucotrienos, y otros mediadores.
Enlentecimiento de la circulacin (Estasis o congestin) Hiperemia Pasiva.
Exudado Inflamatorio.

Cambios Celulares:

o Marginacin, Rodamiento, Adhesin al Endotelio (Pavimentacin): por sustancias producidas

por las clulas endoteliales: Selectinas, Inmunoglobulinas, Integrinas y Glucoprotenas.
o Diapdesis (Migracin).
o Quimiotaxis: Endgeno (C5a, Leucotrieno B4, Citocinas.) y Exgenos (Bacterianos)
o Fagocitosis: Cuando la fagocitosis no se puede hacerse, se liberan las enzimas, sin distinguir
el tejido sano de la zona lesionada y produce complicaciones.

Estmulos para la inflamacin aguda:

Las infecciones (bacterianas, vricas, fngicas, parasitarias) se encuentran entre las causas ms
comunes y medicamente importantes de inflamacin.
Los traumatismos (contusos y penetrantes) y los agentes fsicos y qumicos (lesin trmica, radiacin;
algunas sustancias qumicas ambientales).
La necrosis tisular (de cualquier causa), incluida la isquemia (como en el infarto de miocardio) y la
lesin fsica y qumica.
Cuerpos extraos (astillas, suciedad, suturas).
Reacciones inmunitarias (reacciones de hipersensibilidad) frente a sustancias ambientales o frente a
los propios tejidos. Dado que estos estmulos para las respuestas inflamatorias no pueden eliminarse,
tales reacciones tienden a ser persistentes, tienen con frecuencia caractersticas de inflamacin
crnica y son causas importantes de morbilidad y mortalidad. En ocasiones se emplea el trmino
enfermedad inflamatoria por mediacin inmunitaria para referirse a este grupo de trastornos.

Patrones morfolgicos de la Inflamacin Aguda

Aunque todas las reacciones inflamatorias agudas se caracterizan por cambios vasculares e infiltracin
leucocitaria, con frecuencia hay cambios morfolgicos distintivos que sugieren las posibles causas.

Inflamacin serosa: Exudado seroso, posee pocas protenas, es prcticamente un trasudado, pero
el exudado seroso es de mayor densidad que el trasudado. Se observa entre otros casos en
quemaduras de 2do grado (Flictenas), la permeabilidad vascular NO est muy aumentada.

175
 Inflamacin Fibrinosa: Exudado fibrinoso (verde-amarillento), frecuente en procesos infecciosos;
en las cavidades serosas se deposita la fibrina en el tejido inflamado. Si acta el sistema
fibrinoltico para desdoblar la fibrina y pueda a reabsorberse, de lo contrario se formara tejido
fibroso que produce adherencia; en el caso del pericardio puede producir taponamiento cardaco.

Inflamacin supurativa o purulenta: Este patrn se caracteriza por la produccin de exudados

purulentos (pus), que constan de leucocitos y de clulas necrticas. Un absceso hace referencia a
una coleccin localizada de tejido inflamatorio purulento acompaado de necrosis licuefactiva
(absceso estafiloccico)

Ulceras: son erosiones locales de superficies epiteliales producidas por el esfacelamiento de tejido
necrtico inflamado (ulceras gstricas)

b) Inflamacin crnica

Es un proceso prolongado (semanas o meses) en el que la inflamacin activa, la destruccin tisular y los
intentos de cicatrizacin se suceden de modo simultneo. Puede producirse la inflamacin crnica:

Despus de una inflamacin aguda, ya sea porque el estmulo desencadenante persiste o porque la
cicatrizacin normal se halla, de algn modo interrumpida.
Por repetidos brotes de inflamacin aguda.
Con frecuencia, como una respuesta de bajo grado sin una inflamacin aguda anterior debida a:
microbios intracelulares como TBC, Exposicin prolongada a sustancias exgenas como Slice o
endgenas lpidos.

En contraste con la inflamacin aguda, que se caracteriza por cambios vasculares, edema e infiltracin
neutrfila, la crnica se caracteriza por:

Infiltracin por clulas inflamatorias mononucleares que incluyen macrfagos, linfocitos y clulas
plasmticas.
La reaccin inflamatoria es ms productiva que exudativa, es decir, que la formacin de tejido fibroso
prevalece sobre el exudado de lquidos.
Destruccin tisular, en gran parte inducida por lesin persistente y las clulas inflamatorias
Intentos de cicatrizacin mediante sustitucin por tejido conjuntivo, conseguido por la proliferacin
vascular (ANGIOGENESIS) y fibrosis.

c) Inflamacion granulomatosa

Acmulo de macrfagos modificados llamados epiteliodes formando unos agregados nodulares llamados
granulomas.

Esta forma distintiva de la inflamacin crnica, se caracteriza por acmulos focales de macrfagos activados
(granulomas), la activacin de los macrfagos se refleja por un aumento de volumen y aplanamiento celular
(macrfagos epiteliodes) cuyos agregados, se hallan rodeados por un anillo de linfocitos que elaboran factores
necesarios para inducir la activacin de macrfagos. Los macrfagos activados pueden fusionarse para
formar clulas gigantes multinucleadas y puede haber necrosis central (sobre todo de causas infecciosas)

Existen dos tipos:

176
 Langhans: con ncleos en la periferia en forma de herradura.

Cuerpos extraos: con ncleos dispersos en el centro.

1.4) Signos clasicos de la inflamacion

Hay cuatro signos clnicos clsicos de la inflamacin (ms prominentes en la inflamacin aguda)

Calor: El aumento del flujo vascular y por el incremento del metabolismo en el tejido lesionado
Rubor: El aumento del flujo vascular
Edema: El aumento de la permeabilidad capilar, unido al hiperaflujo de sangre, se traduce en el
acmulo de agua en el intersticio
Dolor: La propia agresin, los mediadores de la inflamacin y el aumento de presin producido por el
encharcamiento de los tejidos estimulan las terminaciones nerviosas
Perdida de la funcin

Por ltimo, el dolor (directamente y por medio de la contractura refleja de los msculos que origina) aade
un quinto sntoma a los cuatro descritos por Celso: la impotencia funcional.

Cuando la respuesta inflamatoria es muy importante (por intensidad o por extensin, o por la combinacin
de ambas) pueden existir alteraciones de tipo general en nuestro organismo. Todas ellas son de naturaleza
muy inespecfica, pero conviene saber que la inflamacin puede originarlas para evitar sobresaltos:

Fiebre: se produce un aumento de la temperatura (1-4 C) en respuesta a los pirgenos, sustancias

que estimulan la liberacin de prostaglandinas en el hipotlamo
Aumento de las protenas de fase aguda: generalmente son protenas plasmticas sintetizadas
principalmente en hgado, cuya sntesis se aumenta unos varios cientos de veces en respuesta a
estmulos inflamatorios.
Linfocitosis: es una caracterstica comn de procesos inflamatorios, se produce por un aumento
acelerado en la liberacin de clulas de la medula sea ( por aumento del CSF)
Otras manifestaciones incluyen aumento del pulso y presin sangunea, disminucin de la sudacin,
temblores, escalofros, anorexia, somnolencia y malestar. (efectos sistmicos de las citocinas)

1.5) Reparacin de la inflamacin:

Angiognesis.
Migracin y proliferacin de fibroblastos.
Depsito de matriz extracelular.
Remodelacin

2) Herida
Una herida es la consecuencia de una agresin, que da como resultado una solucin de continuidad en los
tejidos.

177
2.1) Clasificacin de las heridas

a) Segn su naturaleza:

Heridas por instrumento punzo cortante: Son heridas ocasionados por un objeto de borde filoso, como
un cuchillo, o de extremidad aguda como un clavo o punzn.
Heridas por contusin. Son heridas ocasionadas cuando un objeto plano o de bordes redondeados
golpea a los tejidos blandos, o que resultan cuando el cuerpo del individuo es proyectado a velocidad
sobre superficies romas.
Heridas por proyectil de arma de fuego. Los proyectiles acelerados por armas de fuego ocasionan
lesiones complejas que difieren dependiendo de las caractersticas del arma y de los proyectiles, los
cuales pueden ser de alta velocidad y expansivos.
Heridas por machacamiento. Resultan cuando los tejidos se comprimen entre dos superficies.
Heridas por laceracin. Estas heridas se producen cuando los tejidos son arrancados.
Heridas por mordedura. Difieren en caractersticas y dependen de la especie animal que las produce.
Entre las ms comunes estn las ocasionadas por el ser humano, las cuales se inoculan con flora
bacteriana mltiple, y las mordeduras por cnidos, que suelen recibir cuidado especial por la posible
transmisin del virus rbico. Las mordeduras por animales venenosos producen agresiones biolgicas
complejas.

b) Segn su Profundidad

Superficial: slo est afectada la epidermis (erosin) y se resuelve sin dejar cicatriz. La restitucin es
ad integrum. Ej.: erosin por friccin, excoriacin.
De espesor parcial: afecta la epidermis y la dermis superficial respetando los anexos cutneos. Al
involucrar la membrana basal, deja cicatriz. Ej.: zona dadora, quemaduras AB.
De espesor completo: involucra la epidermis, dermis profunda y/o hipodermis. No existe anexos
cutneos remanentes y a veces compromete tejidos ms profundos como msculo, tendn, cpsula
articular y hueso. Repara siempre con cicatriz. Ej.: herida quirrgica, lceras arteriales, lceras por
presin estadios III y IV.

c) Segn su Estado Bacteriolgico

Herida tipo I, herida limpia. Es la herida en la que no hay contaminacin exgena ni endgena y en
la que se supone que no habr infeccin. Se toma como ejemplo la incisin que practica el cirujano en
la sala de operaciones para efectuar una herniorrafia electiva.
Herida tipo II, herida limpia contaminada. Es una herida en la que el cirujano sospecha que pudo
haber contaminacin bacteriana, como sucede en los casos en los que hubo alguna violacin de la
tcnica estril de quirfano o un tiempo quirrgico controlado en el que se debi abrir el tubo
digestivo, la va biliar o 'el aparato urinario, en los cuales se considera que hay grmenes viables.
Herida tipo III, herida contaminada. Son las heridas en las que se produjo una contaminacin
evidente, pero que no estn inflamadas, ni tienen material purulento, por ejemplo, las heridas que
son resultado de un traumatismo producido en la va pblica, o las intervenciones quirrgicas en las

178
 que se present derrame del contenido del tubo digestivo en la cavidad peritoneal pero no se
encuentran signos de infeccin activa.
Herida tipo IV, herida sucia o infectada. Es la herida que tiene franca infeccin evolutiva, por ejemplo,
las heridas resultado de un traumatismo con ms de 12 horas de haber sucedido, o la presencia de
una fuente sptica muy bien identificada, como puede ser la perforacin de una lcera pptica o del
apndice ileocecal con peritonitis purulenta, un absceso que se drena o un segmento del intestino
gangrenado.

2.2) Infeccin de la herida quirrgica

Los centers for disease control (CDC) definen la ISQ como la infeccin que ocurre en la incisin quirrgica o
cerca de ella, durante los primeros 30 das, o hasta un ao, si se ha dejado un implante.

La ISQ aparece cuando el inculo bacteriano supera la capacidad del sistema inmune de controlarlo. La
contaminacin en la ciruga abdominal proviene de la piel o de los rganos diana sobre los que se est
actuando.

Se van a clasificar dependiendo de a qu capas llegue:

Incisionales:
o Superficial: Es aquella que ocurre dentro de los 30 das despus del procedimiento o 1 ao si
se implant la prtesis, involucra la herida superficial (Piel) y tejido celular subcutneo.
Y al menos una de los siguiente criterios:
Drenaje purulento
Aislamiento microbiolgico de la secrecin o tejido superficial de la incisin
Al menos un sntoma o signo de infeccin (dolor, sensibilidad, enrojecimiento,
calor)
Incisin superficial abierta deliberadamente por un cirujano
El cirujano diagnostica Infeccin del Sitio Operatorio
o Incisional profunda: Hasta 30 das despus del procedimiento quirrgico e involucra la fascia
o msculos relacionados con la incisin.
Y al menos una de los siguiente criterios:
Drenaje purulento de la incisin profunda, pero sin compromiso de
rgano/espacio
Dehiscencia de la fascia o apertura de la fascia deliberadamente por un cirujano
debido a signos de inflamacin
Identificacin de absceso profundo por examen directo o reoperacin,
histopatologia e imgenes radiolgicas
179
 Diagnostico de ISO profunda hecho por un cirujano
Terapia emprica: ATB su duracin no debe superar los 5 7 das
Infecciones de rgano o espacio anatmico: La infeccin ocurre 30 das posterior a la ciruga e
involucra cualquier parte de la anatoma diferente a la incisin que ha sido abierta o manipulado en
ciruga. Se produce dentro de la cavidad abdominal o vsceras y peritonitis
o Y al menos una de los siguiente criterios:
Drenaje purulento por un dren colocado dentro de un rgano/espacio
Aislamiento de microorganismos de un rgano/espacio tomado en forma asptica
Absceso identificado en un rgano/espacio por examen directo, reoperacin, o mtodos
radiolgicos
Diagnstico de ISO rgano/espacio hecho por un cirujano
o Tratamiento: ATB: Cubrir hongos solo si se asla con fluconazol 400 mg venosos de dosis de
inicio y luego 200 mg venosos cada 12 horas. Cubrir enterococo si es aislado segn sensibilidad
ampicilina 150 mg/Kg./da dividido en 4 dosis o vancomicina 1 gr. venoso cada 12 horas.

3) Cicatrizacin
Proceso natural, del cuerpo para regenerar los tejidos de la dermis y epidermis que sufren una solucin de
continuidad.

3.1) Fases de la cicatrizacin

Expondremos brevemente algunos conceptos. La cicatrizacin de las heridas es un proceso muy complejo
que se cumple en 4 fases:

a) I fase inflamatoria traumtica (0-3 das).

Al practicar una herida, los vasos seccionados se obturan por espasmo local, trombos de plaqueta y cogulos
de fibrina que contienen glbulos rojos y blancos. En los tejidos vecinos se produce vasodilatacin capilar,
acumulacin de polimorfonucleares y trasudacin plasmtica y de linfa. La severidad de esta fase
inflamatoria traumtica est en relacin directa con la lesin inicial y es mediatizada por sustancias
vasoactivas que se producen in situ.

Es decir durante la fase inflamatoria ocurre un proceso de coagulacin que detiene la prdida de sangre
(hemostasia) adems se liberan varios factores para atraer clulas que fagociten: residuos, bacterias, tejido
daado y liberen factores que inicien la fase proliferativa de cicatrizacin de la herida.

Plaquetas: Intervienen en el proceso de coagulacin de la herida y liberan una serie de sustancia en

la sangre, incluidas citoquinas y factores de crecimiento. Las plaquetas tambin liberan otros factores
que favorecen la inflamacin tales como son: serotonina, prostaglandina, tromboxano, histamina, esto
hace que aumente la velocidad y migracin hacia la zona.
Vasoconstriccin vasodilatacin: Inmediatamente despus de que resulte daado un vaso sanguneo,
las clulas liberan factores inflamatorios tales como: Tromboxanos, prostaglandinas. Esto hace que
el vaso entre en espasmo para prevenir la perdida sangunea.
Esta vasoconstriccin dura de 5-10mints, mientras que la vasodilatacin es mxima alrededor de
20 minutos de haberse presentado la herida.

180
 El factor principal involucrado en la vasodilatacin es la histamina. Esto hace que los vasos
sanguneos se vuelven porosos haciendo que el tejido se ponga edematoso.
Polimorfonucleares neutrfilos: alrededor de 1 hora de haberse presentado la herida llegan a la
herida y se convierte en las clulas predominantes en los 3 primeros das despus del trauma. Los
neutrfilos fagocitos los detritus y las bacterias tambin matan la bacterias por liberar radicales
libres.
Macrfagos: Son clulas que tienen funcin fagocitaria, por lo tanto son esenciales para la
cicatrizacin de una herida. Despus de transcurridas 2 das de producida la herida, los macrfagos
son clulas ms abundante en la zona de la herida.
Los monocitos penetran la zona de la herida atravesando las paredes de los vasos sanguneos.
Una vez que se encuentre en la zona de la herida los monocitos maduran y se transforman en
macrfagos, que es la principal clulas responsable de limpiar la zona de las bacterias.

b) II Fase destructiva (16 dias)

Fase destructiva (16 das). (La mayora de los autores describen esta fase dentro de la fase inflamatoria sin
embargo el Dr Diez la describe de esta manera). Durante la segunda fase, o destructiva, los leucocitos y
macrofago migran hacia la herida con el fin de destruir los restos, tisulare acumulados. La actividad
enzimtica, la fagocitosis y la autlisis celular, favorecen la eliminacin de los tejidos necrosados.

La existencia de grandes cantidades de tejidos necrosados, la retencin de cuerpos extraos, la presencia de

material de sutura en exceso y la infeccin secundaria, aumenta la reactividad celular local y prolongar la
fase destructiva de la cicatrizacin.

c) III fase proliferativa (Angiognesis de 3 a 14 das):

La proliferacin de capilares y fibroblastos, dentro del cogulo de fibrina comienza al 2 o 3 da. De igual
manera se observa la formacin de fibrillas de colgeno. Esta fase dura en trminos generales 14 das. A
manera general la proliferacin consta de los siguientes procesos:

o Angiogenesis
o Fibroplasia y formacin de tejido granular
o Disposicin de colgeno tipo III
o Epitelizacion: queratinocitos basales de los margenes de la herida

Las clulas endoteliales tambin son atradas hacia la zona de la herida por la fibronectina que se encuentra
en el scab de fibrina y por factores de crecimiento secretados por otras clulas.

El crecimiento endotelial y la proliferacin son tambin estimulados por la hipoxia y la presencia de cido
lctico en la herida.

Fibroplasia y formulacin del tejido de granulacin: Los fibroblasto se acumulan en la herida esto sucede de
2 o 5 das luego de la herida. La fibroplasia termina 2 o 4 semanas despus de la herida.

Epitelizacion: Este proceso se caracteriza en particular por la proliferacin y la migracin de clulas

epiteliales adyacente a la herida. El proceso inicia en el transcurso de un engrosamiento de la epidermis en
el borde de la herida.

181
d) IV fase remodelacion (> de 14 dias hasta 1 ao)

Fase de maduracin y remodelacion (ms de 14 das).: Cuando se igualan los niveles de produccin y
degradacin de colgeno, se dice que ha comenzado la fase de reparacin del tejido.

Despus de la proliferacin celular inicial, se nota una disminucin de ella, al igual que una reduccin en el
nmero y tamao de los candares y fibroblastos y maduracin del tejido colgeno. Esta fase de maduracin
tarda en completarse hasta 1 ao.

La fase de maduracin puede durar un ao o ms, dependiendo del tamao de la herida y si inicialmente se
la cerr o se la dej abierta.

Durante la maduracin, se degrada el colgeno de tipo III, que era el que prevaleca durante la proliferacin,
y en su lugar se deposita el colgeno de tipo I que es ms resistente.

Las fibras de colgeno que inicialmente se encuentran desorganizadas son interconectadas, ordenadas y
alineadas a lo largo de lneas de tensin. En la medida que la fase progresa, se incrementa la resistencia a
la traccin de la herida, la resistencia alcanza un valor del 50% del de un tejido normal unos tres meses
luego de ocurrida la herida y eventualmente alcanzando un 80% de la resistencia del tejido normal.

Dado que se reduce la actividad en la zona de la herida, la cicatriz pierde su apariencia eritematosa ya que
los vasos sanguneos que dejan de ser necesarios son eliminados mediante apoptosis.

Se inicia tras la finalizacin del cierre de la herida colgeno de tipo III que es prevalente durante la
proliferacin y en su lugar se deposita el colgeno de tipo I que es ms resistente.

Casi la fuerza tensil de la herida se

incrementa a un 50% del tejido normal
por los 3 meses de la herida y al final
alcanza una fuerza tensil hasta 80% del
tejido normal

3.2) Cronologia

Cronologa

24 Horas: llegan neutrfilos a

los mrgenes de la incisin,
desplazndose al coagulo.
24-48 Horas: otras clulas, se
desplazan por el borde de la
herida, a lo largo de la dermis y
depositan componentes en la
membrana basal. Una capa
de clulas epiteliales (fina)
cierra la herida en la lnea
media
3 da: los neutrfilos son
sustituidos por macrfagos,
182
 crece el tejido de granulacin (tejido fibroblastico, ricamente vascularizado) aparecen fibras de
colgeno.
5-7 das: incisin llena de tejido de granulacin (herida roja), fibras de colgeno abundantes: puentes
epidermis de aspecto normal queratinizacin epidrmica.
2da semana: desaparece el infiltrado leucocitario y el edema, aumenta la vascularizacin y la herida
se hace plida.
Final del primer mes: cicatriz completa, aun vascularizada, fuerza tensil que aumenta
progresivamente.

3.3) Tipos De Cicatrizacion

Cierre por primera intencin

Es el tipo de evolucin que se observa en las heridas en las que no hay complicacin, sus bordes son netos y
limpios y sanan en menos de 15 das cuando los tejidos se aproximan por medios de fijacin, como la sutura
quirrgica oportuna. En estos casos, el metabolismo d la colgena es sano y su estructura brinda la
resistencia que asegura la integridad de los bordes recin aproximados. La remodelacin por la actividad de
la colagenasa regula adecuadamente la degradacin de la colgena y se produce una cicatriz lineal fina

Cierre por granulacin o segunda intencin

Cuando la herida no cicatriza por unin primaria, se lleva a cabo un proceso de cicatrizacin ms complicado
y prolongado. La cicatrizacin por segunda intencin es causada por infeccin, trauma excesivo, prdida o
aproximacin imprecisa del tejido.

En este caso, la herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia la
superficie exterior. Se forma tejido de granulacin que contiene miofibroblastos y cierra por contraccin. El
proceso de cicatrizacin es lento y habitualmente se forma tejido de granulacin y cicatriz. Como resultado,
puede ser necesario que el cirujano trate el excesivo tejido de granulacin que puede protruir por el margen
de la herida y evitar epitelizacin.

Cicatrizacin por tercera intencin

Tambin llamada cierre primario diferido, la cicatrizacin por tercera intencin ocurre cuando dos
superficies de tejido de granulacin son aproximadas. Este es un mtodo seguro de reparacin de las heridas
contaminadas, as como de las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con prdida extensa de tejido y
riesgo elevado de infeccin. Este mtodo se ha utilizado extensamente en el campo militar y ha probado que
tiene xito despus de un trauma excesivo relacionado con accidentes automovilsticos, incidentes con armas
de fuego, o heridas profundas y penetrantes con cuchillos.

El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridacin de los tejidos no viables y las deja
abiertas. La herida abierta en cicatrizacin recupera gradualmente la suficiente resistencia a la infeccin
que le permite un cierre no complicado. Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis das despus de la
lesin.

Este proceso se caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulacin. Cuando se lleva a
cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente deben aproximarse y asegurarse con precisin.

183
Cierre por Cuarta intencin: Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutneos

3.4) Factores que modifican la cicatrizacin

Mencionemos que existen una serie de factores que entraban los mecanismos fisiopatolgicos de la
cicatrizacin de las heridas y ellos son:

La isquemia local.
La anemia e hipovolemia.
El desequilibrio de los electrolitos en sangre.
La infeccin bacteriana.
La avitaminosis C.
La hipoprotidemia.
El tratamiento con esferoides.
El tratamiento radiante antineoplsico.
Ciertas drogas quimioterpicas antineoplsicas (mostaza nitrogenada u otras que produzcan
leucopenia).
El tratamiento inadecuado de las heridas.
Las reoperaciones.

El abuso del material de sutura

184
 SISTMICOS LOCALES

Edad Lesin mecnica

Nutricin Infeccin
Traumatismos Edema
Enfermedades metablicas Isquemia/necrosis de tejido
Inmunosupresin Agentes tpicos
Trastornos del tejido Radiacin ionizante
conjuntivo Tensin de oxgeno baja
Tabaquismo Cuerpos extraos

FACTORES QUE BENEFICIAN LA CICATRIZACIN

Edad: la velocidad de cicatrizacin es inversamente proporcional a la edad del paciente.

Nutricin
Regin.
Oxigeno: oxigenacin produce buena funcin leucocitaria, la migracin y multiplicacin celular y
sntesis de colgeno.
Hormonas: GH y los androgenos favorecen la cicatrizacin. Serotonina y Bradicinina.
Vitaminas: (C) favorece la epitelizacion, sntesis de proteoglucano. (A,E)
Minerales: Zinc, Cobre y Magnesio.

3.5) Cicatrizaciones patologicas

Cicatriz Hipertrfica: Es una lesin fibrosa, eritematosa, levantada y pruriginosa que se forma dentro de los
bordes iniciales de una herida, habitualmente en un rea de tensin. Suelen tener un patrn de regresin
espontnea, aunque sea parcial y tiene poca tendencia a la recidiva post extirpacin quirrgica.

Cicatriz Queloidea: es una lesin con aspecto tumoral, color rojo- rosado o prpura y a veces
hiperpigmentada. Los contornos estn bien demarcados, pero son irregulares, sobrepasando los mrgenes
iniciales de la herida. El epitelio sobre la lesin es delgado y puede presentar reas focales de ulceracin.
Puede presentar prurito y dolor. Raramente desaparece en forma espontnea y la recidiva es muy frecuente
post extirpacin quirrgica.

Retraccin patolgica: la contraccin de la herida es un proceso normal mediante el cual la lesin disminuye
de tamao, pero en esta situacin causa contractura en piel de articulaciones flexoras, en el cuello, las
manos, especialmente secundario a quemaduras.

Cicatrizacin insuficiente: la cicatrizacin puede ser mnima o inestable e incluso ausente, constituyendo
una herida crnica.

Diferencias entre Queloide y Cicatriz Hipertrfica

Los trminos de cicatriz hipertrfica y queloide se usan de forman intercambiable, aunque tienen similitudes
clnicas, existen muchas diferencias histopatologicas y bioqumicas que sugieren entidades distintas.

185
Cabe resaltar que dentro de las diferencias histopatolgicas de las cicatrices hipertrficas estn la
composicin fibras de colgeno tipo III orientadas de forma paralela a la epidermis con abundantes ndulos
que contienen miofibroblastos y filamentos de colgeno de gran tamao.

En contraste el queloide est compuesto por fibras de colgeno tipo I y III desorganizadas, con pocas
celularidad y sin ndulos ni fibroblastos en exceso.

Ambas lesiones demuestran un exceso de produccin de mltiples protenas originadas por los fibroblastos
que sugieren una persistencia patolgica o una falla en mecanismo contraregulador de las clulas que se
encargan de la cicatrizacin. Se puede afirmar que la verdadera diferencia entre el queloide y la cicatriz
hipertrfica es la falla en la fase de remodelacin que existe en el queloide.

El mecanismo por el cual se ve aumentada la cantidad de colgeno no es por un exceso en el nmero de

fibroblastos, sino por un aumento en la produccin de protenas de matriz en este caso el colgeno, lo cual
se ha documentado mediante estudios experimentales que muestran un incremento en el RNAm encargado
en parte de la produccin de dichas sustancias.

Asimismo, se ha podido documentar el hecho de que la degradacin en estas protenas de matriz est
disminuida. El RNAm encargado de parte de la sntesis de colagenasas est disminuido en estos tejidos, lo
que se va a traducir en una disminucin en la sntesis de la colagenasa. Esto trae como consecuencia la
persistencia de un colgeno viejo, reparado de manera aleatoria, sin una degradacin ni organizacin
adecuada (remodelacin).

La alteracin en la remodelacin de la cicatriz tambin se ve alterada por una diferencia en la composicin

de los proteoglicanos de la herida. Estas heridas suelen tener una mayor concentracin de "versican" un
proteoglicano que aumenta el contenido de agua en la matriz, alterando el proceso de reorganizacin de las
fibras de colgeno, traduciendo en la presencia de un tejido ms rgido. Asimismo la disminucin en la
concentracin del proteoglicano "decorin" afecta la remodelacin, pues no va a permitir la formacin de fibras
ms finas de colgeno.

Tratamiento del Queloides

No invasivos: Gel de silicona, esteroides tpicos, asesoramiento psicolgico, parches de poliuretano, moldes
acrlicos.

Invasivos: Revisin de la cicatriz quirrgica, inyeccin de Corticoesteroides, radioterapia, terapia con lser,
interfern gamma

186
3.6) Complicaciones de la Cicatrizacin

Siempre que se rompe la integridad del tejido debido a accidente o diseccin, el paciente es vulnerable a la
infeccin y sus complicaciones. Aun cuando el equipo quirrgico siga escrupulosamente el procedimiento
adecuado pueden ocurrir complicaciones en algunos pacientes, que retrasan la recuperacin. Los dos
problemas mayores que el cirujano puede encontrar son infeccin y separacin de la herida.

Infeccin - sta contina siendo una de las complicaciones ms severa que afecta a los pacientes quirrgicos.
Una infeccin proviene de la introduccin de microorganismos virulentos en una herida susceptible. Si no se
trata, puede dar lugar a una enfermedad prolongada, gangrena o inclusive la muerte. Las infecciones
posoperatorias pueden clasificarse de acuerdo con la fuente de infeccin y los cambios anatmicos y
fisiopatolgicos que ocurren.

La clave del tratamiento eficaz es la rpida identificacin de los patgenos responsables. Un nmero
considerable de infecciones es de origen bacteriano mixto. Tan pronto como se hace aparente una infeccin,
se debe analizar la secrecin purulenta o cultivar el tejido para identificar los microorganismos responsables.

Se debe iniciar inmediatamente tratamiento con antibiticos para la celulitis y fascitis de acuerdo con los
resultados de los cultivos. Sin embargo, ningn tratamiento tiene xito a menos que primero se practique
incisin y drenaje adecuado con debridacin del tejido necrtico, si es necesario. Este tratamiento no se
requiere en las infecciones de heridas superficiales. Tambin pueden ocurrir infecciones virales y micticas.
Su incidencia ha aumentado con la administracin clnica de esteroides, inmunodepresores, y antibiticos
mltiples.

Separacin de la herida (dehiscencia) - La separacin de la herida se presenta con mayor frecuencia en

pacientes de edad avanzada o debilitada, pero puede ocurrir a cualquier edad. Parece afectar ms a los
pacientes de sexo masculino y ocurre con mayor frecuencia entre el quinto y el doceavo da despus de la
operacin.

El trmino dehiscencia significa "separacin". La dehiscencia de la herida es la separacin parcial o total de

las capas de tejido despus de haberse cerrado. La dehiscencia puede ser causada por tensin excesiva sobre
el tejido recientemente suturado, por una tcnica inadecuada de sutura, o por el uso de materiales de sutura
inadecuados. En la gran mayora, la causa es una falla del tejido ms que una falla de la sutura.

187
Cuando ocurre dehiscencia, la herida puede o no volverse a cerrar, dependiendo de la extensin de la
separacin y de la valoracin del cirujano.

No hay diferencia en la tasa de dehiscencia de las incisiones verticales versus transversales. La incidencia
ms elevada ocurre despus de la ciruga gstrica, biliar, y por cncer intraabdominal. En tanto que el cncer
no predispone a dehiscencia de la herida, puede ocasionar debilidad e hipoproteinemia, que contribuyen a
la cicatrizacin deficiente con la consecuente dehiscencia.

La "evisceracin" indica protrusin del intestino a travs de los bordes separados de una herida abdominal.
La distensin, nusea y tos despus de la ciruga aumentan la presin abdominal y a su vez incrementan la
tensin sobre la herida, Estas son las causas principales de la evisceracin. Es una situacin de urgencia. El
cirujano debe reintroducir el intestino y volver a cerrar la herida sin tardanza.

3.7) Manejo de las heridas

Antibioticoterapia:

Penicilinas

Cefalosporinas 1era y 2da G

Para cubrir grmenes Gram positivos

Aminoglucsidos

Cefalosporina 1era G

Para cubrir grmenes Gram negativos.

Clindamicina

Metronidazol

Para cubrir grmenes anaerobios.

La atencin de las heridas inicia con la obtencin cuidadosa de los acontecimientos relacionados con la lesin.
Se deben valorar la profundidad, la configuracin de la herida y la presencia de algn cuerpo extrao. Debe
anestesiarse meticulosamente con lidocana (0,5 a 1%) o Bupivacaina (0,25 a 0.5%) combinadas con una
dilucin de adrenalina proporcionan anestesia y hemostasis satisfactoria.

Es necesario tener cuidado para calcular la dosis de lidocana y Bupivacaina a fin de evitar efectos
secundarios relacionados con toxicidad.

Existen diversas soluciones limpiadoras para visualizar toda el rea de la herida tales como;

Solucin fisiolgica 0,9%, Bromuro de lauridimetilbencil amonio (Gerdex) al 10%, cido Actico 2%, Perxido
de Hidrogeno 3 o 6%, Povidona yodada (esta no se recomienda ya que el yodo puede inhibir la cicatrizacin);
la solucin fisiolgica es la ms utilizada esta es eficaz para lograr el desbridamiento completo del material
extrao y los tejidos nos viables.

188
Est demostrado que el yodo, la yodopovidona, el perxido de hidrogeno y los preparados antibacterianos
basados orgnicamente deterioran la cicatrizacin de las heridas porque lesionan los neutrfilos y
macrfagos de las mismas y por lo tanto no deben emplearse.

Apsitos

Un apsito es cualquiera de los diferentes productos sanitarios empleados para cubrir y proteger una herida.
El principal propsito de los apsitos para heridas es proporcionar el ambiente ideal para la cicatrizacin de
la herida. Los apsitos deben facilitar los principales cambios que ocurren durante la cicatrizacin a fin de
producir una herida cicatrizada de manera ptima.

Caractersticas convenientes de los apsitos para heridas

Promover la cicatrizacin de la herida.

Control del dolor y el olor.
No alrgico y no irritante.
Seguro.
Remocin no traumtica.
Efectividad para el costo.
Conveniencia.

El recubrimiento de una herida con un apsito simula la funcin de barrera del epitelio y previene mayor
dao. La oclusin de una herida con material de apsito ayuda a la cicatrizacin de la herida; as mismo la
oclusin afecta tanto a la dermis como la epidermis y se sabe que las heridas expuestas presentan mayor
inflamacin y desarrollan ms necrosis que las cubiertas. La oclusin de heridas infectadas y muy
exudativas est contraindicada porque puede estimular el crecimiento bacteriano. Se cuenta con muchos
tipos de apsitos diseados para lograr ciertos puntos clnicos finales convenientes:

Apsitos absorbentes: la acumulacin de lquido en la herida puede ocasionar maceracin y

crecimiento bacteriano excesivo. Como ideal el apsito debe absorber sin empaparse por completo ya
que ello permitira la penetracin de bacterias del exterior. (Algodn, lana, esponja).
Apsitos no adherentes: Estos estn impregnados con parafina, vaselina o jalea hidrosoluble para
emplearse como recubrimiento no adherente; es necesario cubrirlos con un apsito secundario con
objeto de sellar los bordes y prevenir la desecacin y la infeccin.
Apsitos oclusivos y semioclusivos: Proporcionan un buen ambiente para heridas limpias, con
exudacin mnima.
Apsitos hidrfilos e hidrfobos: Son componentes de un apsito compuesto. El apsito hidrfilo
contribuye a la absorcin, en tanto que un apsito hidrfobo es a prueba de agua e impide la absorcin.
Apsitos hidrocoloides y de hidrogel: Estos intentan combinar los beneficios de la oclusin y la
absorcin. La absorcin de exudados por un apsito hidrocoloide deja una masa gelatinosa, parda
amarillenta, luego de quitar el apsito, que puede eliminarse con agua. El hidrogel es un polmero de
enlace cruzado con un contenido alto de agua; estas sustancias permiten un ndice alto de evaporacin
sin alterar la hidratacin de la herida, lo que determina que sean tiles en el tratamiento de
quemaduras.
Apositos de Alginatos: los alguinatos se derivan de las algas pardas y contienen cadenas largas de
polisacridos que incluyen cidos manurnico y glucurnico. Las proporciones de estos azucares

189
 varan con la especie de algas que se usa y tambin con la estacin en que se recolectan. Procesados
en la forma clcica, los alginatos se transforman en alginatos de sodio solubles mediante el
intercambio de iones en presencia de exudados en la herida. El gel de polmeros se hincha y absorbe
una gran cantidad de lquido. Los alginatos se emplean cuando hay prdida de tejido, en heridas
quirrgicas abiertas con exudacin mediana y en heridas crnicas de espesor total.

Alternativas teraputicas

CURAS CON VERMES. Mosca Lucila Sericata.

Desde la antigedad se han utilizado larvas de mosca para tratar heridas crnicas, mas esta terapia fue
abandonada con el advenimiento de los antibiticos. La creciente resistencia antimicrobiana y la gran
dificultad para desarrollar nuevos antibiticos han ocasionado que, en aos recientes, se retomara el uso de
este tratamiento y as, hoy da, se utilizan larvas de Lucilia sericata producidas aspticamente en
laboratorios especializados para evitar la contaminacin secundaria de las heridas. El mecanismo de accin
de la terapia con larvas no es del todo comprendido, pero su excelente efecto para desbridar tejidos
desvitalizados es indiscutible. Diversos estudios han encontrado que la terapia con larvas tambin favorece
la formacin de tejido de granulacin y elimina infecciones en las heridas, aun las causadas por bacterias
resistentes a mltiples antibiticos como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). Adems,
contrario a lo esperado, la mayora de los pacientes con heridas crnicas tolera muy bien la terapia con
larvas. Por lo anterior, la terapia de heridas crnicas con larvas de mosca vuelve a ser una valiosa estrategia
para el tratamiento de heridas crnicas de difcil manejo.

Azcar y miel

El azcar granulada (sacarosa) y la miel han sido usadas desde antes de la era cristiana para la cicatrizacin
de heridas en seres humanos. El azcar atrae macrfagos, que participan en la limpieza de la herida;
acelera el desprendimiento de tejido desvitalizado, necrtico o gangrenoso; provee una fuente de energa
local y forma una capa proteica protectora en la herida. La miel de abejas favorece la cicatrizacin por la
accin que ejerce sobre la divisin celular, la sntesis y maduracin del colgeno, la contraccin y
Epitelizacion de la herida y el mejoramiento del equilibrio nutricional. Posee un factor antibacteriano por
su alto contenido en perxido de hidrgeno, as como altos niveles de antioxidantes que protegen al tejido de
radicales libres. Se han descrito propiedades antiinflamatorias que disminuyen el edema, el exudado y el
dolor local.

Cremas ricas en vitaminas y clorofila

Todas las plantas con clorofila contienen pigmentos carotenoides y vitamina C; pero los carotenos, una vez
ingeridos, se convierten en vitamina A, la cual se considera imprescindible para el normal crecimiento de
las clulas corporales y particularmente de los epitelios, de manera tal que su dficit conduce a la
estratificacin y queratinizacin de los epitelios, facilitando la accin de hongos y bacterias.

En la dcada de 1930, debido al alto contenido de vitamina A en el aceite de hgado de bacalao, este comenz
a aplicarse sobre heridas abiertas, con el fin de estimular el crecimiento hstico. Los betacarotenos y dicha
vitamina ejercen una actividad antiulcerognica en pacientes que ingieren grandes dosis de cido
acetilsaliclico, de modo que presumiblemente la accin regeneradora epitelial de esos productos previene
las lesiones de la mucosa gastroduodenal. En la sangre de personas con lceras crnicas en las piernas, de

190
difcil curacin, los niveles de carotenos, vitaminas A y E, adems de algunos microelementos, estaban por
debajo de los valores normales, ya fuese por escaso consumo o por nutricin deficiente.

Quitina en polvo

La quitina es una sustancia extrada del esqueleto de diferentes insectos, las conchas de los crustceos y el
cartlago bovino. En 1978, Balassa y Prudden investigaron su accin por primera vez en la cicatrizacin
humana y qued demostrado que la quitina obtenida de la langosta era la de mejores resultados. Al aplicarla
sobre una herida es despolimerizada por la accin de enzimas lisosomales abundantes en el sitio de la lesin,
lo cual permite la formacin de fibroblastos y, por consiguiente, de fibra colgena.

El tratamiento de las heridas es mucho ms eficaz cuando se conoce cmo actuar correctamente para acelerar
su cicatrizacin, pues mientras ms rpido lo hacen, disminuyen las complicaciones y molestias para el
paciente, sobre todo en nuestros das, cuando se dispone de tan variados medicamentos y procederes que
favorecen esa mejora.

Uso de Ans

El licor de ans es utilizado en la cura de heridas infestacin con vermes, debido a que este licor tiene dos
efectos sobre dichos parsitos: a) acta como neurotxico b) el olor del licor de ans les impide respirar y
favorece su salida a las zonas ms superficiales de la herida lo que facilita su extraccin manual.

191
 Prctica Mdica - Ciruga

Pie Diabtico

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

1.1) Definicin

"Alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la

que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin
del pie".

Son las alteraciones anatmicas funcionales y fisiolgicas que se producen en los pies de los pacientes
diabticos a consecuencia de su enfermedad metablica.

El trmino pie diabtico se aplica a una variedad de condiciones patolgicas en el pie.

1.2) Caractersticas Generales

La herida se produce como consecuencia de la interaccin, con diferentes grados de importancia, de factores
neuropticos, vasculares e infecciosos.

Es destacable que estas condiciones, con frecuencia se asocian a mnimo dolor y, en la mayora de los casos
no producen fiebre, calofros o manifestaciones spticas sistmicas. Por lo tanto la ausencia de estos sntomas
y signos no debe hacer minimizar la severidad del problema.

La alteracin de los mecanismos de reparacin en el diabtico puede llevar a un retraso marcado en el

proceso de cicatrizacin con tendencia a la cronicidad de las heridas. Cualquier herida cuyo proceso de
cicatrizacin no se ajuste a los parmetros normales debe ser considerada crnica, lo que se asocia a un peor
pronstico, sobre todo si se mantiene abierta por 4 semanas o ms

2) Factores
4 Factores actan en la instauracin de pie diabtico:

Factor Bsico o Inicial: Glicemia > a 130mg/dl, mantenida durante un perodo de tiempo.
Factores Primarios:
Neuropata.
Angiopata: Microangiopata, Macroangiopata.
Factores Secundarios: Hematolgicos, Inmunolgicos, Articulares y Dermatolgicos.
Factores Desencadenantes:
Traumticos: Mecnico, qumico o trmico.
Tabaco, alcohol.

3) Epidemiologia
Mayor de 45 aos.
Sexo masculino.

192
 Hiperglicemia persistente.
Hipertrigliceridemia.

Antecedentes

lceras previas.
Retinopata y nefropata.
Deformidades seas.
Alcoholismo.
Abandono familiar.
Ancianos.

4) Fisiopatologa y manifestaciones clnicas del Pie Diabtico

Cuando existen niveles elevados de glucosa, se va a dar la acumulacin de la misma en la sangre, la cual no
se diluye y produce un sustancia reolgica, es decir capaz de destruir un elemento, dicha sustancia se
acumula en la vasavasorum, produciendo alteraciones vasculares y en la vasanevorum, produciendo
alteraciones nerviosas

El origen del pie diabtico obedece a varios mecanismos fisiopatolgicos que se representa por la triada:

Neuropata
Angiopatia
Infeccin

a) Neuropata perifrica

Los pacientes con DM, a lo largo de 8 aos de hiperglicemia sostenida, comienzan a tener manifestaciones
neurolgicas, pero lo ms comn es que ocurra en diabticos con ms de 10 a 15 aos de evolucin.

Existen cuatro factores etiolgicos posibles que son: hiperglicemia, insuficiencia simple de insulina,
insuficiencia vascular de los vasos nervorum y las anormalidades metablicas de los nervios,
particularmente de la vaina de mielina.

El exceso de glucosa en sangre, hace que la va de la glucosa-6-fosfato de los distintos tejidos se sature y no
pueda metabolizarse a un ritmo adecuado, por lo tanto la glucosa se desva y potencia:

La va intraneural del sorbitol

La concentracin de sorbitol en pacientes diabticos, es de 2 a 6 veces superiores a lo normal, el aumento de

la concentracin de sorbitol, conlleva a una deplecin del mioinositol, este es necesario para la movilizacin
del Na en al exterior de la celula nerviosa al estar alterado se produce una alteracin de los niveles de Na y
por lo tanto de la Na/K ATPasa, y esto se traduce en degeneracin neuronal y retardo de la velocidad de
conduccin.

Aunado a esto hay que agregar que la va del poliol produce un aumento del estrs oxidativo, por deplecin
del NADH, el cual es esencial para el funcionamiento de la enzima glutatin reductasa, encargada de
eliminar radicales libres.

193
 Glucosilacin proteica no enzimtica: que se traduce simplemente en el hecho de que la glucosa a
niveles altos tiende a interactuar con los extremos amino de los aminocidos, produciendo
glucosilacin de protenas que no deberan estar glucosidadas (Ig, Hb etc), y esto se traduce en
alteraciones multisistemicas.
La neuropata sensitiva es el factor que se asocia de manera ms consistente a la aparicin de lceras
en el pie. Entre 60 y 80% de los pacientes con lceras tiene neuropata, manifestada por alteraciones
distales tales como: parestesias, disestesias hasta anestesia completa, lo que favorece el trauma
repetido.

Estas manifestaciones llevan a ulceracin, infeccin y gangrena.

La neuropata autonmica puede llevar a:

Artropata de Charcot degeneracin de la musculatura peronea, lo que produce pie zambo, pie
equino y ataxia
Aparicin de infeccin: por medio de la disminucin de las respuestas:
Vasomotoras
Glandulares
Con la consiguiente alteracin de la hidratacin y regulacin trmica de la piel, lo que genera
cambios en sus caractersticas, tales como sequedad, resquebrajamiento, edema y fisuras que
constituyen puerta de entrada para la infeccin.
La neuropata motora axonal no es menos importante y contribuye a la aparicin de lceras
plantares, produciendo atrofia muscular y desbalance tendneo que llevan a alteraciones en las
superficies de apoyo plantar.
Al perder la sensibilidad, el paciente comienza a aumentar sus pisasdas, de igual manera pierde sus
puntos de equilibrio, esto lleva a puntos de nueva presin en la planta del pie, atrofia musculares,
variaciones en la marcha y lceras a nivel de estos puntos. Adems se atrofian los musculos
intrnsecos del pie, lumbricoidez y pierden su funcin y adems un adelgazamiento de la almohadilla
grasa, que se encuentra situado bajo las cabezas de los metatarsianos, llevando a dedos de martillo o
dedos en garra, "hallux valgus" por contraccin simultanea, de los msculos flexores y extensores,
debido a la desaparicin de la fuerza equilibrada de los msculos intrnsecos

Mtodos de evaluacin simples como la ausencia de reflejos aquilianos o la insensibilidad a la aplicacin de

un monofilamento de nylon, designado Semmes-Weinstein 5.07, son factores predictores de riesgo de lceras
plantares.

Manifestaciones Clnicas

lcera Neuroptica: lcera profunda ubicada en un punto de presin o deformacin del pie
comnmente en el taln,
Tambin denominada ulcera de mala posicin, la presin va de adentro hacia afuera: hueso, tendn,
aponeurosis, almohadilla de grasa y piel.

La lcera comienza de pequeo tamao, pero como es indolora no llega a tratarse con frecuencia sino hasta
que se desarrolla la infeccin, siempre aparece sobre un punto de presin, es circular y con aspecto de
sacabocado. La infeccin puede avanzar y formar un absceso, que llega al hueso, produciendo osteomielitis

194
secundarias. Esta lcera es el resultado de una deambulacin continuada del paciente sobre un pie, en el
que est disminuida o falta la sensacin de dolor.

Secuencia de Aparicin:

Alteracin de los msculos intrnsecos del pie atrofia ms deformidad posicin de gatillo
desproteccin de la cabeza de los metatarsianos adelgazamiento de la almohadilla adiposa aumento del
peso del cuerpo se pierde la cubierta adiposa -> ulceracin.

Hallux Valgus

Alteracin en la forma del pie del diabtico: se debe a la alteracin de los msculos intrnsecos del pie, cuando
se afectan los msculos interseos, los dedos se mantienen el flexin dorsal a nivel de las articulaciones
metatarsofalngicas, con flexin a nivel de las articulaciones interfalngicas, se presentan en posicin de
gatillo, de esta manera no se protegen las cabezas de los metatarsos, produciendo un adelgazamiento de la
almohadilla adiposa normal, debido al aumento de peso que reciben los nuevos puntos de presin generando
la formacin de lceras.

Articulacin de Charcot

Artropata Neuroptica Diabetica.

Lesin en las articulaciones tarsianas y

metatarsofalngicas unilateral.

El pie llega a ser ms corto, ms anchos, con

tendencia a la eversin y rotacin externa, al
paso que llega a aplanarse por completo el arco longitudinal del pie.

A medida que avanza el padecimiento, el arco se vence y el pie adopta una forma anormal, tomando la
apariencia de la base de una mecedora.

La marcha se vuelve anormal y eventualmente el pie puede dar el aspecto del pie zambo.

Tambin se le denomina artropata neuroptica, fracturas espontneas asintomticas:

Rx: Reaccin peristica y ostelisis.

Fase Final: Artropata global (Charcot).
Subluxacin plantar del tarso.
Prdida de la concavidad medial del pie por el desplazamiento de la articulacin calcneo-
astragalina.
Asociada o no a la luxacin tarsometatarsal.

Fisiopatologa: neuropata diabtica autonmica debilidad de la musculatura peron (no hay informacin
propioceptiva del musculo, el musculo se debilita produciendo disminucin del arco plantar, como el diabtico
tambin posee neuropata sensitiva no siente por lo que no detiene la marcha) atrofia de las articulaciones
tarsianas y metatarsofalangica pie plano.

195
b) Enfermedad vascular

Aparece luego de los 5 aos de diagnstico de la diabetes por lo general.

La isquemia puede contribuir en ~ 30 a 40% a la aparicin de lceras, y en mayor medida a la existencia de

gangrena distal, como tambin afectar los mecanismos de cicatrizacin.

La enfermedad vascular ocurre a edades ms tempranas y tiene un patrn ms difuso y perifrico en

extremidades inferiores en diabticos.

Hasta 60% de los diabticos tienen oclusin de arterias metatarsianas, en cambio la incidencia de oclusin
aortoilaca es similar que en no diabticos.

Se detecta enfermedad arterial perifrica en ~ 22% de diabticos cuyo diagnstico data de menos de un ao,
y en ms de 50% de los diabticos diagnosticados hace ms de 10 ao.

b.1) Macroangiopata

Se debe a trombosis por oclusin de la luz del vaso, por presencia de placa ateromatosa, debido
principamente a hipetrigliceridemias, esto impide el flujo sanguneo.

La ateromatosis en el diabetico es: multisegmentaria. Bilateral, afecta al tronco tibioperoneo y es de

aparicin precoz.

Conlleva a isquemias mayores y amputaciones mayores.

b.2) Microangiopata

Las paredes de los vasos pequeos se engrosan, resumen proteinas y lentifican el flujo sanguneo, por todo
el cuerpo, este engrosamiento no es oclusivo, la isquemia ocurrir en reas pequeas y diseminadas, donde
posteriormente producirn gangrena, lesiones cutneas atrficas, ulceraciones, infecciones y pequeas
amputaciones.

La etiologa radica en la hiperglicemia mantenia, glucosidacin no enzimtica del colgeno y de los

proteoglicanos. La disminucin del flujo sanguneo, lleva a hipoxemia tisular, tambin se dificulta el
intercambio metablico celular al nivel parietal, adems no llega sangre a los folculos pilosos, por lo cual la
piel queda sin vello, y seca porque no llega oxgeno a las glndulas sebceas por lo tanto aumenta la
probabilidad de fisuras, las bacterias se hacen patgenas e invaden produciendo infeccin.

Pese a que la existencia de disfuncin microvascular ha sido sugerida repetidamente como factor patognico
en la aparicin y falta de cicatrizacin del pie diabtico, la angiopata microcapilar, consistente en un
engrosamiento de la ntima, no slo no es especfica de los diabticos sino que tampoco ha podido ser
correlacionada en forma concluyente con disminucin de flujo y aparicin de lceras.

La frecuencia y extensin de la arteriopata perifrica en los diabticos, en ningn caso debe ser considerada
un impedimento para una adecuada reconstruccin vascular, y por lo tanto, un exhaustivo diagnstico
vascular es fundamental en el manejo del pie diabtico.

196
Manifestaciones clnicas por Angiopatia

Las alteraciones en la pared del vaso, tanto en la media como en la ntima, consta del depsito de lpido y
colesterol proceso ateroesclertico. Afecta a las arterias tibiales y poplteas y en ambas extremidades
inferiores. La oclusin de las pequeas arterias lleva a reas diseminadas de la gangrena en el pie diabtico.

Gangrena Seca: Por obstruccin del flujo sanguneo, trombosis y microinfartos, llevan a la momificacin del
pie y origina AP menores.

c) Infecciones

Las infecciones del pie constituyen la infeccin de partes blandas ms frecuente en el diabtico y pueden
llevar a osteomielitis, amputacin o a la muerte.

El espectro de infecciones va desde la celulitis localizada a infecciones profundas con fasctis necrotizante
y/u osteomielitis.

Neuropata
Hipoxia
Deficiencias inespecficas del sistema inmune.

Segn la revista chilena de epidemiologia en ese orden de importancia, se combinan para favorecer la
aparicin y rpida progresin de la infeccin en el pie diabtico.

La presencia de inflamacin local, supuracin o crepitacin indica infeccin, pero su ausencia no la descarta
y puede observarse osteomielitis bajo una lcera no inflamatoria.

Por otra parte la existencia de signos inflamatorios en un pie no ulcerado puede corresponder a una
artropata de Charcot. Sntomas sistmicos como fiebre o escalofros, al igual que leucocitosis, slo se
presentan en un tercio de los casos de infeccin.

La hiperglicemia en cambio es comn.

La neuropata predispone a la infeccin al permitir puertas de entrada como lceras plantares. En ausencia
de lceras, el 60% de las infecciones comienza en los espacios interdigitales, seguido de la regin periungueal
en 30% y el restante 10% en otras zonas.

La infeccin se extiende a planos profundos con celulitis, fasctis y/u osteomielitis.

a) Accin de la Hipoxia en el Pie Diabtico

La hipoxia secundaria a la insuficiencia vascular es otro importante factor que favorece la aparicin de
infeccin, contribuyendo los trastornos metablicos de la diabetes a la hipoxia tisular.

Durante la hiperglicemia se produce una desviacin del metabolismo hacia la va del sorbitol, lo que reduce
la utilizacin mitocondrial del piruvato y lleva a una pseudohipoxia.

La glicosilacin proteica que se produce en la diabetes descompensada parece tambin contribuir a la hipoxia
tisular.

197
La hipoxia es, por tanto, multifactorial dependiendo no slo de la extensin del compromiso vascular sino
tambin del adecuado control metablico que influye en la utilizacin perifrica de oxgeno.

b) Alteracin del Sistema Inmune en la diabetes

Anomalas mal definidas de la inmunidad mediada por clulas: atribuidas al dficit de protenas
funcionales por la glucosilacin de protenas.
Alteracin de la funcin fagocticas relacionadas con la hiperglucemia: la glucosa aumentada impide
que las clulas inmunes puedan reconocer las sustancias extraas
Vascularizacin disminuida.

La respuesta inmune inespecfica est disminuida en estos pacientes, observndose menor actividad
leucocitaria en aspectos tales como adherencia, migracin, quimiotaxis y actividad bactericida, en especial
en presencia de acidosis.

c) Grmenes que actan en el pie diabtico

La persona diabtica es susceptible a grmenes:

Gram
o Cocos: Neisseria y Moraxella
o Bacilos:
Respiratorios
Haemophilus
Klebsiella
Legionella
Pseudomona
Saprofitos de piel
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Enterobacter
Serratia
Gastrointestinales Helicobacter
Anaerbios

Los agentes participantes en la infeccin del pie diabtico varan segn se trate de una infeccin superficial
o profunda.

Las infecciones superficiales agudas (lcera no complicada, celulitis) adquiridas en la comunidad y

sin tratamiento antibacteriano previo son, en su mayora, monomicrobianas, aislndose
principalmente cocos Gram+ Staphylococcus aureus y Streptococcus spp . Este tipo de infeccin no
siempre requiere uso de antimicrobianos. Cuando se requiere, el tratamiento antiinfeccioso debe
cubrir los agentes mencionados y la toma de cultivos no es indispensable, especialmente si slo se
pueden obtener cultivos de superficie, cuyo valor predictivo del agente causal es escaso.
Las infecciones profundas y/o crnicas son polimicrobianas en ms de 50% de los casos, con
participacin promedio de 2 a 3 agentes. En ellas siempre debe intentarse un diagnstico
bacteriolgico preciso, mediante la obtencin y procesamiento adecuados de muestras para cultivo. A
198
 las cocceas Gram positivas de las infecciones superficiales, se agregan bacilos Gram negativos y
anaerobios.
En pacientes hospitalizados y/o con tratamiento antimicrobiano previo, se agregan otras bacterias de
mayor resistencia a antibacterianos tales como S. aureus meticilina-resistente, Enterococcus spp
(especialmente con uso previo de cefalosporinas) y bacilos Gram negativos no fermentadores
(Pseudomonas spp. y Acinetobacter baumannii).

Se discute el rol patgeno de Staphylococcus coagulasa negativa, Corynebacterium spp, Candida spp y
Enterococcus spp, cuando se presentan en asociacin con otros microorganismos patgenos. Su importancia
etiolgica es mayor cuando se aislan como agentes nicos o predominantes en una muestra profunda.

d) Problemas de Cicatrizacin

Las heridas agudas normales sufren 3 procesos secuenciales de:

Coagulacin e inflamacin: con presencia marcada de plaquetas, neutrfilos y mediadores

proinflamatorios,
seguidos rpidamente de una fase de granulacin o proliferativa (de matriz, vasos, tejido conectivo y
epitelio) en que predominan macrfagos, fibroblastos y clulas endoteliales en un medio rico en
factores de crecimiento,
para terminar en una fase de epitelizacin y remodelacin que determina una cicatrizacin con
mnima fibrosis y mxima recuperacin funcional.

Las heridas crnicas, en cambio, no siguen la secuencia de procesos descrita previamente. El ejemplo clsico
lo constituye la lcera diabtica. A diferencia de las lesiones agudas, las fases no se suceden en forma
armnica y el proceso se perpeta en su fase inflamatoria-proliferativa. El trauma repetido y la infeccin
persistente, entre otros, llevan a una actividad proteoltica mantenida, a lo que se agregan glicosilacin de
las protenas de matriz y defectos funcionales de fibroblastos y neutrfilos propios de la diabetes.

Con manejo adecuado, 80 a 85% de las lceras crnicas termina cicatrizando; sin embargo, entre 15 y 20%
no responde. En estos casos se ha demostrado la existencia de fibroblastos disfuncionantes y persistencia
prolongada de enzimas proinflamatoria

5) Tipos de Lesiones

5.1) Pie Isqumico

Inicialmente es una lcera o gangrena isqumica, que puede acompaarse de un componente infeccioso:

Insuficiencia arterial.
Pie doloroso.
Pulsos pedios, poplteos o femorales disminuidos o ausentes.
Pie fro (diminucin de la temperatura de la piel).
Replecin venosa.
Rubor al bajar la extremidad y palidez al elevarlo.
Claudicacin intermitente.
Llenado capilar prolongado.

199
5.2) Pie Neuropatico

Perforante plantar.
Absceso.
Flemn
Osteomielitis/ lcera.
Pulsos distales normales.
Pelo normal.
Disminucin de la sensibilidad, vibracin y reflejo aquiliano.
Dedos en martillo.
Callosidades en sitios de presin.
Arco plantar alto, cado.

6) Clasificacin
Se han propuesto diferentes sistemas de clasificacin de las heridas en el pie diabtico; sin embargo, ninguno
es universalmente aceptado como tampoco validado prospectivamente.

Los ms tradicionales se basan en la evaluacin de la profundidad de la lcera (desde 0: sin lcera hasta 3:
lcera con compromiso seo) y del grado de gangrena acompaante (4: localizada; 5: extensa).

Otros, basados en los mismos parmetros, las clasifican de 0 a 3 segn la profundidad de la lcera y de A a
D segn el grado de isquemia o gangrena16.

Por su simplicidad y relacin con las distintas etiologas bacterianas, la necesidad de hospitalizacin tipo y
va de administracin de antimicrobianos requerido, la clasificacin ms usada en la actualidad divide el pie
diabtico en dos grandes grupos: con o sin amenaza de amputacin, a los que algunos agregan un tercer
grupo: con amenaza vital.

Clasificaciones del pie diabtico

Wagner Brodsky

0 Sin lcera 0 Pie de riesgo, sin lcera

1 lcera no sobrepasa la piel 1 lcera superficial, no infectada
2 lcera profunda: puede 2 lcera profunda con exposicin de
exponer tendones o cpsula tendones o cpsula
articular
3 lcera hasta plano seo 3 lcera con exposicin sea y/o infeccin
profunda: sea o absceso
4 Gangrena con o sin celulitis -- ---
5 Gangrena extensa que -- ---
requiere amputacin

200
 A Sin isquemia
B Isquemia sin gangrena
C Gangrena localizada distal
D Gangrena extensa
Clasificacin de Warner

GRADO 0 Pie de alto riesgo.

Ausencia de lceras.
Piel intacta, cicatriz de lcera anterior.
Zona eritematosa.
Callosidades, hiperqueratosis.
Deformidades seas: dedos en garra, cabezas M, prominentes.
GRADO I LCERAS SUPERFICIALES que comprometen todo el espesor de la piel.
Prdida parcial del espesor.
No hay compromiso de tejido subcutneo.
NO HAY INFECCIN.
GRADO II LCERAS PROFUNDAS NO COMPLICADA.
Afecta ligamentos, tendn y msculo, no compromete hueso o la formacin de
abscesos.
Prdida total del espesor.
Compromiso del tejido subcutneo.
Frecuentemente infectada, sin osteomielitis.
GRADO III LCERAS PROFUNDAS COMPLICADA con celulitis.
Formacin de abscesos.
Infeccin de tendones.
Osteomielitis (mal olor).
GRADO IV GANGRENA LOCALIZADA.
Necrosis en: dedos, antepie, lateral, taln.
GRADO V GANGRENA EXTENDIDA que compromete todo el pie.
Efecto sistmico.

Clasificacin del pie diabtico en funcin a la amenaza

Sin amenaza de Con amenaza de amputacin Con riesgo vital
amputacin
lcera superficial lcera profunda
Celulitis < 2 cms y/o Celulitis > 2 a 3 cms
linfangitis
Sin compromiso articular, Con compromiso de estructuras
seo, fasceitis o abscesos profundas
Sin isquemia significativa Con isquemia o gangrena
Sin toxicidad sistmica Puede haber toxicidad sistmica o Sepsis y/o shock
descontrol metablico
Equivalente a Wagner 1 y a Equivalente a Wagner 2, 3, 4, 5 y a En general tambin hay
Brodsky 1A y 1B leve Brodsky 2 y 3 y/o B serio, C o D amenaza de amputacin
201
7) Diagnostico

7.1) Clnico

Si bien se puede presentar celulitis, abscesos e incluso osteomielitis y gangrena en ausencia de lcera, cerca
de 90% de los cuadros de pie diabtico se asocian a la existencia de una lcera y en un porcentaje similar
sta tiene menos de un mes de evolucin.

En aproximadamente 80% de los casos el compromiso se circunscribe al pie.

La evaluacin clnica de una lcera diabtica debe incluir la adecuada inspeccin, palpacin y sondeo con
estilete romo para determinar la profundidad de la lcera y eventual compromiso seo, la existencia de
celulitis o abscesos, crepitacin, secrecin y necrosis.

La determinacin clnica acuciosa de la profundidad, extensin, localizacin, aspecto, temperatura, olor y

color son elementos diagnsticos irreemplazables. Tambin se debe determinar la existencia de edema y
deformidades neuropticas.

La evaluacin tambin incluye la historia de trauma, tiempo de evolucin de la ulceracin, sntomas

sistmicos, control metablico y evidencias clnicas de compromiso neuroptico y/o vascular.

En general la evaluacin clnica debe tender a determinar el grado de compromiso vascular y neurolgico y
la existencia de infeccin. La evaluacin del grado de arteriopata incluye la palpacin de los pulsos tibial
posterior y pedio, la inspeccin del color y temperatura de la piel y de la existencia de isquemia y/o gangrena.
Segn ello pueden requerirse estudios vasculares no invasores o invasores.

La evaluacin de la neuropata se realiza mediante la aplicacin de presin con monofilamento (Semmes-

Weinstein 5.07) y, en general, no se requieren evaluaciones electrofisiolgicas19. La existencia de
alteraciones degenerativas de la piel sugiere neuropata autonmica.

La infeccin en el pie diabtico puede ir desde la infeccin mictica localizada de la ua hasta infecciones
necrozantes severas que amenazan la extremidad.

El punto de partida ms frecuente es una lcera, el espacio interdigital o la regin periungueal.

