DESNUTRICION

- La desnutrición es una condición patológica, inespecífica, sistémica.

- Para el diagnóstico se requieren diferentes variables como peso, talla y edad.
- Secuelas: irreversibles en aspectos físicos, cognitivos, sicológicos o sociales.
- Asociada a altas tasas de mortalidad infantil.
- Aguda (relación peso/talla) / global (relación peso/edad) / crónica (relación talla/edad).

3. EPIDEMIOLOGIA
- La UNICEF la en 1998 la declaró una epidemia silenciosa.
- Se relaciona con más de la mitad de muertes en niños < 5 años.
- Predispone a otras enfermedades: malaria, diarrea, infecciones respiratorias, anemia, déficit vit y nutrientes, SIDA, TBC
- Predispone a enfermedades crónicas en la adultez: DM, HTA, enf cardiovascular.
- Se han disminuido las tasas de desnutrición pero ha aumentado la cantidad absoluta de niños desnutridos.
- En países en vía de dllo los niños < 5 años: 43% tiene DN crónica, 36% DN global, 9% DN aguda.
- En 2009 1/6 de la población mundial está subnutrida y no tiene acceso a comida suficiente/ 62% Asia, 26% África, 8%
América latina.
- En todo el mundo mueren 30.000 personas por hambre cada día, 20.000 son niños < 5 años.
- En América latina y el Caribe mueren de hambre 288 niños por día.
- La meta de los objetivos de desarrollo del milenio de reducir de 850 a 400 millones las personas sin acceso a
comida básica no se va a cumplir en 2015, sino en 2030, debido a la alta tasa de crecimiento poblacional.
- Según el BM en 2002 el mundo se gastó 800.000 millones de dólares en defensa, pero solo 56.000 en asistencia para el
desarrollo.
- Si una persona necesitada de alimentos recibiera solo 36 dólares anuales más, la situación mejoraría.
- Es más caro (>100.000 millones USD frente a 2.000) no combatir la DN en < 5 años en América latina (por mortalidad,
pérdida de productividad, enfermedades crónicas).
- En América Latina en 2005 los niños < 5 años: 12% DN global, 22% DN crónica y 3% DN aguda.
- Para el 2008 las cifras de desnutrición crónica (T/E <2DS) están en niveles muy alto (>40%) en Guatemala, nivel medio
(20-29%) en Bolivia, Perú, Haití, Ecuador, Nicaragua, nivel bajo (<20%) en Chile (1%), Jamaica, Argentina, Cuba, Costa
Rica, Brasil y Colombia (12%). Los niveles de desnutrición global (P/E<2DS) están en nivel muy alto (>30%) no hay países,
en nivel alto (>20%) Guatemala, Haití, en nivel medio (10-19.9%) están Surinam, Honduras, Salvador, Nicaragua y en
nivel bajo (<10%) Chile (1%), Jamaica, Argentina, Cuba, Brasil, México, Venezuela, Colombia (7%) No se reportan datos
de desnutrición aguda.
- En Colombia las zonas más afectadas son la Costa Atlántica y la zona oriental.
- En 2005 el 40.8% de los hogares colombianos se encontraban en situación de inseguridad alimentaria.
- En Colombia la pobreza asciende al 45.5% (20 millones) y la pobreza extrema al 16,4% (8 millones).
- Mortalidad en Colombia por desnutrición de 1998-2002: 6.5 x 100.
- En 2008 murieron 5000 niños por desnutrición en Colombia.
- 20% de los niños de 1 a 4 años que mueren en Colombia, se asocia a la desnutrición.

4. MULTICAUSALIDAD DE LA DESNUTRICION

- Pobreza, déficit de agua y alcantarillado, no recibir alimento materno en los primeros 6 meses de vida, enfermedades
crónicas e infecciosas recurrentes, difícil acceso al sistema de atención en salud, escasa promoción y prevención, ser
menor de 15 años, inequidad de la distribución de los recursos, problemas en la producción, almacenamiento,
distribución y comercialización de los alimentos, bajo nivel de escolaridad, situación geográfica, cambio climatológico,
inestabilidad política, sistema de información ineficiente o inexistente, ausencia de coordinación interinstitucional entre
los diferentes organismos públicos y privados, ausencia del personal capacitado para la detección y tratamiento
temprano y oportuno de los casos de desnutrición, bajo peso al nacer y malnutrición en la madre en etapa gestacional.
- Relacionada directamente con la pobreza (pobreza > 70% Chocó, Boyacá, Córdoba)
- Antioquia tiene un nivel de pobreza entre el 50 y 60% e indigencia entre el 13 y 20%.
- Cauca y Bogotá tienen índices de pobreza <30% e indigencia < 10%.
- No se tiene un conocimiento real de la magnitud del problema pues no existe un criterio unificado de su diagnostico ni
mucho menos un programa unificado para combatirla.
- Hay un protocolo mundial de manejo (OMS – 1999) para niños con desnutrición severa para atención hospitalaria.
- En Colombia están las “Guías de Atención de la Desnutrición” de la resolución de Ministerio de Salud 412 del 2000”.

CAUSAS CLINICAS
- Factores nutricionales (reservas).
- Duración y gravedad de la ingesta inadecuada.
- Enfermedades subyacentes (fiebre, infecciones, trauma, cardiopatías, neuropatías).
- Aumento de las necesidades (crecimiento).

