Riesgos sanitarios y

modelos de gestin del

riesgo.
Anlisis causa raz.
Anlisis modal de fallos
y efectos (AMFE).

Dra. Aurora Madrid Rodrguez

FEA Pediatra. UGC de Pediatra

HRU de Mlaga
Miembro del Grupo de Trabajo
de Calidad Asistencial y Seguridad
en el Paciente de la AEP
20 de noviembre de 2015- Madrid
Marco conceptual

No existen prcticas sanitarias que estn completamente

libres de riesgo Es necesario minimizar los riesgos.
La seguridad del paciente no pude dejarse librada a
intervenciones dictadas por la fuerza de la costumbre o las
buenas intenciones.
Obligacin determinar cuales son los procedimientos ms
eficaces, eficientes y seguros.
Todo ello en un contexto donde el paciente debe ser un
sujeto activo en su proceso asistencial.
Existen bsicamente dos tipos de modelo de gestin de
riesgo:

centrados en la persona

centrados en el sistema

SISTEMA
Modelo de gestin de riesgos centrado en la persona:
Los eventos adversos son responsables de los errores
profesionales determinados por:
la falta de atencin, la desmotivacin
olvidos, descuidos
actitudes negligentes o imprudentes
En ningn caso centrar su anlisis en los factores sistmicos.
Es un modelo punitivo y de aseguramiento, basado en las
medidas disciplinarias, la caza de culpables, amenazante, y que
imposibilita la comunicacin abierta y el conocimiento a partir
de la experiencia.
Modelo de gestin de riesgos centrado en el sistema:
Errar es humano, el error posible.
El error es consecuencia de mltiples factores asociados.
El origen de los eventos adversos est en la
interaccin de factores sistmicos.
El sistema ha de dotarse de barreras que
protejan a los usuarios de la aparicin de eventos adversos.
Ante el error lo importante es analizar cmo y por qu
fallaron las defensas, no perseguir y castigar a los culpables.
Gestin de riesgos
Prevencin y planes de contingencia: medidas
tomadas o propuestas para reducir la incidencia y
los efectos de los eventos adversos o para mejorar
su deteccin precoz. Barreras del sistema es un
trmino similar.
Tipos de barreras del sistema:
Fsica: Modificaciones en el ambiente fsico o en los recursos
materiales que se realizan para evitar el fallo o error de los
procesos.
Natural: Modificaciones del proceso que incluyen el
distanciamiento de prcticas o actividades en tiempo,
espacio o lugar.
Humana: Acciones a cargo de uno o ms miembros del equipo de
salud para prevenir la ocurrencia de fallos o errores en el
proceso.
Adminisitrativa: Procedimientos administrativos que se agregan al
proceso para reducir la probabilidad de errores.
Marco de anlisis comn (JCAHO)

Joint Commission Accreditation of Health Care Organizations (The JCAHO patient safety
event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses
and adverse events).
http://intqhc.oxfordjournals.org/cgi/content/short/17/2/95
http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/es/index.html
Gestin de riesgos: Prevencin del riesgo

El primer paso en la gestin del riesgo es la prevencin de sucesos

adversos en su triple vertiente:

