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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 165-174)
Anestesia en la hipertermia maligna
J. R. Ortiz Gmez*
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Garca Orcoyen. Estella. Navarra.
Resumen
La hipertermia maligna es una patologa que exige
una preparacin anestsica especfica y tiene una morta-
lidad elevada a pesar de un correcto diagnstico y en
ocasiones, de un tratamiento adecuado. Sucede, no obs-
tante, que es una patologa rara en Espaa, y posible-
mente por este motivo no se destina el suficiente esfuer-
zo por parte de la Administracin Sanitaria para crear
un centro nacional de referencia de estudio y diagnsti-
co, como en otros pases europeos, a pesar de llamadas
reiterativas para lograrlo. El problema, sin embargo,
podra agravarse en un futuro cercano debido a los cam-
bios poblacionales inmigratorios. Por estos motivos, es
necesario disponer de protocolos y planes de actuacin
convenientemente revisados para afrontar esta eventua-
lidad. A ttulo individual, no podemos crear un centro de
referencia, pero s concienciarnos de la necesidad de ela-
borar protocolos actualizados en nuestros servicios para
asumir esta situacin.
Palabras clave:
Anestesia (general). Dantroleno. Hipertermia maligna. Relajantes
musculares.
ndice
1. Introduccin
2. Hipertermia maligna
3. Conclusiones
1. Introduccin
El presente artculo de formacin continuada se
comenz a gestar despus de una revisin bibliogrfi-
ca apresurada el ao 2004 por la preparacin de una
anestesia en una paciente con antecedentes confirma-
*Mdico Adjunto.
Correspondencia:
J. R. Ortiz Gmez
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin
Hospital Garca Orcoyen
C/ Santa Soria, 22
31200 Estella (Navarra)
E-mail: jortizgo@cfnavarra.es
Aceptado para su publicacin en febrero de 2007.
41
FORMACIN CONTINUADA
Formacin
acreditada
Anesthesia in malignant hyperthermia
Summary
Malignant hyperthermia is a condition for which the
anesthesiologist must be prepared to take specific
measures. Associated mortality is high despite correct
diagnosis and, occasionally, the right treatment.
Malignant hyperthermia is rare in Spain, however, and
perhaps for this reason the Spanish public health
authorities have not made an effort to respond to
persistent calls for a national reference center for study
and diagnosis, such as can be found in other European
countries. The problem of malignant hyperthermia may
become worse in the near future due to changes in the
population brought about by immigration. It is therefore
necessary to establish appropriately revised protocols
and action plans to cope with this possibility. A reference
center cannot be created by individuals, but we can
become more aware of the need to establish up-to-date
protocols in our departments in order to be prepared for
this situation.
Key words:
General Anesthesia. Dantrolene. Malignant hyperthermia. Muscle
relaxants.
dos de hipertermia maligna. Despus de esta experien-
cia surgi la necesidad de una revisin ms profunda y
minuciosa de esta enfermedad. Se comenz con los
textos clsicos de Anestesiologa, seguido por una
revisin muy extensa de los artculos referidos en la
base de datos MEDLINE (aos 1962-2006), a travs
fundamentalmente del acceso por PubMed, empleando
las palabras clave del tesauro (MeSH) Malignant
Hyperthermia, dantrolene, muscle relaxants y Anest-
hesia (General) usando las entradas siguientes con el
operador booleano OR para los trminos Malignant
Hyperthermia (Hyperpyrexia, Malignant; Hyperpyre-
xias, Malignant; Malignant Hyperpyrexias; Hypert-
hermia, Malignant; Malignant Hyperthermias y
Malignant Hyperpyrexia) y dantrolene (Dantrium,
Dantrolene Sodium y Sodium, Dantrolene).
Para la bsqueda de pginas web dedicadas a esta
patologa se utiliz el buscador Google con los mis-
mos trminos del tesauro empleados en PubMed.
Una vez seleccionados los artculos de aparente
relevancia se procedi a la obtencin del texto com-
165
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Nm. 3, 2008
pleto para un anlisis previo a su citacin en el art-
culo. El objetivo esencial era realizar una revisin
bibliogrfica completa y crtica que permitiera elabo-
rar unas guas de actuacin ante la hipertermia malig-
na.
2. Hipertermia maligna
La hipertermia maligna (HM), cdigo CIE-9-MC:
995.86 (Vnculos a catlogo McKusick: 145.600,
600.467, 154.275 y 601.887) es por su gravedad, una
de las patologas neuromusculares ms profusamente
estudiada. Ha sido denominada tambin como hiperpi-
rexia maligna, miopata farmacognica, hipertermia
maligna anestsica, sndrome hipertrmico central
inducido por drogas, hiperpirexia fulminante, fiebre
maligna o hipertermia de la anestesia.
Fue descrita en 1962 en la anestesia de un varn
joven con fractura tibial aterrorizado por el hecho de
tener que operarse, ya que 10 de sus familiares haban
fallecido durante anestesias anteriormente. Este
paciente desarroll HM, pero pudo ser salvado gracias
a un enfriamiento corporal agresivo. Denborough, que
era un genetista, estudi la familia del paciente encon-
trando un patrn hereditario autosmico recesivo1.
Posteriormente se han descrito cerca de 60 defectos
genticos asociados a la HM.
