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LA TRANSTIRETINA
ESTRUCTURA
La TTR es una protena globular, no glicosilada, con una masa molecular de 54,98 kDa
(13). Con una molcula compleja de protena ligante de retinol (RBP 21 kDa), la masa
total es de aproximadamente 76 kDa, la cual es todava muy pequea como para
expandirse fuera del espacio vascular tan rpido como lo hacen la albmina (66.3 kDa) o
la transferrina (79.6 kDa); por consiguiente, un poco menos que el 50% de cada una de
estas protenas es normalmente intravascular.
FUNCIN
SNTESIS
CATABOLISMO
ASPECTOS GENTICOS
INTERVALOS DE REFERENCIA
Las concentraciones de TTR en suero son muy bajas en fetos y recin nacidos, aumentan
lentamente hasta alcanzar un mximo en la quinta dcada de la vida y luego se reducen
lentamente. La mayora de los estudios han demostrado concentraciones ms bajas en
las mujeres premenopusicas, probablemente debido al efecto de los estrgenos. Los
intervalos de referencia seleccionados por edad y sexo.
Las concentraciones de TTR en suero se ven influidas por una importante cantidad de
factores, tal como se sintetiza a continuacin:
A) Aumento de la concentracin
B) Concentraciones normales
DESNUTRICIN PROTEICO-CALRICA
DESNUTRICIN GENERALIZADA
Tal como se indic antes, el kwashiorkor y el marasmo, particularmente en los pases del
Tercer Mundo, estn generalmente asociados con infecciones e infestaciones
parasitarias, especialmente del tracto gastrointestinal.
Por lo tanto, en la mayora de los casos se encuentra presente una significativa RFA, a
menudo asociada con prdida proteica gastrointestinal, aunque no est claro cunto de la
hipoproteinemia observada con estas alteraciones se debe a factores individuales.
En los pases desarrollados, la anorexia nerviosa es la causa ms comn de marasmo,
con desnutricin profunda generalizada, pero no generalmente con otras condiciones que
den lugar a confusin, como la inflamacin. Varios estudios recientes han demostrado que
las tres protenas antes mencionadas (albmina, transferrina y TTR) se encuentran
presentes en concentraciones normales en la mayora de los pacientes con anorexia
nerviosa, inclusive en presencia de caquexia severa; en un estudio, se observaron
alteraciones significativas solamente para concentraciones de C3, C4 y de transferrina.
Adems, la restriccin de protena dietaria en el largo plazo est asociada con
concentraciones normales de estas protenas en ausencia de inflamacin.
La ciruga es un potente estmulo para RFA. En el posoperatorio, las concentraciones de
TTR disminuyen, independientemente de si hay ingesta calrica ptima. Por el contrario,
en la inanicin aguda total, las concentraciones de TTR y de RBP pueden disminuir en un
30-40% durante los primeros 2-4 das, seguidas por las concentraciones de albmina y
transferrina luego de aproximadamente 4 das. Sin embargo, un estudio hall que
solamente las concentraciones de transferrina caan slo con la inanicin, mientras que
las concentraciones de transferrina y prealbmina disminuan con inanicin ms estrs o
RFA. La respuesta observada con la inanicin es similar a la que se observa con la
inyeccin de IL-6, una de las citoquinas implicadas en la induccin de RFA. Los pacientes
que padecen enfermedad de Alzheimer y desnutricin pero que tienen marcadores
inflamatorios normales no muestran cambios en las concentraciones sricas de albmina
y de TTR durante la terapia (9); las bajas concentraciones de estas dos protenas
pueden deberse slo a la edad en estos pacientes. La terapia nutricional en esos
pacientes origina un mayor ndice de masa corporal (IMC), mayor circunferencia del
msculo del brazo y densidad del pliegue del trceps, pero sin un incremento en las
concentraciones de albmina, prealbmina u homocistena.
DEFICIENCIA DE VITAMINA A
ENFERMEDAD RENAL.
Las concentraciones de TTR en suero han sido utilizadas durante mucho tiempo para el
seguimiento de pacientes con falla renal crnica (FRC), especialmente aquellos en
hemodilisis. LA FRC est comnmente asociada con una mayor TTR en suero,
presumiblemente debido a menor absorcin tubular y degradacin de RBP, aunque las
concentraciones disminuyen con la inflamacin o la desnutricin. El RBP en suero
tambin aumenta con el dao renal. Se ha demostrado que las concentraciones
correlacionan de manera inversa, pero fuertemente, con concentraciones de PCR, IL-6 y
procalcitonina, lo que sugiere que los bajos niveles son primariamente el resultado de
enfermedad inflamatoria. Los bajos niveles sobrepredicen el nmero de pacientes en
riesgo de desnutricin per se al menos en 1/3 si se lo compara con la evaluacin diettica
estndar. Adems, los marcadores de inflamacin solos (por ej. PCR e IL-6) son mejores
predictores del resultado que los as llamados marcadores nutricionales (62).