FISIOPATOLOGÍA
- Producida por disbalance entre los aportes y los requerimientos de uno o varios nutrientes o micronutrientes
- El organismo responde con un proceso de adaptación si la desnutrición se prolonga en el tiempo.
- Un déficit de corta duración solo compromete las reservas del organismo, mientras un déficit de larga duración puede
llegar a comprometer las funciones vitales, la inmunidad del individuo y la detección de la curva pondo estatural.
- La adaptación consiste en una disminución en el requerimiento de nutrientes haciendo ajustes metabólicos. A este
estado Ramos Galván lo llamó homeorresis, que tiene las siguientes características:
- Movilización y gasto de energía: Disminuye con rapidez luego de la disminución de la ingesta de calorías.
- Explica la disminución del período de juego y actividad física, y el aumento del período de descanso.
- Si la disminución en la actividad no puede compensar la baja ingesta calórica, empiezo a gastar las reservas de grasa,
movilizo el tejido adiposo y disminuye el peso corporal.
- Luego comienza a hacer catabolismo proteico lo que lleva a disminución de la masa magra y desgaste muscular.
- Las proteínas viscerales se conservan por un tiempo mayor, en especial en pacientes con marasmo.

- Degradación y síntesis de proteínas: la baja ingesta proteica disminuye la síntesis proteica.

- Comienza a catabolizar las proteínas musculares y disminuye la síntesis hepática.
- Tardíamente empieza a catabolizar proteínas viscerales y si no inicia tratamiento puedemorir.
- Aumenta la t1/2 de las proteínas, disminuye síntesis de albúmina, hay movimiento de albúmina hacia el espacio
intravascular.
- La adaptación falla cuando la concentración plasmática de proteínas no se puede sostener, lo que lleva a fuga de
líquido al espacio extravascular y forma el edema del kwashiorkor.
- Los principales aspectos fisiológicos involucrados son:
a. Albúmina plasmática y proteínas corporales:
- Distribución proteica corporal: 40% en el músculo, 10% en los órganos, 30% en la piel y en la sangre y 20% en otros.
- Existen proteínas estructurales (músculo) y proteínas funcionales (hígado).
- El kwashiorkor ocurre cuando los CHO`s son la única fuente de calorías por tiempo prolongado, estimulan producción
de insulina que no permite utilizar proteínas musculares para sintetizar albúmina hepática in permite oxidar la grasa.
- Proteínas producidas por el hígado: Albúmina 50%, prealbumina, transferrina, complemento, factores de coagulación,
proteasas, proteínas de transporte, factores de crecimiento.
- La degradación de albumina ocurre en casi todos los tejidos.
- Se necesitan al menos 2 semanas de una dieta severamente hipoproteica para disminuir 10% los niveles de albúmina.
- La albúmina contribuye 50% a las proteínas plasmáticas.
- Funciones de la albúmina: Mantener presión oncótica plasmática, transporte de AG, toxinas, drogas y bilirrubinas.
- La albúmina se sintetiza en el hígado de 12 a 14 gr/día (150-250 mg/K/día), (5% del total), no se almacena en el hígado,
pasa directamente de los sinusoides hepáticos al plasma.
- Albúmina corporal: 360 gr - 49% en plasma, 51% en tejido extravascular (piel 41%, músculo 40%, tejido subcutáneo 9%,
intestino 7%, hígado 3%).
- Concentración sérica de albúmina: 3.5 a 5 gr/dl.
- El 4% de toda la albúmina se elimina cada día, su t1/2 es 20 días.
- La albuminemia aumenta con corticoesteroides, la insulina, la hormona tiroidea y la deshidratación.
- La albuminemia disminuye con enfermedades agudas o crónicas debido a los efectos de los mediadores inflamatorios
en la síntesis hepática de la proteína, enfermedad renal, enfermedad hepática, síndromes de malabsorción, sobrecarga
de líquidos intravasculares y déficit de zinc.
- IndicacioNes de uso de albúmina: Hipovolemia en pacientes bien hidratados, hipoalbuminemia en casos de
desnutrición, quemaduras (Después de las primeras 24 horas), grandes cirugías, shock séptico, pancreatitis, síndrome de
dificultad respiratoria del adulto y edema pulmonar asociado a diuréticos, cirugía de bypass coronario,
hiperbilirrubinemia del recién nacido, ascitis en cirrosis hepática, con precaución en sepsis.
- Reacciones adversas: Reacciones alérgicas (raro), nauseas, fiebre, escalofríos, urticaria.
- Usar con precaución en pacientes con IR.
- No hay reportes de transmisión por su uso de virus de SIDA ni Hepatitis. Los plasmas donantes se someten a
pasteurización a 60 ºC por 10 horas para eliminar los virus.
- En el marasmo la albúmina no es un indicador del estado nutricional, pues sus niveles no están tan
disminuidos, ya que tienen una respuesta adaptativa crónica a la baja ingesta de nutrientes (regulación en la
dependencia de la glucosa, una actividad metabólica reducida y una disminución en la síntesis y degradación de las
proteínas), utiliza proteínas y ácidos grasos para hacer gluconeogénesis.
- En paciente con trauma masivo hay albúmina sérica baja por repriorización en la síntesis de proteínas, prefiere hacer
citoquinas y RFA que albumina, además hay catabolismo aumentado.
- En marasmo o politrauma, la albuminemia es predictora de mortalidad, pero no valora el estado nutricional.
b. Relación con las aflotoxinas y endotoxinas bacterianas:
- Cambios hepáticos relacionados con la ingesta de aflotoxinas B1 o aparición de bacteremia.
- Las aflotoxinas son unas toxinas producidas por ciertos cereales en climas húmedos y calientes que afectan el
metabolismo hepático de proteínas
c. Balance Oxidantes-Antioxidantes:
- Oxidantes como Hierro libre, Oxido Nítrico y Cobre que asociados a oxigeno producen el stress oxidativo causando el
daño celular y Antioxidantes como Albúmina, Transferrína, Ceruloplasmina, Acido úrico, Acido Ascórbico, Carotenoides,
Tocoferol, Glutation intraeritrocitario, (Cisteina), Vitamina E protegen de ese daño.
d. Aumento de la actividad de la Glucosa 6 Fosfato deshidrogenasa
e. Déficit de Selenio (asociado a falla cardiaca)
f. Déficit de nutrientes tipo I vs. Déficit de nutrientes tipo II (23) (24) (25) (26)

