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prevencin y control
de la transmisin
MATERNO INFANTIL
DEL VIH Y SFILIS
CONGNITA, Y DE
ATENCIN INTEGRAL DE
NIOS/AS CON VIH/SIDA
1
MINISTERIO DE SALUD PBLICA
2
3
4
tabla de contenidos
PRESENTACIN 9
PRIMERA PARTE:
ATENCIN A MADRES CON INFECCIN POR VIH/SIDA 11
INTRODUCCIN 13
1 MARCO CONCEPTUAL 17
1.1 TRANSMISIN MATERNO INFANTIL DEL VIH 17
1.1.1 Transmisin intrauterina 17
1.1.2 Transmisin intraparto 17
1.1.3 Transmisin a travs de la lactancia 18
1.2 SFILIS CONGNITA 18
1.2.1 Caso de sfilis gestacional 18
1.2.2 Caso de sfilis congnita 19
1.2.3 Factores asociados a la infeccin de la madre 19
1.2.4 Factores asociados a la transmisin materno infantil 19
2 DIAGNSTICO 20
2.1 DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR VIH EN LA GESTANTE 20
2.1.1 Consejera antes de la prueba de deteccin del VIH y sfilis congnita 20
2.1.2 Consejera posterior a la prueba de deteccin del VIH 21
2.1.3 Diagnstico de laboratorio del VIH 22
2.2 DIAGNSTICO DE SFILIS EN LA GESTANTE 24
2.3 DIAGNSTICO DE LA SFILIS CONGNITA 28
2.3.1 Criterios clnicos 28
2.3.1.1 Manifestaciones sospechosas de sfilis congnita temprana 29
2.3.1.2 Manifestaciones sospechosas de sfilis congnita tarda 29
2.3.1.3 Diagnstico diferencial de la sfilis congnita 30
2.3.2 Criterios de laboratorio y radiolgicos 30
3 MANEJO CLNICO 31
3.1 MANEJO DE LA INFECCION POR EL VIH 31
3.1.1 Cuidados prenatales 31
3.1.2 Manejo de la gestante no infectada por VIH cuya pareja est
infectada por VIH (parejas serodiscordantes) 33
3.1.3 Manejo con ARV de la gestante infectada y recin nacido 33
3.1.3.1 Mujer con VIH sin TARGA que consulta en etapas
tempranas de su embarazo 33
3.1.3.2 Mujeres con VIH y sin tratamiento que se presentan
en trabajo de parto 35
3.1.3.3 Recin nacido de madre con VIH que no recibi
ningn tratamiento profilctico para la PTMI 37
3.1.4 Recomendaciones para terminacin de embarazo en mujeres con VIH 38
3.1.5 Prevencin al recin nacido de la transmisin del VIH por lactancia 40
3.1.6 Seguridad de los ARV en las mujeres embarazadas y en los nios 41
3.1.6.1 Seguridad de los antirretrovirales en el tratamiento
5
de las embarazadas 42
3.1.6.2 Efectos a largo plazo de la exposicin intrauterina del
nio a los ARV 43
3.1.7 Coinfecciones y situaciones especiales en la embarazada 43
3.1.7.1 Embarazo y coinfeccin con tuberculosis 43
3.1.7.2 Embarazadas con VIH y hepatitis 44
3.1.7.3 Embarazadas con VIH y anemia 45
3.2 MANEJO CLNICO DE LA SFILIS MATERNA Y LA SFILIS CONGNITA 45
3.2.1 Tratamiento de la sfilis gestacional 45
3.2.2 Seguimiento de la gestante con sfilis gestacional 48
3.2.3 Tratamiento de la sfilis congnita 48
3.2.3.1 Esquemas de tratamiento de la sfilis congnita 49
3.2.4 Seguimiento de casos de sfilis congnita 50
3.2.5 Tratamiento de sfilis en nios de mayor edad 50
SEGUNDA PARTE:
ATENCIN INTEGRAL A NIOS EXPUESTOS
PERINATALES Y CON INFECCIN POR VIH/SIDA 51
6
6.4.2 Cambio de terapia 82
6.5 MANEJO DE LA TOXICIDAD METABLICA ASOCIADA AL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL EN NIOS Y ADOLESCENTES 86
6.5.1 Alteraciones lipdicas y riesgo cardiovascular 87
6.5.1.1 Descripcin del trastorno 87
6.5.1.2 Impacto de los diferentes ARV sobre el perfil lipdico 88
6.5.1.3 Diagnstico de las alteraciones lipdicas 88
6.5.1.4 Modificacin de la TARGA 90
6.5.1.5 Frmacos hipolipemiantes 90
6.5.2 Alteraciones de la distribucin grasa 91
6.5.2.1 Descripcin del trastorno 91
6.5.2.2 Herramientas de diagnstico y seguimiento 92
6.5.2.3 Actuacin 92
6.5.2.4 Ciruga reparadora 93
6.5.3 Toxicidad mitocondrial 94
6.5.3.1 Descripcin y hallazgos clnicos 94
6.5.3.2 Diagnstico 94
6.5.3.3 Tratamiento 95
7 INFECCCIONES OPORTUNISTAS 96
7.1 COINFECCIN VIH Y TUBERCULOSIS EN NIOS 96
7.1.1 Manifestaciones clnicas 97
7.1.2 Diagnstico de la tuberculosis 98
7.1.3 Profilaxis de la enfermedad tuberculosa 101
7.1.4 Tratamiento de la enfermedad tuberculosa en nios con VIH 102
7.1.4.1 Consideraciones sobre formas resistentes de tuberculosis 103
7.1.5 Sndrome de reconstitucin inmune (SRI) 104
7.1.5.1 Manejo del SRI 104
7.2 PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
MS FRECUENTES EN NIOS CON VIH 105
7.3 INMUNIZACIONES A LOS NIOS INFECTADOS Y EXPUESTOS PERINATALES 114
ANEXO 2. 143
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ARV
ANEXO 3.
NO ANLOGOS DE NUCLESIDOS INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA (ITINN) 145
7
PRESENTACIN
9
10
I. PARTE
ATENCIN A MADRES
CON INFECCIN POR
VIH/SIDA
11
12
INTRODUCCIN
13
14
CLASIFICACIN DEL NIVEL
DE EVIDENCIA CIENTFICA
Las recomendaciones de esta Gua estn basadas en niveles de evidencia cien-
tfica; cada una de las recomendaciones est clasificada con una letra A, B o C,
que representa la fuerza de la recomendacin, y con un nmero, I, II o III, de
acuerdo con la calidad de la evidencia.
1 Department of Health and Human Services. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use
of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Disponible en: URL: http://www.hivguidelines.org/clinical-gui-
delines/rating-scheme-for-recommendations/
15
16
1 MARCO CONCEPTUAL
17
1.1.3 Transmisin a travs de la lactancia
Con la lactancia materna el riesgo de transmisin es entre 14% y 20%. Los
factores que se asocian a un mayor riesgo de transmisin son:
Mayor carga viral plasmtica
Mayor carga viral en la leche materna
Mayor deterioro inmunolgico de la madre
Presencia de mastitis
Lesiones sangrantes en los pezones
Lactancia mixta 1(2)
Erosiones en la mucosa oral del nio o la presencia de candidiasis oral
en lactantes
Primoinfeccin durante la lactancia
2 Se considera que la alimentacin mixta por mecanismos mecnicos o inflamatorios que alteran la permeabilidad intestinal de
los recin nacidos podra aumentar el riesgo de transmisin del VIH.
18
En la embarazada, se considera el primer resultado serolgico reactivo, inde-
pendientemente de la titulacin o del tipo de prueba utilizada (prueba trepo-
nmica, prueba rpida o FTA-Abs) o una prueba no treponmica (VDRL O RPR).
Desde el punto de vista programtico y epidemiolgico, se consideran todas las
serologas positivas como diagnsticos de presuncin (o posibles diagnsticos),
a fin de asegurar el tratamiento precoz.
19
2 DIAGNSTICO
El diagnstico de infeccin por VIH/sida en la gestante es el primer y ms im-
portante paso en la prevencin de la transmisin materno infantil del VIH; este
se realiza mediante la pruebas de tamizaje: pruebas rpidas, ELISA y prueba con-
firmatoria Western Blot (figura 1). El diagnstico de sfilis se realiza con prue-
bas no treponmicas como VDRL, RPR y pruebas treponmicas confirmatorias
como FTA ABS, MHA-TP.
En Ecuador, el MSP/PNS ha dispuesto la realizacin del diagnstico de la infec-
cin por VIH y sfilis en mujeres embarazadas en todas las unidades de salud del
sector pblico que disponen de laboratorio y en algunos autnomos
En el contexto de la realizacin del diagnstico de la infeccin, debido al impac-
to tanto personal como social que esto implica y sobre todo al momento de co-
nocer los resultados de los exmenes, se considera fundamental la consejera,
que logra el acercamiento del profesional a la paciente con el objetivo de infor-
mar adecuadamente los resultados y brindar el apoyo que la situacin amerite.
20
A nivel institucional se dar consejera correspondiente a aquellas mu-
jeres que llegan en trabajo de parto sin pruebas realizadas para el VIH y
sfilis, enfatizando la posibilidad de prevencin de la transmisin mater-
no infantil del VIH y sfilis congnita; se aplicar la PTMI de acuerdo con
protocolos establecidos.
21
2.1.3 DIAGNSTICO DE LABORATORIO DEL VIH
Para el diagnstico de la infeccin por VIH en la gestante se debe realizar lo
siguiente:
Pruebas de tamizaje:
Dos pruebas rpidas de 3ra. generacin
Una prueba de ELISA para VIH, de ser posible de cuarta generacin.
En caso de ser reactiva la prueba de tamizaje, deber realizarse la con-
firmacin con prueba de Western Blot. (Ver algoritmos para tamizaje,
figuras 1 y 2)
Positiva
No Reactiva
Envo al
Negativo INSPI para anlisis
debido a lo discordante
de los resultados No detectable
Reactiva
Negativo
Carga Viral
Prueba
Western Blot
Indeterminado
Fuente: Gua de atencin integral en VIH/Sida del Programa Nacional del Sida MSP
22
Figura 2. Algoritmo para el manejo de embarazada que se diagnostica
de infeccin por VIH en el trabajo de parto
Prueba
rpida VIH
Reactiva No reactiva
Consejera
pre / post
Administrar prueba
ARV previo a Medidas de
la cesrea prevencin
Prueba
confirmatoria
Postparto
23
2.2 DIAGNSTICO DE SFILIS EN LA GESTANTE
El diagnstico de la infeccin en la gestante es el primero y uno de los ms im-
portantes pasos en la prevencin de la transmisin materno infantil de la sfilis
congnita; se realiza mediante pruebas serolgicas, que deben hacerse en la
primera visita de control prenatal (antes de la 20 semana de gestacin). Si es
negativa, se debe repetir durante el tercer trimestre y al momento del parto o
puerperio previo al alta. Si es positiva, se aplicarn las medidas de tratamiento y
prevencin.
S la mujer presenta riesgo de exposicin, deben solicitarse ms controles. Tam-
bin se recomienda la realizacin de la serologa a la pareja y a todos los con-
tactos sexuales, si los hubiera, y administrar el correspondiente tratamiento en
caso necesario. La falta de tratamiento de la pareja es la principal fuente de
reinfeccin durante el embarazo.
Las pruebas de diagnstico de sfilis son de dos tipos:
Treponmicas (T), incluyendo pruebas rpidas
No treponmicas (NT)
24
Cuadro 3. Resultado e interpretacin de las pruebas serolgicas
Resultado Interpretacin
NT* (-) Ausencia de infeccin. Si la exposicin es muy reciente se reco-
mienda repetir las pruebas.
T**(-)
NT (+) Infeccin activa, en especial con ttulos altos (>1/8) de la prueba
no treponmica. Con ttulos bajos puede deberse a una sfilis
T(+)
antigua tratada.
NT(-) En general se debe a una sfilis antigua tratada no activa. Excep-
cionalmente puede ser un falso positivo de la prueba trepon-
T(+)
mica.
NT(+) Se recomienda repetir utilizando otro mtodo de prueba tre-
ponmica. Si contina siendo negativa se trata de un resultado
T(-)
falsamente positivo de la prueba no treponmica y ausencia de
infeccin
*NT= no treponmica **T= treponmica
Fuente: OPS-CLAP, Unicef, AECID.
Para el diagnstico de la neurosfilis, que con frecuencia es subclnica, es nece-
sario el estudio del LCR. Este estudio est indicado en personas que presenten
la enfermedad en cualquier estadio y tengan sntomas neurolgicos, as como
las que tengan mala respuesta a los antibiticos (rediseminacin del T. pallidum
desde un reservorio en el SNC), o el antibitico utilizado no haya sido penicilina.
25
Figura 3. Ficha de diagnstico y tratamiento de la sfilis en historia
clnica perinatal
26
FIGURA 2
Figura 4. Algoritmo de diagnstico de la sfilis en la gestante.
Gestante en control
prenatal por primera
vez - ocasin
VDRL - RPR
a la madre
NO S
Reactivo
Diagnstico
y tratamiento
a la pareja
S Tratamiento a la madre
Reactivo Seguimiento
y al recin nacido
NO
Consejera
27
2.3 DIAGNSTICO DE LA SFILIS CONGNITA
Los criterios de diagnstico de la sfilis congnita son los siguientes:
Antecedentes de sfilis en la madre durante el embarazo
Tipo de tratamiento, cumplimiento y seguimiento serolgico a la madre
durante el embarazo
Criterios clnicos, laboratorio y radiolgicos del recin nacido
Serologa de la madre y del recin nacido
Demostracin de T. pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia u
otra coloracin o procedimiento especfico, en lesiones, placenta, cor-
dn umbilical o material de autopsia
Debe realizarse estudio completo a todos los recin nacidos cuyas madres se-
ropositivas presentan las siguientes caractersticas:
Madres con sfilis no tratada
Madres que hayan sido tratadas menos de un mes antes del parto
Madres que hayan sido tratadas con otro antibitico que no sea peni-
cilina
Madres con tratamiento incompleto antes del parto
Madres que no hayan presentado el descenso esperado en los ttulos de
anticuerpos despus de haber sido tratadas
Madres tratadas pero cuyo seguimiento serolgico durante el embarazo
haya sido insuficiente para comprobar la actividad de la enfermedad.
Aunque la mayora de los casos de sfilis congnita son asintomticos, a todos
los neonatos de madres con serologa positiva para sfilis se les debe hacer una
evaluacin clnica y de laboratorio que incluye los criterios que se describen a
continuacin.
28
muerte fetal intrauterina alrededor de la semana 20 de gestacin o en enferme-
dad grave del recin nacido.
El examen fsico al recin nacido de madre con infeccin por sfilis debe enfo-
carse en la bsqueda de evidencias de sfilis congnita.
29
2.3.1.3 Diagnstico diferencial de la sfilis congnita
Se debe diferenciar la sfilis congnita de las infecciones causadas por toxoplas-
ma, rubeola, citomegalovirus y el herpes simple (agentes causales del llamado
sndrome de Torch).
30
3 MANEJO CLNICO
3.1 MANEJO DE LA INFECCION POR EL VIH
En la mujer en edad reproductiva que vive con VIH deben tomarse las siguientes
medidas:
Seleccionar un efectivo y seguro mtodo anticonceptivo para reducir
los embarazos no deseados.
Consejera sobre prcticas sexuales seguras.
Iniciar tratamiento ARV, para lograr CV indetectable, que es la mejor
manera de prevencin de la transmisin en parejas serodiscordantes.
31
Cuadro 4.
Actividades que se deben realizar durante el control prenatal de gestante
con VIH
ACTIVIDAD Primera Subsecuentes
consulta
Historia clnica completa y carn perinatal X Evolucin subsecuente.
Control obsttrico completo (ver Normas
para la atencin de Salud Reproductiva; X X
Materno-perinatal)
Consulta sicolgica X Segn necesidad
Orientacin nutricional X Cada mes
Atencin de enfermera X Segn necesidad
Apoyo de trabajo social X Permanente
BH completa, grupo y factor, qumica san-
gunea (glucosa, urea, creatinina, cido
rico, protenas, colesterol, triglicridos, Cada trimestre, al final y segn
X
TGO-TGP, glicemia y prueba de tolerancia necesidad
a la glucosa con 50 g de glucosa a las 24 y
28 semanas de gestacin).
1er., 2do. y 3er. trimestre y/o
VDRL-RPR X
parto
Prueba de genotipificacin de VIH
Papanicolau y colposcopia X Cada 6 meses
Al principio y al final del emba-
Fresco y Gram de secrecin vaginal X
razo
Serologa: IgG-IgM toxoplasmosis, citome- HBsAG.- hepatitis C, solicitar en
galovirus, VHS, hepatitis C, rubeola (si no se el tercer trimestre si es negativo
ha vacunado) X en el primer control
HBsAg, PPD
Coproparasitario X
Tres meses de iniciado el trata-
CD4 X
miento
4 y 12 semanas del inicio de la
Carga viral (PCR - ARN) X TARGA
32
3.1.2 MANEJO DE LA GESTANTE NO INFECTADA POR
VIH CUYA PAREJA EST INFECTADA POR VIH
(PAREJAS SERODISCORDANTES)
Se recomienda que toda gestante no infectada por VIH y cuya pareja est infec-
tada con este virus sea considerada de alto riesgo para adquirir la enfermedad.
Se le debe realizar tamizaje en la primera consulta, el segundo tamizaje en el
tercer trimestre, preferiblemente antes de las 36 semanas de gestacin, y una
tercera prueba en el parto. En caso de sntomas sugestivos de sndrome retrovi-
ral agudo, est recomendado solicitar carga viral.
Si el resultado es positivo para la prueba de tamizaje o la carga viral, se debe
iniciar la TARGA inmediatamente junto a las dems intervenciones para reducir
la transmisin materno infantil del VIH. Si el resultado es negativo, la gestante
y la pareja deben recibir consejera acerca del uso apropiado y consistente del
preservativo para evitar el riesgo de la transmisin del VIH.
En parejas serodiscordantes, el componente de la pareja con infeccin por VIH
debe iniciar TARGA independientemente del recuento de CD4 o del estadio cl-
nico (A-I). En ningn caso ello debe suponer la abstencin de otras medidas
para impedir la transmisin del VIH (A-II).
a) Mujer con VIH sin TARGA que consulta en etapas tempranas de su embarazo
b) Mujeres con VIH y sin tratamiento que se presentan en trabajo de parto
c) Recin nacido de madre con VIH que no recibi ningn tratamiento profilc-
tico para la PTMI
33
la transmisin del virus al feto, preservar la salud de la madre e hijo y evitar la
aparicin de resistencias a los ARV.
Para asegurar el estado de salud de la madre y reducir la TMI del VIH, es reco-
mendado el inicio de tratamiento desde el momento del diagnstico, y mante-
nerlo indefinidamente y administrar profilaxis al lactante.
Cuando se administra la TARGA, es necesario tener en cuenta los posibles efec-
tos adversos de los ARV, tanto al feto como a la madre. La evaluacin de la
carga viral de manera peridica permite monitorizar la eficacia del tratamiento.