El tipo de herencia implicado es variable, con posi-
bilidad de manifestarse de forma autonmica domi-
nante, autonmica recesiva, multifactorial e incluso de
forma no clasificada. En aquellos casos donde la sus-
ceptibilidad a la HM se asocia a un patrn hereditario
autosmico dominante, los hijos y hermanos de estos
pacientes con susceptibilidad a la HM tienen un 50%
de probabilidad de heredar el gen de la HM y por tan-
to de padecerla tambin. Sin embargo, aquellos que
son portadores de esta susceptibilidad pueden desco-
nocer absolutamente este riesgo a menos de que ellos
o algn miembro de sus familias, en relacin a la anes-
tesia, desarrollen una crisis que amenace sus vidas. Es
importante saber adems, que no todos los portadores
del defecto gentico relacionado con la HM desarro-
llan un episodio crtico en cada exposicin a los anes-
tsicos desencadenantes. De hecho, aproximadamente
dos tercios de los pacientes susceptibles a la HM
manifiestan el sndrome al administrar la primera
anestesia general y el tercio restante en las anestesias
posteriores.
La HM es un claro ejemplo de enfermedad farma-
cogentica, donde los pacientes susceptibles padecen
una predisposicin basada en polimorfismos genticos
desarrollndola si son expuestos a unos determinados
factores ambientales desencadenantes, como son en
166
este caso los anestsicos halogenados o la succinilco-
lina. Inicialmente, se descubri un gen implicado en la
hipertermia maligna, localizado en el cromosoma 19
(mutacin MHS1), donde tambin se hallan los genes
que codifican los receptores de rianodina, reguladores
de la liberacin del calcio del retculo sarcoplasmtico
del msculo esqueltico, que a menudo se hallan afec-
tados, concretamente el gen regulador del receptor de
rianodina del msculo esqueltico en su isoforma tipo
1 (RYR1).
De hecho, hay una raza de cerdos con susceptibili-
dad a la hipertermia maligna que padece una mutacin
en el gen del receptor de la rianodina. La realidad
gentica en el ser humano, sin embargo es ms com-
pleja. Se conocen 2 genes relacionados con la suscep-
tibilidad a la HM y al menos otros 4 se hallan en pro-
ceso de su identificacin definitiva (Tabla 1).
2.1. Incidencia
La incidencia exacta no se conoce. Hay multitud de
trabajos, que abarcan rangos tan dispares desde 1 entre
cada 200 anestesias11 a 1 de cada 250.000 anestesias,
dependiendo de la zona geogrfica12. Las tasas de inci-
dencia en EEUU varan entre 1/5000 y 1/65.000 anes-
tesias, aunque suele aceptarse la cifra de 1/14.000
anestesias como el promedio ms fiable, valor que
aumenta a 1/2.500 anestesias en el caso de ciruga del
estrabismo. La incidencia puede variar tambin segn
la distribucin geogrfica y la concentracin de fami-
lias susceptibles a HM en una determinada zona (ej.
Wisconsin, Nebraska, West Virginia y Michigan son
reas de alta incidencia en EEUU).
La HM suele darse en nios o en adultos jvenes,
pero se ha comunicado en edades extremas (desde los
2 meses a los 70 aos).
En Espaa la HM es rarsima en la poblacin autc-
tona, no existiendo estadsticas fidedignas de su inci-
dencia. En la pgina web del Instituto de Salud Carlos
III, en su seccin del Instituto para la investigacin de
enfermedades raras se estima una frecuencia de
1:14.000 actos anestsicos en nios y 1:40.000 en
adultos13. Sin embargo, la creciente marea de pobla-
cin extranjera, especialmente en ciertas zonas del
pas, ya sea por la inmigracin o el turismo, hace que
la posibilidad de encontrar a estos pacientes sea bas-
tante real. Si a esto aadimos que la HM es un proce-
so de mortalidad elevada, a pesar de un correcto diag-
nstico y un adecuado tratamiento, queda patente la
necesidad de disponer de protocolos de actuacin en la
atencin a estos pacientes. Es precisamente la escasa
incidencia de la poblacin nacional en HM un aspecto
que juega en nuestra contra, ya que por una parte, pen-
samos que no nos puede pasar, y esto dificulta el
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TABLA 1
Resumen de la clasificacin de las mutaciones genticas hereditarias asociadas a la susceptibilidad
para la hipertermia maligna
Mutacin Localizacin
MHS1 Gen RYR1 en el cromosoma 19q13.1.
MHS2 Ligado al locus cromosmico 17q11.2-q24, asociado al
canal de sodio voltaje-dependiente de la membrana del
miocito. Gen SCN4A?
MHS3 Ligado al locus cromosmico 7q21-q22, asociado al gen
codificador de la subunidad 2/ del receptor de la
dihidropiridina y al sensor voltaje dependiente del RYR1 al
sistema transversal tubular. Gen CACNL2A?
MHS4 Ligado al locus cromosmico 3q13.1.
MHS5 Asociado al gen codificador de la subunidad 1 del receptor
de la dihidropiridina en el locus cromosmico 1q32.
Gen CACLN1A3P
MHS6 Ligado al locus cromosmico 5p
Tomado y adaptado de2-10.
correcto diagnstico, y por otro lado, carecemos de la
rutina de trabajo (a veces, y esto es ms grave, de la
medicacin adecuada) para afrontar este sndrome.
2.2. Etiopatogenia
La HM es una patologa farmacogentica, ya que
los pacientes susceptibles no desarrollan la enferme-
dad, salvo que sean expuestos a unos agentes farma-
colgicos muy concretos y, excepcionalmente, a cir-
cunstancias ambientales especficas (golpe de calor) o
actividad fsica extenuante. Este cuadro clnico se
desarrolla habitualmente tras la exposicin a la succi-
nilcolina, los anestsicos voltiles halogenados o
ambos.
