Epidemia de hidropesa en la India
B D Sharma, Sanjay Malhotra, Vikram Bhatia, Mandeep Rathee
Resumen
La hidropesa epidmica es un estado
clnico
Resultantes del uso de aceites comestibles
adulterados con Argemone mexi-
Aceite de cana Sanguinarina y La condicin fue reportada por Lyon en 1877 desde Calcuta1 y desde entonces se ha
deshidratada
Rosanguinarina son dos alcaloides txicos
principales del aceite de Argemone,
Que causan amplia dilatacin capilar,
proliferacin y aumento de la
permeabilidad capilar. La fuga del
componente plasmtico rico en protenas
en el compartimento extracelular conduce
a la formacin de edema. Las
consecuencias hemodinmicas de esta
dilatacin vascular y permeabilidad
conducen a un estado de relativa
hipovolemia con un estmulo constante
para el uid y la conservacin de la sal por
los riones. La enfermedad comienza con
sntomas gastroentricos, seguidos de
eritema cutneo y pigmentacin. Se
observan sntomas respiratorios tales
como tos, falta de aliento y ortopnea que
evolucionan hacia un franco colapso car-
diaco congestivo del lado derecho. La
anemia leve a moderada, la
hipoproteinemia, la azotemia renal leve a
moderada, las hemorragias retinianas y el
glaucoma son manifestaciones comunes.
No existe terapia especfica. La remocin
del aceite adulterado y el tratamiento
sintomtico de la insuficiencia cardiaca
congestiva y los sntomas respiratorios,
junto con la administracin de
antioxidantes y multivitaminas, siguen
siendo el pilar del tratamiento. Las
principales medidas preventivas son el
cultivo selectivo de mostaza amarilla, la
estricta aplicacin de la Ley de
Adulteracin de Alimentos de la India y el
castigo ejemplar a los comerciantes poco
escrutadores.
Keywords: epidemic dropsy; Argemone
mexi-cana; sanguinarine; India
Department of Medicine, Safdarjang
Hospital, New Delhi 110029, India
B D Sharma
S Malhotra
V Bhatia
M Rathee
Correspondence to Dr BD Sharma, C-166 Saraswati
Kunj, Mother Dairy Road, IP Extension, Delhi
110092, India
Accepted 7 June 1999
La hidropesa epidmica resulta de la ingestin de aceite comestible adulterado con
aceite de Argemone mexicana. El estallido de la hidropesa epidmica en la capital
india, Nueva Delhi, durante la estacin lluviosa de 1998, fue una de las formas ms
graves y tuvo repercusiones en los crculos polticos y de salud. Se registraron 2552
casos y 65 muertes ocurrieron entre el 5 de agosto y el 12 de octubre, causando una
miseria indecible y prdidas econmicas para las familias afectadas. Es probable que
los valores reales sean mucho ms altos debido a la no notificacin de casos ms
leves a los hospitales. El objetivo de este artculo es consolidar y actualizar la
informacin disponible sobre aspectos clnicos de la hidropesa epidmica.
producido en otros pases, incluyendo las Islas Fiji, Mauricio, Madagascar, Sudfrica
y Birmania (Myanmar) .2 En la India, se ha informado de vez en cuando Estados de
Bengala Occidental, Bihar, Orissa, Madhya Pradesh, Uttar Pradesh, Gujarat,
Maharashtra y Delhi, 3 13 generalmente ahorrando los estados del sur de la India
donde la grasa de cocinar predominante es el aceite de coco.
La palabra Argemone se deriva del griego argema que significa catarata en el ojo, ya
que el jugo de la planta se utiliz como un remedio en las enfermedades del ojo. En
la India, la planta tiene numerosos nombres vernculos de los cuales Satyanashi, que
significa devastacin, parece ser el ms apropiado.14 La amapola espinosa se ha
utilizado como una planta medicinal en varias culturas.