Cuando es menor a 1 000 copias/ml al final del embarazo, est indicado el parto
normal.
La pauta de primera lnea recomendada para las mujeres embarazadas, como
en el resto de la poblacin adulta, se basa en dos INTI habitualmente TDF +
3TC (o FTC) con EFV. En mujeres que presentan ms de 250 clulas CD4/mm3,
debe tenerse en cuenta que el uso de NVP puede estar asociado a una mayor
toxicidad; en caso de no haber otra opcin, debe vigilarse minuciosamente a la
paciente durante las primeras 12 semanas de tratamiento. Otra opcin puede
ser un rgimen basado en 2 INTI (habitualmente AZT + 3TC) + LPV/r, pero hay
que tener en cuenta que el uso de IP en primera lnea limita las opciones futuras
de tratamiento.
Las normas actuales para PTMI en embarazadas con VIH son la de administra-
cin de TARGA, que debe iniciarse en el momento del diagnstico y mantenerse
indefinidamente. Este enfoque ofrece una reduccin efectiva del riesgo de TMI,
genera un beneficio para la salud de la mujer con el inicio ms temprano de
tratamiento, simplifica el programa de PTMI, elimina el prerequisito de contar
con el recuento de CD4 para el inicio, extiende la PTMI a futuros embarazos
desde el momento de la concepcin, introduce un beneficio en relacin con la
transmisin en parejas serodiscordantes, disminuye los riesgos derivados de in-
terrumpir y reiniciar la triple terapia antirretroviral, en particular en entornos con
altas tasas de fecundidad, minimiza la posibilidad de generacin de resistencias
por monoterapias encubiertas, y simplifica el mensaje a las comunidades: una
vez iniciada, la TARGA es para toda la vida.
Esquema de eleccin: TDF + 3TC (o FTC) + EFV, preferiblemente en formulacin
combinada.
Esquemas alternativos:
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (o FTC) + NVP
En caso de no poder utilizar INNTI, el esquema estar basado en LPV/r + 2 INTI,
generalmente 3TC +AZT (o TDF), teniendo siempre en cuenta que el uso de IP
limita las opciones futuras de tratamiento. En caso de anemia, no utilizar AZT, y
en caso de disfuncin renal, no emplear TDF.
34
Cuadro 5.
Recomendaciones de TARGA de inicio en gestante
Todas las embarazadas con infeccin por VIH deben recibir TARGA.
La TARGA debe iniciarse tan pronto como se establezca el diagnstico de
infeccin por VIH.
En las mujeres embarazadas con > 250 clulas CD4/mm3, el inicio de NVP
tiene riesgo de toxicidad grave; las alternativas son:
- Rgimen con EFV
- Rgimen con IP
- Rgimen con NVP solo si se puede asegurar control clnico y analtico es-
trecho durante las siguientes 12 semanas
35
continua intravenosa de AZT de 1 mg/kg/hora hasta clampear el cordn. Ce-
srea siempre que no se ha iniciado el trabajo de parto y la madre no ha roto
membranas. En caso de no disponer de AZT intravenoso, se debe administrar
cada tres horas 300 mg de AZT va oral, inicindose 12 horas antes de la cesrea
y mantenerse hasta el nacimiento.
Para el componente posparto deber administrarse el esquema de primera lnea
(TDF + 3TC (o FTC) + EFV) indefinidamente
Para el tratamiento del nio, en el caso de que la madre recibiera NVP para
PTMI o en presencia de factores de riesgo de transmisin como prematuridad,
bolsa rota de ms de cuatro horas, infecciones del tracto genital y sangrado, se
considera el uso de tratamiento combinado con tres frmacos, AZT-3TC-NVP.
En caso de que la madre no haya recibido NVP en el parto, se administrar al re-
cin nacido AZT + NVP con el siguiente esquema: AZT jarabe a las 6-8 horas de
nacido a dosis de 4 mg/kg cada 12 horas durante seis semanas; NVP si la madre
no ha recibido este frmaco durante el parto, se administrar una primera dosis
de 2 mg/kg (solucin, 10 mg en 1 ml) dentro de las primeras 12 horas de vida y
una segunda dosis a las 72 horas de vida.
Esquema alternativo, cuando no est disponible AZT intravenoso: en caso de
no disponer de AZT intravenoso, se debe administrar cada tres horas 300 mg de
AZT va oral, inicindose 12 horas antes de la cesrea o al inicio del trabajo de
parto, y mantenerse hasta el nacimiento. O AZT-3TC va oral (300-150 mg) al
inicio y continuar con AZT 300 mg cada tres horas hasta el nacimiento.
2 MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI, GESIDA. Gua clnica para la eliminacin de la transmisin materno
infantil del VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe. 2008.
36
3.1.3.3 Recin nacido de madre con VIH que no recibi
ningn tratamiento profilctico para la PTMI
En este caso, debido a que no se han podido aplicar las normas de PTMI durante
el embarazo y el parto, las posibilidades de disminuir la TMI estn limitadas al
componente posparto.
En estos nios se recomienda realizar el estudio virolgico lo antes posible (ideal-
mente tomando la primera muestra inmediatamente al nacimiento antes de ini-
ciar la profilaxis y la siguiente a las cuatro semanas), a fin de poder determinar
rpidamente el estado del nio y evaluar la necesidad de tratamiento. La profilaxis
ARV debe iniciarse en el nio tan pronto como pueda tolerar la alimentacin oral
y, en lo posible, en las primeras horas de nacido. En estos casos se recomienda
tratamiento combinado con AZT-3TC-NVP con el siguiente esquema:
Primera semana: a partir de las primeras cuatro a seis horas de vida, iniciar 3TC a
2 mg/kg/dosis cada 12 horas + AZT a 4 mg/kg/dosis, administrar cada 12 horas
por seis semanas (solucin peditrica, cuadro 7).
En caso de recin nacidos a trmino o recin nacidos prematuros que no tole-
ren la va oral, se deber administrar AZT por va intravenosa ver cuadro adjunto.
Se administrar NVP a 2 mg/kg/da, iniciando la primera dosis lo antes posible;
tratar de que sea en las primeras 12 horas de vida. Suspender del segundo al
cuarto da y reiniciar a partir del quinto da, se administrar a 4 mg/kg/da hasta
los 15 das de vida (solucin peditrica).
Incluso, interrumpiendo el tratamiento en cualquier momento que se disponga
de una prueba virolgica para el VIH (carga viral ARN o PCR-ADN) negativa.
Una vez interrumpido el tratamiento con NVP, mantener AZT y 3TC durante 15
das ms, para disminuir la posibilidad de desarrollo de resistencia a NVP.
La duracin total de la profilaxis es de cuatro semanas, las dos primeras con
AZT+3TC+NVP y las dos ltimas con AZT+3TC. Este esquema tericamente es
ms eficaz, aunque no existen estudios que respalden esta intervencin.
37
Cuadro 8. Intervalos de dosis en recin nacidos que no toleran la va oral
Edad gestacional (semanas) Edad posnatal (das) Intervalo (horas)
29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 34 0 a 14 12
> 14 8
35 TODOS 6
38
Recomendaciones para parto Recomendaciones para cesrea
vaginal
Evitar que las parturientas per- Se recomienda la utilizacin de pro-
manezcan con la bolsa rota por filaxis antibitica con Cefalotina o
ms de cuatro horas o en traba- Cefazolina 2 g administrada en do-
jo de parto prolongado. sis nica inmediatamente despus
del clampeamiento del cordn um-
bilical.
Siempre que sea posible, man- Ligadura del cordn umbilical, sin
tener la bolsa de agua ntegra ordeado.
hasta el perodo expulsivo.
Se recomienda la utilizacin de Alojamiento conjunto para la madre
profilaxis antibitica con Cefa- y el nio.
lotina o Cefazolina 2 g, en dosis
nica en situaciones de mani-
pulacin vaginal excesiva, tra-
bajo de parto prolongado rotura
prematura de membranas por
ms de seis horas.
Fuente: MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI/GESIDA.4
39
Recordatorio:
Se entiende por cesrea programada aquella que se realiza antes del inicio
del trabajo de parto, a las 38 semanas y con membranas ntegras.
Se debe ofrecer parto vaginal a aquellas mujeres sin indicacin obsttrica de
cesrea, en TARGA con buena adherencia y carga viral menor de 1 000 co-
pias realizada a las 34 semanas de gestacin. En este caso, se tendr siempre
en cuenta la voluntad de la gestante. A fin de reducir el riesgo de transmisin
materno infantil, se recomienda utilizar las precauciones o medidas univer-
sales durante todo el procedimiento del parto.
No emplear Methergin en mujeres que reciban IP o EFV como parte de su
TARGA.
40
travs de la consejera, se debe informar sobre los riesgos y beneficios de las
formas alternativas de alimentar al nio, las tcnicas para llevarlas a cabo y los
mtodos teraputicos para la supresin de la produccin de leche materna.
La recomendacin para una prevencin ptima es la supresin de la lactancia
materna y la sustitucin con frmula lctea. Se recomienda administrar terapia
para supresin de la leche materna.
Se entregarn sucedneos de leche materna en las consultas de control men-
sual de los expuestos perinatales en las clnicas VIH/sida, que son de dotacin
de la Estrategia Nacional VIH/Sida-ITS del Ministerio de Salud Pblica del Ecua-
dor, de acuerdo con la siguiente recomendacin:
0 a 1 mes: 8 tarros frmula lctea, etapa 1
2 meses a 5 meses: 10 tarros frmula lctea, etapa 1
6 meses a 1 ao: 6 tarros frmula lctea, etapa 2
Mayores de un ao hasta los 18 meses: 3 tarros de frmula lctea, etapa 3
La lactancia mixta (leche materna y frmula lctea) presenta mayor riesgo de
transmisin que la lactancia materna exclusiva o que la alimentacin exclusiva
con frmula lctea, y debe evitarse en todos los casos.
Recordatorio:
Todas las madres deben recibir consejera y apoyo nutricional para la ali-
mentacin de sus hijos (A III)
La lactancia mixta debe evitarse (A-I)
Recomendar la sustitucin de la lactancia materna, por frmula lctea y
proporcionar medicacin para suprimir la produccin de leche materna
(A-IV)
41
3.1.6.1 Seguridad de los antirretrovirales en el tratamiento
de las embarazadas
42
proteasa (IP) en el embarazo. El Lopinavir/Ritonavir (LPV/RTV) se asocia a concen-
traciones inferiores durante el tercer trimestre, por lo que se debe ajustar la dosis a
partir de las 30 semanas (600 mg/150 mg cada 12 horas). En caso de que la mujer,
por su propia salud, requiera continuar con LPV/RTV como parte de su TARGA, se
deben bajar las dosis de nuevo tras el parto (400 mg/100 mg cada 12 horas).
43
+ ABC o AZT+3TC+TDF. En caso de que la mujer reciba tratamiento con Rifam-
picina y NVP, no se deben incrementar las dosis de NVP.
No se recomienda el uso de los inhibidores de la proteasa en forma simultnea
al tratamiento con Rifampicina.
44
En los casos en que la madre sea HBsAg-positivo, el recin nacido debe recibir
una dosis de vacuna contra VHB y 0,5 ml IgHB en la primeras 12 horas del naci-
miento y seguir el esquema de manejo de nio hijo de madre positiva de hepa-
titis B. Estos nios luego pueden recibir el esquema normal de vacunas contra
VHB (0, 1 y 6 meses). Recin nacidos con peso menor a 2 000 gr deberan recibir
cuatro dosis de vacuna VHB (al nacimiento, 1, 23 y 67 meses). Debe realizarse
HBsAg a los 9 y 18 meses de edad a todo nio nacido de madre HBsAg positivo.
45
Cuadro 11. Tratamiento de la sfilis gestacional
CRITERIOS TRATAMIENTO
Gestante con menos de 34 semanas Penicilina Benzatnica, 2 400 000 UI
de gestacin, diagnosticada como cada semana durante tres semanas.
sfilis latente tarda, latente indetermi- Va IM.
nada o terciaria
Gestante con menos de 34 semanas Una dosis de Penicilina Benzatnica,
de gestacin, diagnosticada como 2 400 00 UI, dosis nica. Va IM.
sfilis primaria o secundaria, o latente
temprana
Gestante con 34 o ms semanas de Penicilina Cristalina 4 000 000 cada
gestacin cuatro horas. Va IV, por 10 a 14 das.
Neurosfilis Penicilina Cristalina 4 000 000 cada
cuatro horas. Va IV, por 10 a 14 das
46
FIGURA 3
v
Sfilis de evolucin Sfilis primaria, Penicilina cristalina IV
indeterminada NO
secundaria o 4.000.000/4 horas
latente, tarda o latente temprana Por 10 - 14 das
terciaria
SI S
Penicilina IM Penicilina
2.400.000 UI benzatnica IM
por semana 2.400.000 UI
por tres dosis 1 dosis
Bsqueda de Bsqueda de
contactos sexuales otras ITS
NO
1
S NO
RPR o VDRL
cuantitativo a los de 1,8 o
v
S
Consejera
47
3.2.2 Seguimiento de la gestante con sfilis
gestacional
A todas las gestantes que recibieron tratamiento para sfilis se les debe realizar
un seguimiento con pruebas serolgicas no treponmicas cuantitativas (RPR o
VDRL) a los tres y seis meses (con el mismo mtodo y, de ser posible, en el mis-
mo laboratorio). Los criterios de curacin son:
Que la prueba se torne no reactiva, o el ttulo de esta disminuya por lo
menos en dos diluciones (cuatro veces) a los tres meses, y que sea me-
nor de 1:8 a los seis meses.
Si no se cumplen estos criterios se debe repetir el tratamiento mencio-
nado anteriormente.
48
3.2.3.1 Esquemas de tratamiento de la sfilis congnita
Los esquemas antibiticos recomendados para el tratamiento estn basados en
el uso del medicamento de eleccin que es la Penicilina, y no existen otras alter-
nativas que garanticen la curacin de la enfermedad. Por lo tanto, la Penicilina
se debe usar para tratar un caso de sfilis congnita.
5 MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI. Serie tcnica para la atencin integral al VIH con enfoque de salud
pblica. Gua clnica para la eliminacin de la transmisin materno infantil del VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el
Caribe. Septiembre 2009.
49
Cuadro 13. Posologa
Edad Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin
0-7 das Penicilina 100 000 Endovenosa Cada 12 10 a 14
sdica U/kg horas das
8-28 das Penicilina 150 000 Endovenosa Cada 8 10 a 14
sdica U/kg horas das
>28 das Penicilina 200 000- Endovenosa Cada 4 o 6 10 a 14
sdica 300 000 horas das
U/kg
Fuente: MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI.
Si el peso corporal lo permite, tratar con las dosis indicadas para el adulto.
50
II. PARTE.
ATENCIN INTEGRAL
A NIOS EXPUESTOS
PERINATALES Y CON
INFECCIN POR VIH/
SIDA
51
52
La infeccin por el VIH/ sida en nios se da por transmisin materno infantil en
alrededor del 90% de los casos. En el 10% restante de los casos, las infeccin
ocurre mediante transfusiones no seguras y/o por inoculacin de hemoderi-
vados, y por va sexual (inicio de sexualidad no segura a temprana edad o ser
vctimas de abuso).
La cada vez mayor incidencia de infeccin en mujeres en edad frtil que tienen
descendencia y que no tienen acceso a la prevencin de la transmisin materno
infantil contribuye al aumento de la infeccin en nios.
La infeccin perinatal por el VIH en el nio se produce en momentos en que su
sistema inmunolgico es inmaduro, incapaz de generar una mnima contencin
sobre la primoinfeccin por el VIH, razn por la cual en la infeccin con VIH en
nios se evidencian cargas virales elevadas (infrecuentes en pacientes adultos),
lo cual requiere de un tiempo ms prolongado de tratamiento con ARV hasta
alcanzar niveles indetectables.
La infeccin por el VIH en el nio se manifiesta con ciertas peculiaridades como:
Una historia natural de la enfermedad, respuesta inmunolgica y evolucin
de la carga viral diferentes a las del adulto (algunos de los eventos de progre-
sin considerados en adultos con infeccin por VIH no son extrapolables a
los nios), por lo tanto, se debe tomar en cuenta la edad para valorar el riesgo
de progresin de la infeccin en nios.
No existe un recuerdo inmunolgico previo, lo que condiciona que los tipos
de infecciones oportunistas que van a aparecer en el nio infectado en una
primera fase difieran radicalmente de las observadas en el adulto, siendo ms
caractersticas las infecciones a repeticin ocasionadas por bacterias encap-
suladas.
Una respuesta de hipergamaglobulinemia policlonal no funcional muy ca-
racterstica en la infeccin peditrica.
Variabilidad en el recuento absoluto de linfocitos CD4. No obstante, es ne-
cesario recordar que durante los primeros doce meses de vida es escasa la
capacidad predictiva que tiene el porcentaje de linfocitos CD4, en cuanto a
la progresin clnica de la enfermedad, lo que implica que a esta edad no
se tome en cuenta el recuento de linfocitos para tomar la decisin de iniciar
tratamiento ARV.
La distribucin y el metabolismo de los frmacos ARV requieren esquemas
con dosificacin diferente y un permanente ajuste, debido a que son admi-
nistrados en un organismo en crecimiento, por lo que se requiere contar con
presentaciones apropiadas que permitan una dosificacin adecuada y sean
aceptables al gusto.
Los nios infectados y afectados deben ser tratados en un centro especializado
en la infeccin VIH/sida peditrica acreditado por la Estrategia Nacional del Sida.
53
54
4 DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR
EL VIH EN NIOS
El diagnstico de la infeccin por VIH en nios, en los primeros 18 meses de
vida, no se basa en pruebas serolgicas, debido a la presencia de anticuerpos
(IgG) de la madre que son transferidos al nio a travs de la placenta. En la ma-
yora de los casos, los anticuerpos de origen materno desaparecen hasta los 12
meses y en un 5 % persisten hasta los 18 meses de edad. Por esta razn, hasta
los 18 meses de edad, el diagnstico de infeccin se realiza nicamente me-
diante pruebas de deteccin antignica (presencia del virus).
55
4.1.3 Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
de ARN viral (carga viral)
Detecta el ARN del VIH en el plasma, refleja directamente el grado de replicacin
viral y es igual de sensible que el PCR de ADN para deteccin precoz de la infec-
cin por VIH en nios expuestos. Durante la primera semana de vida presenta una
sensibilidad del 25-40%, aumentando hasta el 90-100% a la edad de 2-3 meses.
Se ha demostrado una especificidad similar al test realizado con PCR de ADN en
viremias de VIH con PCR de ARN superiores a 10 000 copias/ml, pero este as-
pecto debe ser interpretado con precaucin en los hijos de madres con TARGA
hasta el final de la gestacin y neonatos que reciben TARGA combinada, pues, a
consecuencia de la terapia antirretroviral, la carga viral plasmtica (CVP) podra
resultar negativa (falsa negativa). Por esta razn, es recomendable realizar la
determinacin de carga viral al menos una semana a 10 das despus de haber
suspendido la profilaxis antirretroviral neonatal.