disminuir el riesgo de que aparezcan Prevencin

eventos adversos primaria

abordarlos precozmente para minimizar daos Prevencin

secundaria

reducir su impacto y evitar su reaparicin Prevencin

terciaria
Modelos de gestin de riesgos
La gestin del riesgo es una secuencia cclica de fases que se
asemejan a los ciclos de mejora continua:
1. Anlisis de situacin y contexto
2. Identificacin de riesgos
3. Anlisis y evaluacin de riesgos
4. Planificacin de estrategias
5. Despliegue de actuaciones y respuestas
6. Implementacin, seguimiento y evaluacin
7. Reanlisis de la situacin
Modelos de gestin de riesgos
1.Anlisis de situacin y contexto
Conocimiento de la organizacin y su contexto, del servicio,
actividades y usuarios.
Las herramientas sern mltiples:
- definicin estratgica basada en misin/ visin / valores
-anlisis DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas y
oportunidades de la organizacin o el servicio)
- comparacin de buenas prcticas mediante
benchmarking
- definicin de un mapa de procesos asistenciales
- establecimiento de objetivos medibles a travs de indicadores...
Modelos de gestin de riesgos
2. Identificacin de riesgos
Requiere un anlisis proactivo que permita la identificacin de
riesgos potenciales o el establecimiento de mapas de riesgo.
Conviene recurrir a mltiples fuentes:
expertos internos y externos
documentos, informes, historias clnicas, encuestas,
evaluacin de protocolos, reclamaciones, etc.
Modelos de gestin de riesgos
3. Anlisis y evaluacin de riesgos
Anlisis proactivo: mediante la metodologa AMFE (Anlisis
Modal de Fallos y Efectos), matrices de riesgo que valoren la
probabilidad de aparicin de un evento adverso y su impacto,
evaluacin de impacto econmico, anlisis proactivos de barreras
del sistema...
Anlisis reactivo: Anlisis de Causa Raz, estudio de eventos
adversos mediante diagrama de espina de pescado, evaluacin
reactiva de barreras del sistema...
Modelos de gestin de riesgos
4. Planificacin de estrategias
Es necesario planificar estrategias: respuestas acordes al
contexto, priorizadas en funcin de su impacto y factibilidad.
Adems se establecern planes de contingencia para aquellos
eventos adversos relevantes graves o de difcil prevencin que
requieran respuestas eficaces y rpidas.
reas de planificacin potenciales: identificacin inequvoca de
pacientes a travs de pulseras, sistemas unidosis de frmacos,
doble verificacin de medicacin, etc.
Modelos de gestin de riesgos
5. Despliegue de actuaciones y respuestas
El xito de las estrategias diseadas depende de la participacin
de todos los profesionales para:
un clima adecuado de comunicacin
supervisin y trabajo en equipo
colaboracin en la habilitacin de
prcticas seguras y en la notificacin de eventos adversos

La organizacin sanitaria ha de dotar a los profesionales de

herramientas que permitan una adecuada gestin de riesgos.
Modelos de gestin de riesgos
6. Implementacin, seguimiento y evaluacin
La gestin de la seguridad del paciente estara integrada en el
trabajo cotidiano de los profesionales.
Se realizara un seguimiento de los riesgos a travs de
indicadores incorporados a los cuadernos de mandos y contratos
de gestin.
El servicio y la organizacin aprenderan de los errores,
estableceran sistemas de anlisis y de evaluacin y mejora
continua.
Modelos de gestin de riesgos
7. Reanlisis de la situacin
Herramientas en la
gestin de riesgos.
 AMFE ANLISIS CAUSA RAZ

Proactivo (Prospectivo) Reactivo (Retrospectivo)

Centrado en todo el Centrado en un solo
proceso evento
No sesgo Sesgo de retrospeccin
Dnde puede fallar? Por qu ..?
Identifica modalidades de Identifica causas del
fallo y posibles efectos de evento
stos

Medidas preventivas y
Medidas correctivas
puntos de control
Herramientas en la gestin de riesgos

Tcnicas de anlisis retrospectivo

Anlisis Causa Raz (ACR)

Protocolo de Londres (PdL)

Auditora de Eventos Adversos (AES)

Tcnicas de anlisis retrospectivo. Similitudes

IDENTIFICAR EL PROBLEMA
ORGANIZAR EL EQUIPO
CONOCER EL PROBLEMA
ANALIZAR LO OCURRIDO
PROPONER CAMBIOS
IMPLEMENTAR
COMPROBAR
Tcnicas de anlisis retrospectivo. Diferencias
Anlisis Causa Raz (ACR):
Ms profundo. Se estudia exhaustivamente lo sucedido.
Se buscan las causas profundas de lo ocurrido.
Se utiliza para problemas graves (eventos centinela) o bien para
problemas menos graves pero repetidos.
Protocolo de Londres (PdL):
Busca identificar todos los factores que han intervenido.
Se puede utilizar para cualquier tipo de incidente.
Auditora de Eventos Adversos (AES):
Menor profundidad del anlisis, salvo si se combina con el PdL.
Es ms una forma de organizar la revisin de incidentes.
Parrilla de anlisis Protocolo de Londres
2. RECABAR INFORMACION
4. IDENTIFICAR
1. DESCRIBIR Proceso habitual Proceso cuando 3. IDENTIFICAR FACTORES
5.
(escrito o no) ocurri el EA PROBLEMAS RECOMENDACIONES
CONTRIBUYENTES
Auditora de eventos adversos (AES) (Significant
Event Audit SEA)
Etapa 1: Accin inmediata