2.3. Fisiopatologa
La HM se caracteriza por un sndrome hipermeta-
blico inducido por una regulacin anormal de los
receptores de rianodina, resultando en la liberacin
masiva del calcio del retculo sarcoplasmtico del
msculo esqueltico. Esta liberacin anormal del cal-
cio intracelular induce el mantenimiento de la contrac-
tilidad (rigidez muscular), e hipercatabolismo celular
con mayor consumo de oxgeno y metabolismo anae-
rbico14,15.
El canal inico regulador del flujo de calcio del
RYR1 est emplazado en la membrana del retculo
sarcoplsmico16.
Durante la despolarizacin celular, a travs del sis-
tema transversal de tubuladuras se induce un cambio
estructural sensible al voltaje de tipo L (dihidropiridi-
na) del canal del calcio.
43
J. R. ORTIZ GMEZ Anestesia en la hipertermia maligna
Comentarios Referencia
bibliogrfica
Es la mutacin ms frecuentemente descrita (>50%) 5, 6
Descrita en familias de Norteamrica y Sudfrica 7, 8
Genes causantes an sin determinar 9
Genes causantes an sin determinar 10
Presente en el 1% de los casos con HM 11, 12
Pendiente de estudiar en profundidad 13
Aunque hay otras protenas que estn ntimamente
ligadas al RYR1 en la regulacin del calcio (incluyen-
do la protena FK-506 y la triadina), slo el RYR1 y la
dihidropiridina han sido relacionadas en la fisiopatolo-
ga de la HM.
En los pacientes con susceptibilidad a la HM, la
exposicin a los agentes desencadenantes (ej. anestsi-
cos voltiles halogenados) induce una apertura prolon-
gada del canal inico del calcio del RYR1, tal como se
ha demostrado en modelos experimentales, si bien el
mecanismo que desencadena el proceso no se conoce
todava.
El tratamiento con dantroleno, inhibe la liberacin
del calcio sarcoplsmico al antagonizar los RYR1.
2.4. Clnica
En algunas ocasiones, no siempre, el primer snto-
ma puede ser la presencia de un espasmo de la mus-
culatura masetera despus de la administracin de suc-
cinilcolina. Este signo es considerado por numerosos
autores como un signo de sospecha o prdromo de la
HM.
El cuadro hipermetablico desencadenado por la
excesiva liberacin de calcio provoca un consumo ele-
vado de oxgeno, con glucolisis descontrolada inicial-
mente aerbica que pronto de torna en anaerobiosis,
causando hipoxia celular, acidosis lctica progresiva e
hipercarbia. Precisamente el signo ms precoz que
aparece a menudo es un incremento inexplicado del
EtCO2 espirado en los valores de la capnografa, al
cual se asocia la presencia de taquicardia (debido al
estmulo simptico por la acidosis). En este punto hay
que realizar un diagnstico de exclusin (hipoventila-
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Nm. 3, 2008
cin, desconexin, reinhalacin, absorcin de CO2 en
la laparoscopia, plano anestsico superficial, otros
cuadros hipermetablicos) y el diagnstico de sospe-
cha es fundamental. El momento de aparicin de los
primeros sntomas tras la exposicin a los agentes
desencadenantes es variable, desde 10 minutos hasta
varias horas. La elevacin del EtCO2 en la HM no se
corrige con facilidad incrementando el volumen minu-
to, como en otras causas anteriormente citadas. Cuan-
do el paciente est en ventilacin espontnea, adems
del incremento del EtCO2 se observa hiperventilacin
marcada, no justificable.
La excesiva liberacin de calcio mantiene la con-
traccin muscular lo cual puede inducir rigidez mus-
cular acentuada, a pesar del bloqueo neuromuscular, al
perpetuarse se acaba destruyendo y lisando la clula
muscular provocando rabdomiolisis17,18, que a su vez
incrementa los niveles sricos de potasio, causantes
junto a la estimulacin simptica de arritmias cardia-
cas del tipo de bigeminismo ventricular, extrasistolia
ventricular multifocal y taquicardia o fibrilacin ven-
tricular.
Excepcionalmente, la aparicin de rabdomiolisis
inesperada intra y postoperatoria puede ser una mani-
festacin inusual de la hipertermia maligna17,18.
La tonalidad de la piel puede variar desde un erite-
ma por vasodilatacin intensa a palidez extrema por
vasoconstriccin, pasando por un aspecto moteado, en
parches.
Aunque este sndrome se denomina hipertermia
maligna, la elevacin de la temperatura suele ser un
signo tardo, pero de presentacin espectacular, con
incrementos de 1-2C cada 5 minutos hasta alcanzar
valores incluso de 46C.
Las complicaciones tardas de la HM incluyen ede-
ma pulmonar, edema cerebral con convulsiones,
TABLA 2
Caractersticas clnicas de la hipertermia maligna
Presentacin Clnica
Precoz Espasmo de maseteros
Taquipnea
Calentamiento y agotamiento del contenedor de cal sodada
Taquicardia
Frecuencia cardiaca irregular
Intermedia Hipertermia al tacto
Cianosis
Desaturacin sangunea del campo quirrgico
Ritmo cardiaco irregular
Tarda Rigidez muscular
Hemorragia mantenida
Coluria
Oliguria
Ritmo cardiaco irregular
168
ceguera, parlisis o coma, insuficiencia renal aguda y
coagulacin intravascular diseminada.
La analtica sangunea suele mostrar hipoxemia,
hipercapnia, acidosis respiratoria y metablica, hiper-
potasemia (que se normaliza tras revertirse el hiperca-
tabolismo), mioglobinemia y mioglobinuria (coluria),
hipertransaminasemia y cifras muy elevadas de cre-
tinfosfoquinasa (aunque estas 2 ltimas suelen apare-
cer a las 12-24 horas del episodio agudo). Los facto-
res de la coagulacin pueden estar muy alterados en
caso de existir coagulacin intravascular diseminada.