Hijo de madre
infectada por VIH
positivo
informar
positivo
56
5 CONTROL Y SEGUIMIENTO DE
NIOS INFECTADOS POR EL VIH Y
EXPUESTOS PERINATALES
Si el examen clnico es anormal, con sospecha clnica de infeccin por VIH sin-
tomtica (muy infrecuente, indicara infeccin intratero), se debe:
Descartar/confirmar otras patologas desde el punto de vista clnico y
de laboratorio.
Solicitar biometra y bioqumica sangunea.
Primera prueba virolgica de diagnstico de VIH.
Visita de seguimiento en 7-14 das.
57
muestra para carga viral, genotipificacin para estudio de resistencias a
ARV (si la tcnica est disponible), recuento de CD4 y planificar TARGA.
58
Si la serologa para sfilis de la madre fue positiva y se realiz prueba no
treponmica a la madre en el momento del nacimiento, puede realizar-
se la misma prueba al nio en este momento para valorar la evolucin
de los ttulos.
59
Cuadro 14. Categoras clnicas
Categora N:
Asintomtica
Nios sin signos ni sntomas atribuibles a la infeccin VIH o que manifiestan
tan solo una de las condiciones descritas en la categora A. La OMS conside-
ra dentro de esta etapa las linfoadenoppatias, consideradas en esta clasifica-
cin como parte de la categora A.
Categora A (se corresponde con la categora 2 OMS o leve):
Con sintomatologa leve
Nios con dos o ms condiciones atribuibles a la infeccin VIH diferentes a
las enumeradas en las categoras B y C:
Linfadenopata ( > 0,5 cm en ms de dos localizaciones; bilateral = una
localizacin)
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Dermatitis
Parotiditis
Infeccin recurrente o persistente del tracto respiratorio superior, sinusitis
u otitis media
Onicomicosis
Ulceraciones bucales recurrentes
Categora B (Categora 3 de OMS o avanzada)
Con sintomatologa moderada.
Nios con manifestaciones clnicas atribuibles a la infeccin por el VIH dife-
rentes a las enumeradas en las categoras A y C. Algunas de las manifestacio-
nes clnicas de esta categora son:
Anemia (menos de 8 g Hb/dl), neutropenia (neutrofilos < 1 000 / L) o
trombocitopenia (plaquetas <100 000 / L), que persisten por ms de 30
das
Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (episodio nico)
Candidiasis orofarngea (muguet), que persiste durante un perodo supe-
rior a dos meses en nios mayores de seis meses de edad
Cardiomiopata
Infeccin por citomegalovirus de inicio antes de la edad de un mes
Diarrea recurrente o crnica
Hepatitis
Estomatitis por el virus herpes simple (VHS) recurrente (ms de dos episodios
en un ao)
Bronquitis, neumonitis o esofagitis, cuyo inicio se produce antes del mes de
edad
Herpes zster con, al menos, dos episodios diferentes a ms de un der-
matoma
Leiomiosarcoma
60
Neumona intersticial linfoide (NIL) o complejo de hiperplasia linfoide pul-
monar
Nefropata
Nocardiosis
Fiebre de duracin >1 mes
Toxoplasmosis que comienza antes de la edad de un mes
Varicela diseminada
Categora C (Categoria 4 OMS o grave)
Sintomatologa grave
Nios que presentan alguna de las condiciones recogidas en la definicin de caso
de sida del ao 1987, con excepcin de NIL (que pertenece a la categora B):
Infecciones bacterianas graves, mltiples o recurrentes (cualquier combi-
nacin de al menos dos infecciones con cultivos positivos en un perodo
de dos aos), de los siguientes tipos: septicemia, neumona, meningitis,
osteomielitis o artritis, o absceso de rganos internos o cavidad corporal
(excluyendo otitis media aguda, absceso cutneo superficial o de muco-
sas e infecciones relacionadas con catteres)
Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquios, trquea y pulmones)
Coccidioidomicosis diseminada (en ms de un lugar o adems de en pul-
mn o cervical o ganglionar)
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente durante ms de un
mes
Encefalopata (como mnimo uno de los siguientes hallazgos progresivos
presentes durante al menos dos meses, en ausencia de otras enfermeda-
des concurrentes con la infeccin por VIH que puedan explicarlos):
Prdida o retraso en las adquisiciones propias de la edad o dismi-
nucin de la capacidad intelectual, verificadas mediante la escala
normal de desarrollo evolutivo o test neuropsicolgicos
Alteracin del crecimiento del cerebro o microcefalia adquirida,
demostrada mediante la medicin del permetro craneal, o atrofia
cerebral evidenciada por TAC o resonancia magntica (se requie-
ren alteraciones importantes en estas pruebas para el diagnstico
en nios menores de dos aos)
Dficit motor simtrico puesto de manifiesto por dos o ms de
los siguientes hallazgos: paresia, reflejos patolgicos, ataxia o al-
teracin de la marcha
Infeccin por citomegalovirus con comienzo de los sntomas despus del
primer mes de vida (en ms de un lugar, adems de hgado, bazo o gan-
glios)
Infeccin por el virus herpes simple, que causa lcera mucocutnea que
persista ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier
duracin que afecte a un nio de ms de un mes de edad
61
Histoplasmosis diseminada (en una localizacin distinta, o adems de pul-
mn y ganglios linfticos cervicales o hiliares)
Sarcoma de Kaposi
Linfoma primario de sistema nervioso central
Linfoma de Burkitt o inmunoblstico, o linfoma de clulas B o de fenotipo
inmunolgico desconocido
Infeccin por Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar
Infeccin por otras especies de Mycobacterium o especies no identifica-
das, diseminadas (en una localizacin distinta, o adems de pulmn, piel y
ganglios linfticos cervicales hiliares)
Infeccin por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii
diseminada (en una localizacin distinta, o adems de pulmn, piel y gan-
glios linfticos cervicales o hiliares)
Neumona por Pneumocystis jiroveci (antes llamado carinii)
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Sepsis por salmonela (no tifoidea ) recurrente
Toxoplasmosis cerebral de inicio posterior al mes de vida
Sndrome de emaciacin en ausencia de otra enfermedad que coincida
con la infeccin de VIH, que justifique los siguientes hallazgos: a) prdida
mantenida de peso superior al 10%; b) prdida de peso durante el segui-
miento de al menos dos percentiles de los nios de edad superior a un
ao; c) peso por debajo del percentil 5 de las tablas de peso para la talla,
en dos controles consecutivos separados al menos de 30 das; adems de
a) diarrea crnica (dos o ms deposiciones por da durante al menos 30
das) o b) fiebre documentada (durante un mnimo de 30 das, intermitente
o constante).
62
Cuadro 15. Adendo de 2008 a la clacificacin del CDC
63
Cuadro 16. Categoras inmunolgicas: el recuento de linfocitos CD4
en los primeros aos de vida difiere del recuento del adulto y, por lo
tanto, se debe tener en cuenta para su interpretacin. Categoras in-
munolgicas basadas en el recuento de CD4 linfocitos T
Categora
En relacin con el conteo de CD4 clulas (porcentaje)
Inmunolgica
Edad <12 meses 1-5 aos 6-12 aos
Cl./ Cl./ Cl./
(%) (%) (%)
mm3 mm3 mm3
Sin inmunosu-
>=1500 >=25 >=1000 >=25 >=500 >=25
presin
Inmunosupre- 750- 500- 15-
15-24 15-24 200-499
sin moderada 1499 999 24
Inmunosupre-
<750 <15 <500 <15 <200 <15
sin grave
64
6 TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN
NIOS
6.1 INDICACIONES
El inicio de terapia antirretroviral de alta eficacia (TARGA) para los nios meno-
res de 24 meses con diagnstico de infeccin est indicado en todos los casos,
independientemente de su estado clnico, inmunolgico y virolgico, debido a
que existe una elevada morbimortalidad en ausencia de tratamiento (alrededor
de 33 % al final del primer ao de edad).
El tratamiento ARV se puede diferir hasta asegurar el consenso y la adheren-
cia por parte de los padres y/o tutores del nio. La decisin sobre el inicio de
la TARGA debe realizarse mediante un proceso de consejera exhaustivo que
incluya la evaluacin del entorno social del nio y la identificacin de un cui-
dador (familiar, tutor o persona responsable) claramente definido, que est bien
informado sobre el pronstico de la infeccin por el VIH y las implicaciones de
la TARGA, las consecuencias de la falta de adherencia, las formas de administra-
cin, los efectos secundarios y conservacin de los medicamentos.
El grado de conocimiento del nio acerca de su diagnstico en funcin de su
capacidad de comprensin tambin es importante cuando se decide el inicio
de la TARGA. Adems, se debe facilitar a los padres y, cuando sea posible, a un
cuidador secundario (de refuerzo), as como a los grupos de apoyo familiar, el
acceso a la educacin, a la capacitacin sobre el cuidado nutricional y el desa-
rrollo integral del nio.
Cuadro 18. Criterios de inicio de TARGA
Edad Categora clnica-inmunolgica Indicacin
Menores de 24 Tratar siempre
meses.a, b
Categora clnica B o C
CD4 <25% en menores de 5 aos Tratar siempre
Categora clnica N o A con CD4 >25% y
Mayores de 24 CV > 100 000 copias
mesesb Categora clnica N o A + linfocitos CD4 Diferir TARGA
>25 % (en menores de 5 aos) y carga
viral plasmtica <100 000 copias /ml
Paciente con coinfeccin tuberculosa Tratar siempre
Mayores de 5 500 cel CD4/mm3 o sintomticos Tratar siempre
aos Como en adultos
Fuente: MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios y PTMI
a Todos los nios infectados por VIH, deberan recibir tratamiento ARV debido a que son progresores rpidos
b En nios con linfopenia absoluta el contaje de CD4 puede estar falsamente elevado
65
Cuadro 19. Monitoreo del tratamiento ARV en el paciente peditrico
Estudio 1er. mes 2do. mes 3er. mes 6to. mes y c/3 ms
basal
Biometra Biometra Biometra Biometra Biometra hemtica
hemtica, hemti- hemtica hemtica TGO-TGP, urea
TGO-TGP, ca, frotis TGO-TGP, creatinina , perfil
urea creati- de sangre glicemia, urea lipidico, glicemia,
nina, perfil perifrico, creatinina, amilasa, lipasa
lipdico, TGO-TGP, perfil lipdico, CV, CD4
glicemia, urea, creati- amilasa, lipasa
amilasa, nina, amila- CV, CD4
lipasa sa, lipasa
CV, CD4
Fuente: MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI
66
Anlogos de timidina: Zidovudina (AZT) y Estavudina (d4T)
Anlogos de la adenosina: Didanosina (ddI) y Tenofovir (TDF)
Anlogos de la citosina: Lamivudina (3TC) y Emtricitabina (FTC)
Anlogo de la guanina: el Abacavir (ABC)
Comentarios:
El uso de TDF en nios mayores de 2 aos ha sido aprobado por la FDA
en enero de 2012 y es un frmaco recomendado para su uso en pedia-
tra por OMS6.
d4T tiene elevada toxicidad y se recomienda fuertemente su retirada. La
Didanosina tiene un perfil de potencia y toxicidad que desaconseja su
uso y se recomienda una retirada progresiva.
3TC y FTC son intercambiables7.
Inhibidores de la integrasa
Actan inhibiendo la insercin del ADN del VIH en el ADN de la clula. Al impedir
que la integrasa realice esta funcin esencial, se bloquea la capacidad del virus
para replicarse e infectar nuevas clulas. Actualmente en este grupo de frma-
cos encontramos Raltegravir (RTG), Elviltegravir y Dolutegravir (en fase avanza-
da de experimentacin, conocido como S/GSK1349572).
67
Cuadro 20. Efectos adversos de los antirretrovirales
ITIAN (anlogos de los EFECTOS ADVERSOS
nuclesidos)
ZIDOVUDINA (AZT) Anemia, neutropenia, nuseas, cefalea, insomnio,
dolores musculares y astenia
LAMIVUDINA (3TC) Dolor abdominal, nuseas, diarreas, exantema,
pancreatitis
ESTAVUDINA (d4T) Neuropata perifrica, cefalea, diarreas, nuseas,
insomnio, anorexia, pancreatitis pruebas hepticas
alteradas, anemia y neutropenia
DIDANOSINA (ddI) Pancreatitis, dolores abdominales, nuseas, diarreas,
neuropata, acidosis lctica
ABACAVIR (ABC) Nuseas, dolor abdominal, diarreas, anorexia, fatiga,
cefalea, insomnio, reacciones de hipersensibilidad
ITINN (no anlogos de
los nuclesidos)
NEVIRAPINA (NVP) Exantema (snd. Stevens-Johnson), fiebre, nuseas,
cefalea, hepatitis, pruebas hepticas alteradas
EFAVIRENZ (EFV) Exantema (snd. Stevens-Johnson), insomnio,
somnolencia, trastornos de la concentracin, y del
sueo
IP (inhibidores de pro-
teasas)
LOPINAVIR/RITONAVIR Diarreas, nuseas, cefalea, fatiga, hiperlipidemia
(LPV/r)
SAQUINAVIR (SQV) Diarreas, dolor abdominal, nuseas, hiperglucemia,
pruebas hepticas alteradas
NELFINAVIR (NFV) Ms frecuente:
Diarrea, nuseas, vmitos y dolores de cabeza, ms
comunes en pacientes que reciben Zidovudina
Menos frecuentes:
Astenia, dolor abdominal, manchas rojas en la piel.
Raro:
Hiperglucemia y diabetes
Fuente: MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI.8
8 MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI. Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS, respecto al tratamiento
antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) marzo 2008.
68
6.2.1 Combinaciones de antirretrovirales (ARV)
recomendadas para nios
La TARGA est en constante evolucin, lo que requiere un esfuerzo de cons-
tante actualizacin de los programas de atencin al VIH para asegurar el acceso
universal de una forma equitativa y sostenible. En los ltimos dos aos se ha
lanzado a nivel global la estrategia conocida como Tratamiento 2.0, avalada por
la OMS y ONUSIDA.
Entre los principios bsicos de esta estrategia se incluyen el abandono de fr-
macos txicos y/o obsoletos, la racionalizacin del nmero de esquemas, de
forma que sea ms fcil de gestionar la cadena de suministro, y as prevenir los
episodios de desabastecimiento, y la utilizacin de combinaciones de frmacos
en dosis fija y de administracin en una dosis al da cuando sea posible.
Este esquema ha demostrado ser clave para mejorar la adherencia. No obstante,
este punto es un reto de primera magnitud en pediatra, debido al peso cam-
biante del nio. Hay recomendaciones a la industria farmacutica para avanzar
en este sentido.
La utilizacin de la misma combinacin en pediatra y en la edad adulta facilita
el proceso de transicin y simplifica el mensaje a la comunidad.
69
6.2.2 Frmacos antirretrovirales de uso
restringido para pacientes multitratados
Edad/peso Dosis
Edad <6 aos o peso <20 kg No aprobado
6 a <18 aos
Peso 20 kg a <30 kg Darunavir 375 mg BID + Ritonavir 50 mg BID
Peso 30 kg a <40 kg Darunavir 450 mg BID + Ritonavir 60 mg BID
Peso 40 kg Darunavir 600 mg BID + Ritonavir 100 mg
BID (dosis adulto)
Fuente: MSP/PNS, equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI.9
Inhibidor de la integrasa:
Raltegravir, apobado por la FDA para su uso en mayores de 2 aos.
12 aos de edad y mayores: comprimidos recubiertos con pelcula,
400 mg dos veces al da
6 a 12 aos de edad:
comprimidos recubiertos con pelcula, 400 mg dos veces al da
comprimidos masticables: dosis mxima de 300 mg, dos veces al da
2 a 6 aos de edad: comprimidos masticables, dosis mxima de 300 mg,
dos veces al da
9 MSP/PNS, equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI. Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS, respecto al tratamiento
antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) marzo 2008.
70
Cuadro 23. Limitaciones del uso de los ARV en nios
Anlogos de los nuclesidos:
FTC y ABC: no aprobados para < 3 meses
TDF: No aprobado para < 2 aos
No anlogos de los nuclesidos:
EFV: no aprobado para < 3 aos o peso < 13 kg.
ETV aprobado en > 6 aos con fracaso a otros NN.
16 a <20 kg 100 mg cada 12 h
20 a <25 kg 125 mg cada 12 h
25 a <30 kg 150 mg cada 12 h
30 kg 200 mg cada 12 h
No se afecta por la mutacin K103N
Inhibidores de la proteasa:
DRV
Aprobado para > 6 aos y > 20 kg en multifracaso
Administracin c/12 h
Reaccin cruzada de hipersensibilidad con TMP-SX
Alta barrera gentica
Dosis ensayadas en nios:
375 mg / r: 50 mg (20-30 kg) /12 h
450 mg / r: 60 mg (30-40 kg) /12 h
600 mg / r: 100 mg (>40 kg) /12 h
Atazanavir/Ritonavir
Aprobado para uso en 6 aos:
Peso (kg)
15 a <25 kg ATV 150 mg + RTV 80 mg, una vez al da con alimentos
25 a <32 kg ATV 200 mg + RTV 100 mg, una vez al da con alimentos
32 a <39 kg ATV 250 mg + RTV 100 mg, una vez al da con alimentos
39 kg ATV 300 mg + RTV 100 mg, una vez al da con alimentos
SQV
Aprobado para >16 aos
Fuente: MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI y equipo tcnico de OPS.
71
6.3 RESISTENCIA A LOS FRMACOS
ANTIRRETROVIRALES
La resistencia del VIH a la TARGA es una de las principales causas de fallo tera-
putico. El inadecuado cumplimiento, las interacciones medicamentosas, la po-
tencia de la droga, la farmacocintica y la posibilidad de resistencia preexistente
o adquirida son factores que deben ser considerados para evaluar las indicacio-
nes de estudios de resistencia.
Hay dos tipos de pruebas de resistencia, las genotpicas y las fenotpicas. Los
ensayos genotpicos detectan mutaciones en el genoma del virus que confieren
en mayor o menor grado resistencias. Se realizan aplicando tcnicas de ampli-
ficacin molecular, para lo que es necesaria una carga viral mnima de 1 000
copias/ml.10
Los ensayos fenotpicos determinan la concentracin de frmaco que inhibe el
crecimiento en cultivo del VIH. El resultado se expresa como la concentracin
del frmaco, que reduce en un 50% el crecimiento del virus en cultivo (IC50). La
principal ventaja del fenotipo es que informa del efecto de la suma de todas las
mutaciones en la susceptibilidad del virus, pero los mtodos fenotpicos clsi-
cos son complejos, laboriosos, de elevado costo y estn poco estandarizados.
Actualmente, hay pruebas comerciales basadas en la utilizacin de virus recom-
binantes que ofrecen mayor rapidez y estandarizacin.
