HISTORIA Y FILOSOF~ADE LA MEDICINA

Arte y anatoma de la sonrisa

Juan Rabell,* Vctor Chvez,* Armando Martnez,*Arturo Gmez,' Jos Luis Haddad,'
Carlos del Vecchyo*

Resumen Summary

En elpresente nrticulo se nhordnn los drstintos t ~ p o ~ In thrr arhck we nppronch the dgerent I J p S offl
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10 sonrisn smrle

Umberto Eco, en su celebrrimo libro "El Nom-
bre de la Rosa", plantea una erudita y compleja
tramaargumental, alrededorde una abada medie-
val, en la que se suceden misteriosos asesinatos.
El mvil de los repetidos crimenes, es la posesin
de un controvertidolibro, que, a juiciodel instigador
de los mismos, podria alterar profundamente la
visin cristiana de la decencia y la moralidad. Este
libro noes otroque un sorprendentey desconocido
segundo tratado de la Esttica de Aristteles,que
aparentemente se encuentra, en un ejemplar ni-
co, en la fabulosa biblioteca del monasterio. El
discurso desarrolla pormenorizadamentela visin
que el Estagirita tenia, precisamente, de la Risa.
Los temas del humor y la stira han inspirado
variados ensayos, y ms numerosos todavia son
aquellos que se han escrito con esta clave; pero no
es del humor en general que queremos hablar
aqui, sino de uno de los efectos ms bellos,
armnicos y saludables que produce en el ser
humano: la sonrisa. Cloricio mencion el caso de
un enfermo, curado por un mdico que lo habia
ayudado a reir aunque, probablemente, su exito
radicara en ensearle a rerse de su propio mal.
La sonrisa, como temtica particular, no ha sido
extensamente tratada en la literatura. Quintiliano
cree que la risa debe reprimirse en el caso del
panegirico, por dignidad, pero que en muchas
otras circunstancias hay que estimularla. Unfilso-
fo griego escribi que hay que valerse de la risa
para desarmar la seriedad de los oponentes, y a la
risa. en cambio, oponer la seriedad.
Cuestiones todavia ms raramente planteadas
son aquellas que se refieren a alguna de las siguien-
tes preguntas: 'ques la sonrisa?, a qu obedecen
sus mltiples formas y variedades?, se conoce
algn sustrato anatmico o fisiolgicoque la caracte-
rice o modifique?, afectanla enfermedad y la pato-
loga a la sonrisa?, existenpersonas con imposibi-
lidad para sonreir?, es posible modificarla quirrgi-
camente?. A estos y otras interrogantesse pretende
contestar en estas breves lneas.

Servicio de Clrugla Plsticay ReconstBictiva Hospital General de Mxico

Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dr. J. Rabell, Virgilio 8 Apdo. 8, Polanco 11580, Mexico. D. F

Gac Md Mx Vol. 132 No. 1 77

 Sin duda alguna, la sonrisa ms conocida y nada "sonrisa canina", existiendo en este caso
reproducida de todas cuantas existen en la Histo- cierta resistencia por parte de los depresores
ria del Arte es la de la Mona Lisa, representada en labiales; sin embargo, el msculo cutneo del
un pequeo cuadro que encarg su esposo al cuello, que retrae y deprime el ngulo de la boca,
genial Leonardo. Y es la enigmtica sonrisa de la permaneceinactivo. Esta sonrisa es caracterstica
Gioconda, la que ms caracteriza esta pintura. Sin de aproximadamente un 31% de la poblacin
embargo, para poderejecutarla tan magistralmen- general y, continuando con los similes histricos,
te en el lienzo, el maestro Da Vinci tuvo que el cuadroqueen nuestra opinin mejorla refleja es
estudiar, en repetidas y minuciosas O ~ S ~ N ~ Cel~titulado
O- "El perturbador", un esplndido dibujo
nes, un sinnmero de rasgos y expresiones no fechado en 1984 del cubano Jos Fors (figura 1).
exclusivamentede la protagonista delcuadro, sino El tercer tipo, mucho menos frecuente que los
de toda una variada gama de personajes de distin- dems (sloen el2% restante), est caracterizado
tas edades. De ello dan fe los numerosos dibujos porexposicin dentalcompleta, superiore inferior,
y bocetos que actualmentese conservan en distin- y resulta de la contraccin de todos los msculos
tas colecciones pblicas y privadas. Como se elevadores y depresores de los labios y las
demostrar ms adelante, para lograr esa perfec- comisuras. En este tipo de sonrisa, es significativa
ta armona en el rostro de la Gioconda, no es la accin del msculo cutneo. Franz Hais la
suficiente un agudo sentido critico y observador, ejemplific magistralmente en su conocido cuadro
es necesario un profundo conocimiento anatmi- "Elalegre bebedor", del Rijsmuseumde Amsterdam.
co para poder comprender el complejisimo balan-
ce muscular que interviene en la gestacin de
cualquier movimiento facial. Y tambin hay nume-
rosas constancias de su trabajo como disector y
anatomista que, incluso, le llev a conseguir resul-
tados cientficos de indudable mrito, inters y
calidad.
En efecto, y en el caso particular que nos
ocupa, intervienen un total de veinticuatro mscu-
los slo en el movimiento particular de los labios,
a stos hay que aadir los ocho que regulan los
movimientos nasales, los seis que controlan los
movimientos auriculares y ocho ms encargados
de los movimientos palpebrales y ciliares. Se com-
prende. sin demasiado esfuerzo, que la integra-
cin y el ajuste de los cuarenta y seis msculos
necesarios para la mimica y la expresin facial,
requieren de un balance neurosensitivo muy pre-
ciso.
Rubin describi, en 1974, tres tipos bsicos de
sonrisa, cada uno dependiente de la fuerza relati-
va de los grupos musculares, ubicados alrededor Figura 1. ''El perturbador"
de la boca. El tipo ms comn (de acuerdoa Rubin,
en el 67% de las personas), es la denominada Esta curiosa y til clasificacin no contempla, ni
precisamente "sonrisa de Mona Lisa" y resulta de mucho menos, todos los tipos de sonrisa posibles,
una traccin mayoritaria del msculo cigomtico aunque sistematiza los tipos ms frecuentes se-
mayor, quedesliza el ngulo de la boca, existiendo gun el mecanismo de produccin implicado. Ello
escasa o ninguna resistencia por parte de los es importante porque permite una aproximacin
msculos depresores. La contraccin dominante ms objetiva para intentar una correccin quirrgi-
del elevador del labio superior, produce la denomi- ca cuando falla alguno de los sistemas actuantes.