A pesar de su correcto diagnstico y tratamiento, la
HM es un sndrome muy grave. La mortalidad se ha
reducido desde el 80% en la dcada de los 60 a un 5-
10% en la actualidad, debido fundamentalmente al
empleo habitual de la capnografa, que permite un
diagnstico precoz.
Un resumen de los signos clnicos que pueden
encontrarse en las distintas fases de la HM se expone
en la Tabla 2.
2.5. Diagnstico de los pacientes susceptibles de HM
El diagnstico de la HM en ausencia de clnica no
es fcil, ya que no existen pruebas sencillas, al estilo
de una determinacin sangunea, que nos faciliten el
diagnstico. Al ser pacientes fenotpicamente norma-
les, salvo en aquellos casos donde se asocia a veces a
ciertos cuadros (estrabismo, ptosis ocular, hernias,
cifoescoliosis, artrogriposis, distrofias musculares,
miopata central del core, parlisis familiar hipokali-
mica, sndrome marfanoide, mitocondriopatas, golpe
de calor o rabdomiolisis inducida por el ejercicio) si
no existen antecedentes previos de sospecha, puede
pasar completamente desapercibida hasta que se mani-
Cambios en la monitorizacin Cambios bioqumicos
Hiperventilacin Aumento de PaCO2
Incremento EtCO2 Acidosis
Arritmias Hiperkaliemia
Ondas T picudas en ECG
Hipertermia Hiperkaliemia
Desaturacin Aumento de la CPK
Mioglobinuria
Arritmias Hiperkaliemia
Ondas T picudas en ECG
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fiesta la clnica. En los casos anteriores, un examen
fsico puede revelar fenotipos con rasgos orientativos,
como son la atrofia de los msculos vastos, especial-
mente de su parte ms distal, cifosis, escoliosis o
incluso pseudohipertrofia muscular (enfermedad de
Duchenne). Alteraciones en el ECG o incrementos no
justificados de la CPK en los anlisis sanguneos pue-
den tambin poner sobre aviso de un riesgo aumenta-
do a padecer HM.
La prueba diagnstica considerada como el patrn
estndar es el test de contraccin con cafena y halota-
no (TCCH), que valora la contraccin de una biopsia
muscular (habitualmente de cudriceps) al exponerla
al halotano y la cafena, ambos agonistas de los recep-
tores de rianodina19. En el caso de existir una contrac-
tura anormalmente intensa de la pieza muscular, se
considera indicativo de susceptibilidad de HM.
El protocolo de preparacin de la biopsia muscular
difiere tambin segn los laboratorios que siguen el
protocolo norteamericano (97% de sensibilidad pero
baja especificidad, con un 22% de falsos positivos)
respecto a la prueba europea, tambin conocido como
el test de contractura in vitro (99% de sensibilidad y
94% de especificidad) que utiliza la contraccin de la
biopsia muscular a la cafena, al halotano, a la riano-
dina, realizndose investigaciones tambin sobre la
utilidad del test de la inyeccin de un bolo de 4-cloro
m-cresol.
Estas pruebas son complejas de realizar, muy caras
y slo se realizan en unos pocos centros hospitalarios
especficos internacionales (no disponibles en Espa-
a)20, como se expone en la Tabla 3. Es en parte por
este motivo que suele reservarse para casos con sospe-
cha fundada de padecer HM, recalcando de nuevo, por
tanto, la importancia del diagnstico de sospecha a
partir de una historia clnica detallada.
Recientemente se estn empleando bateras diag-
nsticas de deteccin de la susceptibilidad a la HM,
basadas en las mutaciones genticas del RYR1, a par-
tir de una muestra de ADN del paciente. El protocolo
norteamericano de deteccin gentica de mutaciones
del RYR1 determina las 17 mutaciones ms frecuen-
tes, con una sensibilidad baja (25%), y se est apli-
cando a pacientes con TCCH o test de contractura in
vitro positivos, familiares de pacientes con susceptibi-
lidad a la HM diagnosticada mediante TCCH o deter-
minaciones genticas de mutaciones del RYR1 o a
pacientes o familiares de pacientes con elevada sos-
pecha de padecer HM21. Sin embargo, un resultado
negativo en los test genticos no es suficiente para
descartar la posibilidad de ser susceptible a la HM, en
parte debido a la gran variabilidad tanto intra como
interindividual de la expresin fenotpica de estos
pacientes algunos de los cuales no muestran signos de
45
J. R. ORTIZ GMEZ Anestesia en la hipertermia maligna
TABLA 3
Centros de referencia europeos sobre la
hipertermia maligna
Pas Emplazamiento del Laboratorio
Suiza BASEL Universittsspital ZLF L408 Departement Anst-
hesie
Alemania BOCHUM Ruhr-Universitt Bochum
LEIPZIG Medizinische Fakultt- Universitt Leipzig
Francia GRENOBLE CHU Hpital Albert Michallon Laboratoire
de biochimie et gntique molculaire
LILLE CHU Hpital Jeanne de Flandre Clinique d'anest-
hsie ranimation
MARSEILLE Facult de mdecine de la Timone CNRS
UMR 6612 - IFR 125
PARIS Hpital Robert Debr Service d'anesthsie
Inglaterra LEEDS St James's University Hospital Ashley Wing
Italia MILANO Istituto Nazionale Neurologico "C. Besta"
Dipartimento di Neuroscienze Cliniche
NAPOLI Universit degli Studi di Napoli "Federico II"
Dipartimento Assistenziale di Medicina di Laboratorio
SIENA Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Dipar-
timento Oncologico
Portugal PORTO Instituto de Gentica Mdica Unidade de Genti-
ca Molecular
Tomado de European Malignant Hyperthermia Group.
