AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZA

NOMBRE ANIBAL QUEZADA FECHA DE AUTORIZACION 8/8/2017

MOTIVO Chilca Uno CCPP / Spare Parts for Consolidated, Masoneilan Valves OC

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA PROVEEDOR X VISITA ADMINISTRATIVA VISITA OPERATIVA

REQUISITOS OBLIGATORIOS POR * DNI * DNI * DNI * DNI

TIPO DE VISITA * SCTR * Induccin (cartilla) * Induccin (cartilla) * Induccin (cartilla)
* Aptitud medica * Seguro contra accidentes. * Acompaante. * Seguro contra accidentes.
* Antecedentes policiales * Acompaante. * Acompaante.
* Induccin * Gua de remisin
DATOS Y AUTORIZACIONES
La presente declaracin de datos se ajusta la verdad, de probarse lo contrario acepto ser excluido automaticamente de la base de datos de proveedores de Enersur. Lo que doy fe con firma electronica en seal de
EMPRESA ADOLPHUS conformidad.

VIGENCIA INGRESO DESDE: 8/8/2017 HASTA: 8/8/2017

INGRESA A ILO1 SISTEMAS DE POTENCIA S.E. STA. ISABEL CAMP. UCHUHUERTA

ILO21 CHILCA UNO X CAVERNA MAQS. PRESA HUALLAMAYO
S.E. MOQUEGUA OFICINAS LIMA CAMP. HUALLAMAYO PRESA UCHUHUERTA

Equipos de Comunicacin
FECHA EMISION FECHA EMISION FECHA EN QUE Otros equipos (cmara
FECHA QUE VENCE FECHA QUE VENCE (Celulares) Consignar
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO N DOCUMENTO CERTIFICADO DE ANTECEDENTES RECIBIO LA CHARLA digital, Laptop) Consignar
SCTR SALUD SCTR PENSION Nro. Serie, marca,
APTITUD MEDICA POLICIALES INDUCCION Nro. de Serie, marca, modelo
modelo

EQUIPOS VEHICULOS
Tipo de Equipo Marca /Modelo N serie Modelo Marca Placa Color Ao Autorizacin Tarjeta de Soat Brevete
SSO propiedad (autos y camionetas A1 /
camiones y buses A2)

Nota: Si el vehiculo transporta: combustibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso