FORMA: 14-04

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES EN DINERO

SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO N:

1. PENSIN 2. ASIGNACIN 3. INDEMNIZACIN NICA

INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE NUPCIAS FUNERARIAS INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE OTRA

ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA NICA INFORMACIN QUE DEBER SUMINISTRAR EL INTERESADO(A)
4. DATOS DEL ASEGURADO(A) CAUSANTE 5. NMERO DE ASEGURADO(A)
APELLIDOS: NOMBRES:

DATOS DEL SOLICITANTE

6. APELLIDOS NOMBRES 7. CDULA DE IDENTIDAD N: 8. NACIONALIDAD:

V E
9. ESTADO CIVIL 10. FECHA DE NACIMIENTO 11. EDAD 12. PARENTESCO CON ASEGURADO(A) 13. ACTA EN NOMBRE
SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A) VIUDO(A) DA MES AO PROPIO DE OTROS

14. DOMICILIO Y DIRECCIN EXACTA: TELFONO:

15. RECAUDOS COMUNES: 16. FIRMA DEL SOLICITANTE: DA MES AO

FECHA DE
IDENTIFICACION DEL ASEGURADO(A) CONSULTA SAIME SOLICITUD

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS (F:14-100) LUGAR:

GACETA OFICIAL DE NACIONALIZACIN, EN CASO DE HABER

COTIZADO COMO EXTRANJERO.
17. SOLO PARA USO DEL IVSS
DECLARACIN JURADA PARA EMPLEADOR(A)
REMITE A CARACAS
DESAPARECIDO(A) (F:14-205) OFICINA LOCAL: OFICIO N:
FECHA
EN CASO DE PRESTACIONES DINERARIAS POR VEJEZ DA MES AO

ESTADO DE CUENTA (SOLVENTE ) (CONTINUACIN

FACULTATIVA O TRABAJADOR NO DEPENDIENTE) SI APLICA RECIBIDO POR: RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:
EN CASO DE PRESTACIONES DINERARIAS POR SOBREVIVIENTE
Por:
COPIA ACTA DE MATRIMONIO O CONSTANCIA DE UNIN
ESTABLE (MINIMO DOS AOS DE CONVIVENCIA)
ACTA DE DEFUNCIN ASEGURADO(A)
CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(AS) 14 A 18 AOS
ANTECEDENTES DE SERVICIOS (FP-023) SERVIDORES PBLICOS
INFORME DE ACCIDENTE COMN DE LAS AUTORIDADES
COMPETENTES (SI APLICA)
OTRA(S) CDULA(S) DE IDENTIDAD (COPIAS)
DOCUMENTO TUTELAR O INTERDICCIN DE UN TRIBUNAL DE
NIO, NIA O ADOLESCENTE CUANDO EL BENEFICIARIO SEA
MENOR DE EDAD O CURATELA PARA DISCAPACITADOS (SI
APLICA). SELLO FECHADOR SELLO FECHADOR

PARTIDA DE NACIMIENTO DE(L) (LOS) HIJOS(AS)

SOLICITUD DE EVALUACIN DE INCAPACIDAD RESIDUAL
(F:14-08)
EN CASO DE PRESTACIONES DINERARIAS POR INVALIDEZ O
INCAPACIDAD PARCIAL
SOLICITUD DE EVALUACIN DE INCAPACIDAD RESIDUAL
(F:14-08)
EN CASO DE ACCIDENTE COMN: INFORME DE LAS
AUTORIDADES COMPETENTES

18. OBSERVACIONES

F: 14-04 DDI: 02/2017

Este formato est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gob.ve