Hematología y transporte de oxígeno:

- Disminuye la Hb y la masa eritrocitaria por la disminución del requerimiento de O2 tisular por la disminución de la
masa corporal y la actividad física.
- Carencia de aminoácidos esenciales disminuye la hematopoyesis y los reserva para otras funciones.
- Con el tratamiento nutricional aumenta la demanda de O2, por lo que debe tener buen Fe, Vit B9 y B12.

Función cardiovascular y renal:

- Disminuye el GC, FC, PA, RV
- Aparece hipotensión ortostática
- la principal forma de compensación es la taquicardia.
- Puede disminuir el FSR y la GFR, perola capacidad de excretar líquido, de concentrar y acidificar la orina se conservan.

Sistema Inmunitario:
- La desnutrición es la causa más común de inmunodeficiencia adquirida.
- Círculo vicioso DN – Infección – DN - infección
- Disminución LT, LB, Ac contra mucosas, plasmocitos IgA, complemento.
- Disminuye la reacción de hipersensibilidad retardada.
- Aumenta susceptibilidad a sepsis por Gram –
- Atrofia acelerada del timo.
- Se alteran barreras físicas como piel y mucosas.
- Muchas vitaminas actúa como cofactor en respuesta inmune: Vit A, E, C, Zinc

Electrolitos:
-Disminuye el K corporal total por disminución de prot musculares y pérdida del K intracelular.
- se reduce la disponiilidad de ATP y fosfocretina: Entra Na a la célula: Edema celular
 Función gastrointestinal:
- Hay menor producción de sustancias gástricas, pancreáticas y biliares, estos cambios alteran aún más las funciones de
absorción que se manifiesta con diarrea y quizá también por la motilidad intestinal irregular y el sobrecrecimiento
bacteriano gastrointestinal.
- La diarrea incrementa la malabsorción y puede agravar más el estado nutricional.
- La desnutrición es un estado hipometabólico, la baja ingesta de alimentos disminuye la producción de insulina,
aumentando así la producción de glucagón y catecolaminas.
- Las alteraciones más importantes e un paciente desnutrido son intestinales.
- Se aplanan las vellosidades intestinales, disminuye el grosor de la mucosa.
- Todo lo anterior trae como consecuencia la malabsorción de nutrientes, vitaminas y minerales.
- Como consecuencia presentan vómito, distensión abdominal y diarrea acuosa o semilíquida con pH bajo; las heces
pueden contener exceso de ácido láctico y de azúcares sin absorber debido a la deficiencia de disacaridasas; en algunos
la diarrea es producida por microorganismos patógenos o parásitos.

Sistema nervioso central:

- Si la desnutrición es temprana puede presentar disminución del crecimiento cerebral, de la mielinización de los nervios,
de la producción de neurotransmisores y de la velocidad de conducción nerviosa.
- No se sabela importancia de esos datos, ni se pueden correlacionar con conducta ni intelgencia.

Respuestas Adaptativas:
- Adaptación metabólica para sobrevivir de manera "compensada".
- Limitación de funciones no vitales
- Detención de crecimiento y desarrollo
- Normoglicemia a expensas de proteínas y grasas
- Reducción de la síntesis de proteínas viscerales y musculares
- Reducción en la concentración de la Hemoglobina y Glóbulos Rojos
- Disminución del flujo plasmático renal y filtrado glomerular
- Disminución de linfocitos T y complemento sérico
- Disminución de IgA
- Hipokalemia
- Disminución de secreción gástrica y pancreática, atrofia de vellosidades intestinales
- Alteraciones endocrinológicas (descritas a continuación)

Esquema de mecanismos de adaptación hormonal en la desnutrición

Restricción Proteínico-
Hormona Estímulo Resultado Restricción Energética
energética
Síntesis proteína muscular
Glucosa
Insulina Crecimiento Disminuida Disminuida
Aminoácidos
Lipogénesis
Síntesis proteica
Hormona de Glucosa Variable,
Crecimiento Aumentada
crecimiento Aminoácidos generalmente normal
Lipólisis
Catabolismo
proteínas
(músculo)
Glucosa Reciclamiento
Glucocorticoides Aumentada Variable
Aminoácidos proteínas
(visceral)
Gluconeogénesis
Lipólisis
 Homeostasis
Hormonas Metabolismo energética
Disminuida Disminuida
tiroideas energético Reciclamiento
proteico

