DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombres: Paret, Daian William Alexis Edad: 21 aos

Fecha de Nacimiento: 15/11/1994 Sexo: Masculino
Ocupacin: Estudiante DNI: 38.315.227
Estado Civil: soltero Nacionalidad: Argentina
Residencia Actual: Goya- Corrientes
Grado de Instruccin: Secundario incompleto
Fecha de Internacin: 23/04/2016

MOTIVO DE CONSULTA: Hemiparesia izquierda

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de sexo masculino de

21 aos de edad sin antecedentes mdicos conocidos, refiere haber presentado hace 3 meses
diarrea de tipo acuosa, con deposiciones de 3 a 4 veces/da durante 3 das que resuelve de
manera espontnea. Se agregan luego, fiebre constatada (38C), fotofobia, nuseas, y
vmito de tipo digestivo los cuales eran precedidos de cefalea de localizacin en
hemicraneo derecho, de intensidad 8/10 que no calmaba con analgsicos comunes.
El paciente evoluciona a los pocos das con parestesias en mano y pie izquierdos, por lo que
consulta al servicio de neurologa del hospital de su localidad. El da 28/03 es internado en
dicho nosocomio por presentar trastorno del estado de conciencia, incontinencia, dificultad
en el habla y falta de coordinacin en los movimientos; por lo que se le realizan los
estudios correspondientes (Hemograma, Rx de trax y Puncin Lumbar que informan
normal; TAC y RNM que informan respectivamente: engrosamiento cortical, y lesiones
que comprometen principalmente a la sustancia blanca de hemisferios cerebrales).
All se le administra tratamiento, el cual el paciente no sabe referir.
Luego de 3 semanas de internacin, sin mejora del score neurolgico se decide su
derivacin a un centro de mayor complejidad para su diagnstico y tratamiento.
El paciente ingresa el da 23/04/16 al Hospital Escuela de esta ciudad donde es atendido
por el servicio de clnica mdica. Actualmente se encuentra en buen estado general, clnica
y hemodinmicamente estable, con mejora del estado de conciencia y del habla, no as de
los movimientos, presentando una hemiparesia izquierda.
ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLGICOS:

Dipsia: conservada
Diuresis: conservada, 1200ml/ da.
Orexia: conservada, alimentacin variada.
Catarsis: conservada
Somnia: 8 horas, sueo reparador.

PATOLGICOS:

Mdicos: Presencia de fornculos en todo el cuerpo en dos ocasiones en el ao 2015

Quirrgicos y Traumatolgicos: no presenta.
Historia de frmacos: no posee, solo el tratamiento actual.
Txicos: niega consumo de tabaco, alcohol o drogas.

HEREDOFAMILIARES:

Padre: fallecido de Infarto Agudo de Miocardio Genograma:

Madre: viva, aparentemente sana.
Hermanos: 2, aparentemente sanos.
Hijos: 1, fallecido.

SOCIOECONMICOS:

Vivienda: de materiales nobles (ladrillo y cemento), techo de chapa.

Luz: elctrica
Agua: potable
Convivientes: madre y hermanos.
Animales: niega crianza de animales.
EXMEN FSICO

INSPECCIN GENERAL:

Paciente: bradipsiquico, colaborador, ubicado en tiempo y espacio

Facie: descompuesta por parlisis facial perifrica.
Marcha: no evaluable, por dficit motor izquierdo.
Decbito: dorsal obligado.
Hbito constitucional: normolneo

SIGNOS VITALES:

TAS: 110 mmHg TAD: 80mmHg FC: 70 lpm FR: 20 rpm T AXILAR: 36.5

DATOS ANTROPOMTRICOS:

Peso y Talla: no evaluables.

PIEL Y FANERAS:

Color: trigueo.
Humedad, turgencia y elasticidad: conservada, signo de pliegue negativo
Distribucin pilosa: acorde a sexo y edad..

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO Y TEJIDO LINFOGANGLIONAR:

Trofismo: conservado
Edemas y/o enfisemas: no presenta
Adenomegalias: no se palpa.

