GUIA CLINICA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido

GUIA CLINICA DE CPAP NASAL

EN EL RECIEN NACIDO

Curso- Taller de capacitacin para:

Mdicos, Enfermeras y Tcnicos en rehabilitacin respiratoria

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 GUIA CLINICA para el uso de CPAPn en el Recin Nacido

Este manual ha sido realizado con la finalidad de proporcionar a

los Mdicos Pediatras, as como al personal que se encarga de la
atencin del Recin Nacido, un elemento que sea utilizado como
como herramienta prctica para mejorar la atencin de los neonatos
con fracaso respiratorio.
La Confederacin ha hecho todos los esfuerzos posibles para ga-
rantizar que los colaboradores de este libro sean autoridades bien
informadas en sus respectivos campos, tomando en cuenta que la
medicina es una ciencia en constante cambio.

1 edicin Abril 2008, Estado de Mxico.

Revisin y reedicin Julio 2012

Este libro es propiedad de la Confederacin Nacional de

Pediatra de Mxico A.C. (CoNaPeMe).

Prohibida la reproduccin total y/o parcial de este contenido,

conocido o por conocer sin la autorizacin por escrito de la
Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico A.C. (CoNaPeMe)

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Manual CPAP

COLABORADORES:
Coordinador:

Dr. M. Francisco Gutirrez Guzmn

Profesor (instructor) del taller
Miembro de la Academia Mexiquense de Medicina
Colegio de Pediatra del Estado de Mxico A.C.
(Presidente Capitulo Netzahualcyotl 2009- 2011)
(Coordinador del Valle de Mxico CoPeEM 2011-2012)

Profesores/Instructores adjuntos:

Dr. Juan Manuel Alans Tavira

Colegio de Pediatra del Estado de Mxico A.C.
(Presidente del CoPeEM 2006- 2008)
Miembro de la Academia Mexiquense de Medicina
(Presidente de la Academia Mexiquense de Medicina A.C. 2012-2013)

Dr. Darinel Isaac Gmez Ozuna

Subcoordinador Nacional de International Pediaric Chat
(IPC) Mxico (2010-2011) CIBERPEDS, CONAPEME
Colegio de Pediatra del Estado de Mxico A.C.
(Presidente del Captulo Netzahualcyotl 2007- 2008)

Con el eterno agradecimiento al:

Dr. Jos Vladimiro Alcaraz Ortega ( )
Por creer en este proyecto y por el apoyo brindado

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NDICE:
I. Introduccin...... 5

II. Justificacin..... 6

III. Objetivos...... 7

IV. Antecedentes..... 8

V. Elementos fisiolgicos: fisiologa

y anatoma respiratoria del
recin nacido........ 10

VI.- Aspectos clnicos:

A. Dispositivos: variedad... 16

B. Cuidados de enfermera............... 18

C. Estrategias durante el manejo.. 21

VI. Medicina Basada en la evidencia (MBE)27

VII. Casos clnicos....... 31

VIII. Bibliografa....... 32

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1.- INTRODUCCIN
Pocos hechos en la historia de la Neonatologa
revolucionaron la atencin del recin nacido
enfermo como la introduccin del CPAP
(August Sola)

La ventilacin no invasiva (VNI) se puede definir como la tcnica o tipo de ventilacin en

donde no se precisa entrar artificialmente, mediante intubacin endotraqueal o traqueotoma, dentro
de la va respiratoria ms all de las cuerdas vocales. Esta ha adquirido nuevamente auge, en aos
recientes; a travs del tiempo se han utilizado distintos mecanismos para intentarla, no siendo
uniformes los dispositivos utilizados y han cambiado acorde a las diversas pocas.
Aspecto importante es que en los ltimos 5 aos la VNI con presin positiva ha
experimentado incremento importante en su uso, dentro esta modalidad se encuentra el CPAP nasal.
El estudio y tratamiento de la dificultad e insuficiencia respiratoria (IR) realizo un giro de l80,
cuando inicio la medicin de la presin parcial de los gases, generando grandes avances en la
teraputica con asistencia mecnica ventilatoria (AMV), que apoyaron y siguen brindando un
importante pilar para la recuperacin de la crisis ventilatoria.
Las primeras tcnicas de ventilacin mecnica utilizadas estaban basadas en sistemas no
invasivos que producan una presin negativa sobre la caja torcica. Los primeros sistemas de VNI
con presin positiva fueron utilizados por los cirujanos a principios de siglo para poder realizar
operaciones abriendo el trax.
En el ao de l935 Barach comunic el uso de un respirador que proporcionaba una presin
continua en la va area (CPAP) a travs de una mascarilla en pacientes. Entre l950- l960 se utiliz
la ventilacin mecnica por primera vez para tratar a recin nacidos con atelectasia neonatal
progresiva o enfermedad de membrana hialina.
Fue hasta la poca de los 70s cuando comenz a surgir con cierto empuje la VNI con
presin positiva como alternativa menos agresiva, buscando evitar las complicaciones asociadas al
tubo endotraqueal, y mejorar la calidad de vida del enfermo preservando los mecanismos de defensa
de la va area, el habla y la deglucin.
La anormalidad primaria en la enfermedad de membrana hialina (EMH) es la atelectasia,
por lo tanto, el objetivo del tratamiento es disminuirla o evitarla. El uso de ventilacin mecnica en
recin nacido pretrmino con peso menor a 1500gr conlleva a que el 20% o ms, de los
sobrevivientes, generen dao pulmonar, entidad conocida como enfermedad pulmonar crnica
(EPC) displasia broncopulmonar (DBP).
En contraste con lo anterior, los aos que han seguido a la introduccin del uso de la
presin positiva continua CPAP, abreviada as por sus siglas en ingls (Continuous Positive
Airway Pressure), se han reportado la disminucin de casos de ruptura alveolar y enfermedad
pulmonar crnica.
Durante la ltima dcada, la VNI ha sido tema de publicacin de ms de 1500 artculos
cientficos incluyendo l4 metaanlisis. En la edad peditrica el inters es creciente, tenemos como
ejemplo el 5 Congreso Mundial de Cuidados Intensivos Peditricos celebrados en junio del 2007,
donde se realiz una mesa redonda y se presentaron 15 comunicaciones.
Sin embrago el uso de la VNI en su modalidad de CPAP nasal no se ha extendido
sistemticamente a todos los sistemas de salud y nios con dificultad respiratoria aguda y habr que
esperar unos aos para que todos los pacientes, en que esta tcnica poco cruenta y con pocos efectos
secundarios, se vean beneficiados cuando se utiliza adecuadamente.

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II.- JUSTIFICACIN
Mxico ocupaba el lugar nmero 111 en las tasas de mortalidad infantil, en Enero del 2007.
La tasa era de 19.6 muertes por cada 1000 nacimientos, en el grupo etario de 0- 14 aos,
representando el 30.1%. Estos datos se publicaron en la CIA (Central de Inteligencia Americana)
Word Factbook; (hhtps://www.cia.gov/library/publications/the-world-fact-book)
Sin salirse del contexto, mientras en el mundo el 38% de las defunciones en menores de 5
aos ocurren en el primer mes de vida, en Mxico el porcentaje es de 51%. Debido a este hecho, la
recomendacin internacional de enfocar las acciones en salud hacia este grupo de edad es muy
pertinente, para alcanzar las metas planteadas dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
En Mxico la mortalidad neonatal disminuy de l7.2, en el ao 2000, a 14.2 por 1000
nacidos vivos para el ao 2004; este descenso se registro mas en Nuevo Len comparado con
estados como Chiapas y Oaxaca, en donde el riesgo de muerte neonatal es estimado 2.3 veces ms
alto. Las causas de muerte en el primer mes de vida han cambiado en los ltimos aos, si
comparamos el ao l980 en donde 1 de cada 4 fallecimientos, se asociaba a diarrea o infecciones
respiratorias y sus complicaciones, en el 2004 menos del 1% de las defunciones se relacionan con
esas causas; en contraste las afecciones del periodo perinatal y las anomalas congnitas se han
incrementado. Los problemas respiratorios del recin nacido (sndrome de dificultad respiratoria,
hipoxia perinatal, sndromes de aspiracin) acumulan mas de 40% de las decesos neonatales; por
otro lado las infecciones del periodo neonatal, primordialmente sepsis bacteriana, representan el
15%, las anencefalias y las anomalas congnitas del corazn y de los grandes vasos suman 20%,
mientras que la prematurez esta en el 7%.
A pesar de la transicin epidemiolgica en la morbilidad y mortalidad peditrica, el
problema de la prematurez sigue siendo un problema de salud pblica an en pases desarrollados,
ms an en aquellos con dificultades sociales, nivel de educacin inadecuado y control de la salud
no ptimo. Es en este periodo en donde el sistema de VNI tiene su impacto ya que un numero alto
de prematuros van a requerir oxigeno en los primeros das de vida, muchos adems necesitarn un
apoyo ventilatorio ya sea con presin positiva continua (CPAP) o de asistencia respiratoria
mecnica (ARM) por periodos variables que depender de la edad gestacional y la gravedad de la
patologa respiratoria.
Recientes publicaciones destacan el nivel de evidencia (MBE) solida en relacin al uso de
CPAP nasal (CPAPn) en el sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, ya se como
modalidad nica o como apoyo a la ARM asociada a la utilizacin del surfactante pulmonar
exgeno, reduciendo los problemas, estancia y secuelas; justificando la difusin de esta modalidad
de asistencia ventilatoria.
El desafo para el personal de salud que se ocupa de la atencin del recin nacido es
determinar las necesidades reales del neonato en forma individualizada para poder aplicar la accin
teraputica correcta.