CLINICA
La desnutrición proteico-calórica es la más común de todas las enfermedades nutricionales y describe un amplio
espectro de desórdenes clínicos:
- Marasmo: Desnutrición proteico-energética
-Producida por deficiencias de calorías y proteínas.
- Niños que sin edema, tengan peso < -3DE del esperado para la edad y con compromiso del peso para la estatura.
- Es más común en < 2 años.
- Generalmente se desencadena por destete temprano, fórmulas diluidas, infecciones a repetición y por condiciones
sanitarias inadecuadas.
- Se caracteriza por: Disminución del crecimiento lineal
Pérdida de peso marcada (compromiso de grasa y músculo)
Retardo en la maduración ósea
Disminución de la relación P/T (desnutrición aguda)
Irritabilidad, apatía
Diarrea acuosa o semisólida, voluminosa, gral/ ácida
Anorexia (algunos son hambrientos)
Músculos débiles y atróficos.
Kwashiorkor: Descrita como sindrome policarencial infantil.
- Condición nutricional aguda secundaria a estímulo determinado con efecto sistémico.
- Desnutrición producida por déficit en la ingesta de proteínas (cualitativa y cuantitativamente) con consumo de calorías
apropiado a partir de CHO´s
- Período crítico a los 2 años de vida por destete e introducción de otros alimentos en la dieta del niño.
- Se clasifica como kwashiorkor al niño con peso mínimo > al 60% del peso esperado para la edad, con edema, dermatitis
y hepatomegalia.
- Se caracteriza por: Retardo en el crecimiento
Aumento del tejido graso subcutáneo (apariencia de cara de luna llena)
Hepatomegalia, es algunas veces marcada, hígado graso,
Hipoalbuminemia,
Edema (puede ser leve o total, atribuido a la hipoalbuminemia y a la retención de sodio),
Anorexia y apatía
Diarrea acuosa o semisólida y ácida
Dermatitis en muslos, nalgas y perineo
Cambio en la piel, cabello y membranas mucosas, (cabello fino, raíz laxa, rojizo pálido, con bandas
despigmentadas o hiperpigmentadas)
Estomatitis angular, queilitis y lengua atrófica.
Es típica la presencia de anemia moderada o severa.
- Inmunodeficiencia especialmente de linfocitos T (capacidad disminuida para activar macrófagos), supresión de IgA.

Marasmo-Kwashiorkor:
- Niños con edema y otros signos carenciales; es decir, presentan una mezcla de características entre ambos.
Manifestaciones clínicas generales según la severidad de la desnutrición:
- Leve o moderada:
- Los niños dejan de ganar peso y talla.
- Disminución del espesor de los pliegues cutáneos a nivel de tríceps y del área muscular braquial.
- Si no tiene enfermedad renal, el cociente creatinina/talla es un indicador sensible de malnutrición de proteínas y
debe medirse semanalmente.
- Puede haber niveles bajos de albúmina, transferrina y prealbúmina.
 - En ocasiones hay linfopenia periférica.
- Tolerancia a la glucosa puede estar disminuida.
- Grave:
- Es evidente la disminución de la masa muscular y la disminución o ausencia del tejido adiposo subcutáneo.
- Apatía, fatigabilidad frecuente
- Sensación de frialdad, piel seca y agrietada, cara demacrada
- Despigmentación de la piel y cabello.
- La PA es baja, el pulso lento y la temperatura puede ser baja.
- Aparece un deterioro global de la función de los órganos y aparatos.

DIAGNOSTICO
Antropometría:
Medir P/E, T/E y P/T. Son los mejores parámetros para evaluar crecimiento y estado nutritivo en el niño.
Peso para la edad:
- Indicador influenciado por la estatura del niño y por el peso para la estatura, por consiguiente el déficit de peso para la
edad indica riesgo de desnutrición global.
Estatura para la edad:
- Si está por debajo de lo normal es indicador de desnutrición crónica, o de retardo en el crecimiento.
Peso para la estatura:
- Si está por debajo de lo normal, indica riesgo de desnutrición aguda.
Perímetro cefálico:
- Es más útil para detectar anormalidades del sistema nervioso central, pero durante los primeros 3 años de vida se
considera un buen indicador del crecimiento y del estado de nutrición.
- Tanto en lactantes sanos como en desnutridos el PC tiene una estrecha relación con el incremento de la longitud.