202
Si bien con frecuencia la infeccin del pie produce descontrol metablico, las manifestaciones sistmicas
como fiebre y leucocitosis, slo se presentan en 20 y 37% de los casos, respectivamente.

El diagnstico diferencial de infeccin es con la artropata de Charcot y la artritis gotosa que se caracterizan
por presentar compromiso periarticular.

La artropata de Charcot se presenta en alrededor de 2,5% de los diabticos y, con frecuencia, se asocia a
lcera por trauma lo que dificulta an ms el diagnstico diferencial.

El diagnstico clnico de infeccin siempre debe incluir la evaluacin de compromiso ms profundo: abscesos,
fasceitis u osteomielitis. El diagnstico de osteomielitis es clave en la definicin del manejo del pie diabtico.

Ms de dos tercios de los pacientes con lcera tienen osteomielitis y slo en alrededor de 30%, sta es
aparente clnicamente por la presencia de inflamacin y hueso visible en el fondo de la lcera.

Aunque el diagnstico de osteomielitis es por biopsia sea, cuando hay hueso visible en la lcera, el valor
predictivo es superior a 90% en el diagnstico de osteomielitis. De igual manera el "bone probe" (golpear con
un estilete romo el fondo de la lcera para sentir el hueso) tiene valor predictivo similar, sensibilidad de 66%
y especificidad de 84,6%, superando la especificidad de la radiologa, el scanner y los distintos tipos de
estudios radioisotpicos, especialmente en el diagnstico diferencial con Charcot. Como contrapartida a la
baja especificidad, los estudios radioisotpicos tienen mayor sensibilidad que el "bone probe" en el
diagnstico de osteomielitis20-23. Solamente la resonancia magntica exhibe superior sensibilidad y mayor
especificidad. El dorso del pie es pobre en tejido subcutneo por lo que la presencia de celulitis dorsal debe
alertar a una posible osteomielitis.

7.2) Bacteriolgico

El cultivo de una herida infectada puede identificar el o los agentes etiolgicos causantes de la infeccin en
el pie diabtico, pero slo si las muestras son tomadas apropiadamente. Las indicaciones para una ptima
toma y procesamiento de las muestras son las siguientes:

las lceras sin evidencias clnicas de infeccin no deben ser cultivadas.

las muestras superficiales de lceras infectadas, por torulado (hisopado) o irrigacin con suero
fisiolgico o agua destilada, no deben ser utilizadas ya que inevitablemente estn altamente
contaminadas por organismos no patgenos que forman parte de la flora comensal de la piel y por
organismos patgenos que no participan en la infeccin.
las muestras deben ser obtenidas por curetaje (raspado del tejido de la base de la lcera, despus de
desbridamiento, con hoja de bistur estril) y/o por biopsia de tejidos profundos los cuales deben ser
macerados antes de la siembra.
No se recomienda el cultivo cuantitativo de estas muestras. las muestras obtenidas por puncin
aspirativa con jeringa, de abscesos o bulas, tambin son tiles para diagnstico bacteriolgico, si bien
tienen menos sensibilidad (50%) que las obtenidas por curetaje.
las muestras tomadas en jeringa se deben transportar en forma inmediata al laboratorio para su
procesamiento o bien ser inoculadas en un medio de transporte adecuado como Amies-charcoal (BBL;
Difco) o, en caso de no disponer de este medio, en medio Stuart o tioglicolato anaerobio y deben ser
cultivadas para microorganismos aerobios y anaerobios, dado que habitualmente hay crecimiento
polimicrobiano.
203
 Para el diagnstico de osteomielitis se deben utilizar muestras de hueso obtenido por biopsia
percutnea o quirrgica. Las muestras obtenidas de trayectos fistulosos no representan la verdadera
etiologa.
En el diagnstico de la infeccin del pie diabtico es de gran utilidad, por su rapidez y concordancia
con los resultados del cultivo, efectuar siempre una tincin de Gram a partir del mismo sitio. En
pacientes en que no se puede tomar cultivos, especialmente para anaerobios, esta tcnica puede
orientar para le eleccin apropiada del tratamiento anti-infeccioso.
En pacientes febriles, con celulitis o fasctis necrotizante, se debe tomar hemocultivos lo que puede
aumentar el rendimiento del estudio etiolgico, aun cuando slo en un porcentaje bajo de estas
infecciones se produce bacteriemia.

7.3) Pruebas Complementarias

a) Relacionadas con el pie diabtico.

Eco-dopler de miembro inferior: para hacer evaluacin de la circulacin y determinar la necesidad de

revascularizacin la cual pudiese requerir otro estudio la arteriografa.
La radiologa simple, es de rpido acceso y permite detectar:
la presencia de gas (por infeccin anaerobia y/o Gram negativos), por este motivo debe realizarse
antes de realizar la limpieza de la herida, ya que se pudiese confundir gas del perxido de
hidrogeno con el que pudiese ser originado por la infeccin.
alteraciones seas como desmineralizacin, osteolisis, reacciones peristicas o reabsorcin peri
articular, sugerentes de osteomielitis.
El scanner y la repeticin de la radiologa simple aumentan la sensibilidad para el diagnstico de
osteomielitis; sin embargo, la especificidad es baja y no supera a la de mtodos simples como el "bone
probe"22. Los estudios radioisotpicos tambin tienen baja especificidad, en cambio la resonancia
magntica tiene mayor sensibilidad, especificidad y valor predictivo.

b) Relacionadas con la diabetes:

Glicemia capilar, o glicemia en ayunas: para saber si la hidratacin del paciente se realizara en base
a soluciones glucosadas o no.
Conteo de clulas blancas: para saber cmo responde su organismo a la infeccin.
Examen de fondo de ojo: para evaluar la presencia de retinopata diabtica.
Depuracin de creatinina en 24 horas: para evaluar la funcin renal.

Las pruebas no relacionadas al pie diabtico, pueden ser esenciales para saber manejar el tratamiento.

8) Manejo del paciente

Las medidas de eficacia probada en el tratamiento del pie diabtico son:

control de la infeccin, mediante el uso apropiado de antibacterianos. lceras superficiales no

infectadas no ameritan tratamiento antimicrobiano.
control sintomtico y metablico (coadyuvante): aliviar dolor, fiebre y controlar niveles de glucosa. El
tratamiento integral del pie diabtico incluye un adecuado control metablico, el tratamiento del

204
 edema y de factores nutricionales, tratamiento psicolgico, etc. Estas medidas son de utilidad en el
manejo del pie diabtico; sin embargo, no tienen el mismo impacto que las otras medidas.
desbridamiento quirrgico.
descarga de la presin.
adecuadas coberturas ("dressing").
reconstruccin vascular.
amputacin, en pacientes con evolucin desfavorable.

Cuando no hay amenaza de la extremidad, estas medidas pueden ser implementadas con reposo,
desbridamientos ambulatorios y antimicrobianos orales.

Cuando las lceras son profundas, hay celulitis, isquemia o gangrena, lo que en general amenaza la
extremidad, el manejo debe hacerse hospitalizado con debridamientos en pabelln y antimicrobianos
endovenosos por tiempos ms prolongados.

El descontrol metablico es otro elemento a considerar para decidir la hospitalizacin.

El manejo depender del grado del pie diabetico:

Grado 0 Prevencin.
Grado I Descargar lesin.
Grado II Desbridar.
Desinfectar.
Descargar.
Grado III Cultivo: Cultivo seo + Germen S. aureus.
Rx positiva 90%.
Histopatologa.
Grado IV Estudio vascular.
Diagnstico acertado.
Control infeccin.
Control metablico.
Amputacin menor.
Desarticulaciones.
Descargar.
Prtesis Ortesis.
Grado V Estudio vascular.
Diagnstico acertado.
Control infeccin.
Control metablico.
Amputacin mayor.

8.1) Tratamiento preventivo

seleccin cuidadosa del calzado;

inspeccin diaria de los pies para detectar signos incipientes de ajuste deficiente del calzado o
traumatismos menores;
higiene diaria de los pies para mantener la piel limpia e hidratada;
evitar el autotratamiento de las alteraciones de los pies y las conductas de alto riesgo (p. ej., caminar
descalzo),
consulta rpida con un profesional de la salud en caso de cualquier anomala.
205
8.2) Ciruga

a) Desbridamiento

En todos los casos de infeccin severa, el desbridamiento quirrgico de los tejidos necrticos y de huesos o
fragmentos de huesos comprometidos es fundamental para la adecuada cicatrizacin.

El desbridamiento agresivo y precoz, en ms de 70% de los casos, evita la amputacin y permite preservar
el pie y la funcin, lo que debe ser el objetivo del tratamiento.

Una conducta pasiva, con empleo de antibacterianos sistmicos y aseos superficiales, tiene alta tasa de
fracaso y necesidad de amputacin posterior.

b) Amputacin

La amputacin, con independencia de su nivel, es una intervencin de tcnica compleja y en la que, para
minimizar las complicaciones locales y sistmicas, es fundamental seguir una serie de principios bsicos
generales:

La antibioticoterapia debe utilizarse siempre. Si existe infeccin previa, debe prolongarse en el

postoperatorio hasta confirmar la evolucin clnica correcta del mun. Esta situacin es la ms
habitual en el PD, pero en aquellos casos en que no existan signos clnicos de infeccin, debe utilizarse
de forma profilctica, iniciando la pauta previamente a la intervencin y retirndola a las 48 horas.
Los antibiticos utilizados tienen que cubrir los grmenes gram-positivos, gram-negativos y
anaerobios.
La hemostasia debe ser muy rigurosa, ya que la formacin de hematoma implica necrosis o infeccin.
Los bordes cutneos deben aproximarse sin tensin, y hay que evitar el exceso de manipulacin y los
traumatismos de los tejidos blandos por la utilizacin de pinzas u otros instrumentos.
La seccin sea debe guardar una proporcin adecuada con la longitud msculo-tendinosa y cutnea,
con la finalidad de que la aproximacin de los tejidos se realice sin tensin y que exista una buena
cobertura sea.
Debe realizarse la traccin de los trayectos nerviosos con la finalidad de que su seccin reste ms
proximal que el resto de los tejidos, consiguiendo as su retraccin y evitando el posible desarrollo de
neurinomas en la cicatriz.
De igual forma debe procederse con los tendones y con los cartlagos articulares, ya que son tejidos
sin vascularizacin, que pueden interferir en la formacin de tejido de granulacin.
No dejar esquirlas seas en la herida, ni rebordes cortantes.
Realizar lavados de forma reiterada en la herida quirrgica con abundante suero fisiolgico y/ o
antisptico antes de proceder a su cierre

b.1) Amputaciones Menores:

Son aquellas que se limitan al pie.

A) Amputaciones Distales De Los Dedos: Estn indicadas cuando la lesin necrtica se circunscribe a las
zonas acras de los dedos. Es necesario extirpar todos los tejidos desvitalizados, resecando de forma total o
parcial las falanges hasta que queden bien recubiertas por tejido blando, y eliminando las carillas articulares

206
que permanezcan al descubierto. En presencia de infeccin, se deja abierta para que cierre por segunda
intencin.

B) Amputacin Transfalngica: La reseccin de tejido es mnima y no precisa de rehabilitacin, ya que

despus de la misma el pie se mantiene con una buena funcionalidad.

Indicaciones: En las lesiones localizadas en la falange media y la distal, siempre que en la base del dedo
reste una zona de piel lo suficientemente extensa como para recubrir la herida. El tipo de lesin suele ser
una gangrena seca bien delimitada, ulceraciones neurotrficas u osteomielitis.

Contraindicaciones

Gangrena o infeccin que incluye el tejido blando que recubre la falange proximal.
Artritis sptica de la articulacin metatarso- falngica.
Celulitis que penetra en el pie.
Afeccin del espacio interdigital.
Dolor en reposo de los dedos y antepi.

C) Amputacin Digital Transmetatarsiana

Este tipo de amputacin tiene la ventaja, sobre las ms proximales, de que la deformidad del pie es mnima,
mantiene su funcionalidad y que no precisa rehabilitacin.

Indicaciones:

Lesiones necrticas de los tejidos que recubren la falange proximal con indemnidad del espacio interdigital,
del pliegue cutneo y de la articulacin metatarso-falngica.

Contraindicaciones:

Artritis sptica de la articulacin metatarsofalngica.

Celulitis que penetra en el pie.
Afeccin del espacio interdigital.
Lesiones de varios dedos del pie.

En este ltimo caso, es recomendable realizar de primera intencin una amputacin transmetatarsina, ya
que la amputacin de dos o ms dedos suele conllevar la sutura a tensin, y el pie queda con una alteracin
importante en la transmisin normal de la carga, lo que ocasionar, en un futuro, nuevas lesiones por roce
o el desarrollo de un mal perforante plantar.

Tcnica: Supone la exresis del dedo, de la articulacin metatarso-falngica y de la parte distal del
metatarsiano.

Sin embargo, existen variaciones dependiendo del dedo que se ampute:

D) Amputacin Del Segundo, Tercero Y Cuarto Dedos: La incisin se inicia en la base del dedo por
sus caras interna y externa, dejando algunos milmetros de piel en la falange proximal para facilitar
el cierre de la herida sin tensin. Se prolonga en su cara dorsal hasta converger sobre el eje
metatarsiano a unos cuatro centmetros de la base del dedo. En la cara plantar se realiza la misma

207
 incisin. Los tejidos blandos son extirpados con bistur. Se abre la cpsula de la articulacin
metatarso-falngica y se desarticula el dedo, para posteriormente resecar la cabeza del metatarsiano.
E) Amputacin Del Primero Y Quinto Dedos: La incisin cutnea se inicia sobre su cara lateral en la
base del metatarsiano, en forma de raqueta que incluye todo el dedo y transcurriendo por el espacio
interdigital. Se deja el borde inferior algo ms extenso que el superior para que recubra la herida
quirrgica, ya que el tejido subcutneo plantar, al estar formado por tejido graso y tabiques fibrosos
ms resistentes a la infeccin y a la necrosis, proporciona una mejor proteccin.

b.2) Amputaciones Atpicas

Son aquellas circunscritas al pie y tcnicamente menos estandarizadas. Estn indicadas cuando existe una
infeccin o una gangrena no estabilizada, en funcin de salvaguardar el apoyo plantar del pie y, sobre todo,
el del primer dedo, que tiene un papel muy importante en la dinmica del mismo. Suponen la extirpacin de
toda la piel, tejidos necrticos y estructuras seas afectadas.

El lmite de la seccin sea debe situarse en la parte proximal de los metatarsianos, ya que una amputacin
ms posterior no consigue un pie funcional y en esta situacin, la mejor opcin es una amputacin reglada
a un nivel ms proximal. Generalmente, se deja abierta para que la cicatrizacin se haga por segunda
intencin. En los casos del mal perforante plantar, donde suelen estar involucradas las cabezas de los
metatarsianos segundo, tercero y cuarto, es factible la reseccin de la estructura sea afectada mediante un
traumatismo mnimo, realizando una incisin longitudinal en la cara dorsal que comience en la base del
dedo y se prolongue unos cinco centmetros proximalmente sobre su eje. Una vez extirpado el hueso, los
bordes de la piel se aproximan sin tensin.

Amputacin Transmetatarsiana:

Se basa en la reseccin de la totalidad de las falanges y de la epfisis

distal de los metatarsianos.

Se consigue una aceptable funcionalidad del pie y no precisa de

rehabilitacin compleja.

Indicaciones:

Lesin que incluya varios dedos y sus esp

acios interdigitales.
En los procesos que afectan al dorso del pie, en su tercio anterior, sin sobrepasar el surco metatarso-
falngico en la planta del mismo.

Contraindicaciones:

Infeccin profunda del antepi.

Lesiones que afecten a la planta del pie.

Se han descrito otras amputaciones, en zonas ms posteriores del pie, como son las de:

Lisfranc: Consiste en la desarticulacin tarsometatarsiana.

Chopart: La seccin se realiza a nivel mediotarsiano.

208
Son amputaciones con un importante grado de inestabilidad, que se traduce por equinismo o equino-varo, y
por estas razones, habitualmente no se practican.

b.3) Amputaciones Mayores

Amputacin De Syme: Se realiza a nivel de la articulacin del tobillo. Se
consigue un buen mun de apoyo, restando espacio suficiente entre el
extremo del mun y el suelo, para la adaptacin de la prtesis que supla sus
funciones.

Indicaciones

Fracaso de la amputacin transmetatarsiana.

Gangrenas o lceras bien delimitadas del antepi, tanto dorsales como plantares, que
imposibiliten la realizacin de una amputacin transmetatarsiana.

Contraindicaciones

Lesiones prximas al tobillo y que no permitan el espacio suficiente para realizarla.

Isquemia, ulceraciones o infecciones del taln.
La presencia de un pie neuroptico con ausencia de sensibilidad en el taln es una
contraindicacin relativa.
Amputacin De Pirogoff: Tcnicamente es similar a de Syme, difiriendo nicamente en la
conservacin de una porcin del hueso calcneo como zona de apoyo. Se extirpa la parte anterior del
mismo, dejando la posterior con la insercin del tendn de Aquiles para, a continuacin, rotar su
tuberosidad con el fin de afrontarlo con la superficie seccionada de la tibia y del peron.

Indicaciones

Fracaso de la amputacin transmetatarsiana.

Gangrena de pie que invade la regin meta- tarsiana e impide realizar una amputacin a este
nivel.

Contraindicaciones

Gangrena extensa de la pierna.

Articulacin de la rodilla en flexin irreductible de ms de veinte grados.
Enfermos a que, por sus condiciones generales, no va a ser fcil colocar una prtesis.
Amputacin infracondlea: Tiene la ventaja, sobre la supracondlea, de preservar la articulacin de
la rodilla, lo que facilita la prtesis de aquellos enfermos en los que, por sus condiciones fsicas, no
sera posible realizarla en el caso de amputaciones ms proximales.

El tipo de mun resultante no es de carga. El peso no lo soporta el mun sino el extremo proximal de la
tibia, siendo importante conservar el peron porque proporciona una estructura piramidal al mun que le
procura una buena estabilidad.

Existen muchas variantes tcnicas de la amputacin infracondlea, y en este captulo se describen las dos
ms utilizadas, que se diferencian entre s por la construccin de los colgajos miocutneos.

209
 Tcnica del colgajo posterior
Tcnica de los colgajos laterales
Desarticulacin de la rodilla

Su tcnica es semejante a la seguida en la amputacin infracondlea, y supone la ventaja de no precisar de

la seccin sea.

Desde el punto de vista funcional, y con respecto a la supracondlea, su mun de sustentacin terminal
presenta un brazo de palanca ms largo y controlado por msculos potentes, y por tanto una mejor
posibilidad de rehabilitacin funcional.

Indicaciones

Cuando la extensin de las lesiones impide la realizacin de una amputacin por debajo de la
rodilla, o bien cuando sta fracasa.

Contraindicaciones

Gangrenas, ulceraciones o infecciones de los tejidos adyacentes a la rodilla.

Amputacin supracondlea: En este tipo de amputacin se pierde la articulacin de la rodilla y la
carga protsica se concentra en la zona isquitica y no directamente sobre el mun, como sucede en
la desarticulacin de la rodilla.

Un aspecto fundamental, por las consecuencias que posteriormente va a suponer sobre la prtesis, es la
correcta longitud del mun, que facilite un brazo de palanca adecuado para la movilizacin de la prtesis y
del mecanismo de la rodilla protsica, que debe quedar situada al mismo nivel de la rodilla de la extremidad
contralateral.

Una longitud excesiva significa una asimetra antiesttica, perceptible cuando el enfermo est sentado, y un
mun excesivamente corto dificultades en la prtesis, ya que funcionalmente es equivalente a la
desarticulacin de la cadera.

Indicaciones

Fracaso de cicatrizacin en la amputacin infra- condlea.

Contractura de los msculos de la pantorrilla con flexin en la articulacin de la rodilla.

Contraindicaciones

Extensin de la gangrena o la infeccin a nivel del muslo.

Amputacin en guillotina o a la turca: es una amputacin rpida, ah viene el nombre en guillotina,
se hace cuando hay infeccin que avanza rpido, puede ser en diferentes niveles, la caracterstica es
que solo se cauterizan los vasos pero la herida se deja abierta hasta que se controle la infeccin.

Indicada cuando la infeccin abarca amplias estructuras del pie con progresin extensa a travs de las vainas
tendinosas de la pierna.

210
La mas comn consiste en una seccin por encima de los malolos y perpendicular al eje de la pierna, de la
piel, tejidos blandos y huesos. Una vez controlada la infeccin se procede a realizar, en un segundo tiempo,
una amputacin estandarizada.

8.3) Descarga de presin

Todas las medidas de eficacia probada en el manejo del pie diabtico deben acompaarse de descarga de
presin sobre las lceras plantares, factor fundamental para la cicatrizacin. El reposo en la fase inicial y
posteriormente la implementacin de coberturas adecuadas para aliviar presin, son elementos teraputicos
de mxima utilidad.

8.4) Revascularizacin

La evaluacin vascular seguida de revascularizacin agresiva tambin ha demostrado ser eficaz en la

preservacin de la extremidad. En pacientes que, despus de una evaluacin y manejo agresivos tienen
evolucin desfavorable, se debe considerar la amputacin parcial o total, primando el criterio de amputacin
localizada en la medida de lo posible.

8.5) Coberturas

Un ambiente hmedo es importante para la cicatrizacin de las lceras diabticas, aunque la experiencia
con diferentes tipos de apsitos es limitada. Adems de optimizar el ambiente de cicatrizacin, las coberturas
juegan un papel importante en disminuir el riesgo de infeccin y proteger de presin o trauma sobre la
lcera. Las coberturas pueden ser de tul, espuma hidroflica, hidrocoloide, hidrogel, alginato, carbn activo
cubiertas con apsitos tradicionales o transparentes y tienen caractersticas diferentes en cuanto a
absorcin, hidratacin, presencia de factores de crecimiento y costos.

Nuevas terapias

Factores de crecimiento. Distintos factores endgenos de crecimiento intervienen en el proceso de

cicatrizacin de las lceras diabticas: factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de
crecimiento transformador b (TGF-b), factor de crecimiento fibroblstico bsico (bFGF), factor de crecimiento
epidrmico (EGF), y factor estimulante de colonias granulocito-macrfago (GM-CSF), por lo que no es de
extraar que se hayan desarrollado factores de crecimiento recombinantes para uso tpico en lceras
diabticas. De ellos, el factor humano de crecimiento recombinante derivado de plaquetas (becaplermina) ha
sido aprobado por la FDA y ha sido objeto de estudios clnicos de fase IV con resultados contradictorios, aun
cuando en algunos estudios la incidencia de cicatrizacin ha sido mayor26. Las evidencias actuales no
permiten recomendarlo como estndar de terapia. Es probable que el desarrollo de otros factores de
crecimiento, citoquinas y otros agentes biolgicos permita, mediante el uso combinado, un impacto
significativo en la cicatrizacin de las lceras diabticas27.

Oxgeno hiperbrico. Medida por presin transcutnea de oxgeno, esta terapia aumenta la disponibilidad
de oxgeno tisular durante la exposicin y por varias horas despus de la inhalacin de oxgeno al 100% en
cmara hiperbrica con 2,5 atmsferas. Se ha demostrado reduccin de los niveles de lactato tisular y de
necrosis, adems de inhibicin del crecimiento de bacterias anaerobias, aumento de la actividad bactericida
de los fagocitos, de la angiognesis y la cicatrizacin28. En lceras profundas se ha demostrado significativa
menor incidencia de amputacin en pacientes que reciben ms de 30 sesiones de oxgeno hiperbrico28. En

211
nuestro medio, a pesar de su probada eficacia, la complejidad y poca disponibilidad de esta tcnica no
permiten a este panel recomendarla como estndar de tratamiento.

8.6) Tratamiento Antimicrobiano En El Pie Diabtico

Consideraciones bacteriolgicas

En la eleccin del tratamiento antimicrobiano apropiado para un paciente con pie diabtico, se deben
considerar los siguientes factores:

Severidad de la infeccin. Las infecciones en pacientes sin amenaza de amputacin son generalmente
monomicrobianas con predominio de cocceas Gram positivas aerobias, en particular S. aureus y
Streptococcus spp. En cambio en las infecciones severas con amenaza de amputacin, en general hay
participacin polimicrobiana, agregndose bacilos Gram negativos y anaerobios.
Lugar de adquisicin y tratamiento anti-infeccioso previo. En infecciones adquiridas en el hospital y
especialmente con tratamiento antimicrobiano previo, se aislan con ms frecuencia S. aureus
meticilina-resistente, bacilos Gram negativos no fermentadores, enterobacterias multiresistentes y
Enterococcus spp. La frecuencia y asociaciones de estos agentes depende directamente del panorama
epidemiolgico de cada hospital.
Condiciones del hospedero. Funcin renal, grado de compromiso vascular, gastroparesia, alergia a
medicamentos, etc.

a) Eleccin del antimicrobiano

En la mayora de los casos la eleccin del esquema antiinfeccioso es emprica, basada en la flora que
habitualmente participa en cada tipo de infeccin.

Esto es especialmente vlido en infecciones severas con amenaza de amputacin y/o riesgo vital en que el
tratamiento debe iniciarse de inmediato.

Distintos antimicrobianos, como monoterapia o en asociaciones, han demostrado eficacia en el tratamiento

del pie diabtico: clindamicina; ampicilina-sulbactam, y amoxicilina-cido clavulnico; cefalosporinas de
primera generacin como cefalexina y de tercera generacin; quinolonas especialmente de espectro
ampliado; imipenem-cilastatina. Tambin hay experiencia clnica con cloxacilina y lincomicina.

a.1) Infecciones leves sin amenaza de amputacin ni riesgo vital.

El manejo puede ser ambulatorio con antimicrobianos orales. Se recomienda monoterapia y los
antibacterianos que han demostrado eficacia son:

Cefalosporinas de primera generacin, de las cuales la ms utilizada es cefalexina cefradina y

cefadroxilo
Clindamicina.
Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-cido clavulnico
Ciprofloxacina, nuevas quinolonas de espectro ampliado para Gram positivos, tales como ofloxacina,
levofloxacina y moxifloxacina, entre otras, existe menos experiencia en pie diabtico; sin embargo,
han demostrado eficacia en infecciones de partes blandas por lo que su utilizacin puede ser
considerada dentro de las alternativas de tratamiento de infecciones leves a moderadas en pie
diabtico.
212
b) Infecciones con amenaza de amputacin.

El tratamiento antibacteriano debe ser de amplio espectro para cubrir la participacin polimicrobiana en
este tipo de infeccin.

Habitualmente el manejo es intrahospitalario con asociaciones de antimicrobianos endovenosos

conjuntamente con desbridamiento quirrgico y, en los casos con riesgo vital, manejo hemodinmico y
metablico en unidades de cuidados intensivos.

Esquemas antiinfecciosos eficaces son:

Clindamicina + cefalosporinas de 3 generacin con o sin espectro ampliado para P. aeruginosa.

Clindamicina + quinolonas
Imipenem-cilastatina,

Otros esquemas utilizados son: ampicilina-sulbactam11, piperacilina-tazobactam, quino-lonas de espectro

ampliado como monoterapia o en asociacin a metronidazol.

El uso de vancomicina como parte del esquema antibacteriano debe considerarse en infecciones
intrahospitalarias con riesgo vital o cuando haya evidencia bacteriolgica de participacin de S. aureus
meticilina-resistente.

Duracin del tratamiento

La duracin del tratamiento antiinfeccioso es variable segn la severidad de la infeccin. Debe mantenerse
por 10 a 14 das en las infecciones leves y moderadas. En infecciones moderadas en que se ha iniciado terapia
intravenosa, se puede hacer "switch" a antibacterianos orales para completar el perodo de cobertura
recomendado.

En infecciones severas el tratamiento debe mantenerse durante 14 a 21 das o ms segn la evolucin clnica.
En caso de osteomielitis, si se han resecado los fragmentos seos comprometidos o se ha efectuado
amputacin, los plazos indicados son suficientes. Si la ciruga no es radical, el tratamiento debe mantenerse
durante al menos 6 semanas y debe ser guiado por los resultados bacteriolgicos1.

213
 Prctica Mdica Ciruga

Colecistitis Vs Colelitiasis

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

1.1) Recuento anatomofisiologico

La vescula se localiza en la fosa vesicular, en la cara

inferior del hgado, entre los lbulos derecho y
cuadrado; por lo general es extra heptica pero se
presentan algunos casos de vesculas empotradas y
menos frecuentemente vesculas intraparenquimales.

Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de dimetro

transverso en el cuerpo; su capacidad es de 30 a 35 cc
en condiciones normales y en casos extremos puede
retener hasta 300 cc de bilis; es piriforme con el fondo
hacia adelante llegando hasta el borde heptico, se
contina con el cuerpo y el cuello que termina en la
ampolla y luego se contina con el conducto cstico que
se une al heptico comn en ngulo agudo para formar
el coldoco; el conducto cstico tiene en su interior una
vlvula espiral llamada de Heister que dificulta su cateterizacin.

En el 60-70 % de las personas, el conducto pancretico principal se une al coldoco para drenar juntos en un
conducto comn a nivel de la ampolla de vater. En el resto siguen trayectos paralelos sin unirse.

El paso de bilis al duodeno esta limitado por el esfnter de Oddi.

214
La vescula biliar es irrigada principalmente por la arteria cstica que en la mayora de casos es rama de la
heptica derecha, en otros casos se desprende de la heptica comn y con menos frecuencia de la heptica
izquierda. El principal medio de fijacin es el peritoneo que recubre a la vescula en la zona que sobresale
del lecho heptico.

Fisiologa: La vescula biliar no es un rgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores molestias.
Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hgado, la cual es concentrada hasta la dcima parte
mediante la absorcin de agua hacindola mas acida.

La presencia de alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestin producen la contraccin de

la vescula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a travs del cstico hacia el coldoco
y luego al duodeno. La contraccin vesicular es estimulada por la Colecistoquinina, producida en el duodeno.

La bilis es una soluciona acuosa de color amarillo verdoso, que se sintetiza en una cantidad aproximada de
500-800 ml/dia y se compone de:

Agua 97%
cidos Grasos 0,15%
Sales Biliares 0,7%
Sales Inorganicas (electrolitos) 0,7%
Pigmentos biliares (bilirrubina y biliverdina) 0,2
Lecitina (fosfolpidos) 0,1%
Grasas 0,1%
Colesterol 0,06%
Sales biliares: las sales son uniones de un compuesto
acido con una base, tienen accin emulsionante sobre
las grasas, las sales biliares provienen de la unin de
Na y K a los cidos biliares.

Los cidos biliares: son derivados del cido

clico, y son los que le dan la caracterstica de
detergente (impiden la tensin superficial de los
lpidos impidiendo su agregacin y
cristalizacin favoreciendo las formas miceliales
de los mismos, favoreciendo su solubilidad).
Na y K: le dan la caracterstica de sal.

Las sales biliares se reabsorben el 95% en el leon

(circulacin enteroheptica) pero un 5% pasa al colon y all por accin bacteriana se deconjugan y sufren una
7-dehidroxilacin y se forman cidos biliares secundarios que una parte se reabsorbe y vuelve al hgado para
conjugarse y regresar con la bilis al intestino. Pero otra parte se pierde en las heces.

La sntesis heptica solo repone la prdida en heces ms no la secrecin total.

Bilirrubina: Unos 6.5 g de hemoglobina se degradan diariamente en el sistema retculo endotelial y se

produce unos 230 mg de bilirrubina que proviene de la degradacin del hem. Los anillos pirroles del hem se

215
abren y dan origen a la biliverdina que se reduce y da la bilirrubina. La bilirrubina es insoluble en agua y
permanece enlazada a la albmina en el plasma.

Es captada por el hgado donde se conjuga con cido glucornico y se vierte a la bilis. En el intestino por
accin bacteriana se reduce y se convierte en urobilingeno y estercobilingeno que son incoloros y la mayor
parte es excretada en las heces 200mg/d y al ser oxidados dan urobilina y estercobilina que dan el color a las
heces.

Una parte de los bilingenos son absorbidos en el intestino y pasan a la circulacin enteroheptica van al
hgado para volver con la bilis al intestino pero una fraccin pasa a la sangre y se elimina por el rin all
se oxida a bilinas y da color a la orina 2mg/dL.

Un 15 % de la bilirrubina presente en intestino se reabsorbe 25 mg/d y vuelve al hgado va porta (circulacin

enteroheptica).

1.2) Fisiopatologa de los Clculos

Efecto del estasis biliar: Puede provocar la hiperconcentracin de colesterina y pigmentos biliares,
alteraciones del estado coloidal, infecciones secundarias y ncleos centrales sobre los cuales se depositaran
concntricamente cristales de colesterina y de bilirrubinato de calcio (es la teora de Aschoff o del stasis
biliar).

a) Clculos de Colesterol

Se puede representar fcilmente con el tringulo de Admirall-Small el

cual es un tringulo que representa la relacin entre sales biliares,
lecitina y colesterol.

La lecitina (no solubles) y las sales biliares (solubles) favorecen a la

solubilidad del colesterol pero este en relaciones muy especifica, cuando
esta relacin se modifica ( sales biliares y lecitina o de los niveles de
colesterol) el colesterol se precipita formando clculos.

Se dan por sentado las siguientes bases que determinan la patologa.

La bilis ha de estar supersaturada de colesterol.

La hipomotilidad de la vescula biliar favorece la nucleacin.
Se acelera la nucleacin del colesterol (por fallas en la solubilizacion del mismo).
La hipersecrecin mucosa de la va biliar atrapa los cristales, facilitando su agregacin en clculos.

Este proceso explica la formacin de los clculos de colesterol que representan mas del 30% de los clculos
que se observan en la vesicula.

Es necesario tener en cuenta que los clculos no se forman nicamente en la vescula sino que pueden
formarse en los conductos biliares (en cualquier punto) producto de estasis biliar.

Teoria de Chauffard, o de la hipercolesteremia .

Aumento de los niveles sricos de colesterol producto de:

216
 Alteraciones metablicas
Dieta
Infeccin (aumenta la absorcin de sales biliares y no la de colesterol)

b) Los clculos mixtos

Segn Moyniliam se forman partir de un ncleo orgnico de naturaleza inflamatoria que interfiere en la
solubilidad de la colesterina y de los pigmentos biliares y favorece la precipitacin de los elementos
anteriores. Esto se explica por la Teoria de Naunyn

Los clculos mixtos son una tumba erigida en memoria de las bacterias muertas dentro de la vescula biliar;

La infeccin de la mucosa provoca desprendimientos parciales de ella, hipersecrecin del moco y formacin
de glbulos de pus. Restos de mucosa, moco, bacterias y pus, constituyen el ncleo orgnico que al interferir
en la solubilidad de los elementos biliares, permiten que se depositen a su alrededor capas de colesterina y
de bilirrubinato de calcio (es la teora de Naunyn o de la infeccin).

c) Clculos pigmentarios

Producto de aumento de los niveles de bilirrubina conjugada.

Puede ser a partir de los elementos liberados por la destruccin intraesplnica de los glbulos rojos. En la
ictericia hemoltica, o bien en el curso de enfermedades que se acompaen de hiperesplenia, se exagera la
destruccin de los glbulos rojos en el bazo, la destruccin en ellos produce hematoidina, que es transformada
en bilirrubina por las clulas del sistema reticuloendotelial. El exceso de bilirrubina altera el estado coloidal,
se precipita y se forman clculos.

Amarillos (de colesterol puros) Clcicos

Pardos Negros
Contienen 50-100% de colesterol Son mixtos siempre. Contienen Ca y bilirrubina indirecta
(puros de colesterol) Contienen Ca, Bilirrubinato y niveles en grandes proporciones (puros de
bajos de colesterol bilirrubina).
Son ovoides o redondeados de Son amorficos, facetados. Son Indurados e irregulares.
superficie regular
Amarillos Amarillos negruzco - Negros.
Al corte se ven estras de colesterol Al corte se ven esterificaciones Al corte se ven cmulos de pigmento.
concntricas.
nicos o mltiples Siempre son mltiples Siempre son mltiples (numerosos)
Grandes Tamao variable Pequeos
Se producen por alteracin del Estn asociados a alteraciones Se producen por estasis biliar, en
tringulo de Small se tardan aos en metablicas, al estasis biliar, y las vesculas estriles con aumentos de
formarse. infecciones. la bilirrubina indirecta. (causas
(Causas metablicas) metablicas)
Duros Blandos Blandos
70-80% de todos los clculos tienen En general son los ms frecuentes 20-30% de todos los clculos tienen
colesterol. (principalmente mixtos con calcio.
Los puros son menos frecuentes. colesterol) Los puros son infrecuentes.

217
 Radiotransparentes y el 10 a 20% Variable Radiopacos
radio-opacos

La gran mayora de las veces se forman dentro de la vescula biliar (95 a 98%) o se pueden formar tambin
en el rbol biliar intraheptico o en el coldoco (2 a 5%).

Se llaman clculos puros los que estn constituidos por colesterol o pigmentos biliares, son menos
frecuentes (10%) y casi siempre de origen metablico.
Los clculos mixtos o combinados son ms frecuentes (90%), estn constituidos casi siempre por
colesterina y bilirrubinato de calcio y en su constitucin pueden influir trastornos metablicos,
infeccin y stasis biliar.

2) Colelitiasis
Cole= vesicula litiasis= clculos

Literalmente clculos en la vescula.

2.1) Epidemiologia

Incidencia: 10-20% de la poblacin general (frecuente)

Edad: Se observa entre los 30 y 50 aos.
Sexo: Es ms frecuente en las mujeres que en los hombres, en la proporcin de 3 a 1.
Factores coadyuvantes: Son, el embarazo, hipotiroidismo, la in-suficiencia heptica, ictericia
hemoltica, arterioesclerosis, dibetes, nefropatas crnicas, apendicopatas, fiebre tifoidea,
colibacilosis, obesidad, regmenes alimentarios ricos en grasas, etc.

Las causas citadas contribuyen a la formacin de clculos biliares, porque pueden producir de manera
aislada o conjunta: Hipercolesteremia. Infeccin de la vescula biliar Estasis biliar.

Clculos de colesterol Clculos de pigmento

Comn en mujeres relacin 2:1. Mujeres
Raza blanca e hispana > que raza negra Asiaticas
Patologas previas como: Obesidad, sndrome metablico. Asociado a infecciones del
Dietas hipercalricas y ricas en colesterol. rbol biliar
Uso de frmacos (p. ej., clofibrato), uso prolongado de anticonceptivos Estados hemolticos crnicos
orales.
Antecedentes familiares de colelitiasis
Dietas hipocalricas en el primer trimestre del embarazo: conllevan a
que la secrecin de colesterol sea mayor en el 3 trimestre y que la
motilidad vesicular disminuya.

218
2.2) Anatoma patolgica

La vescula litisica. El aspecto exterior en ocasiones no sufre variaciones; otras veces presenta
modificaciones de tamao y aspecto, etc. En relacin con la variedad de clculos y la antigedad del proceso.

En las litiasis puras, generalmente metablicas, las paredes de la vescula no se alteran.

En la litiasis mixtas (por stasis e infeccin), las lesiones inflamatorias son ms frecuentes.

Al comienzo las paredes de la vescula se edematizan y se rodean de lesiones adherenciales (pericolecistitis);

posteriormente, el tejido conjuntivo invade las paredes biliares y luego la esclerosa; en estos casos, el rgano
se retrae constituyendo la variedad llamada de vescula escleroatrfica.

Otras veces se depositan concreciones colestricas en pequeos divertculos de la mucosa y constituyen la

variedad denominada vescula fresa.

Cuando se obstruye el conducto cstico, la vescula se distiende y su contenido se hace ms claro; es la forma
denominada hidrocolecisto.

Por ltimo, si el hidrocolecisto se infecta, se constituye el empiema o piocolecisto.

2.3) La migracin calculosa

Los clculos contenidos en la vescula biliar pueden migrar hacia el hepatocoldoco; si se detienen a nivel
del cstico, obstaculizan el paso de la bilis al conducto principal, distienden la vescula y dan origen al
hidrocolecisto, que se puede infectar secundariamente (piocolecisto).

219
El clculo enclavado en el conducto cstico, puede perforar sus paredes y dar origen a una peritonitis biliar;
otras veces puede comprimir la arteria cstica y determinar perforaciones gangrenosas de la vescula. En
ocasiones, la perforacin puede hacerse en el dodeno o en el colon y los clculos, o bien un clculo grande,
al pasar: a la luz intestinal, pueden obstruir el trnsito y producir una oclusin intestinal (leo biliar) y en
el sitio de la perforacin quedar casi siempre una fstula biliodigestiva interna.

Si los clculos pasan al conducto coldoco (la litiasis de coldoco puede observarse, segn datos estadsticos,
entre el 10 y 25% do los enfermos con litiasis biliar), pueden provocar, o bien una obstruccin aguda, o bien
una obstruccin crnica intermitente; la obstruccin es debida al factor mecnico, al cual se sobreaade un
elemento espasmdico importante.

Otras veces, el clculo coledociano puede provocar lesiones hipertrficas y esclerosas del esfnter de Oddi, o
estenosis cicatriciales del segmento inferior.

Por encima del clculo, el coldoco generalmente se dilata, el stasis biliar favorece la infeccin ascendente
(colangitis) y si los enfermos no se tratan a tiempo, puede desarrollarse una cirrosis biliar.

2.4) Diagnostico

El diagnostico en este caso, aunque es ayudado por la clnica, debe corroborarse siempre con la ecogrfica.

En la clnica el paciente con colelitiasis sintomtica suele ser similar al de la colecistitis crnica (ya que una
de las causas de colecistitis crnica es la colelitiasis)

2.4.1) Estudio clnico

a) Anamnesis
Los datos relacionados con la epidemiologia de la enfermedad suelen tener relevancia para apoyar el
diagnostico.

En cuanto a la sintomatologa, los clculos biliares suelen producir sntomas si originan inflamacin u
obstruccin despus de emigrar hasta el bacinete, el cuello de la vescula, el conducto cstico o alcanzar el
conducto coldoco.

En ocasiones, la litiasis biliar es asintomtica y no es descubierta sino con motivo de un examen integral, o
bien, en la mesa de autopsia.

Otras veces un episodio agudo revela la enfermedad (infeccin, leo biliar, clico heptico intenso), o bien los
enfermos presentan el sndrome biliar tpico que describiremos de seguida.

a.1) Clico biliar

El signo ms especfico de la litiasis vesicular es el clico biliar, que a menudo es un dolor constante y
prolongado.

La obstruccin del flujo de la bilis por un clculo a nivel del bacinete o del conducto cstico produce un
aumento de la presin intraluminal y distensin de la vscera, que no puede aliviarse por contracciones
biliares reiteradas.

220
 A Repentino, tras la ingesta de alimentos grasos, comidas normales o copiosa, ayunos prolongados o la
visualizacin de alimentos. Suele ser nocturno y aparece a las pocas horas de acostare
L Epigastrio, hipocondrio derecho o todo el cuadrante superior derecho (difuso es dolor visceral)
I Intenso, aumenta la intensidad con el tiempo.
C Opresivo constante (no intermitente el trmino clico est mal dado.)
I A regin interescapular, escapula u hombro derecho
A Atena: Espontneamente o luego de cambios de posicin, de manera rpida. El reposo, el calor y
los antiespasmdicos.
Aumenta: el movimiento.
D 15 min 5 h mltiples episodios en el da casi nunca un episodio dura ms de 24 h
r Tras la ingesta de alimentos grasos, suele ser un dolor recidivante que vuelve hasta que no se
solucione el origen del calculo.
a Se acompaa de nauseas, vmitos y diarrea (esteatorrea) post-pandrial.
Es comn que la enfermedad por clculos biliares se presente en
forma atpica. Slo en 50% de los pacientes se relaciona con las
comidas. Algunos enfermos refieren ataques ms leves de dolor,
pero lo relacionan con los alimentos.

Cuando el dolor dura ms de 24 h, debe sospecharse de un clculo

impactado en el conducto cstico o colecistitis aguda (vase
Colecistitis aguda ms adelante).

El dolor asociado a las comidas sucede cuando el proceso vesicular

se acompaa de pericolecistitis. Esto se asocia a dos procesos:

Cuando los alimentos llegan al duodeno la vescula se

vaca, por accin hormonal (colecistoquinina).
Por el movimiento constante de contraccin y relajacin
del duodeno;

Sea por una causa u otra, el hecho fundamental es que al llegar

los alimentos al duodeno, provocan la contraccin vesicular
(vesiculagogo); si las paredes de ella estn enfermas y hay
pericolecistitis, la contraccin parietal, al poner en tensin las
adherencias perivesiculares, produce el dolor que, como se
comprende, aparece tardamente: de 4 a 5 horas despus de la
ingestin de las comidas, de manera anloga a lo que sucede en
las lceras duodenales; por tal motivo ha recibido el nombre de
dolor pseudoulceroso vesicular. En cual a la periodicidad, hay que
observar que son irregulares en su aparicin y duracin;

Algunos enfermos presentan con ms frecuencia dolor nocturno,

posiblemente por hipertona vagal, que existe durante las horas
de la noche.

221
En pacientes con una presentacin atpica es necesario buscar otros padecimientos que causan dolor en la
parte alta del abdomen, incluso cuando existen clculos biliares; pueden mencionarse enfermedad ulcerosa
pptica, reflujo gastroesofgico, hernias de la pared abdominal, colon irritable, afeccin diverticular,
enfermedades hepticas, clculos renales, dolores pleurtico y miocrdico.

En los casos crnicos, los perodos no suelen durar ms de una semana, sin embargo, no es raro encontrar
enfermos vesiculares que se quejan diariamente de molestias o sensaciones dolorosas en hipocondrio
derecho.

Aumentan el dolor: los movimientos bruscos, la trepidacin (temblor), las comidas condimentadas o cargadas
de grasa, el chocolate la ingestin de alcohol, la menstruacin, el embarazo y ciertas enfermedades
infecciosas, tales como la neumona, la fiebre tifoidea, colibacilosis, etc.

Las acalmia son irregulares sin embargo muchas veces un clculo enclavado puede cambiar de posicin al
dar golpes bruscos en la espalda o al moverse bruscamente, (el paciente suele referir decirle a otra persona
que lo golpee y posterior a eso presenta mejora del dolor).

El reposo, el calor y los antiespasmdicos, pueden disminuir sndrome doloroso.

a.2) Sntomas asociados

Los sntomas asociados son principalmente gastrointestinales, los ms comunes pueden ser nuseas y
vmitos, adems de estos se suele presentar: pltora epigstrica vaga, dispepsia, meteorismo, eructos y
flatulencia, borborigmos (todos aparecen posterior a las mismas causas que generan el dolor), estos sntomas
pueden ser referidos por personas con colelitiasis o sin ella, de tal manera que no son especficos de los
clculos biliares.

Diarrea y constipacin. Se describe la diarrea prandial, intimamente ligada a la ingestin de alimentos; se

produce inmediatamente despus de las comidas, especialmente despus de la ingestion de grasas.

En los casos tpicos, el enfermo llega a la manifestaciones precursoras (cerca de 4 horas despus), la crisis
se presenta brusca luego de haber ingerido los primeros bocados, o bien corto tiempo despus (de 15 a 20
minutos).

Los pacientes acusan repentinamente un vivo dolor en el epigastrio o en el hipocondrio derecho; otras veces
hay dolor abdominal difuso, con sensacin de angustia, aparicin sudores fros y a veces hasta lipotimias;
poco despus, hay un de imperioso de evacuar el intestino; se produce entonces la evacuacin, observndose
que las heces estn constituidas, en su mayor parte, por bilis y grasa.

El enfermo manifiesta concomitante dolor anal.

Esta diarrea prandial se presenta en enfermos biliares alternan la mayora de las veces, con perodos de
estreimiento de 3 a 4 d.

Cefalalgia. No es raro encontrar en este tipo de enfermos presencia de dolor de cabeza, rebelde a la
teraputica aparece a medida que las horas del da transcurren, para hacer ms intenso en las horas de la
noche; con frecuencia comienza en la regin frontal y luego se localiza en la regin occipital.

Se ha pretendido explicar este sntoma por hiperemia refleja menngea.

222
Se han descrito trastornos circulatorios, respiratorios y nerviosos, Bradicardia, en los vagotnicos;
taquicardia, cuando exista infeccin de las vas biliares, o bien extrasstoles, de orden refleja. Con relativa
frecuencia, se pueden observar en estos pacientes, especialmente en los momentos del dolor, que las
inspiraciones son incompletas y que el ritmo respiratorio se acelera (disnea frnica) y, por ltimo, no es raro
que presenten cambios del carcter, irascibilidad, etc.

En los casos de obstruccin biliar, finalmente, puede existir aclia y coluria.

b) Examen fsico
A la inspeccin, es posible observar en los sujetos delgados, una tumefaccin en relacin con la existencia de
un hidrocolecisto, o de un piocolecisto.

Condiciones generales: el paciente con el clico suele presentar diaforesis, preocupacin, fascie dolorosa,

Signos viales: taquicardia, y aumento de la TA relacionado con el dolor y la ansiedad no propiamente con la
colecistitis, la fiebre o los escalofros con dolor vesicular suelen sealar una complicacin como colecistitis,
pancreatitis o colangitis.

Exploracin de abdomen: revela hipersensibilidad ligera en el cuadrante superior derecho durante un

episodio de dolor.

Si el enfermo no tiene dolor, la exploracin tiene por lo regular escasa utilidad.

Puede palparse la vescula biliar, pero casi nunca es sensible. La hidropesa de la vescula biliar puede
ocasionar edema, inflamacin, infeccin y perforacin de la pared de la misma. Aunque la hidropesa puede
persistir con pocas consecuencias, a menudo est indicada una colecistectoma temprana a fin de evitar
complicaciones

Por la palpacin (la vescula normal ni duele ni se palpa), es posible poner de manifiesto el dolor biliar. El
punto doloroso vesicular corresponde clsicamente a la interseccin del borde externo del recto mayor con el
reborde costal, pero la vescula muchas veces no se encuentra en ese sitio, por existir una ptosis heptica o
una hepatomegalia; en estos casos, es imperativo buscar el dolor biliar en la interseccin del borde externo
del recto mayor con el borde inferior de la glndula heptica.

Por la palpacin es posible encontrar una vescula distendida, en forma de un tumor piriforme y que presenta
movimientos respiratorios.

Las Maniobras vesiculares: estarn presenten, tienen finalidad acercar la vescula a la mano que palpa y
provocar dolor:

Maniobra de Murphy (punto cstico doloroso): Consiste en introducir a modo de gancho, los dedos de
la mano derecha debajo del reborde costal a la altura de la vescula. Otros autores, como Pron,
preferan utilizar los dos pulgares a nivel del punto vesicular e invitar al enfermo a inspirar.

Los tratados clsicos describen la maniobra de Murphy; para practicar correctamente esta maniobra, hay
que determinar el borde Inferior del hgado, el borde externo del recto y buscar la sensibilidad heptica a
nivel de su borde palpable o a travs de los espacios intercostales. Una vez verificado lo anterior, se presiona
suavemente en el sitio sealado y se ordena al enfermo que ejecute un movimiento de inspiracin profunda;

223
cuando las paredes de la vescula estn inflamadas, la inspiracin se detiene y el paciente exterioriza dolor
con una mueca en la cara; hagamos notar, sin embargo, que en las colecistopatas escleroatrficas, la vescula
redcida de tamao, se encuentra escondida en el lecho heptico y en ellas la maniobra es negativa.

Maniobra de Abraham: Para realizar la maniobra de este autor se coloca al enfermo en decbito
dorsal, se busca el punto medio de la lnea que va del cartlago noveno al ombligo, y hundiendo aqu
uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesculas calculosas.
Maniobra de Fiessinger: Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a
inspirar profunda y suavemente, as se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas.

2.4.2) Exmenes paraclinicos

c.1) Las pruebas de imagen

La ecografa: es el gold estndar para colelitiasis, es un mtodo muy exacto para el diagnstico de
colelitiasis y ha sustituido a la colecistografa oral, Es posible identificar con seguridad clculos
biliares de hasta 1.5 mm de dimetro, siempre que se apliquen criterios firmes (p. ej., sombreado
acstico de las opacidades presentes en el interior de la vescula que se modifica por efecto de la
gravedad cuando el paciente se mueve). En los centros mdicos de referencia, las tasas de falsos
positivos y de falsos negativos de la ecografa en aquellos pacientes con clculos biliares oscilan entre
2y4%

El barro biliar es un material de baja actividad ecgena que tiene como caracterstica la formacin de una
capa en la zona ms declive de la vescula. Esta capa se mueve con los cambios posturales pero no genera
sombra acstica; estas dos caractersticas diferencian el barro biliar de los clculos. La ecografa tambin
puede servir para valorar el vaciamiento de la vescula.

La radiografa simple de abdomen permite detectar clculos biliares si contienen el suficiente calcio
para ser radioopacos (10 a 15% de los clculos de colesterol y mixtos y alrededor del 50% de los
clculos pigmentarios). La radiografa simple tambin puede ayudar al diagnstico de colecistitis
enfisematosa, vescula de porcelana, leche clcica e leo biliar.
224
 Solamente cobra valor en las vesculas calcificadas o repletas de clculos de bilirrubinato de calcio,
pueden ser visibles a la exploracin simple.
Histricamente, la colecistografa oral (OCG, oral cholecystography) fue un mtodo til para
diagnosticar clculos vesiculares, aunque ha sido sustituida en gran medida por la ecografa y se
considera obsoleta. Se puede usar para valorar el libre trnsito en el conducto cstico y el vaciamiento
vesicular. Adems, por medio de esta tcnica se puede definir el tamao as como el nmero de los
clculos y al mismo tiempo saber si estn calcificados.

Puede ser por dos mtodos:

a) El procedimiento oral, administrando Telepaque. Es un producto comercial que contiene gran cantidad
de yodo en combinacin estable, que absorbe intensamente los rayos X; se administra en tabletas de
medio gramo y la dosis necesaria, para una buena colecistografa es de 6 a 12 tabletas.

b) El mtodo intravenoso, se denomina tambin colecistocolangiografa, se usa la inyeccin endovenosa

de biligrafina. La colecistografa puede suministrarnos diversos datos: vesculas grandes, atnicas. (que
no se reducen con los estimulantes o con la comida de Bovden; imagen de contornos irregulares por
.pericolecistitis; imgenes de clculos que pueden ser positivas o negativas; las sombras positivas son
debidas a clculos opacos a los rayos X, constituidos por bilirrubinato de calcio; las sombras negativas
las dan los clculos colesterosos

La imagen negativa est representada por un defecto de replecin, circular o facetal, que est rodeado
de la sombra de contraste vesicular.

Con cierta frecuencia, en la litiasis biliar, la colecistografa puede ser negativa, es decir, hay ausencia de
la imagen vesicular, pero no hay que olvidar que otras causas pueden provocar el resultado negativo
(fracaso del procedimiento empleado, trastornos de absor-cin intestinal, lesiones de la clula heptica,
etctera).

Si se excluyen las causas anteriores, la imagen negativa que se repite en 2 o 3 exploraciones, tiene valor
para el diagnstico de las colecistopatas y especficamente la calculosis del cstico, las ve-' sculas
esclerolitisicas repletas de clculos, las lesiones inflamatorias de su pared, que no permiten una buena
concentracin del colorante, y la hiperquinesia vesicular, con frecuencia dan colecistografas negativas.

Tubaje duodenal o Prueba de Meltzer Lyon. Se hace introduciendo una sonda adecuada en la segunda
porcin del duodeno e inyectando una solucin de sulfato de magnesia al 33% (40 cc); se observar:
Al cabo de 10 a 15 minutos, que por la sonda fluye un lquido de color amarillo oro, es la bilis A,
que proviene del hepatocoldoco;
Al cabo de 15 a 30 minutos, la bilis cambia bruscamente de color, se torna amarillo caoba o marrn
caoba, es la bilis B, o bilis vesicular;
Por ltimo, aparece un lquido de color amarillo plido, ms fluido que el anterior, es la bilis C,
que proviene del hgado.

En vesculas normales, la respuesta que aparece es la descrita. En casos patolgicos:

Si no se obtiene bilis A, hay que pensar en la obstruccin coledociana intrnseca o extrnseca;

225
 Si no se obtiene bilis B, se piensa en la obstruccin del cstico, o bien en la escleroatrofia del
rgano. Se consideran como elementos patolgicos de la bilis B los siguientes:
Los cristales de colesterina y de bilirrubinato de calcio.
La existencia de moco abundante, de glbulos blancos, de glbulos de pus y de bacterias
que traducen la presencia de una infeccin.,

Si un paciente consulta por dolor en hipocondrio derecho y trastornos digestivos y si la exploracin

radiolgica demuestra la existencia de una litiasis biliar, a este paciente no se le debe practicar el tubaje
duodenal.

226
 Los radiofrmacos del tipo de los cidos iminodiacticos N-conjugados (HIDA, DIDA, DISIDA, etc.)
marcados con 99mTc son extrados en forma rpida de la sangre y excretados a travs del rbol biliar
en grandes concentraciones, incluso en presencia de incrementos leves o moderados de bilirrubina
srica. La imposibilidad de rellenar la vescula aunque se consiga visualizar las vas biliares puede
indicar obstruccin del conducto cstico, colecistitis aguda o crnica o ausencia quirrgica de la
vescula. Estas pruebas de imagen encuentran su mejor aplicacin en el diagnstico de la colecistitis
aguda.

CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica): es una prueba diagnstica teraputica que

permite la visualizacin de las vas biliares/pancreaticas la vescula y los conductos hepticos por
medio de una endoscopia.

Indicaciones Contraindicaciones
Abrir la entrada de los conductos del Las reacciones a la anestesia, al colorante o
intestino (esfinterotoma) al frmaco usados durante este
Dilatar segmentos estrechos (estenosis de procedimiento
las vas biliares) Sangrado
Eliminar o pulverizar clculos Agujero (perforacin) del intestino
biliares(barrido con baln o con canasta y Inflamacin del pncreas (pancreatitis), lo
litotripsia) cual puede ser muy serio
Diagnosticar afecciones tales como cirrosis
biliar o colangitis Esclerosante
Colocacion de Stent
Tomar muestras de tejido para diagnosticar
un tumor del pncreas, las vas biliares o la
vescula biliar
Drenar reas bloqueadas

227
No utilizar CPRE de entrada ya que hay medios mas econmicos.

c.2) Los valores de laboratorio

Cuenta de leucocitos y pruebas de funcin heptica, suelen ser normales en personas con clculos biliares
sin complicaciones.

Para terminar con los exmenes complementarios, hay que recordar la importancia del conocimiento del
funcionamiento heptico y as es necesario pedir diversas pruebas de laboratorio; las ms importantes son:

La dosificacin de la bilirrubina sangunea (0,2 a 0,8 mg%).

Las fosfatasas alcalinas (1 a 6 unidades Bodansky).
Las protenas sanguneas (6,4 a 72 gramos en 100 cc).
La turbidez del timol (de 0 a 4 unidades).
La relacin cefalina-colesterol (de 0 hasta 2 cruces en 48 horas).

El incremento de la bilirrubina srica, la fosfatasa alcalina o de ambas sugiere la presencia de un clculo en

el coldoco.

Los reactantes de fase aguda suelen ser indicativos de colecistitis ms que de colelitiasis.

El laboratorio sirve para correlacionar la sintomatologa con antecedentes como la hiperlipidemia,

hipercolesterolemia o diminucin de Triacilgliceridos.

En exmenes de heces se pueden conseguir, restos de grasas, la presencia de sangre es muy poco comn y
no es indicativo de colelitiasis.

Algunas veces clculos de pequeo tamao pudiesen ser conseguidos en heces tambin.

La presencia de hiperbilirrubinemia indica obstruccin del coldoco.

La floculacin del timol y las reacciones de UCKO y TakataArfa, que deben ser negativas y la retencin de
bromosulfa (cifras normales de retencin: 2% a los 45 minutos y de 0% a los 60 minutos).

El tiempo de protrombina (normal de 10 a 20 segundos) alterado, que no responde a la administracin de

vitamina K, puede interpretarse como una prueba de insuficiencia heptica.

2.4.3) Diferencial

Es necesario establecerlo con las enfermedades gastroduodenales, del hgado, del colon, del rin, del
pncreas, del apndice, con las hernias diafragmticas, epigstricas o umbilicales, con afecciones pleuro
pulmonares, cardiacas, afecciones de los phr nos superficiales torcicos (miositis, neuritis, ostetis, etc.).

2.5) Evolucin y Complicaciones

Las complicaciones que exigen colecistectoma son mucho ms frecuentes en personas con clculos biliares
que han presentado sntomas de clico biliar.

Los pacientes en quienes se detectaron los clculos en la juventud son ms propensos a sufrir sntomas de
colelitiasis que aqullos en que el diagnstico inicial se realiz despus de los 60 aos.

228
Debemos recordar que hay enfermos con litiasis biliar completamente asintomtica; en otros, el cuadro
clnico puede ser discreto e intermitente, pero en buen nmero de enfermos, la litiasis biliar es una
enfermedad de evolucin lenta y progresiva y puede presentar complicaciones agudas o crnicas; citemos las
ms importantes.

Entre las complicaciones agudas unas son de tipo mecnico:

Obstrucciones calculosas del conducto cstico y distensin biliar, es el hidrocolecisto; otras son
infecciosas (si el hidrocolecisto se infecta se transforma en piocolecisto;
Peritoneales (la perforacin de la vescula biliar puede dar origen a una peritonitis difusa).
La migracin calculosa coledociana. Las colangitis ascendentes, etctera.

Entre las complicaciones crnicas debemos recordar las lesiones pancreticas, inflamatorias, la
degeneracin neoplsica de la vescula biliar, la pericolecistitis y la fstula biliodigestiva interna.

2.6) Tratamiento

Algunos autores consideran por separado las litiasis asintomticas de las sintomticas.

En las asintomticas, algunos prefieren el tratamiento quirrgico (colecistectoma); en cambio, otros son
partidarios del tratamiento mdico (rgimen de proteccin hepatobiliar, combatir la hipercolesteremia,
profilaxis de la infeccin vesicular, etc.); los enfermos quedan siempre a la expectativa y si se hacen
sintomticos se intervienen. Es nuestro criterio intervenir en todas las litiasis, sean o no sintomticas.

En las litiasis sintomticas, de evolucin lenta y progresiva, no se debe discutir la indicacin quirrgica; es
necesario preparar bien a los enfermos:

Profilaxis de las vas biliares con ampicilina, u otra droga de amplio espectro,
Mejorar, cuanto sea posible, el funcionamiento heptico.

En estas condiciones el enfermo debe ser sometido a tratamiento operatorio; se le practicar la

colecistectoma con exploracin radiolgica del coldoco (colangiografa operatoria) y si es necesario, porque
se encuentren clculos en el coldoco u obstculos al trnsito coldocoduodenal, se practicar coledocotoma
y otras intervenciones adicionales que sern objeto de estudio posterior.

Hay 3 tipos de colecistectoma:

La retrgrada, en donde se secciona

inicialmente el conducto y la arteria cstica y
se libera la vescula de lo profundo a lo
superficial;
La directa, en donde inicialmente se comienza
la diseccin superficial desde el fondo hacia los
elementos del pedculo biliar y, en ltimo
trmino, se seccionan stos;.
Mixto, donde se liga inicialmente la arteria
cstica y luego se practica la diseccin de la

229
 vescula segn el mtodo directo (de lo superficial a lo profundo) la universidad prefiere este
procedimiento.

3) Litiasis Coledociana (Coledocolitiasis- litiasis biliar)

3.1) Epidemiologia y Etiopatogenia

Es relativamente frecuente. Las diversas estadsticas sealan un porcentaje bastante alto, hasta el 20% en
las litiasis biliares. En nuestro pas el porcentaje sera entre el 9 y 14%.

En cuanto a su origen, pueden ser primitivas o secundarias, son ms frecuentes las segundas (95%).

Primarias

Los clculos primitivos pueden originarse en los canales intrahcpticos por trastornos metablicos y de all
descender al conducto hepatocoldoco.

Son llamados clculos autctonos, de escaso tenor en colesterol y calcio son cilndricos y esto los diferencia a
simple vista de los secundarios.

Para explicar su formacin se invocan el estasis biliar, obstculo en la porcin final del conducto que impide
el flujo normal de la bilis, la infeccin por colangitis ascendente y, por ltimo, trastornos de la funcin
heptica que condicionan trastornos metablicos.

Normalmente cuando el trnsito coledocoduodenal est indemne, estos microclculos pasan al duodeno y
son eliminados al exterior; pero si existen trastornos orgnicos o funcionales del esfnter de Oddi, la
microlitiasis, as formada, queda retenida y el stasis y posiblemente la infeccin secundaria, contribuyen a
aumentar el tamao de los pequeos clculos, por aposicin de cristales de colesterina y bilirrubinato de
calcio.

Secundarias

Otras veces, los clculos intracolcdoeianos son secundarios a los clculos vesiculares que han migrado a
travs del cstico.