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III.- OBJETIVOS
La presente gua tiene como objetivo ser una ayuda en la toma de decisiones para el
mdico o personal de salud que atiende a recin nacidos con falla respiratoria, no
pretende sustituir el juicio clnico, si enfatizar el razonamiento cientfico

GENERAL:

Difundir las experiencias, revisando y mostrando las ventajas, as como los aspectos de relevancia
de la modalidad ventilatoria no invasiva denominada CPAP nasal (CPAPn), como alternativa
teraputica para la utilizacin en el recin nacido prematuro y de trmino con dificultad respiratoria.

ESPECIFICOS:

a) Repasar los elementos fisiolgicos que sustentan el manejo.

b) Revisar los diferentes dispositivos utilizados.

c) Difundir las estrategias utilizadas durante las indicaciones y manejo.

d) Sugerir algoritmos que sean guas.

e) Presentar criterios y tcnicas para el manejo idneo.

f) Describir las complicaciones y como prevenirlas evitarlas.

g) Remarcar los cuidados de enfermera y de tcnicos de rehabilitacin respiratoria.

h) Capacitar al personal que atiende a recin nacido en eventos de dificultad respiratoria

i) Contribuir al incremento de la calidad de la atencin mediante la capacitacin

j) Impulsar el uso de la ventilacin no invasiva en la modalidad CPAPn

k) Proponer la homologacin de criterios para el adecuado uso.

l) Resaltar las ventajas del uso y bajo costo.

m) Agregar un recurso ms a la teraputica de apoyo ventilatorio al recin nacido

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IV ANTECEDENTES:
En lo inicios la utilizacin de ventilacin mecnica toma como base sistemas no invasivos
que producan presin negativa sobre la caja torcica. El primer respirador tanque de presin
negativa o pulmn de acero se desarrollo en el ao de l832 por John Daziel, en Escocia. En el ao
de l864 Jones, en Kentuchy, patento un aparato semejante al de Daziel y sugera su manejo en
padecimientos como el asma, bronquitis, parlisis, neuralgia, reumatismo, debilidad seminal y
dispepsia. Emerson fabric un respirador ms simple y pequeo, como alternativa de tratamiento
para la epidemia grave de poliomielitis, contaba con caractersticas de ser de bajo costo, fcil de
manejar y con importantes mejoras tecnolgicas.
Los primeros sistemas de VNI con presin positiva fueron utilizados por los cirujanos a principios
de siglo para poder realizar operaciones abriendo el trax. En el ao de 1935, Barach comunic el
uso de un respirador que proporcionaba presin continua en la va rea (CPAP) a travs de una
mascarilla, utilizada en pacientes que presentaron distintas formas de insuficiencia respiratoria
aguda.
A continuacin una secuencia de hechos histricos, relacionados al uso del CPAP:

1930.- Uso del CPAP por vez primera en adultos, como tratamiento en edema y asma bronquial. Al
usar la ventilacin mecnica se abandon el uso.

1960.- Se acepta el uso de ventilacin mecnica en el SDR del recin nacido. Entre el 10- 30% de
dichos pacientes con apoyo ventilatorio sobrevivan a esta terapia.

1968.- Harrison demostr que la insercin de un tubo endotraqueal en un recin nacido con SDR,
eliminaba el quejido respiratorio, y disminua la capacidad residual funcional (CRF), mejorando
la oxigenacin arterial, el intercambio gaseoso y el pH sanguneo.

1971.- Gregory GA. report, en San Francisco, por vez primera el uso de CPAP endotraqueal en el
tratamiento del SDR del Recin nacido

The Gregory box (Bernsens International Press Service Limited)

1973.- Agostino, public la serie de recin nacidos de muy bajo peso al nacer, que se trataron en
forma satisfactoria con CPAP nasal. En aos posteriores se desarrollaron diversas formas de
aplicacin de CPAP no nasal: mascara y cmaras plsticas presurizadas. Dichas formas

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presurizadas y selladas dificultaban el acceso al recin nacido y se relacionaron con hidrocefalia
posthemorrgica y hemorragia cerebelosa.
Rhodes y Hall reportaron el 53% de mortalidad con ventilacin convencional y el 27% con CPAP.
Kattwinkel y cols. Reportaron que el CPAP redujo la duracin de la exposicin a niveles altos de
oxigeno. Herman y Reynolds describieron que la oxigenacin mejoraba incrementando el PEEP en
el CPAP a l0cm H2O.

1976.- Berman y cols. Informaron que los recin nacidos que se repusieron del SDR, se expusieron
a niveles ms bajos de O2 con el CPAP.
Pedial, inform que usando CPAPn se disminuyeron los ataques de apnea.

1981.- Stewart, demostr la mejora de la oxigenacin usando CPAPn.

1982.- Engelke, report que el CPAPn mejor la oxigenacin, sin incrementar niveles de CO2 y pH.
Avery et al. Publicaron un estudio retrospectivo en donde se reviso la informacin de varios centros
neonatales de EEUU que tenan incidencias diversas de DBP entre 4 y 22%. La diferencia mas
notable encontrada fue el uso de CPAP nasal e hipercapnia hasta 60mmHg antes de reintubar.

1986.- Kim, inform que el CPAP durante 6 horas aumento el xito de la extubacin

1987.- Hausdof y cols. Aumentaron el flujo de litros de oxigeno y redujeron el volumen ventricular.

1988.- Trang y cols. Modificaron el flujo de oxigeno y la tensin arterial media no cambio.

1991.- Higgins, argument la extubacin de RN menores de l000gr: 70% de xito con CPAP y 30%
de manera convencional.

1995.- Tan y cols. Demostraron el fallo en la extubacin del 16% en RN tratados con CPAP en
relacin al 30% tratado con cmara ceflica.

1998.- Davis, report el estudio comparativo de CPAPn Vs Cmara ceflica, en recin nacidos
extubados. Mostrando mejores resultados con CPAP.
Robertson prob, en recin nacidos prematuros con asistencia ventilatoria, la utilizacin del CPAPn
posterior a extubacin. Mostrando que puede ser utilizando como profilaxis o tratamiento de
rescate.

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V.- FISIOLOGIA Y ANATOMIA RESPIRATORIA DEL RN:

Al nacer el ser humano realiza, en el pulmn, cambios trascedentes que le permiten
adaptarse a la vida extrauterina. En los recin nacidos sanos de trmino, estos cambios se efectan
normalmente muy rpido y a los pocos minutos el intercambio gaseoso, principal funcin del
pulmn, es adecuada. La funcin y la adaptacin posnatal del pulmn estn estrechamente ligados a
los cambios cardiocirculatorios que son vitales para la normal transicin entre la vida intrauterina y
la extrauterina.
Durante la vida intrauterina la sangre bien oxigenada llega al feto desde la placenta a travs
de la vena umbilical. El mayor porcentaje de este flujo sanguneo atraviesa el conducto venoso y se
dirige directamente por la vena cava inferior (VCI) hacia la aurcula derecha (AD).
Aproximadamente, un 10% del volumen sanguneo de la vena umbilical se dirige al hgado, que de
esa recibe sangre bien oxigenada. El pulmn fetal no funciona como un rgano de intercambio de
gases; sin embargo, tiene que desarrollarse de forma tal que, pueda desempear este papel tan
pronto como se interrumpa la circulacin placentaria en el momento del nacimiento. Durante la vida
fetal, solo un 4% del gasto cardiaco perfunde el lecho vascular pulmonar; despus del nacimiento,
la totalidad del gasto cardiaco pasa a travs de los pulmones.
Tan pronto como el recin nacido comienza a respirar los vasos placentarios de baja
resistencia placentario son eliminados de la circulacin, y la resistencias sistmicas aumentan. Al
mismo tiempo el inicio de la respiracin expande el pulmn y proporciona oxgeno a los alveolos
pulmonares. Aunque en parte la disminucin de la resistencias pulmonares se puede explicar por
simple expansin fsica, la mayor parte de esta disminucin se debe a vasodilatacin de las
arteriolas pulmonares, que es causada por el alto nivel de oxigeno en el gas alveolar.
Tanto el aumento de la resistencia vascular sistmica debido a pinzamiento del cordn
umbilical como la disminucin en un 80% de la resistencia vascular pulmonar que ocurre con el
inicio de la respiracin causan aumento del flujo pulmonar y disminucin del flujo ductal. Antes del
nacimiento, las resistencias pulmonares y sistmicas determinan que el 90% de la sangre ventricular
derecha pasa a travs del Ductus hacia la aorta descendente; y pocos minutos despus del
nacimiento, el 90% pasa a las arterias pulmonares.
La rpida cada del retorno venoso sistmico procedente de la vena cava inferior cuando el
flujo venosos umbilical es suprimido y el incremento en el retorno venoso pulmonar cuando el flujo
sanguneo pulmonar aumenta determina mayor presin de la aurcula izquierda que excede a la
presin auricular derecha, determinando la aposicin de la vlvula del foramen oval frente al
extremo de la crista dividens con cierre funcional del foramen oval. As, en pocos minutos, las
circulaciones pulmonar y sistmica han cambiado de ser en paralelo a circulaciones en serie.
La introduccin de aire en un pulmn que ha permanecido sin l hasta el momento del
nacimiento requiere presiones mucho ms altas que las que se necesitan en cualquier otro momento
de la vida. La medida de las fuerzas desarrolladas por el lactante oscila entre 10 y 70cm de agua
durante espacios de tiempo que duran de medio a un segundo. La primera espiracin va
acompaada en general de una presin positiva de 20 a 30cm H2O, la razn de dichas presiones al
momento del nacimiento es la necesidad de superar las fuerzas que se oponen al paso del aire y que
se deban a la viscosidad del lquido en las vas respiratorias (100 veces mayor que la del aire) y ala
tensin superficial alcanzando su grado mximo en las vas areas d calibre ms pequeo. Adems
de introducir alrededor de 50ml de aire, volumen que suele constituir la primera respiracin, hay
que contar con que una parte de dicho volumen, por lo general 20 a 30ml, permanece retenido
dando lugar a la capacidad residual funcional (CFR). Al mismo tiempo, el lquido que estaba en la
va area tiene que ser eliminado. Una parte de l es espirado desde la orofaringe o es expulsado.
La mayor parte se elimina mediante la circulacin pulmonar, la cual aumenta en el momento del

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nacimiento. Las protenas del liquido pulmonar y mas o menos la tercera parte del volumen total del
liquido se elimina a travs de la rica red linftica pulmonar.
La maduracin anatmica y funcional de los pulmones requiere, por lo menos, 35 semanas
de gestacin; el desarrollo funcional del pulmn y la produccin de surfactante son necesarios para
la funcin respiratoria normal. La sntesis de surfactante se inicia a partir de la 23 a 24 semanas de
gestacin, En prematuros los poros interalveolares y bronquiales son pequeos y menores en
nmero, ofrecen un rea menor para el intercambio gaseoso y facilita el colapso alveolar con
reserva limitada.

Resumen de los etapas embriolgicas del desarrollo pulmonar

Fase Edad Principales eventos

Embrionaria 3- 7sem gesta. Desarrollo de las vas areas mayores
Aparicin de circulacin pulmonar (vasculognesis). Desarrollo
Seudoglandular 7- 17sem. gesta. del A. bronquial hasta nivel de bronquiolos terminales
(preacinar).
Formacin de acinos. Crecimiento de lecho capilar (an-
Canalicular 17-27sem. gesta. giognesis), diferenciacin epitelial, aparece surfactante.
Formacin de los espacios areos transitorios. Depsito fibras
Sacular 28- 36sem. gesta. elsticas en futuros septos secundarios
Alveolar 36sem- 2/3aos Aparicin de septos secundarios. Formacin de alveolos.
Maduracin Adelgazamiento de pared interalveolar, fusin de bicapa capilar
0- 3 aos a singular.
microvascular
Hiperplasia activa 0- 3 aos Aumenta el N de alveolos, poco cambio en su tamao
del tamao alveolar, con crecimiento celular mayor al
Hipertrofia 3- 8 aos
corporal

Otras caractersticas de la etapa del recin nacido es en relacin a la anatoma, presenta:

Tronco pequeo, abdomen globos y grande, cabeza grande con el occipucio prominente, cuello
corto, narinas pequeas, musculatura dbil, esternn dbil e inestable, arcos costales
horizontalizados, msculos intercostales poco desarrollados, movilidad diafragmtica limitada, vas
areas pequeas, menor nmero de alveolos, deficiencia de surfactante (a menor edad gestacional)
De forma breve las caractersticas fisiolgicas del recin nacido son:
Ventilacin alveolar aumentada en relacin al peso, msculos susceptibles a la fatiga, respiracin
preferentemente diafragmtica, pequeo dimetro de las vas areas con posibilidad de obstruccin
fcil, respiracin nasal obligada; habr que resaltar que en paciente prematuros el aumento del
espacio muerto en relacin con el volumen corriente, alta elasticidad de la pared costal, baja
elasticidad absoluta del pulmn, el bajo volumen pulmonar. El relacin a la ventilacin/
perfusin/circulacin la tendencia al colapso alveolar disminuye la relacin V/P, con alta
posibilidad de mantener el forman oval y el ductus arterioso permeables, con reactividad exagerada
de la circulacin pulmonar y consecuentemente muy alto riesgo de cortocircuitos de derecha a
izquierda.
Si a lo anterior se le agrega el peso de 20 a 30 veces menor, longitud un tercio menor y
superficie un noveno menor en relacin al adulto, aunado a la mayor necesidad ventilatoria,
calrica, hdrica y de consumo de oxgeno; tenemos muchos factores de riesgo para problemas
respiratorios
La maduracin pulmonar es un proceso complejo que requiere la formacin de tubos muy
ramificados capaces de crear un rea para el intercambio de gases que mantiene la respiracin
despus del nacimiento.

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El trabajo respiratorio mecnico es la energa desarrollada por los msculos respiratorios
para realizar la ventilacin y es proporcional a la presin generada por los msculos para provocar
un cambio de volumen pulmonar. El trabajo respiratorio depende de la elasticidad de los pulmones
y la caja torcica (elemento elstico) y la facilidad de paso del aire por la va area( elemento de
resistencia). Gran parte de la presin generada por la contraccin de los msculos respiratorios se
utiliza para producir cambios reversibles de la interfase gas- liquido y dela trama fibrosa pulmonar,
acumulndose en forma de energa potencial, que se utilizara en la espiracin y otra parte se
consume directamente transformndose en calor.
La respiracin es iniciada espontneamente y mantenida automticamente por el sistema
nervioso central, mediante un sistema de control que tiene como misin mantener el pH, la PaO2 y
la PaCO2 sanguneo en el rango de la normalidad, y regular la ventilacin en respuesta a las
necesidades del organismo, respondiendo de forma muy rpida y precias a las variaciones
metablicas y el consumo de oxigeno.

Resumen de mecanismos de la respiracin

El sistema de control de la respiracin se divide en una parte aferente que recibe informacin y la
trasmite, un mecanismo regulador central, y un sistema eferente que ejecuta las ordenes del centro
regulador
CENTRO RESPIRATORIO
Corteza Cerebral
Sistema Nervioso Autnomo
RECEPTORES
a Centrales
a Perifricos MSCULOS
a Diafragma
a Msculos de la va area
a Msculos de caja
torcica

VENTILACIN

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El aparato respiratorio tiene un comportamiento elstico por dos razones:
a) La tensin superficial, que es responsable de un 65% de la fuerza de retraccin elstica de
los pulmones. La tensin superficial de los espacios areos se opone a la insuflacin
pulmonar, especialmente cuando los volmenes ms pequeos y su vaciamiento en los
alveolos grandes. El surfactante al recubrir la superficie interna de los alveolos disminuye la
tensin superficial y evita el colapso. Cuando no hay surfactante, como en la enfermedad d
de las membranas hialinas o cuando ste funcional mal, las fuerzas de retraccin elsticas
pulmonares aumentan mucho y se produce colapso alveolar.
b) Los pulmones y la pared torcica contienen una red de fibras elsticas. Las alteraciones de
la composicin de esta fibras (fibrosis pulmonar) o la remodelacin de la red ( sobre
distensin pulmonar) aumentan la retraccin elstica de los pulmones.
Tanto la tensin superficial como las fuerzas generadas por las fibras pulmonares dependen de
mucho del volumen pulmonar, siendo menores con volmenes pulmonares intermedios que con
volmenes pulmonares bajos o altos.
Reposo Inspiracin