Hay un tercer tipo de prueba de resistencia que predice el fenotipo a partir de
los datos del genotipo. Este mtodo es el fenotipo virtual, y compara las mu-
taciones detectadas en la muestra del paciente con una gran base de datos de
muestras obtenidas por anlisis de genotipado y fenotipado.
En la interpretacin de las pruebas de resistencia es importante tener en cuenta
el subtipo viral, que puede ser identificado con las pruebas de resistencia basa-
das en la secuenciacin de los genes de la proteasa y de la retrotranscriptasa
inversa.
El seguimiento de un nio con infeccin por VIH debera realizarse siempre con
la misma tcnica para evitar sesgos inherentes a las diferencias de las metodo-
logas. En nios multitratados, la aplicacin de los dos tipos de tcnicas (geno-
tpicas y fenotpicas) podra aadir informacin complementaria para ayudar en
la seleccin del nuevo tratamiento.
La presencia de resistencias a los frmacos utilizados es muy sugestiva de que
esta sea la causa de fallo virolgico.
La ausencia de mutaciones asociadas con resistencias en el estudio genotpico
no excluye completamente que estas estn presentes. La prueba de resistencias
genotpica se realizar cuando el nio est an tomando la medicacin o la
10 En internet se puede acceder a excelentes bases de datos pblicas para la interpretacin de genotipo http://hiv-web.lanl.gov
o http://hivdb.stanford.edu y listados de las mutaciones ms relevantes asociadas a resistencia) (www.iasusa.org/resistance.
mutations).
72
haya interrumpido por un mximo de dos semanas antes. La base racional para
este proceder est en el hecho de que bajo tratamiento la cepa viral que vamos
a analizar es aquella que ha seleccionado la mutacin de resistencia. Si se realiza
la prueba sin tratamiento, es posible que la cepa salvaje haya proliferado y la
variante resistente pase a ser tan minoritaria que no tenga peso en el anlisis de
mutaciones. Debe recordarse que cuando las variantes resistentes constituyen
menos del 20 % del total de la poblacin viral pueden no ser detectadas.
El historial de pruebas de resistencia de anteriores regmenes, as como
la historia de ARV utilizados, es muy importante en la eleccin de un nuevo tra-
tamiento antirretroviral.
73
En un nio con varios tratamientos ARV previos deben revisarse las pruebas de
resistencia anteriores, debido al archivo de mutaciones del virus; en este caso,
se recomienda realizar pruebas genotpicas y fenotpicas.
Mutacin M184V/I
Es frecuente. Se selecciona con el tratamiento con 3TC o FTC y aisladamente
condiciona resistencia a estos frmacos. Debe sealarse que la cepa seleccio-
nada por esta mutacin suele tener una capacidad replicativa baja y se la con-
sidera de baja agresividad. Esta propiedad tiene utilidad clnica, de forma que
cuando aparece esta mutacin y no hay alternativas disponibles para un rescate
adecuado, puede estar indicado mantener 3TC o FTC para disminuir la replica-
cin viral. De forma aislada no condiciona resistencia a otros AN, pero si se le
asocia L74V/I o K65R puede aparecer tambin resistencia a ddI y ABC. Revierte
parcialmente la resistencia a d4T y TDF.
Mutacin L74V/I
Esta mutacin aparece con el tratamiento con ddI o con ABC. Por s sola condi-
ciona resistencia al ddI y disminuye la sensibilidad a ABC.
74
Mutacin K65R
Aparece fundamentalmente en tratamientos con TDF. Tambin puede ser selec-
cionada por ABC y ms raramente por ddI. Aisladamente produce resistencia al
TDF y puede disminuir la sensibilidad a ddI, ABC, 3TC, FTC y d4T. No obstante,
aumenta la sensibilidad a ZDV, lo que puede tener utilidad en caso de resca-
tes con pocas alternativas teraputicas. Cuando aparece conjuntamente con
M184V hay resistencia a ddI, ABC, 3TC, y FTC, y revierte parcialmente la resis-
tencia a TDF y al mismo tiempo produce hipersusceptibilidad a ZDV en ausencia
de TAM. La presencia de TAM compromete la sensibilidad a TDF. No obstante,
hay que sealar que K65R y las TAM son mutaciones antagnicas y es difcil que
aparezcan de forma simultnea.
Otras mutaciones
Existen otras mutaciones que aparecen con menos frecuencia o su significado
an est por determinar. Y115F puede seleccionarse por ABC, disminuyendo la
sensibilidad a este. Igualmente, E44D y V118I disminuyen la sensibilidad a ZDV y
d4T cuando hay una TAM presente.
Multirresistencia a AN
Complejo Q151M: mutacin Q151M + (F116Y, A62V, V75I,F77L). Resistencia a
ddI, d4T, ZDV y ABC, y disminucin de sensibilidad a 3TC, FTC y TDF.
Complejo de la insercin 69: Consiste en una sustitucin de T en posicin 69
por S, aadiendo adems una insercin de 2 serinas: T69SSS; ocasionalmente,
puede ser T69SSA o T69SSG. Cuando se acompaa de una o ms TAM hay re-
sistencia a todos los AN.
75
Las mutaciones Y188L y G190A/S son menos frecuentes. Su presencia crea re-
sistencia a NVP y EFV y disminuye la sensibilidad a ETV.
76
Cuadro 24. Mutaciones de resistencia IP
Primarias
especficas Comunes
D30N: resistencia a NFV M46L/I
G48V: resistencia a SQV I54V/M/L
I50L: resistencia a ATV V82A/F/T/S
I50V: resistencia a FOS I84V/A/C
V32I + I47A: resistencia a LPV/r L90M
Secundarias comunes
L10F/I/R/V, K20M/R, L24I, V32I, M36I/V, L63P, A71T/V, G73S, V77I, I93L.
Interpretacin
< 4 mutaciones: se mantiene sensibilidad a la mayora de IP/r
4 mutaciones (incluyendo al menos una primaria): escasa actividad de la
mayora de los IP/r. Pueden seguir siendo activos DRV/r y TPV/r.
11 Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS, respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) marzo 2008.
77
Indicaciones de las pruebas de resistencias en el paciente peditrico
78
Clnicos Deterioro neurolgico progresivo:
Pacientes que presenten 2 o ms de los siguientes criterios:
Enlentecimiento o cese del crecimiento cerebral (permetro
ceflico)
Disminucin de la funcin cognitiva (test psicomtricos)
Disfuncin motora
Fallo de medro:
Disminucin sostenida de la velocidad de crecimiento a pe-
sar de una alimentacin y nutricin adecuada
Infecciones recurrentes o graves:
Persistencia o recurrencia de cuadros definitorios de sida u
otras infecciones graves
Todo resultado de laboratorio que reporte fracaso debe ser siempre confirmado.
12 Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS, respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) marzo 2008.
79
Cuadro 26. Explicaciones para las situaciones de discordancia
clnico-viro-inmunolgica
Discordancia clnico-viro-inmunolgica
Fallo virolgico con buena respues- Posibles explicaciones:
ta inmunolgica y clnica - Incapacidad de supresin de al-
gunas cepas resistentes que seran
defectivas desde el punto de vista
de virulencia
- Potencial resistencia del paciente
o menor virulencia de la cepa:
progresores lentos
Fallo inmunolgico con buena res- Tener en cuenta :
puesta virolgica i natural de CD4 a partir de los 5-6
aos
- Potencial toxicidad de frmacos o
factores concomitantes
- Inmunosupresin profunda al
inicio de TARGA
13 Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS, respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) marzo 2008.
80
La resistencia del VIH a los ARV es una de las principales causas de fallo tera-
putico. La mala adherencia, las interacciones medicamentosas, la subdosifi-
cacin, la potencia de la droga o la farmacocintica especfica en un individuo
determinado son causa de desarrollo de resistencia intratratamiento. Hasta un
50% de los pacientes con carga viral detectable en presencia de TARGA tienen
mutaciones de resistencia a alguno de los ARV.
Con diferencias entre pases o regiones puede afirmarse que al menos un 10%
de los pacientes que nunca han recibido tratamiento ARV tienen mutaciones de
resistencia a algn ARV, que en ltima instancia son causa de fracaso teraputico.
Durante el tratamiento con ARV a un nio con VIH, es importante establecer
oportunamente el cambio de esquema, en el caso que lo amerite, basndose
en criterios clnicos, inmunolgicos y/o virolgicos, y de forma ideal debera ir
siempre precedido de un estudio de resistencias.
81
Cuadro 27. Causas relacionadas con una pobre adherencia de la TARGA
Problema Intervencin
Falta de motivacin Realizar consejera. Es fundamental que el nio y sus
cuidadores asuman la necesidad de la toma adecua-
da de la TARGA.
Miedo a posibles Informar anticipadamente al nio y sus cuidadores
efectos adversos los posibles efectos adversos y reforzar su confianza
hace ms posible una buena adherencia.
Aparicin de efectos Identificar y tratar precozmente los posibles efectos.
adversos El nio y sus cuidadores deben recibir instrucciones
claras de en qu condiciones excepcionales debe
interrumpirse la medicacin.
Falta de medicacin Identificar y corregir la causa. Puede ser respon-
sabilidad del sistema de salud (ejemplo: ruptura de
stock) o resultado de barreras econmicas o socia-
les en el entorno del nio y sus cuidadores.
82
si la TARGA previa fracasada, se basa en inhibidores de la transcriptasa no an-
logos de los nuclesidos (NN). Est demostrado que el retraso en modificar la
terapia basada en NN conlleva mayor riesgo de progresin de la enfermedad
que si la terapia est basada en inhibidores de proteasa (IP).
Antes de la decisin de cambio, es necesario tomar en cuenta las siguientes
consideraciones:
83
Cuadro 29. Indicaciones para la eleccin de una nueva terapia
Indicaciones generales para el cambio de TARGA por fracaso virolgico
Esquema actual Cambio recomendado
2 AN + 1 NN 2 AN alternativos + 1 IP/r
2 AN + 1 IP 2 AN alternativos + 1 NN (siempre que no haya estado
expuesto intratero a NVP o EFV)
2 AN alternativos + 1 IP/r alternativo
1 IP/r alternativo + 1 AN alternativo + 1 NN
3 AN 2 AN alternativos + 1 IP/r
2 AN alternativos + 1 NN
1 IP/r + 1 AN alternativo + 1 NN
84
anteriores, deben valorarse de forma conjunta con el actual para la eleccin de
una nueva TARGA. La interpretacin de la prueba de resistencias ser realizada
considerando la historia previa de TARGA, y con participacin de un experto en
infeccin por el VIH.
Confirmacin de
resultados de
laboratorio
Concentracin Concentracin
subteraputica teraputica de frmacos;
de frmacos adherencia comprobada
Reiniciar TARGA
con garantas de Hay posibilidad
cumplimiento de prueba de resistencia?
Nueva CV despus S: No
de 4 a 8 semanas realizar
85
En la tercera lnea de tratamiento constituye una opcin compleja de alto costo,
por lo que su decisin debe ser evaluada y autorizada por un comit tcnico
especializado.
En la eleccin de la tercera lnea de tratamiento hay que considerar adems de
las pruebas genotpicas de resistencia la experiencia previa con AN, NN, IP.
86
carbonado y las alteraciones del metabolismo seo son muy infrecuentes en
la edad peditrica y de escasa expresin clnica o biolgica. Este apartado se
enfocar en el reconocimiento, prevencin y tratamiento de la dislipidemia, las
alteraciones de la distribucin grasa y la toxicidad mitocondrial.
La toxicidad metablica es especialmente trascendente entre los adolescentes
al ser una poblacin compuesta por nios infectados verticalmente y, por lo
tanto, con una larga evolucin. Son, en su mayora, pacientes multitratados con
diferentes frmacos antirretrovirales, lo que implica que la frecuencia de efectos
txicos metablicos y de acumulo de mutaciones de resistencia sea elevada.
Este ltimo hecho limita los posibles cambios teraputicos a aquellas opcio-
nes consideradas virolgicamente seguras. Por esta razn, podra justificarse
el uso de frmacos an no autorizados para menores de 18 aos, sopesando
riesgo-beneficio. Durante la adolescencia, las alteraciones de la distribucin de
grasa cobran especial importancia, agravando los frecuentes problemas relati-
vos a la autoimagen caractersticos de esta edad.
87
mento de colesterol total, de colesterol LDL, de triglicridos y a la disminucin
de colesterol HDL. Est descrito el aumento de riesgo cardiovascular (RCV) en
pacientes adultos con infeccin por VIH tratados con TARGA, y se ha descrito
el aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular en poblacin peditrica
infectada con VIH y en TARGA, usando como marcador subrogado el engrosa-
miento de la capa ntima en la arteria cartida asociado al aumento mantenido
de los lpidos sanguneos. Asimismo, se ha demostrado que la modificacin de
los factores de riesgo cardiovascular en la adolescencia tiene impacto sobre el
desarrollo de arterioesclerosis en la edad adulta.
Los factores de riesgo identificados para el desarrollo de alteraciones lipdicas
son sexo femenino, edad, uso de IP, inicio de tratamiento con IP entre 10 y 15
aos, y estadio clnico C o B. La hiperlipidemia parece ser ms frecuente en
presencia de lipohipertrofia.
Actuacin
En todos los nios con VIH, debe estimularse un estilo de vida cardiosaludable,
independientemente de que haya iniciado TARGA y tenga o no alteraciones
lipdicas establecidas. La estrategia de intervencin para prevenir la dislipidemia
o para corregir una dislipidemia ya establecida se sita a tres niveles: medidas
higinicas que incluyen dieta y programas de ejercicio fsico, cambios en la
TARGA y empleo de frmacos hipolipemiantes.
88
El nio con TARGA que desarrolla una dislipidemia debe seguir una estrategia
escalonada, comenzando por modificaciones en la dieta y estilo de vida, que
darn paso a las siguientes medidas si no se consiguen los objetivos marcados.
Terapia de inicio
A la luz del conocimiento actual de los efectos de los diferentes ARV sobre los
89
lpidos al iniciar la TARGA en un paciente nave y siempre que el perfil de resis-
tencias lo permita, se elegir una combinacin con menor capacidad hiperlipe-
miante. Debe evitarse la combinacin LPV/r EFV por ser muy hiperlipemiante.
90
Cuadro 33. Frmacos hipolipemiantes
Preparados Dosis Formulacin Efecto
Estatinas Pravastatina - 8-13 aos: 20 Comprimi- i sobre
mg/da dos todo el
- > 14 aos: 40 10, 20 y 40 colesterol.
mg/da mg Escaso efec-
Atorvastatina > 10 aos: 10-20 Comprimi- to sobre los
mg/da dos triglicridos.
10, 20, 40 y
80 mg
Ezetimiba > 10 aos: 10 mg/ Comprimi- i colesterol
da dos
10 mg
Fibratos Gemfibrozilo 150-300 mg/12 hs, Comprimi- i triglic-
(30 antes de desa- dos ridos 30-
yuno y cena) 600 y 900 55%. Efecto
900 mg/da, mg leve sobre
(30 antes de LDL-coles-
cena) terol
Bezafibrato 10-12 aos: 10-20 Comprimi-
mg/kg/da, en 2-3 dos
tomas (mx 600 200 y 400
mg/da) mg
400-600 mg/da
Fenofibrato 10-12 aos: 5 mg/ Cpsulas
kg/da, en 2-3 to- 100, 200 y
mas (mx 100 mg/ 250 mg
da)
>10-12 aos: 100-
200 mg/da
91
Adems de la TARGA, hay otros factores de riesgo para el desarrollo de LD como
mayor edad, sexo femenino y mayor tiempo de tratamiento. La pubertad pare-
ce ser el momento de mayor riesgo para el desarrollo de las alteraciones en la
distribucin de la grasa corporal en los nios infectados por VIH con TARGA.
Es importante destacar la repercusin negativa que esta aparicin ocasiona en
los adolescentes infectados por VIH, con problemas asociados de depresin y
escaso cumplimiento teraputico. Los cambios en la imagen corporal y la estig-
matizacin consiguiente tienen un impacto psicolgico y social que afecta a la
calidad de vida y puede contribuir al fracaso teraputico.
El sndrome de redistribucin grasa aparece en el 18 a 38% de los nios trata-
dos con TARGA; los estudios longitudinales han demostrado que una vez que
se establece no suele progresar y tiende a permanecer estable en la mayora de
nios. En el estudio europeo ms amplio realizado hasta el momento, con 477
pacientes de 3 a 18 aos se encontr una prevalencia de LD del 26% (patrn
mixto 37%, hipertrofia 32 % y lipoatrofia 30%). La dificultad de diagnstico en la
poblacin peditrica consiste en que en los nios coexisten alteraciones din-
micas de la composicin corporal que forman parte del propio desarrollo, y que
tiene su mxima expresin en la adolescencia.
6.5.2.3 Actuacin
No existe ninguna terapia que se haya mostrado plenamente eficaz para esta
patologa. Se deber mantener una dieta equilibrada y se recomienda un hbito
saludable con la prctica de ejercicio fsico habitual, como se describe en el
apartado de dieta y estilo de vida para el tratamiento de la dislipidemia. La elec-
cin de la terapia de inicio o de rescate deber ser juiciosa, ya que se prev su
uso de forma crnica, y adems se debe optar por los AN con mejor perfil meta-
blico, por ejemplo, 3TC y ABC. Enfuvirtida parece un frmaco con poco efecto
lipodistrofiante. Con respecto a los nuevos frmacos Raltegravir, Maraviroc o
Etravirina existe an poca perspectiva de uso para conocer su impacto sobre la
distribucin grasa. En situaciones de desarrollo de sndrome de redistribucin
grasa grave, especialmente en lipoatrofia, puede plantearse la sustitucin de
frmacos siempre que se cuente con combinaciones virolgicamente seguras.
Los posibles cambios se resumen en la cuadro 34.
92
La utilizacin de frmacos coadyuvantes como las glitazonas o la metformina
utilizadas ocasionalmente en el tratamiento de la lipodistrofia en adultos no es-
tn indicadas en nios y adolescentes.
93
6.5.3 Toxicidad mitocondrial
6.5.3.2 Diagnstico
La alteracin mitocondrial se diagnostica mediante la determinacin de cido lc-
tico en sangre y el pH. Se pueden diferenciar tres cuadros de hiperlactacidemia:
Hiperlactacidemia asintomtica: cido lctico elevado (> 2,2 mmol/l),
con pH normal y sin sntomas acompaantes.
Hiperlactacidemia sintomtica: cido lctico elevado (> 2,2 mmol/l),
con pH normal y con sntomas acompaantes.
Acidosis lctica: cido lctico elevado (> 5 mmol/l), con descenso de pH
(< 7,35) y sntomas acompaantes.
94
lctico y pH. El diagnstico precoz es fundamental para mejorar el pronstico
del paciente.
6.5.3.3 Tratamiento
La hiperlactacidemia asintomtica no precisa ningn tratamiento. Ante la apa-
ricin de sntomas y la confirmacin de la hiperlactacidemia grave, debe inte-
rrumpirse inmediatamente la TARGA, hasta la recuperacin clnica y analtica.
La acidosis lctica es una urgencia vital, debindose retirar inmediatamente los
anlogos de los nuclesidos (AN), y proporcionar soporte vital. En algunos estu-
dios, sobre todo de adultos, la administracin de L-carnitina, Tiamina (vitamina
B1), Riboflavina (vitamina B6), vitamina C y E (como antioxidantes) y coenzima
Q10 ha mostrado cierta utilidad. Sin embargo, no existe evidencia clara del efec-
to de estos suplementos, debido a su mnima o nula toxicidad puede conside-
rarse su empleo en nios en estas situaciones.
Posterior a la recuperacin clnica, se deben reintroducir los ARV en un esque-
ma sin AN de ser posible, o bien utilizar AN de perfil mitocondrial ms seguro,
como ABC y/o TDF. Ante una segunda recada tras la reintroduccin de los AN,
se aconseja retirada definitiva de estos y tratar de elaborar un esquema con un
IP ms un NN ms Raltegravir (IP + NN + RTG).
95
7 INFECCCIONES OPORTUNISTAS
96
Activacin inmunitaria generalizada, debido a la infeccin por TB, que
puede aumentar la proporcin de clulas CD4 que son objetivos prefe-
rentes para el VIH.16
Aumento de la expresin de los correceptores CCR5 y CXCR4 VIH, que
se produce en pacientes infectados por VIH con coinfeccin TB.
Como es el caso de otras infecciones oportunistas, la carga viral, por lo
general, disminuye despus de iniciar el tratamiento adecuado de la TB.
TB pulmonar
En los nios con TB e infeccin VIH con funcin inmune conservada, los sig-
nos y sntomas son semejantes a los que se presentan en pacientes con TB sin
infeccin por VIH.Los sntomas frecuentes de TB pulmonar son fiebre, tos, pr-
dida de peso y malestar general; ocasionalmente, puede aparecer sudoracin
nocturna. Es importante hacer diagnstico diferencial con otras enfermedades
pulmonares relacionadas con la infeccin por el VIH, incluida la neumona por
Pneumocystis jiroveci (PCP, anteriormente neumona por Pneumocystis carinii),
neumonitis intersticial linfoide y otras neumonas virales y bacterianas.
TB extrapulmonar
La TB extrapulmonar y diseminada es ms frecuente en pacientes con VIH con
inmunosupresin avanzada. Las afectaciones extrapulmonares ms frecuentes
son los ganglios linfticos y la pleura, pero prcticamente cualquier sitio puede
estar involucrado, con mayor probabilidad de TB miliar y meningitis. Adems,
puede observarse progresin rpida a meningitis o sepsis por micobacterias sin
afectacin pulmonar evidente.
Radiografa de trax
En la imagen tpica de la tuberculosis pulmonar, los campos pulmonares su-
periores suelen estar afectados y la cavitacin pulmonar es muy sugestiva del
diagnstico.Sin embargo, a medida que disminuye la inmunidad, los patrones
radiogrficos caractersticos no son tan frecuentes y desaparece la preferencia
por los campos superiores. La imagen radiolgica puede mostrar:
16 Vanhan, G, Edmonds, K, Qing, L, etal. Generalized immune activation in pulmonary tuberculosis: co-activation with HIV infec-
tion.Clin Exp Inmunol 1996; 103:30.
97
Consolidacin alveolar localizada
Neumonitis
Adenopatas hiliares y mediastnicas
Presentacin atpica relativamente frecuente
Infiltrados multilobares
Enfermedad intersticial difusa
Imagen sin alteraciones (frecuente en inmunosupresin severa)
En el caso de nios con VIH que tienen contacto directo con adultos
bacilferos y que presentan Rx normal, se sugiere realizar una tomografa.
98
Cuadro 36. Factores que influyen en la interpretacin de la PPD
Puede ser causa de falso positivo:
Infeccin por otras micobacterias no tuberculosas
Vacunacin con BCG
Error en la lectura
Puede ser causa de falso negativo:
1. Factores relacionados con la 2. Factores relacionados con la
persona: tcnica:
Perodo ventana (entre exposicin Inyeccin demasiado profunda
y positivizacin: 4-12 semanas) Almacenamiento y conservacin
Tuberculosis diseminadas o con inadecuada
afectacin de las serosas (miliar, Antgeno caducado o
meningitis, etc.) contaminacin
Infeccin avanzada por VIH Diluciones incorrectas
Infecciones virales: sarampin, Lectura errnea
parotiditis, varicela y gripe Permanencia > 30 min en la
Infecciones bacterianas: fiebre jeringa
tifoidea, brucelosis, tifus, lepra, tos
ferina
Infecciones parasitarias intestina-
les en los dos meses previos
Vacunas con virus vivos atenuados
los dos meses previos: sarampin,
rubeola, parotiditis, polio oral,
varicela y fiebre amarilla. Vacuna
tifoidea oral
Terapia inmunosupresora, discuti-
ble tratamiento concorticoides
Enfermedades neoplsicas de
rganos linfoides
Insuficiencia renal crnica
Malnutricin, deplecin proteica
grave
Neonatos
Fuente: MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI y Coinfeccion TB/VIH
99
Efecto de la vacuna BCG en la interpretacin de la PPD
El efecto de la vacuna de la BCG sobre la reaccin tuberculnica no se prolonga
ms all de 3 aos y la positivizacin de la reaccin de la PPD por BCG no suele
exceder de los 10 mm; por tanto, en los nios que han recibido BCG en los lti-
mos tres aos y tienen una PPD 10 mm, se considerar un efecto posvacunal;
en nios con BCG y PPD 15 mm siempre se considera positiva; en nios con
BCG y prueba de tuberculina entre 11-14 mm habr que individualizar. Toda
PPD 15 mm no se debe nunca a la vacuna y siempre se considera positiva.
En situacin de riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa, debe obviarse el
antecedente de BCG.
100
7.1.3 Profilaxis de la enfermedad tuberculosa
Los nios con VIH tienen ms riesgo de padecer TB, incluyendo formas graves
y diseminadas. Un nio con VIH expuesto a un adulto bacilfero, debido a la
posible anergia, que condiciona la respuesta a la PPD y a la mayor probabilidad
de desarrollar formas graves de enfermedad, hace que en la prctica se le con-
sidere potencialmente infectado, asimilndose al tratamiento de la infeccin tu-
berculosa latente. Se recomienda terapia diaria y, cuando se prevea una pobre
adherencia, el tratamiento ser directamente observado (TDO).
Considerando que nuestro pas tiene alta prevalencia de tuberculosis en PVVS,
el tratamiento de Infeccin Tuberculosa Latente (TITL) estar indicado despus
de descartar TB activa, bajo los siguientes criterios:
PPD 5 mm
Despus de descartar enfermedad TB anteriormente curada
Despus de descartar que el paciente sea contacto con un caso de TB-
MDR
Donde se garantice la adherencia, control y monitoreo de TITL
Las pautas de profilaxis se describen en el cuadro 37
101
7.1.4 Tratamiento de la enfermedad tuberculosa
en nios con VIH
No se conoce la duracin ptima del tratamiento de la TB en nios y adolescen-
tes infectados por VIH. Para la TB pulmonar, algunas pautas recomiendan una
duracin de seis meses, como en los no infectados por el VIH; esta pauta no es
recomendable en un entorno como el nuestro, con un elevado ndice de resis-
tencia a los frmacos antituberculosos. La fase inicial debe realizarse al menos
con tres frmacos y la duracin total debe abarcar por lo menos nueve meses.
En caso de TB extrapulmonar (hueso, TB miliar y meningitis TB), la duracin
debe ser de 12 meses.
Todos los nios con tuberculosis activa deben comenzar de inmediato trata-
miento de la TB y empezar el tratamiento ARV tan pronto como se compruebe
la tolerancia al tratamiento anti TB. Actualmente, se considera comenzar el tra-
tamiento ARV a partir de las dos semanas y siempre en las primeras ocho sema-
nas de terapia para la tuberculosis, independientemente del recuento de CD4 y
del estadio clnico. Al sobreponerse ambos tratamientos aumenta el riesgo de
toxicidad, por lo que es necesario un seguimiento estrecho para identificar y
tratar precozmente los eventuales efectos adversos de la medicacin.
En caso de inmunodeficiencia grave o moderada (CD4 < 20%), se recomienda
comenzar el tratamiento anti TB y despus de dos a ocho semanas iniciar TARGA.
El rgimen de eleccin para el tratamiento en nios con VIH de cualquier forma
de TB pulmonar es una pauta diaria de dos meses de Isoniacida a 10 mg/kg/da
+ Rifampicina a 10 mg/kg/da + Pirazinamida 25-35 mg/kg/da, seguido de siete
meses de Isoniazida y Rifampicina a la misma dosis.
Como se ha comentado con anterioridad, la pauta diaria, es la recomendada
en nios con VIH, y solo en casos especiales puede utilizarse la pauta de dos o
tres das por semana con las dosis ms altas de los intervalos antes indicados (se
prefieren siempre pautas de tres das semanales frente a dos das semanales), y
en estos casos, es obligado el TDO.
En cuanto a la TARGA, dadas las interacciones de la Rifampicina, es preferible
que est basada en NN, y preferiblemente en NVP; en caso contrario se debe
ajustar tratamiento. Otra opcin es sustituir Rifampicina por Rifabutina, que in-
duce menos el CYP3A aunque hay pocos datos en nios.
102
Cuadro 38. Ajuste de los ARV en uso conjunto con Rifampicina
ARV Cambio / ajuste
EFV Algunos expertos recomiendan incrementar la dosis de 30% a 35%
NVP No requiere ajuste
Etravirina No debe usarse conjuntamente con Rifampicina
LPV/r Doblar la dosis de LPV o de Ritonavir*
Darunavir No debe usarse conjuntamente con Rifampicina
Tipranavir No debe usarse conjuntamente con Rifampicina
Raltegravir No requiere ajuste
103
7.1.5 Sndrome de reconstitucin inmune (SRI)
Este trmino describe el conjunto de sntomas y signos producto de trastor-
nos inflamatorios que se presentan como un empeoramiento paradjico de los
procesos infecciosos preexistentes en el paciente con VIH tras el inicio de la
TARGA, como es el caso de la TB, que habiendo sido preexistenteen forma sub-
clnica se desenmascara al recuperarse la capacidad del husped para elaborar
una respuesta inflamatoria. El SRI suele aparecer durante los primeros tres a seis
meses de inicio de la TARGA y es generalmente autolimitado, pues dura de 10
a 40 das.
El SRI debido a infeccin por TB suele consistir en un cuadro de fiebre, malestar,
prdida de peso y empeoramiento de los sntomas respiratorios.Pueden apa-
recer imgenes radiolgicas compatibles con TB inexistentes anteriormente,
con nuevas condensaciones parenquimatosas y agrandamiento de los ganglios
linfticos. Es ms frecuente en nios con compromiso inmunolgico grave al
inicio de TARGA.
104
7.2 PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS MS
FRECUENTES EN NIOS CON VIH
18 Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS, respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) 2008; The Sandford Guide to HIV/AIDS Therapy 2010.
105
Germen Esquema 1 Alternativas de Comentarios
eleccin y tratamiento
duracin*
Mycobacterium Isoniacida 5 mg/ Se puede asociar
kansasii kg da estreptomicina en
Enfermedad Rifampicina10 mg/ los dos primeros
pulmonar, kg da meses de trata-
extrapulmonar Etambutol 25 miento
poco frecuente mg/kg da (no
indicado en nios
menores de ocho
aos)
Candida Orofarngea: Si la C. orofarngea Debe removerse
Fluconazol 3-6 mg/ es refractaria al el catter venoso
kg/da VO 7-14 Fluconazol, usar central en nios VIH
das (AI) Anfotericina B oral con fungemia (AII).
Nistatina suspen- 4 veces al da mni- Fluconazol no debe
sin 4-6 ml 4 veces mo 14 das (BII). ser usado en trata-
al da VO x 7-14 Enfermedad esof- miento emprico de
das (BII) (no se ab- gica: fungemia debido a
sorbe) aplicacin Anfotericina B: 0,3- la resistencia de C.
local 0,5 mg/kg/da x 7 no albicans.
Enfermedad eso- das (BII).
fgica: Enfermedad inva-
Fluconazol 6 mg/ siva:
kg/da el primer Fluconazol 5-6 mg/
da, luego 3-6 mg/ kg IV o VO BID x 4
kg/da x 14-21 das sem (AI)
(AI).
Enfermedad inva-
siva:
Anfotericina B 0,5
mg/kg/da (AI) du-
racin depende
de la severidad y
respuesta clnica:
2-3 sem (AIII)
Herpes simple Acyclovir 30 mg/ En gingivoestoma- En afectacin vis-
Provoca esto- kg/da cada ocho titis herptica ceral
matitis herp- horas IV en el Acyclovir 30 mg/ Acyclovir 30 mg/kg
tica, aftas, recin nacido. kg VO da en 4 a VO, da 10 a 15 das
esofagitis y 6 dosis por 5 a 10
formas graves das
congnitas
106
Germen Esquema 1 Alternativas de Comentarios
eleccin y tratamiento
duracin*
Varicela zster Acyclovir Formas graves
Forma de her- VO: 80 mg/kg da Foscarnet 40 mg/
pes zster uni o en 4 dosis 7 a 10 kg da
multimetam- das
rico, formas IV: < 1 ao: 30 mg/
diseminadas y kg/ da, en tres
meningitis dosis. 7 - 10 das
>1 ao: 1500 mg/
m2/da, en 3 dosis.
7 - 10 das
Histoplasma Anfotericina B
capsulatum 1 mg/kg/da IV
mnimo 2-3 sema-
nas o completar
esquema de 30-45
mg/kg dosis acu-
mulada. Continuar
Itraconazol 2-5
mg/kg BID por
3-6 meses como
terapia de consoli-
dacin (AII)
107
Germen Esquema 1 Alternativas de Comentarios
eleccin y tratamiento
duracin*
Citomegalovirus Infeccin cong- Nios mayores: Los implantes no
(CMV) nita sintomtica. Implante intraocu- deberan usarse
Ganciclovir 6mg/ lar de Ganciclovir en menores de tres
kg/BID/6 semanas cada 6 a 8 meses aos
IV (BI). ms Ganciclovir
Enfermedad dise- VO 30 mg/kg/TID
minada y retinitis: (BIII), o si puede
Terapia de induc- recibir la dosis de
cin (seguida por adulto Valganci-
terapia supresiva clovir 900 mg/da
crnica): Gan- (con alimentos)(AI)
ciclovir 5mg/kg/
BID/14-21 das IV,
luego 5mg/kg/da
x 5-7 das /semana
para supresin
crnica.
Cryptospori- Claritromicina 15 Azitromicina 10-30
dium mg/kg da cada mg/kg/da
Provoca ente- 12 horas Paramomicina 10-
ritis, en ocasio- 30 mg/kg/da
nes afectacin
pulmonar y
biliar
Mycrosporidium La TARGA favo- Albendazol, 7,5
Causa enteritis, rece la reconsti- mg/kg (mximo
hepatitis, que- tucin inmune y 400 mg) por va
ratoconjuntivitis. conduce a la me- oral dos veces al
jora clnica (AII) da (AII)
108
Cuadro 40. Profilaxis primaria y secundaria para infecciones oportunistas en lactantes y nios infectados por VIH
Germen Profilaxis primaria: Esquemas alternativos de Profilaxis secundaria: Esquemas
indicacin y esquema de profilaxis primaria* indicacin y alternativos
primera eleccin* esquema de primera de profilaxis
eleccin* secundaria*
Pneumocystis Recomendada en nios hasta Dapsona oral (nios de Se recomienda profi- Mismos esquemas
jiroveci 1 ao de edad; nios de 1 a 5 ms de 1 mes de edad), 2 laxis secundaria de por alternativos que en la
aos de edad con un recuen- mg/kg al da (sin exceder vida luego de un epi- profilaxis primaria.
to de linfocitos CD4+ <500/L 100mg) por da o 4 mg/Kg sodio de neumona por
o < 15%; nios de 6 a 12 aos (sin exceder 200 mg) por Pneumocystis jiroveci.
con un recuento de linfocitos semana (CII). Mismo esquema de
CD4+ < 200/L o <15%. Pentamididna en aerosol primera eleccin que
Trimetoprim- Sulfametoxazol (nios de 5 aos de edad en la profilaxis primaria.
(TMP/SMX) oral 150/750 mg/m2 o ms), 300 mg al mes por
al da, en 2 tomas 3 veces a la nebulizador Respirgard II
semana (en 3 das consecuti- (CIII).
vos) (AII). Atovacuona oral (nios
Otras opciones incluyen (AII) de 1 a 3 meses y mayores
dosis nica oral tres veces por de 24 meses de edad, 30
semana en das consecutivos; mg/kg/da; nios de 4 a 24
dos dosis orales al da; dos meses de eda, 45 mg/kg/
dosis orales tres veces por se- da va oral) (CII).
mana en das alternativos.
* Nota: Letras y nmeros romanos en parntesis despus de esquemas indican la fuerza de recomendacin y la calidad de la evidencia que lo apoya.
19 Pautas para la prevencin de las infecciones oportunistas en personas con VIH o Sida en Amrica Latina y El Caribe. OPS/OMS, CDC, ONUSIDA; 2003.
109
Germen Profilaxis primaria: Esquemas alternativos de Profilaxis secundaria: Esquemas
indicacin y esquema de profilaxis primaria* indicacin y alternativos
110
primera eleccin* esquema de primera de profilaxis
eleccin* secundaria*
Toxoplasma Recomendada en anticuer- Sulfadiazina 75 mg/kg/da Se recomienda pro- Clindamicina oral, 20
gondii pos IgG contra toxoplasma e en 2 tomas diarias y Pirime- filaxis secundaria de a 30 mg/kg/dia divi-
inmunosupresin grave. tamina 1 mg/kg/da ms por vida luego de un didos en 4 dosis, ms
TMX-SMX oral, 150/750 mg/m2/ Leucovorin 5 mg cada 3 episodio encefalitis Pirimetamina oral, 1
da en 2 tomas (BIII). das por va oral (BIII). toxoplsmica. mg/kg/dia, ms Leu-
Dapsona oral (nios 1 mes Sulfadiazina 75 mg/ covorina oral, 5 mg
de edad) 2 mg/kg o 15 mg/ kg/da en 2 a 4 dosis cada 3 das (BI).
m2/da (mximo 25 mg), ms Pirimetamina 1
ms Pirimetamina oral, 1 mg/kg/da ( 15 mg/
mg/kg/da, ms Leucovo- m2 al da) ms Leuco-
rina oral, 5 mg cada 3 das vorin oral 5 mg cada 3
(BIII). das (AI).