Etiologa
Basado en numerosos estudios epidemiolgicos y clnicos y ensayos de alimentacin
humana y animal, se ha establecido rpidamente que el aceite de Argemone es
responsable de la hidropesa epidmica.5 15 19 Se produce debido al uso de aceite
de mostaza contaminado (con el cual el aceite de Argemone Es completamente
miscible) 20 para cocinar y masajear.21 Tambin se ha informado de adulteracin de
otros tipos de aceites (aceite de linaza, colza, man y otros aceites vegetales) .22 En
Sudfrica, se produjo una epidemia debido a la contaminacin de Trigo our. Otros
factores contributivos son el consumo de una dieta rica en carbohidratos y baja en
protenas, as como un mal estado nutricional premrbido. Se ha observado que
aquellos que consumen una dieta rica en protenas tienden a desarrollar una forma
relativamente suave de la hidropesa.25 El principio txico activo del aceite
Argemone, el alcaloide sanguinarina, es capaz de soportar temperaturas normales de
coccin y por lo tanto parece ser estable al calor. Mientras que Lal y Dasgupta
observaron que una concentracin mnima del 1% del aceite de Argemone como
adulterante era necesaria para producir caractersticas clnicas, 17 Ramasastri y Babu
han propuesto un lmite mximo mximo permisible de 0,01% en aceites
comestibles.26 La duracin de la exposicin tambin es De vital importancia. La
sanguinarina puede retenerse en el tracto gastrointestinal, el hgado, los pulmones, el
rin, el corazn y el suero, hasta 96 horas despus de la ingestin, debido a la unin
a las protenas plasmticas.27 28 Esto puede conducir a una toxicidad acumulativa
incluso con una exposicin a dosis bajas Durante un perodo prolongado.29
Fisiopatologa
La patofisiologa exacta de la hidropesa epidmica no se conoce bien. Se ha
demostrado que la Sangui-narina produce amplia dilatacin capilar junto con una
mayor permeabilidad capilar y produce caractersticas clnicas similares a la
hidropesa epidmica en condiciones experimentales.30 Los principales efectos del
aceite de Argemone se encuentran en los vasos sanguneos 31, Ricos componentes
de plasma en el compartimiento extravascular, dando lugar a un estado de
hipovolemia y reduccin de la presin osmtica plasmtica. La disminucin
resultante en la sangre renal establece un mecanismo compensatorio de movimiento
con activacin del sistema renina angiotensina aldosterona y retencin de sodio y
agua. El uid y la sal as conservados pueden compensar la capacidad vascular
expandida y la permeabilidad aumentada en casos leves de hidropesa epidmica. Sin
embargo, en casos severos, estos mecanismos compensatorios pueden resultar
inadecuados debido a que el uid y la sal conservados por los riones estn mal
retenidos en la vascularizacin

658
Mecanismo de toxicidad de los
alcaloides Argemone
X inhibicin de Na +, K + -ATPasa40 45
X destruccin del citocromo P-45016 46
X agotamiento del contenido de
glutatin heptico endgeno27
X glucogenlisis mejorada que conduce
al agotamiento de los niveles de
glucgeno en el hgado27
X formacin de glucosa-1-fosfato, niveles
excesivos de glucgeno en el hgado27
X inhibicin de la oxidacin de piruvato,
lactato y succinato47
X vinculante en mltiples sitios en el
ADN que puede disminuir la capacidad
de reparacin del ADN [48, 49]
X fototoxicidad, 50 51 bloqueo de las
enzimas hepticas52 e inhibicin de las
actividades de ARN y polimerasa de ADN
Sharma, Malhotra, Bhatia, et al
Debido a la baja presin osmtica plasmtica. Como resultado, existe un estado de
hipovolemia relativa, que proporciona un estmulo constante para la conservacin
renal de sal y agua, lo que a su vez provoca anasarca marcada. La hipoproteinemia
observada en la hidropesa puede resultar de la fuga de plasma rico en protenas en
tejido extravascular, mala ingesta, diarrea, y quizs de hipotxica leve o enteropata
perdedora de protenas. Se ha demostrado un aumento del contenido total de
protenas en el humor acuoso del ojo.32 Tambin se ha informado de dilatacin y
proliferacin capilar generalizada en el tejido subcutneo, rodeada de clulas
endoteliales proliferantes, que produce moteado y escaldado de la piel.32 36
Aumento de la permeabilidad De estos pequeos capilares conduce a edema, que en
las ltimas etapas puede empeorar por la falla cardaca derecha. El edema
dependiente en la hidropesa epidmica es relativamente resistente a los diurticos y
se resuelve gradualmente durante meses. Puede ser a veces, quizs indicativo del alto
contenido de protenas del duato edematoso.