- En el menor de dos años, que no es RNPT ni tiene talla anormalmente baja (por razones genéticas), el P/E refleja mejor
el estado nutricional, ya que nos dice más rápido que hay desnutrición, antes que afecte la talla, y por lo tanto, el P/T.
- En el preescolar y escolar en cambio, es más importante el parámetro T/E que refleja cronicidad, asociado al P/T que
refleja alteraciones agudas.
- Además de los valores de la antropometría es fundamental el seguimiento en la curva y la velocidad de incremento de
esos parámetros con el tiempo, ya que por ejemplo una desaceleración de la talla de etiología nutricional será
habitualmente precedida por menor incremento o baja de peso.
- Los valores antropométricos pueden expresarse como % del valor ideal, desviación estándar o percentil.
- La tabla de medición aceptada actualmente es la de la OMS.
- Se considera como límites para definir desnutrición, valores por debajo de una desviación estándar del promedio, se
considera como "riesgo" de constituir desnutrición, valores entre -1 y -2 D.S.
- Otros métodos antropométricos pretenden determinar en forma más sensible composición corporal, como los pliegues
cutáneos y perímetro braquial, que permiten una determinación aproximada del contenido de tejido adiposo y muscular
del individuo, y son de utilidad para efectuar seguimiento del paciente frente a una intervención nutricional.
- Sistemas de clasificación antropométrica:
DE: Este indicador proporciona información más precisa sobre la ubicación de un valor determinado respecto a la
mediana de la población de referencia y sobre la disponibilidad de que dicho valor pueda encontrarse dentro de cierta
porción del área de la curva.
- La desviación estándar, permite calcular con la mayor exactitud la ubicación de los datos observados respecto a la
mediana de la población de referencia tomando como base los datos de la OMS.
- Se calcula obteniendo la diferencia entre el dato observado y el valor de la mediana, y dividiendo el resultado por el
valor de la diferencia que hay entre la mediana y menos una desviación estándar de la población de referencia para la
edad y el sexo.

DE = Xi –Xr
R
Xi= Peso o estatura a una edad dada
Xr= Peso o estatura esperada a esa edad, según la población de referencia
R= resultado de la diferencia entre la mediana y menos una desviación estándar para esa edad y sexo.

CLASIFICACIÓN
El criterio para establecer puntos de corte basados en desviaciones estándar es el que la normalidad es entre +1 y -1 DE.
De acuerdo con este criterio el sistema de clasificación para los indicadores de peso/edad, peso/estatura y
estatura/edad es:

Exceso = > + 1 DE
Adecuado = -1 y +1 DE
Desnutrición Leve = -1 y -2 DE
Desnutrición moderada = -2 y -3 DE
Desnutrición severa = < -3 DE
El índice de masa corporal (peso/talla al 2) tiene poca aplicación en la evaluación del niño menor de 6 años a causa de la
gran variabilidad de la composición corporal con la edad, teniendo mayor utilidad en el escolar mayor y adultos.
CRITERIOS PARA EL INGRESO A HOSPITALIZACION
*El criterio para hospitalizar niños con desnutrición aguda o global debe ser a partir de –3DE o -2DE con patología
asociada.
-Desnutrición aguda: Déficit de P/T: -3 DE o con -2DE con patología asociada
-Desnutrición global. Déficit de P/E: -3DS o con -2DE con patología asociada.
-Presencia de edema o Kwashiorkor.
-Presencia de caquexia o Marasmo.
-Clínica evidente de malnutrición asociada a sepsis, deshidratación severa, pelagra, anemia, anorexia marcada.
-Desnutrición crónica solo para estudio

PROTOCOLO DE MANEJO
La clave en el éxito del tratamiento se basa en 7 parámetros:
- Hipoglicemia
- Hipotermia - Infección
- Deshidratación - Déficit de micronutrientes
- Trastorno electrolítico - Depresión sicosocial.

El manejo del niño desnutrido se puede dividir en 3 fases:

a. FASE URGENTE
- El propósito es salvar la vida del paciente.
- Generalmente el niño ingresa con diarrea, deshidratación e infección.
- Lo más importante es hidratarlo y tratar la infección, la recuperación nutricional juega un papel secundario y se puede
esperar hasta la segunda fase del tratamiento.
1. Hospitalización en sala. Si es mayor de 3 meses o peso mayor de 4 Kg se coloca en cuna. Si no cumple estos
criterios sin importar la edad se coloca en incubadora a 37°C
2. Mantener abrigado. Cobija térmica o algodón laminado.
3. Nada vía oral si hay shock de cualquier origen o si hay sospecha de sepsis por el tiempo que se considere necesario.
4. Control de signos vitales que incluyen curva térmica y toma de presión arterial de acuerdo a las condiciones
generales.
5. Oximetría de pulso cada 6 horas si hay dificultad respiratoria y oxígeno por cámara cefálica a FiO2 al 40% si es
menor de 6 meses o por cánula nasal a 2 lt/min si es mayor de 6 meses.
6. LEV de acuerdo al estado general:
Ø Con shock: Solución Lactato de Ringer (Hartmann) 10 cc/k a chorro o solución salina al 0.9% 10 cc/k a
chorro. Pasando 1 a 3 bolos de líquidos.
Ø En menores de 1 mes o a cualquier edad con diagnóstico de hipoglicemia:
DAD al 10%: 70-150 cc/k/día
 Cloruro de Sodio: 3 meq/ k/día
Cloruro de Potasio: 2 meq/k/día (Si es mayor de 48 horas o diuresis normal)
Gluconato de Calcio 10%: 1-2 meq/k/día
Ø En mayores de 1 mes o en cualquier edad sin hipoglicemia:
DAD al 5%: 100cc/k/día (Peso 3-10kg) 1800cc/m2/día (Peso<3 kg o > 10kg)
Cloruro de sodio: 30 meq/lt
Cloruro de Potasio: 20 meq/lt
Ø Si existe deshidratación se deben reponer pérdidas así: (Se adiciona al sostenimiento solo en mayores de 2
meses)
Leves 50 cc/k/día
Moderados 100cc/k/día
Severo (Con o sin shock) 150 cc/k/día
Cloruro de sodio: 40-70 meq/lt
Cloruro de potasio: 20-40 meq/lt