(http://www.emhg.org/)20
HM tras la exposicin a agentes desencadenantes. Es
ms, hay pacientes que manifiestan el fenmeno
conocido como discordancia, que presentan test genti-
cos positivos con TCCH negativos, como se ha demos-
trado en estudios europeos en el 10% de los individuos
con test genticos positivos. Se desconoce la tasa de
discordancia en la poblacin norteamericana.
Hay otros medios diagnsticos en desarrollo como
la insercin de catteres de microdilisis directamente
en el msculo valorando in vivo la produccin de CO2
tras la inyeccin de cafena, la resonancia magntica
nuclear espectroscpica para evaluar la depleccin de
ATP y el incremento de cidos intracelulares (ms
acentuados en los pacientes susceptibles de HM que
en los sanos) o por ltimo, la deteccin de linfocitos B
con liberacin excesiva de calcio ante el estmulo con
cafena (como se ha demostrado en pacientes con
HM).
2.6. Diagnstico diferencial
Hay que realizar un diagnstico diferencial con
todos los cuadros clnicos hipermetablicos, como el
sndrome neurolptico maligno, crisis tirotxica, o la
enfermedad de Luft (mitocondriopata muy infrecuen-
te que cursa como un cuadro hipermetablico a menu-
do mortal).
En el sndrome neurolptico maligno hay frecuente-
mente antecedentes de exposicin continuada a neuro-
lpticos (a veces podemos desconocer ese dato), y a
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Nm. 3, 2008
pesar que la clnica cursa de modo similar a la HM, no
parece existir relacin entre ambas.
La crisis tirotxica es un episodio agudo de hiperti-
roidismo, que habitualmente aparece en pacientes ya
diagnosticados debido a descompensaciones (entre las
cuales se incluye el estrs quirrgico), aunque en
excepcionales ocasiones puede ser el debut de un
hipertiroidismo subclnico (es muy infrecuente esta
situacin, pero existe, como puede dar fe el autor del
presente artculo).
Hay que diferenciar tambin de los casos de hiper-
kaliemia severa o de rabdomiolisis que aparece tras la
exposicin de agentes anestsicos desencadenantes en
pacientes con distrofinopatas (herencia ligada al cro-
mosoma X), como la enfermedad de Duchenne22,23 o su
variedad ms leve, la enfermedad de Becker24.
2.7. Tratamiento
El aspecto ms importante del tratamiento radica a
menudo en un correcto diagnstico precoz. Por un
lado hay que administrar dantroleno, y a la vez hay
que tratar las complicaciones sintomticas que surgen:
hipoxia, acidosis, hiperkalemia, hemorragias, hiperter-
mia y mantenimiento de la funcin renal.
El dantroleno sdico, es el tratamiento etiolgico
especfico, ya que inhibe la liberacin del calcio sar-
coplsmico al antagonizar los RYR125. Atena o
revierte los cambios metablicos, fisiolgicos y bio-
qumicos asociados con las crisis de HM, sndrome
neurolptico maligno y otros estados hipermetabli-
cos.
Se elimina por va heptica y renal. Induce debili-
dad muscular que puede afectar la ventilacin y los
reflejos protectores farngeos. Su inicio de accin apa-
rece antes de 5 minutos desde su administracin por
va intravenosa (iv) o 1-2 h por va oral (vo), con un
pico de efecto mximo en 1 hora (iv) o 4-6 h (vo) y
una duracin de accin de 3 h (iv) o de 8-9 h (vo).
Interacta con los antagonistas del calcio, provocando
hiperkaliemia y fallo cardiaco. Presenta riesgo de
hepatotoxicidad en tratamientos crnicos, o en trata-
mientos a corto plazo en mujeres que reciben terapia
estrognica. Entre sus efectos secundarios destacan la
existencia de taquicardia, labilidad de la presin arte-
rial, mareos, vrtigos, convulsiones, hematuria, incon-
tinencia urinaria, diarrea o estreimiento, hepatitis
aguda fulminante, erupciones cutneas, prurito, mial-
gias o dolor de espalda.
El dantroleno sdico comercializado como Dan-
trium o Dantrolen i.v (Procter & Gamble Pharma-
ceuticals) es un frmaco de preparacin dificultosa. Se
encuentra en viales en forma liofilizada que contienen
20 mg de dantroleno sdico y 3 g de manitol, que
170
deben disolverse con viales de 60 ml de agua para su
inyeccin. Se distribuye en cajas con 24 viales (12 de
liofilizado y 12 de disolvente) y se disuelve muy mal
(pH de 9.5). Hay que pedir ayuda inmediatamente y
dedicar una persona slo para ese cometido mientras
el resto intenta atajar las manifestaciones clnicas.
Adems, las instrucciones en el caso de la presenta-
cin de Dantrolen estn escritas exclusivamente en
alemn. En resumen, su preparacin dista mucho de
ser la ideal para un caso de extrema urgencia, como el
que nos ocupa. La experiencia vivida corrobora la difi-
cultad de su administracin.
La dosis inicial de dantroleno es de 2-3 mg/kg en
bolus, seguido de dosis repetidas a demanda cada 5-
10 minutos hasta una dosis mxima de 10 mg/kg.