Fuerzas elsticas del Pulmn Fuerzas de roce

Fuerzas elsticas del trax

Fuerza de msculos
respiratorios

Espiracin Final de inspiracin

Relacin de las fuerzas elsticas del pulmn, de la caja torcica, del roce de la va area, y de los msculos respiratorios
durante el ciclo respiratorio; en situaciones de reposo, inspiracin al final de la inspiracin y durante la espiracin

Ventilacin Alveolar y espacio muerto: se denomina volumen minuto a la cantidad de aire

que entra o sale del cuerpo, por la nariz y la boca en un minuto. Se puede dividir en ventilacin
alveolar y espacio muerto; ventilacin alveolar es la cantidad de aire que entra en los alveolos y
participa en el intercambio gaseoso, y se divide en espacio muerto anatmico y espacio muerto
alveolar. El espacio muerto anatmica es el aire que llena la va area y no participa en el
intercambio gaseoso ya que no alcanza los alveolos pero que no interviene en el intercambio
gaseoso debido a que estos alveolos no estn perfundidos.
La eficacia de la ventilacin alveolar depende de la ventilacin minuto y espacio muerto. Si
aumenta el espacio muerto anatmico (broncodilatacin, o en ventilacin mecnica por aumento del
espacio entre las tubuladuras y el paciente) o el espacio muerto alveolar (embolia pulmonar, bajo
gasto cardiaco, uso de peep en ventilacin mecnica), y el volumen minuto no se incrementa de
forma compensadora, se producir una disminucin de la ventilacin alveolar.

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Presentacin grfica de volmenes y capacidades pulmonares

Parmetros respiratorios acorde a edad gestacional

Parmetro/ Edad Pretrmino Termino
Frecuencia respiratoria 60 45
Volumen corriente (mL) 7 21
Espacio muerto anatmico 3 6
Capacidad funcional residual (mL) 25 85
Complianza pulmonar (mL/cmH2O/L/s) 1.5 5
Resistencia de las vas areas (cmH2O/L/s) 80 40
Complianza especfica (cmH2O-1) 0.06 0.06
-1
Conductancia especfica (S .cmH2O-1) 0.50 0.29
Complianza especfica: complianza dividida por la capacidad funcional residual.
Conductancia especifica: inverso de la resistencia /volumen de gas torcico ( 1 )
R x VGT

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Dibujo del CPAP nasal utilizado en el Hospital de Columbia

Elementos que lo constituyen:
1.- Blender (mezclador de oxigeno y aire).
2.- Fluxmetro flujmetro (medidor aire/oxigeno).
3.- Unidad trmica o cascada (para calentamiento del aire).
4.- Sensor de temperatura (del aire enviado por el tubo).
5.- Tubo corrugado entrada (lleva O2 mezcla de gases).
6.- Conectores o adaptadores para la interfaz.
7.- Fijacin (bigotera).
8.- Manmetro de medida (brinda informacin precisa de PEEP proporcionado).
9.- Tubo corrugado (para proporcionar PEEP, salida).
10.- Recipiente con agua (+ cido actico 0.25%) para introduccin de tubo espiratorio
o de salida (proporcionada PEEP, de acuerdo a cm de introduccin)

El Cpap frecuentemente aumenta la CRF lo que se asocia generalmente con una elevacin
de la PaO2. Sin embargo la relacin entre CRF y la PaO2, no es predecible en los recin nacidos. Si
el CPAP se aplica precozmente en el curso de la enfermedad, el aumento de la CFR es mayor. La
FiO2, la presin positiva aplicada y la PaO2 deben controlarse para evitar las secuelas en la visin,
debindose mantener la PaO2 por debajo de 80mmHg
Puntualizacin de efectos del CPAPn:
a) Aumento de la presin transpulmonar y la capacidad residual funcional
b) Mejora la distensibilidad (Compliance) pulmonar.
c) Estabiliza la pared del trax.
d) Evita el colapso y disminuye los cortocircuitos intrapulmonares.
e) Aumenta el dimetro y feruliza las vas areas.
f) Feruliza el diafragma
g) Conserva el surfactante
h) Evita el colapso de las paredes de la faringe
i) Estimula el crecimiento pulmonar
j) El CPAPn de borboteo o de burbuja tiene efecto de ventilacin de alta frecuencia (HFV)

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V.- ASPECTOS CLINICOS:

La consideracin inicial, cuando se plantea la decisin para iniciar la ventilacin no
invasiva (VNI) es la limitacin condicionada de las caractersticas del material necesario para la
misma. En segundo trmino se deber tener en cuenta la experiencia de las personas que atienden al
recin nacido en el manejo de esta tcnica. Por ultimo, en el mbito hospitalario se debe evaluar la
disponibilidad de material para monitorizacin cardiorrespiratoria, en principio no invasiva, y para
realizar medidas de reanimacin cardiopulmonar (RCP) si fuera preciso.
Desde 1994 la American Association Care public algunos lineamientos para la forma de aplicar, al
respecto, el CPAPn.
En relacin a la eleccin del modo ventilatorio parece ms sencillo la utilizacin de CPAP con
sistemas que ofrezcan flujo continuo y adaptables directamente a caudalmetros que conseguir la
adaptacin ms rpida del paciente. Las puntas nasales cortas probablemente son en la actualidad, la
mejor opcin para la utilizacin de CPAP nasal.

A) DISPOSITIVOS: VARIEDAD
Un sistema ideal de aplicacin del CPAP debiera considerar las siguientes premias:
Sistema de fcil y rpida aplicacin al paciente.
Sistema que no cause trauma al recin nacido.
Capaz de producir presiones estables a los niveles deseados.
Capaz de aportar humedad y diferentes concentraciones de oxigeno.
Producir baja resistencia a la respiracin, con espacio muerto pequeo.
Fcil de usar, mantener y esterilizar
Seguro, costo/efectividad adecuada.

En esencia los diversos sistemas de aplicacin del CPAP constan de 3 componentes, divididos en:
1.- Circuito para el flujo de gases (Tubuladura, Unidad trmica, Blender, Humidificador)
2.- Interfaz nasal
3.- Elementos para generar presin positiva (botella con agua o vlvula exhalatoria)

Los 3 componentes que conforman el CPAP nasal

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Una de las presentaciones comerciales de CPAP nasal con el sistema Hudson

1. Sistema para el flujo de gases:

El sistema ideal de CPAP es el que administra un flujo continuo para que el paciente pueda
respirar y conseguir aire cuando lo desee, y que monitoriza al menos el volumen, la frecuencia y la
presin alcanzada. El flujo de aire debe ser suficiente para que el paciente coja aire sin limitaciones
(al menos 2 a 3 veces el volumen minuto normal) pero no excesivo que incomode al paciente. Por
lo tanto elaire u oxigeno deber ser proporcionado con una humedad relativa de 95 a 100% y
temperatura de 33- 43C, haciendo posible una tolerancia al mismo
Por medio del sistema con conocido de alto flujo que son aquellos que suministran la totalidad de la
atmosfera inspirada del paciente. Dicho flujo de oxigeno (aire) en conducido por la tubuladura
corrugada que la conduce a la pieza de contacto con el paciente; se debern satisfacer tres objetivos:
a) Proporcionar una FiO2 constante y conocida
b) Producir microaersoles mediante efecto de percusin
c) Se pueden y deben adicionar sistemas eficaces de calentamiento de los gases inspirados.
2. Interfaz nasal:
En ventilacin no invasiva la interfase es el elemento que permite la adaptacin entre el paciente y
la tubuladura, se coloca alrededor o dentro de los orificios naturales (nariz, boca) ajustndose de
forma semihermtica. De la seleccin adecuada de la interfase (perfil, material) y del sistema
desujecin depende en gra medida la adaptacin a la ventilacin no invasiva ( CPAP), punto clave
para evitar el fracaso. El disconfort por la interfase y la falta de sincronizacin son los factores
principales de fracaso en las primeras horas de aplicacin. El tipo de interfase que se elija en cada
situacin depender de tres factores:
a) Edad del paciente y peso
b) Tipo de fracaso respiratorio
c) Disponibilidad de material de cada unidad
La Interfaz, cnula nasal o nariceras, mas usuales son las conocidas con Hudson y se presentan:
Tamao N Peso RN Tamao o N Peso RN
0 < 700 gr 3 > 3000gr
1 > 1000gr 4 > 4000gr
2 > 2000 gr 5 Lactantes

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3. Elementos para generar resistencia espiratoria (peep)