CABEZA:

Morfologa: normocfalo, sin presencia de deformaciones, tumoraciones o

hematomas. Cejas: normoimplantadas.
Ojos: simtricos. Hendidura palpebral: conservada. Conjuntivas: hidratadas,
coloracin normal.
Pupilas: midriticas, reactivas.
 Movimientos oculares: Mirada conjugada hacia el lado de la lesin, imposibilidad
de dirigir la mirada.
Boca: leve desviacin a la derecha.
Lengua: hidratada, simtrica, hmeda, mvil.
Arcada dentaria: en regular estado.
Narinas y Conducto auditivo externo: permeables, no se evidencian alteraciones
funcionales.

CUELLO:

Morfologa: cilndrico, simtrico.

Yugulares: planas.
Cartidas: pulso carotideo palpable, no se auscultan soplos.
Tiroides: no se palpa. Craqueo larngeo: positivo.

APARATO RESPIRATORIO:

Inspeccin:

Trax: cilndrico, simtrico, sin deformaciones, sin circulacin colateral, sin

cicatrices. Movimientos respiratorios normales, patrn traco-abdominal.

Palpacin:

Elasticidad: conservada. Expansin de bases y vrtices: conservados. Vibraciones

vocales: conservadas.

Percusin:

Sonoridad: conservada en ambos hemitrax. Matidez heptica en 5to espacio

intercostal derecho.

Auscultacin:

Buena entrada bilateral de aire, murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados.
 APARATO CARDIOVASCULAR:

Latido apexiano: en 5to espacio intercostal, lnea hemiclavicular izquierda.

Ruidos cardacos: R1 y R2 normofonticos. No se auscultan soplos.
Pulsos: normales

PULSOS CAROTDEO HUMERAL RADIAL FEMORAL POPLITEO TIBIAL PEDIO

POSTERIOR
DERECHO +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++

IZQUIERDO +++ +++ +++ +++ ++ ++ ++

ABDOMEN:

Inspeccin: plano, simtrico, sin circulacin colateral, tumoraciones ni depresiones,

cicatriz umbilical centrada.
Palpacin: blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda,
sin defensa ni reacciones peritoneales.
Percusin: timpnico.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos (+), normales.

APARATO GENITOURINARIO:

Inspeccin: vello pubiano no evaluable.

Palpacin: Puo percusin lumbar: negativo. Puntos ureterales superiores negativos,
inferior no evaluado por tacto rectal.

SISTEMA LOCOMOTOR:

Columna vertebral: normal.

Movilidad activa y pasiva: miembro superior e inferior izquierdo inmviles.
Miembro superior en inferior derecho motilidad conservada.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO:

Estado de conciencia: paciente bradipsiquico, colaborador.

Pares craneales: alteraciones en el III y VII par craneal.
 Reflejos osteotendinosos: conservado
Fuerza y Motilidad: hemiparesia braquio-crural izquierda.
Tono: conservado
Sensibilidad superficial y profunda: conservadas
Signos menngeos: positivo, leve rigidez de nuca.
Babinsky: positivo en pie izquierdo.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: pH: 7,39 pCO2: 46mmHg pO2: 67mmHg

HCO3: 26meq/l HTO: 34% Hb: 15mg/dl
GB: 6200/mm3 Na: 139meq/l K: 3,7meq/L
Glucosa: 112mg/dl Colesterol: 124mg/dl
Urea: 15,9mg/dl VSG: 15

Puncin Lumbar: sin alteraciones.