Habitualmente la clnica suele ceder con un rango de
2-5 mg/kg, aunque excepcionalmente puede necesitar
ms de 10 mg/kg. Es recomendable mantener des-
pus del episodio agudo, dantroleno postoperatorio a
dosis de 1 mg/kg cada 6 horas durante 3 das. Aqu
surge un problema, y es que a menudo encontramos
que en los hospitales hay slo una caja (si es que hay
o no ha caducado) de Dantrolen i.v Procter & Gam-
ble Pharmaceuticals, con un total de 240 mg de dan-
troleno sdico (esto supone una dosis de 3,43 mg/kg
para un paciente estndar de 70 kg). Es decir, se
necesitan al menos 3 cajas para poder tratar el episo-
dio agudo.
El Dantrium tambin est disponible en presenta-
cin oral en cpsulas de 25, 50 100 mg.
Adems del tratamiento etiolgico, hay que monito-
rizar exhaustivamente al paciente (presin arterial
invasiva, PVC, diuresis, temperatura esofgica y esta-
do cido-base) y dar tratamiento de soporte, consisten-
te en:
1. Retirar el frmaco desencadenante. Suspender
inmediatamente los halogenados. Pasar a un circuito
abierto de alto flujo, lavando con oxgeno al 100%,
cambiando la cal sodada e hiperventilando. Con esto
conseguimos evitar la reinhalacin de ms halogena-
dos que mantengan el cuadro clnico, reducir la acido-
sis respiratoria y ayudar a reducir los niveles plasm-
ticos de potasio.
2. Finalizar la ciruga lo antes posible.
3. Correccin de la acidosis metablica con bicar-
bonato a demanda.
4. Enfriamiento activo del paciente, quitando las
medidas de proteccin trmica habituales, destapndo-
lo, fluidoterapia fra, lavados con salino fro (gstrico,
vesical), bolsas de hielo o compresas con alcohol. Sus-
pender el enfriamiento activo cuando se alcance una
temperatura en torno a los 38C.
5. Proteccin renal: fluidoterapia, furosemida o
manitol.
46
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6. Tratamiento activo de la hiperkaliemia si apare-
ce o de sus arritmias (la procainamida a dosis de 15
mg/kg es til). Recordar la interaccin del dantroleno
con los antagonistas del calcio. Los antagonistas de los
canales del calcio no estn contraindicados por ser
desencadenantes de la HM sino por inducir hiperkalie-
mia y arritmias graves al administrarse conjuntamente
con el dantroleno, y por este motivo debe evitarse su
empleo.
7. Correccin de la coagulacin si es necesario.
8. Si es necesario iniciar la gestin para recibir ms
dosis de dantroleno de hospitales cercanos.
9. Control postoperatorio en una UCI al menos
durante 3 das, ya que la HM puede recidivar sin la
existencia aparente de factores desencadenantes26.
2.8. Protocolo de prevencin
La prevencin ms importante consiste en evitar el
contacto del paciente susceptible de padecer HM con
los frmacos que son capaces de desencadenarlo.
Siempre que no se trate de una ciruga urgente, lo
principal es preparar el quirfano adecuadamente, aun-
que se prevea que la ciruga a realizar podr ser slo
con anestesia local. Se realizar preferentemente en un
quirfano limpio sin actividad reciente, a primera hora
de la maana. Aunque no se ha demostrado que los
restos de anestsico halogenado hayan sido los cau-
santes de HM, hay que preparar el aparato de aneste-
sia del siguiente modo:
1. Cambiar el circuito y los filtros antibacterianos.
2. Cambiar la cal sodada.
3. Retirar fsicamente los vaporizadores del aparato.
Una correcta preparacin se puede arruinar por el ges-
to inconsciente de abrir el vaporizador para profundi-
zar el plano anestsico, por ejemplo.
4. Lavar con un flujo de oxgeno (o aire) continuo
el respirador (10 l/min durante al menos 5-20 min). El
tiempo de lavado, oscila segn diferentes opiniones,
desde 5-20 min en caso de ciruga urgente, a 24 horas.
Se considera que 1-2 horas es suficiente (de lavado y
ciclado), aunque en caso de sospecha fundada, el tiem-
po de lavado posiblemente nunca nos parezca sufi-
ciente.
Debido a la susceptibilidad desencadenada por la
succinilcolina se recomienda evitar este frmaco (reti-
rndolo fsicamente de la mesa de medicacin para
evitar errores), empleando bloqueantes neuromuscula-
res no despolarizantes. En los casos donde se presen-
te el dilema de una intubacin difcil o de secuencia
rpida se puede recurrir a cualquier tcnica de intuba-
cin con el paciente despierto (generalmente con
fibrobroncoscopio) o bien recurrir a dosis aumentadas
47
J. R. ORTIZ GMEZ Anestesia en la hipertermia maligna
del bloqueante no despolarizante o a la tcnica de
cebado27.
Cuando sea factible, es preferible la realizacin de
una tcnica anestsica locorregional, pudiendo emplear
benzodiacepinas o remifentanilo a dosis reducidas para
sedar al paciente. El empleo de anestsicos locales de
tipo amida es seguro, a pesar de la existencia de algu-
nos artculos antiguos que prevenan frente a su empleo
en la HM. Un caso muy especfico de discusin, con-
siste en la tcnica anestsica a realizar en los nios a
quienes se va a realizar una biopsia muscular. Lo ideal
es hacerlo slo con anestesia local, pero en ocasiones,
especialmente en nios pequeos, no colaboran y se
exige anestesia general o sedacin intensa. Hay que
recordar adems, que aunque existieran precedentes del
uso de halogenados sin problemas, esto no descarta el
riesgo de HM.