Una exudacin similar del uid rico en protenas de los capilares pulmonares en los
tejidos intersticiales de los alvolos produce edema pulmonar intersticial o franco de
origen no cardiaco con manifestaciones de hipoxia leve, alcalosis respiratoria,
defectos ventilatorios restrictivos, gradiente aumentado de oxgeno alveolar a
arterial, Y desorden de la capacidad de diVusin. La hipertensin pulmonar
resultante conduce a un aumento de la presin sistlica ventricular derecha, as como
a la dilatacin de las cmaras cardacas del lado derecho ya la falla del lado derecho
independiente de la funcin sistlica ventricular izquierda. La histopatologa de los
pulmones revela congestin y exudacin de uid y eritrocitos en los alvolos. Los
efectos vasodilatadores perifricos de la sanguinarina y de la anemia moderada a
grave pueden producir insuficiencia cardiaca de alto rendimiento con una presin de
pulso amplia, taquicardia, disnea, ortopnea y ritmo de galope. El inicio de la
insuficiencia cardaca, que es predominantemente a la derecha, empeora la
formacin de edema y conduce a hepatomegalia congestiva. Los estudios de autopsia
revelan un adelgazamiento de las paredes del corazn con msculos separados por
capilares dilatados27. Mecanismos similares pueden estar subyacentes a las
eVusiones en las cavidades pleural, pericrdica y peritoneal. Los cambios
hemodinmicos y vasculares en el rin, y posiblemente un efecto directo adicional
de los alcaloides de Argemone, son responsables de la azotemia y el fallo renal
observados en algunos pacientes. Los riones muestran congestin vascular y
glomerular y lesiones tubulares irregulares.27
La diarrea y los vmitos observados en la fase aguda pueden deberse a la toxicidad
directa del aceite de Argemone a los enterocitos ya la congestin de la mucosa
intestinal debida a la filtracin vascular. Algunos pacientes demuestran
haemangiomata nodular llamado sarcoides en el intestino, que puede causar la
prdida de sangre severa que requiere la transfusin de la sangre. El hgado muestra
hepatocitos hinchados con cambios hidrpicos y ncleos degenerados. Hay marcada
dilatacin de las venas y sinusoides que separan las clulas del hgado. La anemia es
comn y puede ser de origen multifactorial por hemorragia del tracto
gastrointestinal, supresin de la mdula sea, y la hiperplasia de los conductos
biliares puede ser observada en algunos casos. La vida til de los glbulos rojos.
El mecanismo de toxicidad de Argemone mexicana se resume en el recuadro 1.
Caractersticas clnicas
Personas de todas las edades son invadidas, excepto lactantes y nios pequeos
que no tienen aceite de mostaza en sus dietas. La enfermedad se observa
principalmente en forma epidmica, pero tambin ocurren casos aislados de manera
ocasional18. Ambos sexos son tratados igualmente. En la India, la incidencia alcanza
su pico en julio a agosto, cuando se vende el aceite recin extrado recolectado hacia
el final del verano. Debido a una disminucin de la toxicidad durante el
almacenamiento del aceite, la incidencia es menor en abril.53
El inicio suele ser subagudo o insidioso con diarrea acuosa y vmitos. Esto dura
de unos pocos das a ms de una semana. En algunos brotes la diarrea no era una
caracterstica comn al principio, pero normalmente precede al inicio del edema. Los
disturbios gastrointestinales al inicio han sido reportados por varios investigadores
en 52 80% de los casos.25 La fiebre intermitente o continua, que oscila entre
99F y 100.5F, se observa comnmente pero rara vez es de alto grado. Tambin
se observan artralgias, mialgias y bajo dolor de espalda. La prdida de cabello
Signicant se observa ocasionalmente.54
El edema bilateral de los miembros inferiores que se extiende desde los tobillos
hasta el escroto y la pared abdominal es una caracterstica constante. El edema
aumenta despus de estar de pie, tpicamente alcanzando un mximo al final del da
y disminuyendo en la decbito. Por lo general, se observa el tacto cutneo marcado
con ternura y blanqueo de las partes edematosas por presin, sensacin de ardor,
picazn y parestesia. El edema slo responde parcialmente a los diurticos. Pueden
aparecer vejigas vasculares, pequeas venas dilatadas e hiperpigmentacin.36 55
Aparecen telangiectasias y sarcoides someterse a exmenes oculares regulares durante 8 12 semanas. La gravedad del
bajo la piel y las mucosas, incluyendo glaucoma es independiente de la gravedad de las caractersticas sistmicas. El
la mucosa anal. Estos pueden causar glaucoma es siempre bilateral sin obstruccin acuosa. No hay signos de inflamacin
prdida de sangre, que puede ser grave del segmento anterior y la profundidad de la cmara es normal.63 La anemia
y contribuir a la anemia. moderada a grave es una de las manifestaciones ms comunes.39 Normalmente es
normoctica y normocrmica, pero puede ser hipocrmica en aquellos casos que
Pueden verse palpitaciones, disnea desarrollan manifestaciones hemorrgicas.