La presion en fas espiratoria es proporcionada por una columan de agua, la cual forma un sistema
de baja resistencia (resistor de umbral) eb el que la peindiente del segmento espiratorio de la curva
ventilatoria depende eb forma exlcusiva de las caracteristicas fisica xdel pulmn. Si se utiulizan
valvulas precalibradas se consigue una resistencia fija (resistor de flujo) con la cual se proporciona
un elemento de retraso al flujo espiratorio que depende de la duracin de la espiracin , del flujo y
de la resistencia de la valvula. Con esto ultimo se logran ventajas en el nio con dificultad
respiratoria, puesto que el retraso espiratorio prolonga la pendiente de la espiracin hacia una forma
de mas fisiologica lo cual se opone a las altas fuerzas de cierre alveolar observadas en ellos.
El CPAP de burubuja bajo el agua: es una alternativa a los ventiladores convencionales en uso
desde 1970. Usa una columna de agua que provee la presin positiva y no una resistencia variable.
Provee as pequelas vibraciones en el trax del recin nacido a una frecuencia de 15 a 30 Hz (16)

B) CUIDADOS DE ENFERMERA:
Sin duda alguna los cuidados y apoyo que bridan el persona de enfermera, en la evolucin
del paciente con alteraciones en la mecnica ventilatoria es muy importante, la estandarizacin de
los cuidados y la atencin individualizada debern ser objetivo principal en la prctica asistencial.
Antes de puntualizar algunos aspectos de los cuidados de enfermera, describimos lo siguiente:
Qu valoramos antes y durante el procedimiento?
Estado general del recin nacido
Integridad de la piel
Coloracin y temperatura corporal
Tolerancia al procedimiento
Registrar en hoja de enfermera.
CUIDADOS DEL SEPTUM NASAL:
Se deber utilizar una cnula adecuada teniendo en cuenta que la cnula corta y ancha
disminuye la resistencia.
Las cnulas deben ser suaves y flexibles.
Disear parche protector de piel con duoderm (en el caso de utilizarlo, utilizar bigotera y/o
naricera)

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Ejemplos de protector de piel

CUIDADOS DE LA FIJACIN:
Lograr la comodidad del paciente evitando que la fijacin ocasione dao en el septum nasal
La cnula debe ser adecuada debiendo ocluir las narinas, tubos livianos sin trama de agua y
alienados debiendo ir en el labio superior, no olvidar que la cnula no tiene que tocar el
septum nasal
ELEMENTOS DE FIJACIN:
Esparadrapo de microfoam/ duoderm (micropore o trasnport) de Durapore.
Ligas, seguros o cintas con o de velcro
Gorros de algodn
Tijera, torundas de algodn
Tintura de benju

Modo de fijacin: (en el caso de no contar con seguros)

Efectuar, previo a la instalacin dela interfaz, preparacin del paciente (cuidadoso aseo
y humidificar ambas fosas nasales con solucin salina y aspiracin muy cuidadosa)
Introducir en las narinas la interfaz, cautelosamente.
Colocar una base de microfoam por sobre el labio superior (previa aplicacin de benju)
Fijar la parte ms ancha de durapore a la base de microfoam.
Fijar durapore a la base de microfoam por sobre el tabique nasal, con parte doble de
durapore, fijar ambos vstagos de la interfaz; esto es cuando son largos (nunca
realizarlo en nariceras cortas)
Membrete o rotule con fecha de inicio o cambio

Dibujo de proceso para la fijacin de interfaz nasal con puntas largas

CUIDADOS DE LA VIA AEREA:
Humidificacin adecuada para evitar sequedad de mucosas.
Drenar agua de la tubuladura y evitar que llegue a la interfaz.
Mantener temperatura entre 36.5C; mayor daa la mucosa, menos espesa las secreciones
Realizar aspiracin de secreciones, cuando estn presentes
Instilar narinas con solucin salina y aspirar por boca, cuando se necesario
Evitar el paso frecuente de sonda por narinas

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CUIDADOS EN LA DISTENSION ABDOMINAL:

Mantener sonda orogstrica abierta a derivacin permanente (SOG).
Tener en cuenta los medicamentos que disminuyen la motilidad intestinal.
En recin nacidos prematuros, existe la posibilidad de estimulacin rectal.
En caso de alimentacin por va enteral mantener SOG 2hrs cerrada y 1 h abierta, y as
obtener buena descompresin gstrica.
Valorar la tolerancia enteral (estimulo enteral).
La posicin prona es la ms adecuada ya que favorece la mecnica respiratoria y disminuye
la distensin abdominal.
Evitar: excesiva manipulacin, estmulos como el ruido mayor de 90 decibles.
CUIDADOS RESPIRATORIO:
Mantener vas areas permeables.
Registrar la frecuencia respiratoria, retracciones, aleteo, esfuerzo respiratorio, color,
perfusin (establecer escalas de valoracin, ejemplo: Silverman, Downes, u otras); a
continuacin la interpretacin del puntaje de Silverman- Andersen
Puntaje ideal (normal) 0
Dificultad respiratoria leve 1- 4
Dificultad respiratoria moderada 5- 7
Dificultad respiratoria severa 7- 10
Auscultar la entrada de aire y quejido.
En base a la monitorizacin de la oximetra: establecer alarmas de acuerdo a edad
gestacional, gases en sangre, radiologa.
CUIDADO INTEGRAL:
Registro de signos vitales, uresis, evacuaciones
Mantener eutermia estricta (en cuna de calor radiante, incubadora, cuna trmica, etc.)
Manejo mnimo necesario, pero son dejar de realizar los cambios de posiciones.
Estableciendo horas/ contacto, facilitando periodos de descanso y favoreciendo as el
neurodesarrollo del neonato
Implementar registro de valoracin de stress (escala, tablas, etc.)
Posicionar al RN
Evitar infecciones de ndole nosocomial, manteniendo las precauciones universales;
cambio de circuitos segn normas, as como revisar venoclisis, catteres.
Cuidados adecuados de la piel, de cabeza a pies.

Ejemplo de: INTERVENCIONES DE ENFEMERIA (CPAPn)

INTERVENCIN
1.- Evaluar modificaciones en el patrn respira-
torio cada 1 2 horas, y segn necesidad:
Color, Frecuencia respiratoria;
Retracciones de parrilla costal, xifoidea;
Presencia de quejido, aleteo nasal.
MOTIVOS
Los cambios pueden indicar signos de
agravamiento del padecimiento
padecimiento o entidad clnica.

2.- Mantener: vas areas superiores permeables La obstruccin de las vas areas superiores
lubricar y aspirar segn necesidad. promueve el aumento del esfuerzo respira-
torio y compromete la oxigenacin.

3.- Mantener la temperatura del recin nacido El ambiente trmico estable y normal facili-
estable y dentro de los parmetros normales: ta la conservacin de calor, adems de
Axilar: 36.5- 37C Piel: 36- 36.5C disminuir los requerimientos de O2.

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Forma de fijacin, sin utilizar bigotera fijacin al labio superior

C) ESTRATEGIAS DURANTE EL MANEJO

El CPAP tiene su fundamento esencial en el aumento del volumen residual pulmonar (CRF),
que esta muy disminuido en la enfermedad de membrana hialina (EMH). De este modo disminuye
de manera significativa el esfuerzo respiratorio y la oxigenacin suele aumentar notablemente. Se
puede aplicar mediante pieza nasal, sonda nasa o farngea y tubo endotraqueal. En general, la
eleccin del mtodo vara segn distintos unidades de atencin, pero su eficacia no es muy diferente
y el mas empelado es la pieza nasal. Se desaconseja CPAP por tubo endotraqueal, en especial en
prematuros < 1500gr. En ltimos aos existe gran entusiasmo por emplear CPAPn tempranamente,
incluso desde los primeros minutos de vida, en prematuros muy pequeos, con formas leves o
moderadas y requerimientos de O2 < de 40%, Sin embargo su eficacia para disminuir la enfermedad
pulmonar crnica (EPC) no es an validada. En el Recin nacido de mayor peso el CPAPn permite
la resolucin progresiva de la enfermedad, evitando muchas ocasiones la utilizacin de ARM.
Es necesario tener presente que el CPAP es un buen mtodo para elevar la pO2, pero no es til para
las alteraciones de la ventilacin (hipercapnia).
En que consiste la modalidad ventilatoria no invasiva denominada CPAP nasal?
La tcnica consiste en mantener una presin supraatmosfrica (o presin positiva) durante
la espiracin en un paciente que respira espontneamente e impide el colapso repetido de la unidad
alveolar, evitando el dao pulmonar. Recordando que para el lenguaje prctico se utiliza CPAP
(siglas derivadas del nombre en ingls Continuos Positive Airway Pressure). La utilidad se
fundamenta por que facilita la apertura alveolar durante la fase inspiratoria y principalmente por la
oposicin al colapso alveolar en fase espiratoria, consiguiendo el incremento en la CRF, llamada
fase rpida y despus en la fase lenta; se produce una redistribucin de lquido pulmonar con una
mejora progresiva de la atelectasia lo que lleva a la notoria mejora y estabilidad alveolar. Lo
anterior hace suponer que el trabajo de la respiracin y la relacin ventilacin/perfusin (V/Q)
mejoran sustancialmente y de hecho esto es lo que se observa en forma clnica cuando, el CPAPn,
es utilizado en forma adecuada.
No existe un mtodo o tcnica en relacin a otro, depender de la experiencia acumulada en
el uso de dispositivo. El xito de los dispositivos esta dado por la eleccin de un tamao adecuado
de interfaz y adecuada fijacin, sin minimizar los cuidados continuos. (26, 27, 28, 29 30).