Etapa 2: Recogida de informacin

Etapa 3: Anlisis

Etapa 4: Reunin del equipo

Etapa 5: Recomendaciones

Etapa 6: Feed- back. Difusin

Herramientas en la
gestin de riesgos.
Anlisis causa raz.
 En la produccin de los errores:
en ltima instancia existe un profesional que aprieta el
gatillo error activo
se precisa, en general, que se sumen un conjunto de fallos
errores latentes
El anlisis causa raz se emplea para descubrir los errores
latentes que subyacen en un evento centinela (evento adverso
de gran relevancia).
Anlisis de Causa Raz (ACR)
ETAPAS DEL ACR

1. Identificar los incidentes que deben investigarse

2. Recopilar informacin
3. Elaborar un mapa de los hechos y
desarrollo de acontecimientos
4. Analizar la informacin
5. Estudiar barreras que pueden
prevenir daos
6. Desarrollo de preguntas de mejoras
y plan de acccin
7. Informe final
Anlisis de Causa Raz (ACR)
1. Identificar los incidentes que deben investigarse. Basados en:
criterios de severidad del dao para el paciente.
frecuencia de aparicin.
el potencial para aprender.
los que han supuesto reclamaciones judiciales o no.
de los recursos disponibles para realizar
la investigacin.
Anlisis de Causa Raz (ACR)
2. Recopilar informacin:
establecer el equipo que va a realizar el ACR.
fuentes de la informacin: documentacin clnica (historia
clnica), protocolos, guas, reglamentos, etc. Entrevistas.
visitas al lugar del incidente (entorno fsico, estado de los
equipos, funcionamiento diario).
Reconstruccin del evento adverso.
solicitar informacin suplementaria
(ej. mantenimiento de equipos).
Anlisis de Causa Raz (ACR)
Recopilar informacin. Aspectos a considerar (JCAHO):
Descripcin breve del suceso.
Quin participa en el anlisis.
Cundo ocurri el suceso (fecha, da semana, hora).
Qu servicios o reas estuvieron involucrados.
Diagrama de flujo (etapas) del proceso, segn su diseo y cmo se
realiz cuando ocurri el evento adverso.
Factores humanos importantes para el suceso (fatiga, estrs, abuso
de drogas, incumplimiento de procedimientos).
Si el funcionamiento de los equipos (tecnolgico) afect al resultado.
Factores controlables por la organizacin que influyeron en el
resultado.
Si hubo factores externos no controlables.
Anlisis de Causa Raz (ACR)
Recopilar informacin. Aspectos a considerar (JCAHO):
Grado de competencia y cualificacin del personal
Niveles de personal (ratios de personal). Cmo se
reorganizan los cuidados clnicos si hay dficit de personal.
En implantacin de nuevos procedimientos comprobar el
entrenamiento adecuado del personal.
Grado de comunicacin. Comunicacin verbal o escrita.
Adecuacin del medio fsico (espacio, intimidad, acceso).
Grado de cultura organizativa para identificar y reducir
riesgos.
 Nivel de anlisis Preguntas Hallazgos Causa Preguntar Estrategias Medidas de
raz? Por qu? de la
reduccin efectividad
de riesgo de la
estrategia
Qu ocurri? Evento centinela Cuales son los Qu ocurri?
detalles del evento?

Cundo ocurri?

Qu rea o servicio
se afect?
Por qu ocurri? Proceso o actividad Cules son los
en la que ocurri pasos del proceso,
tal como se diseo?

Cules fueron las Cules son los

causas proximales? pasos involucrados o
que contribuyeron al
evento?

Factores humanos Qu factores

humanos fueron
relevantes para el
resultado?

Factores del De que manera

equipamiento afectaron los factores
de equipamiento?

Factores Qu factores
medioambientales afectaron
controlables directamente al
resultado?

Factores externos no Estn realmente

controlables por encima de la
organizacin?

Otros Hay otros factores

que han influiod
directamente en el
resultado?

Qu otras reas o
servicios estn
implicados?
Anlisis de Causa Raz (ACR)
3. Elaborar un mapa de los hechos y desarrollo de acontecimientos
reunin del responsable del ACR con el equipo involucrado.
revisin de los acontecimientos conjunta ( relatar sucesin
cronolgica).
puede emplearse una plantilla con anotacin horaria y
actuaciones.
se puede realizar el diagrama de flujo del proceso.
Anlisis de Causa Raz (ACR)
4. Analizar la informacin. Esquema propuesto por la NPSA:
- Condiciones del paciente (edad, complejidad).
- Factores individuales de las personas involucradas (psicolgicos).
- Factores relacionados con las tareas: protocolos actualizados
- Factores relacionados con la comunicacin (verbal, escrita).
- Factores relacionados con el equipamiento y recursos.
- Factores relacionados con las condiciones de trabajo y del medio
ambiente (entorno).
4. Analizar la informacin.
La identificacin de las causas se puede facilitar con
diversos mtodos.
Se recomienda la aplicacin del diagrama causa-efecto o
diagrama de Ishikawa.
Tambin pueden utilizarse otras tcnicas como la del grupo
nominal, tormenta de ideas
4. Analizar la informacin. Tipos de causas:
Causas proximales