y ortopnea. Taquicardia, presin
venosa yugular elevada y presin de Diagnstico
pulso amplia son comunes. Se puede
encontrar evidencia clnica de La hidropesa epidmica debe distinguirse de los estados hipoproteinmicos, la
cardiomegalia. El ritmo del galope y filariasis, la insuficiencia venosa y el Beri-Beri, el hipotiroidismo y el sndrome
un soplo sistlico apical por nefrtico. El diagnstico debe ser considerado durante un brote de edema
insuficiencia mitral funcional pueden bilateralmente simtrico en ms de un miembro de una familia o comunidad que
estar presentes.56 Los soplos de flujo consume aceite de mostaza, especialmente si los tirones del tendn perifrico estn
en la base son comunes debido a la bien conservados. Beri-Beri ocurre entre las personas pobres que viven con una dieta
anemia asociada y al estado de salida de arroz blanqueado, tiene un inicio agudo, neuropata perifrica prominente y
elevado. Se puede observar edema responde rpidamente a la terapia con tiamina con diurtico rpido. No se considera
pulmonar en casos graves. Tambin un parmetro de laboratorio para la hidropesa epidmica. Anae-mia puede ser grave
puede ocurrir eVusin pericrdica. La y es de tipo microctico hipocrmico o normoctico normochro-mic. Las pruebas de
tos y la falta de aire son sntomas funcin heptica suelen ser normales. La urea sangunea y la creatinina pueden
comunes. Inicialmente el esfuerzo, la aumentar si hay insuficiencia renal. Algunos investigadores sealaron que la
falta de aire se puede ver en reposo y hipoalbuminemia, la globulina alfa-2 aumentada y la inversin de la proporcin de
en la decbito cuando se produce el albmina: globulina. El anlisis de orina suele ser normal.
fracaso del coche-diac. La neumona
se observa en algunos casos.57 Puede Se pueden observar niveles elevados de piruvato plasmtico. La radiografa de
que no exista fiebre alta, dolor trax puede mostrar cardiomegalia, edema pulmonar o neumona. El
torcico y esputo purulento, y una electrocardiograma puede mostrar un segmento ST no especfico, y cambios en la
infeccin oculta pueda ser descubierta onda T o extrasstoles auriculares o ventriculares.
en una radiografa de trax de rutina.
La condicin responde a los Identificacin de la semilla Argemone
antibiticos habituales, aunque no
existe evidencia microbiolgica de la La adulteracin de semillas de mostaza amarillo claro (Brassica dompestris) por
etiologa. Se ven a veces eVusiones las semillas de Argemone puede detectarse visualmente. Sin embargo, son ms
pleurales. Aunque no es una similares en color a las semillas de mostaza oscura (Brassica nigra), y por lo tanto
caracterstica de epidemias anteriores, son menos fcilmente detectados. La gravedad specic de las semillas de Argemone
en la reciente epidemia de Delhi se es 1,03 comparado con 1,3 para las semillas de mostaza. Por lo tanto, en solucin
observ un trastorno leve a moderado salina normal, las semillas de aceite de mostaza se asientan en el fondo mientras que
en la funcin renal. El tamao renal es las semillas de Argemone permanecen suspendidas25.
normal en la ecografa, y el sedimento
de la orina es suave. La dilisis puede Composicin del aceite Argemone
ser necesaria y la recuperacin es
normalmente completa. Mukerjee et al aislaron una sustancia txica del aceite de Argemone en 1941, con
una frmula emprica C20H15NO4 que ms tarde se identific como
Sensorium es normal. Ninguna sanguinarina.15 Sarkar et al. En 1948 informaron la presencia de al menos dos
prdida sensorial objetiva es alcaloides txicos, sanguinarina y dihidrosanguinarina.47
demostrable y todos los ejercicios
perifricos estn presentes. Los Las semillas de Argemone producen 32 35% de aceite de Argemone (v / w) 16
estudios electrofisiolgicos de los que contiene 0,13% de alcaloides totales. La composicin alcaloide de Argemone se
nervios y msculos perifricos son da en la casilla 2.
normales.58 Sin embargo, las
parestesias y el dolor en los miembros
edematosos son prominentes quejas
tempranas. El examen del Fundus
muestra dila-cin venosa y
tortuosidad, hemorragias y edema de
disco. Las afecciones angiogrficas de
la floreorescena incluyen venas
retinianas dilatadas y tortuosas,
tincin vascular prominente,
microaneurismas, edema de disco y
derrame de colorante pericapilar.59 60
Se ha reportado glaucoma en varias
epidemias en 0 12% de los casos.61
62 Esta es una manifestacin posterior
Ocurriendo despus de
aproximadamente 4 semanas. Durante
las primeras etapas, no puede haber
nitidez de la visin y la perimetra
tambin puede revelar ningn defecto.