,- Gac Md Mx Vol. 132 No. 1

 Profundizando en lo anterior,la "sonrisairnica"se
debe, segn Hueston y Cuthberstson, a una con-
traccin prioritaria del msculo cuadrado inferior
del labio; la "sonrisa amplia", en la que los dientes
inferiores se exponen y el bermelln se evierte, la
accin del msculo cutneo del cuello es funda-
mental (como ha demostrado Ellenbogen) y la
"sonrisa de desdn" se debe a la contraccin del
msculo mentoniano.
De lo hasta aqui escrito, se deduce que la
direccin de los msculos implicados, segn los
orgenes e inserciones de los mismos; el sub o
sobredesarrollo de elevadores y depresoresde los
labios; las variaciones hereditarias en la anchura
y longitud de los mismos, las alteraciones seas
estructurales (tales como proyeccin uni o
bimaxilar, macrogenia o microgenia, localizacin
alta o baja de huesos malares etc.); las modifica-
ciones dentarias (protrusin, retroposicin) y los
factores hereditarios que afecten la profundidad
de los surcos nasogenianos, modificarn, en gra-
do ms o menos variable y predecible, las carac-
teristicas de la sonrisa.
Sin embargo, la anterior clasificacin y todo
este conjunto de factores y variables multirrela-
cionados, determinados genticamente y espec-
ficos de cada persona, aunque son responsables
de lo que podramos denominar "sonrisas norma-
les", desgraciadamente no son los nicos elemen-
tos implicados. Intervienen tambin otros que,
modificando de tal forma la sonrisa estndar,
conducen inevitablemente a las Ilaniadas "sonri-
sas patolgicas". En efecto, la ausencia congnita
o subdesarrollo de algunos grupos musculares
directamente afectados, como en el caso del
sindrome de Moebius, las distrofias grasas y mus-
culares, los tumores seos, las deformidades
linguales, el edema de tejidos blandos e incluso la
obesidad, modifican y alteran profundamente las
peculiaridades de cada sonrisa.
Mencin aparte merecen tres trastornos que,
debido a sus peculiares caracteristicas fisiopato-
lgicas, van a condicionartal nmero de alteracio-
nes en el resultado final de la sonrisa que obligan
a un anlisis individualizado. El primero de ellos
seria la infeccin por ttanos. ampliamente difun-
dida, aunque cada vez menos frecuente. Los
primeros sntomas consisten, generalmente, en
rigidez muscular con molestias vagas en los maxi-
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lares, cuello o regin lumbar, y entre los primeros
msculos afectados se encuentran los inervados
por algunos pares craneales. El espasmo de los
msculos de la masticacin produce trismus, y
este fenmeno, altamente caracterstico, da al
padecimiento su nombre de boca de candado.
Adems, la contraccin sostenida de los msculos
faciales, produce en estos enfermos una mueca
patognomnica denominada "risa sardnica", por
ser esta la expresin dominante.
El segundo trastorno consiste en todo un con-
junto de afecciones que tienen como denominador
comn el nervio facial, el regulador de toda la
actividad motora de la mimica facial. La parlisis
de Bell,que noes msque una reacin inflamatoria
de etiologia variada alrededor del nervio o de
alguna de sus ramificaciones, las tumoraciones
que invaden el hueso temporal o afectan algn par
craneal, las infecciones varias como la fiebre
uveoparotidea y el sndrome de Ramsay - Hunt y,
sobre todo, las secciones traumticas del tronco
nervioso o de su rama marginal, van a producir,
segn la severidad del proceso, un cuadro de
hemiparlisis ms o menos completa con imposi-
bilidad para sonreir en el lado afectado.
Por ltimo, la tercera alteracin digna de este
estudio pormenorizado, es una rara afeccin de-
nominada atrofia hemifacial o sindrome de Parry -
Romberg, en homenaje a los que primero descu-
brieron y describieron, respectivamente,dicha afec-
cin. Aqui el mecanismo implicado no va a ser una
lesin nerviosa directa, sino la progresiva atrofia
de todos los tejidos blandos de la hemicara afec-
tada (slo con una frecuencia excepcionalmente
rara se da en forma bilateral), condicionando que
todos los msculos peribucales sufran un grado
variable de deterioro que, en ltima instancia, dan
al paciente una sonrisa profundamente distor-
sionada con incapacidad para la expresin facial
normal.
Quirrgicamente hablando, es posible corregir
alguno de estos trastornos, en unos casos elimi-
nando la causa desencadenante con la reseccin
tumoral adecuada, en otros. realizando alguna
microsutura que permita reconectar los extremos
nerviosos interrumpidos; pero en ciertos casos,
cuando la denervacion es antigua o los grupos
musculares estn importantemente afectados, es
imprescindible transferir msculos distantes no
 alterados por la patologia de base, para que
suplan la funcin de los involucrados. Y aqu es
donde cobra una importancia decisiva la clasifica-
cin de los diferentes tipos de sonrisa anterior-
mente referida, ya que nos permitir objetivar en
cada caso, lo que de porses subjetivo e individual
de cada persona. ,Qu sonrisa restituiremos en
cada caso?, aquella lo ms parecida posible a la
de la hemicara no afectada y que caracterizaba al
paciente antes de la lesin. Para ello, habitual-
mente, se desinserta el msculo temporal, que en
los humanos tiene una funcin secundaria y muy
limitada, se divide en varios fasciculos en funcin
del nmero de grupos musculares a suplir y se
Figura2 Obrasde caridad
ancla en aquellos lugares cuya traccion oportuna
restituya a la cara su expresin normal. Con un
entrenamiento intensivo, el paciente aprende, en
poco tiempo, a mover el msculo transferido a su
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nueva posicin y lograr esbozar de nuevo una
sonrisa.
Volviendo otravezal mundodel arte, no es difcil
aseverar que, despus de lo hasta aqu expuesto,
sean contados los artistas que han reflejado en sus
obras,latemticade la risaengeneral y de la sonrisa
en particular. El arte de la irrisin es escaso y f-
cilmente se deduce que no todos tienen el agudo
sentido observador y los conocimientos anatmi-
cos necesarios para afrontar la tarea. Licurgo ya
hizoerigir una estatua a la risa, pero. en los tiempos
actuales.sean probablementeel mencionado Fors,
en dibujos como los titulados "Obras de caridad"
(figura 2) y "Diplomacia de los pobres" (figura 3),
Figura 3 ' Otplomacla de los pobres
ambos de 1982, y el mexicano Arturo Rivera, quie-
nes mejor han sabido reflejar todas esas sutilezas
que hacen de la sonrisa, y de la mirada, algo tan
especifico y caracteristico de cada ser humano.
Gac Md Mx Vol. 132 No. 1
 Sin temor a equivocarnos podemos afirmar y
concluir que el hombre es, de todos los animales,
el nico capaz de sonreir, constituyendo un signo
de su racionalidad. Hace ya muchos aos, Plinio el
Joven escribi: "Aliquandopraeterea rideo, jocor,
ludo, homo sum".
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