PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de la infeccin oral y farngea
C. Armianzas Castilloa, M.F. Garca Reijab, R. Garca Zornozac y F. Arniz de las Revillas Almajanod
a
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicios de bCiruga Maxilofacial, cOtorrinolaringologa y d Medicina Interna. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander. Cantabria. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Infecciones odontognicas La infeccin oral y farngea engloba un conjunto de procesos en muchas ocasiones banales, pero
- Faringitis que deben ser tenidos en cuenta por su potencial morbilidad a nivel tanto local como sistmico. En
- Amigdalitis el tratamiento de estas infecciones, donde la mayor parte de las veces estn implicados microor-
ganismos comensales orofarngeos, ser preciso valorar la combinacin de antibioterapia y proce-
- Estreptococo betahemoltico
dimientos quirrgicos.
del grupo A
- Absceso retrofarngeo
Keywords: Abstract
- Odontogenic infections
Diagnostic and therapeutic protocol for the oral and pharyngeal infection
- Pharyngitis
- Tonsillitis The oral and pharyngeal infection encompasses a set of processes in many banal occasions, but
- Group A beta-hemolytic should be considered for their potential morbidity both locally and systemically. In the treatment of
streptococcus these infections, which most often are oropharyngeal commensal microorganisms involved, it will
- Retropharyngeal abscess be necessary to assess the combination of antibiotics and surgical procedures.

Introduccin 1. Odontognicas: dentoalveolares, periodontales y dise-

En este protocolo expondremos las principales caractersti-
cas clnicas de las infecciones que afectan a la cavidad oral
(tengan o no origen dentario) y al rea farngea, bien sea de
forma difusa o circunscrita, as como los puntos ms impor-
tantes en relacin con su diagnstico y tratamiento.
Infecciones de la cavidad oral
La cavidad oral, primera parte del aparato digestivo, contiene
abundante flora comensal aerobia y anaerobia, de la cual
Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Coryne-
bacterium y Actinomyces suponen ms del 80 %1. Este ecosiste-
ma se encuentra en equilibrio con el husped, aunque en de-
terminadas circunstancias puede comportarse de manera
oportunista, produciendo infecciones endgenas, normalmen-
te polimicrobianas2,3. Segn su origen, se pueden clasificar en:
minadas.
2. No odontognicas: mucosa oral y glndulas salivares.
Infecciones odontognicas
Las infecciones odontognicas tienen como origen las es-
tructuras que forman el diente y el periodonto1. Pueden
ser primarias (causas dentarias y periodontales) o secunda-
rias (causas iatrognicas y traumticas). La mayora son
primarias, siendo la caries la causa ms frecuente. Gene-
ralmente son banales, localizadas y autolimitadas, pero
puede producirse una diseminacin a regiones anatmicas
profundas o, ms raramente, a distancia por va linftica o
hematgena2-4. Se distinguen tres perodos en su evolu-
cin clnica:
1. Periodo de inoculacin o contaminacin: entrada y
colonizacin de bacterias procedentes generalmente del ca-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
(XI)
nal radicular al espacio periapical. En esta fase, el tratamien-
to pulpar o la exodoncia puede conseguir la remisin.
2. Perodo clnico (donde ya aparecen signos y sntomas):
la infeccin se extiende a las corticales seas pudiendo perfo-
rarlas, sobrepasar el periostio y afectar a los tejidos circun-
dantes intrabucales (flemn) o extrabucales (celulitis) e in-
cluso formar un exudado purulento (absceso). A partir de ah
puede diseminarse localmente o a distancia.
3. Perodo de resolucin: la actividad inflamatoria cede y
se forma tejido de reparacin.
Clasificacin
Desde un punto de vista de manejo clnico, las infecciones
odontgenas pueden clasificarse de la forma que exponemos
a continuacin1,5,6 (fig. 1).
Infecciones localizadas dentoalveolares
Caries. Enfermedad destructiva de los tejidos duros de los
dientes producida por microorganismos que forman parte de
la biocapa dental.
Pulpitis. Infeccin de la pulpa dentaria por progresin de la
caries, desde un foco periodontal adyacente o por disemina-
cin hematgena.
Infecciones localizadas periodontales
Gingivitis. Inflamacin de la enca por acumulacin de placa
bacteriana sobre el diente.
Periodontitis. Afectacin de tejidos ms profundos con des-
truccin de la insercin del tejido conectivo al cemento den-
tario y reabsorcin del hueso alveolar con la consiguiente
movilidad dental.
Pericoronaritis. Infeccin del tejido que rodea la corona del
diente.
Infecciones odontognicas evolutivas o diseminadas
Ostetis y osteomielitis. Infeccin del tejido conjuntivo in-
traseo, generalmente por cocos grampositivos pigenos.
Debe tenerse especialmente en cuenta en pacientes en trata-
miento con bifosfonatos.
Infeccin por contigidad a espacios primarios. Afecta-
cin directa de los espacios adyacentes a los maxilares (vest-
bulo oral, espacio palatino, sublingual, canino, geniano, la-
bio-mentoniano y temporal).
Infeccin por contigidad a espacios secundarios. Exten-
sin desde los espacios primarios (espacio paramandibular,
cigomtico, maseterino, pterigomandibular, submentoniano,
submaxilar, parotdeo y farngeo).
Extensin local o a distancia. De forma local da lugar a
sinusistis odontgena y celulitis orbitaria. Por va hematge-
na puede condicionar endocarditis bacteriana, trombosis del
seno cavernoso o absceso cerebral.
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Tratamiento
El manejo de estas infecciones debe combinar los distintos
aspectos que tratamos a continuacin1,6.
Abordaje odontolgico. Eliminacin mecnica del tejido
afectado y realizacin de exodoncia. Es especialmente im-
portante en las infecciones dento-alveolares.
Tratamiento mdico. Sintomtico (analgsicos y antiinfla-
matorios) y antibitico. Respecto al antibitico, en las infec-
ciones localizadas leves puede ser suficiente el tratamiento
tpico con enjuagues de clorhexidina. La afectacin modera-
da o grave, con necrosis o compromiso de tejidos adyacentes,
requerir un antibitico sistmico: amoxicilina-clavulnico
(500-875 mg/8 horas por va oral) o, en pacientes alrgicos,
clindamicina (300 mg/8 horas por va oral). La duracin del
tratamiento depende del tejido implicado y de la evolucin
del paciente, pudiendo oscilar entre pocos das (por ejemplo,
gingivitis) y varias semanas (por ejemplo, osteomielitis). El
manejo de las infecciones diseminadas a distancia requiere
protocolos especficos.
Tratamiento quirrgico. Est indicado en infecciones en
fase de absceso, con afectacin de espacios que puedan com-
prometer la va area o ser susceptibles de complicaciones,
as como en celulitis difusas de origen anaerobio.
Infecciones no odontognicas
Infecciones que tienen origen en las mucosas o las estructu-
ras extradentales, en ocasiones por lesiones qumicas, trmi-
cas o traumticas. Suelen estar producidas por un solo mi-
croorganismo, habitualmente no saprofito de la cavidad oral,
pudiendo ser virus, hongos o bacterias. Deben tenerse en
cuenta, entre otras, las infecciones que enumeramos a conti-
nuacin2,3,7.
Gingivoestomatitis herptica
Producida por el virus del herpes simple habitualmente de
tipo 1, presenta vesculas, lceras y gingivitis. En el trata-
miento se emplea aciclovir (15 mg/kg por va oral 5 veces al
da) durante 7 das.
Mononucleosis infecciosa
Producida por el virus de Epstein-Barr (VEB), puede mani-
festarse con afectacin mucosa en forma de lceras, pete-
quias y hemorragia gingival. La infeccin por VEB tambin
puede dar lugar a leucoplasia oral vellosa (lesiones blanque-
cinas en la lengua que no se desprenden por rascado).
Infecciones vricas de la infancia
Como las debidas a los virus Coxackie y Echovirus, pueden
afectar a la mucosa oral, con aparicin de vesculas y lceras
que curan espontneamente. El virus del sarampin puede
dar lugar a las caractersticas manchas de Koplik (lesiones
blanquecinas en mucosa oral).
 Infecciones odontognicas

Infecciones dentoalveolares Infecciones periodontales Infecciones evolutivas o diseminadas

Destruccin Inflamacin Proceso Destruccin Infeccin Extensin de la Infeccin del

de tejidos de la pulpa inflamatorio de tejidos de tejidos infeccin por tejido
duros de los dentaria limitado a la profundos que rodean contigidad y conjuntivo
dientes enca movilidad la corona a distancia intraseo
dentaria

Caries Pulpitis Evolucin Periodontitis Afectacin de espacios Ostetis y

Gingivitis Pericoronaritis adyacentes osteomielitis
Endocarditis bacteriana
Trombosis del seno
Eliminacin mecnica cavernoso
Exodoncia Desbridamiento y drenaje Absceso cerebral
Clorhexidina 0,2 %
Amoxicilina-clavulnico
Metronidazol
Clindamicina Empleo de protocolos especficos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Manejo de las infecciones odontognicas.