Atovacuona oral (nios de
1 a 3 meses de edad y >24
meses de edad) 30 mg/
kg/da; nios de 14 a 24
meses de edad 45 mg/kg/
da (CIII)
Germen Profilaxis primaria: Esquemas alternativos de Profilaxis secundaria: Esquemas
indicacin y esquema de profilaxis primaria* indicacin y alternativos
primera eleccin* esquema de primera de profilaxis
eleccin* secundaria*
Complejo Myco- Recomendada en nios Azitromicina oral 5 mg/ Se recomienda pro- Azitromicina oral 5
bacterium avium menores de 1 ao de edad, kg (mximo 250 mg) al filaxis secundaria de mg/kg (mximo 250
recuento de CD4+ < 750/L; dia (AII); nios 6 aos de por vida en caso de mg) al da (AII) ms
nios de 1 a 2 aos de edad, edad, Rifabutina oral, 300 enfermedad previa. Etambutol oral 15
recuento de CD4+ < 500/L; mg al da (BI) Claritromicina oral, 7,5 mg/kg/da (mximo
nios de 2 a 6 aos de edad, mg/kg (mximo 500 de 900 mg) (AII); con
recuento de CD4+ < 75/L; ni- mg) divididos en 2 do- o sin Rifabutina oral 5
os 6 aos de edad, recuen- sis (AII) ms Etambutol mg/kg/da (mximo
to de linfocitos CD4+ < 50/L. oral 15 mg/kg/da de 300 mg) al da
Claritromicina oral, 7,5 mg/kg (mximo de 900 mg) (CII).
(mximo 500 mg) dos veces al (AII); con o sin Rifabu-
da (AII) o Azitromicina oral 20 tina oral 5 mg/kg/da
mg/kg (mximo 1200 mg) una (mximo de 300 mg)
vez a la semana (AII) al da (CII)
Candida No est indicada la profilaxis En caso de recurren- Para candida
primaria cias frecuentes o gra- esofgica, solucin
ves se puede adminis- de Itraconazol oral,
trar de forma crnica 5 mg/kg/da (CIII);
Fluconazol oral, 3 a 6 Ketoconazol oral, 5 a
mg/kg/da (BIII) 10 mg/kg cada 12 a
24 horas (CIII)
111
Germen Profilaxis primaria: Esquemas alternativos de Profilaxis secundaria: Esquemas
indicacin y esquema de profilaxis primaria* indicacin y alternativos
112
primera eleccin* esquema de primera de profilaxis
eleccin* secundaria*
Herpes simple No est indicada la profilaxis En caso de recu-
primaria rrencias frecuentes
o graves se puede
administrar tratamien-
to supresor diario con
Aciclovir oral, 80 mg/
kg/da administrados
en 3 a 4 tomas al da
(AII)
Histoplasma cap- Recomendada en inmunosu- Se recomienda
sulatum presin grave en zonas geo- terapia supresiva
grficas de alta endemicidad. crnica de por vida
Itraconazol oral, 2 a 5 mg/kg en pacientes con
cada 12 a 24 horas (CIII) enfermedad previa
con Itraconazol oral 3
a 5 mg/kg cada 12 a
48 horas (AIII)
Cryptococcus Recomendada por algunos Itraconazol oral, 2 a 5 mg/ Se recomienda
neoformans autores en caso de inmunosu- kg cada 12 a 24 horas (CII) terapia supresiva
presin grave. crnica de por vida
Fluconazol oral, 3 a 6 mg/kg/ en pacientes con en-
da (CII). fermedad previa con
Fluconazol oral, 3 a 6
mg/kg/da (AII)
Germen Profilaxis primaria: Esquemas alternativos de Profilaxis secundaria: Esquemas
indicacin y esquema de profilaxis primaria* indicacin y alternativos
primera eleccin* esquema de primera de profilaxis
eleccin* secundaria*
Citomegalovirus Considerarse en inmunosu- Se recomienda Para retinitis, implante
(CMV) presin grave y positividad a terapia supresiva de Ganciclovir para
anticuerpos contra CMV. crnica de por vida liberacin lenta cada
Nios de 6 a 12 aos, Ganci- en pacientes con en- 6 a 9 meses ms
clovir oral, 30 mg/kg 3 veces al fermedad previa con Ganciclovir oral, 30
da (CII) Ganciclovir i.v., 5 mg/ mg/kg tres veces por
kg/da o Foscarnet da (BIII)
i.v., 90 a 120 mg/kg/
da (AI)
19 Pautas para la prevencin de las infecciones oportunistas en personas con VIH o Sida en Amrica Latina y El Caribe. OPS/OMS, CDC, ONUSIDA; 2003.
113
7.3 INMUNIZACIONES A LOS NIOS INFECTADOS
Y EXPUESTOS PERINATALES
A los nios expuestos perinatales en los primeros meses de la vida se les debe
administrar las inmunizaciones sistemticas contempladas en el calendario de
vacunacin. La respuesta inmungena a las vacunas es buena durante el primer
ao de vida, pero en los casos de estar infectados, posteriormente debido a
la inmunosupresin, se produce una disminucin de la respuesta a los antge-
nos vacunales; por esta razn, se debe iniciar la vacunacin de forma temprana
acorde con el calendario de vacunacin existente en nuestro pas.
La TARGA administrada precozmente puede mantener al nio con VIH con
una situacin inmunocompetente, y es posible que las vacunas administradas
habitualmente consigan una inmunidad adecuada pasado el ao de edad. Es
necesario tener en cuenta que, aunque la inmunizacin sistemtica es segura,
algunas vacunas, como las de microorganismos vivos atenuados, no pueden
administrarse si el nio est gravemente inmunodeprimido, hasta que se logre
una recuperacin inmunolgica. El calendario vacunal en los primeros meses
de la vida del nio expuesto a VIH no difiere con el calendario del nio no ex-
puesto, salvo por alguna consideracin sobre la vacunacin frente a polio oral y
en mayor medida en cuanto a la aplicacin de BCG.
No se debe administrar polio atenuada en forma oral por la posibilidad terica
de transmisin a las personas que viven con el nio y que estn infectadas con
VIH, pero existen multitud de estudios que han demostrado durante aos que
este riesgo es excepcional.
Con respecto a la vacunacin con BCG, la toma de decisiones a nivel nacional
sobre esta, en ltima instancia, se basa en una serie de factores determinados a
nivel local:
Prevalencia de la tuberculosis en la poblacin general
Exposicin potencial a la tuberculosis
Prevalencia de infeccin por el VIH
Cobertura y la eficacia de las intervenciones para prevenir la transmisin
materno infantil del VIH
Tasas de lactancia materna exclusiva y mixta
Capacidad para llevar a cabo el seguimiento de nios vacunados
Capacidad para realizar diagnstico virolgico en los primeros meses
de vida
El riesgo de la vacunacin con BCG en un nio infectado con VIH es el de desa-
rrollar una enfermedad grave potencialmente mortal por infeccin diseminada
por el bacilo de Calmette-Gurin. Se hacen las siguientes consideraciones para
facilitar la toma de decisiones a nivel local y nacional sobre el uso de la vacuna
BCG en los nios en riesgo de infeccin por el VIH:
114
a) En general, las poblaciones con alta prevalencia de infeccin por VIH, tam-
bin tienen la mayor tasa de infeccin por tuberculosis, de manera que en
estas poblaciones los nios no infectados con VIH se beneficiarn especial-
mente de la utilizacin de la vacuna BCG.
b) Si la prevalencia local de TB es alta, especialmente en caso de TB multirre-
sistente, los beneficios pueden superar los riesgos con la vacuna BCG en los
nios nacidos de madre con VIH, y cuyo estado de infeccin por el VIH es
desconocido y no presentan signos o sntomas sugestivos de infeccin por
VIH.
c) Los riesgos superan los beneficios en la vacunacin con BCG en nios que
se sabe que estn infectados por el VIH, con o sin signos o sntomas de in-
feccin por el VIH. Estos nios no deben ser inmunizados.
d) Los riesgos de la vacuna BCG, por lo general, son superiores a los beneficios
en los recin nacidos de madre con VIH, y cuya situacin de infeccin por el
VIH es desconocida, pero han presentado signos o sntomas sugestivos de
infeccin por el VIH. Estos nios no deben ser inmunizados.
Tras estas consideraciones, se establecen las siguientes recomendaciones:
a) En el hijo de madre con VIH, demorar la vacunacin con BCG hasta confir-
mar estatus VIH negativo del nio.
b) En el hijo de madre sin prueba de VIH, demorar la decisin sobre vacunacin
con BCG hasta conocer el estatus de VIH a la madre.
c) El nio confirmado como VIH positivo no debe ser vacunado con BCG.
d) El nio con sospecha de infeccin sintomtica por VIH, an sin confirma-
cin, no debe ser vacunado con BCG.
e) En zonas de alta prevalencia de tuberculosis multirresistente y cuando exista
capacidad para diagnosticar enfermedad por BCG en el nio y exista capa-
cidad de tratamiento de enfermedad diseminada por BCG (disponibilidad de
frmacos, soporte de laboratorio, etc), el hijo de madre con VIH debe ser
vacunado con BCG. No obstante, incluso en este contexto, si el nio est
confirmado como infectado con VIH o hay sospecha de infeccin sintom-
tica por VIH, no debe ser vacunado.
f) El nio confirmado como no infectado por VIH puede vacunarse con BCG.
115
8 ASPECTOS SICOSOCIALES DE LA
INFECCIN POR VIH
116
Cuadro 42. Intervenciones a las familias nios con VIH
Apoyo sicolgico a los padres
Apoyo e involucramiento social para las familias
Informacin a los profesionales de los servicios sociales
Educacin a las madres sobre la educacin de los nios
Apoyo sicolgico al nio
La infeccin por VIH en los nios tiene un impacto indudable, sobre todo en
nuestro medio, en donde el estigma y la discriminacin son muy acentuados,
as como los sentimientos de culpabilidad de todos los miembros de la familia.
En algunos casos, a partir del momento del diagnstico, se rompe el equilibrio
familiar y se produce una situacin de desorganizacin y crisis. En ocasiones, la
familia puede desintegrarse y los nios son los que sufren las consecuencias.
El nio debe integrar en su vida la realizacin de procedimientos clnicos a ve-
ces dolorosos, acudir a consultas y cuando se requiera hospitalizaciones. El au-
sentismo escolar se vuelve frecuente y la vida social con los amigos se puede
tambin afectar. Sumada a esto, la prdida de un familiar/cuidador en algunos
momentos (cuadro 43) puede favorecer el desarrollo de sicopatologas, y gene-
rar en el nio y su familia angustia, enojo y miedo.
Cuadro 43. Momentos considerados difciles en la vida de los nios
con VIH
Inicio de procedimientos mdico-diagnsticos
Inicio de la TARGA
Hospitalizaciones
Prdida de padre y/o madre
Revelacin diagnstica
En el cuadro 44, se resumen los principales trastornos que se agudizan cuando
la enfermedad avanza, pierden a un ser querido, se enteran de su estado de
enfermedad o empeoran clnicamente. Con frecuencia, aparece una depresin
como reaccin a las dificultades relacionadas con la enfermedad, por lo que el
nio se vuelve ausente, deja de comer, de jugar y no se siente motivado por su
vida diaria. Todos estos trastornos afectan de forma directa a la calidad de vida
y a la baja autoestima del menor, y dificultan el cumplimiento teraputico. En
el caso de los adolescentes, la situacin se agrava, incluso llegan a valorar la
muerte como una opcin, si su cuadro mdico empeora.
117
Cuadro 44. Trastornos sicolgicos
Malestar general
Ansiedad
Trastornos adaptativos Tristeza
Miedo
Rechazo de la realidad
Alteraciones de conducta
Decaimiento
Falta de atencin
Disminucin de la ingesta de alimentos
Depresin
Aislamiento
Disminucin de actividades ldicas
Falta de motivacin
Fuente: MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI.20
20 Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS, respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) marzo 2008.
118
Cuadro 45. Sntomas neurolgicos relacionados con el tratamiento ARV
en nios
Anlogos nuclesidos (AN)
ZDV Cefalea severa, malestar, vrtigo
ddI Cefalea, cansancio, insomnio, ansiedad, irritabilidad, depresin
FTC Cefalea, neuropata perifrica, insomnio,
D4T Cefalea, neuropata perifrica, ansiedad, insomnio, depresin
3TC Cefalea, neuropata perifrica, insomnio, malestar
TDF Cefalea, mareos, fatiga
Cefalea, malestar, insomnio, confusin, convulsiones, neuropata
ddC
perifrica
ABC Cefaleas
Anlogos no nuclesidos (NN)
Mareos, vrtigos, cefalea, fatiga, ataxia, hipoestesia, parestesia, con-
vulsiones, malestar confusin, neuropata perifrica, dificultad en el
habla. Los sntomas del SNC aparecen durante el primer o segundo
EFV da, y generalmente se resuelven a las dos a cuatro semanas.
Depresin, somnolencia, apata amnesia, insomnio, nerviosismo,
agitacin, dficit de atencin, alucinaciones, ansiedad, euforia, des-
personalizacin, psicosis, labilidad emocional
NVP Cefalea, fiebre
Inhibidores de proteasa
APV Cefalea parestesias, parestesia oral, fatiga, depresin
Cefalea, mareos, fatiga, ansiedad, somnolencia, alteraciones del sue-
ATV
o, depresin
FPV Cefalea, mareo, parestesia oral/perioral, fatiga
IDV Cefalea, malestar, vrtigo, insomnio, somnolencia
Cefalea, insomnio, ataxia, confusin, vrtigo, encefalopata, somno-
lencia
LPV/r Neuropata, neuritis perifrica, temblores, parestesias,
Alteraciones del sueo, agitacin, amnesia, ansiedad, depresin, labi-
lidad emocional, nerviosismo
NFV Cefalea, convulsiones, dficit de atencin, depresin
Cefalea, malestar, vrtigo, insomnio, somnolencia, pensamientos
RTV anormales
SQV Cefalea, confusin, convulsiones, ataxia
TPV Vrtigo, dficit atencin, cefalea, elentecimiento, cambios de humor
T20 Cefalea, neuropata perifrica, insomnio depresin
Fuente: MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI.21
21 Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS, respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH); marzo 2008.
119
8.3 MANEJO DE LAS REPERCUSIONES
SICOSOCIALES EN PACIENTES CON VIH
Aproximadamente un 25% de los nios con infeccin por VIH en edad escolar
tienen problemas emocionales y sicolgicos (Bacchanas PJ 2001). El diagns-
tico de depresin en pacientes peditricos tiene grandes dificultades, ya que
la gran mayora se confunde con problemas de fracaso escolar, de adaptacin
(mal comportamiento), insomnio, TDHA (trastorno por dficit de atencin e hi-
peractividad), etc. Por lo tanto, no se tratan adecuadamente y los adolescentes
pueden llegar a tomar opciones extremas como el suicidio.22
Puesto que la calidad de vida del nio y del adolescente con VIH depende de la
adherencia, se deben seleccionar los esquemas y posologas ptimas, procu-
rando investigar nuevas alternativas que faciliten an ms una buena adheren-
cia. En la actualidad la esperanza de vida del nio con VIH es prolongada, por lo
tanto, es importante que en un momento dado conozca su infeccin. Algunos
autores consideran que la edad idnea para esto son los 9 a 12 aos. Estos estu-
dios han demostrado que los nios que conocen su enfermedad tienen ms alta
autoestima que aquellos que la desconocen. En general, los nios pequeos, si
estn asintomticos, son los ms interesados en saber qu les va a ocurrir en un
futuro inmediato.
Los de ms edad tienen una mayor capacidad para comprender la naturaleza
y consecuencias de su enfermedad. En ese momento, no necesitan ser infor-
mados de su diagnstico, pero s saben que estn enfermos y la enfermedad
debe ser discutida con ellos. Si conocen su diagnstico, todos los esfuerzos
deben ser dirigidos a hacerles comprender y dirigir sus temores y sensaciones
en la direccin adecuada. La Academia Americana de Pediatra insiste en que
la revelacin de la infeccin VIH se debe efectuar en la edad escolar. Los pro-
fesionales y los padres deben realizar considerables esfuerzos para facilitar el
conocimiento de su enfermedad, sobre todo en los nios en los que su estado
requiere hospitalizaciones frecuentes. Los adolescentes deben conocer su es-
tado de infeccin y tienen derecho a ser informados de las implicaciones en su
salud, haciendo especial hincapi en el comportamiento sexual.
Los siguientes aspectos se consideran importantes para mejorar la adherencia
en el tratamiento ARV:
Informacin al paciente (padres o tutores) con objeto de transmitir la
importancia del tratamiento para su vida y el riesgo de desarrollar resis-
tencias.
Adaptar a las actividades cotidianas del nio (coincidir con rutinas),
como desayuno o limpieza de dientes, evitando interferir con el juego u
otras actividades ldicas.
Adaptar las necesidades en las vacaciones, campamentos etc.
Procurar posologas cmodas.
22 Quintanilla MB. La fractura mental: lo que ignoramos del SIDA. Istmoenlinea.com.mx/26505.htlm
120
Contar con equipos de apoyo sicosocial.
Tener en cuenta el sabor del jarabe, tamao de pldoras y administra-
cin con comidas ligeras o grasa. Incluso darlos con cremas de cacao
o jugos.
Es necesario plantear desde etapas tempranas informacin para conseguir una
sexualidad saludable y preparar a los adolescentes para una vida independiente
en el futuro.
Las familias necesitan ayuda a la hora de la revelacin, que debe ser individuali-
zada y adaptada al tipo de familia, su cultura y lengua. No es fcil encontrar las
palabras correctas para decirle a un nio de 4, 8 o 13 aos, la naturaleza de esta
enfermedad. Existen varias fuentes como videos, libros y artculos para facilitar
este proceso23.
121
9 PROFILAXIS POSTEXPOSICIN A VIH
EN EDAD PEDITRICA
Las situaciones de exposicin a VIH durante la edad peditrica son menos fre-
cuentes que en la edad adulta, quedando restringidas prcticamente a acciden-
tes (pinchazo accidental) y a abuso sexual. Actualmente, no existen estudios
peditricos con datos sobre los distintos riesgos calculados segn la exposicin
y otros factores, por lo que se asumen los computados en estudios de adultos.
En este documento no se consideran otras situaciones de exposicin como
transmisin materno infantil (durante el embarazo, parto y lactancia).
122
Cuadro 46. Fluidos o materiales que pueden contener VIH procedente de
personas infectadas por VIH
Fluidos infectados Fluidos infectados con Fluidos usualmente no
con alto riesgo de riesgo intermedio de infectados (mientras no
transmisin transmisin lleven sangre)
Sangre Semen Saliva
Fluidos que contengan Secreciones vaginales Orina
sangre LCR Heces (incluida diarrea)
La leche humana Lquido pleural Lgrimas
aumenta el riesgo de Lquido peritoneal Sudor
infeccin segn la Lquido pericrdico Vmitos
duracin de la lactancia Lquido amnitico Secrecin nasal
(a mayor tiempo de lac- Leche humana Esputo
tancia mayor riesgo)
123
Exposicin mucosa
Besos Riesgo no identificado
Sexo oral Riesgo bajo
Ingestin nica de leche materna infectada Riesgo bajo
Fluidos en el ojo o en la boca Riesgo bajo
Recepcin vaginal sin trauma Riesgo intermedio
Recepcin anal Riesgo alto
Recepcin vaginal o anal con trauma (abuso Riesgo alto
sexual)
24 Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS, respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH); marzo 2008.