Hay otro grupo de frmacos que durante un tiempo
fueron considerados como agentes desencadenantes de
la HM. Entre ellos destacan el xido nitroso, los agen-
tes vasopresores simpaticomimticos, la digoxina y las
metilxantinas. Estos frmacos pueden emplearse sin
riesgo siempre que sea necesario.
El xido nitroso ha sido implicado directamente
como agente precipitante en alguna ocasin. Al ser un
agente anestsico prescindible, esta polmica (o duda)
puede ser zanjada de raz no utilizando xido nitroso
en la anestesia de estos pacientes, al igual que, por
ejemplo tampoco se usa en caso de ciruga oftalmol-
gica o de pacientes con hipertensin pulmonar.
El empleo de vasopresores fue proscrito durante los
primeros aos debido que al aumentar la presin arte-
rial tras su administracin a pacientes hipotensos,
segua un incremento de los valores de la capnografa
(motivados por un mejor gasto cardiaco) y este hecho
fue malinterpretado como el comienzo de una posible
crisis de HM en los pacientes susceptibles. Algo simi-
lar suceda con la atropina, motivo por el cual tambin
fue incluida (sin razn) en ocasiones en el grupo de los
frmacos precipitantes de una crisis de HM.
Se consideran frmacos seguros las benzodiacepi-
nas, los mrficos, los anestsicos locales (esteres y
amidas), la atropina, el tiopental, el etomidato, la keta-
mina y el propofol como agentes inductores, el drope-
ridol (no disponible ahora), los bloqueantes neuromus-
culares no despolarizantes (tanto bencilisoquinolonas
como el atracurio como los derivados esteroideos
como el rocuronio) y la neostigmina como agente
reversor de su efecto.
El mantenimiento anestsico, queda limitado por
tanto al uso del propofol en infusin continua, ya sea
como una tcnica intravenosa total o bien parcial
(empleo conjunto con xido nitroso). Precisamente por
171
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Nm. 3, 2008
TABLA 4
Protocolo de actuacin en caso de hipertermia
maligna: preoperatorio
Cuestionario preoperatorio de rutina
Existe historia familiar de HM o problemas relacionados con la
anestesia?
Existe historia familiar o personal de patologa muscular o neuro-
muscular (por ejemplo antecedentes de debilidad muscular)?
Han habido muertes inesperadas o complicaciones anestsicas
(incluyendo durante procedimientos dentales) en alguno de los
miembros de su familia?
Existen antecedentes personales de orinas oscuras o color bebida
cola inmediatamente despus de anestesia?
Hay historia personal de fiebre alta inexplicada luego de ciruga?
Preparacin preoperatoria
Anticipacin
Plan de tratamiento escrito y disponible en un lugar adecuado.
Disponibilidad de dantroleno rpidamente accesible en todos los
quirfanos.
Fcil acceso a una mquina de hielo.
Preparacin y entrenamiento del personal de quirfano.
Preparacin preoperatoria de la mquina de anestesia
Cambiar el circuito y los filtros antibacterianos.
Cambiar la cal sodada.
Retirar fsicamente los vaporizadores del aparato.
Lavar con un flujo de oxgeno (o aire) continuo el respirador (10
l/min durante al menos 10-20 min). Recomendable al menos 1 hora
de lavado y otra de ciclado del respirador.
Disponer de un sistema de enfriamiento del paciente.
Profilaxis con Dantroleno
Considerar para cada paciente en forma individual, pero no est
recomendada en forma rutinaria para la mayora de los pacientes
susceptibles (1-1,25 mg/kg/6 horas vo, administrando la ltima
dosis 4 horas antes de la ciruga, o bien 2,4 mg/kg/iv en 30 min
justo antes de la intervencin, repitiendo la dosis a las 6 horas).
este motivo, el agente inductor suele ser el propofol,
para despus continuar con la perfusin.
En caso de necesitar el empleo de antiarrtmicos, la
lidocana, la procainamida y la amiodarona son frma-
cos de eleccin.
Se ha descrito la profilaxis con dantroleno (1-1,25
mg/kg/6 horas vo, administrando la ltima dosis 4
horas antes de la ciruga, o bien 2,4 mg/kg/iv en 30
min justo antes de la intervencin, repitiendo la dosis
a las 6 horas). Hay que recordar los efectos adversos
que acompaan a esta medicacin, adems de insistir
que esta profilaxis no garantiza la ausencia de HM.
Por ambos motivos, la mayora de los autores no
emplean la profilaxis con dantroleno en los pacientes
con HM28,29.
En resumen (Tablas 4 a 7), hay que considerar cla-
ramente los frmacos que hay que evitar, ya sea por
desencadenantes de las crisis (succinilcolina y haloge-
nados) o por sus interacciones adversas (calcioantago-
nistas). Hay otros frmacos, que aunque aceptados en
la actualidad mantienen una sombra de duda, especial-
mente el xido nitroso, o que por su efecto pueden
simular el desencadenamiento de la crisis de HM (los
simpaticomimticos y la atropina). El resto de los fr-
macos rutinarios en anestesia son considerados segu-
172
TABLA 5
Protocolo de actuacin en caso de hipertermia
maligna: intraoperatorio
Consideraciones intraoperatorias
Tcnicas de eleccin: Espinal, epidural, regional o local, siempre
que sea posible.
Frmacos seguros: Anestsicos locales, benzodiazepinas, opioides,
barbituratos, propofol, ketamina, xido nitroso, etomidato, atracu-
rio, vecuronio, rocuronio, mivacurio, neostigmina, atropina, efedri-
na, fenilefrina.
Frmacos NO seguros, desencadenantes de HM: Isoflurano, desflu-
rano, sevoflurano y succinilcolina.