Pacientes con infeccin por el VIH
Pueden presentar cuadros de gingivitis y lceras bucofarn-
geas agudas que se resuelven espontneamente.
Gingivitis ulcerosa necrotizante o angina de Vincent
Producida por microorganismos anaerobios orales, es una
entidad muy destructiva caracterizada por la necrosis y ulce-
racin de papilas y bordes gingivales. Requiere en su trata-
miento el empleo de penicilina G asociada a metronidazol.
Sfilis
Puede producir afectacin de la mucosa oral y la lengua. El
tratamiento se realiza con penicilina G benzatina, en dife-
rentes dosis en funcin de que la afectacin sea congnita,
primaria, secundaria o terciaria.
Infeccin por Neisseria gonorrhoeae
Cuando la inoculacin se produce a nivel bucal puede pro-
ducir lesiones en esa rea. En las formas no diseminadas, en
el tratamiento se administra una sola dosis intramuscular de
ceftriaxona (250 mg), asociada a azitromicina 1 g/24 horas
por va oral o doxiciclina 100 mg/12 horas por va oral du-
rante 7 das.
Candidiasis
Puede afectar a cualquier zona de la mucosa bucal en forma
pseudomembranosa, eritematosa o queilitis angular. Muchas
veces se asocia a inmunosupresin. Segn la afectacin se
emplear tratamiento tpico (enjuagues de nistatina) o sist-
mico (fluconazol, 100-200 mg/24 horas por va oral durante
7-14 das).
Infecciones fngicas invasivas
Por hongos filamentosos como Aspergillus, Mucorales o Rhizo-
pus pueden ser muy destructivas a nivel local y a distancia. La
mayora de las veces se asocian a inmunosupresin. En su
tratamiento es preciso el desbridamiento, y el uso de antifn-
gicos como anfotericina B liposomal o posaconazol, cuya
eleccin depende del microorganismo y la gravedad.
Actinomicosis cervicofacial
Muchas veces relacionada con traumatismos o manipulacin
dentaria, da lugar a abscesos pigenos con los caractersticos
granos de azufre. El tratamiento requiere al inicio adminis-
tracin de penicilina G sdica (18-24 millones de unidades
intravenosas diarias). La duracin depende de la gravedad del
cuadro.
La infeccin primaria por un microorganismo puede so-
breinfectarse por bacterias como estafilococos o estreptoco-
cos, lo cual requerir tratamientos especficos.
Infecciones farngeas
La faringe forma parte de las vas area y digestiva superio-
res, y presenta estructuras linfoepiteliales que participan en
los procesos inmunitarios. Las causas ms habituales de con-
sulta son las infecciones agudas inespecficas con participa-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)
cin amigdalar. Las faringitis agudas especficas (por virus
del herpes zster, tuberculosis o sfilis, etc.) son poco fre-
cuentes. Entre las causas no infecciosas de faringitis pueden
citarse como ejemplo las faringitis crnicas hipertrficas o
atrficas o la sarcoidosis8,9.
Faringitis difusas
Suelen estar ocasionadas por virus (adenovirus, rinovirus o
VEB) y en menor medida por bacterias (principalmente es-
treptococo betahemoltico del grupo A SBGA-, aunque
pueden intervenir otras bacterias, como los estreptococos de
los grupos C y G).
Faringitis circunscritas (amigdalitis o tonsilitis)
Inflamacin aguda de las amgdalas palatinas o farngeas. Se
trata de procesos muy frecuentes, especialmente en la infan-
cia, y su origen habitualmente es infeccioso. El microorga-
nismo implicado con ms frecuencia es el SBGA.
Los sntomas de la faringitis dependen del agente causal
y de factores como el estado inmunitario, las alteraciones de
la mucosa farngea o factores alrgicos. Habitualmente, el
inicio de la clnica es brusco. El sntoma principal es la odi-
nofagia, que suele asociarse con sensacin de sequedad y
prurito farngeo. Puede existir febrcula y congestin con-
juntival, y en la exploracin se aprecia la pared posterior fa-
rngea eritematosa. Apoya la implicacin bacteriana el em-
peoramiento del estado general, la fiebre alta, la secrecin
mucopurulenta en la pared posterior farngea y las adenopa-
tas yugulodigstricas8,10.
El diagnstico se realiza mediante la anamnesis, la explo-
racin y las pruebas de laboratorio. Salvo si hay alta sospecha
de etiologa vrica, es recomendable confirmar el diagnstico
etiolgico con la prueba rpida de deteccin antignica del
SBGA10, ya que puede dar lugar a complicaciones como la
fiebre reumtica o abscesos. Si la deteccin antignica es ne-
gativa, se realizar un cultivo del exudado farngeo10 (fig. 2).
El tratamiento ser principalmente sintomtico. Si se
confirma el diagnstico bacteriano, se iniciar un trata-
miento antibitico con penicilina V, 500 mg/12 horas por
va oral (nios: 250 mg/12 horas por va oral) o amoxicilina
50 mg/kg/da por va oral (mximo 1.000 mg) en una o dos