La migracin hacia el hepatocoldoco a travs del cstico, se realiza de tres modos diferentes:

Espontneamente,
Por accin de los antiespasmdicos o de la anestesia,
Por maniobras durante la colecistectoma.

Otras veces, los clculos intracolcdoeianos son secundarios a los clculos vesiculares que han migrado a
travs del cstico.

En pacientes colecistectomizados, se pueden presentar clculos coledocianos por dos motivos: o bien los
clculos son residuales, es decir, quedaron en el coldoco desde el mismo momento de la intervencin, o bien
la litiasis es recidivante, y se formara por los mecanismos que hemos citado al comienzo.

230
3.2) Anatoma patolgica y fisiopatologa

Los clculos. Nmero: Es variable, pueden ser nicos o mltiples. Tamao: Generalmente son
pequeos. Forma: Es variable, o bien son facetados. Constitucin: Pueden ser puros o mixtos. Son
ms frecuentes estos ltimos. Sitio: Pueden estar localizados en cualquier lugar de los conductos
biliares, pero con ms frecuencia se encuentran en el coldoco inferior. Movilidad: Pueden ser mviles,
o bien, fijos, por espasmos o fibrosis coledociana.
El coldoco. Puede presentarse de aspecto normal, o bien dilatado por encima de los clculos; la luz
puede estar parcial o totalmente obliterada; la obliteracin de ella depende del grado de la hipertona
o de la retraccin esclerosa del esfnter de Oddi. Sus paredes a menudo aparecen engrosadas y
excntricamente pueden presentar adherencias a los elementos anatmicos vecinos.
Cronolgicamente, en la litiasis coledociana, al inicio las paredes del conducto son normales, luego se
dilata, posteriormente la inflama por la accin traumtica del calculo descendente. A la inflamacin
signe la fistula de la pared. Rara vez producen lceras, perforaciones o estenosis ccatriciales.
La bilis. Puede encontrarse de aspecto norma, o bien, presentar alteraciones de color y de
consistencia, a veces la bilis se encuentra de color negruzco, espesa, y con numerosas partculas
pigmentarias, constituyendo el barro biliar. Otras veces la bilis es francamente purulenta. El hallazgo
de bilis blanca en el coldoco es un mal signo pronstico y revela serias lesiones de la vias heptica.
La vescula. Puede presentarse de aspecto normal, con clculos en su interior; con ms frecuencia su
aspecto corresponde a la esclerosis atrfica y ms rara vez, puede apreciarse un hidrocolecisto.
El hgado. Puede estar aumentado de tamao, o bien, lesiones cirrticas. El mecanismo de este ltimo
depende de la reacin biliar coledociana, que al infectarse secundariamente, provoca una colangitis
ascendente, con lesiones hepticas degenerativas inflamatorias, que al ser invadidas por tejido
conjuntivo ocasiona cirrosis. Se puede decir que la gravedad e intensidad de las lesiones hepticas,
dependen de la magnitud de la obstruccin, la frecuencia de las crisis infecciosas y de la tolerancia
de la clula heptica estas agresiones.
El pncreas. Es frecuente en la litiasis coledociana el desarrollo de una pancreatitis crnica, tambin
pueden presentarse cuadros de pancreatitis aguda hemorrgica. Estas lesiones aparecen en el 4 %
de los casos

3.3) Diagnostico

3.3.1) Estudio clnico

a) Anamnesis
A Agudo, violento en pualada, a cualquier hora predominio nocturno.
L Hipocondrio derecho y/o regin precordial difuso.
I Intenso
C Clico heptico
I A otras zonas del abdomen
A Atena: Bruscamente de modo espontaneo, antiespasmdico.
Aumenta: el movimiento.
D 15 min 5 h mltiples episodios en el da casi nunca un episodio dura ms de 24 h
r Similar al colico biliar.
231
 a Se acompaa de nauseas, vmitos y diarrea (esteatorrea) post-pandrial.
Ictericia posthepatica, verdinica e intermitente cuando la obstruccin lleva 2-3 dias.
Fiebre alta, con escalofros.
Cefalea Intensa
Siempre hay acolia o hipocolia
Se diferencia de la ictericia obstructiva del cncer de la cabeza del pncreas que es siempre permanente y
progresiva.

b) Examen fsico
No hay paralelismo entre el dolor subjetivo y objetivo del abdomen superior en el clico heptico, as es
posible encontrar dolor moderado a la palpacin del hipocondrio derecho, cuando el enfermo se queja
intensamente.

Los tratados clsicos describen:

El punto pancretico de Desjardin, situado en la lnea que une el ombligo al vrtice de la axila, a 6
cm del punto umbilical
La zona pancretico-coledociana de Chauffard, que para definirla es necesario trazar una lnea
vertical y otra transversal a nivel del punto umbilical y levantar una bisectriz del ngulo. La zona en
cuestin, corresponde al espacio situado por dentro de la bisectriz y en una extensin de 6 a 8 cm a
partir del ombligo.

232
Puede existir hiperestesia cutnea ostensible, podemos encontrar hepatomegalia ms o menos dolorosa, el
signo de Murphy positivo y dato importante es la no palpacin de la vescula biliar.

En las ictericias obstructivas dependientes de una litiasis coledociana, no se palpa la vescula biliar.
En las ictericias obstructivas dependientes de un carcinoma de la cabeza del pncreas, si es posible
palparla (Ley de Courvoisier-Terrier)

La ley dice que

La vescula biliar est atrofiada en el caso de obstruccin del coldoco por un clculo; est dilatada en las
obstrucciones debidas a cualquier otra causa

La triada de Courvosier terrier corresponde a vesicula palpable no dolorosa, fiebre e ictericia.

3.3.2) Exmenes complementarios

La colecistocolangiografa. Inyectando biligrafina por va in-travenosa, puede mostrar la existencia

de la litiasis coledociana; esta exploracin est contraindicada en casos de ictericia.
El tubaje duodenal, que permite en ocasiones obtener datos de inters como son: la ausencia de bilis
A, o el retardo de su aparicin; la presencia de barro biliar o de bilis purulenta; y el hallazgo de
cristales de colesterina y de bilirrubinato de calcio. Esta exploracin no debe practicarse en fase
dolorosa.
Las pruebas de funcionalismo heptico que permiten, en ocasiones demostrar si una ictericia es
obstructiva o nepatocelular. En las ictericias obstructivas la bilirrubinemia directa est aumentada
y se pueden encontrar cifras altas de fosfatasas alcalinas, por encima de 10 a 20 unidades.

3.4) Evolucin y Complicaciones

Formas clnicas. Citaremos algunas de ellas: formas asintomticas, dolorosas, ictricas, febriles, disppticas,
recidivantes, residuales, etc.

Evolucin y complicaciones.

Entre las complicaciones agudas es necesario recordar la infeccin biliar ascendente, la pileflebitis
portal, la pancreatitis aguda hemorrgica, y las peritonitis por perforacin del coldoco.
En las complicaciones crnicas se incluyen las pancreatitis, la insuficiencia heptica, la cirrosis biliar,
etctera.

3.5) Diagnstico diferencial

Podemos considerarlo bajo tres aspectos:

En caso de dolor moderado y trastornos disppticos, la litiasis coledociana puede confundirse con la
mayor parte de las afecciones abdominales crnicas (pancreatitis, gastroduodenopatas, colopata.
apendicopatas, etc.). En caso de dolor intenso, se podra confundir con las afecciones que constituyen
el abdomen agudo quirrgico (infarto intestinal, clico nefrtico, oclusiones, etc.).
En casos de ictericia, es necesario determinar la naturaleza de ella, si es preheptica, hepatocelular
u obstructiva.

233
 Por el sndrome febril, es importante descartar las pielonefritis, el paludismo, las colibacilosis,
etctera.

3.6) Tratamiento

La litiasis coledociana es esencialmente de tratamiento quirrgico. Si el enfermo consulta por un clico

heptico intenso, es imperativo el uso de drogas calmantes (demerol, papaverina, espasmalgina, la morfina
est contraindicada, porque contrae la musculatura biliar), prescribir antibiticos de amplio espectro por va
oral o intravenosa: proteger la clula heptica, etc.

Generalmente, el dolor cede y el enfermo puede ser estudiado y preparado convenientemente para la
intervencin quirrgica; si el clico persiste a pesar del tratamiento mdico bien conducido, durar le uno o
dos das, es necesario intervenir de urgencia (abordar el coldoco, extraer el clculo, comprobar el trnsito
biliar, y dejar drenado el conducto al exterior mediante un tubo en T de Kerr).

Supongamos el caso corriente de un paciente con litiasis biliar, a quien se le practica colecistectomia y
mediante la colangiografia operatoria se demuestra que existe un clculo en la luz del conducto
hepatocoldoco, qu hacer?

Es necesario, en estos casos, exponer bien el coldoco, practicar coledocotoma, extraer los clculos que
existan y comprobar la permeabilidad coldocoduodenal mediante una nueva colangiografia operatoria.

Si en esta segunda placa se demuestra la existencia de trastornos funcionales del esfnter de Oddi, se
proceder a dilatarlo prudencialmente y dejar drenado el coldoco al exterior; pero si existe una esclerosis
fibrosa del esfnter, es necesario salvar este obstculo, o bien mediante una anastomosis colodocoduodenal,
o bien mediante una papilectoma trasduodenal;

En la litiasis coledo-ciana recidivante, se proceder de igual manera. La experiencia nos ha demostrado

magnficos resultados con la papilectoma transduodenal.

Hoy en da, los gastroenterlogos practican en casos seleccionados la papilotoma endoscpica retrgrada
con mucho xito.

Si el enfermo es visto en fase de ictericia obstructiva, con buen estado general, se practicar la
colecistectomia, coledocotoma y drenaje externo u otras operaciones, segn sea menester; pero si el estado
general del enfermo se encuentra alterado, se practicar la colecistostoma, si el cstico es permeable, o bien
el drenaje extemo coledociano, en caso contrario.

4) Colecistopatas No Calculosas
Estudiaremos brevemente las colecistopatas inflamatorias, disquinticas y tumorales.

4.1) Colecistopatas inflamatorias.

Comprenden las colecistitis agudas o crnicas.

234
4.1.1) Colecistitis Crnica

a) Etiologa y patogenia
La infeccin. Los grmenes que habitualmente se encuentran en la inflamacin de la vescula biliar
son: el Streptoco, el Stafiloco, el Pneumococo, el Colibacilo, el Bacilo tfico, el Clostridium Welchi, etc.
Las vas de penetracin. Son:
La canalicular o ascendente. La infeccin puede tener su asiento original en el intestino delgado
y en el duodeno y llegar a la vescula biliar, siguiendo la va del conducto coldoco y el cstico,
La canalicular descendente. En estos casos se necesitara una infeccin primitiva en el hgado, y
de all la infeccin descendera por los hepticos a la vescula biliar,
La linfgena. No son infrecuentes las colecistopatas en el curso de afecciones inflamatorias
gastroduodenales, colnicas y apendiculares; particularmente en este ltimo caso, la infeccin
puede ir desde el apndice a la vescula biliar a travs de la red linftica de Bravait.
La hematgena. En casos de infeccin tfica, pneumoccica, colibacilar, estafiloccica, etc., los
grmenes son acarreados por la sangre y pueden infectar la vescula biliar,
Y, por ltimo, la vescula biliar puede infectarse por extensin de un proceso inflamatorio de los
rganos vecinos; sera la contaminacin por contigidad.
Lesiones del conducto cstico. Las obstrucciones del conducto por tapones mucosos, por vlvulas de
Heister anmalas, o hipertrficas, las estenosis extrnsecas, las torsiones, las adherencias, etc.,
pueden provocar un trastorno al desage biliar desde la vescula al conducto coldoco. El stasis
favorece el aumento de la virulencia de los grmenes y la agresin a la mucosa vesicular. El stasis
biliar en el curso de las colecistostomas pueden ser una de las causas de su infeccin secundaria por
el mecanismo sealado anteriormente.
Reflujo de jugo pancretico a la vescula biliar. Cuando existe un canal comn y obstruccin de la
papila, el jugo pancretico por rebozamiento puede activarse en contacto con la bilis produciendo
fenmenos de ctoesteatonecross local; el proceso de autodigestin de la pared vesicular es el
responsable del paso de bilis al exterior.
Alteraciones de la constitucin qumica de la bilis. La bilis hiperconcentrada, por contener gran
cantidad de pigmentos biliares o de colesterol, puede lesionar la mucosa. Particularmente la
hiperconcentracin colestrica, al depositarse en la mucosa vesicular, origina la lesin que conocemos
con el nombre de colesterosis biliar.
Secundaria a reaccin alrgica alimentaria.

b) Anatoma patolgica
En resumen, se pueden apreciar diversas lesiones:

La lesin mnima, consiste en un discreto engrosamiento de las paredes de la vescula, la bilis est
mas pesada que normalmente y en la submucosa puede existir una infiltracin linfocitaria.
La colesterosis o vescula fresa, que no es otra cosa que la infiltracin lipoide de la mucosa, en estos
casos la vescula est de tamao normal, pero su consistencia es ms indurada.
La colecistitis crnica catarral, que se puede traducir por un aumento de tamao y consistencia del
rgano y por una infiltracin leucocitaria de sus paredes.

235
 La colecistitis fibrosa crnica, que no es otra cosa que la esclerosis de la vescula inflamada
crnicamente, la vescula se muestra pequea, indurada, retrada y escondida en la cara
anteroinferior del hgado.

c) Diagnstico
El diagnstico se hace por los sntomas funcionales, el examen fsico, el estudio radiolgico, el tubaje
duodenal y el funcionalismo heptico.

I) Anamnesis
Los sntomas funcionales: corresponden a un sndrome biliar clsico y moderado. Nosotros hemos descrito
el sndrome biliar al hablar de la litiasis de este rgano.

Bockus insiste sobre el dolor, la dispepsia y la intolerancia a las grasas; por otra parte, hace particular
hincapi sobre el sndrome colecistoduodenal o seudoulceroso.

II) El examen fsico.

La palpacin permite demostrar una maniobra de Murphy positiva.

La exploracin muestra las caracteristicas ya descritas para colecistitis por causas tumorales (triada de
coursovier terrier)

III) El estudio radiolgico.

Puede ensearnos acerca de una colecistografia negativa o de una densidad escasa, o la vescula deforma a
en sus contornos, o bien un vaciamiento retardado o incompleto luego de la comida (signo de Boyden).

IV) El tubaje duodenal.

Permite encontrar una bilis espesa oscura, que contiene moco, clulas exfoliativas, leucocitos, glbulos
blancos llenos de pus y grmenes.

Por ltimo, mediante las pruebas del funcionamiento heptico es posible conocer hasta cierto punto el grado
de dao de esta glndula: en otros trminos, la repercusin de la enfermedad colecistoptica sobre el hgado.

d) Tratamiento
Inicialmente, el tratamiento de las colecistopatas crnicas debe ser mdico.

Las bases son:

Rgimen de proteccin hepatobiliar.

Tubajes repetidos cada semana o dos.
Colagogos y colerticos en ayunas,
Antispticos biliares.

Si los trastornos persisten a pesar del tratamiento mdico, bien conducido y durante 2 3 meses, es necesario
practicar el tratamiento quirrgico que se resume en la colecistectoma.

4.1.2) Colecistitis Agudas

Inflamacin aguda de la vescula biliar.

236
a) Etiopatogenia y Epidemiologia
De acuerdo a la etiologa se clasifican en colecistitis agudas litisicas y las colecistitis agudas sin litiasis
biliar.

Factores predisponentes, son: la constipacin, el embarazo, las enfermedades infecciosas, las

alteraciones del rgimen alimentario, la insuficiencia heptica, etc.
Factores determinantes, son: los grmenes que infectan la vescula biliar. Los mismos sealados en
las colecistitis crnicas; Streptococos, Staphylococos, Colibacilos, Bacilo tfico, Pneumococo, los
bacilos de la gangrena gaseosa, etc.

Vas de infeccin. Son las mismas que sealamos en la colecistitis crnica, o sea, la va canalicular
ascendente, la va canalicular descendente, la linfgena, la va hemtica y la infeccin de vecindad por
contigidad.

Antes de seguir adelante, digamos que en este tipo de afecciones, reviste capital importancia la obstruccin
del conducto cstico, porque determina el stasis biliar que favorece los fenmenos de fermentacin, de
putrefaccin y el aumento de la virulencia de los grmenes.

b) Formas Anatomopatolgicos
Se han descrito: la forma catarral, la forma flegmonosa, el piocolecsto, la forma hemorrgica, la forma
gangrenosa y la forma perforativa.

En la forma catarral, existe un discreto edema y congestin del rgano. Por otra parte, la infiltracin
leucocitaria es pequea.
En la forma flegmonosa, se encuentran lesiones ms avanzadas, la pared est ms engrosada y
edematosa, hay mayor congestin, hay aumento de volumen del rgano y la infiltracin leucocitaria
es mayor
En el piocolecisto, la vescula biliar constituye un saco lleno de pus.
En la hemorrgica, el grado de infeccin determina una gran congestin y ruptura de capilares de la
mucosa y paso de sangre al interior de la vescula. Las infecciones agudas a estreptococo son las que
con frecuencia determinan esta forma mencionada.
En la forma gangrenosa, el grado de infeccin es tal, que lesiona los vasos arteriales y venosos y
suprime la vascularizacin del organo. Las paredes de la vescula toman un color amarillo plido y
se constituyen pequeas placas de esfacelo.
La forma perforativa, que es un grado ms avanzado. Por distensin se puede perforar la vescula
biliar, derramando bilis en la cavidad peritoneal originando el coleperitoneo o peritonitis biliar
perforativa.

c) Diagnostico
c.1) Anamnesis
Los sntomas funcionales estn representados por dolor bastante intenso y permanente en hipocondrio
derecho y epigastrio, irradiado a la regin precordial o al hombro derecho o a la regin posterior del
hemitrax. Hay nuseas y vmitos y el enfermo acusa cefalea, anorexia, malestar general, etc.

237
Los sntomas generales. El pulso se acelera, la temperatura asciende a 39-40, se presentan escalofros, el
enfermo est astnico, estuporoso, indiferente, oligrico, etc. (Hay un choque del estado general del paciente
brusco)

c.2) Examen Fsico

La palpacin pone de manifiesto:

El signo de Murphy exquisitamente positivo.

La contractura localizada al hipocondrio derecho con hiperestesia cutnea,
En ocasiones la tumefaccin biliar, que no es otra cosa que el piocolecisto, o sea, un tumor renitente,
en forma de pera, doloroso, que presenta movimientos de ascenso y descenso con la respiracin, pero
no presenta contacto lumbar y es mate a la percusin.

c.3) Laboratorio
El examen hematolgico ensea sobre una hiperleucocitosis importante, por encima de 12.000 por milmetro
Lo habitual es detectar una leucocitosis de 10 000 a 15 000 clulas/l con desviacin a la izquierda de la
frmula leucoctica.

Aumento de la velocidad de sedimentacin globular.

En el curso de las colecistopatas agudas, no se deben practicar exploraciones radiolgicas ni el tubaje

duodenal.

La bilirrubina srica se incrementa un poco [<85.5 mol/L (5 mg/100 ml)] en menos de la mitad de los
pacientes,

Alrededor del 25% muestra ligeras elevaciones de las aminotransferasas sricas (en general, menos de cinco
veces el mximo normal).

d) Paraclnicos
Hoy en da constituyen al diagnstico
positivo: el Ecosonograma y la tomografa
axial computada.

La ecografa muestra clculos en 90 a 95%

de los casos y ayuda a detectar signos de
inflamacin de la vescula biliar, algunos
de los cuales son engrosamiento de la
pared, lquido pericolecstico y dilatacin
de las vas biliares.

La gammagrafa biliar (p.ej., con HIDA) puede confirmar el diagnstico si se visualiza la va biliar sin que
aparezca la vescula.

e) Diagnstico diferencial
A establecerlo con el absceso heptico, el absceso subfrenico, la pionefrosis, las neumonas de la base derecha,
las pleuresas purulentas y perforaciones gastroduodenales tabicadas, etc.

238
f) Tratamiento
Inicialmente debe ser mdico, a base de antibiticos, de amplio espectro, inyectados por va endovenosa o
administrados por va oral. Por ejemplo, ampicilina, terramicina.

Hidratacin suficiente para restablecer el equilibrio hdrico y electroltico recordando reponer las perdidas
siempre.

Sedantes no opiceos y antiespasmdicos. Alimentacin lquida de proteccin hepatobiliar las primeras 24

horas y luego alimentacin semislida.

Aplicaciones tpicas, calientes o fras, sobre hipocondrio derecho, etc. Si a pesar del tratamiento mdico bien
conducido el cuadro clnico no regresa, en 12 24 horas, el enfermo se intoxica cada vez ms, la tumefaccin
biliar se hace ms aparente, el pulso se acelera y la fiebre se mantiene elevada, etc., se justifica la
intervencin quirrgica.

Qu tipo de operacin debe realizarse en las colecistitis agudas? Colecistectoma? Colecistostoma?

La discusin se establece desde hace algn tiempo; algunos autores son partidarios de asimilar las
colecistitis agudas a las apendicitis agudas y, en consecuencia, practicar de urgencia la colecistectoma.
Otros son ms conservadores y practican de rutina el drenaje biliar externo, es decir, la colecistostoma.
Nuestro criterio al respecto es el siguiente: Inicialmente preferimos el tratamiento mdico a corto plazo (uno
a dos das).

Si el tratamiento mdico fracasa, es necesario operar. El tipo deoperacin depende del estado general del
enfermo, de las lesiones locales, de la evolucin, del medio ambiente, del equipo quirrgico. En otros
trminos:

En pacientes con buen estado general y evolucin no mayor de 2 a 3 das, con discretas lesiones
locales, se puede practicar la colecistectoma;
En cambio, si el estado general del enfermo se agrava cada da y se encuentran mltiples lesiones
adherenciales, que no permitan identificar el coldoco, el cstico y la arteria cstica, ser preferible,
en estos casos, practicar la colecistostoma, o sea, el drenaje externo de la vescula biliar mediante un
tubo grueso de goma.

4.2) Patologa Tumoral Adenocarcinoma De La Vesicula Biliar

El inters de su estudio radica en que son tumores de crecimiento lento, con poca tendencia a dar metstasis,
que las variaciones en la irrigacin arterial del hgado pueden tener significacin clnica, adems el hecho
de que la ligadura de alguna rama principal de la arteria heptica en ocasiones no es fatal, luego que los
tumores del extremo distal del coldoco tienen relativo mejor pronstico cuando son extirpados
quirrgicamente, y por ltimo los avances recientes en la perfusin heptica con drogas en el tratamiento
de las afecciones malignas hepatobiliares.

a) Epidemiologia y Etiopatogenia

Incidencia

Presentes en 0,01 a 0,50% de las autopsias

239
 En Venezuela hay una incidencia de 1 a 2% para los tumores de la vescula y de 1 a 0.50% para las
lesiones de los conductos extra-hepticos.

Lesiones carcinogenticas

No se puede hablar con precisin del origen del carcinoma primario de la vescula biliar, sin embargo se han
invocado entre las causas capaces de producir esta neoplasia, las siguientes:

Litiasis vesicular;
Tumores benignos;
Colecistitis infecciosas.

Litiasis. La prctica corriente y las estadsticas, indican que las colecistitis guardan correlacin importante
con la aparicin del carcinoma (entre 50 y 73% de los pacientes con carcinoma poseen litiasis)

Se ha demostrado en caballos y monos, que al introducir en la vescula de estos animales, clculos facetados,
piedras, vidrios y otros cuerpos extraos, se han logrado obtener al cabo de varios aos, transformaciones
malignas.

Se plantea que los mecanismos pueden ser:

Activacin de prooncogenes
Inflamacin crnica
Radiacin directa de los clculos

Colecistitis crnica no calculosa metaplasia degeneracin carcinomatosa.

b) Anatoma patolgica

El carcinoma de la vescula biliar, tiene su asiento ms comn en el fondo de ella. Aunque en la prctica la
invasin tumoral es tan grande que es muy difcil encontrar el punto de origen.

Propagacin: El carcinoma vesicular se propaga por:

Invasin directa a estructuras vecinas

Por metstasis linfticas
Por metstasis sanguneas.

Histopatologa

Morfolgicamente se clasifican los carcinomas de la vescula biliar en tres formas macroscpicas

La infiltrante es la ms frecuente, y se presenta como una zona engrosada y endurecida de la pared

vesicular, abarcando parte de ella, e invadiendo todo el rgano; a menudo forma un tumor compacto
que oblitera la luz vesicular, y en algunos casos se reconoce el asiento original de la vescula, por el
hallazgo de clculos en el tumor.
La escirrosa es una variedad infiltrante, pero que presenta una consistencia muy dura; en la forma
infiltrante puede haber otra variedad que es de tipo gelatinoso, o coloide, formando un tumor blando
que puede alcanzar gran tamao.

240
 El tipo fungiforme crece en la cavidad vesicular como una masa irregular en coliflor, y a veces con
mltiples formaciones; simultneamente invade la pared subyacente.

Histopatolgicamente se han presentado varias clasificaciones, sin embargo, lo ms simple es considerar 4

tipos: Carcinoma escirroso, Carcinoma papilar, Carcinoma mucoide o coloide y Carcinoma de clulas
escamosas o epiteliomas.

c) Diagnostico

c.1) Anamnesis
Sintomatologa: En un inicio Insidiosa similar a colecistitis crnica, prcticamente indiferenciadas. Los
sntomas especficos son escasos.

Periodo de estado la sintomatologa (dolor, anorexia, prdida de peso, dispepsia, meteorismo, eructos,
ictericia, nuseas y vmitos.

Perodo terminal: todas las manifestaciones clnicas, aumentan, especialmente la anorexia. prdida de peso,
debilidad general, vmitos, etc., que pueden llevar a la caquexia cancerosa. La ictericia puede ser la causa
terminal, lo mismo que una hemorragia o tambin una infeccin intercurrente.

c.2) Examen Fsico

Tumor palpable. Es un signo bastante caracterstico, aunque puede confundirse con un tumor
heptico, o bien con un hdroeolecisto.
Hepatomegalia. Precedida de fiebre
Contraclura abdominal en raras ocasiones
Asctis

c.3) Paraclnicos
Ofrecen la mayor parte de los datos. Entre los procedimientos diagnsticos se citan: la colecistografa oral,
el colangiograma endovenoso, la colangiografa transparietoheptica, la citologa duodenal, el cintilograma
hepatobiliar usando Rosa de Bengala marcado con yodo 131; la laparoscopia, la biopsia heptica y por ltimo
la laparatoma exploradora. No olvidar el ultrasonograma y la tomografa axial computada.

d) Complicaciones.

La hemorragia ha sido citada por diferentes autores, como complicacin del carcinoma vesicular; es posible
que se presente en las fases ^ terminales de la enfermedad, en especial cuando exista una colemia con
hipoprotinemia rebelde a la teraoia parenteral de vitamina K.

La infeccin es frecuente, pueden observarse: formacin de abscesos locales, empiema de la vescula biliar,
perforacin, peritonitis generalizada, colangitis, abscesos miliares del hgado, etc. Se comprenden
fcilmente, las complicaciones originadas por la compresin, propagacin local, o por metstasis del
carcinoma vesicular, ictericia', fstulas, trombosis de la porta, obstrucciones duodenales, pilricas colnicas,
etc. Se han sealado metstasis orgnicas a distancia: al ovario, a las glndulas mamarias, a la pared
torcica, a la columna vertebral, a los pulmones, al recto, a las glndulas suprarrenales, al cerebro, etc.

241
e) Tratamiento

Profilctico. Consiste en practicar la colecistectoma de todos los pacientes con litiasis biliar o tumores
benignos del rgano o bien con colecistitis crnica, que no respondan al tratamiento mdico.

Curativo. La ciruga es el nico medio actual para tratar el de la vescula biliar, ni las radiaciones ni la
quimioteralenen valor para el tratamiento de esta afeccin. Todo cirujano va a practicar una colecistectoma,
debe estar preparado.

5) Colecistitis Vs Colelitiasis
Colecistitis Colelitiasis
Es inflamacin de la vescula biliar puede ser Son clculos en la vescula biliar.
litiasica, o alitiasica (infecciosa)
Asociada principalmente a infecciones. Asociada a causas metablicas y en menor nmero
de casos a infecciones.
Hay toque del estado general del paciente (fiebre Por lo general son asintomticas, y se hacen
>39, nuseas vmitos, dolor intenso) muy pocas sintomticas cuando hay enclavamiento del clculo
veces son asintomticas. en el bacinete o en el cuello de la vescula.
La sintomatologa es continua. Hay periodos de mejora de la sintomatologa
Signo de Murphy exquisitamente positivo. El signo de Murphy solo es positivo en las crisis
sintomticas.
Dolor > a 24 h Dolor episdico, de duracin variable comunmente
< a 5 h.
Al ultrasonograma se evidencia un aumento del Siempre se evidencian clculos en el
grosor de las paredes de la vescula, lquido ultrasonograma.
pericolecstico, dilatacin de las vas biliares y
dependiendo de la causa puede haber clculos o no.
Hay leucocitosis marcada En pacientes asintomticos el conteo blanco es
normal.
El tratamiento en un inicio es mdico El tratamiento desde el inicio es quirrgico, se
(antibioticoterapia) y control a dieta. maneja comunmente de electiva.
Posterior a ella se realiza ciruga (colecistectoma o Se maneja solo con colecistectoma.
colecistostomia)
(A excepcin de las urgencias)
La complicaciones son por diseminacin de Las complicaciones se producen por el efecto
microorganismos: abceso heptico, colangitis, mecnico del clculo en la vescula puede conllevar
sepsis. a colecistitis, perforacin, fistulas etc.
Por estasis (colelitiasis)
Reaccion plstica.

242
Pueden existir manifestaciones cutneas tales como la ictericia, que generalmente aparece cuando la cifra
de bilirrubina es superior a 2 miligramos por ciento en la sangre.

En los enfermos biliares, la ictericia puede ocurrir o por obstruccin coledociana o por lesin hepatocelular.

El prurito, puede observarse con frecuencia, especialmente en los ictricos, y es debido a la impregnacin
cutnea por los cidos y sales biliares.

Lesiones urticarianas. Se pueden presentar de vez en cuando y son debidas o a lesiones de la glndula
heptica, o a fenmenos txicos y alrgicos de punto de partida intestinal, ocasionados por la insuficiencia
de jugo pancretico en la digestin de los alimentos.

Eczemas. Otras veces, los enfermos presentan eczemas a repeticin, que no responden al tratamiento
habitual y cuyas causas hay que buscarlas en las sealadas anteriormente para la urticaria.

Pigmentaciones. Pueden existir en la cara, parecidas al cloasma del embarazo, relacionadas con la
hipercolesteremia, o a los depsitos de pigmentos frricos en la piel.

243
 Prctica Mdica - Clnica Quirrgica

Apendicitis Aguda

Alejandra Alvarado - Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
El apndice cecal o vermicular morfolgicamente
representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene
la forma de un pequeo tubo cilndrico, flexuoso,
implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3
cm por debajo del ngulo iliocecal, exactamente en el
punto de confluencia de las tres cintillas o tenias del
intestino grueso, y suele ser una referencia anatmica
til para identificar a este ltimo.

Sus dimensiones varan desde 2,5 cm hasta 23 cm, su

anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del
rgano, la cual a veces (en nios) se contina con la
extremidad del ciego, sin lnea de demarcacin bien
precisa.

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su
extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se contina con el ciego, en el que algunas
veces se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio
cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad
apendicular.

La relacin de la base del apndice con el ciego permanece constante,

en tanto que la punta puede encontrarse en posicin retrocecal (65%),
plvica (30%), subcecal, preileal o periclica derecha (5%). Las
variantes posicionales del ciego son producto de una alteracin en la
rotacin del ciego durante la etapa embrionaria. Estas
consideraciones anatmicas tienen gran importancia clnica en el
contexto de la apendicitis aguda.

En cuanto a su funcin: Es un rgano inmunitario que participa de

forma activa en la secrecin de inmunoglobulinas, en particular
inmunoglobulina A (IgA). Aunque el apndice es un componente integral del sistema de tejido linfoide
asociado con el intestino (TLAI), no es esencial su funcin y la apendicectoma no se acompaa de ninguna
predisposicin a sepsis o cualquier otra manifestacin de alteracin inmunitaria.

2) Definicin
La apendicitis es la inflamacin aguda o cronicorrecidivante del apndice cecal, producido por la obstruccin
luminal y proliferacin bacteriana subsiguiente; que, librado a su evolucin espontnea, puede originar la

244
perforacin del rgano con la consiguiente peritonitis. Rara vez, el proceso retrograda y la sintomatologa
remite en forma espontnea.

Constituye una de las causas ms frecuentes de abdomen agudo quirrgico y la indicacin ms comn para
laparotoma de urgencia.

3) Historia de la Apendicitis Aguda

La historia de la apendicitis aguda es tan antigua, como la humanidad misma. Sus primeros indicios estn
representados por el hallazgo de peritonitis encapsuladas (Plastrones) en fosa ilaca derecha, en algunas
momias descubiertas en Assuan, tas cuales datan del ao 3.000 antes de Cristo.

Mestivier, comunic en 1759, a la Sociedad de Cirujanos de Pars uno de los primeros casos descritos de
absceso apendicular, como un tumor situado cerca de la regin umbilical y en el lado derecho del abdomen.

La primera apendicectoma de la cual se tenga noticias, fue practicada por Krnlein en Alemania el ao de
1884 en un paciente con una peritonitis por perforacin apendicular el cual falleci posteriormente. En
Venezuela, la primera apendicectoma fue realizada en abril de 1898, en el Hospital Vargas de Caracas, por
el doctor Miguel A. Ruiz.

4) Epidemiologa
La frecuencia mxima de la apendicitis aguda es en el segundo y el tercer decenios de edad; es relativamente
rara en los extremos de edad. Sin embargo, la perforacin es ms comn en la lactancia y en los ancianos
por diagnstico tardo, periodos durante los cuales las tasas de mortalidad son las ms altas.

En el recin nacido es una proyeccin cnica, de 4.5 cm, que se origina en el aspecto inferior y anterior del
ciego, y est provisto de una boca ancha. Tal vez esta ltima caracterstica explica el por qu la apendicitis
aguda es una entidad muy poco frecuente en los neonatos (asi como el poco desarrollo del sistema linfoide).

La incidencia mxima ocurre entre los 15 y 30 aos. Esto se debe a que en la adolescencia y la juventud, el
apndice es rico en folculos linfticos y la hiperplasia de stos es causa de obstruccin de su luz, lo cual
inicia el proceso patolgico.

Tanto varones como mujeres son afectados con la misma frecuencia, excepto entre la pubertad y los 25 aos
de edad, periodo en que predomina la afeccin de los varones en una relacin de 3:2.

Factores predisponentes:

Infecciones locales o generales (amigdalitis, furuculosis, colibacilosis), constipacin, embarazo, alteraciones

del rgimen alimentario, parasitos, arteriopatias en general, traumatismos abdominales, entre otros.

5) Etiopatogenia
El mecanismo patognico fundamental es la obstruccin de la luz apendicular. Su causa ms frecuente es:

la hiperplasia de los folculos linfoides submucosos en los nios.

245
 En el adulto, el agente obstructor
habitual se relaciona con las
concreciones fecales (fecalitos: el
cual se forma por la acumulacin y
el espesamiento de la materia fecal
alrededor de fibras vegetales).
(>40% de los casos de apendicitis
contienen fecalitos)

Ademas de estas dos causas, hay causas infecciosas

Los microorganismos ms frecuentes son la

Escherichia coli y el Bacteriodes fragilis. Otras causas
ms raras son: infeccin por Yersinia, parsitos
(oxiuros, scaris, tenias), cuerpos extraos, restos de
alimentos o de bario condensado por estudios
radiolgicos previos y tumores que en su crecimiento
obstruyen la luz apendicular (tumor carcinoide) o su
base (carcinoma de ciego).

Sin embargo, esta obstruccin slo es claramente demostrable en el 30%-40% de los casos, por lo que se ha
sugerido que la causa inicial del cuadro podra ser una ulceracin en la mucosa apendicular, de posible
etiologa infecciosa viral (sarampin).

La obstruccin de la luz apendicular condiciona un aumento de la presin intraluminal por secreciones, un

aumento de la proliferacin bacteriana y un compromiso de la irrigacin vascular que puede provocar
necrosis de la pared y perforacin.

Si el proceso evoluciona con lentitud, los rganos adyacentes, como el leon terminal, el ciego o el epipln,
pueden cubrir el apndice, con lo que se desarrolla un absceso localizado, mientras que si el avance es rpido
la alteracin vascular puede provocar una perforacin con acceso libre a la cavidad peritoneal.

La posterior rotura de un absceso apendicular primario puede producir fstulas entre el apndice y la vejiga,
el intestino delgado, el sigmoide o el ciego. En ocasiones, la apendicitis aguda es la primera manifestacin
de la enfermedad de Crohn.

La apendicitis aguda puede ser recidivante, a menudo con resolucin completa de los sntomas y de la
inflamacin entre ataques. Tambin puede ocurrir apendicitis aguda recidivante si se deja un mun
apendicular largo en la apendicectoma inicial.

Los factores que incrementan la incidencia de morbi-mortalidad son:

Edades extremas de la vida

Enfermedades medicas preexistentes
Inmunosupresin
Desnutricin
Presencia de sepsis

246
6) Fisiopatologa
Se describen una secuencia predecible de acontecimientos, por lo general el proceso que ocasiona la
apendicitis es una obstruccin y puede terminar en una perforacin, absceso, plastrn.

I. Obstruccin proximal de la luz apendicular provoca una obstruccin en asa cerrada

II. Aumento de la presin intraluminal por la continuacin de la secrecin normal por la mucosa
apendicular y multiplicacin bacteriana (E. coli, enterococo, pseudomonas y bacteroides. El B. fragilis
se encuentra en 96% de los cultivos) da lugar a una rpida distensin dolor visceral y estimulo del
peristaltismo (clicos iniciales).
III. Obstruccin linftica y venosa (fase flegmonosa)
IV. Infeccin bacteriana intramural difusa penetran por las zonas de destruccin ms o menos
localizada
V. Isquemia de la mucosa apendicular y gangrena de la zona antimesentrica (de menor irrigacin).
VI. Perforacin y peritonitis local o generalizada si los mecanismo de defensa fallan y no hay tratamiento
oportuno.

7) Diagnstico de la Apendicitis
El diagnstico de la apendicitis aguda es netamente clnico, por lo que, la sintomatologa sugestiva y signos
clnicos tpicos bastan para determinar la enfermedad. El uso de los exmenes de laboratorio e imagenolgico
se reserva en diagnostico diferenciales y por duda diagnostica.

Tener en cuenta los siguientes aforismos:

No hay enfermedades sino enfermos

La apendicitis como unidad no existe, hay apendicitis en plural
La apendicitis aguda es una peritonitis en potencia
No existe paralelismo entre el cuadro clnico de la enfermedad y su evolucin anatomopatoloica
La evolucin clnica de la enfermedad es imprevisible
Los esquemas clnicos pueden ser tiles para la orientacin del mdico, pero en ocasiones son
perjudiciales para el enfermo
La morfina y los purgantes estn proscritos cuando se sospecha la apendicitis aguda
Las apendicitis agudas no tienen tratamiento mdico
En las apendicitis agudas, la operacin debe ser precoz.

A) Manifestaciones Clnicas

La secuencia de presentacin de los sntomas tiene una gran importancia diagnstica diferencial.

El cuadro clnico sigue la cronologa descrita por Murphy:

Se inicia con dolor en el epigastrio o periumbilical.

Le suceden la anorexia, las nuseas y/o los vmitos.
El dolor se irradia y se localiza en la fosa ilaca derecha (FID).

El cuadro tambin puede ser atpico, incluye ausencia de la etapa visceral del dolor que corresponde a las
manifestaciones dolorosas epigstricas o en el resto del abdomen y con comienzo directo del dolor en la FID.
247
En ms de 95% de los pacientes con apendicitis aguda, el primer sntoma es la anorexia, seguido de dolor
abdominal y vmito (si ocurren). Cuando este ltimo precede a la aparicin del dolor, debe dudarse del
diagnstico de apendicitis.

a) Dolor abdominal

El dolor abdominal inicialmente es de tipo visceral por distensin apendicular, leve a menudo tipo calambre
y mal localizado en epigastrio bajo o en el mesogastrio (periumbilical). Posteriormente (4-6 h ms tarde),
cuando el peritoneo parietal participa del proceso inflamatorio, el dolor se localiza en la fosa ilaca derecha
y es de carcter somtico, continuo, de mayor intensidad; se agrava con los movimientos o los incrementos
de presin abdominal (tos).

La localizacin del dolor depender de la situacin del ciego y de la disposicin del apndice (flanco o
hipocondrio derecho en las apendicitis retrocecales altas, hipogstrico en las apendicitis plvicas, y dolor
testicular en un apndice retroileal, tal vez por irritacin de la arteria espermtica y el urter, etc.).

Por lo tanto, el dolor abdominal es cambiante de localizacin, tiende a ser focal, no irradia hacia regin
lumbar, los movimientos y la tos lo exacerban; la calidad del dolor es variable, leve al principio y luego ms
intenso; acompaado de nuseas y vmitos frecuentemente.

La sucesin tpica de sntomas ocurre slo en 66% de los pacientes.

b) Anorexia, Nauseas y Vmitos

La anorexia es muy frecuente; se dice entonces que un paciente hambriento no tiene apendicitis.

En el 60%-70% de los casos existen nuseas y vmitos en estas primeras horas, aunque siempre posteriores
al inicio del dolor, luego ceden de manera espontnea. Si lo preceden, hay que dudar del diagnstico de
apendicitis aguda.

Otros datos menos frecuentes son la diarrea en casos de irritacin rectosigmoidea y el sndrome miccional
(polaquiuria y disuria) cuando se irrita la vejiga urinaria.

B) Exploracin Fsica

Actitud: El paciente suele estar quieto y evita movimientos innecesarios: decbito supino con los
muslos, en especial el derecho, hacia arriba porque cualquier movimiento acenta el dolor. Si se les
pide que se muevan, lo hacen con lentitud y cautela.
Fiebre y taquicardia: En fase inicial, ocasionalmente existen escalofros, la temperatura oral oscila
entre 37 y 37.5C; en cambio la temperatura rectal puede llegar hasta 38 y 38,5C, el pulso aumenta
en relacin con la temperatura y alcanza cifras de hasta 100 ppm. En la fase de estado, la
temperatura es mayor, existiendo siempre disociacin entre la oral y la rectal, generalmente la oral
entre 38 a 38.5C y la rectal de 39 o 39.5C, el pulso se acelera a 120 o 130 ppm.

Una temperatura >38.3C debe hacer pensar en la posibilidad de una perforacin. Hay que desconfiar del
diagnstico de apendicitis aguda cuando la fiebre precede al dolor o cuando sea superior a 39 C sin que
existan otros datos clnicos, sobre todo de palpacin abdominal, sugestivos de una complicacin evolutiva.
La taquicardia es proporcional al aumento de la temperatura.

248
 Defensa: La resistencia muscular a la palpacin de la pared del abdomen es ms o menos paralela a
la intensidad del proceso inflamatorio. Al inicio de la enfermedad, la resistencia, cuando existe,
consiste sobre todo en defensa voluntaria . A medida que progresa la irritacin peritoneal, aumenta
el espasmo muscular y se toma involuntaria (caracterstica en casos de peritonismo) en buena
medida, es decir, rigidez refleja verdadera por la contraccin de los msculos situados directamente
abajo del peritoneo parietal inflamado.
Hiperestesia cutnea exagerada, que en la fase inicial es discreta y no existe contractura de la
musculatura abdominal. Mientras que en el perodo de estado se acompaa de contractura localizada
en la FID.

El dolor de FID, la contractura localizada y la hiperestesia cutnea, constituyen la TRADA CLSICA DE

DIEULATOY.

B.1) Examen fsico abdominal

I. Inspeccin: Es posible observar en algunos enfermos la desviacin del ombligo hacia la derecha (signo
de Chutro). La explicacin reside en la contractura muscular derecha o en las adherencias
periapendiculares al peritoneo parietal anterior periumbilical. No tiene este signo mayor valor.
II. Palpacin: Se comienza desde la FII con la palpacin superficial seguida de la profunda; se sigue el
trayecto hacia el colon-ciego; despus se trata de despertar el dolor provocado en los puntos
vesiculares, renales, anexiales, etc., y por ltimo, se palpa la fosa ilaca derecha.

La zona apendicular (Saint Angelo) se delimita de la siguiente manera:

Por dentro, por una lnea que va del ombligo a la snfisis del pubis;
Por debajo y afuera, por una lnea que va desde la arcada crural y la cresta iliaca hasta el borde
externo del cuadrado de los lomos;
Por arriba, por la lnea horizontal que pasa por el ombligo y que llega tambin por detrs al msculo
citado. Como se ve, esta zona es estrecha en su parte posterior y se ampla a medida que se acerca a
la lnea media. Todos los puntos apendiculares quedaran incluidos dentro de dicha zona.

249
Para ello se buscar el dolor en los puntos clsicos, que son:

Punto de Mc Burney: Segn Diez, A. se localiza a pulgada y media de la espina ilaca anterior y
superior (3 a 5 cm) en la lnea que va de esta espina al
ombligo en la unin del 1/3 externo con los 2/3 mediales.
Punto de Monro: Situado en la unin del tercio interno con
los dos tercios externos de la lnea espinoumbilical.
Punto de Morris: Situado a unos 3-4 cm por debajo del
ombligo, en una lnea que va desde ste a la espina ilaca
anterosuperior derecha.
Punto de Lanz: Situado en la lnea que une las dos espinas
ilacas anterosuperiores, en la unin del tercio derecho con
los dos tercios izquierdos de esta lnea.
Punto de Lecene: Se obtiene presionando a dos traveses de
dedo por encima y por detrs de la espina ilaca
anterosuperior derecha. Es casi patognomnico de las
apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
Punto de Clado: En la interseccin del borde externo del recto mayor con la lnea biespinal.
Punto de Sonneburg: Interseccin de la lnea biespinal con el recto anterior.

Los puntos dolorosos ms frecuentes son los de Lanz, Morris y McBurney.

En ocasiones, la palpacin en los puntos clsicos citados anteriormente, no pone de manifiesto la existencia
del dolor, entonces hay que palpar minuciosamente la FID, centmetro a centmetro, para ver si es posible
provocar de esta manera el dolor apendicular.

En sujetos delgados es posible en algunos casos encontrar mediante la palpacin, el borde interno del ciego,
y as provocar dolor haciendo presin sobre l.

En ocasiones, los procesos apendiculares agudos dejan, como secuela, adherencias del rgano con el ciego, el
epipln, las asas delgadas, etc., formando as una masa o plastrn que se puede apreciar bajo la forma de un
tumor duro o renitente, fijo y doloroso.

En casos agudos, se puede encontrar defensa muscular, hiperestesia cutnea y disminucin del reflejo
cutneoabdominal derecho.

Otros signos son:

Signo de Rowe: migracin del dolor de epigastrio a FID.

Signo de Aarn: Sensacin de dolor en el epigastrio o en la regin precordial por la presin en el punto
de McBurney.
Signo de Brittain: La palpacin del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retraccin del
testculo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).
Signo del taln: Se levanta la pierna derecha y se dan dos o tres golpes en el taln derecho y se
produce dolor en la FID. O se le pide al paciente que se pare en puntillas y luego se deje caer sobre
sus talones.

250
 Signo de Dunphy (+): Incremento del dolor al toser en FID.
Signo de Donnelly: Dolor por la compresin sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la
pierna derecha en extensin y aduccin (en las apendicitis retrocecales)
Signo de Sumner: Aumento de la tensin de los msculos abdominales percibido por la palpacin
superficial de la fosa iliaca derecha.

Maniobras apendiculares:

Por la palpacin es posible practicar ciertas maniobras que son las siguientes:

a) Maniobra de Rovsing, que se busca presionando (con la mano en puo) profundamente, en forma
ascendente y sucesiva, desde la fosa ilaca izquierda hasta el hipocondrio del mismo lado (en toda la
zona del colon). La presin as ejercida rechaza los gases contenidos en el colon ilaco hacia el ciego y
pueden distender la luz del apndice patolgico y por tal motivo provocar dolor en la fosa ilaca
derecha. La positividad de esta maniobra no es un dato de valor absoluto, puesto que las afecciones
del ciego y del colon puede presentarlas. Sin embargo, es posible que con ellas se puedan realizar el
diagnstico diferencial de las apendicopatas con las enfermedades de la vescula, del rin y de los
anexos.

b) Maniobra de Chase: mientras se presiona el colon descendente con una mano, se pasa rpidamente
la otra mano en palpacin profunda en direccin del colon transverso, el dolor se produce por
distencin del ciego producto del reflujo de aire.

c) Maniobra de Blumberg: es un signo de irritacin peritoneal, consiste en la aparicin del dolor

localazido cuando se presiona y luego se suprime la presin bruscamente, en la FID; debe mantenerse
la presin unos 30-60 segundos de esta manera el dolor originado por la presin ir disminuyendo,
cuando est desprevenido el enfermo se soltar bruscamente la mano del abdomen, el dolor indica
que hay una irritacin peritoneal localizada, y se produce por el choque de las estructuras con el
peritoneo..

d) Maniobra de Meltzer-Lapinski: consiste en presionar suavemente sobre la FID con una mano y
ordenar al enfermo a que levante con lentitud el miembro inferior del mismo lado en posicin de
extensin; se observar en los casos positivos, la presencia de dolor, cuando la pierna llega a cierta
altura y es debido a la compresin que sufre el apndice, por una parte por la mano que explora y por
la otra el psoas que al contraerse se pone globuloso. Esta maniobra se observa con ms frecuencia en
las apendicopatas retrocecales. En la maniobra el explorador acerca la apndice inflamada al Psoas
y el contacto de esta con el msculo produce dolor.

e) Maniobra de Meltzer-Hoffman (Signo del psoas): El propsito de la maniobra es hacer que el msculo
psoas ilaco roce con el peritoneo que rodea el apndice inflamada. tiles para apendicitis retro
cecales bajas. Se puede realizar de 3 maneras:

Paciente en posicin supina, se le indica elevar el miembro inferior derecho mientras se hace
contra resistencia, las fibras musculares se contraen y rozan el peritoneo despertando dolor.
Paciente en posicin supina se hace flexin pasiva del muslo, en busca de dolor.
Paciente en decbito lateral izquierdo, se le indica que extienda el muslo, de esta manera las
fibras del psoas y los flexores de la cadera se elongan y rozan la apndice produciendo dolor
251
En algunas literaturas estas maniobras se describen como maniobras del Psoas de Cope.

f) Maniobra de Zacaras-Cope (Del obturador): consiste en comprimir la parte interna e inferior de la

FID y ordenar al paciente a que flexione la pierna sobre el muslo, y el muslo sobre la pelvis, y que
luego, con el miembro as flexionado, ejecute un movimiento de aduccin (signo del obturador). En
este caso, el apndice es comprimido entre la mano que explora y el msculo obturador de la pelvis.
Puede ser positiva en las apendicopatas ileales.

g) Signos de Okicinski y Mathieu: El primero es llamado tambin signo de la inversin de los signos y
se observa cuando la apendicopata produce epigastralgia. En estos pacientes si se palpa el epigastrio
no se provoca dolor; en cambio si se palpa la FID, donde subjetivamente no hay dolor, se pondr de
manifiesto el algia apendicular provocada. El segundo es llamado tambin el signo del lazo de
zapato, por los autores franceses. Se busca ordenando al enfermo que suba el pie a una silla para
anudar su calzado, y de esta manera es posibzzzle que se despierte dolor en la fosa ilaca derecha.

Tacto rectal y vaginal:

Tacto rectal doloroso en fondo de saco de Douglas (FSD) derecho: Evidente en las apendicitis plvicas,
sobre todo cuando hay perforacin del apndice y derrame purulento; y en ocasiones se palpa una
sensacin de masa dolorosa que podra corresponder a un plastrn o absceso apendicular. Aparte de
esto en muchas oportunidades es til en el diagnstico diferencial de casos ginecolgicos.

En el apndice retrocecal o plvico, la palpacin abdominal puede ser normal; y en estos casos
el nico dato fsico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploracin rectal o ginecolgica. A menudo
hay dolor de rebote referido y es muy probable que no aparezca en las primeras etapas de la enfermedad.

En los casos de absceso o plastrn apendicular puede palparse una masa con signos inflamatorios en la FID.

La rigidez y el dolor a la palpacin se hacen ms intensos a medida que la enfermedad avanza hacia la
perforacin y la peritonitis localizada o difusa. La distensin es infrecuente a menos que se establezca una
peritonitis difusa grave. Cuando ya haba una tumoracin previa, debe pensarse en carcinoma del ciego o en
enfermedad de Crohn.

La perforacin es infrecuente en las primeras 24 h, pero puede llegar hasta 80% despus de 48 h.

C) Exmenes de Laboratorio

Hemograma: Leucocitosis de 10 000 a 18 000 clulas/l (con desviacin proporcional a la izquierda),

la ausencia de leucocitosis no descarta la apendicitis aguda. Una leucocitosis >20 000 clulas/l hace
pensar en perforacin.
La anemia y la presencia de sangre en las heces sugieren un diagnstico inicial de carcinoma del
ciego, sobre todo en ancianos.
Uroanalisis: En los casos en que el apndice se encuentra junto al urter derecho o la vejiga, la orina
puede contener algunos eritrocitos o leucocitos (< 30 clulas/ campo (leucocitos y eritrocitos), pero no
hay bacteriuria. El examen general de orina es muy til para excluir enfermedades genitourinarias
que pueden simular apendicitis aguda.

252
D) Estudios de Imagen

Las radiografas no suelen ser tiles, salvo que muestren un fecalito radioopaco en el cuadrante inferior
derecho (5% de los pacientes, sobre todo nios). Por tanto, no es necesario hacer radiografas de abdomen de
manera sistemtica, a menos que se sospechen otros cuadros, como obstruccin intestinal o un clculo
ureteral, afectacin pleuropulmonar.

Fecalito radiopaco < 1% apendicitis gangrenosa

Asas de intestino distendidas en el CID: distensin ciego
Apndice enfisematoso: obstruccin proximal
Prdida del patrn graso del peritoneo

El diagnstico tambin se establece mediante la demostracin ecogrfica de un apndice aumentado de

tamao y de pared gruesa; en fases evolucionadas puede ser til para la visualizacin de colecciones lquidas
(absceso) o masa inflamatoria en la fosa ilaca derecha (plastrn).

La ecografa es de gran utilidad para descartar quistes ovricos, embarazo ectpico o absceso tuboovrico.

La ecografia con Doppler puede ser util para descartar una pileflebitis.

253
En casos dudosos, la TC se considera la mejor tcnica diagnstica no invasiva, puede ser intensificada con
medio de contraste o no intensificada. Los datos que se observan en una CT incluyen un apndice engrosado,
dilatado, con filamentos periapendiculares y a menudo aunados a un fecalito. El valor pronstico comunicado
cuando el estudio de CT es positivo es de 95 a 97% y la exactitud global es de 90 a 98%.

Asimismo, cuando no se visualiza el apndice en la CT, el apndice es normal en 98% de los casos. El aire
peritoneal libre es raro, incluso en la apendicitis con perforacin.

254
Es posible precisar la posibilidad de una apendicitis
mediante la escala de Alvarado. Este sistema de
calificacin se dise para mejorar el diagnstico de la
apendicitis y se proyect al proporcionar el peso relativo
de una manifestacin clnica especfica.

La laparoscopia puede servir como maniobra diagnstica

y teraputica en sujetos con dolor agudo del abdomen y
posible apendicitis aguda. Es probable que este
procedimiento sea muy til en la valoracin de mujeres
con molestias en la porcin inferior del abdomen porque
hasta en 30 a 40% de ellas se practica una apendicectoma
con un apndice sano.

Con la laparoscopia es posible diferenciar con eficacia la

afeccin ginecolgica aguda de la apendicitis aguda.

8) Formas Clnicas

8.1) Formas Evolutivas

a) Toxemia Apendicular

Estado Hipersptico e hipertxico, producido por grmenes anaerobios, discordancia entre cuadro clnico
general grave con los signos funcionales y fsicos que se presentan atenuados.

*Pulso >120 lpm.

*Temperatura < 37C, en ocasiones hipotermia.
*Dolor en FID moderado, no hay contractura muscular
*Evacuaciones diarreicas de origen txico.

b) Peritonitis Difusa Inicial

Dolor apendicular ausente o desapercibido, con signos clnicos de peritonitis. Por lo que a la exploracin
qurirugica se evidencia una peritonitis difusa con origen perforacin apendicular.

c) Plastrn apendicular

Reaccin plstica de los rganos intraabdominales o del epipln para bloquear la diseminacin de una
infeccin. Clnicamente hay dolor en FID, intensidad moderada, los vomitos se calman, hay distensin
abdominal, ausencia de materia fecal y heces, la temperatura oscila entre 38 y 39C, y el pulso entre 100 y
120 lpm, se palpa en FID una masa mal delimitada, dolorosa, indurada, casi siempre fija en el plano
profundo, mate a la percusin, por tacto rectal es posible encontrar su polo inferior en la pelvis.

El plastrn constituye una seal de alarma, puede reabsorberse, sin embargo esto no sucede en todos los
casos, de manera que la ciruga se plantea 3-4 meses de haberse originado y si no hay recidiva del estado.

255
En su evolucin favorable, el dolor va cediendo, al igual que la fiebre, reestablecimiento de emisin de gases
y heces.

d) Absceso apendicular

Dolor vivo en el sitio donde se desarrolla, habitualmente subdiafragmatico, plvico, FID, fosa lumbar, regin
periumbilical; la constipacin se prolonga, aunque puede haber crisis diarreica o por toxemia. Los signos
ms constantes son: anorexia absoluta, estado saburral en la lengua, oscilaciones en la curva trmica, con
escalofros y sudoraciones profusas; leucocitosis con polinucleosis por encima de 20.000 leucocitos x mm3.
Sino reblandece el plastrn, el abscesos se abre en la piel, ciego, colon, recto, cavidad peritoneal (en dos
tiempos).

8.2) Segn el sitio del apndice o formas anatmicas:

Apendicitis pelviana: Se diagnostica casi siempre por el tacto rectal o vaginal, que pone de manifiesto
el dolor exquisito en el fondo de saco de Douglas; existe con frecuencia tenesmo vesical, disuria,
evacuaciones diarreicas, tenesmo anorrectal, etc. La palpacin abdominal NO encuentra dolor en fosa
iliaca derecha, sino suprapbico.
Apendicitis retrocecal: Produce dolor posterior que a veces se interpreta como un clico nefrtico, en
ella el dolor y la defensa muscular se encuentran por encima de la cresta ilaca y hay que buscarlo
con el enfermo acostado en decbito lateral izquierdo.
Apendicitis laterocecal
Apendicitis subheptica: El dolor y la contractura se trasladan al hipocondrio derecho y la afeccin
puede simular un clico heptico, una colecistitis supurada, un absceso subfrnico o heptico.
Apendicitis mesocelaca: El dolor es periumbilical y puede simular diversas afecciones: un ulcus
perforado, pancreatitis aguda, etc.

8.3) Segn la edad y el terreno del enfermo

a) Apendicitis Aguda en el nio

En nios el diagnostico depende prcticamente del examen fsico, ya que los datos importantes sobre las
caractersticas del dolor no son aportados al mdico.

La disminucin en el aporte de los datos conlleva a que las complicaciones sean comunes en estos pacientes
(45% de las apendicitis en nios menores de 2 aos conllevan rotura de apndice)

El escaso desarrollo del epipln facilita que se produzca una peritonitis aguda difusa que condiciona la
gravedad del cuadro. En el recin nacido aparece como una de las formas de peritonitis neonatal.

En el lactante y en el nio hasta los 2 aos, el cuadro se asemeja a una gastroenteritis o una infeccin vrica
con repercusin abdominal. Pueden aparecer irritabilidad, vmitos, diarrea, fiebre, flexin de la cadera, etc.

Por encima de los 2 aos, el diagnstico suele ser ms precoz, ya que los datos clnicos son los habituales.

En el nio, la apendicitis aguda es con frecuencia grave, porque en ellos la evolucin anatomopatolgica es
rpida y el cuadro clnico engaoso, y lo que es peor, no bien interpretado por el clnico. En el nio, se observa

256
con frecuencia la toxemia apendicular, que se traduce por hipotensin, taquicardia, disnea, opresin, hipo,
cianosis, diarrea, hipotermia, vmitos, deshidratacin rpida, etc.

b) Apendicitis aguda en el anciano

En comparacin con pacientes ms jvenes, los ancianos con apendicitis a menudo presentan un problema
diagnstico ms difcil por la presentacin atpica, el diagnstico diferencial ms amplio y la dificultad para
la comunicacin. El riesgo de perforacin en ancianos es de ms de- 70% algo desproporcional comparado
con el 30% de las presentaciones tpicas.

El antecedente de dolor periumbilical que migr al cuadrante inferior derecho es poco frecuente

La fiebre y los vmitos son poco frecuentes y el examen fsico puede ser anodino, con discreto dolor en fosa
ilaca derecha, o engaoso, con marcada distensin abdominal por leo mecnico o paraltico.

En otros casos se presenta como una tumoracin en FID, con o sin signos inflamatorios, como una obstruccin
mecnica del intestino delgado de causa desconocida o como una peritonitis aguda difusa.

En los ancianos: Bajo la apariencia de un cuadro clnico atenuado, puede existir un esfacelo (restos
inflamatorios o necrticos de tejidos) y perforacin; con frecuencia el episodio inicial pasa desapercibido, el
dolor discreto, la defensa no existe o es moderada, la temperatura y el pulso no se alteran; se cataloga el
accidente como un clico banal o una indigestin pasajera. Por lo anterior se desprende que el pronstico en
ellos es reservado, porque son pacientes con enfermedades crnicas.

c) Embarazadas

La apendicitis es la causa ms frecuente de abdomen agudo y por lo tanto la causa extrauterina ms

frecuente de intervencin quirrgica. Difcil diagnstico y por lo tanto,
mayor incidencia de perforaciones.

Se ve en 1 de cada 766 gestaciones.

Debe sospecharse apendicitis en el embarazo cuando la mujer se queja

de dolor abdominal nuevo. El signo ms consistente en la apendicitis
aguda durante el embarazo es el dolor en la parte derecha del
abdomen.

En el caso de la embarazada la aparicin del dolor peri umbilical es

menos probable (solo el 54% de las pacientes lo padece)

Hay que recordar que durante el embarazo la posicin de la apndice y de la gran mayora de los rganos se
modifica lo que se traduce en dolor que puede estar localizado en cualquier porcin derecha del abdomen.

El dolor por ser retro cecal suele referirse a espalda.

En el embarazo: Es a menudo desconocida. Despus del cuarto mes el dolor se localiza en el hipocondrio
derecho o en la fosa lumbar y simula una colecistitis o una pielonefritis. La contractura puede faltar y los
vmitos cuando existen, pueden confundirse con la toxemia del embarazo. El pronstico es grave porque hay

257
poca tendencia a tabicar el proceso y adems la evolucin anatomopatolgica se hace rpidamente hacia la
perforacin en cavidad libre.

d) Inmunocomprometidos

Los pacientes con VIH suelen tener mayor prevalencia de apendicitis.

La diferencia principal es la presencia polimicrobiana de patgenos poco comunes en pacientes

inmunocompetentes como: Mycobacterium avium-intracellulare, M. tuberculosis, Cryptococcus neoformans
y estrongiloides, lo que puede conllevar a una peritonitis mas marcada.

Otra diferencia es que en las inmunosupresiones la leucocitosis es poco marcada.

9) Anatoma Patolgica

Aun cuando el Dr Diez, habla de que no existe una correlacion extremadamente constante entre apendicitis
y sus variantes morfolgicas, es conveniente relacionar ambas.

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las diversas manifestaciones clnicas y

anatomopatolgicas que suele encontrar el cirujano y que dependern fundamentalmente del momento o
fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de all que se consideren los siguientes estadios.

258
 Fases Anatoma patolgica Clnica Imagen
evolutivas
Apendicitis -Macro: Congestin vascular de predominio -Epigastralgia moderada
Congestiva venoso (ingurgitacin venosa) , hiperemico, -Dolor en FID leve, sin contractura
o Catarral sin fibrina, ligeramente engrosado y con abdominal, nauseas y vomitos discretos.
tendencia a la ereccin. El lquido peritoneal -sin sntomas de toxemia
es seroso y + abundante de lo normal. -Temperatura: = o < 38C, Leucocitosis <
10.000 x mm3.
-Mortalidad 0%.
Apendicitis Flegmonosa Supuracin parietal (exudado -Dolor en FID intenso, Contractura
flegmonosa fibrinopurulento), apndice engrosado, localizada,
y edematoso y turgente, rojizo, lesiones -Nuseas y vmitos ms frecuentes.
supurativa isqumicas de la mucosa. El lquido -Taquicardia. Temperatura rectal por
peritoneal puede ser seropurulento o encima de 38C.
purulento, de color amarillo, poco ftido y -Leucocitosis > 12.000 x mm3.
poco abundante.
En el HUAVG se utiliza el termino para una
apndice con pus pero contenida.
Supurativa: En la apendicitis supurativa,
aparecen microabscesos en el espesor de la
pared, puede existir un exudado purulento
periapendicular. El apndice aparece
deformado, ensanchado y de color rojo
amarillento.