Monitorizacin: Bsica: presin arterial, temperatura central (eso-
fgica), ECG, pulsioxmetro, capngrafo, volumen corriente y fre-
cuencia respiratoria. Monitorizacin invasiva segn necesidades.
Aconsejable monitorizar la diuresis.
Durante la ciruga
Evaluar cualquier hipercarpnia, taquicardia, taquipnea o arritmia
inesperada. Considerar la obtencin precoz de una gasometra.
Considerar siempre la HM entre los diagnsticos diferenciales de
un aumento de temperatura inesperado.
Detener la administracin de anestsicos inhalatorios y no adminis-
trar dosis adicionales de succinilcolina en caso de rigidez del ms-
culo masetero.
No administrar succinilcolina a pacientes con antecedentes de dis-
trofia de Duchenne, enfermedad central del core, miotonas y otras
formas de distrofias musculares. Algunos expertos sugieren que los
anestsicos inhalatorios no debieran ser usados en pacientes con
estas miopatas.
Si ocurre paro cardiaco sbito en un nio de sexo masculino con
oxigenacin normal, este debe ser considerado y tratado como
secundario a hiperkalemia.
Tratamiento:
Dantroleno, dosis inicial de 2-3 mg/kg en bolus seguido de dosis
repetidas a demanda cada 5-10 minutos hasta una dosis mxima de
10 mg/kg.
Suspender inmediatamente los halogenados o succinilcolina.
Finalizar la ciruga lo antes posible.
Correccin de la acidosis metablica con bicarbonato a demanda.
Enfriamiento activo del paciente (suspender a los 38C).
Proteccin renal: fluidoterapia, furosemida o manitol.
Tratamiento activo de la hiperkaliemia.
Correccin de la coagulacin si es necesario.
ros. De todos modos, seguir una tcnica anestsica
simplista (en el sentido de no emplear nada ms que la
medicacin estrictamente necesaria) posiblemente sea
la opcin ms prudente.
3. Conclusiones
La hipertermia maligna es una enfermedad que exi-
ge una preparacin anestsica especfica y tiene una
mortalidad elevada a pesar de un correcto diagnstico
y en ocasiones, de un tratamiento adecuado. Por estos
motivos, es necesario disponer de protocolos y planes
de actuacin convenientemente revisados para afrontar
esta eventualidad. Sucede, no obstante, que es una
enfermedad rara en nuestro medio, y posiblemente por
este motivo no se destina el suficiente esfuerzo por par-
te de la Administracin Sanitaria para crear un centro
nacional de referencia de estudio y diagnstico, a pesar
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TABLA 6
Protocolo de actuacin en caso de hipertermia
maligna: postoperatorio
Si el curso de la anestesia fue sin incidentes
Continuar con la monitorizacin de la temperatura y del ECG
durante 1 a 2 horas. En caso de ciruga mayor ambulatoria, obser-
var al paciente al menos durante 2.5 horas antes del alta.
No es necesario usar dantroleno perioperatorio.
Si ocurre hipertermia maligna:
Control del paciente en una Unidad de Cuidados Crticos al menos
durante 24 horas.
Mantener el tratamiento con dantroleno (al menos 1 mg/kg/iv cada
6 horas durante 24 horas y despus pasar a va oral, mg/kg/6 h), en
funcin del grado de alivio de la rigidez muscular, taquicardia, aci-
dosis, y niveles de CK.
Monitorizar potasio srico y los niveles de CK cada 6 horas.
Utilizar con precaucin soluciones que contengan potasio.
Monitorizar diuresis, la presencia de mioglobinuria y fallo renal.
Monitorizacin de la coagulacin. Observar aparicin de CID.
TABLA 7
Protocolo de actuacin en caso de hipertermia
maligna: material
Frmacos
Dantroleno sdico: 36 viales para diluir con 60 ml de agua estril
cada vial.
Agua estril para diluir medicacin 1000 ml x 2
Bicarbonato sdico (8,4%) 50 ml x 5
Furosemida 20 mg - 8 ampollas
Dextrosa 50% viales de 50 ml x 2
Cloruro clcico (10%) viales de 10 ml x 2
Insulina regular - 100 unidades/ml x 1
Amiodarona.
Equipamiento general
Jeringas (60 ml x 5) para diluir el dantroleno.
Catteres venosos y arteriales.
Sondas nasogstricas.
Sistema de infusin de sangre.
Sistema de irrigacin por la sonda nasogstrica con jeringas de
lavado.
Monitorizacin
Sonda esofgica de temperatura
Equipos de medicin de presin arterial cruenta y presin venosa
central.
Equipamiento de enfermera
Al menos 3.000 ml de solucin salina fra.
Catteres Foley de lavado vesical de 3 luces.
Bolsa colectora de diuresis horaria.
Bolsas y cajas para el hielo.
Equipamiento de laboratorio
Jeringas de gasometra (3 ml) x 6
Tubos (al menos 2 de cada) para muestras de CPK, mioglobina,
LDH, ionograma, perfil tiroideo, tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina parcial activada, productos de la degradacin del
fibringeno, hemograma y cido lctico.
Recipientes colectores de diuresis. Tiras de anlisis rpido de orina.
de llamadas reiterativas para lograrlo, como la publica-
da en esta misma revista hace 2 aos por Campos Su-
rez et al30. El problema, sin embargo, podra agravarse
en un futuro cercano debido a los cambios poblaciona-
les inmigratorios. A ttulo individual, no podemos
crear un centro de referencia, pero s concienciarnos de
la necesidad de elaborar protocolos actualizados en
nuestros servicios para asumir esta situacin.
49
J. R. ORTIZ GMEZ Anestesia en la hipertermia maligna
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