124
9.2 DIAGNSTICO
De las posibles infecciones transmisibles de forma accidental o sexual, sin duda
la infeccin por VIH es la que ms preocupa a la persona afectada y a sus cuida-
dores. Es importante realizar una buena anamnesis con descripcin minuciosa
de la exposicin, con el fin de determinar el riesgo, cmo valorar el estado de
vacunacin e investigar otras infecciones de transmisin parenteral (VHC, VHB)
o sexual (sfilis, herpes), en funcin del tipo de exposicin. A estos pacientes se
les debe realizar un seguimiento con controles clnicos y analticos a los tres y
seis meses postexposicin.
9.3 TRATAMIENTO
La base racional para la indicacin de profilaxis secundaria tras exposicin a
VIH se basa en la comprensin del mecanismo de transmisin tras la exposi-
cin percutnea o mucosa al virus, existiendo un perodo ventana de 24 a 72
horas desde que se produce la infeccin de las clulas dendrticas hasta que
se infectan los linfocitos. La situacin clnica ms evidente de xito en la PPE
la constituye la profilaxis de la transmisin materno-infantil. No hay evidencia
de que alguna pauta concreta pueda tener mayor eficacia en la PPE a VIH no
ocupacional.
El lugar natural donde se efectuar la primera consulta sern los servicios de
urgencias hospitalarias, por lo que se recomienda que en todos aquellos con
potencial asistencia peditrica cuenten con las presentes recomendaciones y
los medios necesarios para aplicarlas. En la prctica, esto supone que deberan
contar con un kit con formulaciones peditricas de la medicacin recomendada
en cantidad suficiente para cubrir al menos tres das hasta que el paciente pueda
ser remitido a una consulta especializada en atencin a nios y adolescentes
con infeccin por VIH.
Si la primera consulta se realizara en un lugar diferente del servicio de urgencias
hospitalarias, se remitir al paciente a dicho servicio de forma inmediata con un
documento que le identifique como paciente preferente.
125
frmacos que se prescriban deben contar con formulaciones peditricas. No se
utilizar nunca Nevirapina, por la existencia de casos de toxicidad fatal asocia-
dos al uso de este frmaco como parte de PPE. Si la paciente es una adolescente
potencialmente embarazada, no utilizar Efavirenz por su potencial teratgeno.
Se recomienda triple terapia, incluyendo dos anlogos + un inhibidor de la pro-
teasa. Las combinaciones recomendadas son:
Zidovudina+ Lamivudina+ Lopinavir/ritonavir, (evidencia C), por la
disponibilidad de formulaciones peditricas, experiencia de utilizacin,
potencia y disponibilidad generalizada en la mayora de los centros.
Lamivudina + Zidovudina + Efavirenz. Solo en mayores de tres aos.
Si hay sospecha de infeccin con una cepa resistente y se conoce la historia
antirretroviral de la fuente, pueden introducirse las modificaciones pertinentes,
pero estas decisiones nunca retrasarn el inicio de la PPE y se tomarn con la
concurrencia de un experto en infeccin por VIH. Se informar al paciente, de
forma acorde con su edad, y a su tutor legal de los posibles efectos secundarios
de los medicamentos indicados.
126
GLOSARIO DE TRMINOS
ABC Abacavir
ADN cido desoxirribonucleico
AFASS Accesible factible adaptable sostenible segura
APN Atencin prenatal
ARN cido ribonucleico
ARV Antirretroviral
ATV/r Atazanavir/ritonavir
AVAD Aos de vida ajustados por discapacidad
BAAR Bacilo cido alcohol resistente
BK Baciloscopa, investigacin de los bacilos de la tuberculosis en
muestras de esputo
CDC Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades de los
Estados Unidos (por sus siglas en ingls)
CVP Carga viral plasmtica
D4T Estavudina
ddI Didanosina
DOTS/TAES Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
du-NVP Dosis nica de Nevirapina
EFV Efavirenz
ELISA Enzyme-linked Inmunoabsorbent Assay (Ensayo inmunoenzi-
mtico ligado a enzimas)
ESC Eliminacin de la sfilis congnita
fAPV/r Fosamprenavir/Ritonavir
FTA-Abs Fluorescent treponemal antibody absorption
FTC Emtricitabina
HSH Hombres que tienen sexo con hombres
IDV Indinavir
IgE Inmunoglobulina E
IgM Inmunoglobulina M
IGRA Ensayo de liberacin de Interfern Gamma (siglas en ingls)
ILT Infeccin Latente Tuberculosis
IP Inhibidores de la proteasa
ITIAN Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa
ITINN Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa
ITS Infeccin de transmisin sexual
LCR Lquido cefalorraqudeo
LPV/r Lopinavir/ritonavir
127
MHA-TP Microhaemagglutination assay for antibodies to Treponema
pallidum
m2sc Raz cuadrada de (altura x peso en kg) dividido para 3 600
NFV Nelfinavir
NV Nacidos vivos
NVP Nevirapina
NT (+) Infeccin activa, en especial con ttulos altos (>1/8) de la prue-
ba no treponmica
NT (-) En general se debe a una sfilis antigua tratada no activa.
NT (+) Se recomienda repetir utilizando otro mtodo de prueba
treponmica. Si contina siendo T (-) negativa se trata de un
resultado falsamente positivo de la prueba no treponmica y
ausencia de infeccin.
ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONUSIDA Programa Conjunto de la Organizacin de las Naciones Unidas
para el VIH/sida
OPS/OMS Organizacin Panamericana de la Salud
PCR Reaccin en cadena de la polimerasa
PESC Programa de Eliminacin de la Sfilis Congnita
PNT Programa Nacional de Tuberculosis
PNS Programa Nacional de Sida
PPD Derivado proteico purificado
PTMI Prevencin de la Transmisin Materno Infantil
PVVS Persona viviendo con el VIH
PVTB/VIH Persona viviendo con tuberculosis y VIH
RIF Rifampicina
RPR Reagina plasmtica rpida
SC Sfilis congnita
Sida Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SIRI Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmunolgica
SMI Salud materno infantil
SNA Salud del nio y del adolescente
SQV/r Saquinavir / Ritonavir
SSR Salud sexual y reproductiva
SUG Sndrome de lcera genital
128
T(+) A ttulos bajos puede deberse a una sfilis antigua tratada. Ex-
cepcionalmente puede
T (+) ser un falso positivo de la prueba treponmica.
TARGA Terapia Antirretroviral de Gran Actividad
TB Tuberculosis
TBP Tuberculosis Pulmonar
TB-MDR Tuberculosis Multidrogorresistente
TB-XDR Tuberculosis Extensivamente Resistente
TB/VIH Coinfeccin e interaccin entre la tuberculosis y el VIH
TDO Tratamiento Directamente Observado
TPI Terapia Preventiva con Isoniacida
TPHA Treponema pallidum haemagglutination assay
TP-PA Treponema pallidum particle agglutination
TSO Terapia de sustitucin de los opiceos
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
VDRL Veneral Disease Research Laboratory
VHB Virus de la hepatitis B
VHC Virus de la hepatitis C
129
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PROFESIONALES QUE
PARTICIPARON EN LA REVISIN,
ACTUALIZACIN Y CONSENSO DE
LAS GUAS
Dr. Marcelo Chiriboga
Dra. Sonia Endara
Dra. Ruth Flor
Dr. Fernando Hernndez
Dra. Greta Mio
Dr. Walter Moya
Dra. Greta Muoz
Dr. Juan Emilio Ocampo
Dra. Mercedes Ortiz
Dr. Ren Pontn
Dra. Eliana Robles
Dr. Rodrigo Tobar
Dra. Zenovia Vargas
Dra. Rita Vera
Dra. Rebeca Yonce
Dr. Leonel Ojeda
CONSULTOR OPS
Dr. Ral Gonzlez
135
136
ANEXOS
ANEXO 1
DOSIS Y CARACTERSTICAS DE FRMACOS ANTIRRETROVIRALES
137
Frmaco Dosis Toxicidad Instrucciones
especiales
138
Frmaco Dosis Toxicidad Instrucciones
especiales
Emtricitabina (FTC) Neonatos y < 3 meses: Poco frecuentes: cefalea, No tiene restricciones die-
(Emtriva) Dosis no establecidas. No insomnio, diarrea, nu- tticas. Deben realizarse
Presentaciones: recomendado. sea, erupcin cutnea, y pruebas diagnsticas para
Solucin oral 10 Nios > 3 meses: 6 mg/kg pigmentacin de palmas descartar por VHB; pues
mg/ml. c/24h, mx. 240 mg de la y plantas (pacientes no los pacientes con hepatitis
Cpsulas de 200 mg solucin oral. Los pacientes caucasianos). B pueden presentar un
Comprimidos de Em- con peso >33 Kg, pueden Infrecuentes pero brote de la hepatitis si
tricitabina asociada tomar 1 cpsula de frmaco potencialmente graves: interrumpen el tratamien-
a Tenofovir (200 mg de 200 mg, equivalente a neutropenia y acidosis to. La solucin oral puede
FTC+300 mg TNF) las dosis mximas de solu- lctica. mantenerse en la nevera,
(Truvada) cin oral. o a temperatura ambiente
Adolescentes (>18 aos)/ > 25C si se consume
Adultos: 200 mg c/24h en antes de 3 meses.
cpsulas, o 240 mg c/ 24h
de la solucin oral.
Enfuvirtide (T20) Nios > 6 aos y adoles- Frecuentes son las Seguir las recomendacio-
(Fuzeon) centes (6 16 aos): 2 mg/ reacciones locales en nes del fabricante para la
Presentaciones: kg (mx. 90mg) c/12h, va los lugares de inyeccin reconstitucin y adminis-
Viales de 90 mg subcutnea. (dolor, eritema, molestias, tracin del frmaco. Una
Adolescentes (> 16 aos)/ ndulos, quistes, indu- vez reconstituido el vial
Adultos: 90 mg c/12h va racin, equimosis, etc), puede conservarse 24 h
subcutnea. que no suelen persistir en nevera.
ms de 3 7 das. Menos Debe administrarse
frecuentemente se ha subcutneamente, no
descrito aumento de la intramuscular.
frecuencia de neumona.
Estavudina (d4T) Dosis neonatal: 0.5 mg/ Ms frecuentes: cefalea, Puede ser administrada
(Zerit) Kg/12h(PACTG 332) alteraciones GI, manchas con la ingesta.
Presentacin: Solu- Dosis en nios: 1 mg/ cutneas. Disminuir la dosis en
cin 1 mg/ml. kg/12h (peso >30Kg) Menos frecuentes(ms pacientes con afectacin
Cpsulas: 15, 20, 30 Dosis Adolescentes y severas): renal.
y 40 mg Adultos: Neuropata perifrica, Solucin oral:
>60Kg: 40 mg/12h pancreatitis, lipoatrofia, agitar bien y guardar en
30 60 Kg: 30mg toxicidad mitocondrial. nevera.
Otras: incremento de Tiempo de conservacin:
transaminasas. 30 das.
Fosamprenavir (Telzir, Neonatos < 2 aos: Frecuentes: vmitos, APV y Fosamprenavir
o Lexiva) Dosis no establecidas. nuseas, diarrea, pares- son derivados de las
Comprimidos de Nios > 2 aos: en estudios tesias periorales, cefalea, sulfonamidas, y deben
700 mg dosis utilizadas (30 mg/kg erupcin cutnea y disli- utilizarse con precaucin
En estudio solucin c/12h o 18 mg/kg c/12h si pidemias. Se ha descrito en pacientes con alergia a
de 50 mg/ml se asocia a ritonavir a 3 mg/ Sd. Stevens Johnson (<1% esta familia de frmacos.
kg/12h) de los pacientes) No precisa de ingesta
determinada, y debe ser
administrado al menos 1
hora antes o despus de
la toma de un anticido o
ddI tamponado.
139
Frmaco Dosis Toxicidad Instrucciones
especiales
Indinavir (Crivixan) Neonatos: dosis desconoci- Ms frecuentes: nuseas, Administrar con el est-
Presentacin: da y contraindicado. abdominalgia, cefalea, mago vaco 1 hora antes
Cpsulas: 200 y 400 Dosis en nios: 350 mg/ hiperbilirrubinemia asin- o 2 horas despus de la
mg m2/8 h (escasa experiencia). tomtica (10%). comida (puede tomarse
Dosis adolescentes y Raro: Episodios espon- con una comida ligera).
adultos: tneos de sangrado en Es necesaria una adecuada
800 mg cada 8 horas hemoflicos, hipergluce- hidratacin para minimizar
mia y diabetes. el riesgo de nefrolitiasis.
Si se toma con ddI, tomar
al menos con 1 hora de
diferencia y con el est-
mago vaco.
Disminuir la dosis en
pacientes con cirrosis.
Las cpsulas tienden a
humedecerse, por lo que
deben ser conservadas
en su bote original con
desecante.
Lamivudina (3TC) Dosis neonatal: (<30das): Ms frecuentes: Puede ser administrada
Presentacin: 2mg/kg/c12h. Dolor de cabeza, fatiga, con comida.
Jarabe: 10 mg/ml Dosis en nios: 4 mg/kg/12h. nusea, diarrea, dolor Solucin oral: Guardar a
Comprimidos: 150 Dosis en adolescentes y abdominal, irritacin de temperatura ambiente.
mg y 300 mg. adultos: piel. Disminucin de la dosis en
Comprimidos de 150 150 mg/12h Menos frecuente: pacientes con la funcin
mg, 300 mg. 300 mg/24h Pancreatitis (aparecen renal afectada.
Comprimidos de en nios con infeccin
Lamivudina asociada con VIH avanzada en
a Zidovudina (300 tratamiento con mltiples
mg ZDV/150 mg medicamentos); dismi-
LMV)(Combivir) y con nucin de neutrfilos,
Abacavir y Zidovu- incremento de transami-
dina (300 mg ZD- nasas. Acidosis lctica.
V/150LMV/300ABC)
(Trizivir)
Lopinavir/Ritonavir Neonatos: El uso de Frecuentes: diarrea, ce- Administrar con comida.
(Kaletra) Lopinavir/Ritonavir en este falea, astenia, nuseas y Las comidas ricas en grasa
Presentaciones: grupo de edad no est vmitos, alteraciones de incrementan la absorcin
Solucin 80 mg lopi- autorizado. los lpidos y sndrome de de LPV/RTV, en especial
navir/20 mg Ritonavir En menores de 6 meses redistribucin de grasa. de la formulacin lquida
por ml est en estudio una dosis de (peditrica). Si ddI forma
Cpsulas: cpsulas LPV/r 300/75 mg/m2 c/12h. parte del tratamiento ser
blandas 133.3 mg. Nios: La dosis establecida, ingerido 1 hora antes o
Lopinavir y 33.3 mg si no se asocia a NVP o EFV, 2 horas despus de LPV/
Ritonavir. es de 230/57.5 mg/m2 de RTV.
Comprimidos: 200 LPV/r c/12h (mx. 400/100 Es necesario mantener
mg LPV/50 mg RTV. mg c/12h) y asociados a la solucin oral o las
NVP o EFV: 300/75 mg/ cpsulas refrigeradas, que
m2 de LPV/r c/12h () mx. permiten no obstante su
533/133 mg c/12h). conservacin a tempe-
Adolescentes o adultos: 2 ratura ambiente (<25C)
comprimidos o 3 cada 12 durante 2 meses.
horas si se asocia a NVP La formulacin en
o EFV. comprimidos no tiene res-
tricciones dietticas y no
requiere refrigeracin.
140
Frmaco Dosis Toxicidad Instrucciones
especiales
Nevirapina (NVP) Recin nacido (y < 3 me- Ms frecuente: Erupcin Puede ser administrada
(Viramune) ses): 5 mg/kg diarios duran- cutnea (rash, Sd. De con comida.
Presentacin: te 14 das, ms 120 mg/m2 Stevens Johnson, necro- Puede ser administrada
Suspensin: 10 mg/ c/12h durante 14 das y 200 lisis epidrmica txica), con ddI.
ml (en estudio). mg/m2 cada 12 horas. somnolencia, dolor de Para suspensin: debe
Tabletas: 200 mg Dosis en nios: 120 a 200 cabeza, diarrea, nusea. agitarse bien y conservar a
mg/m2 c/12h. Inusual: aumento de temperatura ambiente.
NOTA: terapia inicial con transaminasas, hepatitis.
120 mg/m2 diarios durante
los primeros 14 das.
Dosis adolescentes y adul-
tos: 200 mg c/12h.
Nelfinavir (Viracep) Dosis en neonatos 6 sema- Ms frecuente: Administrar en la comida
Presentacin: nas (PACTG 353): Diarrea, nuseas, vmitos para que la absorcin sea
Suspensin oral: 50 40/kg c/12h y dolores de cabeza, ms mxima.
mg, o una cucharada En lactantes < 12 meses: 75 comunes en pacientes En solucin oral: Puede
rasa (200 mg o una mg/kg c/12h (PENTA 7) que reciben Zidovudina. ser mezclado en agua,
cucharadita de t Dosis en nios > 1ao: 25- Menos frecuentes: leche, purs.
rasa). 30 mg/kg/8h Astenia, dolor abdominal, No mezclar con ninguna
Tabletas: 250 mg 55-60 mg/kg/12h manchas rojas en la piel. comida cida o zumos
Dosis adolescentes y Raro: porque resulta poco agra-
adultos: Hiperglucemia y diabetes. dable al gusto.
750 mg/8h, o 1250 mg/12h. No aadir agua a los botes
de solucin oral; tiene una
cuchara especial con la
medida de la dosis.
Ritonavir (Norvir) Neonatos: PACTG 354:450 Ms frecuente: Nuseas, La administracin con
Presentacin: mg/m2/c 12h. vmitos, diarrea, dolor de comida aumenta la ab-
Solucin oral: Dosis en nios: 350-400 cabeza, dolor abdominal, sorcin.
80 mg/ml mg/m2/c 12h (no exceder anorexia. Si se toma con ddI debe
Cpsulas: 100 mg 600 mg por toma) Menos frecuentes: ser administrado al
Para evitar nusea o v- Parestesias periorales, menos con 2.5 horas de
mitos iniciar con dosis de aumento de transami- diferencia.
250 mg/m2/c 12h y una vez nasas. Las cpsulas deben ser
tolerada aumentar poco Raro: Episodios de guardadas en la nevera.
a poco hasta alcanzar las sangrado espontneo en Solucin Oral:
dosis plenas, en un mnimo hemoflicos, pancreatitis, Debe ser guardada en
de 5 das. aumento de niveles de la nevera y en el bote
Dosis adolescentes y triglicridos y colesterol, original; puede ser guar-
adultos: hiperglicemia y diabetes. dada en una habitacin
600 mg/12h. a temperatura ambiente
si se toma en menos de
30 das.
Saquinavir (Invirase, Neonatos: Dosis desco- Ms frecuentes. Diarrea, Administrar durante las 2
Fortovase) nocida. molestias abdomina- horas antes de la comida,
Presentacin: Nios: Dosis no estable- les, dolor de cabeza y aumenta su absorcin.