El comn de las indicaciones para el uso sern los signos de dificultad respiratoria y patologas
con alteracin de la CRF, entre ellas tenemos a:

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Taquipnea transitoria del recin nacido (SDR tipo II)
Enfermedad de membrana hialina (SDR tipo I)
Mala adaptacin pulmonar
Cianosis
Atelectasias
Destete de ventilador
Apneas idiopticas
Edema pulmonar
Parlisis/ paresia diafragmtica
Enfermedades restrictivas de las vas areas como la enfermedad pulmonar crnica (DBP)
Disminucin del cortocircuito izquierda- derecha a nivel ductal
Las Contraindicaciones que se sugieren y que debern tomarse muy en cuenta son:
A) Hipertensin arterial.
B) Perdida del estado de alerta.
C) Hipotensin arterial severa.
D) Estado de Choque.
E) Acidosis metablica intratable o persistente
F) Broncoespasmo.
G) Neumotrax no resuelto.
H) Atresia de esfogado con fistula
I) Paladar y/o labio hendido
J) Hernia Diafragmtica
K) Asfixia severa (Apgar < 3 a los 5 minutos)
L) Malformaciones mayores

El mtodo INSURE+ CPAP, el nombre de la tcnica es una sigla que surge de unir las
palabras INtubation, SUrfactante y Extubation (INSURE) y da titulo al trabajo de investigacin
publicado para mencionar los beneficios que es la intubacin transitoria, la aplicacin del
surfactante pulmonar exgeno en una o dos dosis y posterior la extubacin con el uso de CPAP
nasal como apoyo ventilatorio en recin nacidos pretrmino o de termino que renan los criterios
clnicos y radiolgicos (9).
Se utilizar surfactante de rescate precoz (antes de 2 horas de VEU) segn hallazgos de
laboratorio (ndice a/A= 0.22) y radiolgicos (Rx de trax sugestiva de patologa por dficit de
surfactante) a dosis de 100mg/kg/dosis, repitiendo cada 12 horas en 2 ocasiones total (de acuerdo a
disponibilidad de marca en la unidad). Si la evolucin es favorable y existe la posibilidad de la
disminucin de parmetros de asistencia ventilatoria (PI max. 15 cmH2O, C/min 20; FiO2 < 30%,
PEEP 3-4cmH2O) al recin nacido se le podr reinstalar el CPAPn a la brevedad, como mximo a la
hora de la administracin de surfactante.

INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL (Fracaso CPAP)

Retraccin marcada en CPAP (descartada la obstruccin nasal)
Apneas frecuentes (mayor de 4/hora o necesidad de renimar) y/o bradicardia con el CPAP
PaO2 < 50mmHg con FiO2 80-100% y/o PaCO2 > 65
Acidosis metablica intratable (dficit de base > 10mEq/L postramiento con NaHCO3)
Colapso cardiovascular (Shock)
Desorden neuromuscular
Necesidad de oxigeno superior a 60% con CPAP a + 8cm H2O para lograr pH superior a
7.25; PaO2 > 60mmHg, PaCO2 < 50mmHg y/o ndice arterio- alveolar (a/A) < 0.22
(muestra arterial).
Criterio para la aplicacin de surfactante pulmonar exgeno, mtodo INSURE.

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INTUBACION SELECTIVA (SOLO DE SER REQUERIDA)

Cuando el Recin nacido esta con CPAP nasal, no logra SaO2 > 90% a los 10 minutos, tras ajustes
de presin y FiO2 (peep hasta 8cmH2O y/o FiO2 > 60%), ser intubado y conectado a ventilador
mecnico convencional, con los parmetros iniciales siguientes:
PIP.- 15- 20 cmH2O (o ms en caso de requerirlo, lo suficiente para mover el trax)
Ciclado (CPM).- 30- 60/minuto (suficiente para lograr ventilacin deseada); Relacin I:E.- 2:1
PEEP.- 5-6 cm H2O (suficiente para reclutar alveolos); Tiempo inspiratorio.- 0.3- 0.4/seg;

Para evitar incidentes o mantener mejor control de la evolucin del paciente se deber:
1) Mantener control de equipo utilizado cada hora:
Nivel de gases (O2 y aire)
Conexin de mangueras (tubuladura)
Flujo de gas utilizado, debe ser el mnimo necesario para lograr el PEEP deseado (5- 8 L/min)
Mezcla de gases o gas utilizado, adecuadamente humidificado y deber ser en forma constante.
FiO2 utilizada para obtener PaO2 de 60mmHg SaO2 90%.
Temperatura de flujo de gas 36.5C (variando en mas o menos acorde al consumo de CO2).
Adecuada posicin de pieza nasal (sin presin en tabique o evitar dobleces).
Evitar acumulo de secreciones, lavado en caso necesario de la interfaz.
Cambio de tubuladura e interfaz cada 7 das o antes en caso necesario.
Esterilizacin de circuito e interfaz con oxido de etileno.

2) Cuidados del Recin nacido (paciente)

Monitorizacin continua.
Instalar y manejar interfaz con guantes estriles
Posicin semifowler, cabeza lateralizada y conector a la altura de los hombros ( mnima traccin
nasal)
Apoyo kinestsico de tipo respiratorio.
Aspiracin de secrecin en caso necesario.
Efectuar masaje nasal, favoreciendo flujo sanguneo.
Verificar siempre permeabilidad de interfaz:
Retiro de interfaz par aspirar secreciones (recordar que los vstagos con de dimetro pequeo),
se recomienda nariceras extras y disponibles para cambiar cuando sea necesario. Evitar
aspiracin frecuente (de no ser necesarios), se provoca regurgitacin o reflejo vagal.
Cuidados de la piel, evitando las lesiones por decbito dorsal persistente.
Evitar, hasta donde sea posible, distensin gstrica. Colocar sonda orogstrica (SOG) abierta.
Identificar lesiones de mucosa nasal, reportar rinorrea purulenta y hemorrgica.

3) Laboratorio y Gabinete:
Monitoreo de Oxigenacin:
Si FiO2 < 40%, vigilar oximetra transcutnea, gases arteriales perifricos
Si FiO2 >40%, para SaO2 >85%, instalar lnea arterial
Gasometra arterial
Inmediata al ingreso y de acuerdo a la evolucin clnica y oximetra (saturacin)
Realizar despus de cada modificacin en la presin de FiO2
Recordar que los valores de oximetra y gasometra:
pH=7.25- 7.35; PaCO2= 40-55mmHg; saturaciones de O2 90- 92% (en prematuros 88-90%).
Electrolito sricos, qumica sangunea, bilirrubinas,
Radiografa de trax

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Oxigenacin adecuada en neonatos con la utilizacin del CPAPn y en mejora evolutiva:

RN pretrmino: PaO2: 50-60mmHg.; Saturacin: 88.92%
RN Trmino: PaO2: 50- 70mmHg.; Saturacin: 92- 95%

Posicin, comodidad y vigilancia de la interfaz

CPAPn

Reclutamiento alveolar Evita sobredistensin

Mecanismos Inflamatorios

Barotrauma
Fi02 Volutrauma

Dao Pulmonar

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Estabilizacin y valoracin inicial; maniobras de reanimacin
Esfuerzo respiratorio
inadecuado Esfuerzo respiratorio
adecuado

Intubacin
postnatal
CPAP nasal precoz (traslado a UCIN)

RNPT < 28 RNPT > 28 UCI

N
RNPT
RNPT RNPT
>32 SEG
Surfact. profilctico Traslado < 28 SEG 29- 31SEG
al nacer intubado
(100mg/kg)
Surfactante Observacin: Surf. De
Surfact. Profilctico 100mg/kg; clnica+ rescate 100- 200mg/kg
1h VEU (100mg/kg) Rx compatible Clnica+ FiO >40% + Rx