Durante etapas posteriores pueden
presentarse defectos glaucomatosos.32
Si no se detecta, puede conducir a una
discapacidad visual grave. Todos los
casos de hidropesa epidmica deben
Epidemic dropsy
660
Composicin alcaloide de
Aceite Argemone
x Principales alcaloides
x X dihidrosanguinarina 87%
x X sanguinarina 5%
x concentracin de> 0,25%. Tiene una alta tasa de falsos positivos y una prueba
x Alcaloides menores
x X berberina 0,57%
x X protopina 0,34%
x X cheletrythrine 0,12%
x X coptisina 0,03%
Box 2
Sharma, Malhotra, Bhatia, et al
Deteccin de adulteracin de aceite de Argemone en aceites comestibles
Las siguientes pruebas son tiles64:
Ensayo de cido ntrico: 5 ml de aceite se agita con un volumen igual de cido
ntrico. En reposo, la capa de cido se vuelve amarilla, naranja-amarilla o carmes,
dependiendo de la cantidad de aceite de Argemone. El ensayo es sensible a una
positiva debe ser confirmada.
Ensayo de cloruro frrico: Se mezclan 2 ml de aceite y 2 ml de cido clorhdrico
concentrado y se calienta en un bao de agua a 33,5 35 C durante 2 minutos. A
continuacin se a~naden 8 ml de alcohol etlico y la mezcla se calienta en el
ba~no durante 1 minuto. Finalmente, se aaden 2 ml de cloruro frrico y el tubo se
calienta en el bao durante otros 10 minutos. Si el aceite Argemone est presente,
se forma un precipitado de color naranja-rojo.
Ensayo de acetato cprico: se forma un color verde.
Mtodo cromatogrfico en papel: el mtodo ms sensible; Puede detectar hasta
0.0001% Adulteracin de petrleo Argemone.
Tratamiento
La retirada del aceite de cocina contaminado es el paso inicial ms importante. Resto
de cama con elevacin de la pierna y una dieta rica en protenas son tiles. Los
suplementos de calcio, antioxidantes (vitamina C y E) 37, 55 y tiamina y otras
vitaminas B son comnmente utilizados.47 Algunos investigadores han defendido
los corticoesteroides y los antihistamnicos como la prometazina 25, 65, pero la
falta de eficacia demostrada. Los diurticos se usan universalmente, pero se debe
tener cuidado de no agotar el volumen intravascular a menos que estn presentes
rasgos de insuficiencia cardiaca congestiva franca, ya que el edema se debe
principalmente al aumento de la permeabilidad capilar. La insuficiencia cardaca
se controla mediante reposo en cama, restriccin de sal, digitlicos y diurticos.
La neumona se trata con antibiticos apropiados. La insuficiencia renal puede
necesitar terapia de dialisis y se observa una recuperacin clnica completa. El
glaucoma puede necesitar intervencin quirrgica, pero generalmente responde al
tratamiento mdico.
Pronstico
La mortalidad es generalmente debida a insuficiencia cardiaca, neumona, sndrome
de dificultad respiratoria o insuficiencia renal y est alrededor del 5% .25 Los
estudios de seguimiento a largo plazo son escasos por lo que los efectos a largo
plazo de la toxicidad del aceite de Argemone no han sido documentados. Wadia et
al informaron que el 25% de los casos tendrn edema ms all de 2 meses y 10%
ms all de 5 meses.54 Shanbag et al observaron pigmentacin de la piel y
prdida excesiva de cabello, que dur 4 5 meses despus de la enfermedad.6 La
mayora de los casos Los pacientes se recuperan por completo en
aproximadamente 3 meses.
Prevencin
Una serie de medidas pueden ayudar a prevenir la hidropesa epidmica en la India:
Cultivo selectivo de mostaza de semilla amarilla con la cual ni las semillas de
Argemone de color negro ni el aceite de Argemone de color marrn oscuro se
mezclan bien para que la adulteracin pueda ser fcilmente detectada incluso a
simple vista
una prohibicin estricta de la venta de aceite de mostaza sin marca y sin envasar, y
un certificado estatutario de los fabricantes de aceites de mostaza etiquetados
sobre la libertad del contenido de los alcaloides de Argemone
Educacin y motivacin de los agricultores para cultivar mostaza de semilla
amarilla y hacerles conscientes de la identidad de las plantas de Argemone que
crecen como malas hiervas en la mostaza
Las agencias gubernamentales involucradas en el cumplimiento de las
disposiciones de la Ley de Prevencin de la Adulteracin de Alimentos deben
rendir cuentas en caso de ocurrencia de tales epidemias. Esto significa castigos
ejemplares para los comerciantes sin escrpulos.