La Solución 90 o Solución Pizarro no se utiliza en manejo de estos pacientes por riesgo de sobrehidratación y por el alto
contenido de sodio.
7. Hemoleucograma y sedimentación
8. Glicemia por micrométodo cada 6 horas y avisar si es menor de 54 en menores de 2 meses.
9. Urea y creatinina.
10. Proteínas séricas (Albúmina/globulina)
11. Hemocultivos # 2 si hay sospecha de sepsis.
12. Ionograma (Na-K-Ca-Cl) cuando hay edemas.
13. Citoquímico de orina.
14. Otros exámenes (Anexo 2)
15. Rx de tórax.
16. Antibióticos en sospecha de sepsis:
Ø En menores de 3 meses
Ampicilina 200 mg/k/día + Amikacina 15 mg/k/día IV Por 7 días.
Ø En mayores de 3 meses
Ceftriaxona: 100-150mg/k/día IV. (Se adiciona Oxacilina 200 mg/k/día si se sospecha infección por gérmenes
Gram positivos)
Antibióticos en casos especiales:
Cuadro respiratorio bajo sin sepsis
Ø Menor de 3 meses: Ampicilina 200 mg/k/día IV
Ø Mayor de 3 meses: Penicilina Cristalina 200.000 ud/k/día. IV
Ø Cuadro de Enterocolitis: Metronidazol 30mg/k/día IV
17. Transfusión de glóbulos rojos de 10cc/k/día por 2 ó 3 días si hemoglobina menor de 5 gr/dl o menor de 6gr/dl
asociada a soplo cardiaco o dificultad respiratoria.
18. Albúmina Humana al 20% 0.5-1 gr/k/día IV por 2 días si Albúmina sérica <2.5 gr %.
Como recomendación se deben intercalar las transfusiones si son necesarias las de glóbulos rojos y la de albúmina
humana así: iniciar con glóbulos rojos, al día siguiente la albúmina por 4 o 5 días.
19. Nutrición Parenteral Parcial con Infusión de Aminoácidos esenciales de O.5-2.5 gr/k/día con líquidos de
sostenimiento si la vía oral se suspende por más de 2 días. Se deben adicionar oligoelementos y multivitaminas. Si la
vía oral se suspende por más de 5 días se debe iniciar Nutrición Parenteral Total por vena central.
20. La vía oral se inicia cuando el paciente haya superado su cuadro séptico o de shock, no tenga riesgo de presentar
broncoaspiración o enterocolitis y su estado de conciencia este normal. Se inicia con: ReSoMal 5 cc/k cada 30 min
cuando se dispone del preparado o con líquidos claros cuando no se dispone de él. En las primeras dos horas y luego
5 cc/k/hora en las siguientes 4 a 10 horas, si hay buena tolerancia se inicia la vía oral según la indicación de la fase de
recuperación nutricional.
21. Antiparasitarios una vez el paciente este recibiendo la vía oral así:
Metronidazol 30mg/k/día por 7 días o Tinidazol 60 mg/k/día por 3 días + Albendazol 200 mg/día en mayores de 1 año.
VO.
En caso de sospecha de ascaridiasis se inicia Piperazina 50-100 mg/k/día por 5 - 7 días.
22. Minerales Vitaminas y oligoelementos:
Sulfato de Magnesio: 0.4-0.6 mmol/k IV o 0.5 cc/k al 20% IM dosis única
Acido Fólico: 5 mg/día y luego 1mg/día
Zinc: 2 mg/k/día
Cobre 0.3 mg/k/día
Hierro 3 mg/k/día (cuando el niño haya superado la infección)
Vitamina A: Los días uno y 8 así:
50000 U.I (día 1) – 25.000 (día 8) en menores de 6 meses
100000 U.I (Día 1) - 50.000 (Día 8)en niños de 6 a 12 meses
200000 U.I (día 1)- 100.000 UI (día 8) en niños mayores de 1 año

