PAE

PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

0
 PROCESO DE ENFERMERA

I.-VALORACIN

A. ANAMNESIS
1.-DATOS DE IDENTIFICACIN:

Nombre: Nardy Apaza Paredes Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 31/07/97 Edad: 19 aos
Procedencia: Tacna Estado Civil: Soltera
Grado de instruccin: Secundario/ cursando el universitario
Ocupacin: Estudiante Direccin Actual: Asoc. de vivienda Manuel G. Prada Mz- A
Lt. 25
Telfono: 946724572
Procedencia: Admisin ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso: 57 Kg Estatura: 150 cm PA: 110/75 mm Hg FC: 78/min T 36,5 0C
R:.19/min
Fuente de informacin: Paciente (X) Familiar ( ) Otro: HCL

2. ANTECEDENTES PERSONALES
2.1 Mujeres : Menarquia: 12 aos Reg Catamenial 28 /08FUR:26/06/17Anticonceptivos:
si___No X
PAP: Si ___No X Gestacin_No _Abortos_No__Partos_No_Cesrea_No _FUP--/--/--
NHijos 0
2.2 Varones;
Hbito de Fumar: Si__No Ex fumador_____Menos de 1 da___1 a 9___10 a 20__ms
de 20________Hbito Alcohlico: Si____No____Bebedor:Si____No___DrogasSi__No_
Coca Si ____No___. Historia Sexual: Inicio________N parejas_________________

3.-.ANTECEDENTES PATOLGICOS:

HTA ( ) DM ( ) GASTRITIS/ULCERA ( ) ASMA ( Inicios ) TBC ( ) Otra

patologas:
CIRUGAS: Si ( ) No (x) Especifique: Fecha:
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES: Frmaco ( ) Alimentos ( )
HOSPITALIAZCIN: Si.No.Causa .lugar..Fecha
Otros:..

4.-ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE S HERMANOS ABUELOS
VIVOS : ( ) ( ) ( )
SANOS : ( ) ( ) ( )
ENFERMOS : ( ) ( ) ( )
MUERTO : ( ) ( ) ( )causa.
TBC : ( ) ( ) ( )
VIH/SIDA : ( ) ( ) ( )
HEPATITIS : ( ) ( ) ( )
VIOLENCIA FAMILIAR : ( ) ( ) ( )
DIABETES : ( ) ( ) ( ).
ALCOHOLISMO: ( ) ( ) ( )
DROGADICCION: ( ) ( ) ( )
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES: Frmaco ( ) Alimentos ( )

5.-PERFIL DEL PACIENTE (REDACTAR EN BASE A LA INTERROGACIN SIGUIENTE)

5.1 Estilo de Vida: Composicin familia Monoparental

Trabajo: Horario ----_Estabilidad: Si___No__IngresoS/____
Nde comidas al da 2.Comida favorita Guiso de arvejitas .N Horas que duerme 5horas
deporte: Niguno Relaciones familiares: Buena.RegularX Malas..

1
 5.2. Medio Ambiente: Material de Vivienda: Piso: De concreto Techo: Calamina
N cuartos 2 N ventanas por cuartos:Una Iluminacin Buena
Abastecimiento de Agua Adecuada .Disposicin de excretas Desage Eliminacin de
basura Carro recolector Recursos del barrio Plaza, posta, iglesia, mercado.
5.3. Descripcin del Da Tpico
Se levanta temprano, ordena su cuarto, se alista y se va a la universidad, muchas
veces se queda de largo alla, a veces conversa con sus amigas, llega a casa hace sus tareas o
trabajos, coordina con sus grupo de practica y luego descansa un poco.

B. VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD. (Redacte el dominio)

La usuaria conoce que para mantener su salud debe realizar ejercicios y una buena
alimentacin, no consume ni cigarrillos ni alcohol ya que tiene conocimiento del dao que
ocasiona, cuenta con los servicios bsicos, como agua y desage, y electricidad propia.

...
Examen fsico.
Apariencia General.
DOMINIO 2: NUTRICION
La usuaria no tiene una dieta especial, consume comida chatarra y frituras, el nmero de veces
que consume alimentos es 5 veces al da, conserva el apetito, refiere que ha sentido un
aumento de peso en los ltimos seis meses bebe de 1,5 a 2 litros de agua al da.

...
Examen fsico.
Peso: 57 kgTalla 150 cm IMC 25.3
Piel, lesiones, cambios de color, sequedad, prominencias seas.
Pelo, uas.
Mucosas orales, color, sequedad, lesiones.
Dientes: aspecto general, estado de higiene, caries, falta de piezas, prtesis.
Peso y estatura actual
T
Tipo de dieta
DOMINIO 3: ELIMINACION
...