259
Apendicitis -Trombosis de los vasos del mesoapendice, -Cuadro de Toxemia apendicular con:
gangrenosa hemorragia y presencia de ulceracin y *Pulso >120 lpm.
o necrtica necrosis de la mucosa. *temperatura < 37C, en ocasiones
-Apndice de color: prpura, verde gris, rojo hipotermia.
oscuro o amarillo verdoso; muy friable, con *Dolor en FID moderado, no hay contractura
microperforaciones; lquido peritoneal muscular
abundante, tenuamente purulento con un *Evacuaciones diarreicas de origen txico.
olor fecaloideo.
Apendicitis Se evidencia placa necrtica, que al -Dolor en pualada de FID
perforada desprenderse permite la contaminacin Cuadro de shock peritoneal inicial, que
masiva de la cavidad peritoneal. El pus mejora para dar paso a una peritonitis
peritoneal es abundante y ftido. aguda difusa
Leucocitos > 15.000 X mm3

260
Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial
determina la adherencia protectora del epipln y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del
proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRN APENDICULAR, y aun cuando el apndice se
perfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al ABSCESO APENDICULAR, ste tendr una localizacin
lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus espesa a tensin y ftida.

Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que presenta epipln corto, la perforacin
del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis.

10) Complicaciones

Perforacin
Peritoneales: plastrn apendicular, absceso apendicular y las peritonitis difusas.
Vasculares: pileflebitis portal, infarto intestinal.
Hepticas: inflamacin aguda, abscesos miliares.
Oclusivas: obstruccin por bridas, por acodamientos intestinales, por compresiones extrnsecas, etc.
La serosa peritoneal daada o inflamada por cualquier causa, produce fibrina, lo cual crea
rpidamente adherencias entre las superficies adyacentes en formas de bridas o membranas, al
quedar destruidas, los fibroblastos invaden la fibrina y la convierten en tejido fibroso.
A distancia: septicopioemias (Variedad de septicemia en la cual los microbios se localizan
secundariamente en ciertos puntos de la economa, en donde producen focos purulentos), abscesos
pulmonares, del rin, cerebrales, etc.

11) 100 Diagnosticos diferenciales

Sistema urinario Reproductor masculinos Reproductor femeninos

1. Clico renoureteral 7. Torsin testicular 12. Embarazo ectpico
derecho 8. Epididimitis 13. Implantacin (embarazo)
(nefrolitiasis/colelitiasis 9. Hipertrofia prosttica 14. Dismenorrea
derecha) 10. Hiperplasia prosttica 15. Sndrome pre.menstrual
2. Pielonefritis benigna (la hiperplasia no 16. Salpingitis
3. Cistitis duele, pero origina RAO) 17. Torsin de ovario derecho
4. Quistes paramesonefricos 11. Seminoma 18. Ovulacin dolorosa
5. Ca de urter (de celulas Cardiotorcicas 19. Quiste de ovario doloroso
transicionales) 32. Neumona basal derecha 20. Rotura de quiste ovario doloroso
6. Retencin aguda de orina 33. Infarto agudo al miocardio 21. Miomatosis
de cara inferior 22. Ca de ovario
Toxicas Metablicas 23. Ca de cuello uterino
34. Saturnismo (intoxicacin 37. Diabetes mellitus 24. Leiomiosarcoma uterino
por plomo) 38. Lupus 25. Enfermedad inflamatoria
35. Emponzoamiento 39. Hiperparatiroidismo plvica
36. Intoxicacin alimentaria 40. Porfiria 26. Endometriosis
41. Uremia 27. Perforacion Uterina
Psiquiatricas 28. Absceso tubo-ovarico
42. Insuficiencia adrenal
44. Sndrome de 29. Trombosis de vena ovrica
43. Sndrome paraneoplasico
Mnchhausen 30. Aborto
45. Crisis histricas 31. Menarquia dolorosa

261
 Gastrointestinales Vasculares
49. Reflujo gastroesofagico 68. Parasitosis intestinal 46. Aneurisma de la aorta
50. Clico biliar 69. Amebiasis intestinal abdominal (rotura)
(colecistitis/colelitiasis) 70. Sndrome viral enterico 47. Purpura de Schnlein-Henoch
51. Piocolecisto 71. Peritonitis 48. Diseccion de la aorta abdominal
52. Ca de vescula biliar 72. Hemoperitoneo Hematolgicas
53. Coldoco litiasis 73. Intususcepcin intestinal 90. Crisis drepanocitica
54. Ca de vas biliares 74. Intolerancia a lactosa Musculo esquelticas
(colangiocarcinoma) 75. Adenitis mesentrica 91. Hematoma de vaina de los rectos
55. Pancreatitis 76. Infarto mesenterico 92. Absceso del psoas
56. Ca de pancreas 77. Ca de apendice 93. Hematoma del psoas
57. Colitis 78. Mucocele apendicular 94. Rabdomiosarcoma del psoas
58. Ca de colon 79. Estreimiento 95. Absceso subfrenico
59. Diverticulitis 80. Colico hepatico 96. Fatiga muscular
60. Ileitis 81. Absceso heptico capsular
61. Obstruccin intestinal 82. Rotura hepatica
Infecciosas
62. Hernias abdominales e 83. Hepatocarcinoma
97. Fiebre tifoidea
inguinales 84. Rotura de tumor heptico
98. Infeccin por citomegalovirus
63. Eventracion atascada 85. Enfermdad de Crohn
99. Dolor herptico en nervios D11 y
64. Gastritis 86. Sindrome de Colon Irritable
D12
65. Ulcera pptica 87. Enteritis regional
100. Hepatitis aguda
66. Ca de estomago 88. Poliposis intestina
67. Volvulo 89. Torsin epiplonica

12) Tratamiento

Es la apendicectoma.

Tratamiento operatorio convencional El objetivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si existe
una peritonitis se proceder adems a lavar y drenar la cavidad abdominal, la via de abordaje depender
del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolucin, bastar una incisin de Mac Burney o
una incisin transversa a lo Rocky- Davis (Arce), Jalaguier y Media infraumbical, las dos ltimas solo estn
indicadas en caso de ubicaciones del apndice anmalas.

Si el proceso tiene varias horas o das de evolucion, ser necesario abordar con una incisin amplia
(Paramediana derecha, transrectal infraumbilical: Jalaguier) que permita una buena exresis, un buen
lavado peritoneal y adecuado drenaje.

Tratamiento por va Laparoscpica: Como las pequeas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza
operatoria, no se infectarn, no habr o sern mnimas las posibilidades de infeccin de herida operatoria,
la pequeez de las incisiones tambin minimiza la posibilidad de eventracin.

El drenaje de la cavidad peritoneal: En presencia de pus en la cavidad peritoneal, en las formas gangrenosa
y perforada. Los drenes se deben colocar en los espacios parietocolicos y uno en el fondo de saco de Douglas.

Las complicaciones de la apendicectoma:

Ileo paralitico

262
 Hemorragias
Sndrome del quinto da: sndrome peritoneal agudo caracterizado con dolor y contractura abdominal,
fiebre, vmitos.
Fistula fecal
Infeccin de la Pared.- Estas se manifiestan a partir del 4to. al 8avo. da, se inician con dolor y
tumefaccin y rubor en la herida, acompaado de fiebre. Son generalmente polimicrobianas y slo
suelen abarcar el tejido subcutneo.
Absceso intracavitario al 4to -5to da del PO.
Complicaciones tardas: Obstruccion intestinal (bridas inflamatorias, hernias, eventraciones
(incisin de Jalaguier)

9) Apendicitis crnica
Se considera como un proceso apendicular que puede o no presentar alteraciones histolgicas crnicas y cuya
evolucin suele ser en brotes agudos o a lo largo del tiempo o clnica de dolor de forma insidiosa que no son
clnicamente equiparables a apendicitis aguda, pero son responsables de dolor crnico en FID y que curan
con la apendicetoma.

En el caso de la apendicitis crnica se ha propuesto como mecanismo fisiopatolgico:

Obstruccin parcial de la luz, con remisin espontnea y posiblemente por hiperplasia.

Mucus espeso
Inflamacin
Presencia de fecalitos.

Los estudios no muestran ningn examen caracterstico; igual que en la apendicitis aguda puede presentarse
leucocitosis, aunque menos pronunciada. La Rx de abdomen, el ultrasonido y la TC no ofrecen datos
especficos caractersticos.

Entre los criterios para diagnosticar esta entidad se pueden incluir:

Sntomas de ms de dos semanas de duracin.

Confirmacin de la inflamacin crnica por examen histopatolgico.
Resolucin del cuadro clnico despus de la apendicectoma.

263
 Prctica Mdica - Clnica Quirrgica

Plastrn Apendicular

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
El Plastrn apendicular, es una modalidad evolutiva de las apendicitis agudas; es por tal motivo por el cual
se anotarn algunos datos fundamentales.

Reaccin plstica: proceso en que una estructura moldeable cambia su forma, la palabra plstica viene del
griego plastikos que sinifica=formado o modelado fingido.

Plastrn Apendicular: complicacin de la apendicitis aguda, consiste en una reaccin plstica del peritoneo,
la cual aglutina las vsceras vecinas en fosa ilaca derecha: ciego, asas delgadas, trompas y especialmente el
epipln mayor, se organizan alrededor del apndice inflamado, constituyendo una verdadera barrera a la
difusin del proceso y dando origen a lo que se denomina.

Dicha reaccin puede darse en las fases iniciales de la apendicitis.

Si la infeccin progresa, se establece una cavidad purulenta en el interior del plastrn y se forman los
llamados abscesos apendiculares.

o Ileoinguinal o anterior
o Retrocecal o posterior
o Descendente o plvico
o Medio o mesoceliaco
o Ascendente o subhepatico

La peritonitis plstico, como se ha dicho, es un proceso defensivo, caracterizado por la aglutinacin de las
visceras y el peritoneo local, alrededor del foco apendicular, se opone en consecuencia a la difusin de la
infeccin a la cavidad peritoneal.

Pueden encontrarse plastrones y abscesos apendiculares, en los sitios siguientes:

Ileoinguinal o anterior.
Retrocecal o posterior.
Descendente o plvico.
Medio o mesocelaco.
Ascendente o subheptico.

2) Epidemiologia
En un trabajo sobre casi 700 apendicitis agudas en 1970 se determino que el plastrn apendicular se
desarrolla en el 7% de las apendicitis agudas.
Esta enfermedad conserva una tasa de mortalidad oscilante en los casos perforados del 2 al 6%.
Cuando la intervencin se realiza en las primeras 48 horas, la mortalidad es inferior al 1%.
Y la mortalidad global cercana al 2.6%.

264
3) Factores que predisponen la evolucin del plastron
Edad del pacente, infeccin atenuada, buenas condiciones orgnicas, defensa epiploica. reaccin
fibrinoplstica del epipln, etc.

La crisis apendicular aguda puede revestir las ms diversas formas desde el punto de vista clnico, en
relacin al tipo anatomo- patolgico y a la localizacin del rgano. Influyen, desde luego, otros factores como
la edad del enfermo, el estado orgnico o la existencia de enfermedades intercurrentes, la hacen adoptar, no
sola-mente formas semolgicas propias, sino adquirir tambin modificaciones importantes en la evolucin
clnica habitual del proceso.

4) Cuadro clnico y evolucin

El tiempo de constitucin del plastrn es por trmino medio d 2 a 4 das y se caracteriza clnicamente por lo
siguiente:

Persistencia del dolor, con tendencia a su disminucin o acentuacin, de acuerdo a la modalidad

evolutiva.
La temperatura y el pulso se mantienen elevados y se modifican segn la evolucin.
Las nuseas y vmitos mejoran.
Las maniobras apendiculares conservan su positividad, pero tienden a disminuir de intensidad.
La defensa o contractura parietal, se mantiene un tiempo ms o menos largo en concordancia con el
resto de la sintomatologa, y slo al cabo de cierto tiempo, cuando desaparece, es que se pone en
evidencia el carcter dominante de esta forma clnico-evolutiva: la tumefaccin periapendicular en
fosa ilaca derecha, indurada, dolorosa en su parte central, de superficie regular, o irregular, casi fija
o inmvil y cuyos contornos son difciles de precisar.
La hiperleuoocitosis y la desviacin a la izquierda del ndice de Ameth se manifiestan.
El estado general se mantiene normalmente o es poco tocado.

El plastrn puede evolucionar de varias maneras:

Hacia la resolucin con tratamiento mdico.

O bien hacia su complicacin.

5) Paraclnicos
Conteo y formula leucocitaria: leucocitosis

6) Complicaciones
La complicacin del plastrn puede realizarse de distintas formas:

Hacia la perforacin del apndice, que se traduce por la intensidad del dolor y la acentuacin de la
sintomatologa clnica.
A consecuencia de la perforacin, se forma el plastrn abscedado. En estos casos la temperatura,
contrariamente a la curva en meseta que vena siguiendo, se transforma en una fiebre a grandes
ganchos. El plastrn aumenta de tamao y se hace ms doloroso, reaparece la contractura parietal,
el recuento leucocitario se eleva por encima de 20.000; aparece fluctuacin local, con franca
desmejora del estado general.

265
 Si la infeccin es muy intensa, el proceso peritoneal se difunde, originando entonces el cuadro de una
peritonitis aguda y generalizada.
En ocasiones se puede complicar con un leo mecnico.

Debemos aclarar, que la peritonitis purulenta localizada o absceso periapendicular, puede ser una forma
evolutiva del plastrn, pero con ms frecuencia, el absceso se constituye primitivamente a partir del foco
infecccoso apendicular y la mayora de las veces por perforacin del rgano.

La vigilancia sobre el estado local y general debe ser estricta y la respuesta positiva o negativa a la terapia
instituida nos inducir a mantenerla o modificarla segn el caso.

Las alteraciones de la sintomatologa anotadas anteriormente, nos pueden indicar la constitucin del
absceso, estando entonces indicada la intervencin con la finalidad primordial del drenaje local y si las
modificaciones locales lo permiten, practicar la apendicectoma.

La peritonitis generalizada como complicacin del plastrn es verdaderamente rara y obliga tambin a la
intervencin bajo las mismas pautas. De igual manera hay que operar si aparece una oclusin intestinal.

7) Normas de tratamiento
Aunque todas las formas anatomoclnicas y fases evolutivas de la apendicitis aguda, constituyen indicacin
quirrgica de urgencia el plastrn apendicular no complicado no entra en este grupo, debido a que la mayora
de las escuelas mdicas en la actualidad concuerdan en que la operacin resulta ms perjudicial que
beneficiosa.

Porque el carcter plstico adhesivo de la peritonitis sin supuracin significa una barrera que trata
de limitar la infeccin, y la intervencin difundira el proceso al resto de la cavidad peritoneal.
Porque la friabilidad adquirida por las asas intestinales inflamadas hace casi inevitable su herida
durante la diseccin local, pudiendo comprometerse gravemente su vitalidad por lesiones vasculares
del meso.
Porque la apendicectoma se hace extremadamente laboriosa y casi siempre tcnicamente imposible,
ya que este rgano constituye el ncleo del proceso.

La experiencia ha demostrado que la expectacin armada y un tratamiento mdico bien dirigido resuelven
favorablemente la gran mayora de estos casos, permitiendo ulteriormente una apendicectoma en fro, cuyos
riesgos no son superiores a los de una operacin electiva por un proceso apendicular crnico, si se sabe
esperar el tiempo suficiente para que la resolucin del plastrn haya sido completa.

a) El tratamiento mdico

Se hace en la fase aguda del plastrn consiste en la adopcin de las siguientes medidas:

Reposo absoluto.
Crioterapia local
Radioterapia a dosis antiflogsticas
Mantener el equilibrio bioqumico hemtico.
Lquidos va oral y dieta blanda de bajo residuo segn tolerancia.

266
 Antibioticoterapia de amplio espectro por va muscular o intravenosa y otras medidas adicionales
segn el cuadro clnico.

b) Manejo quirrgico

A tener en cuenta:

El tratamiento es Medico.
El manejo quirrgico inmediato de la masa apendicular conlleva una ciruga tcnicamente ms difcil
debido al grado de inflamacin y aumenta el nmero de complicaciones quirrgicas.
Debe tratar realizarse simpre un manejo en frio.

Criterios para operar

De emergencia (manejo del plastrn)

o El criterio ms importante es que se complique (se abscede, se perfore, se fistule u obstruccin
intestinal)
o Que la clnica este presente. (que el manejo medico falle)
o Duda diagnostica con AA
De electiva (una apendicectoma en fro):
o Que no exista masa palpable (desaparicin del tumor)
o Que la clnica no est presente.
o Luego de 8 a doce semanas.

Intervenciones:

Absceso:
o Drenaje Percutneo guiado por Ultrasonografa o Tomografa. Se recomienda no extirpar el
apndice sino hasta que sea fcilmente resecable, en caso contrario no tocarlo.
o Si el absceso est situado en la pelvis es ms conveniente drenarlo a travs del fondo de saco
posterior o el recto. Con la vejiga vaca se coloca al paciente en posicin de litotomia, el tacto
rectal localiza la protrusin transrectal del absceso el mismo que se incide con una pinza larga
hasta obtener la evacuacin total del pus. Al final de la intervencin puede dejarse un drenaje
blando que se retira al segundo da. Actualmente los drenajes dirigidos por eco transrectal o
transvaginal han venido a mejorar sustancialmente la forma de tratamiento en bien del
paciente.
Perforacin: lavado + drenaje y apendicectomia.
Fistula: rafia.

Apendicectoma: Electiva en ocho-doce semanas.

8) Criterios De Ingreso de Plastrn Apendicular

Ya se explic que el manejo es mdico, el plastrn solo se hospitaliza en ciruga cuando valla a intervenirse,
es decir hay dos casos a) cuando se complica b) posterior a la crioterapia (para apendicectomia en frio, ya no
se maneja el plastrn); a continuacin se describen los criterios para determinar que un plastrn esta
complicada.

267
 Hay fiebre elevada o que persista en el tiempo.
Dolor, exacerbacin de sintomatologa y clnica general.
Masa palpable con aumento de volumen progresivo.
Leucocitosis >a 15.000.
Ausencia de flatos o de evacuaciones.

9) Egreso De Plastrn Apendicular

Disminucin de la masa palpable en < 60%.
Tolerar dieta oral.
No presentar fiebre.
Sin signos apendiculares.
Expulsar flatos y deambulacin.

Las razones para no operarlo antes son:

Es una reaccin plsticaAccin barrera: Se puede difundir la peritonitis localizada en toda la

cavidad peritoneal si se opera
Las asas son ms friables debido a la inflamacin, por lo que la diseccin puede provocar mayor
compromiso de los vasos del meso.
La apendicectomia es laboriosa.

Este cuadro se observa generalmente a los 5 o 6 das despus de iniciado el cuadro doloroso y rara vez forman
abscesos.

268
 Prctica Mdica Clinica Quirurgica

Hernias y Eventraciones

Samuel Reyes UNEFM

1) Planos Abdominales
El abdomen se encuentra divido en planos de la siguiente manera:

Piel: con caractersticas similares a las del resto del cuerpo

Tejido celular subcutneo
Plano muscular:

Msculos Posteriores Msculos largos del abdomen Msculos anchos del abdomen

Dorsal Ancho Rectos Anteriores Mayores. Oblicuo mayor.

Piramidales. Oblicuo menor.
Transverso.
Que dan origen a la pared abdominal, la cual se forma de la siguiente manera.

Pared Anterior:
Msculos largos:
Recto anterior: que va del pubis, a la apndice xifoides y las costillas.
Piramidal: musculo pequeo y triangular que va del pubis a la lnea alba.
Msculos Anchos: todos los msculos anchos se entrecruzan con los del lado contrario formando
la lnea alba son.
Oblicuo mayor: Que va desde la 8va costilla, hasta: labio externo de cresta iliaca, borde
anterior del coxal y el pubis .

Triangulo de Petit. Es un espacio triangular de base inferior. Este triangulo representa una parte dbil de
la pared abdominal a travs de las cuales se abren paso las hernias lumbares.

Oblicuo menor: situado en un plano inferior al mayor, va desde la Cresta iliaca, el arco
crural y la fascia dorsolumbar hasta los cartlagos costales, la lnea media y el pubis.
Transverso: en forma de cinturn, que va desde las costillas, la fascia dorsolumbar, la
cresta iliaca el
arco crural y
termina en la
lnea alba.
Pared posterior
Dorsal ancho: va de las
apfisis espinosas de las
ultimas 5 vertebras
lumbares hasta el en la
corredera bicipital humero.

269
El Conducto Inguinal

Llamado as anatmicamente; pero quirrgicamente se le denomina trayecto inguinal, porque en el sujeto

vivo no es conducto, ya que las paredes anterior y posterior se hallan yuxtapuestas por la presin
intraabdominal, y se encuentra ocupado por el cordn espermtico en el hombre y por el ligamento redondo
del tero en la mujer, ocultando a ste se encuentre el pelotn graso de Imlach.

Paredes del Trayecto Inguinal

Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del msculo oblicuo menor .
Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por
el tendn conjunto y ligamento reflejos de la zona.
Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.
Pared Inferior o Piso: formada por el canal entre el oblicuo mayor y el transverso (Arco crural,
ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle. l Conducto
Inguinal)

Todo el trayecto del este conducto es propenso a hernias y ms del 90% de las herniaciones ocurren en el.

2) Definiciones

2.1) Hernia

Protrusin anormal de un tejido por un orificio natural o trayecto anatomico. Componentes:

270
 Anillo herniano: el defecto o la debilidad en la pared.
Saco: que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye.
Contenido: vescula, colon etc.

El lipoma pre herniario, acumulo de grasa subperitoneal que sale a travs de un orificio herniano
exteriorizndose debajo de la piel; puede arrastrar la serosa, crear un divertculo peritoneal y formar as un
verdadero saco herniario.

Se llama hernia abdominal a la salida de las visceras intraabdominales

cubiertas de peritoneo, a travs de orificios o trayectos anatmicos
preexistentes. Los argentinos han modificado esta definicin y dicen que la
hernia abdominal se caracteriza por la salida del peritoneo parietal a travs de
orificios o trayectos anatmicos preexistentes, acompaado o no de visceras
intrasaculares.

Es importante llamar la atencin sobre las mal llamadas hernias cerebrales,

pulmonares, de los discos intravertebrales, porque en el sentido estricto, no son
verdaderas hernias, dado que, la masa enceflica o el pulmn, salen fuera de
la cavidad que los contiene sin estar recubiertos por sus membranas
respectivas. Se trata, en realidad, de verdaderas evisceraciones.

2.2) Eventracin

Se denomina eventracin, hernia ventral, hernia incisional, ventrocele

o laparocele a la procidencia o salida de las vsceras abdominales por
una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quirrgica,
traumtica o patolgicamente, distinta a los orificios naturales o
preformados por donde emergen las hernias abdominales externas;
estas vsceras pueden estar recubiertas o no de un saco de eventracin
constituido de peritoneo parietal ms o menos modificado por restos fibrosos cicatriciales y/o fibras
musculares.

La eventracin es la salida del peritoneo parietal y de las visceras intracavitarias, a travs de una zona dbil
de la pared abdominal, que generalmente es la consecuencia de un acto operatorio, donde ha existido drenaje,
mala sutura de los planos, etc.

2.3) Evisceracin

Salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de

la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica.

La evisceracin es la salida de una viscera fuera de la cavidad que

contiene, sin cubierta peritoneal.

271
2.4) Prolapso

Descenso o cada de un rgano interno, una vscera, etc., del

cuerpo a causa de la relajacin de sus medios de fijacin,
especialmente cuando sale a travs de un orificio natural o
artificial.

3) Clasificacion de las Hernias

Segn la localizacin Segn su etiologa Segn su evolucion
Cerebrales Congenitas Complicadas (con afeccion
Discales( de los Adquiridas (traumas) de la vascularizacin
discos Recidivante (postoperatoria) sangunea)
intervertebrales) Segn el contenido No Complicadas: no recibe
Que no son hernias Intestino Delgado vascularizacion
verdaderas. Intestino Grueso
Abdominales: Son a Hernias por deslizamiento:
las que nos vamos a ciego colon izquierdo y vejiga
referir en el tema de Apndice
hoy De acuerdo a su Condicin Todas las hernias no incisionales
Esofagicas Reductibles: si su contenido (eventraciones) son conocidas
Epigastricas reingresa a la cavidad de origen como hernias verdaderas
Umbilicales Coercibles: cuando al
Crurales reducirlas permanecen unos
Inguinales minutos en la cavidad.
De Spiguel Incoercibles: reducen pero
Lumbares protruye nuevamente
Etc No reductibles no pueden
reducirse.
Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal
hay hernias internas, todas ellas relativamente infrecuentes en las
cuales el intestino entra a una abertura congnita o adquirida. En
general pueden protruir a travs del hiato de Winslow, alrededor del
ciego o colon sigmoideo acompaando una rotacin intestinal anmala
o incompleta, a travs de una brecha mesentrica post quirrgica o
congnita.

De tal manera que desglosando cada apartado tenemos.

Segn su aparicin pueden ser:

Hernias congnitas son las que aparecen desde el
nacimiento, o cierto tiempo despus, por la persistencia anormal y latente de un conducto
embrionario. El saco de las hernias congnitas, siempre es preformado y desde el nacimiento
puede estar ocupado o bien puede permanecer vado cierto tiempo y ser ocupado posteriormente
por la accin de un esfuerzo impulsivo. De all que las hernias congnitas pueden ser
inmediatas al nacimiento
272
 tardas cuando aparecen posterior a un esfuerzo.
Hernias adquiridas, no existe saco preformado y aparecen tardamente. La hernia se crea un
camino en una regin dbil de la pared abdominal (en los trayectos anatmicos). En realidad, se
ha demostrado que, en la mayor parte, existen anillos amplios y zonas dbiles congnitas de la
pared abdominal. Pueden ser:
Por debilidad de la pared: astnicos, adultos y desnutridos (por ejemplo)
De esfuerzo: segn el Dr Diez, menos frecuente pero posible, llamadas hernias
accidentales.
Recidivantes: cuando son post operatorias.
Segn su localizacin, se dividen en hernias externas e internas (superficiales y profundas).
Profundas: a su vez las hernias internas se clasifican en:
Falsas no son otra cosa que la introduccin del intestino o el epipln, sin cubierta
peritoneal, a travs de las fositas anatmicas duodeno-yeyunales, intersigmodeas y
del hiato de Winslow.

Las verdaderas estn constituidas prcticamente por la hernia diafragmtica; en estos

casos, el contenido abdominal pasa al trax a travs de trayectos anatmicos-diafrag.
mticos y recubiertos por la serosa peritoneal
Las hernias externas se subdividen a su vez en anteriores y posteriores.
Las hernias anteriores son: a) Las epigstricas; b) Umbilicales; c) Inguinales; d)
Crurales; e) Obturatrices.

273
 Las posteriores son las lumbares e isquiticas

Las hernias externas salen por los orificios anatmicos de igual nombre.

Segn sus caractersticas:

Condicin: pueden ser irreductibles, reductibles.
Reductibles: son aquellas en las que su contenido puede regresar a la cavidad de origen.

Es aquella que desaparece con la posicin horizontal, o con maniobras palpatorias

A su vez dependiendo del tiempo en que permanezca el contenido en dicha cavidad pueden
ser:

Hernia coercible, es la que se reduce y se mantiene en su sitio; solo se reproduce

por los cambios de posicin y aumento de la presin abdominal.
Hernia incoercible, es el caso contrario, o sea, cuando la hernia una vez reducida
no puede mantenerse en su sitio y de inmediato nace su aparicin sin esfuerzos
o cambios de posicin.

Hernias sin derecho a domicilio: Se producen cuando el volumen de la hernia supera la capacidad del anillo,
por lo tal no pueden ser contenidas en su totalidad en la cavidad, por el volumen de la hernia y por la anchura
de sus anillos. Se pueden ven en hernias que han permanecido por muchos aos sin ser reducidas lo que
provoca que literalmente pierdan su domicilio.

274
 La hernia irreductible, es el caso contrario (el contenido no regresa a la cavidad de
origen) esta a su vez puede ser:
Atascada: segn Augusto Diez por adherencias del contenido al saco o, del saco
a sus envolturas Segn el Dr Guarecuco son aquellas en las que hay fibrosis del
anillo herniano.
Estrangulada: producto de una constriccin brusca a nivel del cuello del saco.
Encarcerada (incarcerada): se forma una crcel que atrapa la hernia, por
fibrosis de todo el saco herniano con las estructuras que contiene y las que lo
rodean.

Segn el compromiso vascular

Complicada: hay compromiso circulatorio de las vsceras o del saco.
No complicada: no hay compromiso vascular.
Segn el Contenido: poseen nombres especficos por ejemplo:
El enterocele es la hernia de contenido intestinal.
El epiplocele es la hernia de contenido epiploico.
El enteroepiplocele, es la hernia de ambos a la vez, es decir, contenido intestinal y
epipln.

Hernia recidivada es la hernia que habiendo sido tratada quirrgicamente se reproduce, pero siempre dentro
de la zona anatmica que origin la primitiva hernia.

4) Etiopatogenia y epidemiologia de las hernias

Base Etiolgica: Combinacin de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa congnita es la
ms importante por persistencia del saco preformado.

10% de la poblacion en venezuela

Predisposicin 3:1 Hombre:Mujer
Bimodal
o Nios: Tejidos elsticos, agujeros preformados, y de presin (llanto, tos, constipacin etc).
o En los adultos mayores: atrofia de los planos musculares, obesidad o enflaquecimiento,
ensanchamiento de los anillos, esfuerzos abdominales persistentes (afecciones prostticas,
uretrales, pulmonares, intestinales, etc).

4.1) Factores Predisponentes

Herencia: las hernias tienen mayor incidencia en grupos familiares, actualmente est en estudio el
determinar si las alteraciones del colgeno son un factor predisponente importante.
Sexo: ms comn en hombres relacin 5:1
275
 Edad: en nios hernias congnitas, en ancianos la pared abdominal esta debilitada.
El hbito constitucional. Son ms frecuentes las hernias en sujetos astnicos, mal nutridos, de
paredes abdominales hipotnicas. que en los sujetos de constitucin normal.
Factores congnitos, constituidos fundamentalmente por la existencia de conductos preformados, no
obliterados y de anillos abiertos.
Obesidad: Por aumento de la presin intraabdominal por infiltracin grasa a la pared, epipln y
peritoneo, favoreciendo as deslizamiento de serosa, y de esta manera formando as el lipoma
preherniario, dando como consecuencia:
Infiltracin grasa del msculo transverso,
Deterioro musculoaponeurtico especialmente en las directas,
Otros factores posturales que a la larga van a relajar los msculos y anillos inguinales.
La inanicin progresiva, que conduce a la hipoprotidemia, anemia y avitaminosis, factores que
contribuyen a perturbar la buena tonicidad de la pared abdominal.
Trabajo: Las hernias de esfuerzo son excepcionales pero no imposible La hernia es mejor una
enfermedad que un accidente.
Los embarazos a repeticin.

4.2) Factores Desencadenantes

Aumento de la presin intraabdominal como principal causa.

Otros: estreimiento, estrechez uretral en la mujer, sndrome prosttico en el hombre, bronquitis crnica,
enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas.

4.3) Mecanismo

En la produccin de la hernia es variable, segn se trate de una hernia

Incidencia
congnita o adquirida.
Inguinal 80 90 %
En la hernia congnita , existe un saco preformado y su papel es capital,
habitado en ocasiones desde el nacimiento; este saco puede permanecer vaco Crural 25%
durante largo tiempo, hasta que, bajo la influencia de un esfuerzo, las visceras
salgan al exterior, ello explica la manifestacin tarda de las hernias Umbilical 2%
congnitas.
Incisional 1,5 %
A veces, en este tipo de hernias la pared musculo-aponeurtica puede ser de Epigstrica 1%
buena calidad, es slo la malformacin congnita la responsable de la hernia.
En las hernias adquiridas, el mecanismo es otro. Otros 1%

La hernia adquirida, llamada tambin por algunos autores hernia de

debilidad, sobreviene en sujetos de paredes deficientes, y el esfuerzo juega en
ellas un papel menos importante; es la hernia de los viejos, de los astnicos, de los mal nutridos. En resumen,
la hernia de este tipo es mejor una enfermedad y no un accidente.

4.4) Frecuencia:

Inguinal en el sexo masculino. Crural es en el femenino.

276
> Frecuente la indirecta.

5) Anatoma Patolgica
La diseccin operatoria ensea que una hernia est constituida 3 tres elementos: 1) El trayecto anatmico.
2) Las envolturas.3) El contenido.

5.1) El trayecto,

Puede ser:

Orificio,
Anillo msculoaponeurtico (hernia de la lnea blanca y del ombligo),
Un canal, como es el caso de las inguinales y crurales.
El pedculo es la zona estrecha que contina la parte prximal de la hernia con la cavidad peritoneal.

5.2) Las envolturas

El saco herniario: divertculo peritoneal que se introduce en el trayecto anatmico y que contiene los rganos
intraabdominales; en las hernias adquiridas, el saco es debido a la locomocin del peritoneo, que se desliza
fcilmente sobre la cara profunda de la pared, gracias a la laxitud del tejido celular subseroso.

En las hernias congnitas. El saco peritoneal representa una malformacin congnita.

La morfologa del saco herniario es variable, puede ser: redondeado, cilndrico, cnico, etc.
Presenta siempre una parte estrecha y profunda, por la cual se contina con el peritoneo; es el cuello.
Una parte terminal, ensanchada en el fondo, y una parte intermedia, que se denomina cuerpo.
La superficie externa est en relacin con las envolturas externas, y la superficie interna se encuentra
en relacin con el contenido.

En ocasiones el saco presenta engrosamiento, adherencias, etc. Es clsico describir las anomalas del saco,
que son:

Anomalas por defecto, constituidas por ausencia completa o parcial del saco.
La ausencia del saco es la regla en las hernias umbilicales congnitas llamada exnfalos, que se
producen en un estado del desarrollo en donde el peritoneo est constituido todava.
Los sacos incompletos se observan en las hernias de los rganos retroperitoneales (vejiga, por
ejemplo), y en las hernias de las porciones normalmente fijas del intestino grueso, son llamadas
hernias por deslizamiento.
Anomalas por exceso; en estos casos el enfermo puede tener dos o tres variedades de hernias
diferentes, o bien en una misma hernia el saco presentar varios divertculos.
Anomalas por modificaciones patolgicas especiales, son los sacos deshabitados; el saco puede estar
deshabitado por obliteraciones adherenciales a nivel del cuello o del cuerpo, y las adherencias pueden
ser debidas a procesos irritativos, al uso de vendajes externos o a enfermedades agudas y crnicas
del peritoneo.

Las envolturas externas estn constituidas por los diferentes planos anatmicos de las regiones, que se
modifican, espesan y fusionan en los viejos portadores de hernias. La porcin que est situada a nivel del
cuello del saco, se conoce con el nombre de anillo externo.
277
5.3) El contenido

Est constituido habitualmente por el intestino delgado, el colon y el epipln; rara vez el bazo, o el hgado,
se encuentran en ellas.

Los rganos retroperitoneales: pncreas, rin, suprarrenales; jams se encuentran en las hernias
anteriores.

6) Diagnostico General de las Hernias

Con frecuencia las hernias son asintomticas y se descubren en forma accidental en un examen fsico de
rutina.

La hernia reductible no produce sntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales
la hernia est con su contenido en el exterior de la pared. En general al reducirse el contenido el dolor cede.

Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso
vascular. En esta situacin se observa adems cambios de la coloracin de la piel, que aparecen tardamente.
Estas hernias no constituyen mayor problema diagnstico.

Por el contrario, hernias pequeas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos
puede ser difcil la palpacin del saco que protruye. Para facilitar esto se puede pedir al paciente que haga
maniobras de valsalva (toser, pujar) con lo cual se puede sentir la protrusin o el choque del contenido de la
hernia contra los dedos que examinan.

En realidad no tiene mayor utilidad la identificacin de una hernia como directa o indirecta ya que ambas
son de tratamiento quirrgico. Y la tcnica no se modificar sustancialmente. Interesa diferenciar hernia
crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser reparadas por va preperitoneal, sin ingresar el
conducto inguinal, debilitndolo.

Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya que en la posicin decbito dorsal
simple la hernia se reduce en forma espontnea cuando es reductible.

Las complicaciones ms frecuentes de las hernias son la encarceracin y la estrangulacin del saco herniario.

Esta ltima puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isqumico de un asa de intestino con
perforacin, peritonitis, sepsis y muerte.

Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicacin quirrgica urgente.

Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado, sino solamente una porcin del borde
antimesentrico, esta condicin se conoce con el nombre de hernia de Richter.

Aqu no hay una obstruccin intestinal completa, pero puede ocurrir gangrena y perforacin con las
complicaciones ya previamente mencionadas.

6.1) Anamnesis

Elementos indispensables a investigar:

poca de aparicin.
278
 Sitio.
Crecimiento.
Influencia de la presin abdominal (tosedores crnicos, estrechez uretral, constipacin, esfuerzos
violentos, disuria, etc.).
Enflaquecimiento u obesidad progresiva.
Concomitantes: dolor, sensacin de peso, trastornos digestivos, renales, genitales, etc.

Examen funcional. Los sntomas funcionales que presentan las hernias dependen, del sitio, de la
susceptibilidad del paciente, y del contenido. Generalmente, las hernias voluminosas son las mejor
toleradas, en ocasiones las hernias pequeas pueden ser dolorosas.

Se pueden encontrar trastornos funcionales, tales como anorexia, nuseas, constipacin o diarrea, disuria,
poliaquiuria, dismenorrea, impotencia sexual, neurosis, etc.

El examen general del enfermo debe ser lo ms completo posible, porque de l depende el pronstico
operatorio de la hernia. No deben operarse pacientes tosedores crnicos, asmticos, enfisematosos,
portadores de adenomas prostticos, estrecheces de la uretra o del recto, anmicos, obesos,
hipoproteinmicos, etc., hasta tanto no desaparezcan los factores causales.

6.2) Examen Fsico

Consiste en examen del tumor, y del abdomen en general.

Inspeccin. Con el enfermo de pie podemos darnos cuenta de debilidad de la pared abdominal, por el
vientre prominente en sujetos delgados, o el vientre en alforja de los obesos; o bien, indicando al sujeto
el pase de la posicin de decbito a la posicin sentada, por la dehiscencia de la lnea media.
o En la masa tumoral hay que buscar los caracteres siguientes:
Sitio.
Tamao.
Forma.
Estado de la pared que lo cubre.
Si hay o no movimientos de reptacin.
Impulsin con la tos y el esfuerzo.
Aparicin. Muchas hernias no se exteriorizan cuando el enfermo est en decbito
dorsal, pero pueden hacerse aparentes cuando se pone en cuclillas o en posicin supina.
Su desaparicin puede observarse cuando el enfermo se acuesta.
Palpacin. Cuando se efecta la palpacin hay que buscar:
o Consistencia.
o Sensibilidad. Por regla general las hernias son blandas e indoloras.
o Reductibilidad.
o Anillo de salida, en el cual se estudiar: la permeabilidad y consistencia.
o Es importante sealar que ciertas hernias, por el volumen y por la anchura de sus anillos, son
mal contenidas en la cavidad, mientras la mano ha reducido la masa intestinal una parte se
escapa fuera del anillo; entonces se dice que estas hernias han perdido su derecho a
domicilio; carcter especial que se nota en las hernias inguinales oblicuas externas, es que el

279
 tumor se insina en la profundidad (por un pedculo ms o menos ancho que parece hundirse
en la cavidad abdominal).
o Si al reducir la masa se percibe al tacto y a veces al oido, un gorgoteo caracterstico, se trata
de un enterocele. Si se acompaa de un frote, el contenido es epipln.
o Palpando el anillo, previa reduccin y ordenando al enfermo que tosa, se sentir la impulsin
del intestino o epipln a travs de l.
o Buscar, adems, por la palpacin la tonicidad de la pared abdominal, mandando a contraer el
vientre y tratando de vencer el endurecimiento muscular.
Percusin. La presencia de intestino se revela por sonoridad, y del epipln por matitez.
Transiluminacin. El tumor herniario es opaco a la luz.

6.3) Paraclnicos

Estudio radiolgico. Excepcionalmente se usa la exploracin radiolgica de las hernias; sin embargo, puede
practicarse en hernias que sean de difcil reduccin o en aquellas en las que se sospecha que ha sido
arrastrada la vejiga. En estos casos, se utiliza la ingestin o el enema de sustancia opaca o la cistografa.

7) Tratamiento General
Salvo contraindicaciones especiales, el tratamiento de las hernias debe ser quirrgico y se lo denomina cura
operatoria de la hernia.

Sucintamente, toda operacin de hernia necesita:

La diseccin del saco herniario.

Su apertura.
La reduccin de su contenido.
La extirpacin del saco herniario lo ms alta posible.
La reconstruccin slida de la pared abdominal.

En las hernias umbilicales y epigstricas, este ltimo tiempo se cumple suturando plano por plano la pared
abdominal y en la sutura aponeurtica, hacer una imbricacin de los bordes. En la hernia inguinal, es de
capital importancia, suturar el tendn conjunto a la arcada crural, y en la hernia crural la mejor solidez la
da la sutura del tendn conjunto al ligamiento de Cooper.

El tratamiento de las hernias es quirrgico, ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de
tamao espontneamente, sino solamente crecen. Por ello se recomienda la reparacin quirrgica electiva
en hernias de tamao relativamente chico.

La reparacin de hernias voluminosas se acompaa de una tasa significativamente ms alta de recidiva ya

que se trabaja con tejidos debilitados. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos
externos que se fijan con correas, fajas o cintas (bragueros). En la actualidad prcticamente no se usan.

Cuando los tejidos estn muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido
propio, porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protsicos, autlogos (fascia lata o
duramadre), o prtesis sintticas de prolene o marlex. El problema de estas ltimas es la infeccin, que
desgraciadamente requiere de su extirpacin.

280
8) Hernias inguinales
Es la salida de las vsceras abdominales recubiertas de peritoneo parietal a travs del trayecto inguinal.

Representa la hernia ms comn en todo el mundo en algunos pases como Per representa inclusive ms
del 95% de todas las hernias.

8.1) Variantes

Hernia inguinal indirecta (oblicua externa): conlleva la salida del contenido abdominal a travs del
anillo inguinal profundo, por dentro del canal inguinal,
pudiendo llegar al escroto tras salir por el anillo inguinal
superficial. Por fuera de la arteria epigstrica.
Hernia inguinal directa: el contenido abdominal
protruye a travs del piso del tringulo de Hesselbach,
sin pasar por el anillo inguinal profundo. Entre la
arteria epigstrica y el cordon fibroso de la arteria
umbilical hacia adentro. En la fosita inguinal media.

Dicho triangulo esta formado por: el ligamento inguinal en su

base, medialmente por el borde lateral del msculo recto
abdominal, y lateralmente por los vasos epigstricos inferiores

La hernia interna, (oblicua interna) sale por dentro del

cordn fibroso de la arteria umbilical, entre ste y el
uraco se llama uraco a los restos fibrosos del alantoides). En la fosita supravesical.

La hernia externa frecuentemente es congnita, pero puede ser adquirida. La hernia directa es siempre
adquirida, la hernia interna es excepcional.

En pantaln: combina la directa y la indirecta.

Sin embargo la resolucin de ambas es ciruga

abdominal lo importante es diferenciar las
inguinales de las femorales.

A tener en cuenta:

Esta clasificacin, para las hernias inguinales

oblicua externa e interna, ha tenido vigencia hasta
la primera mitad del siglo XX, en que, tras un
mayor conocimiento quirrgico y empleando los
mismos conceptos de presentacin anatmica en
las inguinales, sirvieron para denominar de otra
forma ms sencilla y clara a estas hernias:

hernia indirecta (por oblicua externa).

hernia directa (por oblicua interna)
hernia inguinoescrotal (si el saco llegaba al escroto)
281
 hernia mixta, en pantaln, cuando tras la intervencin, identificamos componentes directos e
indirectos.

Cuando se tena que referir al tamao de las hernias se haca como grandes, medianas o pequeas.

Hernia por deslizamiento: cuando una vscera forma una de las paredes por ejemplo en las hernias por
deslizamiento propiamente dicha, una parte del intestino relativamente extensa, se encuentra formando
parte de la pared del saco herniario y no se puede despegar de l sin lesionarlo.

En nuestro medio, este tipo de hernias representan aproximadamente el 2% de las hernias inguinales
indirectas. En ellas, la serosa del intestino que cubre el asa intestinal va a formar parte, junto con el intestino
en cuestin, del saco herniario. Por tanto, intestino y serosa peritoneal, formarn parte de la masa herniaria,
ocupando casi siempre la cara posterior del saco herniario.

Las vsceras que con ms frecuencia pueden encontrarse formando parte de la pared del saco herniario
suelen ser aquellas que presentan una mayor cercana anatmica al orificio herniario y poseen una mayor
movilidad dada la longitud de su meso.

Solemos encontrar por orden de frecuencia, el colon sigmoideo, el ciego, el leon terminal, la vejiga, las
trompas y el ovario. Las hernias deslizantes en las que la vejiga forma parte del saco herniario suelen
asociarse con mayor frecuencia con las hernias directas.

Las hernias por deslizamiento suelen ser de gran tamao y muy evolucionadas como se desprende de su
origen.

Se forman cuando el peritoneo que forma el saco herniario es de cierta consistencia y el tejido celular que lo
fija a los planos subyacentes es relativamente laxo. La progresin del saco se realiza mediante el avance
hacia la zona herniaria del peritoneo junto con las vsceras que estn asentadas sobre el mismo. De ah, que
las vsceras que anatmicamente posean una mayor cercana al orificio herniario sern las ms
frecuentemente involucradas.

En el tratamiento de este tipo de hernias no podemos conformarnos como en el resto de las hernias, con
reintroducir todo el contenido de la hernia en la cavidad abdominal, sino que el cirujano debe de ingeniarse
la manera de reponer estas vsceras implicadas en el deslizamiento, a su posicin normal, intra-abdominal.

Cuando se opera por primera una verdadera hernia por deslizamiento se da uno cuenta de que si no se conoce
este mtodo resulta imposible salir airoso del trance, ya que si se intentan separar estas vsceras del
peritoneo del saco, sea por diseccin roma o cortante, casi siempre o siempre, se acaba daando o perforando
el asa implicada en el deslizamiento o lesionando los vasos que las nutren, con todo lo que ello representa.

282
a) Hernia Inguinal Directa

Es de naturaleza adquirida y la ms comn en adultos mayores. La hernia protruye por la pared posterior
del trayecto inguinal, a nivel de su porcin media, por debilidad de la pared.

La mayor parte es de base ancha, protruyen hacia delante, sobre el ligamento inguinal y desplazan al cordn
hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen encarceramiento o estrangulacin, pero pueden contener
en sus paredes una vscera vecina, tal como la vejiga.

Raramente pueden presentarse con forma diverticuli-

forme, con cuello estrechos y con riesgo de estrangulacin.
Una forma poco comn puede ser la presentacin conjunta
de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia
en pantaln, rara en mujeres.

Una maniobra til para diferenciarla de la hernia inguinal

indirecta es la maniobra de Landivar.

Se ocluye el orificio interno (superficial) del conducto

inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o
aumentar su presin intraabdominal, si aparece la
tumoracin, la hernia es directa; si no aparece la
tumoracin con seguridad es indirecta.

283
b) Hernia Inguinal Indirecta (oblicua externa)

Segn algunos autores toda hernia inguinal indirecta es congnita

cualquiera que sea la edad en que se manifieste. Segn el Dr Diez puede
ser adquirida

Durante la evolucin normal del desarrollo, los testculos descienden de

la cavidad abdominal hacia el escroto en el tercer trimestre de
gestacin. El descenso del testculo es precedido por el gubernculo y
un divertculo del peritoneo, los cuales protruyen a travs del conducto
inguinal y finalmente dan origen al proceso vaginal

Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal

permeable y emerge por fuera de tringulo de Hessalbach y por un
sbito esfuerzo traumtico, que se limita a forzar la vscera dentro del
saco preformado. El conducto peritoneovaginal puede cerrar al nacer
(raro).

Pasado el primer mes de nacido la obliteracin de ste es la regla, pero es frecuente que entre los 2 a 4 aos
se presenten anomalas peritoneovaginales.

Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto congnito por falta de obliteracin del proceso vaginal o
canal de Nuck. ste se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudindose hallar permeable entre el octavo y dcimo
mes de nacida.

b.1) Anatoma patolgica

Trayecto.

Cuando la hernia se encuentra en el anillo profundo, se llama punta de hernia.

Cuando se encuentra en el trayecto inguinal es llama intrainguinal.
Si aparece en el anillo superficial a nivel del pubis se llama inguinopubiana o bubonocele
(bubn=ingle).
Cuando llega hasta la raz del escroto se llama funicular.
Si ocupa el hemiescroto correspondiente, se llama orquiocele.

En los sujetos jvenes portadores de hernias los anillos inguinales superficiales y profundos se encuentran
situados anatmicamente en el sitio que les corresponde, en cambio, en pacientes envejecidos, con hernias
voluminosas, el trayecto inguinal desaparece y los anillos se superponen.

Relaciones del saco con los elementos del cordn.

En la hernia oblicua externa congnita: El saco es intrafunicular, o sea, que est situado en el interior
de la fibrosa comn;, el saco disocia los elementos del cordn (debido a que la hernia y los elementos
salen desde un inicio en conjunto).
En la hernia oblicua externa adquirida; el saco puede ser intra o extrafunicular y. los elementos del
cordn pueden estar disociados por el saco, o bien ser parasaculares.

284
Desde el punto de vista prctico, todo saco extrafunicular que est situado por fuera de la arteria epigstrica
corresponde a una hernia oblicua externa adquirida.

El conducto peritoneal-vaginal o saco herniario de la hernia congnita, puede estar obliterado parcialmente
o ser permeable en su totalidad presentar en su interior diversas estenosis mltiples de tipo diafragmtico,
que se conocen con el nombre de diafragmas de Ramonede. La permeabilidad parcial o total del conducto
peritoneovaginal y su relacin con el testculo, explica lo que dijimos al principio acerca de la coexistencia
de hernias inguinales con hidrocele, quistes del cordn y ectopias testiculares.

En adultos la permeabilidad parcial o total del

conducto peritoneovaginal o seroso oscila entre
15 a 30 %, las estenosis son las siguientes:

Anillo profundo lateral

Anillo superficial o externo,
Tercio medio del proceso funicular (o
conducto peritoneovaginal),
Unin del proceso funicular con la vaginal
del testculo, entre estas estrecheces hay
espacios libres capaces de dilatarse, de
acuerdo a las circunstancias y momento determinado.

285
b.2) Anomala de situacin del saco.
Con alguna frecuencia se ha observado la existencia de sacos
herniarios situados:

Entre los planos superficiales por delante y los planos

musculares por detrs son las llamadas hernias inguinales
superficiales.
En el espacio que separa los msculos anchos del abdomen y
se conocen con el nombre de hernia inguinointersticiales
Por detrs de los msculos anchos del abdomen, entre stos
y el tejido celular subperitoneal, son las llamadas hernia
properitoneales.

En la mujer

Son pequeas.
Los elementos del cordn estn sustituidos por el ligamento redondo.
Puede existir un conducto peritoneal permeable que se conoce con el nombre de Canal de Nuck,
homlogo del conducto peritoneovaginal del hombre.
El anillo inguinal superficial casi siempre est tapizado por un botn adiposo que imposibilita a veces
su palpacin.

8.2) Factores etiopatognico

Ademas de los comunes para todas las hernias tenemos.

Hernia inguinal directa

Edad: Ms frecuente en la edad adulta, rara en nio

Sexo: Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared posterior ms resistente.
Cierre normal del PPV (Pero el fallo no excluye las hernias directas, solo predispone a las indirectas)
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Hernia inguinal indirecta

Edad: Ms frecuente en hombres que en mujeres en relacin

de 9 a 1 por desarrollo embriolgico testicular.
Sexo: Ms frecuente en jvenes en el primer ao de vida,
porcentaje de incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran
repunte de incidencia por los ejercicios fsicos.
Fallo del cierre del PPV
Actividad fsica extenuante como un factor de riesgo
predisponente para adquirir hernias inguinales.

En los obesos estas hernias son difciles de detectar, por tal motivo
se presume que muchos estudios den por hecho el hecho de que la obesidad es un factor protector.

286
Dentro de los diagnsticos diferenciales para hernias de la regin inguinal, debemos mencionar las hernias
crurales, adeno-patas infecciosas, quistes de cordn, hindrocele, Criptorqudea, lipomas, tumores
testiculares, hematomas escrotales, abscesos fros del pubis o vertebrales.

8.3) Escalas

Escala de Gilbert: toma en cuenta el tipo de hernia, y el tamao del anillo, determina la gravedad de
la protrusin

Escala de Nyhus: La clasificacin de Nyhus es ms detallada y valora no slo la ubicacin y tamao

del defecto, sino tambin la integridad del anillo y del piso inguinales

8.4) Diagnostico

Las hernias inguinales constituyen una amplia gama de escenarios clnicos, que van desde el hallazgo
incidental de una hernia hasta hernias sintomticas que constituyen emergencias quirrgicas como la
estrangulacin y encarcelamiento del contenido de un saco herniario.

Las hernias inguinales asintomticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental durante la
exploracin fsica o pueden llamar la atencin del paciente por la presencia de una protuberancia anormal.
Adems, estas hernias pueden identificarse por va intraabdominal durante la laparoscopia.

La inspeccin de la pelvis despus de la movilizacin del contenido intestinal hacia la porcin superior del
abdomen podra revelar un orificio miopectneo y permitir la identificacin fcil del peritoneo que se hernia
a travs de un espacio directo, indirecto o femoral.

287
a) Anamnesis

Los individuos que acuden con hernia inguinal sintomtica con frecuencia presentan dolor inguinal.

Con menos frecuencia los pacientes presentan sntomas extrainguinales como cambios en el hbito intestinal
o sntomas urinarios.

Sin importar el tamao, una hernia inguinal puede aplicar presin a los nervios que se encuentran cercanos,
conduciendo a una amplia gama de sntomas.

stos incluyen sensacin de presin generalizada, dolor local agudo y dolor irradiado. La sensacin de
presin o de pesantez en la ingle es un sntoma comn, en especial al concluir el da, despus de actividad
prolongada.

El dolor agudo tiende a indicar la lesin nerviosa y podra no estar relacionada con la actividad fsica
realizada por el paciente.

Por ltimo, los dolores neurgenos pueden irradiarse al escroto, testculo o cara interna del muslo.

Tambin deben aclararse los sntomas extrainguinales. Un cambio en los hbitos intestinales o algunos
sntomas urinarios puede indicar la presencia de una hernia por deslizamiento con la participacin de la
vejiga como parte del saco herniario.

Consideraciones importantes de la anamnesis del paciente incluyen duracin y progresin de los sntomas.
Con el paso del tiempo, las hernias a menudo incrementan el tamao y el volumen de su contenido. Con
menor frecuencia un paciente presenta antecedentes de herniacin inguinal aguda despus de una actividad
extenuante.

Sin embargo, es ms probable que una hernia inguinal asintomtica, previamente desconocida, se vuelva
evidente una vez que el paciente experimente sntomas relacionados con las circunstancias de un evento
agudo. Sin importar el tipo de presentacin, el aspecto especfico debe dirigirse a saber si la hernia es
susceptible de reduccin.

A menudo los pacientes reducirn sus hernias al desplazar el contenido de nuevo hacia el abdomen, con lo
que se proporciona alivio transitorio. Conforme se incrementa el tamao de la hernia y un mayor volumen
de contenido intraabdominal ocupa el saco herniario, la protrusin puede ser ms difcil de reducir.

b) Exploracin fsica

Aunque la anamnesis puede sugerir fuertemente una hernia inguinal, es esencial la exploracin fsica para
establecer el diagnstico.

Existe un inconveniente significativo en pacientes con obesidad mrbida, situacin en la que es difcil definir
la anatoma inguinal externa y puede dificultar encontrar una hernia inguinal.

De manera ideal, el paciente debe ser explorado en posicin de pie con exposicin completa de la regin
inguinal y al escroto.

Inspeccin: para identificar una protrusin anormal en la regin inguinal o en el escroto.

288
Si no existe una prominencia obvia, se realiza la exploracin fsica para confirmar la presencia de hernia.

La palpacin se lleva a cabo al colocar el dedo ndice en el escroto, en direccin al anillo inguinal profundo.
Esto permite la evaluacin del conducto inguinal. Se pide al paciente que tosa o que incremente la presin
intraabdominal (p. ej., maniobra de Valsalva) para favorecer la protrusin del contenido herniario. La
reproduccin de los sntomas del paciente, ya sea con una sensacin de presin vaga y generalizada no
siempre puede ser reproducida con estas maniobras porque son producto de la presin prolongada sobre el
contenido del cordn. Sin embargo, la maniobra de Valsalva podra revelar una protrusin anormal y
permitir que el mdico establezca si la hernia es susceptible de reduccin o no. La exploracin de la regin
contralateral da la oportunidad al mdico de comparar la extensin de la herniacin en ambos lados. Esto
es de especial utilidad en casos de hernias pequeas. La magnitud de la protrusin en el lado afectado puede
compararse con la protrusin normal del msculo en el lado sano, cuando el abdomen se coloca bajo tensin.

Sin embargo, el resultado puede ser confuso si se descubre una hernia contralateral latente durante esta
maniobra de exploracin.

De manera tradicional se han utilizado ciertas tcnicas de exploracin fsica para diferenciar entre las
hernias inguinales directas e indirectas.

Para continuar con la tcnica de Landivar con un dedo en el conducto inguinal, la fuerza producida por la
tos puede utilizarse para establecer el tipo de hernia. Si dicha fuerza se percibe en la punta del dedo,
entonces la hernia es indirecta en tanto que si se percibe en el dorso del dedo esto sugiere que es directa. Sin
embargo, cuando se comparan los resultados de la exploracin clnica con los hallazgos quirr gicos, la
probabilidad de diagnosticar correctamente el tipo de hernia es cercana a 50%.

Por tanto, estas pruebas no deben utilizarse para diagnosticar el tipo de hernia inguinal y slo se utilizan
para establecer si existe o no una hernia.

Diferenciar de hernia femoral

Un reto adicional en la exploracin fsica es la identificacin de una hernia femoral. La posicin anatmica
de una hernia femoral indica que debe palparse por debajo del ligamento inguinal, por fuera del tubrculo
pbico. Como consecuencia del incremento del tejido subcutneo, una hernia femoral puede pasarse por alto
o diagnosticar en forma errnea como hernia inguinal. Por el contrario, un cojinete adiposo prominente en
un paciente delgado favorece el diagnstico errneo de hernia femoral, lo que tambin se conoce como
seudohernia femoral.

Si el diagnstico es ambiguo, los estudios radiolgicos pueden proporcionaruna respuesta.

c) Estudios de imagen

En caso de hernias inguinales dudosas, el diagnstico puede establecerse por varias situaciones. Estos
escenarios incluyen pacientes obesos, hernias que no pueden ser detectadas durante la exploracin fsica y
hernias inguinales recurrentes. En tales casos se utiliza la exploracin radiolgica como mtodo auxiliar a
la anamnesis y exploracin fsica. Las modalidades radiolgicas ms comunes incluyen ecografa (US,
ultrasonography),tomografa computadorizada (CT, computed tomography) y resonancia magntica nuclear
(MRI, magnetic resonance imaging).

289
Cada tcnica tiene ciertas ventajas sobre la exploracin fsica, sin embargo tambin se asocia con fallas
potenciales.

La ecografa es la tcnica con menos penetracin corporal y no aplica radiacin al paciente. Las estructuras
anatmicas pueden identificarse con facilidad por la presencia de estructuras seas que actan como
referencias anatmicas. Y, sin embargo, como stas son escasas en el conducto inguinal, otras estructuras
como los vasos epigstricos inferiores se utilizan para definir la anatoma inguinal. La presin
intraabdominal positiva es til para favorecer la herniacin del contenido abdominal. El movimiento de este
contenido es esencial para establecer el diagnstico por ecografa, pero la falta de movimiento puede
ocasionar resultados negativos falsos.

En pacientes delgados, el movimiento normal del cordn espermtico y de la pared abdominal posterior
contra la pared abdominal anterior puede ocasionar el diagnstico positivo falso de hernia.

La CT y MRI proporcionan imgenes estticas que tienen la capacidad de delinear la anatoma inguinal y
muestran la presencia de hernias inguinales al tiempo que permiten el diagnstico diferencial con otros
trastornos que pueden simular el cuadro clnico.

290
La CT es til en presentaciones clnicas
ambiguas, pero existen pocos datos que apoyan el
uso sistemtico de este mtodo para el
diagnstico. El uso de MRI en la valoracin de
hernias inguinales se estudi en un grupo de 41
pacientes programados para reparacin
laparoscpica de hernia inguinal.

En el preoperatorio, todos ellos fueron sometidos

a ecografa y MRI. La confirmacin laparoscpica
de la presencia de hernia se utiliz como el mtodo
ideal para el diagnstico. Se encontr que la
exploracin fsica era la menos sensible, mientras
que la MRI era el mtodo de mayor sensibilidad.

Los resultados positivos falsos fueron bajos en la

exploracin fsica y en la MRI (slo un caso), pero
fue ms elevada con ecografa (cuatro casos).

Con las mejoras adicionales en la tecnologa, las

tcnicas radiolgicas mejorarn la sensibilidad y especificidad para el diagnstico, por lo que servirn como
mtodos complementarios en casos de diagnstico incierto

8.5) Tratamiento

Principios de la cura operatoria

Resecar el saco lo ms alto posible.

Aislar los elementos del cordn.
Algunos autores practican la maniobra de Barker, o sea, la fijacin del mun del saco a la cara
profunda de los msculos anchos del abdomen.
La reconstruccin o solidificacin del trayecto inguinal, suturando el tendn conjunto a la arcada
crural. Existen tres procedimientos, segn donde quede situado el cordn luego de la sutura citada.
o Si los elementos del cordn quedan por detrs de la sutura del tendn conjunto a la arcada, se
trata del mtodo de Forgue.
o Si los elementos del cordn quedan por delante de la sutura, en su posicin anatmica
habitual, se trata del mtodo de Bassini.
o Si los elementos del cordn quedan por delante de la sutura de la aponeurosis del oblicuo
mayor del abdomen (subcutneo), es el mtodo de Kitschner o Andrews

Estas tcnicas tienden a tener recidivas, debido a que restituyen al 100% la debilidad anatmica.

Por lo que han surgido otras modalidades operatorias en casos de hernias con paredes abdominales muy
flacidas y debilitadas, o bien, en recidivas operatorias; en estos casos, se pratican plastias locales, o bien, con
tejidos aponeurticos, seos, injertos de piel, mallas de marlex, etc. A pesar de la mejor cura operatoria
pueden existir recidivas hasta de un 10% en las hernias directas y un 2% de las oblicuas externas.

291
8.6) Complicaciones

La irreductibilidad, la estrangulacin, la contusin y las peritonitis herniarias.

8.7) Diferenciales

Es importante recordar que la hernia inguinal puede ser confundida con un hidrocele, con un varicocele, con
un quiste del cordn; respecto a la hernia crural, el diagnstico se establece porque en las hernias inguinales

Adems de la hernia femoral, deben considerarse otros diagnsticos en la diferenciacin de las tumoraciones
inguinales.

292
9) Hernias Abdominales

9.1) Etiopatogenia

Debilidad de la pared: Aumento de la presin intraabdominal:

Por desnutricin Obesidad

Vejez Embarazos
Flacidez Ascitis
abdominal Tumores
Tos
Estreimiento
Prostatismo
Prematurez y bajo peso al nacer: Congnitas
Factores familiares y hereditarios
Traumatismos y esfuerzos extremos: Laborales Deportivos

9.2) Clnica

Asintomticas o provocan una gran molestia y a menudo crecen con el tiempo.

En la exploracin fsica se descubre un abultamiento en la pared anterior del abdomen que puede reducirse
de manera espontnea, al acostarse o mediante presin manual.

El hallazgo ms comn es una masa o abultamiento en la pared anterior del abdomen que aumenta de
tamao con la maniobra de Valsalva.

La incarceracin de un segmento del intestino puede acompaarse de nuseas, vmitos y dolor considerable.

Cuando se altera la irrigacin del intestino incarcerado, la hernia se describe como estrangulada, y la
isquemia localizada origina infarto y perforacin.

Las hernias ventrales primarias (no incisionales) se conocen asimismo como verdaderas. Se denominan de
forma ms apropiada segn sea su localizacin anatmica.