b. FASE DE RECUPERACION NUTRICIONAL

- Objetivo: Reemplazar déficit de nutrientes lo más rápido posible.
- Iniciar con cantidades pequeñas de calorías, proteínas, grasas y líquidos, pues con la adaptación que ha hecho, no
puede tener una absorción óptima, además tiene vómito y diarrea.
Lineamientos generales:
Ø Iniciar alimentación inmediatamente (si la condición del niño lo permite).
Administrar volúmenes pequeños a intervalos cortos durante el día y la noche, la alimentación nocturna es
imprescindible para evitar la hipoglucemia.
El volumen a suministrar en esta fase es de 90 a 130 ml/kg/día.
El aporte inicial de proteína (principalmente proteína láctea) es de 0,8 -1g/kg/día, y el aporte inicial de calorías 80 -100
kcal/kg/día.
En niños con peso inferior a 6 kg la fórmula aporta el requerimiento calórico y proteico para esta fase (80 - 100
kcal/kg/día). En niños con peso superior a 6 kg el aporte se comparte entre la fórmula (60-70 kcal/kg/día) y la
alimentación complementaria (20-30 kcal/kg/día).
Si el consumo de alimentos complementarios no es adecuado, todo el aporte debe ser ofrecido por sonda nasogástrica
hasta que mejore el apetito.
En niños con desnutrición severa y edema generalizado considerar como “peso seco” el 74% del peso ideal.
Si el niño menor de 2 años recibe lactancia materna, ésta debe continuarse y será ofrecida posterior a la toma de
fórmula.
Durante la fase aguda, en los niños menores de un año se utilizará fórmula de inicio. Se ofrecen, además, alternativas
para casos especiales, como la fórmula a base de soya y fórmula libre de lactosa. También se contempla el consumo de
alimentos complementarios dependiendo de la condición clínica y peso del paciente.
Ø Dar leche materna como único alimento y bebida, a libre demanda, de día y de noche, a los lactantes menores de 6
meses.

Ø Introducir alimentos complementarios a partir de los 6 meses y continuar con la lactancia materna por lo menos
hasta los 2 años de edad.
Una alimentación complementaria adecuada implica la combinación de prácticas que mantienen los aportes de la leche
materna y mejoran paralelamente la cantidad y calidad de los alimentos que los niños y niñas consumen.
El periodo de 6 a 11 meses es una época particularmente vulnerable, porque el niño está aprendiendo a comer. Por lo
tanto debe recibir alimentos preparados especialmente para él. Se le debe dar de comer frecuentemente y con
paciencia. Es necesario vigilar que los alimentos complementarios no reemplacen la leche materna. Para lactantes de
más edad y niños que empiezan a caminar, la leche materna continúa siendo una fuente importante de energía,
proteínas y micronutrientes.
El aporte de energía puede ser aumentado lactando más frecuentemente y aumentando el tamaño de la porción
alimenticia, dando de comer más seguido a los niños y /o suministrando alimentos más ricos en energía. El aporte de
micronutrientes puede ser aumentado gracias a un régimen alimenticio diversificado que comprenda frutas, verduras y
productos de origen animal, utilizando alimentos fortificados y/o suministrando suplementos.
Ø No es necesario agregar sal ni azúcar a las preparaciones.
Ø Aumentar la porción de alimentos a medida que el niño o la niña va creciendo, sin suspender la lactancia materna.
 Ø Suministrar a los lactantes de 6 a 8 meses, aproximadamente 280 Kcal. por día, a partir de alimentos
complementarios y 480 Kcal., por aporte de la leche materna.
Ø Suministrar a los lactantes de 9 a 11 meses, aproximadamente 490 Kcal. por día, a partir de alimentos
complementarios y 450 Kcal., por aporte de la leche materna.
Dar de 2 a 3 comidas complementarias por día a los lactantes de 6 a 8 meses
Dar de 3 a 4 comidas complementarias por día a los lactantes de 9 a 11 meses
Dar de 4 a 5 comidas complementarias por día a los lactantes de 12 a 24 meses.
Aumentar progresivamente la consistencia y variedad de los alimentos, en la medida en que el niño o niña va creciendo
y adaptar el régimen alimentario a las recomendaciones de calorías y nutrientes del país.
Darle de comer alimentos triturados y semisólidos, humedecidos con leche materna si es posible, jugos no cítricos y
agua, a partir de los 6 meses.
A la edad de 12 meses, el régimen alimenticio debe incluir todos los alimentos.
Dar todos los días, frutas, hortalizas y verduras ricas en vitamina A como: chupas, melón, papaya, mango, curuba,
uchuvas, mandarinas, pimiento rojo, zanahoria, ahuyama, tallos o col, guascas, espinacas, berros, acelgas, tomate,
repollo.
Dar todos los días carne, pollo o pescado si es accesible y por lo menos una vez a la semana vísceras rojas.
Suplementar con hierro, tanto para la prevención como para el tratamiento de la anemia.
Dar de comer directamente a los niños y niñas más pequeños y ayudar a los mayores para que se alimenten por ellos
mismos.
Ofrecerles los alimentos favoritos y estimularlos para que coman, en el caso de que pierdan interés o muestren menos
apetito.
Si los niños o niñas rehúsan a comer, ensayar otros sabores, combinaciones alimenticias, diferentes consistencias y
métodos alimenticios.
Darles de comer lentamente y con paciencia, tratando de disminuir al máximo, las distracciones durante las comidas.
Durante la enfermedad, dar más líquidos, lactar más frecuentemente y estimular con paciencia al niño para que coma
sus alimentos favoritos.
Después de la enfermedad lactar y dar alimentos más frecuentemente que de costumbre y estimularlos para que coman
más en cada comida o refrigerio.
Practicar una buena higiene y una correcta manipulación de los alimentos.
Servir a los niños en su propia taza y plato y nunca utilizar biberones, chupos o entretenedores.