INTUBACIN Ineficaz esfuerzo Esfuerzo respiratorio

VM INVASIVA respiratorio, espontneo espontneo eficaz

Extubacin inmediata
Apnea, pH < 7.25; pCO >60 (o destete en hora siguiente)
FiO > 50-60%, Esf, resp a CPAPn de baja resistencia
ineficaz 6- 9cmHO y FiO < 40%

Retiro del CPAPn:

a) Con PaO2 (gasometra) mayor de 50mmHg, iniciar disminucin de FiO2
b) Con saturaciones (oximetra de pulso o transcutnea) de 95%, disminuir la FiO2 5% hasta 21%
c) Entre cada cambio deber esperarse de 1 a 2 horas (con el objetivo de la adaptacin)
d) Recordar que la saturacin (oximetra), deber mantenerse, en el recin nacido: de trmino entre
90- 96% y en el pretrmino 88-93%.
e) Una vez estable, el paciente (FiO2 entre 21- 30%; pH > 7.25; radiografa de trax con imagen
sin anormalidades), disminuir peep en l cm de H2O cada 2 horas hasta 3 o 2.5cm H2O
f) Cuando peep este en 3 o 2.5cm H2O, es momento del cambio a halo ceflico (casco) con FiO2
necesaria para mantener saturacin recomendadas-
g) No se sugiere el uso el uso de CPAP traqueal, para el retiro, sobre todo en los recin nacido
pretrmino de muy bajo peso, debido al aumento dela resistencia de la va rea y del trabajo
respiratorio por la presencia de TET (tubo endotraqueal).

Recomendaciones y conclusiones en general:

1.- el CPAPn debe ser aplicado en forma precoz en todos los pacientes con riesgo de desarrollo de
SDR, sobre todo en menores de 30 semanas de gestacin que no reciben VM, hasta que su estado
clnico pueda ser evaluado con precisin (D= Grado de recomendacin [GR] MBE)
2.- El uso de CPAPn, conjuntamente con la aplicacin precoz de surfactante, debe ser considerado
en casos de SDR para reducir la necesidad de aplicar VM (A= GR. MBE).
3.- Las interfaces binasales deben ser preferidas sobre el tubo naso- farngeo dado que se reduce la
necesidad de intubacin (C) si la presin aplicada es al menos de 6 cmH2O (A= GR.MBE).

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4.- Utilizar posterior a la extubacin del prematuro de menos de 1500gr, evita la reintubacin (A=
GR.MBE)
Disfuncin Respiratoria

Frecuencia cardiaca
Saturacin y color
Evalua Esfuerzo respiratorio
existen razones Gasometra
para no iniciar VM? cin
Intubacin + surfactante*
PRINCIPIOS OPERATIVOS RESCATE VENTILATORIO
a Insuflacin pulmonar ptima: a No cumple objetivos gasomtricos en al menos
Rx trax.- 7-8 costillas visibles si fugas areas y 8- 9.5 si no 2 anlisis separados 1-2 y 6h, pese a FiO2 < 0.6, y
a Sincronizacin con modos ventilatorios PMA > 10; (1.0 > I0); Rx. trax.- 7-8 costillas
Frecuencias altas (fase Estado); PTV o SIMV (fase Destete)
visibles si fugas areas y 8- 9.5 si no.
(evitar sedacin y parlisis rutinaria)
a Modos de Vte predefinidos, si origina menores a Insuflacin pulmonar insuficiente pese a
presiones que con los de PC presiones elevadas
a Modificar criterios al si > EG peso; y a la
, si presencia de fugas

a HFPPV con o sin Vt

predefinido TI: 0.25- 0.45 (0.3-
Fase de Estado 0.35)**; 60-70rpm (60)
VAF
a Vte: 4-7ml/kg (5-6ml/kg)

Fase de Destete PTV o SIMV

> 29 semanas < 1500gr < 29 semanas, < 1500gr > 29 semanas, > 1500gr

O2, Incubadora, cnula nasal CPAP (5 cmH2O) O2, Incubadora, cnula nasal

* Si estuviese indicado (primeras 48- 72hrs de vida y FiO2 < 30)

**Valor sugerido de inicio, entre parntesis valor ptimo.
VM.- Ventilacin mecnica
IO.- ndice de oxigenacin
VAF.- Ventilacin de alta frecuencia
SIMV.- Ventilacin mandatoria intermitente y sincronizada
PTV.- Ventilacin iniciada por el paciente
HFPPV.- Ventilacin con presin positiva a frecuencias altas
Vte.- Volumen tidal espiratorio
Vt.- Volumen tidal

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VI.- MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Hasta el mes de diciembre del 2011, se realiz la revisin sistemtica de la literatura relacionado a
la utilizacin de CPAP nasal y otras modalidades de atencin en los recin nacido de termino y
pretrmino con dificultada respiratoria, acorde a Medicina Basada en evidencia (MBE); antes de la
exposicin de las evidencias sugerimos leer las tablas o guas de la recomendacin y evidencias,
como orientacin del grado de MBE, existen algunas ms:

GUA PARA CLASIFICAR LOS TRABAJOS PUBLICADOS EN RELACIN A MBE

Grado Nivel de evidencia disponible (RECOMENDACIN)

Una revisin sistemtica o un metaanlisis de calidad de ensayos clnicos randomizados (ECR),
A
o un ECR de suficiente tamao y calidad, que sea directamente aplicable
Otro tipo de mataanlisis de ECR o una revisin sistemtica de calidad de estudios caso- control
B
o un ECR de menor calidad, pero con un alto grado de probabilidad de que la relacin sea causal
C Un estudio caso- control de cohortes con un bajo riesgo de sesgo o factores de confusin
D Evidencia procedente de series de casos, casos sueltos u opinin de expertos
Modificado de SIGN Guidelines Developers Handbook, en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50

ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLOBORADORES

Categora de la evidencia Fuerza de recomendacin

Ia. Evidencia para metaanlisis de los estudios A. Directamente basado en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basado en evidencia categora II o
controlado sin aleatoriedad recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio C. Directamente basado en evidencia categora III o en
controlado sin aleatoriedad. recomendaciones extrapoladas de evidencia
categoras I II
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi- D. Directamente basadas en evidencia categora IV
experimental o estudios de cohorte de recomendaciones extrapoladas de evidencia
categora II, III
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,
opiniones o experiencia clnica de autoridades en
la material o ambas
Esta escala clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. cada evidencia tuvo su (s) referencia(s)
correspondientes, su categora y su (s) recomendaciones constantes y claras las cuales fueron colocadas en una tabla
especifica para tal fin.

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1. BAPM RDS guidelines 1998, JMR 22 Jun. 99. The Royal College of Pediatrics and Child
Health: Guidelines for good practice in the management of neonatal respiratory distress syndrome.
Report of the second working group of the British Association of Perinatal Medicine. Guideline
produced in November 1998, Not Valid beyond 2002. 4-11

2. - Ministerio de Salud: Gua Clnica Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido.

MINSAL 2006. Gobierno de Chile, Junio. ISBN. 8- 19
Tratamiento precoz (recomendacin A):
Esta es la alternativa ideal dentro del manejo de la membrana hialina, apenas establecido el
diagnstico en el menor de 1500gramos, idealmente antes de las 2hrs de vida. En el mayor
de 1500gr se debe evaluar respuesta inicial de CAP.
Este tratamiento ha demostrado ser ideal para el manejo de la membrana hialina por su
relacin costo- efectividad

RECOMENDACIN Nivel Grado

La administracin de surfactante profilctico reduce la incidencia de neumotrax,
enfisema intersticial pulmonar y mortalidad cuando se compra con la administracin de
1a A
surfactante una vez establecida la enfermedad de membrana hialina (no es uso precoz)
(R4)
Se recomienda la administracin precoz de surfactante pulmonar a recin nacidos
1a A
prematuros con SDR (R4).
En recin nacido de pretrmino, con peso mayor de 1500gr, con enfermedad de
1a A
membrana hialina, el uso de CPAP disminuye la falla respiratoria y mortalidad (R5)
No hay evidencias del beneficio de la modalidad ventilatoria sincronizada en el
1a A
tratamiento de la enfermedad de membrana hialina (R6)
La ventilacin mecnica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe
1a A
considerar CPAP nasal al extubar (R7)
Ministerio de Salud, Chile 2008

RECOMENDACIN Nivel Grado

La ventilacin mecnica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe
1a A
considerar CPAP nasal al extubar (R7)
No se recomienda el uso de ventilacin de alta frecuencia en prematuros con enfermedad
1a A
de membrana hialina (R9)
No se recomienda el uso de ventilacin de alta frecuencia en el tratamiento de
prematuros con enfermedad de membrana hialina ante el fracaso de la ventilacin 1a A
convencional (R10)
No se recomienda el uso de oxido ntrico inhalado en el tratamiento de prematuros con
1a A
enfermedad de membrana hialina (R11)
La administracin de surfactante en el prematuro de alto riesgo de enfermedad de
membrana hialina, debe ser precoz, seguida de una ventilacin mecnica breve, para 1a A
extubar rpidamente a CPAP nasal (R7)
Ministerio de Salud, Chile 2008