Las hernias epigstricas se hallan en la lnea media entre el apndice xifoides y el ombligo. Casi
siempre son pequeas, pueden ser mltiples y en la reparacin electiva se encuentra que contienen
epipln o una porcin del ligamento falciforme. Pueden ser congnitas y debidas a la fusin defectuosa
en la lnea media de los elementos laterales de la pared abdominal en desarrollo.

Poseen un rico lipoma pre-herniario son comunes en el sexo masculino por lo general nicas (pero pueden
ser multiples) muy pequeas y dolorosas.

Salen por los agujeros de los nervios intercostales por eso el dolor.

Las hernias umbilicales afectan al anillo umbilical y pueden existir al nacer o desarrollarse de modo
gradual durante la vida de la persona. Se encuentran en 10% de todos los recin nacidos y son ms
comunes en prematuros. Casi todas las hernias umbilicales congnitas se cierran de manera

293
 espontnea alrededor de los cinco aos de edad. Si no se cierran en ese momento, se aconseja una
reparacin quirrgica electiva. Los adultos con hernias umbilicales asintomticas pequeas pueden
seguirse de forma clnica. Se ha propuesto el tratamiento quirrgico cuando crece la hernia, si se
acompaa de sntomas o en presencia de encarceracin.

En el adulto es ms comn conseguirlas en el sexo femenino, sobretodo en obesas y multparas, la

sintomatologa es leve y rara vez presentan complicaciones.

Las hernias espigelianas pueden aparecer en cualquier parte a lo largo de la lnea o zona espigeliana,
una banda aponeurtica de anchura variable en el borde externo del recto del abdomen. Sin embargo,
el sitio ms frecuente de estas hernias poco comunes es la lnea arqueada y apenas arrib ade ella.

No siempre se manifiestan en clnica por un abultamiento y pueden llamar la atencin mdica por dolor o
encarceracin.

Los pacientes con una hepatopata avanzada, ascitis y hernia umbilical requieren una consideracin
especial.

En esta situacin clnica crece el anillo umbilical como resultado de la elevacin de la presin intraabdominal
por ascitis descontrolada.

La primera lnea teraputica es la correccin mdica intensiva de la ascitis con diurticos, tratamiento
alimentario y paracentesis para la ascitis a tensin con alteracin respiratoria. A menudo estas hernias
estn llenas de lquido asctico, pero tambin puede penetrar en el defecto epipln o intestino despus de
una paracentesis de gran volumen. La ascitis descontrolada ocasiona alteraciones de la piel en la hernia
protuberante y, al final, escape asctico que predispone al sujeto a la peritonitis bacteriana. Los individuos
con ascitis resistente pueden ser candidatos para derivacin portocava intraheptica transyugular o
trasplante de hgado de manera eventual. La reparacin de una hernia umbilical debe diferirse hasta que
se controle la ascitis

10) Hernias incisionales

La eventracin debe entenderse como una complicacin mediata o tarda, en la que se abren o distienden en
forma lenta y progresiva los planos profundos, conservando su integridad el peritoneo, por lo general con
cicatriz cutnea indemne.

10.1) Clasificacin de las eventraciones

Se dividen en: espontneas, cicatriciales o traumticas.

Espontneas

Congnitas por lesiones anatmicas, aplasia; existente en el momento del nacimiento;

Adquiridas por enfermedad que destruye o debilita zonas de la pared abdominal, o por distensiones
exageradas o repetidas de dicha pared abdominal.

Cicatriciales o traumticas: por traumatismos o heridas accidentales, o bien por heridas quirrgicas, o sea,
las denominadas eventraciones postoperatorias.

294
10.2) Etiopatogenia y Epidemiologia

Epidemiologia

8-10% de las laparotomias

Entre los 30 y 60 aos pico mas alto entre los 41 a 50 aos.
85% en mujeres
Asociada a: estados de nutricin deficiente especialmente hipoproteinemia, hipoavitaminosis,
obesidad, enfermedades cardiovasculares, anemia, diabetes, neoplasias, insuficiencia heptica,
trastornos respiratorios, etc.
Ms frecuente en: laparatoma por operacin cesrea, laparotomas ginecolgicas, cura operatoria de
hernia umbilical, apendicectomas de urgencia, colecistectomas.

Etiopatogenia

Existen factores propios que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala tcnica quirrgica del
cierre de los planos de la laparorotoma, infeccin de la herida operatoria que debilita los planos anatmicos,
aumento de la presin intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores, presencia de
ascitis, pacientes operados por obstruccin intestinal.

El riesgo de evisceracion y eventracin ocurre porque la mayora de las cirugas de hernias son en sitios con
poco agarre para suturar por parte de los cirujanos.

En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotoma sospecha que puede existir en el post
operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceracin o eventracin (pacientes desnutridos, portadores
de neoplasias, grandes obesos, etc.), debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contencin de
los planos.

Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales" o de capitonaje.

Tcnica Quirrgica. Un factor importantsimo en la produccin de las eventraciones, es la sutura

inadecuada de los planos anatmicos de la pared abdominal. Se recomienda realizar una sutura
peritoneal afrontando sus caras con material reabsorbible; el afrontamiento de las masas musculares
con material reabsorbible y la sutura de las aponeurosis con materia irreabsorbible.
Drenajes. Es otra causa importante de eventraciones, particular mente en aquellos casos en los cuales
ha sido necesario drenar hacia el exterior colecciones purulentas. Las colecciones lquidas o
hemticas, los hematomas de la herida operatoria, favorecen la disrupcin de las suturas parietales
y en consecuencia las evisceraciones y eventraciones; de igual manera, las infecciones locales, o sean,
los abscesos y flegmones de la herida.
Otros factores a considerar son los trastornos del trnsito gastrointestinal postoperatorio, tales como:
nuseas y vmitos pertinaces provocados por dilataciones gastrointestinales; dilatacin aguda del
estmago, leo paraltico.
Los problemas respiratorios postoperatorios, que provocan disnea, tos. La retencin aguda de orina
que aumenta la presin abdominal. La hipovolemia por el estado de desnutricin tisular, etctera.

295
Por regla general, las eventraciones se presentan por una suma de factores concurrentes: mala tcnica
quirrgica, aumento de presin abdominal, hipoprotidemia, drenajes, infeccin peritoneal, infeccin local,
etctera.

10.3) Clnica

No se produce en el post operatorio inmediato, sino luego de la formacin de la cicatriz o en el proceso en el

que esta se forma, el resto de la presentacin es la misma al de la evisceracin. No necesariamente hay la
apertura de la cicatriz, ya que por
ejemplo en una cura de una
hernia pudiera ser una recidiva
de la hernia simplemente.

La clnica se caracteriza por dolor

aumento de volumen,
comunmente acompaada de Sd
Adherenciales, o con Sd
Obstructivos.

10.4) Tratamiento quirrgico

En eventraciones pequeas y sin sacos importantes, se puede proceder a la sutura invaginante de los planos
aponeurticos.

En eventraciones mayores existen diversas tcnicas operatorias; solamente expondremos los principios
generales que son:

La reseccin de la cicatriz operatoria de la operacin anterior

La diseccin del saco
La exposicin amplia de las aponeurosis de ambos lados
La exposicin de las masas musculares
La reseccin del saco
La reconstruccin anatmica de la pared abdominal.

Si es posible en los trminos siguientes: sutura peritoneal, sutura de la hoja posterior de los msculos del
abdomen, sutura muscular, sutura de la aponeurosis anterior; particularmente en forma de solapa, de tal
manera que existan dos planos aponeurticos anteriores, sutura de piel, tejido celular subcutneo, drenaje
local. Si los planos aponeurticos estn de mala calidad, o bien la sutura de dichos planos quede a tensin,
hay distintos procedimientos para fortalecer este plano aponeurtico y entre ellos est el injerto de fascia
lata y los injertos de Surgaloy de fascias de Buey, los injertos de piel total, de material sinttico tales como
el polietileno y las mallas de mrlex, etc.

En eventraciones voluminosas que han perdido su derecho a domicilio, es importante preparar muy bien
estos enfermos, desde el punto de vista respiratorio, mediante ventiloterapia adecuada, y desde el punto de
vista abdominal, tratando de ensanchar la cavidad abdominal con el uso de neumoperitoneo preoperatorio.

296
11) Evisceracin Post-Operatoria
En la evisceracin existe una dehiscencia precoz o tarda de los
planos anatmicos abdominales, comenzando por la serosa
peritoneal e incluyendo la piel, bien sea en un segmento de la
herida operatoria, o en toda su extensin.

No hay peritoneo.

Se dan en > 2% de las intervenciones.

Hay ausencia de peritoneo y se produce en el perodo post

operatorio inmediato generalmente. En estos casos las asas
intestinales no estn en un saco peritoneal, sino que estn solamente contenidas por la piel abdominal y es
por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceracin no debemos retirar ningn punto de la
piel, ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrn en forma espontnea y esta situacin obliga a realizar
una ciruga de extrema urgencia para reparar la pared.

Muchas veces la evisceracin se produce en pacientes graves, spticos, desnutridos, etc.

Es criterio del hospital la re intervencin para el cierre dela pared abdominal.

11.1) Etiopatogenia y Epidemiologia

Epidemiologia

40-70 aos
60% en Hombres
Patologas previas o concomitante: Dibetes previa, hipertensin, arterieesclerosis, anemia,
hipoprotidemia, cardiopata evolutiva, asma bronquial, enfisema pulmonar, neumonas, bronquitis,
adenoma prosttico, dilatacin gstrica, leo paraltico, T.B.C.P., Infeccin local.
40% son por ciruga de urgencia.
Tiempo de aparicin: El mayor nmero ocurri entre el 5 y 10 das del postoperatorio (80%),
coincidentes con la presencia de complicaciones postoperatorias importantes que aparecen con
frecuencia despus del 2 da de intervenciones abdominales tales como: leo paraltico; dilatacin del
estmago; bronconeumopatas agudas; etc., que aumentan la presin abdominal y favorecen' la
dehiscencia de las heridas, sobre todo en pacientes desnutridos, anmicos, hipoprotidmicos, etc.,
condicio-nes que casi siempre estn presentes en sujetos con patologa neoplsica o sangramientos
digestivos o intraperitoneales o con peritonitis generalizadas.
8% De los casos es mortal.

En realidad no existe un factor etiolgico nico, sino factores mltiples, que facilitan en determinados casos
la evisceracin. Se clasifican en 3 grupos principales:

Estado general del enfermo.

Aumento de la tensin abdominal.
Problemas inherentes con la tcnica operatoria (incisin, sutura, infeccin, etc.).

297
A) La edad no constituye un factor importante, pues se observan evisceraciones en todas las edades. En
series numerosas, aparecen con mayor frecuencia en la dcada cuarta y quinta, lo que se explica teniendo
en cuenta el mayor nmero de intervenciones abdominales en este perodo de la vida y sobre todo por lesiones
carcinomatosas. Ni el sexo, ni la raza parecen tener importancia manifiesta.

La astenia, anemia, enflaquecimiento, obesidad, hipertensin arterial, dibetes, arterioesclerosis,

deshidratacin, disendocrinias y desequilibrio de electrolitos, hipoprotidemia, hipoavitaminosis, carcinosis
intraperitoneal, ascitis, etc., favorecen con frecuencia las evisceraciones postoperatorias.

Las colecciones serohemticas locales, la infeccin per o postoperatoria, los drenajes que se hacen a nivel de
la herida operatoria y las intervenciones practicadas a travs de cicatrices de una intervencin, favorecen la
evisceracin.

B) Todas las causas que aumentan la tensin abdominal pueden dificultar la cicatrizacin de la herida y
favorecer su dehiscencia. A este respecto vale la pena recordar la influencia nociva del llanto, tos, vmitos,
y esfuerzos fsicos bruscos.

C) Constituye un asunto muy debatido la influencia del tipo de incisin. Sin embargo, en trminos generales
se observa un aumento de las evisceraciones en el orden siguiente:

Incisiones trasversas.
Incisiones oblicuas.
Laparotomas medias, infraumbilicales.
Laparotomas pararrectales internas.
Laparotomas medias supraumbilicales.
Laparotomas transrrectales.
Laparotomas pararrectales extemas.

El material y tipo de sutura constituye un problema de inters en cuanto a la profilaxis. Con el empleo nico
de material reabsorbente es posible obtener suturas firmes a condicin de emplear una tcnica de sutura
correcta.

Debemos recordar que la velocidad de reabsorcin del Catgut aumenta con la infeccin, lo que explica la
frecuencia de las evisceraciones en las heridas infectadas. De igual manera la reabsorcin del Catgut,
aumenta cuando existan fstulas gastrointestinales o pancreatobiliares.

Otro problema a retener es la alergia que el material de sutura provoca en los tejidos y determina una
reaccin de rechazo y la eliminacin posterior.

Actualmente, en la sutura de la cavidad abdominal, hay tendencia a extender el empleo del material no
reabsorbible, y en lo referente a la evisceracin, los resultados justifican esta conducta.

En cuanto a las tcnicas de sutura, no insistiremos y diremos brevemente que en la sutura por planos tiene
una importancia primordial el afrontamiento perfecto de cada una de ellos, en particular la serosa
peritoneal.

Se acepta que la dehiscencia de la herida abdominal es iniciada por el epipln o las asas intestinales que se
introducen a travs de un defecto del peritoneo.

298
Hoy en da se puede decir que la evisceracin de la herida abdominal puede evitarse en la inmensa mayora
de los casos, gracias al conocimiento de las causas susceptibles de ser combatidas (desnutricin,
hipoprotidemia, distensin abdominal, etc.) y el empleo de tcnicas adecuadas en pacientes propensos a la
complicacin.

A este respecto aconsejamos el uso de suturas de alambre (Surgaloy) en forma de puntos totales,
conjuntamente con otra en planos con material irreabsorbible.

11.2) Diagnstico de la complicacin

La evisceracin suele aparecer a partir del 4 al 5 da de la operacin.

Sin embargo se han visto desde el 1er. da o 7 semanas despus de ella. En algunos casos aparece al retirar
los puntos de tensin o bien los puntos cutneos, lo que demuestra que no se desarrolla bruscamente por un
fallo simultneo de la sutura, sino por un proceso ms lento.

El dolor, la infeccin parietal, la secrecin sanguinolenta y la tumefaccin de la herida deben ponemos en

guardia frente a la posibilidad de una evisceracin. Con cierta frecuencia la dehiscencia se produce
bruscamente, sin manifestaciones premonitorias en el curso de un esfuerzo violento.

11.3) Profilaxis de las evisceraciones

Preparacin esmerada del paciente y cuidados especiales en el postoperatorio referentes al equilibrio

de fluidos y electrolitos. problemas hemticos, patologa cardaca, pulmonar, prosttica, etc.
No operar pacientes en malas condiciones generales, salvo casos de urgencia.
Tratar a tiempo y en forma adecuada las complicaciones digestivas postoperatorias.
Realizar una tcnica quirrgica impecable.
La sntesis peritoneal se hace con una sutura continua de catgut crmico 1 y se refuerza con otro
plano que comprenda la reconstruccin de la fascia posterior con el mismo material de sutura.
El plano muscular se afronta con catgut crmico n1, a puntos separados y muy flojos y la aponeurosis
con hilo no absorbible (algodn, nylon, mercilene, dexn, prolene, etc.), de preferencia con el nudo
invertido, con el fin de evitar la irritacin que pueda causar en el tejido celular subcutneo y
determinar la eliminacin del material de sutura.
Utilizar puntos de tensin que comprenda la totalidad de los planos, cada 2 a 3 centmetros de
distancia.

11.4) Tratamiento de la evisceracin

En los casos analizados, se realiz la reconstruccin de la pared abdominal en un solo plano. Se us Surgaloy,
Mercilene o crines de Florencia, colocando los puntos a 1 centmetro de distancia uno de otro y pasando los
hilos a 2 centmetros de cada borde. En la mayona no se dren la cavidad abdominal ni los planos
superficiales.

12) Hernias Especficas

La hernia de Amyand es una entidad poco frecuente, definida como aquella hernia inguinal que
contiene en su saco el apndice cecal de caractersticas normales o con signos de inflamacin aguda.

299
 Constituye menos del 1 % del total de hernioplastias en el adulto. Su tratamiento estndar se discute
an
La hernia de Richter, es un especial tipo de hernia incarcerada con pinzamiento del borde
antimesentrico del intestino delgado, que causa solo la estrangulacin de esa parte de la
circunferencia de la pared intestinal. Es una enfermedad muy poco frecuente. Su diagnstico es difcil
por el desarrollo lento de los signos y sntomas y se asocia con una alta morbimortalidad.

La Hernia de Littre se define como la presencia de un Divertculo de Meckel encarcelado o

estrangulado en cualquier hernia de la pared abdominal. Es una patologa poco frecuente con una
incidencia de aproximadamente un 2% de la poblacin general.

La hernia de Spiegel es una rara variedad de defecto herniario de la pared abdominal. Su diagnstico
y tratamiento contina siendo un tema controvertido, fundamentalmente por su diversa e infrecuente
presentacin. Estas hernias aparecen a travs de la lnea semilunar de Spiegel, zona de transicin
entre la fascia del msculo recto anterior y las vainas de los msculos anchos del abdomen. Se
extienden desde el reborde costal hasta el pubis, si bien el lugar ms frecuente de su aparicin es por
debajo del ombligo. Muchas veces son de difcil diagnstico al estar situadas por debajo de la
aponeurosis del msculo oblicuo mayor y no hacerse patentes clnicamente
Hernia de Beclard: a travs del orificio de la safena interna.
Cocket aponeurosis del pectneo
Langier gimbernant

13) Preguntas de Galindez

Arco semicircular de Douglas?
Celiotomia o Laparotomia (es lo mismo)

300
 Evisceracion conlleva a la salida de las vsceras sin peritoneo. La eventracin si esta recubierta por
peritoneo.
Cunto dura la cicatrizacin?
Qu incisin es la mas eventrogena? Xifo-pubica
Raazones para no operar paciente eviscerado? Siempre y cuando el Asa que no produzca detencin
del transito, Deshidratacion, Hb baja, acidosis,
Grado de las evisceraciones
Principios de halsted (para el proceso de cicatrizacin) y para que sirven
o Estricta asepsia
o Manejo delicado de los tejidos
No maltratar tejido
Desbridar tejidos
Cuidadosa aproximacin de los tejidos
Minimizar la tensin de los tejidos
o Mantencin de los volmenes sanguneos
Puntos de acorta Ortiz y puntos de capitonaje
Epidermiolisis
En eventracin hay defecto aponeurotico? SI, no hay aponeurosis. Hay peritoneo.
Tecnica de Mayo es para las curas de las hernias umbilicales Qu es?
Se va de la casa y pierde derecho a domicilio.

301
 Prctica Mdica III. Ciruga

Trauma Torcico

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Generalidades
Es un cuadro agudo provocado por una causa externa y
sbita que afecta a la caja torcica, a su continente, o a
ambos. Aunque las lesiones de causa iatrognica
puedan ocasionar cuadros similares, no se las incluye
como traumatismos de trax.

Los traumatismos no aparecen de inmediato.

1.1) Clasificacin

Segn exista solucin de la continuidad de la pared torcico o no

Abierto
Cerrado (contusos)
Segn afecta la integridad de la pleura parietal:
No penetrante
Penetrante.
Perforante es aquel que presenta herida de entrada y salida.
De acuerdo con las asociaciones lesionales:
Torcico puro
Toracoabdominal
Cervicotorcico o torcico en politraumatismo.

Se tomar la clasificacin de acuerdo a la existencia de la solucin de continuidad de la pared torcica:

Traumatismo Abierto: Se denomina a lesin que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura
parietal).
Traumatismo Cerrado: Resulta por aplicacin de energa que provoca lesin sobre los tejidos sin
daar su integridad.

Traumatismo Torcico Cerrado. Traumatismo Torcico Abierto.

Asociada a compresin y aceleracin desaceleracin
Hay fracturas costales Mltiples.
Puede haber hemo o neumotrax tardo (> 24 horas del
trauma).
El trauma de va area superior se manifiesta como
estenosis.
*El trauma de la arteria aorta puede manifestarse de manera
tarda
*el trauma del diafragma produce estallido y herniacin
Tratamiento quirrgico: requerido en menos del 10 % de los
lesionados.
Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego.
Puede o no haber fracturas costales.
Hemo o neumotrax inmediato.
El trauma de va area cursa con gran escape areo.
*El trauma de la aorta es inmediato: exsanginante
*El trauma del diafragma son pequeos defectos que
producen herniacin tarda.
Tratamiento quirrgico: requeridos entre el 15 y el 30%
de los lesionados.

302
1.2) Etiopagenia

El 70 % de los traumatismos cerrados se origina en accidentes de trnsito

Cadas de altura (10 %)
Aplastamientos o derrumbes (10 %)
Golpes varios (10 %).
En la vida civil, las heridas penetrantes representan ms del 60 % de los traumatismos torcicos.
Aproximadamente la mitad de ellas son por arma de fuego y la otra mitad por arma blanca.

2) Mecanismos de lesin
Dependiendo del mecanismo hay que buscar las lesiones.

2.1) Compresin:

Presin sobre 2 estructuras, una fija, y la otra que conlleva fuerza. Las Lesiones que
se generan son:

Fracturas costales
Hemotrax
Neumotrax
Contusin pulmonar
Hernia diafragmtica

a) Fractura Costal:

Las fracturas costales son una de las lesiones ms frecuentes en los traumatismos torcicos. Puede ser
nicas (raras) o mltiples (frecuentes); unilaterales o bilaterales, y afectar a la porcin anterior, lateral o
posterior de los arcos costales. A veces puede haber fracturas a varios niveles, por ejemplo, posteriores y
laterales, etc.

Los TT con fracturas costales o esternales se asocian frecuentemente con fracturas de clavcula y con menor
frecuencia con fracturas de escpula.

Las costillas ms expuestas son la V, VI y VII. Las ms altas tienen buena proteccin muscular, por lo que
su fractura es rara. Los extremos fracturarios de la 1 era costilla pueden lesionar los vasos subclavios o el
plexo braquial. Cuando las fracturas ocurren desde la 9na costilla hacia abajo existe la posibilidad de lesin
del diafragma y de una hernia de las vsceras abdominales. Si son posteriores y muy bajas (de las tres
ltimas costillas) puede asociarse dao renal.

El trax inestable, volet torcico o flail chest es una alteracin de la dinmica de la caja torcica debida a la
existencia de dos o mas focos de fractura costales contiguos y /o esternn que se acompaan de una perdida
de la continuidad y consistencia de la pared torcica con perturbacin de los movimientos respiratorios y la
Aparicio de una respiracin paradjica.

303
En la radiografa de trax no siempre se ven las fracturas, especialmente si no estn desplazadas. Permite
observar las lesiones asociadas (Hemotrax o neumotrax).

Se manifiestan como dolor, crepitacin a la palpacin y grado variable de insuficiencia respiratoria en

relacin al dolor.

Diagnstico: se confirma con la radiografa simple de trax.

Tratamiento:
o Analgesia (imprescindible un adecuado control del dolor con AINES o si es necesario con
bomba PCA)
o Fisioterapia respiratoria con aerosoles y broncodilatadores;
o Ventilacin mecnica invasiva (gold estndar).
o El abordaje quirrgico u osteosntesis costal: en pacientes que precisan una toracotoma para
el tratamiento de lesiones intratorcicas, en las toracoplastias traumticas, en las grandes
deformidades torcicas y cuando, transcurridos de 7 a 10 das, no es posible la desconexin de
la ventilacin mecnica.
Toracotoma estndar
Reduccin de las fracturas manual o mediante pinzas de
reduccin sea.
Fijacin de focos mltiples de fracturas de los arcos costales
4 al 8 con los arcos costales alternos. Fijacin de los focos
de fracturas costales anteriores y condrocostales por medio
de barras, placas o fijadores metlicos.
Evacuacin de colecciones hemticas
Colocacin de drenajes

b) Neumotrax

Implica una entrada limitada de aire a la cavidad pleural, sin ser progresivo. Se manifiesta como dolor,
disnea, hiperresonancia a la percusin e hipoventilacin.

Si supera el 20% del volumen pulmonar produce insuficiencia respiratoria por colapso pulmonar.

El traumtico puede ser de origen diverso: herida pulmonar causada por un fragmento de costilla
fracturada, aumento de presin alveolar con la glotis cerrada y, menos frecuentemente, rotura
traqueobronquial o esofgica.

El neumotrax puede ser parcial, a tensin, abierto, o cursar con enfisema subcutneo o mediastnico.

Es la lesin ms comn luego de trauma penetrante, y se produce por una prdida de la continuidad del
parnquima pulmonar o de la caja torcica, con entrada de aire al espacio pleural; se puede presentar
304
tambin en casos de trauma cerrado por ruptura de los alvolos, por incremento de la presin intratorcica,
por desgarro pulmonar por mecanismo de aceleracin y desaceleracin o por ruptura del parnquima por
una costilla fracturada.

Diagnstico se hace en el examen fsico, que demuestra hipoventilacin con dificultad respiratoria en un
trax hiperresonante; se puede presentar en pacientes asintomticos.

Radiografa de Trax:

Imagen de hiperinsuflacin localizada

Lnea fina de separacin generalmente paralela a la pared torcica
Ausencia de parnquima pulmonar entre dicha lnea y la pared
Posible desviacin contralateral de estructuras mediastnicas
El neumotrax se cuantifica por medio de porcentajes relativos al volumen respecto al volumen de la
cavidad torcica. Se maneja mediante la insercin de un tubo de toracostoma cerrada.

Se puede dividir en grados:

Grado I, cuando el lmite pulmonar se encuentra por fuera de las lneas hemiclaviculares;
Grado II, cuando el lmite se encuentra en los alrededores de esa lnea, y
Grado III, cuando el colapso pulmonar es total.
Algunos llegan al Grado IV cuando existen signos de hipertensin.

Tratamiento: Drenaje Pleural.

c) Hemotrax

Es la acumulacin de sangre en el espacio pleural, lo cual resulta de una lesin del parnquima pulmonar,
de la pared torcica, de los grandes vasos, del corazn o del diafragma. Se puede producir tanto en casos de
trauma cerrado como de trauma penetrante, y la causa principal es la lesin del parnquima pulmonar.

Radiografa de Trax: Cuando se han acumulado ms de 300 ml de sangre con borramiento del ngulo
costofrnico o apariencia de lquido en el espacio pleural.

Grado I, cuando el lmite llega hasta el cuarto arco costal posterior;

Grado II, cuando el lmite llega hasta el segundo arco costal posterior, y
Grado III, cuando la opacidad es total.
Grado IV cuando aparecen signos de hipertensin

305
Tratamiento: El manejo consiste en el drenaje del espacio pleural, generalmente mediante un tubo de
toracostoma mnima; el sangrado del parnquima se detiene con la expansin pulmonar, la baja presin
intravascular y la alta concentracin de tromboplastina tisular. El hemotrax simple es aquel que no cumple
los criterios de hemotrax masivo.

Derrames pequeos inferiores a 300 ml: reposo y ver la evolucin radiolgica.

Derrames grandes de ms de 500 ml: realizar drenaje torcico y dejar colocado un tubo intrapleural.
Derrames de gran volumen: ms 2500 ml y/o que despus de ser evacuados producen ms de 100 ml/h
de lquido hemtico: tratamiento quirrgico por toracotoma.

d) Contusin Pulmonar

Lesin del parnquima pulmonar por accin directa traumtica (contusion) o por hipertensin pulmonar
brusca, que causa hemorragia y edema localizado, en los que hay rpida compresin y descompresin del
trax.

Se caracteriza por ocupacin del espacio alveolar por sangre y restos celulares, ocasionando hipoxemia, que
se le aade la acidosis y la hipercapnia que conlleva a una insuficiencia respiratoria tarda: lenta, progresiva
y sutil, con o sin trax inestable.
306
El paciente presenta disnea, cianosis y hemoptisis. En el examen fsico se pueden escuchar
estertores o ausencia de ruidos respiratorios.

En la Rx se evidencia reas algodonosas (opacidades) que tardan varias horas en aparecer

para que puedan ser visualizados por esta tcnica.

Hernia Diafragmtica

Protrusin del contenido intestinal a travs del orificio esofgico del diafragma.

Solucin de continuidad del diafragma, ms frecuente del lado izquierdo, ya que del lado derecho se
encuentra el hgado ocupando por completo la cpula diafragmtica de dicho lado. Cuando es por contusion
de la pared torcica hay afectacin del centro frnico y cuando es por herida penetrante afecta la zona
muscular.

Es una urgencia mdica, que produce 98% de muerte. Y se caracteriza por la anorexia y adelgazamiento.

Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan
aos despus cuando aparece la hernia diafragmtica.

Diagnstico: Rx de Trax AP y lateral; Rx con contraste oral, y la presencia de estmago e intestino en la

cavidad torcica.

2.2) Aceleracin y Desaceleracin

Este mecanismo es tpico de un accidente automovilstico.

Aceleracin: La razn por la cual un cuerpo en reposo o movimiento aumenta su

velocidad.
Desaceleracin: La razn por la cual un cuerpo en movimiento disminuye su velocidad.

a) Ruptura Traqueobronquial

En el trauma cerrado la lesin ms comn de la trquea se ubica cerca (2 cm) de la Carina.

307
Siendo la teora ms aceptada el aumento de presin en las vas areas con la glotis cerrada en el momento
del impacto. En la trquea, la lesin se suele localizar a nivel cervical. En los bronquios, se lesionan con ms
frecuencia los principales.

Laringe:
Diagnstico: Ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin palpable de fractura.
Manejo: En caso de va area obstruida: pueden precisar intubacin orotraqueal o traqueotoma
de urgencia, seguida de reparacin quirrgica.
Trquea: Las lesiones penetrantes son ms obvias que las provocadas por trauma. Se asocia a lesin
de esfago y grandes vasos.
Diagnstico: A travs de broncoscopa
Bronquios: La lesin de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de
la carina.
Diagnstico: Hemoptisis y enfisema subcutneo, y se sospecha en neumotrax a
tensin con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopa.

b) Ruptura Artica

Es la causa ms comn de muerte sbita en los accidentes automovilsticos y en cadas de

alturas. La lesin se produce por un mecanismo de aceleracin y desaceleracin que induce
la ruptura en una zona de la aorta que se encuentra fija, correspondiente al nivel del
ligamento arterioso.

En la Radiografa de Trax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar la ruptura
de la aorta:

Ensanchamiento mediastinal.
Anormalidad del contorno artico.
Opacificacin de la ventana aortopulmonar.
Desviacin de la trquea.
Desviacin de la sonda nasogstrica.
Depresin o verticalizacin del bronquio fuente izquierdo.
Engrosamiento paratraqueal.
Aparicin de un casquete apical.

Se ha propuesto la realizacin de un manejo no quirrgico, o ciruga diferida o colocacin de un stent

intravascular.

2.3) Objeto de Alta Energa Cintica:

Se observa con mayor frecuencia en trauma penetrante; (arma de fuego) la lesin puede
producir sangrado del pulmn y escape areo en el espacio pleural.

En la mayora de los casos el problema se soluciona colocando un tubo de drenaje del trax. En algunas
oportunidades, cuando la laceracin es grande, es necesario llevar el paciente a ciruga. La toracotoma o
pulmonotoma se ha utilizado para controlar la hemorragia y los escapes de aire. Algunos casos requieren
reseccin pulmonar anatmica.
308
Alta Velocidad: Cuando es por arma de fuego y el proyectil no se fragmenta (entra y sale sin impactar sobre
una superficie rigida), la onda expansiva cauteriza el pulmn (img C) Y NO ES NERCESARIO una
intervencin quirrgica.

2.4) Otros Mecanismo de Accin:

Custicas
Quemaduras
Electrocucin
Aspiracin de Cuerpo Extrao: Lo adecuado para preservar la respiracin en una
persona con un cuerpo extrao en vas areas, es localizar el objeto, todo depender del
lugar para saber qu tcnica se va a utilizar, por ejemplo: si el cuerpo extrao se
encuentra a nivel de la Carina se debe realizar el desplazamiento del mismo a travs
del bronquio, tomar la va del bronquio derecho debido a su anatoma, posterior a esto
puede darse el colapso en el pulmn derecho, sin embargo la perfusin en el izquierdo
mantendr al paciente aireado, mientras se buscan otras medidas.
o Tratamiento: Intubacin o traqueostoma.
Explosin
Combinados

3) Evaluacin del paciente con trauma torcico

El primer objetivo teraputico es de orden vital, o sea, evitar la muerte del paciente; el segundo de orden
lesional: reparar los daos anatmicos ocasionados por el traumatismo; y el tercero es funcional: evitar que
queden secuelas o incapacidades permanentes.

Los heridos (arma blanca o de fuego) tienen una incidencia de HIV positivo mucho ms elevada que la
poblacin general Bioseguridad.

El mdico actuante debe consignar en la historia clnica todos los detalles que ataen al estado del paciente
en el momento del ingreso (ebriedad, txicos, etc.), no ya con fines mdicos, sino legales.

Por las mismas razones se debe dejar constancia escrita de la prevencin antitetnica y de la
antibioticoterapia profilctica obligadas.

309
La sangre de un hemotrax reciente (menos de 6 horas) y no contaminada por ruptura visceral o bronquial
puede ser autotransfundida. Para ello debe ser recogida en una bolsa de donacin y luego infundida en la
forma habitual. La infusin de lquidos en el taponamiento cardaco debe hacerse con precaucin, ya que el
lquido ingresado puede elevar anormalmente la presin venosa y acelerar el paro cardaco.

I Fase: Evaluacin Temprana:

3.1) Neumotrax a Tensin:

Es el que tiene presin positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo respiratorio.

Resulta de lesin de la caja torcica o del pulmn que establece un mecanismo valvular de una sola va, el
cual a su vez produce acumulacin y atrapamiento del aire en el espacio pleural, hasta crear una gran
presin positiva que causa colapso total del pulmn y desplazamiento del mediastino con angulacin de las
cavas y disminucin del retorno venoso; todo esto se manifiesta en inestabilidad hemodinmica que pone en
grave peligro la vida del paciente.

ste se establece cuando se encuentran un

hemitrax agrandado,
inestabilidad hemodinmica;
ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia en el hemitrax afectado
distensin de las venas del cuello con desplazamiento de la trquea.

Si no se alivia la tensin en el espacio pleural, es probable que el paciente muera por un gasto cardaco
inadecuado o una hipoxemia marcada.

Tratamiento: Inmediato al diagnstico clnico, debe realizarse la insercin de un catter n 14 en el segundo

espacio intercostal, LMC, del lado afecto para descomprimir la cavidad pleural, a fin de convertir un
neumotrax a tensin en un neumotrax simple, se observar salida de aire por el mismo y se confirmar
con una radiografa de trax,. Una vez confirmado el diagnstico, se colocar un tubo de trax (toracostomia)
en el 4-5 espacio intercostal, lnea axilar media. Y posterior drenaje del aire.

310
3.2) Hemotrax Masivo

El ATLS del American College of Surgeons define el hemotrax masivo como el drenaje de 1.500 mL de
sangre en el espacio pleural en el momento de la colocacin del tubo o un drenaje mayor de 200 mL por hora
en 2 a 4 horas.

Se produce por la rpida acumulacin de sangre en el espacio pleural. Su principal causa es la lesin del
hilio pulmonar o de los vasos sistmicos de la reja costal.

Diagnstico: Situacin de shock e insuficiencia respiratoria. Exploracin: hipoventilacin, matidez a

la percusin del hemitrax afecto y distensin de las venas del cuello a pesar de la hipovolemia.
Confirmacin: Radiografa de trax con aumento de la densidad de un hemitrax.

Tratamiento: (toracostoma y drenaje) reposicin de volumen (cristaloides, coloides o sangre) y

drenaje torcico con tubo torcico de 32 F en el 4-5 espacio intercostal en lnea media axilar. La
toracotoma abierta est indicada si se drenan 1500 ml de sangre en los primeros momentos,
especialmente si el paciente est inestable, o si el ritmo de drenaje es de 200-400 ml/h en las primeras
cuatro horas.

En el hemotrax retenido "la pleura se cubre de una capa de fibrina delgada y celular, en la cual hay
proliferacin angiofibroblstica alrededor del stimo da postrauma" (Garca, Padilla y Lever, 2005). Lo
anterior, porque el depsito de fibrina es progresivo, junto con la proliferacin mesotelial y el desarrollo
celular del tejido de granulacin; asimismo, estos se organizan en el cogulo y ocasionan el engrosamiento
de la pleura, lo cual se solidifica progresivamente, llevando a atrapamiento del pulmn por un
compartimento rgid

Se debe hacer la Toracotoma a travs del 4to. Espacio intercostal izquierdo, con seccin del esternn y
Toracotoma bilateral si es necesario; mediante esta incisin se puede alcanzar la mayora de las estructuras
intratorcicas, se puede dar masaje intracardiaco, pinzar la aorta torcica dirigiendo la sangre hacia el
cerebro y el corazn.

Se puede infundir sangre directamente en la aorta o en el propio corazn y obviamente reparar las heridas
cardacas o de grandes vasos resucitando al paciente.

3.3) Neumotrax Abierto:

Se denomina tambin lesin aspirante del trax.

311
Una lesin abierta en trax pondr en comunicacin la pleura con el exterior. Si el orificio de comunicacin
equivale a dos tercios del tamao de la trquea, lo que lleva a igualar las presiones de la pleura y del exterior,
aboliendo en el trax la presin negativa necesaria para una ventilacin efectiva. Se produce colapso del
pulmn y movimiento de vaivn del mediastino, todo lo cual conduce a hipoxemia y shock. La ventilacin
ser ineficaz. La herida abierta puede funcionar como una vlvula, causando un neumotrax a tensin.

Tratamiento: Cerrar el orificio de entrada con un apsito cerrado por 3 de

sus 4 bordes, de forma que permita la salida del aire desde la cavidad
pleural pero no su entrada. En su manejo no se debe hacer una oclusin
inicial total del orificio por el peligro de convertirlo en un neumotrax a
tensin; ms bien se construye una vlvula unidireccional de escape de
aire. Posteriormente se coloca un tubo de toracostoma que se conecta a
drenaje cerrado, y una vez comprobada su adecuada posicin mediante
radiografa de trax, se procede con el manejo de la herida; si el defecto es grande, puede ser necesaria
la reconstruccin de la caja torcica.

3.4) Taponamiento Cardaco:

Es la acumulacin de sangre en el saco pericrdico, que resulta de un trauma cardaco penetrante, lo cual
lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminucin del llenado cardaco y del volumen
de eyeccin, lo que puede conducir a la muerte. Beck describi la trada para el diagnstico: hipotensin,
ruidos cardiacos hipofonticos e ingurgitacin de las venas del cuello, signos que se observan apenas en
menos de la mitad de los pacientes con taponamiento; otros pacientes se pueden presentar asintomticos. El
rea precordial, la cual ha sido denominada como el tringulo de la muerte, va desde las clavculas, bajando
por las lneas medioclaviculares hasta el epigastrio. Todas las lesiones penetrantes en esta localizacin se
denominan heridas precordiales y en todo paciente afectado se debe descartar una lesin cardaca.

Diagnstico: Trada de Beck aunque no siempre se cumple (hipotensin, tonos cardacos apagados e
ingurgitacin yugular), tambin suele existir pulso paradgico (cada de la presin sistlica de 10 mm
Hg durante la inspiracin). Presentan alteraciones del ST y la T en el ECG. La confirmacin
diagnstica se realiza con el Ecocardiograma si la situacin clnica lo permite.

Tratamiento: Aporte de volumen para aumentar la precarga y el gasto cardaco, mientras se prepara
la pericardiocentesis.

La pericardiocentesis se realiza por va subxifoidea mediante un trcar con monitorizacin

electrocardiogrfica. Pequeas extracciones de 10-20 ml mejoran de forma inmediata la hemodinamia.
Hasta en un 25% de los casos no es posible extraer la sangre al estar coagulada. Si la situacin clnica lo
permite, la pericardiocentesis se har con gua ecocardiogrfica. Todos los pacientes con
pericardiocentesis positiva requieren toracotoma abierta y revisin del corazn.

312
Tratamiento.

Dolor.

El dolor dificulta o inhibe el movimiento respiratorio y la tos productiva. De ese modo la ventilacin se torna
deficiente, se acumulan secreciones y se favorece la aparicin de atelectasia. Las secreciones tambin deben
ser humidificadas (nebulizaciones con solucin fisiolgica y adecuada hidratacin general) para favorecer la
expectoracin.

Se utilizarn analgsicos no depresores respiratorios (por ejemplo meperidina diluida 1:9), administrndose
para un adulto joven de unos 70 kg, 3 mi subcutneos o por tubuladura cada 3-4 horas, combinado o no con
algn antiinflamatorio no esteroideo (diclofenac, 75 mg, intramuscular cada 12 horas). Si el origen del dolor
son fracturas costales, puede ser preferible la anestesia del foco fracturario o de los nervios intercostales
afectados con lidocana al 2 %. Si el paciente es sometido a toracotoma, es preferible actuar directamente
sobre los nervios intercostales, ya sea infiltrndolos con solucin clorurada hipertnica o bupivacana, o bien
dejando esta ltima (75-100 mg) en la gotera vertebral.

Indicaciones quirrgicas. El tratamiento inicial de los traumatismos torcicos ofrece tres posibilidades:

I. Pacientes compensados en los que el tratamiento slo consistir en observacin, kinesioterapia

respiratoria y analgesia. Ejemplos de stos son los traumatismos con fracturas de dos o tres costillas, sin
desplazamiento ni repercusin pleural.

II. Pacientes compensados en los que la naturaleza de las lesiones, sin poner en riesgo la vida, exige
conductas activas para una mejor y ms rpida restitucin anatomofuncional. Podrn utilizarse
procedimientos menores o mayores. Ejemplos son una herida lateral por arma blanca con hemotrax de
Grado II o fracturas costales con hemoneumotrax.

313
III. Pacientes descompensados en los que mediante procedimientos quirrgicos menores o mayores, o con la
ayuda de asistencia respiratoria mecnica o ambos, se pretende evitar el riesgo de muerte. Ejemplos son
una herida cardiopericrdica o un aplastamiento torcico con respiracin paradjica e insuficiencia
respiratoria.

Procedimientos quirrgicos menores. Buena parte de los enfermos encuentran en ellos la curacin
temporaria o definitiva. La obstruccin de la va area debe ser tratada inicialmente con intubacin
orotraqueal o nasotraqueal. Es necesario tener presente que la intubacin traqueal con presin positiva
comunica esta presin a la cavidad torcica. Si se presume neumotorax valvular hipertensivo o
taponamiento cardaco, antes de la intubacin se debe descomprimir la cavidad comprometida: de lo
contrario, la presin positiva puede determinar un paro cardaco irreversible. En el neumotorax hipertensivo
y el taponamiento cardaco, la puncin pleural y la puncin pericrdica pueden salvar la vida del paciente.
Todo neumotorax abierto debe ser ocluido rpidamente pero agregando una toracostoma con tubo, pues si
existe un mecanismo valvular, el neumotorax se transformar en hipertensivo.

El enfisema subcutneo no requiere habitualmente tratamiento y se deben proscribir las punciones e

incisiones de descarga. En casos graves, en los que el aire comprime las vas areas, est indicado realizar
una traqueostoma. En el hemotrax y el hemoneumotrax, el drenaje pleural debe efectuarse con tubos que
tengan como mnimo 9 mm de dimetro interno.

TRAX INESTABLE.

Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torcica con la produccin de movimiento

paradjico del segmento afectado durante la inspiracin, que lleva a dificultad en la ventilacin; en ocasiones
se puede producir alteracin del retorno venoso por compromiso de las cavas por movimiento del mediastino.
Para que haya trax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ms sitios; se
asocia con una alta frecuencia de contusin pulmonar (74% cuando hay 7 fracturas costales). Lo que ms
lleva al deterioro de la oxigenacin es el dolor y la contusin pulmonar asociada. Muchos de estos pacientes,
tal vez la mayora, pueden ser manejados con terapia respiratoria, oxgeno y control del dolor; la ventilacin
mecnica est indicada slo cuando hay deterioro respiratorio a juzgar por la gasometra: Pa02 <60 mmHg
con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad en el manejo de
las secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio. La necesidad de ciruga se deriva del control
de lesiones asociadas, o cuando se presentan grandes defectos o lesiones masivas de la caja torcica.

II Segunda Fase:

Diagnsticos de Lesiones Especficas del Trax.

Diagnstico y Tratamiento a Lesiones asociadas Extratorcicas.
Indicaciones de Toracotoma.

Lesiones Especficas del Trax:

Insuficiencia Respiratoria Aguda.

Lesin Pared, Pleural, Pulmonar, Traqueobronquial, Diafragma, etc.

Sndrome Hemodinmico.

Sndrome Sptico.
314
Lesiones Asociadas Extratorcicas:

Craneoenceflica 82%
Abdominales 50%
Fx.Extremidades 50%
Fx. Pelvis 26%
Lesiones Columna 7%
Tx. Torcico solo 16%
Lesiones 2 ms rganos 47%

Indicaciones de Toracotoma:

Emergencia:

Taponamiento Cardaco.
Embolia Area.

Inmediata:

Hemotrax Masivo.
Herida de arma blanca en el rea cardaca.
Herida por arma de fuego con trayecto sospechoso de herida cardaca.
Neumotorax hipertensivo
Lesiones Traqueobronquiales: Gran aerorragia (despus de colocado un avenamiento pleural).
Lesiones de Grandes Vasos.
Hundimiento parietal severo (otras lesiones intratorcicas).

En forma mediata, una vez estabilizado el enfermo, el autor es partidario de una toracotoma amplia para
el tratamiento de:

Hemotrax de segundo grado.

Herida penetrante baja (eventual lesin diafragmtica).
Trax mvil (para enclavijamiento).
Hernia diafragmtica.

4) Traumatismo Torcico Cerrado:

Una lesin frecuente en el trauma torcico cerrado es la contusin del miocardio. Resulta de la transmisin
de la presin causada por el trauma, como onda de percusin desde la pared del trax hacia el interior. En
el trauma cerrado, puede producirse tambin la ruptura de alguna de las cavidades cardacas o la ruptura
valvular. La ruptura de una cmara cardaca produce un cuadro tpico de taponamiento y muerte. En
algunos casos en que se rompe la aurcula, los signos pueden desarrollarse lentamente.

Se debe sospechar contusin miocrdica en pacientes con fracturas costales centrales y del esternn.
Aumenta la sospecha cuando el electrocardiograma seala algn tipo de arritmia, especialmente
supraventricular, complejos aislados o alteracin en el segmento ST o en la onda T. Las enzimas cardacas
no han demostrado ser de gran utilidad en su diagnstico.

315
La troponina es ms especfica; sin embargo, no tiene valor predictivo en cuanto a la aparicin de
complicaciones. El ecocardiograma se utiliza en la evaluacin anatmica y funcional del corazn. Demuestra
existencia de hemopericardio, zonas aquinticas o hipoquinticas del miocardio y lesiones valvulares. La
gammagrafa cardaca es muy til, pero sus imgenes slo se hacen bien definidas despus de 24 horas de
ocurrido el trauma. El seguimiento de estos pacientes debe hacerse bajo monitora cardaca en la unidad de
cuidados intensivos, para tratar debidamente las arritmias y la falla cardaca que se puedan presentar.

316
 Prctica Mdica - Ciruga

Toracostomia

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

1.1) Recuento anatomofisiologico

Antes de entrar en el tema de la toracostoma como tal, es necesario recordar ciertos aspectos de la anatoma
fisiologa pleural.

El lmite entre el trax y el abdomen es el diafragma, en espiracin este puede llegar al 4to espacio
intercostal (algunas literaturas refieren que al tercero)

La pleura es una serosa que recubre ambos hemitrax, posee dos hojas una hoja parietal que se adosa a la
superficie interna de la pared torcica, y una hoja visceral que est fuertemente adherida a los pulmones.
Recordando que ambas hojas son continuas una a la otra.

Entre ambas pleuras existe un espacio virtual, el cual contiene un lquido denominado liquido pleural, el
cual facilita el deslizamiento de las pleuras entre s.

Inervacin

La pleura visceral recibe inervacin del SNA solamente por lo que carece de sensibilidad.
La pleura costal, inervada por ramas de los nervios intercostales, es en cambio muy sensible y da
origen a un dolor caracterstico llamado pleural o tipo "puntada de costado".
La pleura diafragmtica es inervada por el nervio frnico, originado principalmente en metameras
cervicales tambin relacionados con el plexo braquial, lo que explica que su irritacin se pueda
manifestar por un dolor referido al hombro.

Presiones pleurales

La presin intratorcica y del espacio pleural es sub-atmosfrica negativa debido a la traccin en sentido
contrario que ejercen el pulmn y el trax.

Al final de espiracin en reposo, la presin media es de -6cmH2O y luego de la inspiracin la presin es de

-2cmH2O.

Caractersticas del lquido pleural: lquido seroso, que sirve como lubricante para las dos pleuras, se produce
diariamente en una cantidad de 0 a 2 cc x Kg de peso

1.2) Derrame pleural

Un derrame pleural es una acumulacin de lquido entre los pulmones y el trax.

Recordando que el derrame pleural se forma por las mismas causas del edema (ecuacin de Ernest-Starling
de la presin hidrosttica o de la presin onctica).

A manera general los derrames pueden ser de 2 tipos:

317
a) Derrames de Tipo Trasudado o No Inflamatorios

Tienen lugar cuando por otras enfermedades que no son de la pleura, se altera el mecanismo que regula la
formacin o absorcin del lquido pleural, de forma, el lquido se acumula con la pleura intacta. El mecanismo
de produccin ocasiona alteracin de las presiones o paso del lquido desde el espacio peritoneal.

Las caractersticas generales de un derrame de tipo trasudado son:

Densidad menor o igual a 1015.

Protenas menor a 3g/100ml. (Escasa albumina no hace burbujas el lquido)
LDH menos a 200U/L
pH de 7,40 a 7,50
Escasa cantidad de leucocitos
Traslucido.

b) Derrames de Tipo Exudado o Inflamatorios

Tienen lugar cuando hay afeccin de la propia pleura.

Los derrames pleurales exudativos se originan por procesos inflamatorios o tumores que incrementan la
permeabilidad de la pleura o que obstruyen el flujo linftico del espacio pleural.

Las caractersticas generales de un derrame de tipo exudado son:

Densidad mayor a 1020

Protenas en concentracin mayor a 3g/100ml. (Abundante albumina)
LDH mayor a 200U/L
pH 7,35 a 7,45
Abundantes leucocitos.
Color amarillo.
Escaza glucosa.

SIEMPRE TRATAR LA CAUSA

1.3) Paraclnicos obligatorias antes de realizar toracotoma mnima

a) Toracentesis

Perforacin quirrgica de la pared torcica y del espacio pleural con una aguja para la aspiracin de lquido
con fines diagnsticos o teraputicos.

Anlisis citolgico, cito qumico, y bacteriolgico.

318
b) Rx de Trax

Con signos de derrame. (Velamiento del angulo costofrenico, de la opacidad en hemitorax, desplazamiento
mediastinico, desplazamiento del liquido en diferentes proyecciones) recordando que en la PA solo son
visibles en derrames > a 200 cc.

2) Definicin y clasificacin
La toracostoma se refiere al ingreso de un tubo a la cavidad pleural a travs de un espacio interscostal
(toracostoma cerrada) o mediante la reseccin de un segmento de costilla (toracostoma abierta).

1.1) De acuerdo al estado de la pared intercostal

La toracostoma cerrada (toracostoma de tubo) se refiere a la insercin percutnea de un tubo (sonda

pericrdica), y generalmente se la conoce como la insercin o colocacin de un tubo de trax
La reseccin de un segmento de costilla conlleva y la posterior colocacin del tobo es toracostoma
abierta.

Es necesario diferenciar la toracostomia de la toracocentesis (pleurocentesis) esta se refiere a la insercin de

una aguja, trcar (Varilla afilada, puntiaguda, que se adapta a un tubo) o catter en la cavidad pleural con
el fin de extraer aire o lquido de la misma.

1.2) De acuerdo al equipo de gua usado

La tcnica tiene dos variantes que son:

Ciega, ha sido las mas usada hasta la actualidad introduciendo el catter o el tubo a travs de una
puncin o de una pequea incisin en la pared del trax. Esla forma mas comn en los servicios de
emergencia.
Guiada: la tcnica toracoscpica, bajo visin directa, lo cual, adems de significar mayor seguridad,
permite la inspeccin amplificada, la toma de citologa tisular o de lquido, la biopsia y, en algunos
casos, la ejecucin de procedimientos teraputicos.

La colocacin de un tubo de trax con ayuda toracoscpica se perfila como un procedimiento de creciente
utilizacin en la prctica clnica diaria.

1.3) De acuerdo a la localizacin del trax

Anterolatoral:
Posterolateral:

2) Toracostoma cerrada (tubo de torax)

2.1) Indicaciones y contraindicaciones

El propsito del procedimiento de acceso a la cavidad pleural debe ser claro y la naturaleza del trastorno que
se pretende corregir debe estar bien definida.

Como regla el mdico general debe tener que NO DEBE COLOCAR UN TUBO DE TORAX SIN
TORACOCENTESIS NI RX DE TORAX.

319
Esto se logra mediante la apreciacin clnica en ciertas condiciones de emergencia extrema (un neumotrax
a tensin, por ejemplo, en que el drenaje inmediato significa la vida misma del paciente) o por imgenes
diagnsticas.

Las indicaciones para el tubo de trax son las siguientes:

Derrame pleural:
De tipo exudado siempre, Criterios de Light +. Hemotrax (traumatismos abiertos o cerrados),
hidrotrax quilotorax o evacuacin de un empiema.
De tipo trasudado no se recomiendo a menos que la respiracin sea imposible, y que la
toracocentesis no pueda hacer nada para el paciente, lo ideal es el tratamiento medico y lo que
hay que tener en mente es que no se debe hacer.
Neumotrax:
Siempre y cuando no sea un neumotrax < al 10% el cual tiene tratamiento medico.
Neumotrax traumtico y ciertos casos de neumotrax espontneos.
En el neumotorax a tensin debe hacerse una descompresin rpida antes de realizar el tubo de
torax.
Pleurodesis por neumotrax recurrente crnico o derrame refractario al tratamientotradicional (p.
ej., derrame maligno)
Como procedimiento profilctico en casos seleccionados de fracturas costales mayores o de heridas
penetrantes sin evidencia clnica de neumotrax en quienes se proponga iniciar una operacin por
otras razones o respiracin mecnica con un ventilador.

La sonda pleural se introduce para corregir un problema intratorcico que no se puede solucionar por medio
de una toracocentesis simple.

A continuacin se describen los mtodos tradicionales para insertar una sonda pleural. Tambin existen
equipos de toracostoma percutnea basados en la tcnica de Seldinger (se utilizan para neumotrax
pequeos cuando no hay riesgo de fuga de aire, pero est contraindicada en caso de un problema grave, por
ejemplo, empiema, neumotrax grande [mayor 20%], neumotrax por tensin o derrames crnicos).

2.2) Contraindicaciones

Coagulopata grave (deber ser corregida previamente, excepto en situaciones de emergencia).

Neumotorax por tensin (se necesita una medida rpida no es una contraindicacin como tal).
Neumotorax < al 10% (el manejo es medico O2 y triflon)
Derrame paraneumonico (si se hace toracotomia se produce un empiema mixto)

2.3) Materiales y preparacion

Preparacin de la piel
Gasas estriles.
Solucin de Povidona yodada.
Equipo para la intervencin.
Bistur desechable del n 11.
Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de diseccin roma.
Pinza de Kocher para clampar el tubo.
320
 Tubo de trax de diferentes calibres (Argyll), segn el material que vayamos a drenar:
Aire: 16-20-24 French.
Lquido: 24-28-32.
Pus o sangre: 28-32-36 French.
Sistema de drenaje de una (Bleau) o tres cmaras (Pleur-evac, Drenotrax).
Seda atraumtica del n. 0.
Gasas estriles.
Apsito estril.
Preparacin del personal.
Lavado quirrgico de las manos.
Guantes estriles.
Preparacin del paciente.
Colocacin en decbito supino semiincorporado.
Si introducimos el tubo en la lnea axilar media, adems, colocaremos al paciente ligeramente
oblicuo (se puede ayudar con un pao doblado debajo de la escpula ipsilateral) y con la mano
situada detrs de la cabeza ).

El Dr Moncada recomienda la utilizacin de la posicin semiincorporado.

2.4) Tcnica

Antes de realizar la tcnica es fundamental evaluar Rx a menos que la situacin lo impida.

I. Eleccin del sitio de insercin de la sonda:

a. En caso de neumotrax, la incisin preferiblemente debe ser superior a travs del 2 - 4
espacio intercostal y en la lnea medio clavicular, (aunque tambin puede hacerse en la lnea
axilar media en 5 espacio)
b. En caso de fluidos: a nivel de la lnea axilar media, y a travs del 5 o 6 espacio intercostal .

El Dr Moncada recomienda como medico general nunca hacer una toracotoma por debajo del 5to espacio
intercostal, y adems recomienda utilizar el 5to espacio.

II. Desinfeccin de la zona

321
III. Preparacin del campo y esterilizacin
IV. Anestesia; Infiltrar con anestsico local la piel,
tejido celular subcutneo y posteriormente avanzar
hasta el periostio infiltrndolo igualmente.
Avanzar por encima del borde superior de la
costilla, siempre aspirando, hasta confirmar la
presencia de lquido pleural, sangre o aire, segn
sea el caso, y retirar lentamente. Cuando deje de
aspirar, inyectar un bolo de anest-sico para
anestesiar la pleura.

El Dr Moncada recomienda infiltrar la anestesia justo sobre el hueso en el limite inferior del espacio para
evitar lesionar el VAN intercostal.

V. Incisin de la piel y tejido subcutneo. Realizar una incisin de aproximadamente 2 cm por debajo
del espacio elegido, que permitir el paso del dedo ndice. para que el tubo quede en una posicin
levemente oblicua a travs de la pared del trax y con ello evitar escapes alrededor del tubo.
VI. Diseccin de los planos musculoaponeurticos. Se proceder a la diseccin roma, mediante mosquito
o pinza de Kelly, de los msculos intercostales, creando as una pequea tunelizacin Esta diseccin
se realizar siempre junto al borde superior de la costilla inferior, para evitar la lesin del paquete
vasculonervioso intercostal.
VII. Penetracin en el espacio pleural. Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural
(saldr aire o lquido). Tambin puede hacerse con el trocar del tubo de trax o con el dedo ndice
(tcnica preferida por la mayora de los autores).

322
VIII. Exploracin del espacio pleural. Introducir el dedo ndice
para asegurar el trayecto e inspeccionar la cavidad pleural
(fig. 7). (El Dr Moncada no recomienda utilizar el dedo)
IX. Colocacin del tubo endotorcico. Clampar el tubo de
trax en su extremo distal con la pinza de Kocher e
introducirlo en la cavidad pleura) (fig. 8)

Pese a que algunas literaturas recomiendan colocarlo

a. en direccin apical, para drenar un neumotrax,

b. posterobasal, para drenar un derrame o un
hemotrax.
c. En caso de empiema el tubo hay que colocarlo en el
centro de ste, guindose por una radiografa en
proyeccin posteroanterior y lateral, o mediante una ecografa torcica.

Lo nico que tiene demostracin fisiolgica es el caso del empiema ya que estos suelen tabicarse, aun asi la
direccin del tubo es irrelevante por que el drenaje trabaja con presiones, y al estar el paciente acostado la
presin ser igual en la base y en el vrtice.

X. Conexin al sistema de drenaje (fig. 9). La colocacin adecuada del tubo se constata por la obtencin
de burbujeo o lquido y por la oscilacin del sello de agua con la respiracin.
a. La evaluacin de la oscilacin se hace en CmH20
b. Y la del gasto por las caracteristicas del liquido

323
 XI. Fijacin del tubo de trax. Una vez comprobado el buen funcionamiento del sistema se proceder a
asegurar la posicin del tubo con seda del n 0. Dejar dado un punto de colchonero para la retirada
del tubo (fig. 10).
XII. Colocar apsito (fig. 11).

Hay que tener en cuenta que cubrir el sitio de la

insercin con gasas o vaselina, puede ser
contraproducente porque estos materiales pueden
ser problemticos (no son hidrosolubles y actan
como cuerpos extraos), inhiben la cicatrizacin de la
herida y en realidad no sellan el sitio.

XIII. Inicie la succin (hay libros que recomiendan

que la succin por lo general 20 cm en
adultos, 16 cm en nios, sin embargo el Dr.
Moncada recomienda utilizar valores
cercanos a -10 cmH2O) Cuando la finalidad de
la sonda pleural es extraer un derrame,
asegrese de no extraer ms de 800 a 1 000
ml a lo largo de varias horas. La sonda se
pinza una vez que se extrae esta cantidad
para evitar la posibilidad de un edema
pulmonar relmpago.
XIV. Realizar una radiografa de trax de control.
porttil para verificar la colocacin de la
sonda y buscar neumotrax o lquido residual.
XV. Retirar el tubo. El tubo lgicamente debe retirarse cuando
cese el drenado.
a. Antes de retirar se debe verificar lo siguiente:
Verifique si se han eliminado por completo el
neumotrax o hemotrax. Busque fugas de aire
pidiendo al paciente que tosa; observe el sistema del
sello de agua buscando burbujas indicativas de una
fuga del sistema o una fuga de aire pleural
persistente.
324
 b. Tcnicas para retirar
i. Primera (en espiracin forzada): La retirada del tubo endotorcico debe hacerse
durante la espiracin forzada, mantenindolo pinzado o conectado a aspiracin, y
procurando hacer un pliegue en la piel para evitar la entrada de aire.
Una vez que se ha sacado el tubo, se anudar rpidamente el punto de colchonero que
aproxima los bordes del orificio, se desinfecta con Povidona yodada y se impregna la
herida con vaselina estril con antibioticos que hace una pelcula que impide la entrada
de aire.
ii. Segunda (con maniobra de valsalva): Desconecte la sonda de la succin pero no del sello
de agua y corte la suturade retencin. Pida al paciente que inspire profundamente y
realice una maniobra de Valsalva mientras aplica presin con una gasa con vaselina o
pomada de antibitico en una gasa 4 x 4.
Extraiga rpidamente la sonda mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva y
selle con cinta adhesiva.
Realice una radiografa de trax en posicin erecta y durante la exhalacin para buscar
neumotrax.
XVI. Realizar una radiografa de trax de control.

No tiene sentido mantener pinzados los tubos de drenaje 24 horas antes de retirarlos, salvo en los casos en
que hayan existido prdidas areas mantenidas, lo cual es frecuente en pacientes con neumotrax por
enfisema bulloso.

OTROS SISTEMAS . En pacientes con neumotrax idioptico juvenil o en los asociados a canalizacin de
vas centrales el calibre del tubo no es necesario que sea mayor de 10-12 F, pudiendo utilizar procedimientos
menos invasivos mediante tcnicas y percutneas, con insercin de pequeas cnulas en el espacio pleural
y con un sistema exterior que posee una vlvula de Heimlich (Neumovent) para el drenaje del mismo, que
se deja normalmente a presin atmosfrica, aunque tambin, si es necesario, se puede conectar a aspiracin.

En los neumotrax por tensin, se necesita un manejo urgente, Si un paciente exhibe signos de neumotrax
por tensin (disnea aguda, hipotensin, distensin de las venas del cuello, taquipnea, desviacin de la
trquea) antes de insertar la sonda pleural, significa que requiere de un tratamiento urgente.

Introduzca una aguja calibre 14 en el trax en el segundo espacio intercostal sobre la lnea media clavicular
y descomprima rpidamente el neumotrax por tensin y posteriormente introduzca la sonda pleural.

2.5) Sistema de Drenaje

Cmara nica. Es el sistema cerrado ms sencillo del drenaje torcico, el tubo de drenaje se conecta a una
varilla rgida que penetra en una botella estril de plstico o cristal (trampa de agua), que sirve tanto de
cmara colectora como de sello de agua. Se vierte en la botella cantidad suficiente de suero fisiolgico (1000
cc de sol 0,9% Na o agua destilada NUNCA GLUCOSADA) para que el extremo de la varilla quede sumergido
unos 2 cm.

Este sistema generalmente se conecta a aspiracin (-10, -20 cm H2O) a las 24 horas. Tiene el inconveniente
de que no se puede regular el grado de aspiracin con facilidad, y que si se drena lquido, el sello de agua
aumentar progresivamente pudiendo provocar el efecto tapn, esto es, al irse llenando la botella con el

325
material drenado la presin en el frasco puede igualar a la presin intrapleural evitando la salida de
contenido.

Sistema de tres cmaras. Consta de una primera cmara conectada al paciente y que sirve para recoger el
lquido drenado, una segunda cmara conectada a la primera con el sello de agua de 2 cm, y una tercera
cmara conectada a la segunda, al aparato de succin externo y con agua en su interior, y que regula el
grado de aspiracin en funcin de la altura de la columna de agua (generalmente -10, -20 cm H20).