Las dietas en la fase aguda deben ser bajas en osmolaridad y en lactosa y deben proporcionar 330-420 kJ/k/día de
energía y 1–1.5 gr/k/día de proteínas. Se pueden utilizar en total de 130 cc/k/día
La recuperación nutricional se debe iniciar por etapas:
Etapas Proteínas gr/Kg Grasas% Kcal/Kg Líquidos cc/Kg
I 2 15 80 80-100
II 3 20 100 100-120
III 4 25 120 120-150
IV 4 30 140 150 o más

Los cálculos de calorías y nutrientes se hacen con base en el peso actual que tenga el paciente.
En la fase I y II no hay recuperación de peso, hay una adaptación del organismo a la alimentación.
La permanencia del niño en cada etapa es de 2 a 3 días, este tiempo depende de la tolerancia del paciente, se mide o se
observa si el paciente presenta diarrea, vómito, náuseas, distensión.
Cuando el niño no tolera la vía oral se debe suministrar nutrición parenteral. Se recomienda iniciar con 0.8 a 1 gr de
proteína/kg peso actual, 80-100 kcal/kg y aumentar proteínas y calorías en 2 o 3 etapas con intervalos de 2 días hasta
alcanzar 4gr proteínas /Kg

Días de tratamiento Kcal/kg Proteínas gr/kg Grasas

1 80 1 15
3 120 2 20
5 135 3 25
7 150 4 30
c. FASE DE REHABILITACIÓN NUTRICIONAL O CATCH-UP

El objetivo de esta fase es proporcionar las calorías y nutrientes en cantidades suficientes que permitan una ganancia de
peso apropiada y lograr un crecimiento adecuado.
Se deben administrar de 630-920 kJ/k/día y de 4 a 5 gr/k/día de proteínas para obtener una ganancia de peso de 10
gr/k/día
Se deben suministrar de 175-200 kcal/kg/día sobre el peso actual, los nutrientes deben tener ciertas características:
Ø Proteínas: máximo 4gr/kg, con un 75% de alto valor biológico para proporcionar así los aminoácidos esenciales para
el crecimiento y síntesis de nuevo tejido.
Grasas: se debe suministrar la cantidad que requiera en niño para su edad, la grasa debe ser preferiblemente rica en
ácidos grasos poli-insaturados pues son más fáciles de digerir y absorber y suministrar ácido linoleico, esencial para el
crecimiento.
Si ya se superó la intolerancia a los carbohidratos, estos pueden provenir de azúcar, panela, frutas, cereales.
Si el apetito del niño mejora, el tratamiento inicial ha tenido éxito. Esto suele ocurrir entre 2 y 7 días después del
ingreso. A partir de este momento, el niño está preparado para iniciar la fase de rehabilitación. No obstante, la
transición debe ser progresiva y gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca que puede sobrevenir si el niño
consume bruscamente grandes cantidades de alimentos.
Es importante señalar que el apetito del niño y el estado general son los que determinan la fase de tratamiento a ser
aplicada y no el período transcurrido desde su ingreso al centro de atención.
Una vez desaparecidas las alteraciones electrolíticas y el edema, controlado el proceso infeccioso y recuperado el
apetito, el niño pasa a una segunda fase que es el tratamiento de rehabilitación cuya duración aproximada es de 3 a 6
semanas.
En este período se persigue lograr la rehabilitación nutricional tan rápido y seguro como sea posible, minimizar los
efectos adversos de la hospitalización estimulando el desarrollo del niño y evitar las recaídas preparando a la madre o
persona que cuida al niño para que continúe la atención una vez egresado.

TRATAMIENTO ALIMENTARIO DURANTE LA FASE DE REHABILITACIÓN

Lineamientos generales:
Ø Animar al niño a que coma todo lo posible.
El volumen a suministrar en esta fase es de 130 - 150 ml/kg/día, distribuido en 6 tomas de alimento al día.
El aporte de proteínas (preferiblemente proteínas animales) es de 3.9 – 4.3 g/kg/día, y el aporte de calorías 150-200
kcal/kg/día.
Posteriormente, dependiendo de la evolución del paciente, se reduce el volumen de la fórmula y se aumenta la
alimentación complementaria de manera que el aporte queda distribuido a partes iguales.
Continuar lactancia materna si el niño es menor de 6 meses y, si no la recibe, intentar su reinicio.
Se ofrecen alternativas para casos especiales, tales como, la fórmula a base de soya y fórmula libre de lactosa. También
se contempla el consumo de alimentos complementarios dependiendo de la condición clínica y peso del paciente.
El niño desnutrido grave, para recuperar peso, necesita un aporte calórico cercano a 200 kcal/kg/día, lo que sólo se logra
con fórmulas y preparación de alimentos con alta densidad energética; además, son necesarias 5 a 6 tomas de alimento
al día.

11. CRITERIOS PARA EL ALTA

La ganancia óptima de peso por parte del paciente debe estar alrededor de 20gr/Kg/día sobre el peso actual. Por lo
menos el 75% de las proteínas deben ser de alto valor biológico. Son signos claros de recuperación los siguientes:
Ø Recuperación del apetito
Ø Pérdida de la irritabilidad y la apatía y reaparición de la sonrisa y del interés que le rodea
Ø Desaparición del edema.
Ø Aumento progresivo del peso.
Se considera que un paciente presenta una recuperación nutricional satisfactoria cuando en el manejo hospitalario
alcanza –1 DE para el indicador de P/T y para el indicador de P/E.
El promedio de recuperación nutricional son 25 días para los pacientes con diagnostico de Desnutrición severa en la
Clínica Infantil Santa Ana.