A pesar de que algunos investigadores han sugerido que menores concentraciones de las
tres protenas nutricionales en los pacientes hospitalizados reflejan el estado y el
pronstico nutricional, otros consideran que en realidad reflejan la severidad de la
enfermedad.
Tal como se indic anteriormente, en estados inflamatorios agudos o traumticos, las
concentraciones de TTR se reducen a tanto como la mitad o ms en unos pocos das, con
lo que el grado de reduccin muestra una fuerte correlacin negativa con los reactantes
de fase aguda positivos tales como PCR y orosomucoide
(1- glicoprotena cida). No es sorprendente que el pronstico clnico tambin se
correlacione en gran medida con estos marcadores RFA, y por consiguiente con la
severidad de la enfermedad ms que con la desnutricin. Un informe de un reciente
simposio expresa que los cambios en los marcadores nutricionales, incluida la TTR, no
predicen el resultado clnico.
Unos pocos estudios han estimado los mltiples mtodos de evaluacin de la nutricin:
historia mdica y cuestionarios, examen clnico, mediciones antropomtricas, y
mediciones de ndices corporales, adems de las concentraciones de protena en plasma.
El anlisis de regresin mltiple ha demostrado que, luego de la correccin para RFA y/o
las mediciones antropomtricas, las concentraciones de albmina, prealbmina,
transferrina o sus combinaciones indican una respuesta inflamatoria y no estn
significativamente asociadas con el estado nutricional o el pronstico. Este ltimo estudio
concluy en que las concentraciones de las protenas comnmente asociadas con
desnutricin se reducen slo por hambre preterminal en ausencia de inflamacin, y que la
menor sntesis observada con inflamacin explica tanto las bajas concentraciones de
estas protenas como el aumento del riesgo cardiovascular en los pacientes.
Se ha probado que el ensayo de TTR seguido de una ingesta proteico-calrica para
aquellos pacientes con bajas concentraciones reduce el tiempo de internacin en los
hospitales. Sin embargo, existen tambin informes contradictorios que no encontraron
relacin entre la respuesta de la concentracin de TTR y el tiempo de internacin. Si no
se utiliza ninguna evaluacin independiente de la adecuacin nutricional proteica, las
concentraciones de TTR probablemente reflejen la severidad de la enfermedad ms que
una desnutricin, y el tratamiento de la enfermedad subyacente muy probablemente sea
la causa de una estada hospitalaria ms corta. Un estudio reciente en Japn no hall que
la TTR sea un indicador sensible de nutricin o de pronstico en pacientes crticamente
enfermos. Sullivan y sus colaboradores establecieron que existe poca evidencia
convincente de que cualquier forma de intervencin nutricional afecte de manera
significativa la morbilidad y el curso hospitalario, en parte debido a que los marcadores
usados para evaluar el estado nutricional reflejan la severidad de la enfermedad.
Hace poco se ha sugerido que las concentraciones en suero de IGF-1 o globulina ligante
de hormona sexual
(SHBG) pueden ser mejores indicadores para DP que las concentraciones de TTR. Las
concentraciones de SHBG son elevadas en kwashiorkor y en la anorexia nerviosa, pero
no en marasmo, en inflamacin aguda o en la falla renal; las concentraciones estn
inversamente correlacionadas con aquellas de IGF-1. Sin embargo, debido a las muy
bajas concentraciones de estos analitos la cuantificacin es ms difcil y cara que en el
caso de TTR. Las concentraciones de fibronectina en plasma pueden ser tiles para
evaluar la respuesta a la nutricin parenteral total (NPT); Sandstedt y sus colegas hallaron
que slo las concentraciones de esta protena, entre otras cosas, mostraban una
respuesta a la NPT en pacientes desnutridos, la mayora de los cuales tambin tena
evidencia de inflamacin.
Las concentraciones sricas de pseudocolinesterasa son bajas en la deficiencia
nutricional adquirida, pero tambin puede deberse a una deficiencia gentica. Cuando es
fcilmente accesible, el ndice corporal puede usarse para detectar cambios en el
equilibrio de fluidos y en la composicin del cuerpo, as como en
DP. Sin embargo, la impresin clnica sola todava puede ser una mejor manera de
evaluar la nutricin, al menos en los pacientes con carcinoma gstrico.
Todava resta evaluar cul es la importancia de realizar pruebas de las concentraciones
de zinc, vitaminas y otros analitos especficamente nutricionales para hacer evaluaciones
clnicas y una historia dietaria.
REFERENCIA BIBLIOGRAFIA
http://www.scielo.org.ar/pdf/abcl/v42n2/v42n2a14.pdf