El tubo se clampea cada cierto tiempo, para evitar que el drenaje constante
de lquido produzca un edema agudo de pulmn.

Otras variables:

Sello de agua con dos frascos. El primer frasco recibe el drenaje (no
se mezcla con el agua del sistema) y sirve de proteccin si el sistema
es levantado por encima del nivel del trax. El segundo frasco es el
sello de agua.
Sistema de succin con dos frascos. El primer frasco es el
recipiente de recoleccin y es tambin sello de agua. El
segundo determina la magnitud de la succin segn la
profundidad del tubo bajo agua (usualmente 15-20 cm).
Sistema de succin con tres frascos. El primer frasco es el
recipiente de recoleccin. El segundo es un sello de agua. El
tercero determina la magnitud de la succin segn la
profundidad del tubo bajo agua, usualmente 15-20 cm.

326
3) Que evaluar en el tubo de trax
Oscilaciones: son la movilizacin del gasto en el tubo que est a 2 cmH2O,
representa la separacin de las pleuras, deben ser < a 4 cmH2O, algunos
autores indica que debe ser menor a 5.

A > oscilacin mayor separacin pleural (las pleuras deben estar juntas)

Burbujeo: es la presencia de burbujas en el frasco con 2 cmH20 representa la

salida de aire, o liquido de la pleura al frasco. Nunca se debe clampear un
drenaje mientras burbujea, sino se producir un neumotrax a tensin.
Si no hay burbujeo se manda a tose al paciente, esto va a generar burbujeo
en los pacientes que aun tienen aire en el espacio.
Caractersticas del lquido: seroso, hemtico, purulento.
Cantidad de lquido drenado: se debe hacer cuantificacin. Va ser la diferencia de los 1000 c de sol
salina y el total de liquido luego del drenaje. Lo normal es que la pleura cree 100 cc de liquido seroso
diariamente cualquier alteracin a esto es patolgico.

4) Criterios para el retiro del tubo de torax

El Dr Moncada, dice: Hay un solo criterio para retirar un tubo de torax, y ese criterio es que la causa por la
que se le puso ya no este

Basado en esto hay 3 criterios para determinar si la causa fue resuelta:

Criterios Clnicos: trax normo expansible, simtrico, respiracin fcilmente identificables, sin signos
de disnea, ni agregados.
Criterios Radiolgicos: por medio de Rx de torax se visualiza reexpancion pulmonar, y la recuperacin
del angulo costofrenico.
Criterios Inherentes al drenaje: oscilaciones < a 4 cmH2O (lo ideal 2), sin burbujeo, y que drene menos
de 100 cc/dia de lquido seroso (jams se retira un tubo con sangre o pus).

327
 Prctica Mdica - Clnica Quirrgica

Tu de Partes Blandas

Samuel Reyes UNEFM Clase Dr Antonio Reyes

1) Generalidades
Los Tu benignos de partes blandas son comunes.

Los malignos son muy infrecuentes.

Incidencia de 2:100.000
0,7% de todos los Ca
Bimodal (edad)
50% se ubica en extremidades
40% en tronco y retroperitoneo.
10% cervical.

La ubicacin es un factor pronostico (mientras mas temprano mejor pronostico).

2) Etiologa
Enfermedad de von recklinghausen: son benignas pero un 15 % pudiera producir neurofibrosarcoma.
Sd de Gadner
Sd de Werner
Li-Fraumeni
Rt
Hiv

3) Clnica
Tumor
Dolor
Impotencia funcional
Localizacion.

4) Dx
Clinica
Bx (biopsia)
TAC
RMN
TAC de torax.
GG oseo
Otros.

La afectacin ganglionar es rara en estos tumores, el nico que se disemina por via linftica es el sarcoma
sinovial (uno de los

328
5) Bx
Debe tener una regla

Incision longitudinal (que siga la direccin de la longitud mayor), esto puede determinar la evolucion
Hemostasia rigurosa
Alteracion mnima de planos tisulares.
Evitar drenaje.

6) Factores pronsticos
Tamao diferenciacin
Ubicacin
Grado histolgica.

7) Tto
Control distal
Control localizado.

8) Mrgenes oncolgicos

Zona tumoral: Zona con mxima cantidad de clulas tumorales concentradas.

Pseudo-capsula: Formada alrededor de la zona tumoral, est compuesta por clulas tumorales que
no comparten contigidad inmediata, pero si se relacionan formando una especie de capsula que
rodea al tumor.
Zona reactiva: Es una zona perifrica a la tumoral en la que hay clulas tumorales aisladas y
dispersas
Tejido Sano: Zona sin clulas tumorales.
Compartimientos: por ejemplo el compartimiento anterior de los msculos del muslo, representa la
zona ms grande que contiene al tumor, pero a la vez contiene una gran cantidad de tejido sano.

Tipos de intervenciones:

Intracapsular: por dentro de la pseudo capsula, deja enfermedad macroscpica en los mrgenes.
Marginal: plano de reseccin entre la pseudocapsula y la zona reactiva, 42% de las lesiones satlites.
Amplio: reseccin en bloque, margen por fuera de la zona reactiva, a travez de tejido sano.
Compartimental: tumoracin, pseudocapsula, tejido sano, y todo el compartimiento.

Todo esto asegura el control local.

329
Principios

Resecar zona de Bx previas.

En la exteripacion del tumor no debe visualizarse el mismo.
En la posibilidad dejar un clip metalico para la administracin de radioterapia

Medios

Radioterapia
Quimioterapia

La principal arma para sarcomas de partes bladas es la reseccin radical (con compartimiento)

330
 Prctica Mdica - Ciruga

Sepsis Abdominal

Alejandro Moreno Rojas

1) Sepsis Abdominal.
Es la inflamacin general o localizada, de la membrana peritoneal, secundaria a una irritacin qumica,
invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa. La infeccin intraabdominal contina siendo una de
las principales causas de morbilidad y mortalidad. La mortalidad puede oscilar desde 1% en pacientes con
perforacin apendicular, hasta 20% en los que sufren una perforacin del colon o han presentado una
infeccin derivada de un trauma abdominal penetrante. Las complicaciones derivadas de una intervencin
quirrgica para una infeccin intraabdominal incluyen entre otras, infeccin de la herida quirrgica,
infecciones necrotizantes de las fascias de la pared abdominal y abscesos intraabdominales, sin olvidar las
consecuencias sistmicas derivadas.

2) Fisiologa Del Peritoneo.

La cavidad peritoneal es el mayor espacio extravascular del organismo; tiene una superficie de 1.72 m2,
equivalente a la superficie cutnea de un adulto. En condiciones de normalidad slo contiene
aproximadamente 50 ml de un lquido cetrino con una densidad aproximada de 1.016; su contenido proteico
es inferior a 3 g% dentro de los que predomina la albmina; no contiene fibringeno y su capacidad para
coagular en forma espontnea es nula; su actividad antibacteriana es mnima y se encuentra mediada
fundamentalmente por el sistema del complemento.

La concentracin de sus solutos es sensiblemente igual a la del plasma sanguneo, su celularidad es baja,
contiene alrededor de 3.000 clulas por ml, el 50% representado por macrfagos, el 40% por linfocitos,
algunos eosinfilos, mastocitos y clulas mesoteliales.

La serosa peritoneal se comporta como una barrera pasiva, semipermeable al paso del agua y sustancias de
bajo peso molecular; esta cualidad es lo que ha permitido el empleo de la dilisis peritoneal en casos de
insuficiencia renal. Estudios en pacientes renales han permitido establecer que la superficie de intercambio
eficaz es de aproximadamente 1 m2 y que la eficiencia del peritoneo para el intercambio de agua y solutos
puede ser incrementada por agentes farmacolgicos que aumenten el flujo o la permeabilidad esplcnica.

Durante el proceso de dilisis peritoneal las soluciones hiperosmolares pueden ocasionar un flujo de agua
hacia la cavidad peritoneal entre 300 y 500 ml por hora. El proceso de la peritonitis tiene un efecto similar,
de manera tal que el shock hipovolmico secundario a esta situacin puede comprometer rpidamente la
hemodinamia del paciente no tratado. Los elementos qumicos como la bilis, enzimas pancreticas y el jugo
gstrico potencian esta exudacin. Se ha considerado que la prdida de lquidos durante una peritonitis es
equivalente a la que se produce durante una quemadura del 60% de la superficie cutnea.

Aunque toda la superficie peritoneal participa en el intercambio de lquidos y solutos de bajo peso molecular,
las partculas slo pueden ser reabsorbidas a travs de los linfticos diafragmticos debido a las
caractersticas especiales del mesotelio y los linfticos de esta zona.

En la mayor parte de la cavidad abdominal, las clulas mesoteliales forman un tapiz aplanado y compacto,
cuyos lmites intercelulares no se aprecian. Sin embargo, en la cara inferior del diafragma existen unos
331
estomas linfticos especiales inmediatamente debajo de la membrana mesotelial; estos estomas sirven para
el drenaje linftico de la cavidad peritoneal. La relajacin pasiva del diafragma durante la espiracin provoca
un rpido flujo del lquido peritoneal hacia ellos, su contraccin, provoca el vaciamiento de los linfticos
hacia los canales eferentes, situacin que se ve favorecida con el aumento de la presin intratorcica durante
la inspiracin. El flujo retrgrado se ve impedido por la existencia en estos vasos linfticos de vlvulas
unidireccionales.

El tamao de estos estomas es de 8 a 12 micras y determina el tamao de las partculas que por ellos se
absorben. Las bacterias con un dimetro entre 0.5 y 2 micras son rpidamente eliminadas de la cavidad
abdominal. Experimentalmente se ha demostrado que luego de la inoculacin intraperitoneal de bacterias,
stas son aisladas a los 6 minutos en el canal torcico, y en la sangre perifrica a los 12 minutos. La salida
del lquido peritoneal determina la creacin de una presin negativa relativa dentro del abdomen superior
lo que da lugar al flujo del lquido peritoneal en direccin ceflica.

3)Factores Determinantes En La Patognesis De La Infeccin Intra Abdominal.

La infeccin intraabdominal por lo general se inicia por una perforacin biliar o entrica dentro de la cavidad
abdominal que permite la liberacin de microorganismos en la cavidad peritoneal. La circulacin del
peritoneo que ya se mencion facilita la diseminacin de los grmenes contaminantes. Otro grupo patolgico
que puede derivar en un cuadro de sepsis abdominal, lo conforman aquellas entidades que dentro de su
historia natural no cursan con el fenmeno de perforacin de vscera hueca y en donde a la luz de los actuales
conocimientos la translocacin bacteriana desempea un papel predominante.

Cuando ocurre la perforacin de una vscera hueca, sea por una situacin que determine fenmenos
obstructivos que impidan la propulsin de su contenido, establecindose el sndrome de vscera hueca, o por
lesiones que en algn momento de su evolucin alteran la integridad anatmica y funcional de la pared, se
establece una situacin altamente agresiva para la homeostasis del paciente y en ella la intervencin
quirrgica no tiene discusin. Si bien es cierto que la cavidad abdominal puede neutralizar un episodio
simple de contaminacin, y esto se ha observado en perforaciones gstricas e incluso duodenales que
evolucionan satisfactoriamente sin la intervencin quirrgica pues los mecanismos de defensa abdominal
estn en condiciones de controlarlo. Pero si la contaminacin es continua origina secuestro de lquidos,
hipovolemia hipoperfusin, absorcin de toxinas, liberacin de mediadores inflamatorios, fenmenos de
sepsis, formacin de abscesos y puede evolucionar a falla multiorgnica.

Otro factor que tambin puede originar un cuadro de sepsis intrabadominal se relaciona con la patologa
inflamatoria infecciosa de las vsceras macizas, hgado, pncreas, etc.

3.1-El Nmero de Bacterias: Como fuente de patgenos, el tracto gastrointestinal contiene ms de 400
especies de bacterias, con una concentracin que puede variar segn la altura en el tubo digestivo en que se
produce la perforacin, y oscila entre 1.000 bacterias por ml en el esfago y estmago normales, hasta 3.8 *
1012-14 por mg de materia fecal seca en el colon. Su distribucin depende del estado funcional del rgano y
en muchas ocasiones de la teraputica de base. La flora gstrica puede cambiar en presencia de Ca Gstrico
o con el empleo prolongado de anticidos, y la densidad de grmenes anaerobios se incrementa en los casos
de obstruccin intestinal; de esta gran masa bacteriana son pocos los grmenes patgenos que sobreviven en
la cavidad peritoneal luego de una perforacin. Dentro de estos, los ms afectados son los grmenes aerbicos

332
obligados que mueren en la medida en que la concentracin de oxgeno disminuye en la cavidad durante el
proceso de la peritonitis.

3.2-Sinergismo Bacteriano: En la evolucin de un cuadro de contaminacin peritoneal hay que tener en

cuenta que esta entidad suele ser una infeccin polimicrobiana y que ciertos datos inducen a creer que
algunas bacterias interactan con el husped con el fin de sobrevivir en la cavidad peritoneal, ms an
cuando se ha demostrado que la combinacin de grmenes aerobios y anaerobios lleva con facilidad a la
formacin de abscesos intraabdominales.

Esta naturaleza polimicrobiana de la infeccin intraabdominal representa un verdadero sinergismo entre

los grmenes responsables de la infeccin, manifestado entre otros aspectos por el tipo bifsico que presentan
las peritonitis. En una primera etapa que se extiende por lo general del primero al sptimo da de evolucin,
predominan los fenmenos de sepsis provocados en gran medida por las endotoxinas bacterianas de los
grmenes Gram Negativos, especficamente la Echerichia coli (aerobio), en la medida en que los mecanismos
de defensa del peritoneo consumen oxgeno, la concentracin de este gas dentro de la cavidad abdominal
disminuye, permitiendo la proliferacin de grmenes anaerobios, establecindose la fase de formacin de
abscesos del quinto al sptimo da en adelante.

Aunque la peritonitis se ha analizado generalmente como una entidad nica, debe enfatizarse que en
realidad las peritonitis agrupan una gran cantidad de patologas segn el nmero de rganos comprometidos
en la falla multiorgnica. La primera variable que separa los casos moderados de los severos es el nmero
de bacterias residentes en el rea del tracto digestivo en donde la perforacin ocurre.

E. coli, Estreptococo, Estafilococo, Neumococo, P. aeruginosa, Gonococo, Proteus, Clostridium, M.

tuberculosis, B. perfringens.

La Echerichia coli es el ms frecuente, las endotoxinas que producen influyen en las manifestaciones
generales y el shock sptico.

Las Peritonitis Bacterianas pueden clasificarse en:

Peritonitis Monobacterianas: Causadas por el bacilo de Koch, neumococo, gonococo y estreptococo.

En el caso del bacilo tuberculoso se debe a focos de TBC intestinal, genital o sistmica.

Peritonitis Polimicrobianas: Son las ms comunes, predominan asociaciones con E. coli debido a
lesiones perforantes del tubo digestivo (traumticas o inflamatorias).

En relacin con el Sitio del Tubo Digestivo afectado, debe tenerse en cuenta la flora normal de cada
segmento:

Esfago y el Estmago: Cocos Gram Positivos del grupo S. viridans, Cocos Anaerobios, Lactobacilos
y Hongos.

Porcin Proximal del Intestino Delgado, Yeyuno: Predominio de Estreptococos, Estafilococos,

Lactobacilos y Hongos.

Al alejarse del Yeyuno hacia el leon: La flora se asemeja ms a la colnica con Bacilos
Gramnegativos, Bacteroides y Bifibacterium.

333
 En el Intestino Grueso: Las bacterias constituyen el 55 % del peso slido de la materia fecal y es
predominantemente Anaerobia principalmente del grupo de Bacteroides fragilis. Los Aerobios
predominantes son: Echerichia coli, Streptococcus y Enterococcus.

3.3-Obstruccin: Otros hechos que incrementan el nmero de bacterias contaminantes son los cuadros de
obstruccin asociados con estrangulacin y perforacin. En esta situacin el fluido intestinal proximal al
sitio de obstruccin presenta una mayor concentracin de microorganismos. Igualmente, situaciones de
obstruccin pilrica se encuentran asociadas a un incremento notable del recuento bacteriano, hecho no
observado en el estmago cuando no existe obstruccin a su evacuacin. El aspecto importante por
considerar es que como regla general, la densidad de microorganismos se incrementa de manera logartmica
en presencia de una obstruccin distal del intestino. Esto significa, que perforaciones gstricas o del colon
secundarias a procesos obstructivos o tumorales obstructivos, si bien determinan la aparicin de cuadros de
peritonitis, stos son mucho ms virulentos que cuando la contaminacin se deriva de situaciones con las
cuales no cursa simultneamente un proceso obstructivo.

3.4-Hemoglobina: Aunque la cantidad de bacterias puede ser determinante en la severidad de la peritonitis,

hay una serie de factores coadyuvantes que pueden aumentar la tasa de proliferacin bacteriana y de la
virulencia de la peritonitis. La presencia de hemoglobina promueve esta proliferacin. La degradacin de la
hemoglobina en la cavidad peritoneal facilita un substrato proteico para la actividad metablica bacteriana,
y ms importante an, es una fuente importante de hierro. El hierro es un elemento traza crtico para el
crecimiento y la proliferacin bacteriana, su presencia acelera la replicacin de las bacterias. Tambin se ha
demostrado que el metabolismo bacteriano de la hemoglobina produce como subproducto una leucotoxina
que aumenta el poder de invasin de la infeccin.

3.5-Pigmentos Biliares: La accin coadyuvante de los pigmentos biliares en el desarrollo de la peritonitis,

probablemente se encuentra relacionada con sus propiedades detergentes, que disminuyen la tensin
superficial e interfieren con los mecanismos de defensa del peritoneo mediados por la fibrina en su intento
de sellar la perforacin y aislar el foco de contaminacin .

3.6-Cuerpos Extraos: Los detritos y el material no digerido proveniente de perforaciones intestinales son
una fuente importante de elementos que determinan reaccin a cuerpo extrao. Los materiales de sutura o
cuerpos extraos introducidos en el abdomen durante traumas penetrantes tambin pueden determinar
incrementos del recuento bacteriano. El tejido desvitalizado asociado a lesiones traumticas puede albergar
un gran nmero de bacterias que difcilmente pueden ser atacados por el sistema fagoctico del husped.

3.7-Factores Sistmicos: Los factores sistmicos que alteran la respuesta del husped a la infeccin pueden
incrementar la virulencia de la peritonitis. Enfermedades preexistentes como la diabetes, la desnutricin
proteico-calrica, incrementan la susceptibilidad del husped a la infeccin. La obesidad, aumenta el
contenido de grasa en el epipln y el mesenterio, as como la grasa profunda de la pared abdominal ocasiona
problemas en la respuesta del husped a la contaminacin de los tejidos. El alcoholismo crnico causa
debilitamiento de las funciones sistmicas. La terapia con medicamentos que afectan el sistema
inmunlogico como los corticoides y antineoplsicos, incrementan la virulencia de la peritonitis. Igualmente
ocurre en pacientes afectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

334
Fisiopatologia: Interaccin De La Contaminacin Y El Peritoneo.
La lesin de las clulas mesoteliales del peritoneo por el efecto de la infeccin, determina una degranulacin
de los mastocitos peritoneales, ocasionando la liberacin de cantidades importantes de histamina, serotonina
y pptidos vasoactivos que determinan un aumento importante en la permeabilidad vascular esplcnica.
Esto facilita el paso a la cavidad abdominal de lquidos ricos en contenido proteico y con una alta cantidad
de fibringeno. De otra parte estas clulas mesoteliales al ser agredidas liberan tromboplastina que
convierte la protrombina en trombina y esta ltima transforma el fibringeno en fibrina que adhiere a las
superficies adyacentes.

Un activador del plasmingeno que se encuentra en las clulas mesoteliales y que en condiciones de
normalidad activa las enzimas fibrinolticas que impiden la formacin de adherencias de fibrina, disminuye
su actividad en presencia de lesin peritoneal, y la peritonitis bacteriana paraliza por completo su actividad.
Al no actuar este activador del plasmingeno las adherencias de fibrina permanecen hasta que la produccin
de colgeno las convierte en adherencias fibrosas.

Figura 1. Diagrama de los posibles mecanismos que se supone, lleva a la formacin de adherencias de
fibrina para la localizacin de la infeccin.

Simultneamente con las acciones anteriores orientadas a la localizacin de la infeccin, la lesin de las
clulas mesoteliales activa el complemento, iniciando de esta manera el fenmeno de la quimiotaxis y
liberacin de opsoninas; esto determina gracias al aumento de la permeabilidad del endotelio vascular, la
llegada de granulocitos y el inicio de la fagocitosis bacteriana.

La interaccin de los fagocitos y las defensas del husped actuando contra la proliferacin bacteriana puede
tomar tres vas:

335
Primero: El inculo bacteriano y su rata de proliferacin pueden superar a las defensas locales (abdominales)
del husped, determinando una diseminacin sistmica de los microorganismos y una respuesta sptica del
husped.

Segundo: El nmero y virulencia de los grmenes pueden ser mnimos y las defensas del husped pueden
erradicar completamente del abdomen los patgenos potenciales y resolverse la peritonitis. Esto puede
ocurrir en pacientes con lcera pptica perforada con acidez normal.

En Tercer Lugar: La alta concentracin de microorganismos puede ser localizada pero no erradicada por las
defensas del husped, esto lleva a la formacin de abscesos por la formacin de adherencias, previamente
analizada.

Desde el punto de vista mecnico la movilidad diafragmtica inicia a travs de los linfticos la depuracin
de bacterias para enfrentarlas a las defensas sistmicas. Si los mecanismos de defensa del peritoneo tienen
xito, se produce la muerte bacteriana y la localizacin de la infeccin; de lo contrario, se establecen los
fenmenos de sepsis, falla multiorgnica y muerte del paciente.

Mientras esta cadena de hechos ocurre dentro de la cavidad peritoneal, sistmicamente y en forma
simultnea entran en accin otra serie de mecanismos, encaminados tambin a controlar el proceso
infeccioso.

Al presentarse la contaminacin peritoneal, el primer mecanismo como ya se ha mencionado, que entra en

funcin es la depuracin de bacterias a travs de los linfticos diafragmticos facilitando la absorcin de
bacterias a partir de la cavidad abdominal, llevndolos a la circulacin sistmica. De otra parte, la lesin de
clulas mesoteliales en respuesta a la agresin inflamatoria provoca la desgranulacin de los mastocitos
peritoneales, que liberan sustancias vasoactivas que aumentan la permeabilidad vascular facilitando la
llegada de plasma rico en complemento y opsoninas sricas que a su vez se unen a las bacterias, facilitando
su destruccin por los fagocitos. Los depsitos de fibrina, localizan la infeccin aislando y en ocasiones
sellando la perforacin, retardando la absorcin bacteriana, que podra dar lugar a un shock endotxico.

336
Figura 2. Diagrama de la respuesta peritoneal a la infeccin.

La rpida llegada de los neutrfilos, unas 4 horas aproximadamente, seguida de los macrfagos, constituye
probablemente la principal defensa de la cavidad abdominal frente a la contaminacin masiva.

Desafortunadamente toda esta serie de mecanismos de defensa que pone en juego la cavidad peritoneal,
adems de los efectos benficos que tiene, tambin causa situaciones desfavorables en forma sistmica para
el husped.

La depuracin bacteriana a travs de los linfticos diafragmticos, determina bacteremia, la accin de la

endotoxina bacteriana y la liberacin de citoquinas por los neutrfilos y macrfagos alteran la captacin de
oxgeno por la clula, alterndose el gasto cardaco y la oxigenacin. Hay hipovolemia por prdida de lquidos
al espacio extravascular; aparece shock hipovolmico con alteracin de la perfusin renal y de la
microcirculacin, as como alteraciones metablicas que finalmente pueden llevar a disfuncin orgnica
mltiple. Se establecen fenmenos de sepsis sistmica con un cuadro de respuesta inflamatoria,
caracterizado por fiebre, leucocitosis, hipermetabolismo, hipoperfusin, hipotensin e hipoxia celular.

De otra parte este gran flujo de lquidos ocasiona otra serie de problemas; la gran distancia existente dentro
de la cavidad abdominal distendida por lquido, la pobre solubilidad del oxgeno en este medio y el consumo
que de l hacen las bacterias aerbicas, llevan a una disminucin del potencial de oxgeno, lo cual facilita la
proliferacin de grmenes anaerobios. Adems, estas grandes cantidades de lquido exceden la capacidad de
depuracin de los linfticos del diafragma y el alto consumo de opsoninas que se produce en los lquidos
inflamatorios, permite que los grmenes supervivientes y no depurados proliferen y no sean fagocitados.

La formacin de adherencias de fibrina que hace unos momentos nos pareca un excelente mecanismo de
defensa, tambin ocluye las estomas diafragmticas y al aislar los grmenes impiden la accin de los agentes
antimicrobianos.

4) Clasificacin De La Peritonitis.
4.1. Peritonitis Primaria:

El trmino peritonitis primaria, se refiere a una contaminacin del peritoneo de fuente extraabdominal; en
la gran mayora de los casos por va hematgena. Ella aparece tanto en nios como adultos y es ms
frecuente en las mujeres que en los hombres por la comunicacin existente entre la cavidad peritoneal y la
cavidad plvica a travs de las trompas de Falopio. Los patgenos ms comnmente encontrados son de tipo
gram positivo: meningococo, gonococo, estafilococo y estreptococo hemoltico.

Ejemplo de este estado patolgico es la peritonitis espontnea de la infancia, generalmente ocasionada por
el estreptococo hemoltico y el neumococo, cuyo foco primario puede ser una otitis, pero tambin se ha
descrito en infantes con sndrome nefrtico y lupus eritematoso sistmico. Otro ejemplo de este tipo de
337
peritonitis es la peritonitis espontnea del adulto, observada con frecuencia en pacientes con ascitis
secundaria a cirrosis heptica; el espectro bacteriano ha cambiado con relacin a la dcada de los ochenta;
en el momento se encuentra representado por grmenes coliformes.

Otros ejemplos de este tipo de peritonitis son, la peritonitis secundaria a la dilisis peritoneal ambulatoria
continua (CAPD) ocasionada generalmente por grmenes Gram positivos y ocasionalmente por pseudomona
aeruginosa ; la peritonitis tuberculosa, cuya incidencia se ha incrementado ltimamente con relacin al
aumento del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), por infeccin con el VIH.

4.2. Peritonitis Secundaria:

Es la forma de peritonitis que con mayor frecuencia encontramos en pacientes con sepsis intraabdominal
(21). Aproximadamente el 80% de los casos se originan en una gran variedad de procesos necrticos del
tracto gastrointestinal y de otros rganos intraabdominales; un 10 a 20% se derivan de cirugas abdominales
(peritonitis postoperatorias).

4.3. Peritonitis Terciaria:

Por lo general aparece en pacientes inmunosuprimidos por diferentes causas, en donde los mecanismos de
defensa son inhbiles para controlar una infeccin sobreagregada, desarrollando una peritonitis difusa. Su
cuadro clnico es el de una sepsis oculta, manifestada por estado cardiovascular hiperdinmico, fiebre de
bajo grado y estado hipermetablico. Son objeto de numerosas exploraciones abdominales con el fin de drenar
colecciones lquidas infectadas. Estas colecciones se diferencian de los abscesos por el hecho de no ser
localizadas sino difusas, las bacterias aisladas son de bajo grado de patogenicidad y seleccionadas por
mltiples tratamiento antibiticos, se aslan estafilococos coagulasa negativa, pseudomonas y hongos. Estos
pacientes desarrollan casi siempre un cuadro de falla mltiple de rganos y por lo general fallecen.

338
5) Cuadro Clnico.
Periodo Inicial:

Nuseas y Vmito: Al principio son escasos, pero luego se hacen abundantes y frecuentes.

Paresia Intestinal: Aparece a las 3 o 6 horas despus de haberse instalado el cuadro, desapareciendo
la emisin de gases y materiales fecales.

Dolor: Persistente, es de aparicin aguda, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, moderada

a fuerte intensidad, suele difundirse rpidamente dependiendo de la marcha del lquido, tiene
irradiacin difusa, hacia el hemiabdomen inferior derecho, aumenta con la tos, estornudos, cualquier
movimiento y disminuye al flexionar las piernas, evitando as la distensin de las fibras nerviosas
peritoneales.

Fiebre: Presente en un 80% de los casos.

DOLOR MENOS INTENSO Y SIN FIEBRE Enfermos renales y peritonitis espontneas.

Periodo de Estado:

Sintomatologa intensa, las nuseas y vmitos se hacen ms abundantes y frecuentes, esto

lleva a la DESHIDRATACIN rpida, con trastornos del equilibrio cido-base, adems de
POLIPNEA Y FASCIES peritoneal.

Periodo Final: Hay aparente mejora del enfermo, aunque en realidad la gravedad es mayor y la
muerte es inminente.

EXAMEN FSICO:

INSPECCIN:

Facies plida y dolorosa.

Hipotensin: SUDORACIN.

Estado general: deshidratacin desnutricin anemia.

Irritacin peritoneal produce:

Inmovilidad diafragmtica.

Por lo que la respiracin se vuelve: Taquipneica: rpida, superficial y tipo costal,

teniendo la necesidad de utilizar los msculos respiratorios accesorios.

Posicin: FETAL.

INSPECCIN DEL ABDOMEN: Distendido o plano, inmvil, no acompaado de los

movimientos respiratorios.

AUSCULTACIN:

339
Se caracteriza por el silencio abdominal, es decir la ausencia de los ruidos hidroareos.

PERCUSIN:

Matidez: En caso de coleccin lquida.

Timpanismo: En caso de aire intraperitoneal, leo paralitico reflejo que se debe a la inflamacin de la
serosa adyacente. La percusin precisa an ms la zona dolorosa.

PALPACIN:

Es DOLOROSO a la palpacin y podemos notar el SITIO DEL DOLOR: el cual puede ser localizado
o generalizado, adems nos permite determinar el grado de rigidez parietal.

DEFENSA ABDOMINAL: Aumenta con la compresin y genera contractura voluntaria, la cual

EXACERBA CON LA DESCOMPRENSIN a este se le denomina (SIGNO DE BLUMBERG) y es
debido al COMPROMISO DE LA SEROSA PERITONEAL.

Cuando existe IRRITACIN GENERALIZADA del peritoneo se presenta el: SIGNO DE GUENEAU
DE MUSSY y conlleva a la NECESIDAD DE CIRUGIA

Signos fsicos que mejor argumentan a la peritonitis son:

SIGNOS DE PERITONITIS:

Signo de GUNEAU DE MUSSY: Dolor agudo a la descompresin abdominal en la peritonitis

generalizada.

Signo de Wynter: Falta de respiracin abdominal en la peritonitis aguda.

Signo de Mortola: La intensidad del dolor provocado por el pellizcamiento de la pared abdominal
relajada indica el grado de inflamacin intraabdominal.

Signo de Holman: Dolor a la percusin suave sobre zona inflamada en casos de peritonitis

Signo de Thomayer: En las inflamaciones peritoneales el mesenterio se contrae y arrastra los

intestinos hacia la derecha; de ah que estando el paciente en posicin supina el lado derecho sea
timpnico y mate el izquierdo.

Signo de Simn: Retraccin o fijacin del ombligo durante la inspiracin, en las peritonitis difusas.

340
6) Tratamiento
El tratamiento de la sepsis de origen abdominal se asienta sobre tres pilares, un manejo antibitico adecuado
y oportuno, una buena tcnica operatoria que cumpla los principios de Kirschner, y el soporte metablico y
hemodinmico del paciente, que evite la aparicin de la segunda agresin.

6.1-Manejo Antibitico: Aunque los cirujanos rutinariamente toman muestras del pus contenido en la
cavidad abdominal para cultivos e identificacin de patgenos en el momento de la ciruga, no es bien claro
si esta prctica realmente influye en la seleccin de antibiticos para el tratamiento y es poco frecuente que
se cambie el esquema antibitico empricamente seleccionado.

El mdico debe seleccionar aquellos esquemas antibiticos que cubran bacilos Gram Negativos entricos y
anaerobios obligados omitiendo la toma del cultivo transoperatorio.

Idealmente, y de acuerdo con Wittman y Rotstein y Meakins no debe ser iniciada preoperatoriamente y de
manera ciega hasta no haber eliminado el foco de infeccin; es una situacin diferente al empleo antibitico
para prevenir la infeccin de la herida quirrgica en donde se deben obtener niveles tisulares antes de la
incisin en piel. En el caso de sepsis abdominal puede agravar el cuadro de respuesta sistmica a la infeccin
por la absorcin de gran cantidad de toxinas a partir de los grmenes muertos por la terapia antibitica. De
otra parte impide el anlisis bacteriolgico adecuado, debido a la accin antibitica en la muestra cultivada.

La antibioticoterapia debe dirigirse contra los principales grmenes aerbicos encontrados en la peritonitis
secundaria, especficamente contra la Echerichia coli, Enterococos y Proteus y con poco menos frecuencia la
Pseudomona y el Estreptococo; adicionalmente debe cubrir los grmenes anaerobios ms frecuentemente
encontrados, es decir, Bacteroides y Clostridios.

Es necesario considerar la patogenicidad del germen, relacionando su concentracin intraluminal con la

frecuencia en que se asla de focos de sepsis abdominal. La patogenicidad de un germen es tanto mayor
cuanto su concentracin en el tubo digestivo sea menor y con alta frecuencia en las infecciones
intraabdominales. Se ha observado como la Echerichia coli tiene un factor de patogenicidad muchsimo
mayor que el del Bacteroides.

Varios esquemas antibiticos cumplen las normas generales para el tratamiento de la peritonitis; la
Sociedad de Infeccin Quirrgica (Surgical Infection Society) ha recomendado los siguientes esquemas:

Monoterapia:

Cefoxitin 1-2 g c/4-6h

Cefotetan 1-2 g c/12h
Ceftizoxime 2 g c/8-12h
Ampicilina/Sulbactam 3 g c/6h
Ticarcilina/Clavulanato 3.1 g c/4-6h
Piperacilina/Tazobactam 3.375 g c/6h
Imipenem 500 mg c/6h
Meropenem 1 g c/8h

341
Combinaciones:

Antiaerbico + Antianaerbico:

Aerbico
Gentamicina 1-2 mg/kg c/8
Tobramicina 1-2 mg/kg c/8h
Amikacina 500 mg/kg c/8h (15mg/kg/da).

Anaerbico
Clindamicina 600-900 mg c/6h
Metronidazol 500 mg c/6h

Cefalosporinas.

Las cefalosporinas ms comnmente empleadas ya que son eficaces contra los grmenes aerbicos y
anaerbicos ms frecuentemente encontrados en las peritonitis, incluyen al cefoxitin, cefotetan, y
ceftizoxime.

El cefoxitin tiene la vida media de eliminacin ms corta (41-59 min) lo que requiere un intervalo de la
dosificacin ms frecuente. El cefotetan tiene una vida media mayor (3-4.6 horas) que permite un intervalo
de dosificacin ms largo. La ceftizoxime tal vez tiene la mayor actividad contra los bacilos gramnegativos
de acuerdo con sus concentraciones inhibitorias mnimas. Su mayor vida media (1.4-1.7 h) permite
administrarla cada 12 horas.

Penicilina ms inhibidor de Beta Lactamasa: El uso de compuestos de la penicilina con un inhibidor de la

beta lactamasa parece ser una estrategia del tratamiento eficaz para la peritonitis. La ampicilina/sulbactam
ha tenido xito clnicamente en el tratamiento de peritonitis moderadas. La ticarcilina con cido clavulnico
se ha usado extensivamente en peritonitis, aunque la piperacilina con tazobactam tiene probablemente el
espectro ms amplio de actividad contra los organismos gram-negativos, faltan datos clnicos sobre el uso de
este rgimen en peritonitis.

Carbapenemes.

El Imipenem fue el primero del grupo de antibiticos carbapenem en ser usado para tratar las peritonitis.
Tiene un amplio espectro de actividad antimicrobiana, con una hora de vida media, que permite dosificarlo
cada 8 horas. Se han descrito episodios de crisis convulsivas cuando se emplean dosis mayores a los 4 g. Los
fracasos antibiticos con imipenem normalmente son seguidos por super-infecciones de cndida.

Otro carbapenem, el meropenem, puede tener la ventaja de no producir actividad convulsiva igualando el
nivel de actividad de la antimicrobiana del imipenem. Se deben reservar los carbapenems como un grupo
para las infecciones intraabdominales ms complejas o para los fracasos del tratamiento con otro
antimicrobiano.

Aminoglucsidos.

Normalmente se usan los aminoglucsidos en el tratamiento de las peritonitis, pero ellos slo son activos
contra grmenes gramnegativos. Debido a esto, se combinan los aminoglucsidos con clindamicina o

342
metronidazol para el tratamiento de estas infecciones. Un inconveniente en el uso del aminoglucsido es su
nefro y oto-toxicidad.

Quienes recomiendan la monoterapia sin incluir aminoglucsidos como parte del tratamiento en pacientes
ancianos, con dficit en la funcin renal o en estado de shock, analizan estos aspectos: 1. Que la toxicidad
aumenta en los ancianos. 2. Que la accin antibacteriana efectiva no se obtiene sino despus de 4 das de
iniciado el aminoglucsido y que esta actividad se demora an ms en presencia de gran cantidad de lquido
intraabdominal. 3. Que este tipo de antibitico es poco eficiente en medios cidos e hipxicos como el que se
encuentra en las peritonitis.

No emplear un aminoglucsido en el tratamiento de la sepsis abdominal debe ser analizado cuidadosamente,

pesndolo contra el alto costo de los esquemas monoteraputicos que no los emplean; la combinacin de
anaerobicida asociado a aminoglucsido es notablemente menos costosa al compararla con cualquiera de los
esquemas de monoterapia anotados previamente, tanto el metronidazol como la clindamicina son efectivos,
no txicos, de bajo costo y con una excelente cobertura anaerbica.

Otros Antibiticos.

Pueden usarse otras clases de antibiticos con actividad contra los microorganismos gramnegativos en
combinacin con clindamicina o metronidazol en el tratamiento de la peritonitis. Aztreonam, ciprofloxacina,
y otras cefalosporinas de amplio espectro pueden ser eficaces. Sin embargo, los datos para apoyar con estas
alternativas a la terapia del aminoglucsido no son consistentes.

La clindamicina era la droga antianerbica ms comnmente usada en la terapia combinada para la

peritonitis durante los aos ochenta. Tiene un ndice teraputico relativamente favorable y puede dosificarse
cada 8 horas, para coincidir con el horario del aminoglucsido acompaante. Tambin tiene clnicamente,
actividad eficaz contra el espectro grampositivo. Sin embargo, su valor real contra microorganismos
grampositivos como el Staphylococcus es cuestionable porque este germen todava tiende a ser un
contaminante exgeno que gana acceso a la cavidad peritoneal a travs de los drenajes o por la lesin
mecnica del trauma.

La efectividad del metronidazol es equivalente a la de la clindamina, y debido a su costo ms bajo, se ha

colocado como el segundo agente normalmente ms empleado en el tratamiento combinado de la peritonitis.
El Metronidazol tiene un actividad antianaerbica extraordinaria contra el Bacteroides fragilis. Su larga
vida media permite su dosificacin cada 12 horas. El rgimen actualmente aceptado es de 500 mg cada 6
horas. Por ser eficazmente absorbido por el tracto alimentario, en pacientes seleccionados puede cambiarse
de intravenoso a oral. El Metronidazol no tiene actividad contra grmenes gram positivos.

La ampicilina ha sido incluida como tercer agente antimicrobiano cuando se emplea el triconjugado en la
terapia de la peritonitis; la ampicilina en combinacin con un aminoglucsido ms clindamicina o
metronidazol. La ampicilina se ha empleado en un esfuerzo dirigido al problema parcialmente solucionado
de la virulencia del Enterococo en la peritonitis. El enterococo puede identificarse en 20% de los cultivos de
los pacientes con peritonitis aguda que sigue a la perforacin colnica. Puede aislarse en fracasos de
tratamiento de peritonitis en las que se han empleado cefalosporinas para erradicar otro agente patgeno
causal.

343
Antibiticos en Absceso Abdominal.

A pesar de la intervencin quirrgica y el uso de antibiticos apropiados, el absceso intra-abdominal es una

complicacin que se presenta en el 10% de los pacientes con peritonitis aguda, mientras el papel de los
antibiticos se ha definido claramente en el tratamiento de pacientes con peritonitis aguda, su papel en el
absceso est mucho menos definido.

El tratamiento principal del absceso o es su drenaje por mtodos percutneos o mediante una intervencin
quirrgica abierta. El empleo de antibiticos como nico recurso en el tratamiento del absceso abdominal
generalmente ha sido fallido. Este fracaso probablemente se relaciona con el gran nmero de
microorganismos presente dentro del absceso, el entorno del anaerbico de la cavidad del absceso, la
naturaleza cida del pus y la alta concentracin de protenas dentro del absceso que tienden a ligar ciertos
antibiticos y neutralizar su actividad .

Los microorganismos encontrados en un absceso son el reflejo de especies bacterianas que se presentan en
la peritonitis inicial; puede contener cantidades grandes de microorganismos que eran sensibles al esquema
antibitico inicial, o contener organismos resistentes que estaban presentes en pequeas concentraciones en
el momento de la infeccin original pero se volvieron el organismo predominante en el absceso subsecuente.
Los drenajes a la superficie externa del cuerpo de un paciente tiene el riesgo de convertirse en vas de entrada
que llevan grmenes del ambiente externo a la cavidad del absceso; por tal razn es ms difcil predecir los
tipos de grmenes presentes en el absceso residual que los potenciales microorganismos infectantes en el
cuadro de peritonitis inicial. El manejo antibitico de la peritonitis puede iniciarse empricamente teniendo
en cuenta el foco y altura del tubo digestivo en donde se inicia la contaminacin, y en los abscesos es
fundamental la tipificacin del germen y la comprobacin de sensibilidad.

La terapia establecida incluye el control de la perforacin, drenaje y desbridamiento del foco de la infeccin,
adecuado manejo antibitico y medidas de soporte sistmico tales como una adecuada oxigenacin, soporte
del volumen intravascular y reposicin nutricional. La terapia antibitica debe orientarse al control de
grmenes Gram negativos aerbicos, tales como la Echerichia coli y grmenes del grupo aerbico como
Bacteroides fragilis con el fin de reducir la morbilidad derivada de esta situacin.

6.2 Tratamiento Quirrgico.

El otro pilar del tratamiento se asienta en la ciruga que debe guardar tres principios bsicos: 1) Eliminar
la fuente de contaminacin mediante el cierre del defecto, su reseccin o exclusin de la cavidad abdominal.
2) Eliminar la mayor parte de detritos y toxinas. 3) Evitar la reacumulacin.

La tcnica quirrgica empleada para el tratamiento quirrgico de la peritonitis depende de la localizacin y

naturaleza de la patologa que determin la contaminacin peritoneal. De manera tradicional el acceso al
abdomen en presencia de una peritonitis difusa se realiza mediante una laparotoma mediana, que permite
localizar, tratar el proceso y lavar adecuadamente la cavidad abdominal.

En general, la contaminacin peritoneal originada en una perforacin de vscera hueca, se controla

adecuadamente mediante el cierre, la exclusin o reseccin del foco contaminante; cuando tcnicamente es
factible, la extirpacin del rgano comprometido es la mejor opcin. Una excepcin importante a este
principio se presenta, cuando la perforacin visceral tiene como causa un trauma; en esta situacin, si el

344
paciente se encuentra hemodinmicamente estable, la contaminacin es mnima y el nmero de lesiones
asociadas es limitado, el cierre primario de la vscera es el tratamiento adecuado.

Disminucin de la Contaminacin Bacteriana: La reduccin del inculo bacteriano en la cavidad abdominal,

se obtiene mediante la aspiracin del material purulento, exploracin de los fondos de saco y goteras
parietoclicas, as como tambin de los espacios subfrnicos y subhepticos.

El lavado transoperatorio con solucin salina tibia es un procedimiento generalmente realizado durante la
laparotoma por peritonitis difusa, la adicin de antibiticos al lavado no parece influir en la evolucin del
cuadro de contaminacin intraabdominal. Hay que tener en cuenta que el lavado peritoneal altera los
mecanismos locales de defensa de la cavidad abdominal; la solucin salina acta como coadyuvante para
alterar la fagocitosis y migracin de leucocitos en la cavidad abdominal, la adicin de antibiticos o
antispticos al lquido de lavado altera la quimiotaxis de los neutrfilos, inhibe su actividad microbicida (45)
y aumenta la formacin de adherencias.

Luego del lavado es importante un secado estricto de la cavidad abdominal, pues la solucin salina residual
diluye las opsoninas bacterianas, deja a las bacterias en suspensin en un medio lquido, reduce la fagocitosis
y permite la proliferacin bacteriana.

El drenaje completo y absoluto de la cavidad abdominal es imposible, la inflamacin secundaria alrededor

del cuerpo extrao termina por ocluirlo y aislarlo, el cuidado del mismo por lo general es inadecuado y facilita
la entrada de grmenes desde el exterior. Esto ha llevado a dos enfoques quirrgicos en el tratamiento de la
infeccin intraabdominal recurrente o persistente; la tcnica del abdomen abierto y la relaparotoma
planeada a intervalos fijos o Etappenlavage de la literatura alemana.

La tcnica del abdomen abierto, tiene gran cantidad de defensores y detractores, segn los resultados que
con ella han obtenido; yo no soy uno de sus defensores en razn de los resultados que con esta tcnica hemos
obtenido en nuestro servicio, cuando la comparamos en cuanto a costos, estancias y sobrevida con la tcnica
de la relaparotoma programada, empleando la Bolsa de Bogot descrita por Borrez.

De todas maneras si se va a emplear la tcnica del abdomen abierto, se deben tener en cuenta sus
indicaciones universalmente reconocidas: 1) Una prediccin de mortalidad mayor del 50% de acuerdo con la
clasificacin del Apache II mayor de 21. 2) Un foco sptico intraabdominal no controlado. 3) Necrosectomas
incompletas en caso de pancreatitis. 4) En casos de isquemia intestinal. 5) Cuando el paciente ha sido
sometido a mltiples procedimientos. 6) Cuando el excesivo edema peritoneal impide el cierre adecuado de
la pared. 7) Cuando una hemorragia en capa incontrolable exige el empaquetamiento. 8) En el sndrome
compartimental abdominal.

6.3- Manejo Sistmico.

Finalmente, todo paciente con una infeccin intraperitoneal est al menos en potencia gravemente enfermo
y exige una vigilancia adecuada de sus funciones vitales en los perodos pre, trans y postoperatorio; la
terapia de cuidado intensivo es primordial, ella se orienta fundamentalmente a: 1) Regenerar la fisiologa
del paciente. 2) Disminuir las lesiones a todos los sistemas orgnicos. 3) Regular la exagerada respuesta de
defensa a la sepsis.

345
Debe establecerse control estricto de sus signos vitales, diuresis, estado de hidratacin, signos de tercer
espacio y anlisis de laboratorio como el cuadro hemtico, nitrgeno ureico, creatinina, glicemia, electrolitos
y gases arteriales que dentro de lo posible, son obligatorios.

Como la hipovolemia precoz es una caracterstica de los pacientes con peritonitis, es necesario establecer
una rpida recuperacin con cristaloides hasta obtener volmenes urinarios de por los menos 1.5
ml/kilo/hora, teniendo obviamente en cuenta para esta reposicin de lquidos los antecedentes
cardiovasculares del enfermo y las mediciones peridicas de la PVC o del monitoreo invasor si ha sido
necesario establecerlo.

Con frecuencia se encuentran fenmenos de hipoxia y acidosis, el aumento de la permeabilidad vascular

provoca la exudacin de lquido a los alvolos pulmonares con lo cual el intercambio de oxgeno se reduce.
La contractura abdominal y el espasmo diafragmtico contribuyen a la hipoventilacin; se trata aumentando
el oxgeno inspirado a concentraciones del 40% mediante cnula nasal o preferiblemente mscara; la
intubacin y asistencia mecnica estaran indicadas si la hipoxemia no se corrige con las medidas anotadas
anteriormente.

Cierre de la Pared.

La relaparotoma planeada o la laparotoma (abdomen abierto), se encuentran reservadas para aquellos

pacientes con severas infecciones intraabdominales; la gran mayora de los pacientes pueden cerrarse en el
primera acto quirrgico; la aponeurosis debe suturarse con puntos separados de monofilamento y en
ocasiones se requiere la colocacin de puntos antitensin para prevenir la dehiscencia de la sutura. Un
aspecto tcnico importante es la precaucin de incluir segmentos amplios de los bordes de la herida para
prevenir la dehiscencia de las suturas. No debe aproximarse el tejido celular subcutneo, y la piel se
aproxima con suturas para cierre primario diferido, una vez que se ha obtenido la esterilizacin mediante
curaciones peridicas de la pared abdominal contaminada.

346
 Prctica Mdica - Ciruga

Absceso Hepatico

ABSCESO HEPTICO: Se define como una coleccin localizada de carcter infeccioso en el parnquima
heptico rodeado de cpsula fibrosa que, segn su etiologa, se pueden dividir en dos grupos: pigenos y
amebianos.

ABSCESO HEPTICO AMEBIANO: El hgado es el rgano extraintestinal que se afecta con ms frecuencia
en la amebiasis y el absceso es la complicacin ms importante.

Generalidades:

El 10% de la poblacin mundial se encuentra infectada con Entamoeba histolytica.

El absceso heptico aparece en el 1% de los pacientes

con infeccin intestinal

Ms frecuente en hombres en una proporcin 10:1

Ocurre con mayor frecuencia entre la tercera y cuarta

dcada de la vida

Los pases con mayor incidencia son Mxico y la india.

En ms del 60% son abscesos solitarios

Fisiopatologa:

La infeccin se adquiere al ingerir los quistes de Entamoeba

histolytica por va fecal-oral.

El humano es el principal reservorio, y la mayor fuente de

infeccin son los portadores crnicos o asintomticos. Los
quistes llegan al cuerpo a travs del agua, vegetales o comida
contaminada con heces, resisten la degradacin en el estmago
y pasan al intestino delgado donde ocurre la liberacin de los
trofozotos; stos pasan al intestino grueso, desde donde se
produce la invasin.

Cuando la E histolytica se encuentra en la pared intestinal, puede erosionar la muscularis mucosa y perforar
la serosa, lo que origina peritonitis o una fstula entero-cutnea. Por la erosin de los vasos sanguneos de
la pared intestinal, las amebas alcanzan la circulacin portal y se establecen en el hgado. La forma
infectante heptica es el trofozoto.

La localizacin ms frecuente es el lbulo derecho, donde, por lo general, se presenta como un absceso nico.
En el examen histolgico se evidencia una lesin focal que puede llegar a ocupar todo el lbulo derecho, con
material espeso, de color marrn oscuro e inodoro (a menos que presente sobreinfeccin bacteriana) que
corresponde a tejido heptico necrosado y mezclado con sangre.

347
Manifestaciones Clnicas: La enfermedad se puede dividir en aguda, con menos de 10 das de sintomatologa,
y crnica con ms de dos semanas de evolucin sintomtica. La respuesta al manejo es similar tanto en la
forma aguda como en la crnica.

Antecedente de amibiasis intestinal y diarrea en solo un tercio de los casos.

Dolor en cuadrante superior derecho, dolor puede ser sordo y constante o agudo y punzante, aumenta
con la respiracin y la tos y se puede propagar al hombro derecho cuando hay compromiso
diafragmtico.

Fiebre 38 a 39,5c

Malestar general, astenia, adinamia

Tos seca

Examen Fsico

En la exploracin fsica se encuentra un paciente plido y agotado

La digito presin intercostal y la puopercusin del rea heptica son dolorosas.

Dolor a la palpacin intercostal derecha

Es frecuente encontrar disminuido los ruidos pulmonares en la base pulmonar derecha, debido a
reaccin pleuropulmonar por contigidad sobre todo cuando el absceso se encuentra en la parte alta
del lbulo derecho, donde puede generar derrame pleural, en cuyos casos la movilidad del
hemidiafragma derecho est restringida.

Los ruidos cardacos son normales, excepto por taquicardia, a menos que exista compromiso
pericrdico, donde se auscultara un frote.

Signo de ACOSTA ORTIZ: percepcin de latidos cardacos a la auscultacin del hgado en los casos
de grandes abscesos solitarios.

Hepatomegalia dolorosa

Ictericia y distensin abdominal infrecuente

Laboratorio

Leucocitosis, neutrofilia

Anemia microcitica

Hipoalbuminemia

348
 Alteracin leve de pruebas hepticas (albumina, fosfatasa alcalina, TGO, TGP, bilirrubina).

Bilirrubina, AST y ALT Inminencia ruptura

Serologa para amiba positiva

Diagnstico: En sujetos que viven en un rea endmica o la visitaron en fecha reciente y presentan
hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho y hepatomegalia, un ultrasonido que muestra un absceso
debe considerarse diagnstico de la presencia de amebosis. Entre los estudios de imagen indicados se
encuentran:

Ecosonografa: entre las caractersticas ecogrficas se encuentran

- Generalmente lesiones nicas.

- Forma oval o redondeada.

- Bordes bien definidos.

- Lesin hipoecognica.

- Cerca de la superficie.

Tomografa con contraste

- Ms sensible para las lesiones < 1.5 cms.

- Permite realizar diagnstico diferencial con otras lesiones.

Resonancia mayor sensibilidad pero no diferencia absceso amebiano del absceso pigeno.

Rx de Trax es anormal en 50% de los casos.

La ecografa, la tomografa axial computadorizada (TAC) y la resonancia nuclear magntica (RMN) permiten
localizar y delimitar el absceso con bastante precisin; en general tienen una sensibilidad para absceso
heptico amebiano superior al 95%.

Diagnstico Diferencial del Absceso Amebiano: Absceso Pigeno, Absceso Subfrnico, Piocolecisto, Quiste
hidatico infectado, Tu heptico

Tratamiento: El tratamiento del absceso heptico amebiano no complicado incluye medicamentos

amebicidas y, en casos seleccionados, aspiracin percutnea o drenaje abierto del absceso. El medicamento
de eleccin es el metronidazol, que resuelve el 90% de los abscesos hepticos amebianos no complicados. Los
pacientes con diagnstico de abscesos hepticos amebianos deben tratarse con metronidazol cuando menos
durante una semana. Casi todos los sujetos responden en poco tiempo con defervescencia total en el
transcurso de tres das. Rara vez es necesario aspirar el absceso y debe evitarse, excepto en quienes se
sospecha infeccin secundaria por microorganismos pigenos.

349
 MEDICO: METRONIDAZOL 750MG CADA 8 HORAS POR 10 DIA. Entre los efectos adversos del
metronidazol, se han descritos nuseas, cefalea, sabor metlico, vmito, diarrea, insomnio, exantema
y, ms raramente, convulsiones; tambin ataxia y neuropata perifrica. Contraindicado en el
embarazo.

QUIRRGICO: empleado cuando existe riesgo de ruptura

o Absceso mayor 5 8cm

o Absceso lbulo izquierdo

o Refractario al tratamiento medico

o Pacientes diabticos o inmunocomprometidos

COMPLICACIONES: Las complicaciones del absceso son sobreinfeccin, aumento de tamao del rgano y
ruptura hacia rganos vecinos. Si la ruptura se produce hacia el diafragma y la cavidad pleural, ocasiona
empiema y fstulas; si es hacia el pericardio ocasiona pericarditis, especialmente si el absceso se encuentra
en el lbulo izquierdo. Puede haber drenaje espontaneo al abdomen, o al trax; dos tercios de las rupturas
se hacen a la cavidad peritoneal y el tercio restante a la cavidad torcica. Las amebas pueden alcanzar la
circulacin mayor y distribuirse por va hematgena a cualquier rgano. Si hay compresin sobre el rbol
biliar, se observa ictericia obstructiva

En todo paciente con sospecha de absceso heptico amebiano y hallazgos de masa a nivel ileocecal debe
sospecharse de un ameboma Es una complicacin pseudotumoral y granulomatosa de la amibiasis
invasora que se localiza a nivel del colon ascendente es significado de abdomen agudo quirrgico, al igual
que la afectacin de la capsula de Glisson.

350
ABSCESO HEPTICO PIGENO.

Generalidades:

En los pases desarrollados constituyen el 75% de los abscesos

5 al 10% son por sobreinfeccion de abscesos amibianos.

Para que se desarrolle el absceso debe existir el microorganismo y la vulnerabilidad del hgado.

La infeccin puede proceder de: vas biliares, sistema porta, traumas.

Fisiopatologa:

Para que se desarrolle un absceso heptico deben existir dos componentes: la presencia del organismo y la
vulnerabilidad del hgado. Generalmente los abscesos nicos son polimicrobianos. El foco primario de
infeccin puede ser:

Biliar: las vas biliares extrahepticas causan la infeccin por obstruccin por clculo, cncer o colangitis,
con lo cual las bacterias se multiplican y ascienden hacia la va biliar intraheptica. Varios estudios han
demostrado un aumento en la incidencia del absceso heptico pigeno en pacientes con anastomosis
coledocoduodenal, en comparacin con los pacientes en quienes realiza hepaticoyeyunostoma o
coledocoyeyunostoma de Roux-en-Y.

Portal: un proceso patolgico como apendicitis, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal se

transmite al hgado a travs de la circulacin portal y se asocia con pileflebitis (tromboflebitis supurativa
aguda de la porta).

Infeccin de estructura vecina: por ejemplo en la vescula biliar que se extiende directamente al hgado.

Arteria heptica: los focos infecciosos pueden estar en cualquier parte del organismo, y llegar por medio
de la arteria.

Trauma: la infeccin es consecuencia de trauma penetrante al hgado e incluso de trauma contundente,

ya que un hematoma intraheptico sirve de medio de cultivo para las bacterias. Es la causa de absceso
heptico pigeno en 4-15% de los casos.

351
 Postrasplante: la incidencia de absceso heptico pigeno luego de trasplante ortotpico es baja y
generalmente se asocia con trombosis de la arteria heptica, infeccin por citomegalovirus y candida.

Los abscesos pueden ser nicos o mltiples; generalmente los mltiples se asocian ms con un origen biliar
y los nicos con un origen portal. En la actualidad, las causas ms comunes de abscesos hepticos pigenos
incluyen manipulacin de vas biliares, enfermedad diverticular, enfermedad inflamatoria del intestino e
infecciones sistmicas como endocarditis bacteriana.

Agentes etiolgicos:

Los grmenes que se encuentran ms a menudo son Echerichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterococcus faecalis y faecium, y especies anaerobias o anaerobias facultativas como Bacteroides
fragilis.

En enfermos con infecciones sistmicas por endocarditis bacteriana subaguda e infecciones por un
catter permanente son ms comunes especies de estafilococos y estreptococos.

En cerca de 40% de los pacientes se reconocen abscesos monomicrobianos y en 40% ms los defectos
son polimicrobianos, los casos restantes son negativos en el cultivo. Aunque en nuestra entidad con
mayor frecuencia se tratan de abscesos polimicrobianos.

En sujetos con factores intraabdominales que conducen a abscesos hepticos, los microorganismos
predominantes que se encuentran en estas lesiones son aerobios gramnegativos y grampositivos y
anaerobios.

352
Entre otras diferencias se encuentra que en el absceso amebiano la obtencin en el aspirado es descrito como
similar a la pasta de anchoas, y no posee olor; y la leucocitosis es moderada. En cambio el absceso pigeno
tiene olor, y su caracterstica en el aspirado es purulenta y espesa; con leucocitosis elevada.

Manifestaciones Clnicas: El cuadro clnico del absceso pigeno es ms florido, comparado con el presentado
por los abscesos amebianos.

La presentacin clsica es dolor abdominal, fiebre, diaforesis nocturna, vmito, anorexia, malestar general
y prdida de peso. El cuadro clnico puede presentarse en forma insidiosa u oculta en los pacientes ancianos.
El absceso nico es ms difcil de identificar y por lo general es idioptico, mientras que en los abscesos
mltiples la causa se identifica con mayor facilidad. Tambin se puede manifestar como fiebre de origen
desconocido en algunos pacientes libres de hepatomegalia o dolor abdominal.

Existe hepatomegalia en 50-70% de los casos, y la percusin empeora el dolor. Los abscesos en el lbulo
derecho se asocian con tos y dolor pleurtico que se propaga al hombro derecho.

Diagnstico:

Hallazgos clnicos

Laboratorio

o Leucocitosis con neutrofilia.

o Anemia normocitica.

o VSG y Protena C Reactiva.

o Fosfatasa Alcalina elevadas (70 90%).

o Prolongacin del TP.

353
 o Hiperbilirrubinemia 50%.

o AST elevada 45%.

o Hemocultivos positivos (30 50%)

El examen con ultrasonido delinea una masa qustica en el hgado, a menudo con mltiples
tabicaciones complejas, o el caracterstico lquido homogneo. La ecografa es un mtodo de eleccin
de una sensibilidad 85 95% en abscesos > 2cm. Puede observarse una lesin hipoecognica con
bordes irregulares; presencia de microburbujas o puntos hiperecognicos difusos dentro de la cavidad.
Permite la aspiracin.

En una rx simple de abdomen pueden observarse: Niveles hidroareos dentro del absceso, elevacin
del hemidiafragma derecho, derrame pleural.

Los hallazgos en la TC incluyen una masa hipodensa compleja con realce perifrico

En pacientes con un absceso solitario dominante es esencial la aspiracin percutnea con valoracin
mediante tincin de Gram y cultivo para dirigir el tratamiento adicional antimicrobiano y el drenaje.

En personas con un absceso complejo o uno con lquido particularmente viscoso es til colocar una
sonda percutnea para drenaje durante la aspiracin. En un enfermo con inmunosupresin que tiene
mltiples abscesos deben considerarse candidiasis hepatoesplnica y causas pigenas ms
convencionales.

Tratamiento:

ANTIBIOTICOTERAPIA: AMPICILINA SULBACTAM. MS AMINOGLICOSIDOS.

Los antibiticos deben iniciarse tan pronto se sospeche el diagnstico. El tratamiento emprico incluye
antibiticos parenterales de amplio espectro como penicilina, aminoglucsidos, metronidazol o clindamicina.

Ampicilina sulbactam o ciprofloxacina + metronidazol o aminoglucsido.

Duracin:

- Abscesos mltiples < 3cms de 4 6 semanas.

- Abscesos nicos: 2 semanas.

En los pacientes ancianos y en renales crnicos se puede utilizar una cefalosporina de tercera generacin en
vez del aminoglucsido. Este rgimen se debe modificar luego del resultado de los cultivos. El tratamiento
contina por dos a cuatro semanas, dependiendo del nmero de abscesos, de la mejora clnica y del potencial
txico de los medicamentos seleccionados.

Los antibiticos como nico tratamiento son efectivos en una minora de los pacientes. La mayora requieren
drenaje por catter o aspiracin percutnea guiada por ecografa o TAC. El drenaje se debe realizar despus
354
de uno o dos das de tratamiento antibitico intravenoso, durante los cuales se evala la respuesta del
paciente y se identifican las posibles causas.

El absceso debe disminuir de tamao luego del primer drenaje o aspiracin; si la fiebre persiste por 48 horas,
se debe realizar TAC o ecografa para buscar otros abscesos que no se hubieran drenado. El material drenado
o aspirado se enva para cultivo con antibiograma y se debe modificar el tratamiento antibitico segn el
resultado. El drenaje con catter percutneo tiene una tasa de xito de 85-90%, con mnima mortalidad
relacionada con el procedimiento, y es el mtodo preferido de drenaje en el absceso heptico pigeno.

QUIRRGICO: se emplea ante situaciones similares al absceso amebiano. La ciruga se recomienda

en los pacientes que luego de dos semanas de tratamiento antibitico y drenaje percutneo no
presentan mejora y en los casos abscesos loculados. La ciruga es necesaria en los abscesos hepticos
que son consecuencia de obstruccin biliar.

Indicaciones del tratamiento quirrgico del absceso pigeno:

Falla del antibioticoterapia + drenaje percutneo.

Peritonitis.

Patologa quirrgica asociada.

Abscesos tabicados.

Abscesos de gran viscosidad.

Abscesos mltiples y grandes (> 6 cms).

Abscesos en lbulo izquierdo.

FACTORES DE MAL PRONSTICO:

1. Mltiples abscesos

2. Volumen de la cavidad del absceso >500ml

3. Elevacin del hemidiafragma derecho o derrame pleural en radiografa de trax

4. Encefalopata

5. Bilirrubina >3,5 mg/dl

6. Hemoglobina <8 mg/dl

7. Albmina > 2 mg/dl

8. Diabetes Mellitus.

355
**ANOTACIONES DEL SEMINARIO:

- Si existe un sndrome febril prolongado (21 das), en busca de dx, pensar en un absceso heptico.

- El absceso heptico pigeno suele ser mltiple,>2cm, abundantes neutrfilos, cpsula fibrosa, tejido
heptico necrtico. Los microorganismos implicados: E. coli, Klebsiella, E. faecalis, faecium,
Bacteroides fragilis.