Cpsulas de gel cidas. nuseas. La exposicin al sol puede
duras: 200 mg Dosis Adolecentes y adul- Raro: Episodios de causar reacciones de
Cpsulas de gel tos: Cpsulas de gel blanda sangrado espontneo en fotosensibilidad y se re-
blandas: 200 mg (Fortovase): 1 200 mg c/8h hemoflicos, hiperglice- comienda cremas y ropas
Comprimidos recu- o 1600 mg c/12h. mia y diabetes. protectoras.
biertos de 500 mg Saquinavir en cpsulas du-
ras (Invirase) solo debe ser
utilizado en combinacin
con RTV (SQV/RTV 100/100
mg c/12h).
141
Frmaco Dosis Toxicidad Instrucciones
especiales
Tenofovir (Viread) Neonatos y nios <18 aos: Ms comunes: nuseas, Ingesta no dependiente
Presentacin: Su uso no est autorizado. diarrea, vmitos y flatu- de las comidas. Cuan-
Comprimidos de Se encuentra en fase de in- lencia. do se coadministra con
300 mg vestigacin a las dosis de 8 Menos frecuentes: ddI en cpsulas, puede
Comprimidos asocia- mg/kg/da en nios de 2 a 8 Acidosis lctica. administrarse en ayunas o
dos a emtricitabina aos en suspensin y a par- En experimentacin con una comida ligera. Si
(200 mg FTC+300 tir de 8 aos: 175-210 mg/ animal se ha descrito os- la formulacin del ddI es
Tenofovir)(Truvada) m2 de superficie corporal (6 teomalacia. Disminucin en comprimidos, este solo
mg/kg) una vez al da, hasta de la densidad sea. To- permite su administracin
un mximo de 300 mg. xicidad renal con dismi- en ayunas. Los pacientes
Adolescentes y adultos: nucin del aclaramiento con hepatitis B pueden
300 mg una vez al da. de creatinina, glucocuria, presentar una exacer-
proteinuria, claciruria e bacin de su hepatitis
hipofosfatemia. cuando interrumpen el
tratamiento con Tenofovir.
Tipranavir (Aptivus) Neonatos: No aprobado Diarrea, nuseas, fatiga, Administrar junto con ali-
Presentacin: para este grupo de edad. cefalea, erupcin cut- mentos o con una comida
Cpsulas de 250 mg Nios > 2 18 aos nea, elevacin de enzi- ligera, pues incrementa la
En estudio solucin (PACTG1051): Tiprana- mas hepticas, colesterol absorcin. Tipranavir es un
oral 100 mg/ml vir asociado a Ritonavir, y triglicridos. derivado de las sulfona-
375TPV/150 mgRTV/m2/c midas y debe tenerse en
12h. cuenta en personas con
Adolescentes (>13 aos alergia a estos frma-
y peso > 50 kg /adultos): cos. Las cpsulas deben
Tipranavir 500 mg asociado mantenerse refrigeradas,
a 200 mg RTV c/12h. a temperatura ambiente
(>25C) deben ser utiliza-
das antes de 2 meses.
Dado que puede producir
alteracin heptica, los
pacientes en tratamiento
con este frmaco debern
seguir controles bioqumi-
cos frecuentes.
Zidovudina (ZDV, Neonatos y < 6 sem: Oral: Ms frecuente: Toxicidad Puede ser administrado
AZT) (Retrvir) 2 mg/kg/6h, 4 mg/kg/12h. hematolgica, incluye con la comida.
Presentacin: (1.5 mg/kg y dosis si se granulocitopenia y ane- Bajar la dosis en pacientes
Jarabe: 10 mg/ml utiliza la va IV). mia, dolor de cabeza. con afectacin renal
Cpsulas:100mg, Prematuros: 1.5 mg/kg Ivo No frecuente: severa.
250 mg 2 mg/kg oral, administrados Miopatia, miositis, toxi- Granulocitopenia o ane-
Tabletas: 300 mg c/12h desde el nacimiento cidad heptica y acidosis mia puede ser necesaria la
Infusin IV: 10 mg/ml hasta las 2 semanas (en lctica. interrupcin de la terapia.
Comprimidos de neonatos con una edad Se indica la reduccin
Zidovudina asociada gestacional 30 semanas) de la dosis en pacientes
a Lamivudina (300 o hasta las 4 semanas (en con disfuncin heptica
mgZDV/150 mgLMV) neonatos con una edad importante.
(Combivir) gestacional < 30 semanas) Solucin intravenosa:
Y con Abacavir y y luego aumentar a 2 mg/ Conservacin en nevera
Lamivudina (300 mg kg/c 8h, hasta completar las 24 horas.
ZDV/150mg LM- 6 semanas de profilaxis.
V/300ABC) (Trizivir) Nios > 6 semanas: oral:
160 mg/m2/c 8h
Actualmente an sin indi-
cacin de la FDA, se utiliza
a dosis entre 180-240 mg/
m2/c 12h.
Intravenoso (Infusin conti-
nua) 20 mg/m2/hora.
Dosis adolescentes y
adultos:
200 mg o 300 mg/ c 12 h
142
ANEXO 2.
143
No interacciones de
Contraindicaciones Interaccin potencial Observaciones
inters
144
ddI Alopurinol: duplica niveles ATV disminuye 87% niveles de DDI, tomar 3TC, Dapsona, EFV, Enfuvirtide, Interaccin potencial con todos
de ddI separadamente entre 1 y 2 horas, en con- Etravirina, Foscarnet, Isoniacida, los IP
Ribavirina2 junto con IDV y TPV/r. Loperamida Metoclopra, NVP, D4T3
Evitar frmacos que inducen neuropata: Raltegravir, Ranitidina, Rifabuti-
Dapsona, Isoniacida, etc. na, ZDV
TDF ATV no potenciado Nefrotoxicidad posible asociado a CyA o ZDV, 3TC, ABC, D4T, EFV, NVP, TDF aumenta la concentracion
ddI3 tacrlimus o aminoglucsidos Cidofovir, IP: todos4, Raltegravir, Etraviri- del DDI aumentando su toxicidad
Foscarnet, Anfotericina B Deoxicolato na, Famciclovir, Ribavirina, Ri- no se aconseja su uso combindo
Cuidado con frmacos nefrotxicos. fampicina
Posible interaccin con LPV.
D4T ddI3 Ribavirina3 3TC, TDF, EFV, NVP, Enfuvirtide,
ZDV Evitar frmacos que producen neuropata: Etravirina, IP: todos, Raltegravir,
Dapsona, Isoniacida, etc. Foscarnet, Ganciclovir, Claritro-
micina
ABC NVP, EFV ,IP: todos5, Etravirina Evitar combinar con:TDF/3TC.
Precaucin al iniciar con NN al
poder confundirse la reaccin
de hipersensibilidad con alergia
a estos.
ANEXO 3.
NO ANLOGOS DE NUCLESIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA
INVERSA (ITINN)
EFV Amodiaquina Anticoncepti- Rifampicina y Rifabutina podran cido acetilsaliclico, Amitripti- Vigilar clnica del SNC al combi-
vos orales disminuir niveles lina, Anfotericina B, Anticidos nar con Interfern
Astemizol Claritromicina: disminuye 40% nive- (lansoprazol, omeprazol), An-
Bepridil les de este antibitico tivirales: mayora, Atovacuona, Precaucin al iniciar con ABC
Bupropion Carbamacepina disminuye 47% de Azitromicina , B-Bloqueantes: al poder confundirse el exante-
Cisapride Derivados ergo- ambos. Disminuye niveles de hipoli- mayora, Cetirizina, Ciprofloxa- ma alrgico con la reaccin de
tam pemiantes cino, Clindamicina, Cloroqui- hipersensibilidad a aquel
Etravirina Posible disminucin niveles de na, Clorpromacina, Dapsona,
Fluvastatina Midazolam tacrolimus y ciclosporina A Domperidona, Doxorrubicina,
Pimocida Disminucin 30% AUC de IDV Eritromicina, Estreptomicina,
SQV Disminucin 20-50% niveles de LPV Etambutol, Flucitosina, Fluco- Otros permitidos:
Terfenadina No combinar con NVP nazol, Fluoxetina, Gabapentina,
Triazolam Monitorizar los niveles de anticoa- Haloperidol, Ibuprofeno, Isonia- Clofibrato.
Voriconazol gulantes orales cida, Lamotrigina, Gemfibrozil
Monitorizar toxicidad y eficacia de Lorazepam, Mefloquina, Budesonida
antiarrtmicos Morfina, Metronidazol NA, Fluticasona
Utilizar con cautela o a dosis bajas Ondansetron, Oxacepam, Megestrol
frmacos para la disfuncin erctil, Paracetamol, Paroxetina, Penta-
Disminuye los niveles de Atorvas- midina, Pirazinamida, Pirimeta-
tatina mina,
Aumenta la toxicidad de la cocana. Piroxicam, Proguanil,
Disminuye los niveles de Etiniles- Ranitidina,
tradiol Sulfadoxina, Sumatriptan, Teofi-
lina Terbinafina
Tetraciclinas, TMP-SMX
Rosuvastatina, Valproato, Viga-
batrina
145
NVP Anticonceptivos orales Claritromicina: disminuye 35% nive- Similar a EFV con las siguientes Sulfamidas. No iniciar simult-
Carbamacepina les de este antibitico diferencias: neamente por la posibilidad de
146
Etravirina Rifampicina podra disminuir niveles. Posible interaccin: exantema.
Fenitona Mejores hipolipemiantes: Pravastati- Eritromicina Precaucin al iniciar con ABC
Fenobarbital na, Rosuvastatina No interaccin: al poder confundirse el exante-
Ketoconazol Posible disminucin Ciclosporina A, Cimetidina ma alrgico con la reaccin de
Rifampicina Tacrolimus, Sirolimus y Prednisona. DRV, Loratadina, NFV, RTV, Pra- hipersensibilidad a aquel.
SQV Fluconazol puede aumentar los vastatina, Rifabutina
Voriconazol niveles, as como la hepatotoxicidad.
Disminuye 20-25% niveles de LPV
No combinar con EFV
Monitorizar toxicidad y eficacia de
antiarrtmicos
Disminuye niveles frmacos disfun-
cin erctil (individualizar)
Monitorizar los niveles de anticoa-
gulantes orales
Aumenta la toxicidad de la cocana.
Aumenta los niveles de Etinilestra-
diol
Inhibido- Frmacos contraindicados: Pueden aumentar niveles de Ciclo- Mejor hipolipemiante: Pravas- Algunos IP podran producir un
res de la Astemizol porina A y otros inmunosupresores tatina. efecto disulfirn al combinarse
proteasa (IP) Cisaprida Monitorizar niveles con corticoides Precaucin con antiepilpti- con ciertos frmacos (contienen
Interaccio- Derivados ergotamnicos Existe la posibilidad de interaccin cos: podran i niveles de IP alcohol)
nes comu- Halofantrina con frmacos que se metabolizan Ms adecuados: Gabapentina y
nes a IP Lumefantrina Midazolam por medio de CYP3A4 (ver nota al Vigabatrina
Pimocida pie) y otras isoenzimas de la P450. Frmacos seguros a todos los
Terfenadina Tener en cuenta interacciones de IP:
Triazolam RTV en las combinaciones de IP 3TC
Monitorizar anticoagulantes cido Acetilsalicilico ABC (posi-
Suelen h antiarrtmicos: monitorizar ble con LPV)
Aumentan los niveles de atorvastati- Anfotericina B
na, se recomienda empezar a dosis
bajas y monitorizar toxicidad.
Pueden reducir el metabolismo de Antivirales: mayora (posible
la Ciclofosfamida y aumentar la Adefovir con SQV)
toxicidad de Ciclosporina. Azitromicina (posible con DRV,
Aumentan los niveles de cocana NFV y RTV)
En combinacin con el Midazolam Cetirizina
podra considerarse como dosis Ciprofloxacino
nica con monitorizacin estrecha. Clindamicina (posible con RTV)
Mejor usar Lorazepam, Oxacepam Clofibrato
Interaccionan con Voriconazol Cloroquina (posible con RTV)
d4T
Domperidona
Doxorrubicina
Enfuvirtide (posible con TPV)
Estreptomicina
Etambutol
Flucitosina
FTC
Fluconazol (posible con TPV)
Fluvastatina
Gabapentina
Gemfibrozil
Hidroxiurea
Ibuprofeno (posible con RTV)
Interfern
Interleukina 2
Isoniacida
Lorazepam
Megestrol
Metoclopramida (no datos con
SQV)
Ofloxacino
Ondansetrn (posible con TPV)
Oxazepam
Paracetamol
147
Pentamidina (posible con RTV)
Pirazinamida
Pirimetamina (posible con RTV)
148
Proguanil (posible con RTV)
Raltegravir (posible con TPV)
Risperidona (posible con RTV
y DRV)
Sulfadoxina (posible con RTV y
TPV)
Terbinafina
Tetraclicina
Tioridacina (posible con DRV y
RTV)
TMP-SMX (posible con TPV)
Vigabatrina
SQV Amiodarona Bepridilo Monitorizar inmunosupresores Anticidos Tomar con comida grasa.
Carbamacepina Sildenafilo ATV: efecto sinrgico No hay datos con anticoncepti-
DRV Zumo de toronja: h niveles de Beta bloqueantes: Atenolol, vos orales ni con Voriconazol
Dexametasona SQV Bisoprolol, Propranolol, Meto- IDV: no existen datos suficientes
EFV prolol No recomendado:
Fenitona Caspofungina Lovastatina, Simvatatina
Fenobarbital Claritromicina
Flecainidia Eritromicina
NVP AN
Propafenona Rifabutina Itraconazol
Rifampicina Famotidina
Quinidina Terfenadina Ketoconazol
Astemizol Lamotrigina
Cisapride Lansoprazol
Pimocide LPV/r: efecto sinrgico
Metronidazol
NFV
Ranitidina
Rosuvastatina
Teofilina
Valproato
NFV Amiodarona Anticoncepti- Algn caso de toxicidad por Carba- Atovacuona Tomar con comida grasa.
vos orales macepina APV No hay datos con Voriconazol.
Astemizol Monitorizar IS Amitriptilina
Bupropion Sildenafilo9 B bloqueantes: Atenolol, Biso-
Cisapride EFV: puede disminuir niveles NFV prolol, Propranolol, Metoprolol
Derivados de Ergotamina Fenobarbital: puede disminuir nive- Caspofungina
Halofantrina Lansoprazol les NFV Cimetidina
Lovastatina Lumefantrina Atorvastatina: usar en menor dosis Claritromicina
Midazolam Omeprazol posible Dapsona
Pimocida No recomendado: Eritromicina
Quinidina Lovastina, Simvastitna Famotidina
Rifampicina Simvastatina Fluoxetina
Terfenadina
Triazolam AN
Itraconazol
Ketoconazol
Lamotrigina
Lansoprazol
Loperamida
Metronidazol
NVP
Nortriptilina
Omeprazol
Paroxetina
Ranitidina
SQV
Teofilina
LPV/r Amiodarona Anticoncepti- Fenitona podra i LPV y viceversa. ATV Tomar con comida (la nueva
vos orales Fenobarbital: podra i LPV Anticidos formulacin es indiferente).
Astemizol Bupropion Monitorizar inmunosupresores, Cimetidina No hay datos con Voriconazol.
DRV especialmente Ciclosporina A y Dapsona Escasos estudios con IDV y h
Encainidia Tacrlimus Etravirina variabilidad de niveles.
Flecainida hAUC de digoxina. Cuidado con Famotidina No recomendado: Lovastatina,
Quinidina Verapamilo y Doxorrubicina. Fluvastatina Simvatatina
Propafenona AN
149
Sildenafilo Lansoprazol
Rifampicina EFV y NVP: i LPV 25% Omeprazol
Terfenadina TPV: podra i niveles de LPV Paroxetina: mejor antidepresivo
150
Voriconazol Evitar combinacin con solucin Pravastatina
Derivados ergotamnicos oral de Metronidazol Ranitidina
Midazolam Vigilar eficacia de Atovacuona SQV/r: efecto sinrgico; combi-
Pimocide nacin favorable
Triazolam
TPV
RTV Alprazolam Rifampicina: disminuye 35% niveles Anticidos Pravastatina: mayor hipolipe-
Astemizol RTV. Monitorizar toxicidad heptica. Cimetidina miante
Amiodarona Rifabutina:aumenta 450% Dapsona Normalmente se utiliza a dosis
Anticonceptivos orales Claritromicina: disminuye dosis si Escitalopram: mejor antidepre- reducida como potenciador de
Atorvastatina insuficiencia renal o heptica sivo otros IP (ver dosificacin).
Bepridilo RTV puede disminuir niveles de feni- Famotidina
Bupropin tona, lamotrigina y valproato AN
Cisapride Varios casos de toxicidad con Car- NVP Aumenta niveles de Albendazol
Clorazepato bamacepina Omeprazol (monitorizar toxicidad)
Clozapina Anticoagulantes Pravastatina
Diazepam aumenta niveles de CyA y tacrli- Ranitidina
Encainida mus, y, quizs, sirolimus. Monitorizar
Estazolam IS Alternativa anticonvulsivantes:
Etravirina Se han descrito casos de supresin Gabapentina, Lamotrigina,
Fenobarbital adrenal con fluticasona Inh Valproato
Flecainida Sildenafilo
Flurazepam Espaciar 2 horas ddI
Fluvastatina Posible disminucion clindamicina
Ketoconazol
Loratadina Evitar: Lovastatina, Simvatatina,
Meperidina Metronidazol,
Midazolam Con Aciclovir: ms riesgo de cris-
Piroxicam taluria
Propafenona Vigilar eficacia de Atovacuona
Quinidina
Terfenadina
Voriconazol
Zolpidem
Derivados ergotamnicos
Darunavir Amiodarona Ajustar dosis de: Anticidos No hay datos de:
Bepridilo Carbamacepina Atorvastatina ATV Antiarrtmicos
Fenitona Pravastatina Cimetidina Anticoagulantes
Fenobarbital Rifabutina Etravirina Anticonvulsivantes
Flecainida Lidocana Frmacos para la disfuncin erctil Famotidina LansoprazolNVP Calcio antagonistas
LPV Omeprazol
Propafenona Ranitidina
Quinidina
Rifampicina
SQV
Terfenadina
MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI.
151
Principales frmacos metabolizados a travs del CYP3A4
Alprazolam, Amiodarona, Amlodipino, Bupropion, Ciclofosfamida, Ciclosporina,
Clonazepam, Clorazepato, Dextropropoxifeno, Diazepam, Diltiazem, Disopira-
mida, Estazolam, Etionamida, Etosuximida, Felodipino, Fentanilo, Finasterida,
Flunaricina, Fluracepam, Lacidipino, Lidocana, Loratadina, Meperidina, Nicar-
dipino, Nifedipino, Nimodipino, Nitrendipino, Prednisona, Quinidina, Quinina,
Sertralina, Sildenafilo, Vardenafilo, Tadalafilo, Tacrlimus, Verapamilo, Vincristina
y Zolpidem.
152