La usuaria no tiene niguna anomala respecto a la orina y la deposicin de esta, al igual que en
las heces y la deposicin de estas.

Examen fsico
Verificacin de heces y orina
Examen de genitales externos

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
La usuaria refiere que las horas que duerme son 5 el tiempo que demora en conciliar el sueo
es de media hora aproximadamente no tiene insomnio no presenta ronquidos ni sonambulismo.
Las actividades que realiza para una buena calidad de vida es tratar de preservar una buena
alimentacin consumir agua y de vez en cuando hacer ejercicio.

2
...
Examen fsico
Observacin del aspecto general: ojeras, fatigado
Extremidades superiores e inferiores
Marcha, postura, ausencia de una parte del cuerpo
Grado de movilidad de las articulaciones
Fuerza muscular
Tolerancia ala actividad
Presencia personal: cuidado higiene
FX Cardiaca, Fx Respiratoria
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNITIVO

La usuaria no refiere falta de atencin tiene sentido de orientacin en tiempo y espacio nunca
se ha desorientado con desconocidos, no presenta incapacidad para aprender.

...
Examen fsico
Utiliza prtesis?
Sufre de vrtigos?
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

La usuaria refiere de si misma que es a veces introvertida al conocer a personas nuevas pero
que mayormente es extrovertida, lo que afecta su autoestima a veces son los problemas que
se suscitan en su propio entorno, no presenta llanto pero si tristeza.

...
Examen fsico
Postura corporal Nervios alejado? Voz? Asertivos? Movimientos nerviosos?
Factores que contribuyen a la enfermedad?

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Las personas con las que vive diariamente son sus familiares y sus compaeros de clase tiene
2 hermanos el lugar que ocupa en su familia es el de hija.

...
Examen fsico
Observacin de aislamiento? si la comunicacin verbal esta alterada?
Violencia potencial?
Recibe visitas de familiares?
DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Presento su menarquia a los 12 aos, el nmero de das por cada ciclo es de 8, no ha iniciado
una vida sexual, aun as conoce los mtodos de prevencin.

...

3
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS

...
Examen fsico
Coloracin de piel
Respiracin
Control muscular
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

...
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

...
Examen fsico
Mucosa Oral
Integridad Cutnea
Denticin
Integridad Tisular

DOMINIO 12: CONFORT

4
 ...
DOMINO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

...
C.-AYUDA DIAGNSTICA (exmenes efectuados en el usuario)

D.-DIAGNSTICO MDICO (actual)

E.-TRATAMIENTO MEDICO(actual)

II.-DIAGNOSTICO:
2.1.- SELECCIN DE DATOS
a. DATOS OBJETIVOS Y DATOS SUBJETIVOS

DOMINIOS DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

b. DATOS RELEVANTES:

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

2.2.-CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

COMPARACIN O
DATO O ANALISIS E
CONFRONTACIN CON LA DIAGNOSTICO
GRUPO DE INTERPRETACIN
LITERATURA
DATOS

5
 BIBLIOGRAFA
(Normas de Vancouver)

2.3.-PRIORIZACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

BIENESTAR
REALES :
RIESGO O POTENCIAL :

III. PLANEAMIENTO:

Plan de Cuidados

DATOS Diagnstic Resultado Intervencin de Fundament Logr

o de esperado Enfermera o de la o
Enfermer accin
a
Datos Diagnstic Objetivo G Int 1
Subjetivos o1 1 Verbo Fundament
(observaci Sujeto Contenido o Int 1
n Verbo Momento/element
Entrevista- Condicin o
lo que Criterio
refieren- OBJ
sntomas) ESPEC (R)
Sujeto
Verbo
Datos
objetivos Condicin ---o bien use-
(Examen Criterio
fsico- ---o bien I 1 (NIC)
signos) use- DOMINIO
R1 CLASE
(NOC) CODIGO
ETIQUETA
DOMINIO ACTIVIDADES
CLASE Int 2 Fundament
CODIGO o Int 2

ETIQUET
A
Indicador
Escala

R2 A3
A4
R3 6A5
A6
 A7
Diagnstic
o2

Diagnstic
o3
Diagnstic
on

7
 IV.-EJECUCION

DICIEMBRE
NOVIEMBRE
INTERVENCIONES

V.-EVALUACIN

DEL PROCESO:
VALORACIN:
DIAGNSTICO:
PLANIFICACIN:
EJECUCIN:
DE RESULTADOS ESPERADOS:
DE INFRAESTRUCTURA

VI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

(Segn Normas de VANCOUVER)

VII.- ANEXOS
Formato de Entrevista (Registro completo)
Formacto de Examen fsico (Registro completo)
Otros,