- Entre los exmenes complementarios del pigeno, recordar: Hemograma, prueba de funcionalismo
heptico, recordar que disminuye el colesterol srico, que el tiempo de protrombina esta anormal,
debe realizarse cultivo del material aspirado, hemocultivo, rx de torax y de abdomen.

- Entre los hallazgos imagenolgicos: En la rx, el diafragma derecho fijo o elevado; en la TAC ya se
logran observar aun 0,5cm. En el eco se ven como masas llenas de lquido.

- El quiste amebiano tiene 4 ncleos, cada ncleo ser capaz de producir 2 trofozoitos. En el duodeno
es que se produce la desquistacin, luego a travs de sus pseudpodos se dirigen a la mucosa
intestinal a la que se adhieren por las lectinas que son protenas fijadoras.

- El amebiano no es una infeccin sino una infestacin

- La E. histolytica tiene predileccin por el lbulo derecho del hgado

- En la clnica del amebiano puede ver una leve anemia, ya que produce lisis de los GR.

- Entre los exmenes complementarios del amebiano se describe el ELISA (hemoaglutinacin

indirecta), la cual detecta el antgeno frente a la lectina de la E. histolytica. En la TAC se observa
una masa hipodensa con mrgenes lisos y realce perifrico; en el eco una LOE hipoecoica, redonda u
oval, con bordes bien definidos

- En la rx del absceso amebiano, debajo del diafragma no se observa gas; de observarse sugiere
infeccin pigena.

- El SECNIDAZOL en el amebiano segn el seminario para adultos se administra 1/1,5 gr, dosis nica
por 5 das.

- El tratamiento antibitico emprico de un absceso heptico debe ir dirigido a gram y anaerobios.

Recordar solicitar cultivo y antibiograma.

- Para la antibioticoterapia en el pigeno, pueden utilizarse antibiticos de amplio espectro como el

IMIPINEM y MEROPENEM, de 2 a 4 semanas combinado con METRONIDAZOL EV.

IMIPENEM: 500mg EV c/6hrs

MEROPENEN: 1gr EV c/8hrs

Otras opciones: PIPERACILINA/TAZOBACTAM O AMPICILINA SULBACTAM 3 grs EV c/6horas;

AMIKACINA. CEFTRIAXONA; CIPROFLOXACINA.

356
- Recordar en cuanto al drenaje del absceso heptico, cuando el absceso est en fase de consolidacin
hay que esperar que est en fase de licuefaccin para drenarlo.

- Si el absceso est de lado izquierdo hay temor de lesionar la vena porta por drenaje percutneo. El
absceso heptico del lado izquierdo, puede drenar al pericardio y causar taponamiento cardiaco.

- En cuanto al tratamiento quirrgico puede realizarse: lo explico galindez

Aspiracin percutnea

Abordaje quirrgico

o DRENAJE TRANSTORCICO EXTRASEROSO (poco utilizado), se hace cuando el

absceso es posterior

o DRENAJE TRANSABDOMINAL (ms frecuente), cuando el absceso heptico se

complica y produce peritonitis

357
 Prctica Mdica - Ciruga

Estenosis Esofgica

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
El esfago es un conducto muscular de una longitud aproximada de 25-30 cm que se extiende desde la faringe
hasta el estmago. Es adems la parte ms estrecha del tubo digestivo.

1.1) Recuento Anatmico

Comienza en la base de la faringe, en C6, y termina

en el abdomen, en donde se une al cardias gstrico
en T11

Se divide en 3 porciones descriptivas:

Porcin cervical.
Porcin toracica
Porcin diafragmtica
Porcin abdominal.

Posee 2 esfnteres:

Esfnter superior: formado por

o el musculo cricofaringeo que lo adhiere al
cricoides
o el constrictor inferior de la faringe.
Funcin: iniciar la deglucin y evitar la
aerofagia.
Esfnter inferior: separa al esfago del estmago;
est formando por los pilares del diafragma,
ligamentos frenoesofgicos.
Funcin: evita el reflujo gastroesofgico y la
relajacin de la deglucin permitiendo la entrada
del material ingerido al estmago.

Y 3 estrechamientos

Estrechamiento cricoideo:
Estrechamiento broncoaortico: (4ta vertebra)
Estrechamiento diafragmtico:

Entre los estrechamientos se forman zonas ensanchadas

que seran:

358
 Cricoartico
Broncodiafragmtico
Subdiafragmtico: este ltimo ensanchamiento entre el diafragma y el cardias, el esfago se ensancha
en forma de embudo, formando el embudo precrdico, o vestbulo gastroesofgico.

Se compone histolgicamente de:

Mucosa: con tejido epitelial plano estratificado no queratinizado, con su corion y una lmina muscular
(formada en todo el trayecto por musculo liso).

La mucosa esofgica se modifica en direccin al cardias, foran un epitelio transicional entre el estratificado
no queratinizado y el cilndrico del estomago.

Submucosa: Se compone de tejido conectivo con acinos mucosos.

Muscular: conformada por fibras:
circulares internas: que se continan arriba con el constrictor de la faringe y con las fibras
circulares cardiacas.
longitudinales externas: se insertan en la cara posterior de la laringe

En su 1/3 superior el esfago se compone de musculatura esqueltica estriada, y en el 1/3 inferior solo hay
musculatura lisa.

Adventicia: pese a que no posee serosa, el esfago se recubre por tejido conjuntivo peri esofgico rico
en grasa. Solo la ultima porcin del esfago se recubre por peritoneo

Vascularizacin, drenaje linftico e inervacin

Irrigacin: depende de ramas de la tiroidea inferior, de las bronquiales, de la aorta, de las

intercostales y de las diafragmticas inferiores.
Drenaje venoso: Las venas reunidas en dos plexos: uno submucoso y otro peri esofgico, drenan a los
troncos venosos del cuello.
La inervacin provienen a la vez del simptico y el neumogstrico
Forman un primer plexo en la capa muscular (llamado plexo muscular) terminan en las placas o
manchas motoras (Ranvier)
Un segundo plexo submucoso.
Linfticos
En El Cuello:
Desembocan en los linfonodos, cervicales laterales de la cadena yugular y a la cadena
que acompaa a los nervios larngeos recurrentes.
En El Trax:
Desembocan en el grupo mediastinico posterior y traqueobronquiales.
En El Abdomen:
Desembocan en los linfonodos gstricos superiores, y de ah a los linfonodos celacos.

1.2) Funciones del esfago

Conecta la boca con el estmago.

Ayuda a la formacin del bolo alimenticio inicial.

359
 Evita la aerofagia.

2) Estenosis Esofgica Caractersticas Generales

2.1) Definicin

El Dr. Augusto Diez, la define en 3 palabras como estrecheces del esfago

Es necesario resaltar que la estenosis esofgica es una complicacin a un proceso subyacente (as como lo
describen Fragoso Arbelo y colaboradores).

Robins define la estenosis como un estrechamiento de la luz que, en general, se debe al engrosamiento fibroso
de la submucosa y se asocia a la atrofia de la capa muscular propia con dao epitelial secundario.

De acuerdo a la definicin de Robins, podemos determinar que no toda estreches del esfago es una estenosis,
ya que existen trastornos de la motilidad que pueden originar una disminucin del dimetro, pero sin que
exista una alteracin morfolgica compatible con estenosis. Pero debido a que clnicamente el resultado es
el mismo han sido incluidos dichos trastornos en el tema.

2.2) Etiologa y Clasificacin

La etiologa de la estenosis esofgica es variada y permite hacer la clasificacin ms adecuada de la misma.

a) Adquiridas

Orgnicas: representan una alteracin morfolgica pueden ser:

Extraesofgicas: causan estenosis por compresin del esfago.
Patologas bucofarngeas:
Afecciones de la laringe y faringe; especialmente tumores.
Inflamaciones agudas de la lengua y amgdalas.
Patologas tiroideas: Bocio sumergido o bocio intratorcico.
Adenopatas traqueobrnquicas.
Cardiovasculares:
Ectasia artica.
Hipertrofia y dilatacin de la aurcula izquierda en la estrechez mitral.
Patologas pulmonares:
Tumores del bronquio izquierdo.
Pleuresa purulenta de tipo mediastinal.
Neoplasias yuxtahiliares.
Patologias gastrointestinales
Linitis plstica (fibrosis del esfago) y lceras de la parte alta del estmago.
Estenosis por reflujo gastroesofagico
Patologas de la columna:
Mal de Pott de la columna cervicodorsal (tuberculosis)
Sarcoma de la columna
Intraesofagicas: causan una obstruccin en la luz del esfago.
De la Pared: aumentan el tamao de alguna de las capas del esfago.

360
 Tumores benignos o malignos.
Quemaduras por cidos o por lcalis.
Infecciones agudas.
Ulcera del esfago (son raras)
El megaesfago, consecuencia del cardioespasmo.
El diverticulo del esfago, que es una afeccin de la pared, pero que ms tarde
comprime de fuera hacia adentro.
Esclerosis cicatricial de diversas causas.
De la Luz
Cuerpo extrao.
Pliposis esofagica
Funcionales:
Generales:
Histerismo?
Espasmofilia?
Hipocalcemia?
Locales: Existen afecciones bien sea del esfago o de cualquier otro rgano vecino que pueden dar
espasmos de origen vagal. Se pueden dar casos de disfagia por apendicitis, colitis, etc.
Acalasia
Esofago en cascanueces

b) Congnitas

Hipoplasia.
Esfago corto.
Membrana intraesofagica.
Estenosis anulares.

c) Clasificacin de acuerdo a la frecuencia

Teniendo en cuenta la frecuencia resulta conveniente clasificar las estenosis esofgicas en:

Adquiridas: Por Compresin extrnseca Congnitas

Ppticas: son las mas frecuentes el
Tiroides.
10% de los pacientes con
Masas
enfermedad ulcero pptica produce mediastinales.
algn tipo de estenosis. Grandes vasos.
Estenosis por reflujo.
Esfago de barrett.
No ppticas
Por ingestin de custicos: son
las segundas en frecuencia
Post quirrgicas.
Post traumticas.

361
d) Clasificacin de acuerdo al grado de oclusin

La severidad de las estenosis esofgicas debidas a ingestin de custicos ha sido clasificada por datos
radiogrficos segn Bautista en:

Ligera, cuando el dimetro de la luz esofgica se reduce a menos del 25 %;

Dimetro mayor o igual a 12 mms
El endoscopio de 36Fr., pasa fcilmente
Moderada, cuando se reduce entre el 25 y 50 %
Dimetro mayor de 10 mm y menor de 12 mms.
El endoscopio de 36 Fr pasa con dificultad
Severa, cuando se reduce ms del 50 % o menos del 50 % con dilatacin proximal.
Dimetro menor de 10 mms.
El endoscopio de 36Fr., no pasa

A su vez la asociacin mexicana de gastroenterologa plantea clasificar las estenosis en 2 grupos.

Simple: Simtricas o concntricas

o Con un dimetro > = de 12 mm
o Paso fcil del endoscopio
Complejas: Asimtricas
o Dimetro menor a 12 mm
o Imposibilidad para pasar el endoscopio

2.3) Sndrome de estenosis esofgica

La clnica se resume en el sndrome de estenosis esofgica, compuesto por los siguientes signos y sntomas

A) Disfagia: Constituye la dificultad para deglutir y puede presentarse en forma progresiva,

intermitente o brusca.

La primera es orgnica y se establece en orden sucesivo para los slidos, semislidos y lquidos.
Las otras son casi siempre funcionales, espasmdicas, pero no hay que olvidar que ellas pueden ser
el inicio de una lesin orgnica como las neoplasias o de un accidente como las lesiones custicas.

362
B) Dolor retro esternal. Nos revela la irritacin de los filetes nerviosas de la regin. Puede existir en los
casos de quemaduras, esofagitis aguda, ulceraciones esofgicas, en las periesofgicas, en la aortitis y en las
afecciones del esfago que repercuten en el mediastino.

Como dato clnico elemental, recordemos que en las neoplasias el dolor es por lo general tardo; sin embargo,
puede haber dolor precoz cuando la neoplasia provoque fenmenos irritativos y espasmdicos.

C) Regurgitaciones. Dependen de las sustancias alimenticias ingeridas que no han llegado al estmago
y de las que han llegado que han sido semidigeridas. Esa regurgitacin puede ir acompaada de sangre o
mucosidad. Pueden ser precoces en los fenmenos espasmdicos tardos o en las lesiones orgnicas.

La expulsin de los alimentos en forma de buchada puede hacerse fcilmente, o bien acompaarse de
sensacin de angustia, opresin torcica o dolor retroestemal.

Otras veces puede acompaarse de hematemesis abundante, de sangre proveniente de las lesiones y que ha
ligado al estmago.

La presencia de regurgitacin representa una evolucin en la enferemdad.

La regurgitacin puede ir acompaada de broncoaspiracion.

D) Mixorrea. Constituye la expulsin de la secrecin de moco ms o menos abundante, que traduce los
fenmenos congestivos de la mucosa.

E) Silorrea. Es otro sntoma que puede tomarse en cuenta y que algunos autores han tratado de
explicar por hipertrofia de las glndulas salivales, pero que probablemente se deba a un reflejo llamado
esfago-salivar de Roger.

F) Halitosis. Se traduce por los fenmenos de putrefaccin y fermentacin que se llevan a efecto por
encima del obstculo.

G) Inanicin. Es la lgica consecuencia de un esfago que deja nutrir suficientemente al organismo

porque los alimentos no llegan al tubo digestivo para ser digeridos.

2.4) Diagnostico

a) Anamnesis

Como toda anamnesis debe ser detallada, se debe centrar en los siguientes puntos:

Inicio y descripcin de la sintomatologa

Antecedentes: lesivos, quirrgicos sobre el esfago, y de patologas de estructuras vecinas que puedan
causar compresin.

b) Examen Fsico

b.a) Inspeccin y palpacin

Suministran datos de muy poco valor en las enfermedades del esfago.

363
Ciertas afecciones del esfago cervical y de la parte superior del esfago torcico podran apreciarse por estos
procedimientos; por ejemplo, las perforaciones superiores del conducto producen un enfisema caracterstico
e inflamacin apreciable a la vista y al tacto.

La aparicin de la tumefaccin elstica que vara de volumen, sugiere la presencia de un divertculo.

Los tumores de la porcin cervical del esfago podran reconocerse aunque con raras excepciones por la
palpacin y por la presencia de metstasis en los ganglios regionales.

b.b) Percusin
Tampoco se obtienen muchos datos con la percusin. Sin embargo, en el caso de existir divertculos repletos
presentan sonido mate.

Tambin podra notarse matidez a la derecha de la columna vertebral en los casos de megaesfago, cuando
se encuentran en estado de replecin. De igual modo, se presenta un sonido mate en las supuraciones
perioesofgicas propagadas al mediastino, consecutivas a inflamaciones del conducto o perforaciones del
mismo. Lo propio ocurre en las hemorragias sobrevenidas en las proximidades del esfago.

b.c) Auscultacin
Los autores clsicos describen dos signos auscultatorios que podran orientarnos hacia la existencia de una
estenosis del esfago; el de Hamburger y de Redwizoff.

El signo de Hamburger consiste en la demora o ausencia del segundo ruido deglutorio.

Ruido de glugl por auscultacin de la regin paravertebral en la compresin del esfago por un tumor
del mediastino.

El de Redwizoff se busca de la manera siguiente:

se hace ingerir lquido o una papilla al enfermo y entonces se oye en el sitio de la estenosis un
ruido de glugl o gorgoteo, que traduce el conflicto existente entre la sustancia deglutida y los
gases.
Luego se hace deglutir aire al paciente y Redwizoff seala, que entonces se produce el paso de la
sustancia por la estenosis y que se oye bajo la forma de un soplo suave.

En los casos de cuerpos extraos detenidos en el esfago, puede percibirse por la auscultacin, el choque de
una sonda metlica olivar con el cuerpo extrao.

b.d) Examen de la regurgitacin

Por ltimo, tambin puede ofrecer cierto inters el examen de las regurgitaciones.

La comprobacin de sangre proporciona datos valiosos.

La presencia o ausencia de cido clorhdrico revela el origen gstrico o esofgico.

Los alimentos retenidos largo tiempo por encima de una estrechez, se descomponen y las
regurgitaciones en tales casos despiden un olor ptrido.
En ciertas formas de esofagitis y de neoplasias encefaloides, etc., pueden aparecer membranas o
fragmentos de mucosa.

364
c) Paraclnicos

La exploracin fsica del enfermo no suministra datos que permitan hacer un diagnstico positivo; por tal
motivo, hay que recurrir al empleo de una serie de exploraciones complementarias que fijarn
definitivamente la afeccin que provoca el sndrome de estenosis esofgica.

Estas exploraciones son:

Radiografa simple de trax.

Cateterismo del esfago.
Estudio radiolgico del esfago.
Esofagoscopia.
Biopsia.
Ecosonograma intraesofgico y TAC
Otras exploraciones. Toracotoma exploradora.

c.1) Pruebas radiolgicas

c.1.1) Radiologa simple de trax
Es la primera exploracin complementaria que se debe practicar a estos enfermos, por dos razones:

Porque nos orienta sobre la existencia de cualquier proceso mediastinal, o en particular de una
dilatacin artica capaz de explicar la estenosis.
Porque si se diagnostica una dilatacin, las exploraciones instrumentales se contraindican, porque
se puede romper el saco aneurismtico.

c.1.2) Exploracin radiolgica del esfago

Utilizando mtodos de contraste y en inspiracin profunda.

Cuando se sospecha la existencia de una fstula esfago-traqueal, debe precederse con grandes precauciones,
al hacerse ingerir la papilla opaca, pues sta puede penetrar en la trquea y los pulmones y ocasionar
muerte por asfixia.

Hallazgos

Papilla de contraste detenida por encima de una estenosis, o bien rellena un divertculo.
Disminucin del calibre por espasmo (en esofagitis).
En las lceras ppticas o inespecficas, puede apreciarse un nicho (hoyo) ms o menos acentuado.
Las dilataciones varicosas se revelan por un contorno festoneado y una interrupcin de los pliegues
de la mucosa, en forma de muescas, que no afectan la elasticidad del conducto.
En la estenosis custicas la exploracin radiolgica es til y se aconseja que el enfermo ingiera en
pruebas sucesivas papilas opacas de diferente consistencia, con el fin de poder seguir todo el acto de
la deglucin a travs de la parte estenosada.
La detencin de la papilla suele determinar una dilatacin por encima del obstculo. Nos ensea el
nmero y el calibre de la estenosis.
En el megaesfago (cardioespasmo), la dilatacin suele ser cilindrica, pero tambin puede presentar
una disposicin fusiforme o bien, un contomo irregular en el que pueden observarse dilataciones

365
 saculares y curvaturas en S. Tambin se ven en algunos casos, repliegues valvulares donde se
acumulan lquidos apreciables por su nivel horizontal.
En el caso de carcinoma del esfago se puede observar una interrupcin de la onda peristltica y de
los pliegues que presenta la mucosa normal. Otras veces se aprecia la imagen en clavo con la
dilatacin supraestrictural concomitante.
En los espasmos, la accin de ciertos medicamentos ayuda al diagnstico. Ejemplo: la atropina y
papaverina, que son antiespasmdicos, administradas despus de un examen radiolgico permiten,
por la desaparicin de la imagen estentica, el diagnstico positivo.

Con la tcnica de Killian, se introduce primero el tubo bajo vigilancia de la vista. De esta manera se hacen
visibles la porcin superior de la faringe, del esfago y de la regin interaritenoidea. Es difcil, por lo tanto,
que se traumatice dicha regin.

c.2) Cateterismo
Tiene un fin diagnstico, teraputico, ya que el cateterismo ayuda a la expansin del esofago en la mayora
de los casos, pero actualmente su utilizacin se discute por el riesgo de lesin sobretodo en patologas como
varices esofagica.

Los enfermos graves no deben ser expuestos a las molestias del cateterismo, si se les puede diagnosticar por
otros medios de exploracin menos desagradables.

Existe un gran nmero de sondas con longitud variable.

Como condiciones previas:

El enfermo debe estar en ayunas.

Debe despojarse de toda prtesis dental.
La introduccin del catter puede hacerse con el paciente sentado o acostado. Es mejor la primera
posicin, con el cuello ligeramente flexionado hacia adelante, porque en esta forma queda abierta la
entrada en el esfago.

Tcnica

366
La sonda debe estar bien lubricada y se introduce bajo la direccin del ndice izquierdo que se coloca en la
base de la lengua y con la mano derecha en forma de pluma de escribir. Se procura tranquilizar al enfermo,
distrayndolo con la conversacin e invitndolo a deglutir, lo que facilita el paso de la sonda.

Evaluacin

Sitio de la estenosis, restando 15 centmetros a la longitud del catter introducido.

El grado de estenosis, segn el calibre de la oliva que franquee la lesin.
Posiblemente, tambin la naturaleza de la estenosis, por los fragmentos de tejidos que a veces salen
adheridos a la sonda y son sometidos a un examen histolgico.

Hoy en da, el empleo del cateterismo como mtodo de diagnstico en los casos de estenosis est
prcticamente desechado, y se utiliza ms bien, para dilatar un esfago estenosado.

A veces el cateterismo trae ciertas complicaciones: sangramiento, espasmo, fiebre, etc. En tales casos, deber
suspenderse y no se reanudar hasta que los trastornos hayan desaparecido.

c.3) Endoscopia Esofgica

Procedimiento que permite la visualizacin del esfago, mediante la utilizacin de un endoscopio.

Comunmente no se realiza endoscopia aislada del esofago (esofagoscopia) sino que se realiza una
esofagogastroduodenoscopia (EGD), tambin llamada endoscopia gastrointestinal alta, panendoscopia oral
o gastroscopia.

Este procedimiento es imprescindible en el diagnstico de la estenosis, lo que se evidencia es la disminucin

del dimetro.

Imgenes esofagoscopias de algunas afecciones:

En los casos de vrices pueden observarse perfectamente las dilataciones venosas en la luz del
esfago.
En las esofagits agudas, la mucosa es de color rojo oscuro, hiperhmica, congestiva; otras veces de
color azulado, con frecuencia recubierta de placas mucosas y el calibre disminuido. En los casos
crnicos predomina la atrofia de la mucosa, que aparece de un color blancuzco plido y presenta
placas de aspecto leuco- plsico. Algunas zonas de la mucosa esofgica aparecen como cubiertas de
una capa de esmalte.
En las lceras ppticas pueden observarse numerosas lceras pequeas o, por el contrario, una lcera
nica de mayor tamao. Generalmente son redondeados sus contornos y en profundidad llegan hasta
la masculars mucosa; el fondo est cubierto de granuaciones ms o menos sangrantes. En la
periferia de la lcera, los pliegues de la mucosa estn hipertrofiados y ulcerados.
En las quemaduras, la esofagoscopia proporciona tiles indicaciones acerca del estado del rgano,
aunque slo permite examinar la parte superior de la estrechez. El procedimiento retrgrado puede
permitir el examen de la extremidad opuesta o profunda de Ia estrechez. Este procedimiento nos
informa acerca del estado de la mucosa, nmero y sitio de las estenosis. La mucosa aparece de color
rojo vivo en las quemaduras recientes, pero ms adelante adquiere un aspecto blanquecino, anlogo
al de las placas de leucoplasia.

367
 En el megaesfago aparece una cavidad muy amplia, con la mucosa de aspecto de inflamacin crnica,
al mismo tiempo que fisuras, ulceraciones o cicatrices.
En los carcinomas puede observarse un tumor crateriforme o poliposo o, con ms frecuencia, bajo el
aspecto de una estenosis en forma de embudo irregular, lo cual los diferencia de las producidas por
los custicos. La lesin sangra con facilidad y puede estar cubierta de mucosidades amarillentas.

Contraindicaciones

Absolutas
o Vrices esofgicas.
Relativas:
o Generales: pacientes en shock, pacientes cardiacos (con arritmias, IAM reciente, con
aneurisma artico) disnea (asma), trastornos de coaglacion, caqueticos. falta de cooperacin.
o Digestivas: Divertculo por pulsin de la hipofaringe (divertculo de Zenker), Esofagitis
corrosiva (fase aguda), Sospecha de perforacin gstrica. Postoperatorio inmediato en ciruga
digestiva alta (peligro de dehiscencia de la sutura).

Situaciones que imposibilitan la tcnica: Contracciones espasmdicas de la entrada de esfago, en las

deformidades de la columna vertebral o en las desviaciones del conducto por tumores u otra causa.

c.4) Biopsia
El examen endoscpico permite adems de la visualizacin de las lesiones, la extirpacin de una pequea
parte de ellas, con el fin de hacerle practicar un examen hispopatolgico que nos dar la naturaleza exacta
del proceso.

Es esencial en las estenosis por procesos malignos.

c.5) Manometra esofgica

Tcnica diagnstica en que se utiliza para cuantificar la actividad contrctil del cuerpo esofgico y de los
esfnteres durante la deglucin.

Es una prueba en la que se introduce una sonda desde la nariz hasta el estmago, esta sonda es especial ya
que cada 1-5 cm tiene medidores que permiten saber la presin. Durante la prueba se evala que las
presiones del EEI sean las adecuadas. Los hallazgos relevantes de la Manometria son:

Peristaltismo esofgico: se evala midiendo la cantidad de ondas que se transmiten correctamente

entre cada canal de separacin. (El normal debe ser superior al 80%)
La amplitud de la onda: que debe ser mayor a 30 mmHg

Indicaciones

Disfagia Funcional
Dolor torcico recurrente con pH metria alterada.
Paciente con ERGE (con disfagia o no)
Evaluacion esofgica post tratamiento

Contraindicaciones

368
 Trastornos cardacos y/o respiratorios graves.
Grave deterioro del nivel de conciencia.
Falta de cooperacin del paciente.
Pacientes con hernias hiatales grandes (el catter de medicin se enrolla en la hernia).
Absoluta: perforacin esofgica.

c.6) Determinacin del pH (pH-metria esofgica)

Similar al anterior, pero en este caso los medidores son de pH y miden fluctuaciones ubicadas entre 2 y 7 en
la escala de pH, el paciente lleva consigo la sonda por un periodo de tiempo y cuando se genere una alteracin
se marca, en un diario.

Se considera acido todo pH menor a 4.

Las contraindicaciones y las indicaciones son similares a las de la Manometria esofagica.

c.6) Otras exploraciones.

Si a pesar de los exmenes practicados, no se obtienen conclusiones definitivas diagnsticas, debemos
explorar: la laringe, la faringe, el estmago, vescula, colon, apndice, etc., porque, como ya sabemos, la
patologa de estos rganos puede producir disfagia.

La toracotoma exploradora. Como mtodo semiolgico est condenada para el diagnstico de una afeccin
del esfago. Slo se la permite en los casos de neoplasia, cuando haya duda acerca de la operabilidad, porque
en todo caso debemos tener presente que, desde el punto de vista local, todo cncer del esfago es extrpame,
hasta que no se demuestre lo contrario.

2.5) Manejo

El tratamiento del paciente depender de la causa. Segn Armiento y cols, el tratamiento de la estenosis
esofgica se basa en, restablecer una va adecuada para la alimentacin, el cual puede ser por diversas
tcnicas endoscpicas como dilataciones, ablacin trmica o qumica y prtesis esofgicas, entre otras.

Los tratamientos farmacolgicos varan de acuerdo a la causa de la estenosis, y sern descritos cuando se
hable de cada una de ellas.

El tratamiento quirrgico tambin depende de la causa, por tal motivo tanto el manejo farmacolgico como
el quirrgico se decriben en cada tipo de estenosis a continuacin solo se describe el manejo general que
consiste en dilatacin esofagica endoscpica.

Dilatacin Esofgica Endoscpica

La dilatacin esofgica es un procedimiento teraputico que se realiza para el tratamiento de las estenosis
esofgicas sintomticas de causa anatmica o funcional, debidas a diversas enfermedades.

Actualmente se considera como un requisito indispensable antes de pensar en ciruga.

Es un tratamiento mdico de las incluye la dilatacin con bujas o con baln.

Indicaciones
o Estenosis esofgica sintomtica comprobada por pruebas de imgenes.

369
 Contraindicaciones
o Absoluta perforacin esofgica.
o Relativas: infarto de miocardio reciente, insuficiencia respiratoria severa, trastornos de la
coagulacin, aneurisma torcico, ciruga reciente o importante deformidad de la zona cervical.
Otras complicaciones relativas son: estenosis dilatada previamente sin mejora comprobada
por endoscopia.

2.6) Complicaciones generales de la estenosis esofagica

Inanicin y desnutricin.
Anemia
Neumonitis post bronco aspiracin.
Carcinoma de clulas escamosas (en esfago)

3) Estenosis Pptica Por Reflujo Gastroesofgico

Se estima que el 10% de los pacientes con RG, presentaran estenosis en el trayecto de la enfermedad.

Cuando se descubre que un paciente padece disfagia, la causa ms probable es la estenosis pptica del
esfago distal.

Es una de las complicaciones ms comunes por reflujo gastroesofgico. Se asocian a RGE grave y prolongado.

Es necesario tener en cuenta que la estenosis en estos casos no es un proceso inmediato que surga de la
nada, sino que se debe a un proceso que puede durar mucho tiempo.

3.1) Etiologa y fisiopatologa del ERGE

Puede presentarse como una consecuencia de intubacin nasogstrica prolongada.

Colagenopatas (esclerodermia, dermatomiositis y lupus)
Complicacin quirrgica por alteracin del cardias (resecciones esofagogstricas o
esofagocardioplastias)
Se relaciona con la presencia de una hernia hiatal por deslizamiento.

Cambios fisiopatolgicos

I. Inflamacin de mucosa y submucosa

II. Aumenta grosor de mucosa (pseudoplipos) o se descama y ulcera
III. Infeccin de tejido por infiltracin profunda
IV. Destruccin de tejidos tejido fibroso contractura cicatrizal irreversible
En las fases iniciales se deben sobre todo al edema mucoso y al espasmo del rgano, pero cuando la
inflamacin afecta a la submucosa se produce estenosis anular por fibrosis.

370
3.2) Diagnstico Clnico

Es esencial para favorecer el diagnstico de estenosis por RG tener

un antecedente previo de RG, o por lo menos tener en cuenta un
antecedente de pirosis a repeticin.

La estenosis en este caso se presenta clnicamente con disfagia a los

slidos, que suele coincidir con una mejora de la pirosis (ya que la
estenosis acta como barrera antirreflujo).

La regurgitacin suele tener alimentos levemente digeridos, y su

ausencia debe hacer pensar al clnico de otra causa de la estenosis.

Signos importantes encontrados en la estenosis por RG son:

Inspiraciones acentuadas (para mantener el diafragma plano y as reducir el dimetro del agujero
esofgico ayudando al esfnter)
Aumento del consumo de agua (mas no de sed)

3.3) Tratamiento

El tratamiento debe encaminarse a resolver la estenosis e impedir el RGE. En la actualidad se acepta que
el mejor tratamiento es la dilatacin bajo control endoscpico, por ser menos invasivo.

En cuanto al RGE, la decisin de instaurar tratamiento mdico con IBP o quirrgico depender de la
gravedad, la respuesta a los frmacos, la edad y el estado general del paciente; menos del 5% de las estenosis
esofgicas requieren reseccin quirrgica.

Manejo Medico
Los frmacos existentes para tratar el reflujo cido son:

Anticidos: hidrxido de aluminio, hidrxido de magnesio

(utilizar con precausion por el efecto rebote que producen)
Procintcos: metroclopramida, domperidona
Bloqueantes de los receptor histamnico 2 (H2): ranitinida,
famotinida
Los Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol,
pantoprazol, lansoprazol.

Manejo quirrgico
Preoperatorio Obligatorio:
Endoscopia: La utilidad del estudio es su capacidad de
descartar otras enfermedades, especialmente tumores, y
documentar la presencia de lesin esofgica pptica. Se
puede medir el grado de la lesin mediante un sistema de
puntuacin como el ndice de Savary-Miller
(1: eritema; 2: ulceracin lineal; 3: lceras confluyentes;
4: estenosis).

371
 El grado ms extremo corresponde al esfago de barret.
Manometra esofgica: en los casos de estenosis la distribucin de la onda ser menor al 80%, y
como en la mayora de los casos la estenosis es producida en el EEI se producir un aumento en
la presin de dicho esfnter.
Determinacin del pH:
Episodios de reflujo: presencia de pH > a 4
Duracin del episodio ms largo:
Numero de episodios mayores a 5 min
Variaciones de acides en los cambios de posicin

La manera ms fcil de detectar reflujo es dividiendo el tiempo en que el pH fue inferior a 4 por la duracin
total del estudio, y multiplicando el resultado por 100. (Por ejemplo: 30min/1440min(24h)X100= 2%
suponiendo que el resultado fue en el medidor que se encuentra 5 cm por encima del esfnter esofgico
inferior se determina que es en el esfago distal.)

Valores

En el esfago proximal (15 cm por encima a del E EI), la exposicin al cido se produce normalmente
menos del 1% del tiempo;
En el esfago distal (5 cm por encima del EEI), lo normal es que ocurra menos del 4% del tiempo.
Esofagografia: son las pruebas radiolgicas con contraste (bario), ya descritas, los hallazgos en
caso de Estenosis por Reflujo Gastroesofagico son:

La motilidad del esfago proximal

La longitud de la estenosis
La presencia de irregularidades

372
 Operatorio: Las indicaciones del tratamiento quirrgico han cambiado desde la introduccin de los
IBP. Los criterios que ayudan a discernir entre seguir con un tratamiento mdico y pasar a uno
quirrgico son:
Pacientes con sntomas de larga data sin mejora.
Pacientes jvenes con persistencia de sntomas tras tratamiento mdico (se plantea la resolucin
quirrgica por el costo del tratamiento a largo plazo).
Pacientes que se niegan a tratamiento mdico.
Obstrucciones muy severas (luz esofgica menor al 50%)

Tecnica Quirurgica

373
 Fundoplicatura de 360 (fundoplicatura de Nissen): el fundus
se dobla sobre la circunferencia completa del esfago, los
360. Esta operacin se realiza rutinariamente de forma
laparoscpica.

La operacin de Hill: Bsicamente es una gastropexia que se realiza por va transabdominal, pero
conlleva puntos de plicacin para estrechar la unin gastroesofgica.
La operacin de Belsey: Es un procedimiento transtorcico que crea un segmento de esfago
intraabdominal, que se mantiene fijo mediante un colchn de estmago plegado que rodea
aproximadamente 280 grados del esfago distal.

Tratamiento endoscpico

Actualmente se utiliza la endoscopia no solo con fin diagnostico sino con fin teraputico.

El aporte de energa por radiofrecuencia a la UGE (unin gastro-esofagica) se sigue de necrosis

coagulativa trmica y la consiguiente fibrosis, lo que puede provocar el aumento de la presin del EEI
y, por tanto, la mejora de la barrera antirreflujo.

Plicatura por via endoscpica (Gastrofondoplicatura transmural)

374
 Inyeccin de polmeros de Enteryx: es un lquido que, en contacto con agua,
se solidifica y adquiere un aspecto parecido al de una esponja. Se realiza
una inyeccin profunda en la transicin esfago-gstrica, porque el objetivo
es que la inyeccin penetre en la musculatura y no en la submucosa.

Manejo Post-Operatorio
Posibles complicaciones: neumotrax, lesin gstrica/esofgica, lesin de hgado o bazo (complicacin
rara)
Signos y sntomas post operatorios: disfagia, distensin abdominal.

4) Estenosis por esfago de Barret

El esfago de Barrett es una complicacin de la ERGE crnica que se caracteriza por metaplasia intestinal
dentro de la mucosa escamosa del esfago.

Anteriormente se consideraba como una simple metaplasia, hoy se sabe que es una lesin pre-maligna por
lo que la realizacin de biopsia es obligatoria en busca de displasia atpica (la cual aparece en el 2% de los
pacientes con esta complicacin)

Asociacin de reflujo gastroesofgico y hrnia hiatal.

Diagnostico

El diagnstico de esfago de Barrett se establece hoy da ante la presencia de cualquier longitud de mucosa
cilndrica identificada por endoscopia con metaplasia intestinal demostrada por biopsia.

375
La diferencia es que en este caso la estenosis suele producirse en niveles medios o superiores del esofago.

Biopsia

Esfago distal con aspecto de estmago en el interior y esfago en el exterior.

lceras ppticas en el epitelio columnar.
Unin gastroesofgica mal delimitada
Estenosis del esfago a nivel de la unin del epitelio escamoso con el columnar.

Tratamiento

El manejo pre-operatorio es similar al de la estenosis pptica, solo que en este caso la biopsia del tejido es
obligatoria por ser una lesin pre maligna.

El manejo mdico y quirrgico al ser una complicacin de la estenosis pptica es el mismo.

5) Estenosis caustica (e infecciosas)

Caustico: Que quema y destruye los tejidos orgnicos.

Se observan ms frecuentemente en el sexo femenino. La ingestin de sustancias corrosivas puede hacerse

accidentalmente o bien por intentos de suicidio.

Se estima que aproximadamente el 50 % de las ingestas de caustico terminara en estenosis esofgicas.

Se han descrito estenosis cicatriciales no solamente por la ingestin de sustancias corrosivas, sino tambin
por la ingestin de lquidos muy calientes y como secuela de enfermedades agudas infecciosas o crnicas,
como la sfilis y tuberculosis del esfago (raras).

a) Caustico

Sustancia capaz de crear dao en u tejido

376
Las lesiones dependern directamente de las caractersticas del caustico

El tipo de custico (cido o lcali).

cidos: los efectos del consumo de cido se pueden comparar con los que se producen por el RGE
el efecto final es la cicatriz los cidos ms comunes. Los cidos ms comunes.
Leja (hipoclorito de sodio)
lcalis: Los lcali tienen un efecto distinto a los cidos. Atraviesa la mucosa y afecta las fibras
musculares propias, Edema, Necrosis celular por licuefaccin, las lesiones son muy extensa
resulta afectada los tejidos periesofagicos y todo el esfago puede ser remplazado por tejido
fibroso.

Lesiones son graves se pueden presentar perforaciones y fstulas.

Estudios han explicado las alteraciones fisiopatologas y han sentado las base para del
tratamiento3,8%: provoca necrosis de la mucosa, sub-mucosa, y de algunas fibras de la capa muscular
interna en solamente 10 segCon 10,7%: necrosis se extiende a la capa muscular Con 22%:
necrosis toda la pared del esfago con perforaciones.

Tratamiento con antibiticos y corticoides debe iniciarse inmediatamente para acelerar el proceso normal
de reparacin, disminuyendo la infeccin y reduciendo la cantidad de fibrosis.

el estado fsico (slido o lquido),

la concentracin,
la cantidad ingerida,
el tiempo transcurrido desde la ingesta,
si se han realizado medidas para neutralizar el cido que puedan aadir un efecto trmico, y la
voluntariedad o no de la ingesta.

377
b) Caractersticas de las lesiones

La distribucin de las lesiones es variable se pueden observar los siguientes patrones:

o Lesiones nicas
o Lesiones multiples
o Estenosis tubular continua (todo el esfago)
Calibre. Es tambin variable; depende de la accin corrosiva del custico y del tiempo de evolucin.
Por regla general, la estenosis se establece progresivamente, hasta dejar la luz del conducto reducida
a un trayecto filiforme.
Forma. Se han encontrado estenosis esofgicas tubulares, anulares y excntricas.
Superficie interna. Inicialmente la mucosa est edematosa, congestionada, ulcerada y necrosada;
posteriormente, la mucosa desaparece y es reemplazada por un tejido fibroso, liso y blanquecino; el
esfago por encima de la estenosis puede presentar lesiones de esofagitis crnica, con edema,
congestin y ulceracin de la mucosa, y por regla general est poco dilatado, a diferencia de lo que
sucede en el megaesfago y en el cncer. Es posible la hipertrofia de las fibras musculares circulares.
Por debajo, generalmente no presenta lesiones y su luz puede estar algo disminuida; los tejidos
periesofa- giales con frecuencia participan de la esclerosis.

c) Diagnstico

c.1) Cuadro Clnico

En el momento del accidente, el dolor es intenso y la disfagia absoluta; por regla general, el enfermo est
agitado y presenta sialorrea mucomembranosa sanguinolenta; en esta fase no son infrecuentes las
perforaciones del conducto y la celulitis periesofgica;

Al cabo de 24 a 48 horas aparecen los sntomas de la esofagitis corrosiva: disfagia, odinofagia, regurgitacin
de sangre y saliva mezclada con colgajos de mucosa necrosada, etc.

A los 12 15 das la estenosis comienza y sigue su curso evolutivo definitivo; la disfagia se hace progresiva
y traduce la constitucin gradual de la estrechez y la disminucin lenta del calibre. En otros trminos, la
disfagia se hace primero para los alimentos slidos y por ltimo para los alimentos lquidos.

En ocasiones, fenmenos espasmdicos alteran la progresin de la disfagia y pueden provocar trastornos

para la deglucin de cualquier tipo de alimentos.

Cuando la estenosis se ha constituido, el enfermo presenta regurgitaciones inmediatas a la ingestin de los

alimentos, porque la luz del conducto no est muy dilatada por encima de la estenosis; en cambio, en el
cncer y en el megaesfago, la regurgitacin se produce cierto tiempo despus de la ingestin de alimentos.

Las disfagia, acompaada con odinofagia en un inicio pero que es sola cuando la estenosis ya esta
constituida.
Desnutricion

c.2) Paraclnicos

Se afirma por la radiologa y la esofagoscopia.

378
La exploracin radiolgica demuestra las imgenes de estenosis, su numero, calibre, forma y extensin.

La esofagoscopia, permite distinguir por encima de las estrecheces, zonas blanquecinas cicatriciales, que
resaltan sobre el fondo rojo vivo de la mucosa. La estenosis misma se presenta bajo el aspecto de un embudo,
que se contina con la luz del esfago; sin embargo, en ocasiones es excntrica y difcil de ver. La
esofagoscopia permite, adems, en los caso dudosos, practicar una biopsia bajo el control visual, con el fin de
realizar un examen histolgico.

El cateterismo como procedimiento de diagnstico hoy en da no se usa, porque suministra datos

insuficientes y, por otra parte, expone a la perforacin del esfago.

c.3) Evolucin

Distinguimos 4 fases evolutivas:

1 fase. Del 1 al 3er da; es cuando se produce la necrosis con saponificacin, trombosis vascular e intensa
reaccin inflamatoria. Por eso en esta fase debe efectuarse el diagnstico, sentar el pronstico e iniciar las
medidas teraputicas mdicas inmediatas. En este momento se debe realizar la endoscopia.

379
 2 fase. Del 3er al 5 da; est caracterizada por la ulceracin.

3 fase. Del 6 al 14 da; se inician los fenmenos reparadores; el edema inflamatorio es sustituido por
tejido de granulacin. En este momento la pared es muy dbil y no debe ser manipulada para evitar
complicaciones

4 fase. Del 15 al 30 da; aunque puede prolongarse hasta el 45 da; se va consolidando la cicatrizacin y
es aqu cuando se establece la estenosis esofgica y cuando estara indicado el inicio de las dilataciones.
Cuanto ms grave es la quemadura, antes aparece la estenosis.

La evolucin espontnea es generalmente grave; es menester una estenosis poco acentuada, para que el
estado general no se altere.

La regla es que la desnutricin aumente y el enfermo muera de inanicin, a menos que no sucumba a una
complicacin intercurrente: supuracin periesofgica o pulmonar, tuberculosis, etc.; aun en los enfermos
dilatados, numerosas complicaciones pueden hacer el pronstico sombro, porque las dilataciones graduales,
aun hechas con prudencia, pueden provocar fisuraciones de las estrecheces o infecciones mediastinales
graves.

d) Tratamiento

En la fase inicial, el enfermo debe ser considerado como un herido grave y tratado como tal.

Es necesario tener 3 medidas iniciales

Calmar el dolor.
Combatir la hipotensin arterial: por medio de expansin volumtrica.
Neutralizar qumicamente el custico ingerido: Soluciones alcalinas en los casos de ingestin de
cidos y viceversa indicar la ingestin de soluciones cidas en las quemaduras por lcalis.

Es importante la administracin de antiespasmdicos para

combatir espasmos de la musculatura esofagiana.

Ademas se recomienda utilizar corticoides para

disminuir el efecto inflamatorio del caustico
Tratamientos experimentales:
o Heparina (por su efecto anticoagulante,
antitrombotico y protector del endotelio).
o Sucralfalto por su efecto citoprotector.

Uso de tutor: Algunos autores han utilizado un fiador o

tutor intraluminal esofgico para disminuir la incidencia y
severidad de las estenosis, usndolo aisladamente, sin otro
tipo de terapia salvo antibiticos o asociado a corticoides.

Recientemente se han publicado resultados prometedores con diferentes tipos de tutores, algunos
autoexpandibles.

380
La funcin bsica de estos tutores sera permitir la cicatrizacin esofgica con una luz lo suficientemente
amplia como para permitir la alimentacin y relajar el espasmo esofgico que contribuye a la estenosis.

El tutor (stent) ideal debe ser fcil de insertar y mantener su posicin en el esfago lesionado, debe permitir
el paso de secreciones y alimento y debe ser fabricado con material no reactivo.

Los resultados publicados ltimamente son francamente prometedores en cuanto a la conservacin de un

calibre esofgico suficiente para el paso de alimento, sobretodo en las quemaduras ms intensas y extensas,
pero no olvidemos que la funcin motora del esfago puede estar altamente alterada y causar disfagia en
esfagos sin estenosis.

Antibioticoterapia: reduce la infeccin mural y la produccin de tejido de granulacin esquemas recomiendan

utilizar:

Ampicilina EV por 3 semanas o hasta que el paciente tolere via oral.

Cuando el paciente tolere via oral se puede pasar a tratamiento con amoxicilina.

Despus de algunos das, si el enfermo ha sobrevivido, se contempla el problema del tratamiento preventivo
de la estenosis.

El tratamiento del esfago quemado, actualmente se realiza de manera precoz, del cuarto al
duodcimo da, bajo esofagoscopia muy prudente, preferentemente bajo anestesia general, se
comienzan las dilataciones (luego de la tercera semana y antes de la 5ta) con sondas de calibre y
rigidez apropiados, segn la gravedad de las lesiones y la tolerancia del enfermo a las sondas;

Se recomienda iniciar las dilataciones despus de la tercera semana posquemadura y practicar una
dilatacin semanal durante 34 semanas

El especialista puede escoger entre la sonda a permanencia, en casos moderados y las dilataciones
cotidianas o alejadas, en casos ms graves.

Toda reaccin dolorosa violenta, los brotes trmicos que no cedan bien al tratamiento con antibiticos,
imponen la interrupcin de las dilataciones y de las maniobras endoscpicas.

En la fase de estenosis constituida, el tratamiento es diferente; en estos casos es prcticamente imposible

practicar las dilataciones en sentido descendente, que por otra parte son peligrosas, porque exponen a la
perforacin del esfago.

Las dilataciones se realizan en sentido retrgrado practicando previamente una gastrostoma y mediante el
procedimiento llamado del hilo sin fin;

381
El manejo quirrgico solo se debe plantear en esta fase, el mejor abordaje es conservar el esfago si ello es
posible.

La gastrostoma permite realimentar al paciente cuando fracasan los procedimientos citados, puede estar
indicada la reseccin de las zonas estenosadas.

Estableciendo continuidad del tubo digestivo mediante una anastomosis esofagogstrica,

Una esofagoplastia pretorcica que es una operacin difcil, que se realiza en varios tiempos. Modernamente
se trata de reemplazar el amplio segmento de esfago extirpado con segmentos de yeyuno o de colon aislados
y vascularizados. Esta tcnica es utilizada principalmente para el cncer, y para la estenosis caustica es un
tratamiento alternativo y de ultimo recurso.

382
En ocasiones, lo nico que se le puede practicar al enfermo es una gastrostoma defintiva.

6) Estenosis Post-Quirrgica y Post-Traumtica

Son complicaciones tardas de intervenciones quirrgicas o de traumatismos (estos ltimos a nivel del cuello
principalmente)

El mecanismo de produccin de estas estenosis es por fibrosis de las paredes del esfago, dicha fibrosis
provoca una disminucin del peristaltismo normal.

El manejo y curso de estas estenosis es similar a las producidas por custicos, la diferencia es que estas
responden mejor a la expansin por va endoscpica.

Las cirugas que comunmente producen estenosis esofgica son:

Esofagoplastias
Anastomosis termino-terminal del esofago
Miotomia esofagica

7) Estenosis Esofgica Congnita

Es excepcional, ocurre en 1 de cada 25,000 a 50,000 recin nacidos vivos.

El diagnstico definitivo se basa principalmente en la histopatologa; de acuerdo a sta se clasifica en tres

tipos:

por remanentes traqueobronquiales ectpicos,

por engrosamiento fibromuscular
por presencia de un diafragma membranoso

Las membranas esofgicas son ms frecuentes en la parte alta del esfago, donde son lesiones
semicircunferenciales y excntricas que protruyen menos de 5 mm y tienen un grosor de 2-4 8
Microscpicamente, las membranas estn formadas por tejido conjuntivo fibrovascular recubierto por
epitelio.

Los anillos esofgicos o anillos de Schatzki son similares a

las membranas, pero circunferenciales y ms gruesos. Los
anillos estn formados por mucosa, submucosa y, en
algunos casos, una muscular hipertrofiada.

Diagnostico

La sintomatologa se inicia principalmente con

regurgitacin y vmitos. La edad de presentacin generalmente inicia en la lactancia, la edad promedio de
3.2 4.5 meses, cuando se agregan alimentos slidos a la dieta.

Sin embargo el diagnostico se hace en preescolares, por la dificultad de diferenciar la estenosis de otras
patologas.

El esofagograma es un estudio diagnstico inicial, que permite observar un estrechamiento del esfago,
generalmente en su tercio medio.

383
Si se encuentra en el tercio inferior se puede sospechar que es debido a reflujo gastroesofgico o a la presencia
de anillos de Schatzki

La endoscopia puede ser til para el diagnstico; sin embrago, las biopsias endoscpicas no suelen mostrar
el tejido esofgico profundo.

El diagnstico definitivo se obtiene con el estudio histopatolgico

del segmento esofgico resecado, en el que se observan epitelio
columnar seudoestratificado ciliado, glndulas seromucinosas,
cartlago o ambos.

Tratamiento

El tratamiento es quirrgico con reseccin del tejido estenosado

seguido de una esofagoplastia con anastomosis termino-terminal.

8) Sndrome de Dismotilidad Esofgica

Es un conjunto de signos y sntomas productos de la interferencia
de las ondas peristlticas del esfago cuyos sntomas
caractersticos son la disfagia y el dolor torcico.

La Dismotilidad incluye trastornos motores del esfago que se presentan en una serie de situaciones clnicas
variadas

Comunmente estn relacionados con disfunciones de los esfnteres y/o alteraciones en la peristalsis del
esfago.

La mayora de estos trastornos se localizan en los dos tercios inferiores del esfago (musculatura lisa), siendo
infrecuentes los del tercio superior (musculatura esqueltica).

8.1) Etiologa

De acuerdo a la etiologa podemos clasificar los trastornos de la motilidad esofgica en 2 grupos:

384
Los trastornos motores primarios no tienen una clara etiologa y se relacionan con alteraciones en el
funcionamiento del esfnter esofgico inferior (EEI) y de la peristalsis de la pared esofgica.

En todas estas enfermedades el trastorno motor del esfago es consecuencia de la enfermedad de base
(neuropata autonmica en la diabetes, reemplazamiento del msculo liso por tejido conectivo en la
esclerodermia, irritacin de la mucosa esofgica y cambios inflamatorios provocados por el reflujo en la
enfermedad por reflujo gastroesofgico, etc.)

8.2) Acalasia

(Proviene del griego a= sin y khalesis= relajacin)

Es el aumento de tono en el esfnter esofgico inferior (EEI), como

consecuencia de un problema de la relajacin muscular.

De todos los trastornos descritos hasta ahora este es el trastorno que

requiere en la mayora de los casos un tratamiento quirurgico

Etiologa

La acalasia primaria es, por definicin, idioptica.

La Acalasia secundaria se describe en la enfermedad de Chagas, en la que la infeccin por
Trypanosoma cruzi causa la destruccin del plexo mientrico, fracaso del peristaltismo y dilatacin
esofgica.
Puede aparecer una enfermedad similar a la acalasia en la neuropata autnoma diabtica,
trastornos infiltrantes como procesos malignos, amiloidosis o sarcoidosis y lesiones de los ncleos
motores dorsales, en particular en la poliomielitis o por ablacin quirrgica.

El plexo mientrico duodenal, colnico y ureteral tambin pueden estar afectados en la enfermedad de
Chagas.

385
Epidemiologia

La incidencia de la acalasia es de 5 casos/100.000 habitantes/ao y la prevalencia de 10 casos/100.000

habitantes

Fisiopatogenia

De manera normal, la liberacin de xido ntrico y polipptido intestinal vasoactivo desde las neuronas
inhibidoras del plexo mienterico de Auerbach, junto a la interrupcin de la sealizacin colinrgica normal,
hace que el EEI se relaje durante la deglucin.

En los pacientes con la Acalasia, hay un infiltrado inflamatorio en dicho plexo, todo ello conduce a una
actividad neuronal mantenida de la estimulacin colinrgica que provoca la trada caracterstica:

Relajacin incompleta del EEI,

Aumento del tono del EEI
Aperistaltismo del esfago.

Tambin pueden aparecer cambios degenerativos de la inervacin neural, intrnsecos al esfago o relativos
al nervio vago extraesofgico o al ncleo motor dorsal del vago.

Diagnostico

El diagnstico viene sugerido por la clnica y debe confirmarse con pruebas de imagen y con manometra
como con el resto de las estenosis.

Evolucin Clnica
La clnica es la tpica del paciente con estenosis esofagica basada principalmente en:

Disfagia de larga evolucin, progresiva.

Regurgitacin de alimentos y saliva.
Dolor retroesternal leve.

La diferencia caracterstica de la Acalasia es que en las fases iniciales la clnica es intermitente y pudiese
producirse disfagia paradjica (predominantemente para lquidos) y esto se debe a que los slidos generan
ondas peristlticas ms fuertes.

Otros sntomas

Pirosis: Por la produccin de cidolctico del alimento retenido en el esfago.

Dolor torcico:
Inanicion

Paraclnicos
Rx con Bario:

En los estadios iniciales, un esfago de dimetro normal pero con prdida de la perstalsis fisiolgica.
En fases ms avanzadas de la enfermedad:
o Dilatacin esofgica de aspecto tortuoso
o Ausencia de vaciamiento del contraste

386
 o Nivel hidroaereo superior irregular como consecuencia de los alimentos retenidos.
o Es caracterstico el afilamiento distal esofgico en forma de pico de pjaro.
o Presencia de un divertculo epifrnico en el esfago distal tambin es sugestiva de acalasia

Manometria

Ausencia de peristaltismo primario en cuerpo esofgico

Amplitudes bajas en las ondas (10-40 mmHg) a excepcin de la Acalasia vigoroza.
Presin del EEI siempre debe estar normal alta, es el criterio ms importante; NUNCA BAJA.

Endoscopia Oral

Tratamiento

No existe ningn tratamiento de la acalasia que logre restaurar la normal peristalsis del esfago y la
ausencia de relajacin del EEI. Todos los tratamientos actualmente disponibles son de carcter paliativo y

387
van dirigidos a reducir el gradiente de presin a travs del EEI con el fin de facilitar el paso del alimento
por el efecto de la gravedad, desde el esfago a la cavidad gstrica.

Tratamiento Mdico:

Nitratos o antagonistas del calcio no han comprobado tener mayor efecto a los placebos. Se
recomienda solo en estenosis leves, con imposibilidad de realizar otra accin teraputica.
Recientemente se ha propuesto el empleo del sildenafilo (inhibidor de la enzima 5 fosfodiesterasa,
que metaboliza el NO) no hay estudios que demuestren su efectividad.
La trazadona (ansioltico): fenilpiperacina
Inyeccin de toxina botulnica: la inyeccin de toxina botulnica tipo A en el EEI por va endoscpica
es el tratamiento alternativo ms reciente de la acalasia. La toxina botulnica inhibe la liberacin
calcio-dependiente de acetilcolina desde las terminaciones neuronales compensando el efecto de la
prdida selectiva de inhibicin mediada por neurotransmisores. Su eficacia es alta a corto plazo
(80%); sin embargo, disminuye de modo considerable a los seis meses y al ao de seguimiento (68% y
54%, respectivamente).
La mejora de la sintomatologa parece ser ms prolongada (ms de 1,5 aos) en pacientes mayores
de sesenta aos y en aquellos con acalasia vigorosa.

Si bien la realizacin previa de una miotoma (seccin muscular) o una dilatacin neumtica no parece
disminuir la eficacia de la inyeccin de toxina botulnica, esta ltima terapia s parece que puede dificultar
y reducir la eficacia de la realizacin posterior de una miotoma.

El tratamiento con toxina botulnica es seguro; sin embargo, su eficacia transitoria condiciona que
actualmente se reserve para pacientes con comorbilidad importante en los que se recomiende no utilizar
tratamientos ms agresivos.

Dilatacin neumtica del cardias: es el tratamiento no quirrgico ms efectivo de la acalasia.

Consiste en la rotura de las fibras musculares del EEI mediante la insuflacin de un baln neumtico que
es introducido por va endoscpica hasta el cardias.

Se puede realizar de modo ambulatorio y la recuperacin es rpida. La eficacia de esta tcnica es elevada
(60-85%) tras una primera dilatacin, pero ms del 50% de los enfermos requieren otro tratamiento (nueva
dilatacin o ciruga) en el transcurso de los cinco aos de seguimiento.

Es menos eficaz en pacientes menores de cuarenta aos y es ms eficaz cuando la presin del EEI es menor
de 10 mmHg.

La perforacin es la principal complicacin a corto plazo de esta tcnica teraputica y su incidencia es baja
(2-6%).

El reflujo gastroesofgico es la complicacin ms frecuente a corto y medio plazo, siendo bien controlado con
el empleo de inhibidores de la bomba de protones.

Tratamiento Quirrgico

Indicaciones:

388
El tratamiento quirrgico suele emplearse cuando ha fracasado o no ha podido emplearse la dilatacin
neumtica (mnimo 3 sesiones sin xito)

Procedimiento: Cardiomiotoma quirrgica (de Heller):

Consiste en hacer un corte en la musculatura del esfago y su vlvula (Esfnter esofgico inferior) para
aliviar la obstruccin.

Junto a la dilatacin neumtica son los nicos tratamientos que logran mejora prolongada de la
sintomatologa y del vaciamiento esofgico en la acalasia.

La miotoma del EEI estndar (miotoma de Heller), generalmente realizada por va torcica, logra un
excelente alivio de la sintomatologa en un 70-90% de los pacientes, con una prolongada efectividad en el
tiempo (hasta 20 aos).

El abordaje laparoscpico de esta tcnica, adems de lograr tambin excelentes resultados, se acompaa de
un menor tiempo de hospitalizacin y una ms rpida recuperacin postquirrgica.

Anteriormente dada la relativa frecuencia con que se produce la sintomatologa de reflujo gastroesofgico
(10%) tras la cardiomiotoma quirrgica, algunos autores aconsejan aadir a esta tcnica quirrgica una
funduplicatura.

Sin embargo, dada la alta efectividad de los inhibidores de la bomba de protones para controlar la
sintomatologa del reflujo, y el riesgo de que tras la funduplicatura se produzca una disfagia, actualmente
muchos autores recomiendan la miotoma sin funduplicatura.

389
8.3) Espasmo esofgico difuso

El espasmo esofgico difuso (EED) es un trastorno motor que se caracteriza por una peristalsis normal
interrumpida de modo intermitente por las contracciones esofgicas simultneas.

Epidemiologia

Representa un 3-5% de los trastornos motores esofgicos. (Segundo mas comn tras la Acalasia)

Aunque puede presentarse a cualquier edad, suele ocurrir en pacientes mayores de cincuenta aos.

Etiopatogenia

Su etiologa es desconocida. Se han descrito casos de asociacin familiar.

Los pacientes con este trastorno presentan una hipersensibilidad esofgica frente a estimulaciones con
frmacos colinrgicos y pentagastrina, desarrollando contracciones esofgicas anormales y dolor torcico.

Algunos estudios han encontrado relacin entre la aparicin de EED y situaciones de estrs o el propio reflujo
gastroesofgico.

Se piensa que esta hipersensibilidad esofgica puede estar mediada por un defecto en la inhibicin neuronal
a lo largo del cuerpo esofgico, probablemente en relacin con un descenso en la biodisponibilidad de xido
ntrico.

Diagnostico

Clnica
Disfagia intermitente, no progresiva, desencadenada por lquidos calientes, estrs e ingesta rpida.
Dolor torcico: muy similar al dolor anginoso cardiaco, y que adems responde a la administracin
de nitratos.

Para diferenciarlo de patologa cardiaca debe asociarse a:

Sintomatologa compatible con el sndrome del intestino irritable

Disfuncin urinaria y sexual en mujeres.

En este caso por tener una clnica poco especifica el diagnostico es con
manometria.

Pruebas paraclnicas
Manometria: Principal prueba diagnostica, muestra contracciones
simultneas intermitentes interrumpidas por trazados con peristalsis
normal.
La radiografa con bario esofgica: muestra imgenes muy dispares y
diferentes segn el momento en que se realiza la exploracin.
La realizacin de una pH-metra de 24 horas es til para identificar la
presencia de una enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE),
presente en un 20-50% de estos pacientes.

390
Tratamiento

En el tratamiento es importante lograr convencer al enfermo de que el motivo de sus molestias no es de

origen cardiaco, sino esofgico.

No se dispone actualmente de medicamentos que logren una desaparicin completa de la sintomatologa en

este trastorno esofgico.

Los nitratos, bloqueantes del calcio y anticolinrgicos, reducen la amplitud de las contracciones pero no
logran controlar de un modo efectivo la sintomatologa.

Es importante tratar eficazmente el reflujo gastroesofgico.

La dilatacin neumtica endoscpica, la inyeccin de toxina botulnica se ha empleado en enfermos con

sintomatologa persistente no aliviada con las medidas anteriormente citadas.

No hay tratamiento quirrgico especifico, algunos autores sealan la reseccin de segmentos de musculatura
para aliviar los sntomas pero ninguna tcnica ha tenido un efecto tan si quiera paliativo marcado sobre la
patologa.

Sin embargo, no se dispone de estudios controlados con estos tratamientos.

8.4) Esfago en Cascanueces y Espasmo Esofgico Inferior Hipertenso

Esfago en cascanueces y EEI hipertenso Estos dos trastornos pueden

englobarse en la denominacin de esfago hipertenso.

Esfago en cascanueces: son contracciones. esofgicas de alta amplitud, en

las que la capa longitudinal externa del msculo liso se contrae antes que la
capa circular interna que causa una obstruccin esofgica peridica de corta
duracin.

En el esfago en cascanueces se observan contracciones de gran amplitud

(dos veces la desviacin estndar observada en personas normales) que
afectan al cuerpo esofgico.

Cuando estas contracciones afectan al EEI se utiliza el trmino EEI hipertenso.

En ambas situaciones la peristalsis es normal. Con cierta frecuencia ambas alteraciones coinciden, en cuyo
caso la denominacin apropiada es esfago hipercontrctil.

Etiologa

La etiologa de estos trastornos se desconoce. Como en el espasmo esofgico difuso, se aduce que pudieran
estar en relacin con situaciones de estrs y con reflujo gastroesofgico.

Diagnostico

Dolor torcico (peristalsis dolorosa)

En menor nmero de caso disfagia.

391
Aunque el diagnstico puede venir sugerido por la clnica, su confirmacin requiere de una manometra
esofgica.

La radiografa con bario es de poca utilidad dado que la peristalsis esofgica es normal.

Tratamiento

Es similar al descrito en el espasmo esofgico difuso.

8.5) Esfago Hipo contrctil

Es un trastorno motor esofgico caracterizado manomtricamente por trazados de baja amplitud (< 30
mmHg), contracciones simultneas en el esfago distal o peristalsis ineficaz.

En el ltimo caso, las ondas no atraviesan la extensin total del esfago distal.

Etiologa

Tambin de origen incierto; asociada al ERGE, habindose sugerido que el trastorno motor esofgico pudiera
ser consecuencia del dao crnico producido por el cido en el esfago distal.

Solo produce estenosis si se acompaa de ERGE.

Diagnostico

Clnica: pirosis, rejurgitacion y disfagia ocasional.

Tcnicas de Imagen: no son relevantes
Manometria disminucin de la amplitud.

Tratamiento

Inhibidores de la bomba de protones

No hay medicamentos especficos para tratar la Hipomotilidad, pero se plantea el uso de
proquinticos, como la cisaprida, metoclopramida o la cinitaprida.
No hay manejo quirrgico descrito.

392
 Prctica Mdica - Clnica Quirrgica

Nutricin Enteral y Parenteral

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Generalidades
La nutricin es el conjunto de procedimientos fsicos y qumicos por los que los nutrientes se absorben, se
asimilan y se utilizan de la manera mas adecuada por el organismo.