Causas subyacentes

Causas-raz:
- Son las causas fundamentales por las que fall el proceso.
- Generalmente son varias que interactan creando unas
condiciones latentes para que ocurra el evento adverso.
- El mayor desafo para el equipo de ACR es identificar y
diferenciar las causas-raz y las causas subyacentes.
 Espina de pescado. Categoras NPSA

F. de equipamiento Factores del paciente

Dispositivos de Inmunodeprimidos
Habitaciones
inyeccin Desnutridos
compartidas
Soluciones
alcohlicas para
higiene de
manos Portadores de catteres
Infecciones
nosocomiales
Higiene
Asepsia de manos
Canalizacin de
Demasiada Vas centrales
gente
Uso de
Calor
mascarilla
incmodo

Condiciones Factores de
de trabajo Formacin y
entrenamiento
5. Estudiar barreras que pueden prevenir daos.

Priorizacin de las barreras. Tener en cuenta aspectos como:

Viabilidad
Fiabilidad
Probabilidad de aparicin
Riesgo
Recursos humanos
Costos
6. Plan de accin.
El equipo de ACR debe ser sistemtico al momento de planificar las
acciones de mejora.

Aspectos clave que debe contener el plan de accin:

qu acciones se tomarn para resolver el problema (ACCIONES).
quin ser responsable de ejecutar las acciones (RESPONSABLES).
cundo se realizarn estas acciones (TIEMPOS).
dnde se implementarn (LUGAR y PERSONAL INVOLUCRADO).
cules pacientes podran resultar afectados (IMPACTO).
7. Informe final
Comunicacin de las acciones. Conocimiento a jefaturas
y gerencia.
Difusin de medidas.
Implementar las acciones.
Evaluacin de las acciones (indicadores).
Herramientas en la
gestin de riesgos.
Anlisis modal de fallos
y efectos (AMFE).
Anlisis modal de causas y efectos (AMFE)
OBJETIVOS

Prevenir la aparicin de eventos adversos mediante la

deteccin precoz de los riesgos que los favorecen.

Incrementar la cultura de seguridad: haciendo reflexionar

sobre la minimizacin de riesgos.
Anlisis modal de causas y efectos (AMFE)
TIPOS DE AMFE. Principalmente existen 3 tipos de AMFE:

AMFE de diseo: cuando se comienza el desarrollo de un nuevo

producto o servicio.

AMFE de proceso: ante un proceso existente en el que se desea

introducir un mtodo a prueba de fallos.

AMFE de medios: ante la adquisicin de una nueva tecnologa o

equipo y se intentan prevenir los posibles fallos del aparato.
Anlisis modal de causas y efectos (AMFE)
Anlisis modal de causas y efectos (AMFE)

Puntuacin del NPR (Nmero de Prioridad de Riesgos) NPR= NG x NA x ND

Gravedad (Nmero de Gravedad: NG)
Aparicin (Nmero de Aparicin: NA)
Detectabilidad (Nmero de Detectabilidad: ND)
Anlisis modal de causas y efectos (AMFE)
Medidas de mejora
Para minimizar o eliminar cada uno de los riesgos identificados el
equipo de trabajo propone una serie de medidas de mejora
Medicin de resultados. Los resultados de las acciones realizadas o
recomendadas se miden o se evaluan mediante:
el anlisis de registros de reclamaciones
encuestas de satisfaccin
autoauditoras de historias clnicas
registro o notificaciones de incidentes o eventos adversos
Webs de inters
www.va.gov/health/
www.ihi.org/
www.jcaho.org
http://www.relex.com/products/fmeafmeca.asp?gclid=CJas59Lx9
osCFTwHQgodtEsOaw
http://www.mtas.es/insht/ntp/ntp_679.htm
http://www.portalcalidad.com/modules/mydownloads/viewct.pp
?cid=26
http://www.plantechinc.com/product/index.cfm
http://www.fmea-fmeca.com/fmeaexamples.html
http://www.fmeainfocentre.com/guides.htm
La Seguridad del Paciente
NO ES una prioridad

Es una condicin previa