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3.- Servicio de Andaluz de Salud (SAS): Gua para la ventilacin Mecnica del Recin Nacido.
Consejera de Salud 2009 ISBN: 978-84-691 1-8601-5; 7-59

Grado RECOMENDACIN
En recin nacidos prematuros el uso de CPAPn es efectivo en la prevencin del fallo respiratorio
A
tras la extubacin, aunque no evita la reintubacin ni la necesidad de oxigeno a los 28 das de vida
La mayora de prematuros, que se benefician de CPAP nasal tras la extubacin, son menores de
B 1500gr a los que se les aplica durante un tiempo variable presiones iguales o mayores de 5 cm
H2O.
Los efectos benficos conseguidos en los prematuros con el soporte transitorio de CPAP nasal
C
postextubacin desde la VCM, pueden extrapolarse para el supuesto de la VAF
Se recomienda reanimar en la sala de partos a todos los prematuros menores de 29 semanas de
D EG mediante un sistema (CPAP/PEEP), que permita aplicar presin positiva en la va area e
intubar solo a aquellos que lo precisen segn criterios de reanimacin universalmente aceptados.
Los RN Pretermino menores de 29 semanas de EG que hayan recibido corticoides prenatales y que
respiren espontneamente a los 5 minutos de vida, pueden ser manejados de forma segura y sin
B
necesidad de intubacin mediante la aplicacin de CPAP/PEEP, en el supuesto de precisar soporte
por afeccin de Distres Respiratorio

4.- De Paoli AG, Davis PG, Lemyre B Nasal continuous positive airway pressure versus nasal
intermittent positive pressure ventilation for preterm neonates: a Systematic review and meta-
analysis Act Pediatric Vol. 92, Isssue 1 70-75 January 2003.

5. - De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for administration
of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates (Review). The
Cochrane Collaboration 2008. Issue 4.

6.- Ballesteros del Olmo y cols. Gua de prctica clnica: tratamiento del sindroma de dificultad
respiratoria neonatal.
Se recomienda la administracin de surfactante exgeno en RNP con 27 a 30 SEG, que no
recibieron esteroides prenatales profilcticos, que presentan respiracin espontanea o que
requieren de intubacin para su recuperacin en los primeros 30 minutos de vida. Los
estudios actuales sugieren, para obtener mayor beneficio, extubar en forma temprana
posterior a la aplicacin de surfactante y utilizar CPAPn (A). Los nios con 25 26 SEG
deben recibir surfactante exgeno profilctico rutinario. Debe valorarse la extubacin
temprana despus de la aplicacin del surfactante (A)
Administrar una 2 y en ocasiones una 3 dosis de surfactante en todo recin nacido con
evidencia de SDRn que requiera una FiO2 > de 0.4 presin media de va area mayor de 7
cmH2O en CPAPn con PEEP > 6 cmH2O para mantener una PaO2 > 50mmhg. Las dosis
sugeridas previamente debern ministrarse a las 6 horas de la dosis anterior para Beractan y
12hrs para Poractant (A). Los resultados clnicos obtenidos en la comparacin de los
diferentes surfactantes naturales no son suficientes para recomendar alguno en forma
especfica.
Se recomienda el uso de CPAP como mtodo primario de asistencia ventilatoria, en
neonatos con respiracin espontnea, con SDR o en riesgo de padecerlo como un mtodo
para prevenir la EPC (C)
En los recin nacidos prematuros con SDR la aplicacin de CPAPn esta asociada con
beneficios, en trminos de reduccin de la insuficiencia respiratoria, secuelas y mortalidad.
El uso de CPAPn se asocio con una tasa mayor de neumotrax. La aplicabilidad de estos

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resultados a la prctica actual, es difcil de evaluar, dado el contexto de cuidados intensivos
de los aos setenta, poca cuando fueron realizados 4 de 5 ensayos. En lugares con recursos
limitados, como en los pases en vas de desarrollo, el CPAPn puede tener utilidad clnica
para el SDR. Se sugiere investigacin adicional para determinar el mejor modo de
administracin y su papel en condiciones actuales de terapia y cuidados intensivos. (A)
La estrategia de INSURE como mtodo en la asistencia con CPAPn debe considerarse en
todos los nios con SDR para reducir la necesidad de VM. Es preferible un bajo umbral de
tratamiento (FiO2 menor de 0.45) para disminuir el riesgo de barotrauma DBP
Enfermedad Pulmonar Crnica y Persistencia del Conducto Arterioso (A)
El uso de CPAP temprano (en sala de partos) ms dosis de surfactante de rescate
(utilizando FiO2 > 0.50), es una alternativa en relacin a la intubacin y surfactante (en
sala de partos) en neonatos con edad gestacional de 24- 27 semanas (A).
Se recomienda el uso rutinario de CPAPn (con PEEP por lo menos de 5cmH2O)
postextubacin en neonatos con SDR como mtodo para prevenir la reintubacin por apnea,
atelectasia o incremento de la dificultad respiratoria (A)
El Recin nacido de 26 ms SEG con respiracin espontnea que presenta dificultad
respiratoria es conveniente el intento de asistirlos con CPAPn como mtodo primario de
apoyo ventilatorio no invasivo; tomando en cuenta que hay un alta probabilidad de xito y
no hay efectos adversos en aquellos en los que hay falla de CPAP y requieren VM (C)
El inicio de CPAPn en neonatos de 32 SEG o menos con SDR o con riesgo de padecerlo,
deber iniciar cuando rena los siguientes criterios:
a) Respiracin espontnea.
b) Signos de aumento de trabajo respiratorio evidenciado como quejido, tiraje intercostal
aleteo nasal o con cianosis.
c) Requerimientos de oxigeno suplementario (FiO2 0.22- 0.40) para mantener saturacin
normal (igual o mayor de 88%) (D)
Los criterios que se deben tomar en cuenta para el retiro de CPAPn:
a) Remisin de la dificultad respiratoria
b) Ausencia de apnea
c) Gasometra arterial normal, con la utilizacin de FiO2 de 0.40 o menos
d) En recin nacido de peso extremadamente bajo se recomienda disminuir primero FiO2
hasta 0.21 antes de retiro de CPAPn (D)
El recin nacido pretrmino con datos clnicos de dificultad respiratoria deber recibir
soporte ventilatorio en alguna de sus modalidades, ya que disminuye la mortalidad; pero no
se deber descuidar la seguridad para el paciente (A)

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VII.- CASOS CLNICOS

I.- Recin nacido masculino de la primera gestacin, curso del embarazo sin aparentes
complicaciones, nacimiento por medio de cesrea, se utilizaron maniobras habituales de
reanimacin. Evaluado con edad gestacional de 31 semanas, por el mtodo de Ballard; peso
1100grs, Silverman de 2-3, sin otros datos anormales.
De acuerdo a los algoritmos o rutas criticas previos, que conducta sigue:

a) Como primer conducta teraputica usted, utilizar el CPAP nasal: SI ( ) No ( )

En caso afirmativo, continu:

b) Cuales son los criterios utilizados para abandonar o tomar como fracaso la utilizacin de
CPAP nasal?

c) Cuales son los criterios que utiliza para decidir la continuacin en el manejo con CPAP nasal?

d) Cuales son los parmetros de FiO2, peep sugeridos para el inicio en el manejo del CPAP nasal?

e) Criterios y datos gasomtricos utilizados para continuar con CPAP nasal e indican estabilidad?

II.- Recin nacido de 33 semanas de edad gestacional evaluado por el mtodo de Ballard, obtenido
por va vaginal, al nacimiento se utilizaron tcnicas convencionales de reanimacin (aspiracin, sin
intubacin), posterior al nacimiento datos de dificultad respiratoria que dieron pauta a la utilizacin
de CPAP nasal con presin de 4cmH2O y FiO2 40%, evolucin durante las 12 horas siguientes sin
complicaciones y tendencia a normalizacin del patrn respiratorio, estable hemodinmicamente.

a) Que criterios se utilizan para iniciar la fase I de apoyo ventilatorio?

b) Cuales son las fases o pasos para retiro del CPAP nasal?

c) Qu otros cuidados debern brindarse durante el uso de CPAP nasal y para su retiro?

CONFEDERACIN NACIONAL DE PEDIATRA DE MXICO Pgina 31

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VIII.- BIBLIOGRAFA
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