Diferentes estudios demuestran que un paciente desnutrido tiene una serie de consecuencias adversas entre
ellas:

Aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad

Retardo en los procesos de cicatrizacin
Incremento en la incidencia de complicaciones
Prolongada estancia hospitalaria
Incremento en las tasas de reingresos al hospital, lo cual se traduce en la elevacin de los costos para
el centro de salud, que lo atiende.

Las causas de la desnutricin se deben en general a dos grandes factores:

La ingesta de nutrientes: que puede ser afectada por escasos recursos econmicos; una ingesta,
absorcin y utilizacin de nutrientes inadecuadas debido a diversas patologas.
Los requerimientos de nutrientes: los cuales se ven incrementados en situaciones de stress fisiolgico
tales como infecciones, procesos agudos y crnicos de la enfermedad, fstulas de alto gasto y trauma
entre otras.

Los criterios establecidos para determinar desnutricin son:

Prdida de peso involuntaria mayor del 10%

del peso usual en 6 meses.
Prdida de peso involuntaria mayor del 5%
del peso usual en 1 mes.
Prdida del 20% menos del Peso Ideal.
Enfermedad crnica o requerimientos
aumentados.
Ingesta Inadecuada por ms de 7 das.

1.1) Evaluacin del estado nutricional

En la evaluacin nutricional: se realiza un abordaje integral para definir el estado nutricional, contemplando
varios mtodos objetivos y subjetivos a saber:

Mtodos Objetivos: Antropometra, bioqumicos e inmunolgicos.

Mtodos Subjetivos: Historia mdica nutricional y Valoracin Global subjetiva.

393
a) Mtodos Objetivos

Evaluacin del estado nutricional

Parmetro Evaluacin Leve Moderado Grave

Antropometra Prdida de Peso % de prdida de peso. < 10% 10-20% 20%

Peso Ideal: 90-80 79-70 <70

Hombre 50 + 0.75 [talla cm -
152.4]
Mujeres 45.5 + 0.67 [talla cm -
152.4]
Peso ajustado
[(Peso real peso ideal) x 025 +
peso ideal]
Talla IMC: Peso (Kg)/talla m2.
Es el ndice que mejor se correlaciona con
la proporcin de grasa corporal en el adulto

Pliegues Mide con adipometro o caliper a 1 cm por

cutneos debajo del pliegue de los dedos: bceps,
trceps, subescapular y s uprailiaco.
C.M.B Circunferencia muscular del brazo (reserva
proteica)

Parametros Protenas Albmina srica (g/l): Vida media de 20 3,5 2,8 2,1- 2,7 <2,1
bioquimicos viscerales:Albu das aprox. Enfermedad heptica,
mina, infeccin, sndrome nefrtico, edema de
prealbumina, postoperatorio, sobrehidratacin y
protena malabsorcin.
ligadora de
Prealbmina (mg/dl) 18-15 15-10 <10
retinol y
tranferrina

ndice I.C.T= creatinina en orina 24 h

creatinina-talla (mg)/Excrecin de creatinina
ideal en orina de 24 h segn talla.
La excrecin de creatinina esperada: Peso
ideal (kg) x por 23 mg/kg para hombres y
18 mg/kg para las
mujeres.
Balance Evala la adecuacin de la eficacia del
nitrgeno soporte nutricional. Se calcula a partir del
nitrgeno ureico en la orina de 24 h.

Inmunidad RLT Linfocitos: RTL = (% Linfocitos x 1500-1200 1200-800 < 800

leucocitos)/ 100

394
Datos a considerar en cuanto al Peso en pacientes con lesin de medula espinal y con amputacin:

b) Mtodos Subjetivos

A travs de la Valoracin Global Subjetiva (VGS), se puede establecer lo siguiente:

1.2) Clculo de los requerimientos diarios

El clculo de las necesidades de cada paciente se establece partiendo de su gasto energtico en reposo y
estar en dependencia de:

Estado de nutricin.
Enfermedad de base.
Existencia de algn fracaso orgnico.
Grado de estrs metablico

a) Energa:

El gasto energtico es definido como un suministro constante de energa para alcanzar la demanda corporal
de ATP, energa que es suministrada a travs de la oxidacin de los macronutrientes (lpidos, carbohidratos,
protenas), los cuales producen dixido de carbono, agua y calor. Este calor en la forma de ATP, es usado por
los tejidos para alcanzar una demanda metablica.

395
El gasto energtico total consta de varios componentes:

Gasto energtico basal (GEB)

El efecto trmico de los alimentos y
La actividad fsica en adultos sanos; en los pacientes el gasto energtico total est conformado por el
GEB y los procesos propios de la enfermedad.

a.1) Ecuacin de Harris-Benedict

Para calcular el Requerimiento calrico diario de un paciente y para ello es necesario aplicar un factor de
estrs y un factor actividad.

Es importante considerar que la ecuacin de HB tiende a sobreestimar las necesidades energticas basales
en pacientes crticos y bajo ventilacin mecnica, la Sociedad Americana de Nutricin Enteral y parenteral
(ASPEN), recomienda no utilizar la ecuacin de HB en pacientes obesos.

a.2) Ireton-Jones

a.3) Mtodo Directo

Se calculan las caloras por kilogramo de peso del paciente.

El Colegio Americano de Cirujanos Sugiere que 25 Kcal/Kg peso son adecuadas para promover el anabolismo
en pacientes crticos. El rango recomendado por ASPEN estn entre 20 y 35 Kcal/Kg en pacientes crticos.

Los requerimientos diarios de caloras son de: 1500 a 2500 kcal.

Los requerimientos energticos en un individuo normal se distribuyen segn las siguientes composiciones:

396
 Carbohidratos: 50 a 60%
Lpidos: 30%, con una ingesta de cidos grasos saturados y polinsaturados inferior al 10%
Protenas: 10-13%

El valor calrico de los nutrientes corresponde a:

1 gr de proteinas o aminoacidos = 4 cal.

1 gr de hidratos de carbono = 4 cal
1 gr de lipidos= 9 cal
1 gr de glucosa monohidrica= 3.4 cal.

b) Requerimiento Proteico

Se calcula en base a los gramos de Nitrogeno: 1 gr equivale a 6,25 g de protena.

Es necesario garantizar un aporte de protenas cercano a 1.3-1.5 g/kg de peso o aproximadamente un
20% del total de requerimientos calricos con miras a disminuir el balance nitrogenado negativo.
Esta cantidad deber incrementarse en caso de prdidas extraordinarias abdominales por heridas
abiertas, con hasta 2 gramos de nitrgeno por cada litro perdido.
Relacin caloras no proteicas/ gramos de nitrgeno: En un individuo normal se necesitan alrededor
de 300 caloras no proteicas para utilizar 1 g de Nitrgeno; de acuerdo al grado de agresin oscila
entre 80-150 (crtico: la relacin es de 80 a 100 caloras no proteicas: 1 g de nitrgeno).
Se administran en los preparados aminocidos

Los requerimientos de protenas estn determinados por muchos factores incluyendo estado de la
enfermedad, grado de catabolismo, prdidas gastrointestinales y por heridas y el estado nutricional (grado
de desnutricin), capacidad fisiolgica para metabolizar y utilizar las protenas.

Existen varios mtodos para estimar los requerimientos proteicos:

a. Gramos por Kilogramo de peso segn el grado de estrs: Se estiman de 0.8 a 2. g.

b. Gramos por kilogramos de peso segn la patologa.

c. Segn las recomendaciones diarias permitidas (RDA): Para individuos bien nutridos y sin estrs
metablico, pero no para pacientes que tienen sus necesidades incrementadas debido a enfermedades
crnicas o agudas o cicatrizacin de heridas.

397
c) Requerimiento de Carbohidratos

Se recomiendan 50 gramos de carbohidratos para el adecuado funcionamiento del cerebro. Su requerimiento

depende de la ruta de administracin, caloras totales y requerimientos hdricos.

En pacientes con estrs severo se recomienda: dosis mnima de 2 mg/Kg/minuto y un mximo de 4

mg/kg/minuto; En pacientes que no se encuentren en estrs severo, se recomienda hasta 7 g/kg/d de
carbohidratos.

En las soluciones parenterales se representan por la dextrosa y en frmulas enterales como maltodextrinas,
almidones, etc.

d) Requerimiento de Lpidos

Cada g de lpidos aporta 9 kcal.

En individuos normales se sugiere hasta el 30% de las caloras totales en forma de este macronutriente. En
individuos con estrs severo representan entre el 15 al 20% de las caloras totales, es decir, hasta 1 g/Kg./da
y en pacientes estables hasta 2 g/Kg./d.

Con un aporte del 4% de cidos grasos esenciales.

398
e) Aporte de agua

Las cantidades requeridas estn en relacin con el balance hdrico segn el peso y prdidas extraordinarias.

Normalmente se aportan 35-50 ml/kg de peso y da.

40 ml/kg (adultos jvenes activos 16 a 30 aos de edad)

35 ml/kg (25-55 aos de edad)
30 ml/kg (55-65 aos de edad)
25 ml/kg (> 65 aos de edad)

1.3) Resumen de los Requerimientos segn Dr. A Diez:

Los requerimientos diarios de un sujeto normalmente pueden ser suplidos con una solucin glucosada al
10%- 1.500 cc (150 grs de glucosa producen 600 caloras), solucin salina isotnica: 500 cc que suministra 70
mEq de sodio, u ampollas de Cloruro de Potasio de 20 cc, que representan 40 mEq.

En un sujeto normal se pierden generalmente 2500 cc de lquidos: 1.300 por la orina, 800 por prdida
insensible, 200 por las heces, 70 a 85 mEq. de sodio y 30 a 80 mEq. de potasio.

En resumen, deben administrarse en el sujeto prcticamente 30 cc de lquido/kg/da, 100 gramos de protena,

110 de grasa, 244 de glcidos, 75 gramos a 90 mEq. de sodio, 40 a 80 mEq. de potasio y
600 caloras como mnimo.

Si la alimentacin parenteral debe continuar durante ms de una semana, es necesario agregar cantidades
adicionales de Calcio 1g/ da, Magnesio 2cc de solucin de Sulfato de Magnesio al 50% diariamente,
vitaminas, protenas y fsforo.

2) Modalidades de Soporte Nutricional

En los pacientes quirrgicos y en los pacientes con patologa no quirrgica, es indispensable priorizar la
ingesta oral, siempre y cuando sta sea segura y alcance los requerimientos calculados.

El restablecimiento precoz de la alimentacin oral disminuye el riesgo de infeccin y la estancia hospitalaria.

La velocidad de introduccin de los alimentos depender del grado de funcionalidad del tracto
gastrointestinal y de la tolerancia del paciente.

De este modo, a la hora de reintroducir la alimentacin es importante tener en cuenta la presencia del leo
postoperatorio que es un evento esperable, adaptativo y transitorio a la agresin quirrgica del tracto
gastrointestinal, caracterizado por dolor abdominal y distensin, nuseas, vmitos, ausencia de flatos e
intolerancia oral.

2.1) Retorno de la funcin

ID: Antes de las 24 a 48 horas (6-8 horas)

Aperistalsis gstrica dura entre 18 horas y 4 das
Colon: 12-24 horas si la intervencin es extraabdominal y de 36-48 horas si se efectu una
laparotoma.

399
En el caso de que no fuera posible la ingesta oral se deber recurrir a la nutricin artificial mediante NE o
NP.

3) Nutricin Parenteral
La nutricin parenteral es una tcnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es reponer o mantener
el estado nutricional correcto del paciente (cubriendo los requerimientos metablicos y del crecimiento),
consiste en la administracin de nutrientes por va venosa a travs de catteres especficos, en aquellos
pacientes en los que la va enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada.

Los nutrientes administrados son hidratos de carbono, lpidos, aminocidos, electrolitos, oligoelementos,
vitaminas y agua.

Considerar:

El paciente quirrgico es un paciente sometido a un importante estrs metablico, con tendencia a

un balance nitrogenado negativo, por lo que sus requerimientos energticos oscilan entre 25 y 30
kcal/kg/da, resultando indispensable que un 20% de los mismos sean aportados en forma de
protenas.
De acuerdo a lo anterior:
o Se debe calcular el volumen que se puede aportar (en general 3.5 -5.0 ml/kg/da) y luego
distribuir los nutrientes de acuerdo a los requerimientos y capacidad de metabolizacin.
o Los requerimientos de caloras y protenas deben calcularse por el peso ideal del individuo.

3.1) Clasificacin:

Nutricin parenteral total o completa (NPT): Cuando constituye el nico aporte de nutrientes.
Terapia por la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Generalmente se
emplea la va central, debido a que se supera los 900 mOsm/l. Debe contener protenas (en forma de
aminocidos), carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y
proporcin similar a los dados por la va gastrointestinal. La NPT, se debe iniciar de acuerdo a los
requerimientos del individuo y al estado metablico por lo que se debe tener previamente un perfil
bioquimico, electrolitos plasmticos y balance hdrico.
Nutricin parenteral parcial (NPP): Constituye tan slo un complemento del aporte nutricional
diario. Terapia en la cual algunos nutrientes, son administrados por la ruta endovenosa (perifrica o
cetral). Se pueden administrar por va perifrica por su baja osmolaridad, est indicada en pacientes
con desnutricin moderada y sin posibilidad de ingesta oral en 5-7 das.
o Hipocalrica: que difcilmente va a aportar los requerimientos y por tanto es insuficiente para
cubrir todas las necesidades nutricionales.
o Normocalorica: si puede llegar a cubrir los requerimientos calricos del individuo, pero rara
vez los proteicos

400
3.2) Ventajas y Desventajas

NPT NPP
Ventajas Desventajas Ventajas: Desventajas
Absorcin del No se usa el tracto Sencillez, no No se puede usar
100% intestinal requiere de mezclas nutritivas con >
Infusin continua Requiere cambio de personal muy 900 mOsm/l.
Completa todo el sistema especializado. La duracin de la NPP es
Coste elevado Menor riesgo de limitada. No debe
Monitorizacin complicaciones superar los 8-10 das de
permanente. permanencia.

3.3) Indicaciones:

Segn la ASPEN la nutricin parenteral est indicada cuando:

No es posible la via enteral en al menos 4-5 das desde el comienzo de la enfermedad

La nutricin enteral sea insuficiente para satisfacer los requerimientos
La nutricin enteral est contraindicada.

Digestivas Extradigestivas
Patologas congnitas o adquiridas: leo Hipercatabolismo: Grandes quemados,
meconial, atresia intestinal, gastroquisis, Politraumatismos, ciruga mayor,
onfalocele, enfermedad de Hirschprung Trasplantes de rganos (hgado, medula
complicada, Resecciones intestinales, sea, intestino), Caquexia cardiaca.
seudoobstruccion intestinal, enterocolitis Recin nacidos pretrmino de muy bajo peso.
necrotizante. Fallo visceral: Insuficiencia heptica o renal
Malabsorcin: Diarrea grave prolongada, Oncologa: Mucositis grave y enfermedad
sndrome de intestino corto, fistulas tumoral.
enterocutaneas, algunas
inmunodeficiencias, enteritis por radiacin,
EII.
Otras causas: Pancreatitis aguda grave,
ascitis, quilosa, Quilotrax,
postquimioterapia, postirradiacin,
pseudoobstruccin intestinal, vmitos
irreversibles.

a) Situaciones clnicas en las cuales la NPT debe ser parte de los cuidados rutinarios teraputicos

Pacientes incapaces de absorber nutrientes a travs del tracto gastrointestinal (por ejemplo reseccin
masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiacin,
diarrea severa o vmito intratable).
Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiacin o transplante de mdula
sea.

401
 Pancreatitis aguda grave.
Desnutricin severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante.
Pacientes severamente catablicos con o sin malnutricin cuyo intestino no podr ser utilizado por al
menos 5 das.
Hipoalbuminemia o desnutricion Kwarshiorkor severa (Alb.< 2,5 mg%) hasta tolerancia digestiva de
ingesta mnima.

b) Situaciones clnicas en las cuales la NPT usualmente es til:

Ciruga mayor con desnutricin moderada a grave.

Estrs moderado.
Fstulas enterocutneas, enteroentericas, enterocolicas, enterovesicales, con eliminacin alta (> 500
ml/da).
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Hipermesis gravdica.
Desnutricin moderada en pacientes que requieren ciruga o tratamientos mdicos intensivos.
Incapacidad para usar la va digestiva por 7 a 10 das.
Obstruccin del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias

c) Situaciones clnicas en las cuales la NPT es de valor limitado:

Injuria leve en un paciente bien nutrido cuyo intestino podr ser utilizado en menos de siete das.
Postoperatorio inmediato o posterior a un perodo de estrs.

En pacientes terminales no debe usarse y en algunos casos en los cuales haya alteraciones metablicas
severas, sepsis incontroladas y alteraciones hemodinmicas severas es preferible estabilizar al paciente y
luego comenzar con la alimentacin

3.4) Vas de acceso venoso y Tolerancia Venosa:

Perifricas:
A travs de una vena de mediano calibre, hacia el corazn mediante un cateter llamado cavafix
o Drums usualmente de antebrazo (Cubital, radial) y si es en brazo (Baslica, Ceflica)
Lmite de la tolerancia venosa es de 700 a 900 mOsm/L.
Duracin menor de 12 das.
Centrales:
Subclavia, Yugular Interna, Femoral.
Lmite de la tolerancia venosa: > 900 mOsm/L, y la duracin de la administracin es superior a
los 15 das.
Se recomienda el uso de catteres tunelizados (Hickman o Broviac) introducidos mediante
tcnicas radiolgicas mnimamente invasivas o quirrgicas

Tolerancia venosa: Resistencia a determinados volmenes y osmolaridades antes del dao vascular.

Componentes Central Perifrico

Aminocidos 3.5 - 4.5 % 10 - 15%

402
 Glucosa 5 10% 10 70%

Lipidos 10 20 % 10 20 %

3.5) Planteamiento prctico de la NP

I. Valoracin de la situacin clnica del paciente,

orientar sobre la va de acceso (central o perifrica)
y el tipo de dieta (NPT, NPPH, etc), segn los das de
duracin previstos.
II. Valoracin del estado nutricional, complementa al
anterior en el diseo de la nutricin. Para ello hay que
valorar parmetros antropomtricos y bioqumicos.
Es muy importante PESAR a los pacientes desde el
ingreso.
III. Calculo de los requerimientos calricos y
nitrogenados, fluidos y de micronutrientes.
IV. Programacin escalonada tanto del inicio de la
nutricin como de la retirada.
V. Seguimiento de la nutricin en el paciente, de la
adecuacin de la formula de la tolerancia a la misma y de las posibles complicaciones nutricionales,
mecnicas, infecciosas, metablicas

3.6) Evaluacin Nutricional: Clculo de los Requerimientos

Se deben realizar examen fsico y pruebas complementarios: incluyendo laboratorio para determinar el
estado nutricional al inicio y cada 7 das:

I. Antropometra: Peso y Permetro braquial.

II. Exmenes de control metablico:
a. Glicemia
b. Creatinina- Urea en orina en 24 horas
c. Perfil Heptico (albuminemia, protenas totales y fraccionadas, bilirrubina directa o indirecta)
d. Electrolitos Na- Ca - K - Mg - pH/gases
e. Colesterol- TAG
f. RLT: recuento linfocitario total
III. Orina 24 h - Balance Nitrgeno - uremico.
IV. Balance Hdrico.

Diariamente se deben realizar los siguientes exmenes de laboratorio:

Glucemia
Ionograma
Urea y creatinina en plasma y orina.

403
 a) Requerimientos en Nutricin Parenteral

Agua: Las bolsas todo en uno que se utilizan habitualmente suelen contener entre 2.000 y 3.000 ml.

Adulto Aporte
Energa /(kcal/kg/da) 20-35
Protenas (g/k/da) 0,8 a 1,5
Nitrgeno (g/k/da) 0,15 -0,20 (agresin leve), 0,20-0,25 (moderado:1 1,5 g
de protena), 0,25-0,30 (severa: correccin con aa de cadena
ramificada).
% ACT (aporte calrico total): 10-15%

Caloras no proteicas/g N: RCNP Leve: 180-150; moderado: 120- 149; severa: 80-119.
Hidratos de carbono (mg/kg/da) 4-7. No exceder los 12 mg/kg/ da.
% ACNP (aporte calrico no proteico): 50-70%.
%ACT: 15-30.

Lpidos (g/kg/da) 0.50 2.5 (Las necesidades en NP oscilan entre 25-100

mg/Kg/da)
% ACNP (aporte calrico no proteico): 30-33
%ACT: 15-30.

Reparto calrico HC/ L Entre HC/L: 65/35.

En insuficiencia respiratoria 40/60.
Stress (PO normal): 50/50
Sepsis descompensada : 70/30
Fallo multiorganico : 75 /25

Electrolitos Sodio (Na+) = 70-90 mEq/da.

Potasio (K+) = 40-60 mEq/da
Cloro (Cl -) = 70-90 mEq/dia
Fosfato: 20-40 mmol/da
Calcio: 10 -15 mEq/L
Magnesio: 8-20 mEq/da

Vitaminas Si hay dficit inicial vitamnico, se administran las vitaminas

individuales.
La vitamina K es la nica que no se aporta en los preparados
multivitamnicos, por lo que debe administrase por IM (10 mg)
una vez por semana. Esta dosis debe ser reducida o eliminada si
el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombtica.
La prolongacin del TP obliga a incrementar los aportes.

Oligoelementos Hierro: mg de hierro a administrar = ( g de hemoglobina a

aumentar) x peso actual x 4

404
 Sulfato de Zinc: dosis/ da 2,5 - 4 mg. 5-10 mg/da (estrs o
drenaje de heridas); 12-17 mg/da (en prdidas por diarreas o
fstula digestiva)
Sulfato de Cobre: 0,5-1,5 mg
Cloruro de Cromo: 10- 15 mcg
Manganeso (sal sdica): 0,15-0,8 mg
Selenio: 50-200 mcg

b) Requerimientos de minerales o electrolitos

La cantidad a aportar en la solucin de NP debe de ser individualmente calculada segn las prdidas y su
nivel plasmtico.

En situacin de desnutricin severa y estado postagresin debe restringirse el aporte de Na.

o En los desnutridos, los aportes elevados provocan tendencia al edema y en la fase de estrs,
la respuesta hormonal tiende a favorecer la retencin de sodio.
En pacientes estables y con aceptable estado de nutricin, los aportes suelen elevarse hasta 120
mEq/da.
Es probable que existan alteraciones del equilibrio cido/base al alterar los niveles de aporte de
electrolitos.
o La sustitucin del cloruro por acetato con o sin cambios en las cantidades de sodio y potasio
permite corregir estas alteraciones. Para este fin puede usarse, as mismo, el bicarbonato, pero
es preferible el acetato por la posibilidad de prdida de su capacidad buffer por formacin
espontnea de CO2 a partir del bicarbonato.
Cuando el paciente precisa mayor cantidad de fosfato puede administrase en forma de sal sdica o
potsica si uno de estos dos cationes debe ser limitado.
El calcio y magnesio pueden darse conjuntamente en la misma bolsa con el fsforo siempre que no se
excedan los lmites de solubilidad. Puesto que stos varan con el tipo de solucin de AA utilizada
(particularmente con su pH), debe consultarse al servicio de Farmacia sobre la cantidad que es posible
aadir a la mezcla.

3.7) Soluciones utilizadas en la nutricin parenteral

La tendencia actual ms extendida es la utilizacin de una mezcla de todos los nutrientes en bolsas de 2-3
litros de capacidad en 24 horas.

Las soluciones con las cuales se cuentan para esta nutricin son las siguientes:

Aminocido al 3, 5 ,8 y 10%
Glucosa al 5, 10.20. 30 y 50%
Lpidos al 10,20%
Soluciones de electrolitos:
o Cloruro de sodio
o Sulfato e magnesio
o Fosfato monopotasico

405
 o Gluconato de calcio
Multivitaminicas.

a) Carbohidratos

Puede utilizarse a varias concentraciones (5-70%): lo recomendable es usar las de 10-30%,

concentraciones mayores favorecen el crecimiento de candidas y por debajo se puede sobrehidratar a
los pacientes.
Aporte calrico que oscila desde 200 kcal que aporta 1.000 ml al 5% hasta 1.600 kcal un litro al 40%
o incluso 2.800 kcal un litro al 70%.

b) Protenas: En forma de aa

1 g de N equivale a 6,25g de protena.

1,5-2 g de AA/Kg/da o lo que es igual 0,24- 0,32 g de N2 /Kg/ da mantenindose los valores ms altos
para poli traumas y quemados, mantenindose en la sepsis 1,5 g de N2/Kg/da.

Presentacin Contenido
Compuesto N2 Protena Volumen kCal
Nutramin AA esenciales y no esenciales 6,25g 39 g 500 cc 156
8.5%. cristalizados

Poliamin al 10% AA esenciales y no esenciales 7,65g 47,7g 500cc 190

cristalizados
Equipos de nutricin parenteral

Presentacin Contenido
Fluid Amn Equipo de NP que consta de: kCal
1 frasco 500 ml Dextrosa al 50% 1000
1 frasco de 1000 ml con 500 ml de Nutramin al 8,5%, 156
1 ampolla de 10 ml de Sulfato de Magnesio (1 mEq/1ml) 0
10 ml de Fosfato monobsico de Potasio (1 mEq/ml). 0
1156
Fluid Amn Plus. Frasco estril de 1000 ml que aporta 850 cal. kCal
500 ml de Dextrosa al 50%, 1000
500ml de Poliamin al 10%, 190
10 ml de Sulfato de Magnesio (1 mEq/ml), 0
10 ml de Fosfato monobsico de Potasio (1 mEq/ml). 0
1190

406
 Gliceramin Utilizado para la NP La posologa depende de los requerimientos
perifrica parcial, como individuales y las condiciones clnico-evolutivas: 0,6
complemento de la g/kg/ da hasta 2,5g/kg/ da. Dosis mxima: 2,5g/kg/da,
nutricin enteral. va IV.
Pacientes con sida, cncer Frasco de 1000 ml que aporta:
o fistulas. Aminocidos al 3% (29 gramos de proteinas)
Donde se amerite un Glicerol al 3% (129 cal)
ahorro proteico, pacientes Electrolitos:
hiperemticos y pre y o Na 35 mEq/L
postquirrgicos. o K 24 mEq/L
o Ca 3 mEq/L
o Fosfato 7 mEq/L.

c) Lpidos

Los preparados actuales de grasas son emulsiones de triglicridos, con fosfolpidos de yema de huevo como
emulsionante y glicerol como solvente.

Las emulsiones lipdicas contienen triglicridos de cadena larga (LCT) derivados del aceite de soja; otras
triglicridos de cadena media (MCT), procedentes del aceite de coco. En la actualidad, hay emulsiones con
mezcla de LCT/MCT al 50%.

Ambas emulsiones se presentan al 10% (1.000 kcal/litro) y 20% (2.000 kcal/litro). Se recomienda el uso
preferente de las emulsiones al 20% por tener una concentracin relativa menor de fosfolpidos frente a las
del 10%, lo que disminuira los efectos secundarios en la membrana celular con importante repercusin en
la funcin inmune. En la actualidad existen preparaciones de LCT al 30%.

Presentacin Precauciones y Contraindicaciones Contenido

Lipofundin 20%. Diariamente determinar el balance hdrico Frasco de 500 mg que aporta 954
as como el peso corporal del paciente. En cal.
periodos prolongados, monitorizar el estado Emulsin lipidia con
metabolico y volmico: hemograma, funcin triglicridos de cadena larga y
heptica, TG. media, Vit E.
Contraindicado: Pancreatitis aguda, RN de Cada 1000 ml de emulsin
bajo peso o prematuros, trastornos de la contienen: aceite de soya 200g;
coagulacin, anemia, funcionalismo excipientes: glicerina, lecitina de
pulmonar alterado, kecnicterus, huevo, oleato sdico, alfa
insuficiencia heptica. tocoferol, agua inyectable.

407
3.8) Tcnica de la NP

3.9) Control

3.10) Precauciones

1. Medidas de bioseguridad.
2. Explique al paciente el procedimiento.
3. Utilice tcnica asptica estricta.
4. No extraiga muestras de sangre para exmenes de laboratorio, infusin de frmacos u otras
soluciones por la va del catter que se administra nutricin parenteral.

408
 5. Las mezclas deben ser administradas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacin.
Mantenga refrigerada a 4 c la mezcla que no se est administrando, Retrela del refrigerador 15
minutos antes de la infusin.
6. No mida P.V.C. por sta misma va.
7. La NPT debe ser preparada en la central de mezclas parenterales de la farmacia del hospital.
8. No aadir aditivos fuera de la farmacia.
9. Estar alerta a los signos de infeccin (enrojecimiento, inflamacin, aumento de la temperatura y
comunicarlo inmediatamente.
10. Estar alerta a los signos de trombosis (dolor en pecho, hombro, inflamacin en el brazo cateterizado,
distensin de las venas del cuello), retirar el catter y avisar al mdico.
11. En caso de terminar la N.P.T. poner D. 10% al mismo ritmo de infusin para evitar la hipoglucemia.

3.11) Complicaciones

409
Otras complicaciones metablicas: complicaciones seas, complicaciones hepatobiliares, otras: renales,
dficit de nutrientes; problemas sociales y del desarrollo.

3.12) Diferencias entre NPP y NPT

N.P.P. N.P.T.
Nutricin Cubre parcialmente los requerimientos Aporta los nutrientes diarios necesarios
nutritivos.
Duracin Corto plazo < 7 das (3-5 das) Largo plazo > 7 das
Soporte < 2 semanas > 2 semanas
Acceso venoso Va venosa perifrica va venosa central
Osmolaridad < 850 mOsm/L > 850 < 1400 mOsm/L
Ph solucin 6. 5 5.3 Cerca de neutro
% max glucosa 10% vol total de NP 20-25% de vol total de NP
% max protenas 2% volumen total de NP 4 4.5% de volumen total de NP
Densidad energetica 0,5 0,9 kcal/ml 1.5 1,8 kcal/ml
Complicaciones Tromboflebitis y trombosis Neumotrax, hidrotrax, Sepsis,
bacteriemia

4) Nutricin enteral.
Tcnica de soporte nutricional por la que se aportan nutrientes directamente en el aparato digestivo cuando
est anatmica y funcionalmente til, mediante frmulas definidas, a travs de la va oral, o mediante
sondas u ostomas; en todo paciente en que la alimentacin oral no es posible o insuficiente.

Las ostomias de alimentacin se indican cuando el paciente NO QUIERE, NO PUEDE, O NO DEBE comer
por boca, y el intestino funciona.

Esta debe ser siempre la primera opcin dado que es ms fisiolgica, menos costosa y con complicaciones
menores.

Para iniciarla no es necesario esperar a la presencia de flatos o movimientos intestinales por lo que
habitualmente se puede administrar entre las primeras 24 a 48 horas de postoperatorio.

Actualmente se habla de nutricin enteral precoz, definida sta como aquella que se inicia en las primeras
36 a 48 horas despus del trauma o lesin.

4.1) Micronutrientes:

Vitaminas: A, D, E, K, C, Tiamina, Riboflamina, Niacina, B6, cido Flico, B12, Bitina, Acido
Pantotenico.
Oligoelementos: Hierro, Zinc, Cobre, Yodo, Fluoruro, Cromo, Cobalto, Selenio, Magnesio, Molibdeno.
Electrolitos: Sodio, Potasio, Magnesio, Acetato, Calcio, Cloro, Fsforo.

Macronutrientes: Hidratos de carbono, lpidos y aminocidos

410
4.2) Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones Contraindicaciones absolutas

Alteraciones extradigestivas Peritonitis
Padecimientos esofagogastricos. Obstruccin intestinal,
Fistula del tubo digestivo. Vmitos incoercibles
Padecimiento inflamatorio crnico de las leo paraltico,
vas digestivas. Hemorragia intestinal aguda
Sndromes abdominales agudos o Diarrea severa, con dificultades para el
prolongados. manejo metablico.
Pre y posoperatorio de resecciones Perforacin gastrointestinal
esofgicas, gstricas y colonicas.

Indicacin de Dieta Estndar Indicacin de Dietas Hiperproteicas

Nutricin completa en pacientes sin Pacientes con elevadas prdidas proteicas

patologa de base. Pacientes crticos
Complemento de dieta oral insuficiente. Estrs Metablico
Pacientes desnutridos. Post- quirrgicos ciruga mayor
Pacientes con incremento de necesidades Oncolgicos
calricas. Sida
Pacientes con alteraciones mecnicas de la Quemados
deglucin o trnsito. Fstulas entricas
Pacientes con trastornos neuromotores de la Drenajes
deglucin o trnsito. Enteritis
Ulceras decbito

Indicacin de Dieta Hipercalricas Indicacin de Dieta con Fibra

Pacientes con aumento de necesidades Mezcla Insoluble/Soluble
calricas, que no toleran volmenes NE prolongada, Estreimiento, Pacientes edad
elevados. avanzada, Enfermedad Neurolgica Pacientes
Anorexia, saciedad precoz. inmovilizados
Intolerancia gstrica a volmenes elevados.
Pacientes con restriccin de volmenes ( Soluble:

Insuficiencia heptica, renal, cardaca, Sndrome de Intestino corto

ascitis). Colitis Ulcerosa

Pacientes con aumentos de necesidades Sndrome diarreico

difcilmente alcanzables con volmenes Paciente crtico (hipoperfusin)

convencionales (Ej. Quemados) Estimulacin del trofismo intestinal

Indicacin de Frmulas para Patologas Especficas

Pacientes Renales: poseen adecuacin de protenas, densidad energtica y micronutrientes.

411
 Intolerancia a la Glucosa: modificacin de cantidad de lpidos, carbohidratos, fibra.
Patologa Pulmonar: adecuacin en el aporte de lpidos.
Inmunomodulacin: se utilizan para modular la respuesta inflamatoria sistmica y la respuesta
inmunitaria en situaciones de agresin.

4.3) Mtodos de administracin de la nutricin enteral:

Infusin Continua: Por bomba o por gravedad. La nutricin asistida por bomba es usada en nutricin
gstrica o intestinal, esta puede ser realizada en infusin continua de 24 horas o cclica en perodos
de 8-20 horas
o Formas de iniciar: volumen inicial de 10-40ml/h, aumento de 10-40 ml/ cada 8-24 h.
Infusin intermitente: Un volumen de formula (120-400ml) se administra durante 30-60 minutos
cada 4-6 horas, por gravedad o con bombas de infusin durante 24 h.
Bolos: Se utiliza en pacientes estables y con buena tolerancia digestiva. Se administra un volumen
de frmula de 120-500ml en un perodo de tiempo relativamente corto (10-20 minutos) a travs de
una inyectadora o por gravedad. Se mejora la tolerancia cuando la infusin de la frmula es menor
de 60 ml/minuto.
o Formas de iniciar: Volumen inicial 120 ml cada 3-4 horas; aumento 120 ml cada 8-12 horas

4.4) Vas de administracin:

Para decidir cul es la mejor va de administracin considerar:

La funcin del tracto gastrointestinal

Tiempo estimado del soporte nutricional
La necesidad de ciruga abdominal
La experiencia y facilidades disponibles para los diferentes accesos

Accesos de corto plazo Acceso de largo plazo

Son fciles de realizar, menos invasivos y Ms costosos ms invasivos
ms econmicos. Soporte nutricional > de 4 a 6 semanas
Soporte nutricional < 4 semanas Son: Gastrostoma endoscpica percutnea
(PEG), gastroyeyunostoma percutnea

412
 Son: Sondas Nasogstricas, sondas endoscpica (PEG/J) y la yeyunostoma
nasoentricas (nasoduodenal o nasoyeyunal) percutnea directa (DPJ)

En temas anteriores, se explic las sondas nasogstricas, por lo que se

describen los dems accesos:

a) Sondas Nasoduodenal o naso yeyunal:

Como parte de los cuidados generales de las sondas deben ser irrigadas con
agua antes y despus de cada administracin de la frmula de nutricin.

Es uno de los mtodos de accesos enterales utilizados con mayor frecuencia. Se

recomienda su uso en pacientes que requieren de un acceso enteral por menos
de un mes.

b) Faringostomia / esofagostomia

c) Accesos percutneos enterales

c.1) Gastrostoma percutnea endoscpica

Las tcnicas son:

1. La tcnica de halar:
I. Llevar el endoscopio al estmago e insuflar aire con la finalidad de distenderlo y separarlo de los
otros rganos intraabdominales.
II. Con la pared del estmago transiluminada con la luz del endoscopio y previa preparacin de la pared
abdominal con asepsia y antisepsia, se anestesia la zona transiluminada y luego se realiza una
puncin en la pared abdominal anterior pasando a travs de la pared gstrica utilizando una aguja
de Seldinger.

413
 III. Se retira la aguja y se deja la cnula externa en el sitio de la puncin. Luego se pasa una gua a travs
de la cnula, la cual es tomada por la pinza de
biopsia, se extraen por la boca la gua y el
endoscopio
IV. Posteriormente se asegura la gua al extremo de
la sonda de PEG, el asistente hala la gua fuera
de la pared abdominal pasando a travs de la
boca, esfago, estmago y pared abdominal.
V. Se hala sonda hacia afuera del estmago, lo
suficiente para que comprima de manera suave
la pared posterior del estmago contra la pared
abdominal anterior y se verifica la colocacin
intragstrica de la sonda pasando de nuevo el endoscopio.
VI. Por ltimo, se coloca un fijador en la porcin externa de la sonda. El fijador interno y externo hacen
una presin positiva para mantener unido el estmago con la pared abdominal anterior, con la
finalidad de minimizar el escape gstrico y crear un trayecto entre la piel y la luz gstrica.
VII. Es importante evitar el exceso de tensin al aproximar el estmago a la pared abdominal anterior
porque podra disminuir el flujo sanguneo tisular, lo cual puede conducir a necrosis gstrica, de la
pared abdominal anterior, o de ambas.
VIII. La nutricin enteral como la alimentacin oral se pueden restaurar 6 horas despus del
procedimiento.

2. Tcnica de empujar de Sachs-Vine

I. Es similar a la tcnica de halar, slo que en vez de fijar la sonda a la gua y halarlas conjuntamente,
la sonda de gastrostoma es fijada en su parte proximal a un dilatador largo semi rgido. El dilatador
se inserta sobre la gua, se empuja a travs de la boca, esfago y estmago y se saca a travs de la

414
 pared abdominal anterior. La ventaja de esta tcnica es que la gua permanece en su sitio y la sonda
nunca escapa del control del endoscopista.

c.2) Otras
Gastrostoma percutanea radiologica
Gastrostomia laparoscopica
Gastrostoma quirrgica abierta: Los tres tipos ms comunes de gastrostoma quirrgica son: Witzel,
Stamm y Janeway
La gastrostoma de Witzel: Se realiza una incisin pararectal interna en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen, se aborda la cavidad abdominal, se localiza el estmago y se practica una
incisin en la pared anterior del mismo, a travs de la cual se coloca una sonda de gastrostoma
de un dimetro de 24 28 F, esta se fija con sutura en bolsa de tabaco a su alrededor, luego se
realiza un tnel de aproximadamente 5 cms con puntos separados seromuscular, cubriendo la
sonda desde su salida del estoma, posteriormente se fija el estmago a la pared abdominal.

La gastrostoma de Stamm es el procedimiento de gastrostoma quirrgica ms comn.

I. La sonda se inserta a travs de la pared abdominal como fue descrito anteriormente.
II. Se colocan dos suturas concntricas en forma de bolsa de tabaco en el sitio de entrada al estmago.
III. Se inserta la sonda a travs de la pared gstrica anterior por una incisin practicada en el centro las
dos suturas hasta el interior del estmago.
IV. Luego se tensan las suturas formando una invaginacin alineada con la serosa alrededor de la sonda
para prevenir el escape del contenido gstrico.
V. Por ltimo se colocan varias suturas largas para unir la pared gstrica a la pared abdominal anterior.

Esta unin forma un canal desde el estmago hasta el sitio de salida de la sonda, de esta manera se
proporciona una va de entrada fcil para retirar y reinsertar la sonda. La adherencia del estmago a la
pared abdominal tambin refuerza las suturas en forma de bolsa, ayudando a evitar la formacin de abscesos
debido a escape de contenido gstrico

415
c.3) Yeyunostomia
La nutricin intestinal est indicada en aquellos pacientes
que no toleran nutricin gstrica, tales como gastroparesia,
post gastrectomizados o pacientes con pancreatitis aguda.

Durante este procedimiento se coloca una sonda de

alimentacin en el lmen del yeyuno proximal, siendo un
procedimiento comn en pacientes traumados.

I. Yeyunostoma de Witzel

Esta tcnica es la misma descrita para la gastrostoma de

Witzel, excepto porque se selecciona un asa de yeyuno para
realizar la canulacin gastrointestinal colocando una sonda de ltex o silicn de 8 a 12 Fr. Se debe fijar al
menos 5 cms de yeyuno a la pared abdominal anterior para prevenir la torsin del intestino delgado.

Generalmente se utiliza para soporte nutricional enteral por 6 a 8 semanas.

Incluye pacientes con esofaguectoma o gastrectoma, leo postoperatorio, paresia gstrica, reflujo
gastroesofgico severo o con alto riesgo de broncoaspiracin. Tambin se puede utilizar en nutricin enteral
a corto plazo en pacientes sometidos a ciruga mayor del tracto gastrointestinal superior (esfago, estmago,
duodeno, hgado, vas biliares o pncreas) o en pacientes que en el curso del postoperatorio se puedan
complicar con ayuno prolongado, atona gstrica, disfuncin de las anastomosis, postoperatorio de
pancreatitis, o probables complicaciones que podran resultar en prolongar o retrasar el inicio de la va oral
a consecuencia de sepsis residual, dehiscencia de anastomosis y fstulas enterocutneas.

II. Otras tcnicas:

a. Gastroyeyunostoma endoscpica percutnea o gastrostoma endoscpica percutnea con tubo
de extensin yeyunal
i. Consiste en colocar la sonda intestinal a travs de una gastrostoma endoscpica
previa. El extremo de la sonda se sujeta con la pinza para biopsia del endoscopio y la
punta se ubica tan lejos como sea posible en el duodeno.
ii. Se deja parte de la sonda sobrante en el estmago de tal manera que el peristaltismo
intestinal hale la punta y pase el ligamento de Treitz.
iii. Generalmente se emplean sondas duales, es decir, que permitan la descompresin
gstrica y la alimentacin yeyunal simultnea. Por ms de un mes, < 6 meses.

416
 b. Yeyunostoma fluoroscpica percutnea
c. Yeyunostoma radiolgica
d. Yeyunostoma laparoscpica
i. Se realiza la laparoscopia y se selecciona un rea para la yeyunostoma a unos 30 a 45
cms distal al ligamento de Treitz.
ii. Bajo visin laparoscpica se pasa una aguja percutnea hasta la luz del yeyuno, se
pasa una gua a travs de la aguja y luego el catter de alimentacin se pasa sobre la
gua. Se utilizan grasper de laparoscopia para mantener el yeyuno fijo a la pared
abdominal mientras se pasa la aguja y el catter de alimentacin. Va laparoscpica se
aplican suturas para fijar el yeyuno al peritoneo parietal alrededor del sitio de salida
del catter.
iii. Tambin se puede realizar en pacientes con obstruccin del tracto gastrointestinal
superior en donde no se pueda realizar la yeyunostoma endoscpica o radiolgica. Las
desventajas incluyen el aumento en los costos y la necesidad de anestesia general.

4.5) Frmulas

Son aquellos productos constituidos por una mezcla definida de macro y micro nutrientes que se administran
por va digestiva.

El criterio de seleccin se basa en encontrar aquella frmula enteral cuya composicin qumica cubra los
requerimientos nutricionales del paciente adecundose a la situacin clnica del individuo.

Considerar:

Datos del paciente Datos de la frmula

Patologa de base Densidad de la frmula
Evolucin de la enfermedad Agua
Estado nutricional Fibra
Capacidad digesto - absortiva Fuente y cantidad de nutrientes
Requerimientos nutricionales Cantidad de electrolitos
Tipo y ubicacin del acceso enteral Carga renal de solutos
Otros ingresos que reciba el paciente Costo - beneficio
Balance hidroelectroltico

Caractersticas de la Frmulas

I. ARTESANALES: realizadas con una combinacin de alimentos licuados y con el agregado o no de

mdulos.
II. INDUSTRIALES: realizadas por la industria, las cuales pueden presentarse lquidas o en polvo.
III. COMPLETAS: se caracterizan por estar constituidas por una mezcla definida de macro y
micronutrientes, en cantidad y distribucin adecuadas para utilizarse como nica fuente nutricional.
IV. SUPLEMENTOS: dietas incompletas, integradas por uno o varios nutrientes, diseadas para
completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el consumo ordinario de alimentos resulta
insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional.

417
 V. MODULARES: nutrientes aislados que pueden combinarse entre si formando una dieta modular,
utilizados para crear una frmula o modificar el contenido de nutrientes.
VI. POLIMERICAS ESTANDAR: son nutricionalmente completas y balanceadas, la mayora son
isotnicas (alrededor de 300 mOsm/kg de agua), la densidad calrica vara de 1 a 1,2 kcal/ml. Las
fuentes de protenas habitualmente son la casena y la protena de soja. La mayora de los
carbohidratos son provistos en forma compleja aunque algunas tienen hidratos de carbono simples,
las grasas son aportadas en forma de TCM y TCL, son libres de lactosa y gluten y estn diseadas
para ser utilizadas como nica fuente de alimentacin por largos perodos. Requieren una capacidad
digesto - absortiva conservada. Se presentan en polvo o lquidas.
VII. OLIGOMERICAS, PEPTIDICAS o SEMIELEMENTALES: contienen nutrientes parcialmente
hidrolizados, se indican en las patologas que cursan con alteracin en la digestin y absorcin de
nutrientes, la osmolaridad es moderada (375-480 mOsm/kg de agua), poseen alto contenido de
protenas hidrolizadas a pptidos, los hidratos de carbono se encuentran en forma de polmeros de
glucosa, disacridos y monosacridos, las grasas son aportadas por TCM y PUFA, son libres de
lactosa. Requieren de una mnima capacidad digestiva. Pueden contener nutrientes especficos como
glutamina, arginina, carnitina y taurina.
VIII. ELEMENTALES: contienen alto aporte de protenas en forma de aminocidos libres, son
nutricionalmente incompletas, hiperosmolares y libres de lactosa.
IX. CON FIBRA: contienen 10 a 20 grs./1000 kcal, % variable entre fibra soluble e insoluble.
a. Insoluble: No fermentable, aumentan la masa fecal, aumentan el peristaltismo
b. Soluble: aumentan retencin de agua, mejoran la tolerancia a la glucosa, efecto trfico sobre
la mucosa colnica
c. FOS: mejoran la flora intestinal, disminuyen la constipacin.

Frmulas Especficas para Patologas

RENALES:

El contenido de protenas es variable, existen frmulas hipoproteicas para pacientes con insuficiencia renal
predialisis y normoproteicas para pacientes dializados. Tienen alta densidad calrica ya que estos pacientes
habitualmente tienen restriccin hdrica, la osmolaridad es > 400 mOsm/l, tienen bajo aporte de electrolitos
principalmente sodio y potasio, se limitan tambin los aportes de fsforo, magnesio, vitaminas A y D, son
libres de lactosa y con igual fuente de nutrientes que las frmulas estndar.

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA:

Son isotnicas, 1 kcal/ml, contienen menor porcentajes de caloras provenientes de carbohidratos (35%) y un
aumento en el porcentaje de caloras a partir de los lpidos (45 50%), libres de lactosa y estn
suplementadas con fibra en forma de polisacridos de soja, celulosa, fibra de acacia, FOS, hidrolizado goma
guar, con una relacin variable de fibra soluble/insoluble de 80/20 a 65/35.

La fuente de grasa incluye MCT y cidos grasos monosaturados, se le agrega fibra soluble e insoluble (8-15
g/lt) para mejorar el control glicmico.

Se indican en situaciones de hiperglucemia por estrs metablico (cuando el aporte de insulina es muy
elevado y se debe disminuir el aporte de H de C) o diabetes.

418
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:

Estas frmulas tienen menor porcentaje de carbohidratos (< 40%) y mayor porcentaje de grasa (40-55%) esto
debido a que los carbohidratos producen ms CO2 lo cual lleva a un aumento en la produccin y retencin
de CO2 trayendo como consecuencia prolongacin en el tiempo de conexin a la ventilacin mecnica.

Tienen una densidad calrica de 1,5 cal/ml y son hipertnicas (450-520 mOsm/kg de agua), y libres de lactosa.

PACIENTE CRITICO/STRESS METABOLICO/INMUNOMODULACION:

Suplementadas con aminocidos especficos como glutamina y arginina, la osmolaridad vara entre 350 a
700 mOsm/l, el aporte de lpidos es realizado a travs de TCM y omega 3, son nutricionalmente completas y
libres de lactosa, fortificadas con minerales trazas, nucletidos y antioxidantes, se indican en situaciones de
estrs metablico y disfuncin inmune.

4.6) Parmetros de control en el paciente:

Control de signos vitales.

Antropometra: Medicin de peso diario, Medicin de circunferencia braquial, Medicin de pliegue
del trceps.
Laboratorio: Glicemia, Glucosuria, Electrolito srico (na, k, cl, Calcio, fosforo, magnesio srico),
Hemoglobina y hematocritos, Urea y creatinina, Perfil heptico (Protenas totales y fraccionadas,
Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, FA), Balance nitrogenado.
Balance hdrico electroltico.
Prdidas biolgicas.

4.6) Ventajas:

Regula la cantidad exacta de aporte calrico.

Estimula la funcin inmune de barrera, ayuda a mantener la integridad de la mucosa intestinal
previniendo la traslocacin de bacterias
Atena la respuesta hipermetablica
Simplifica el manejo de lquidos y electrolitos
Menos complicaciones infecciosas y es menos costosa.
Estimulacin de la contractilidad intestinal y el flujo sanguneo local, liberacin de sales biliares y
de otras sustancias trficas como la Gastrina, Motilina y Bombesina. Igualmente, contribuye a la
produccin de IgA y proliferacin de inmunocitos que posteriormente migrarn a los rganos
comprometidos
Est prcticamente libre de complicaciones y disminuye el riesgo de broncoaspiracin.
til en pacientes graves y en aquellos con ventilacin mecnica.
Puede administrarse por tiempo prolongado.

4.7) Desventajas:

Presentan una osmolaridad muy alta (clico, diarrea).

419
4.8) Complicaciones

5) Diferencias entre la NP y NE
Nutricin enteral Nutricin parenteral

Vias de Oral directamente o a travs de Intravenosa

administracin sondas u ostomas.
Uso Tracto gastrointestinal Compromiso de la funcin intestinal
funcionante
Complicaciones Menor morbilidad y efecto trfico Altera la calidad de la mucosa y el
sobre el tracto gastrointestinal trnsito intestinal, producindose
translocacin bacteriana y problemas en
la alimentacin posterior.
Tecnica Barato, ms simple de cuidar y Mayor coste, mayor manipulacin,
requiere menos procedimientos monitorizacin y lugar fsico especial.
invasivos sobre el paciente (menor
cantidad de inyecciones)

420
 ndice

Nutricin Enteral ................................................................................................................................................... 2

Samuel Reyes UNEFM Clase Dra Anniany Acosta............................................................................................. 2
1) Conceptos Bsicos Sobre Nutricin Enteral ................................................................................................. 2
Hidratacin parenteral .......................................................................................................................................... 3
Samuel Reyes UNEFM .......................................................................................................................................... 3
1) Generalidades ................................................................................................................................................. 3
2) Soluciones ........................................................................................................................................................ 5
3) Indicaciones ..................................................................................................................................................... 8
4) Administracin ................................................................................................................................................ 8
5) Hidratacin en el paciente quirrgico ......................................................................................................... 10
6) Relaciones esenciales para memorizar ....................................................................................................... 17
7) Pautas de Hidratacin del Servicio de Ciruga en HUAVG ...................................................................... 17
8) A tener en cuenta .......................................................................................................................................... 17
9) Ejercicios de Hidratacin. ............................................................................................................................ 18
Asepsia y Antisepsia............................................................................................................................................. 21
Samuel Reyes UNEFM ........................................................................................................................................ 21
1) Generalidades ............................................................................................................................................... 21
2) Antispticos y Desinfectantes ...................................................................................................................... 23
3) Escenarios Quirrgicos ................................................................................................................................ 32
4) Quirfano ....................................................................................................................................................... 37
Instrumental y Nudo Quirrgico......................................................................................................................... 41
Samuel Reyes UNEFM ........................................................................................................................................ 41
1) Generalidades ............................................................................................................................................... 41
2) Partes Del Instrumental .............................................................................................................................. 41
3) Tipos De Instrumental ................................................................................................................................. 42
4) Nudos Quirrgicos ........................................................................................................................................ 51
Suturas .................................................................................................................................................................. 53
Samuel Reyes UNEFM ........................................................................................................................................ 53
1) Generalidades ............................................................................................................................................... 53
2) Agujas Quirrgicas ....................................................................................................................................... 53
3) Suturas .......................................................................................................................................................... 58
3) Cuadro Resumen........................................................................................................................................... 67

421
Drenajes Quirrgicos y Tipos .............................................................................................................................. 69
Samuel Reyes UNEFM ........................................................................................................................................ 69
1) Generalidades ............................................................................................................................................... 69
2) Objetivos ........................................................................................................................................................ 69
3) Drenaje Ideal................................................................................................................................................. 69
4) Indicaciones ................................................................................................................................................... 69
5) Clasificacin de los drenajes ........................................................................................................................ 71
6) Colocacin de los drenajes............................................................................................................................ 77
7) Retiro del drenaje ......................................................................................................................................... 78
8) Complicaciones en el uso de drenajes ......................................................................................................... 78
9) Ejemplos de Drenajes y Sondas ................................................................................................................... 79
10) Cuadro Resumen ........................................................................................................................................ 80
Sondas Nasogstricas y Vesicales ....................................................................................................................... 82
Alejandra Alvarado UNEFM ............................................................................................................................... 82
1) Generalidades ............................................................................................................................................... 82
2) Indicaciones ................................................................................................................................................... 83
3) Tipos:.............................................................................................................................................................. 83
4) Procedimiento de colocacin de sondas nasogastricas ............................................................................... 86
5) Precauciones y cuidados ............................................................................................................................... 87
5) Contraindicaciones: ...................................................................................................................................... 87
6) Criterios para el retiro de la sonda ............................................................................................................. 88
7) Tcnica para el retiro de la sonda ............................................................................................................... 88
8) Complicaciones:............................................................................................................................................. 88
9) Sondeo vesical ............................................................................................................................................... 89
Paracentesis y Lavado Peritoneal ....................................................................................................................... 92
Alejandra Alvarado UNEFM ............................................................................................................................... 92
1) Paracentesis .................................................................................................................................................. 92
2) Lavado peritoneal ......................................................................................................................................... 96
Punciones ............................................................................................................................................................ 100
Samuel Reyes UNEFM ...................................................................................................................................... 100
1) Mtodos de obtencin de tejidos ................................................................................................................ 100
2) Mtodos cerrados ........................................................................................................................................ 100
3) Diferencias entre la PAAF y La PAAG ..................................................................................................... 107
Cateterismo Venoso Central y Perifrico. ........................................................................................................ 108

422
Alejandra Alvarado UNEFM ............................................................................................................................. 108
1) Cateterismo Venoso Perifrico................................................................................................................... 108
2) Cateterismo Venoso Central ...................................................................................................................... 111
3) Casos Clnicos ............................................................................................................................................. 121
4) Consideraciones importantes de la PVC ................................................................................................... 121
Intubacin Endotraqueal. .................................................................................................................................. 122
Alejandra Alvarado UNEFM ............................................................................................................................. 122
1) Anatoma de las vas areas superiores .................................................................................................... 122
2) Intubacin endotraqueal ............................................................................................................................ 124
3) Intubacin orotraqueal ............................................................................................................................... 126
4) Intubacin nasotraqueal ............................................................................................................................ 130
5) Intubacin endotraqueal difcil ................................................................................................................. 132
6) Frmacos para la intubacin ..................................................................................................................... 135
7) Errores ms comunes durante la intubacin. .......................................................................................... 136
8) Complicaciones de la Intubacion endotraqueal........................................................................................ 136
Incisiones Abdominales ...................................................................................................................................... 138
Samuel Reyes UNEFM ...................................................................................................................................... 138
1) Generalidades ............................................................................................................................................. 138
2) Clasificacin ................................................................................................................................................ 138
3) Incisiones Medianas ................................................................................................................................... 139
4) Incisiones Paramedianas ........................................................................................................................... 141
5) Incisiones transversas. ............................................................................................................................... 143
6) Incisiones verticales ................................................................................................................................... 146
Shock Hipovolmico ............................................................................................................................................ 148
Samuel Reyes UNEFM ...................................................................................................................................... 148
1) Generalidades ............................................................................................................................................. 148
2) Etapas del Shock......................................................................................................................................... 148
3) Tipos de Shock ............................................................................................................................................ 149
4) Shock Hipovolmico .................................................................................................................................... 150
5) Manejo y tratamiento General Del Shock. ............................................................................................... 155
Transfusiones ...................................................................................................................................................... 161
Samuel Reyes UNEFM ...................................................................................................................................... 161
1) Generalidades ............................................................................................................................................. 161
2) Sangre Total ................................................................................................................................................ 161

423
 3) Sangre Fresca. ............................................................................................................................................ 162
4) Concentrados De Glbulos Rojos. .............................................................................................................. 162
5) Glbulos Rojos Lavados .............................................................................................................................. 163
6) Glbulos Rojos Pobres en Leucocitos......................................................................................................... 164
7) Glbulos Rojos Congelados ........................................................................................................................ 165
8) Concentrados De Plaquetas ....................................................................................................................... 165
9) Concentrados De Granulocitos .................................................................................................................. 167
10) Componentes Plasmticos ....................................................................................................................... 168
11) Cuadro Comparativo ................................................................................................................................ 171
Inflamacin y Cicatrizacin en Ciruga. ........................................................................................................... 173
Alejandra Alvarado UNEFM ............................................................................................................................. 173
1) Inflamacin ................................................................................................................................................. 173
2) Herida .......................................................................................................................................................... 177
3) Cicatrizacin ............................................................................................................................................... 180
Pie Diabtico ....................................................................................................................................................... 192
Samuel Reyes UNEFM ...................................................................................................................................... 192
1) Generalidades ............................................................................................................................................. 192
2) Factores ....................................................................................................................................................... 192
3) Epidemiologia.............................................................................................................................................. 192
4) Fisiopatologa y manifestaciones clnicas del Pie Diabtico ................................................................... 193
5) Tipos de Lesiones ........................................................................................................................................ 199
6) Clasificacin ................................................................................................................................................ 200
7) Diagnostico .................................................................................................................................................. 202
8) Manejo del paciente .................................................................................................................................... 204
Colecistitis Vs Colelitiasis .................................................................................................................................. 214
Samuel Reyes UNEFM ...................................................................................................................................... 214
1) Generalidades ............................................................................................................................................. 214
2) Colelitiasis ................................................................................................................................................... 218
3) Litiasis Coledociana (Coledocolitiasis- litiasis biliar) .............................................................................. 230
4) Colecistopatas No Calculosas ................................................................................................................... 234
5) Colecistitis Vs Colelitiasis .......................................................................................................................... 242
Apendicitis Aguda............................................................................................................................................... 244
Alejandra Alvarado - Samuel Reyes UNEFM .................................................................................................. 244
1) Generalidades ............................................................................................................................................. 244

424
 2) Definicin .................................................................................................................................................... 244
3) Historia de la Apendicitis Aguda .............................................................................................................. 245
4) Epidemiologa.............................................................................................................................................. 245
5) Etiopatogenia .............................................................................................................................................. 245
6) Fisiopatologa .............................................................................................................................................. 247
7) Diagnstico de la Apendicitis ..................................................................................................................... 247
8) Formas Clnicas .......................................................................................................................................... 255
9) Apendicitis crnica ..................................................................................................................................... 263
Plastrn Apendicular ......................................................................................................................................... 264
Samuel Reyes UNEFM ...................................................................................................................................... 264
1) Generalidades ............................................................................................................................................. 264
2) Epidemiologia.............................................................................................................................................. 264
3) Factores que predisponen la evolucin del plastron ................................................................................ 265
4) Cuadro clnico y evolucin.......................................................................................................................... 265
5) Paraclnicos ................................................................................................................................................. 265
6) Complicaciones............................................................................................................................................ 265
7) Normas de tratamiento .............................................................................................................................. 266
8) Criterios De Ingreso de Plastrn Apendicular ......................................................................................... 267
9) Egreso De Plastrn Apendicular ............................................................................................................... 268
Hernias y Eventraciones .................................................................................................................................... 269
Samuel Reyes UNEFM ...................................................................................................................................... 269
1) Planos Abdominales ................................................................................................................................... 269
2) Definiciones ................................................................................................................................................. 270
3) Clasificacion de las Hernias ....................................................................................................................... 272
4) Etiopatogenia y epidemiologia de las hernias .......................................................................................... 275
5) Anatoma Patolgica................................................................................................................................... 277
6) Diagnostico General de las Hernias .......................................................................................................... 278
7) Tratamiento General .................................................................................................................................. 280
8) Hernias inguinales ..................................................................................................................................... 281
9) Hernias Abdominales ................................................................................................................................. 293
10) Hernias incisionales ................................................................................................................................. 294
11) Evisceracin Post-Operatoria .................................................................................................................. 297
12) Hernias Especficas .................................................................................................................................. 299
13) Preguntas de Galindez ............................................................................................................................. 300

425
Trauma Torcico ................................................................................................................................................. 302
Alejandra Alvarado UNEFM ............................................................................................................................. 302
1) Generalidades ............................................................................................................................................. 302
1.2) Etiopagenia .............................................................................................................................................. 303
2) Mecanismos de lesin ................................................................................................................................. 303
3) Evaluacin del paciente con trauma torcico ........................................................................................... 309
4) Traumatismo Torcico Cerrado: ................................................................................................................ 315
Toracostomia ....................................................................................................................................................... 317
Samuel Reyes UNEFM ...................................................................................................................................... 317
1) Generalidades ............................................................................................................................................. 317
2) Definicin y clasificacin ............................................................................................................................ 319
2) Toracostoma cerrada (tubo de torax) ....................................................................................................... 319
3) Que evaluar en el tubo de trax ................................................................................................................ 327
4) Criterios para el retiro del tubo de torax .................................................................................................. 327
Tu de Partes Blandas ......................................................................................................................................... 328
Samuel Reyes UNEFM Clase Dr Antonio Reyes ............................................................................................. 328
1) Generalidades ............................................................................................................................................. 328
2) Etiologa....................................................................................................................................................... 328
3) Clnica .......................................................................................................................................................... 328
4) Dx ................................................................................................................................................................. 328
5) Bx ................................................................................................................................................................. 329
6) Factores pronsticos ................................................................................................................................... 329
7) Tto ................................................................................................................................................................ 329
Sepsis Abdominal ............................................................................................................................................... 331
Alejandro Moreno Rojas ..................................................................................................................................... 331
1) Sepsis Abdominal. ...................................................................................................................................... 331
2) Fisiologa Del Peritoneo. ............................................................................................................................ 331
3)Factores Determinantes En La Patognesis De La Infeccin Intra Abdominal. ................................... 332
Fisiopatologia: Interaccin De La Contaminacin Y El Peritoneo........................................................... 335
4) Clasificacin De La Peritonitis. ................................................................................................................. 337
5) Cuadro Clnico. ........................................................................................................................................... 339
6) Tratamiento ................................................................................................................................................ 341
Absceso Hepatico ................................................................................................................................................ 347
Estenosis Esofgica ............................................................................................................................................ 358

426
Samuel Reyes UNEFM ...................................................................................................................................... 358
1) Generalidades ............................................................................................................................................. 358
2) Estenosis Esofgica Caractersticas Generales ....................................................................................... 360
3) Estenosis Pptica Por Reflujo Gastroesofgico ........................................................................................ 370
4) Estenosis por esfago de Barret ................................................................................................................ 375
5) Estenosis caustica (e infecciosas) .............................................................................................................. 376
6) Estenosis Post-Quirrgica y Post-Traumtica ......................................................................................... 383
7) Estenosis Esofgica Congnita .................................................................................................................. 383
8) Sndrome de Dismotilidad Esofgica ........................................................................................................ 384
Nutricin Enteral y Parenteral ......................................................................................................................... 393
Alejandra Alvarado UNEFM ............................................................................................................................. 393
1) Generalidades ............................................................................................................................................. 393
2) Modalidades de Soporte Nutricional ......................................................................................................... 399
3) Nutricin Parenteral .................................................................................................................................. 400
4) Nutricin enteral. ....................................................................................................................................... 410
5) Diferencias entre la NP y NE .................................................................................................................... 420
ndice ................................................................................................................................................................... 421

427