tomas. En alrgicos a la penicilina, se emplear clindamicina
7 mg/kg/8 horas por va oral (mximo 300 mg/8 horas). En
la faringitis aguda por SBGA, el antibitico debe mantenerse
10 das11,12.
Complicaciones: infecciones cervicales
profundas
Las infecciones profundas cervicales afectan a los espacios
entre las fascias del cuello y su contenido. Su etiologa es
muy variada, estando implicados principalmente el SBGA,
Staphylococcus aureus y anaerobios13,14. Pueden ser secundarias
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a una infeccin farngea, otras infecciones de cabeza y cuello,
traumatismos cervicales o intervenciones quirrgicas. En
ocasiones no se logra demostrar un foco primario. Las prin-
cipales infecciones profundas cervicales en el contexto de la
faringoamigdalitis infecciosa son las que enumeramos a con-
tinuacin14.
Absceso periamigdalino
Complicacin supurativa secundaria a la amigdalitis aguda.
La infeccin se propaga a travs de la cpsula fibrosa amig-
dalar al espacio periamigdalino. Se presenta como una amig-
dalitis persistente que no mejora con el tratamiento, con in-
tenso dolor farngeo unilateral, creciente odinofagia, trismus,
timbre vocal ms nasal (voz gangosa o de patata caliente) y
abombamiento del hemipaladar con desplazamiento contra-
lateral de vula al lado contrario.
Absceso parafarngeo
Es importante distinguir dos localizaciones anatmicas, pues
su presentacin, gravedad y va de acceso quirrgica son di-
ferentes.
Abscesos farngeos laterales (preestiloideos o paraamig-
dalinos). El paciente presenta trismus moderado, fiebre y
tumefaccin farngea lateral, adems de tumefaccin cervical
dolorosa tras el ngulo de la mandbula, en la regin parot-
dea. La coleccin purulenta se localiza por fuera del msculo
constrictor farngeo y empuja la amgdala hacia abajo y aden-
tro. Su mayor riesgo est en la posible extensin a los espa-
cios vecinos, sobre todo a la regin submaxilar.
Abscesos del espacio posterior (retroestiloideos o subpa-
rotdeos). Se manifiesta con signos intensos de toxiinfeccin,
dolor farngeo y disfagia ligeros, y sin trismus. La gravedad se
justifica por la proximidad de la arteria cartida y la vena yu-
gular interna, y el riesgo de difusin a mediastino.
Absceso retrofarngeo
Infeccin cervical en los planos tisulares profundos tras la
musculatura farngea. Generalmente secundaria a la inges-
tin de cuerpos extraos o traumatismos de la pared farngea
posterior, puede deberse a la propagacin de la infeccin de
otro espacio perifarngeo o a una osteomielitis cervical. La
clnica tpica asocia dolor farngeo, irritabilidad, fiebre y dis-
fagia con hiperextensin y rigidez cervical que se confunde
con contractura cervical o meningitis. El examen muestra
abombamiento de la pared posterior de la faringe que tiende
a lateralizarse. Las complicaciones ms graves son la obstruc-
cin de va area y la extensin al espacio prevertebral, con
riesgo de mediastinitis. Otras complicaciones son la afecta-
cin de la vasculatura adyacente (trombosis de la vena yugu-
lar o erosin de la cartida interna), el absceso epidural y la
fascitis necrotizante.
 Faringitis amigdalitis
Datos de infeccin bacteriana?
Fiebre alta
Exudado purulento
Mal estado general
Adenopatas yugulodigstricas
No
Probable infeccin vrica
Tratamiento sintomtico
Cultivo positivo?
No
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2. Manejo de la faringoamigdalitis aguda.
SBGA: estreptococo betahemoltico del grupo A.
El diagnstico de las infecciones profundas cervicales se
basa en la sospecha clnica. No existen pruebas de laborato-
rio especficas, pero el aumento de leucocitos y de cifras de
protena C reactiva apoyan el diagnstico. La prueba de ima-
gen ms adecuada para confirmar el diagnstico es la tomo-
grafa computadorizada (TC). Se deben recoger cultivos para
lograr un diagnstico etiolgico definitivo y poder instaurar
un tratamiento antibitico adecuado14,15.
El tratamiento combinar las medidas de soporte, la an-
tibioterapia de amplio espectro y el drenaje quirrgico. Res-
pecto a la eleccin del antibitico, amoxicilina-clavulnico
1 g/8 horas intravenoso o clindamicina 300 mg/8 horas intra-
venoso en pacientes alrgicos es un buen tratamiento de ini-
cio. Segn el estado clnico del paciente y la gravedad del
cuadro se comenzar con antibiticos de ms amplio espectro
como los carbapenemes asociados o no a vancomicina. Con
frecuencia se recomienda la asociacin de corticoides (metil-
prednisolona, 1 mg/kg) durante las primeras 12-24 horas15.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
S
Deteccin del antgeno del SBGA?
No S
S
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