-Qumica: normal
-Cultivo LCR: negativo
Serologa:
-HIV: negativo -Enterovirus: negativo
-Parvovirus b19: negativo -Toxoplasmosis: 1/1056
-Chagas: negativo -VDRL: no reactiva
PCR para virus JC: negativo
TAC de cerebro con Contraste inform: Engrosamiento cortical parieto-occipital
derecho, que refuerza tras administracin de contraste endovenoso
RNM de cerebro con Gadolinio inform: Lesiones no bien definidas, difusas, que
comprometen principalmente sustancia blanca subcortical de ambos hemisferios
cerebrales a predominio de regiones temporo-parieto-occipitales, presentan un
ligero efecto de masa sobre espacios subaracnoideos corticales. Una de las lesiones
de mayor tamao ubicada sobre regin temporo-occipio-parietal derecha muestra un
realce difuso luego de administracin de contraste endovenoso.
 Adems se observa realce de una de las lesiones ubicada sobre la regin tlamo
capsular izquierda; y lesiones difusas comprometiendo el aspecto posterior de la
protuberancia anular.

PROBLEMAS ACTIVOS:

1. Hemiparesia izquierda

PLAN DE ESTUDIOS:

Laboratorio de rutina (Hemograma, VSG, Glucemia, Uremia, Colesterolemia y

Orina Completa)
Estudios complementarios de rutina (Rx de trax y Elecrocardiograma)
Serologa: para confirmar o descartar la presencia de una infeccin.
RNM de encfalo con contraste: ideal para el diagnstico de tumor ya que aporta
informacin de la localizacin y tamao del mismo con mayor precisin.
RNM de columna torcica: til para la deteccin de lesiones en mdula espinal.
Puncin Lumbar: para evidenciar o descartar la presencia de pleocitosis y elevacin
de IgG en LCR en caso de estar ante una infeccin que est afectando encfalo y
mdula espinal.
Biopsia estereotxica: cuyo objetivo es obtener la muestra de la lesin intracraneal
para su estudio anatomopatolgico que nos permita conocer la naturaleza de la
lesin, fundamental para el pronstico y tratamiento del paciente.
TAC de cerebro: como gua para la toma de biopsia para determinar la localizacin
de la lesin y llegar a ella con seguridad.
Interconsulta con Neurociruga para la realizacin de la toma de biopsia, y con el
Servicio de Anatoma Patolgica para el estudio de la muestra.
PLAN TERAPUTICO:
1. Control de Signos Vitales. Control de Diuresis y Catarsis por turno.
2. Hidratacin parenteral con Solucin Fisiolgica: 1000ml a una velocidad de
14gotas/minutos. (1000ml en 24hs).
3. Ranitida (Gastrocedol) 50mg: 1ampolla cada 8hs por va parenteral. Protector
gstrico indicado para el reflujo gastroesofgico.
4. Metoclopramida (Novomit) 10mg: 1comprimido cada 12hs va oral. Indicado para
la prevencin de naseas y vmitos.
5. Metilprednisolona (Corticel) 500mg: 2 ampollas en 500ml de Sn. Fisiolgica.
Glucocorticoide para reducir de modo temporal el edema cerebral.
6. Ciruga: reseccin completa de la lesin para retirar el efecto de masa, accediendo al
tumor mediante una zona que condicione menor dao cerebral. Luego debe seguirse
el tratamiento con radioterapia y quimioterapia para la destruccin de las clulas
cancergenas restantes reduciendo su recurrencia.
7. Dieta mixta y equilibrada: que contenga los alimentos necesarios para un estado
nutricional ptimo. Esta incluye: alimentos de origen vegetal como frutas, verduras
y cereales; productos de origen animal como la carne (de vaca, pollo y pescado),
huevos y productos lcteos (leche, queso).
8. Educacin para la salud: se debe suministrar al paciente de manera clara la
informacin necesaria sobre su enfermedad; el plan teraputico indicado, que en
caso de reseccin quirrgica debe solicitarse previamente el consentimiento
informado firmado por el paciente.

DISCUSIN DIAGNSTICA

Luego de haber recavado los datos correspondientes al examen fsico del paciente y los
resultados arrojados por los estudios complementarios, se podran plantear diversas
hiptesis diagnsticas, que se mencionan a continuacin:

Tumores intracraneales: producen signos y sntomas neurolgicos que se dividen en

focales y generales. Los sntomas focales comprenden hemiparesia, afasia, dficit
del campo visual, producidos por la masa tumoral y el edema peritumoral. Los
sntomas generales se atribuyen mayormente al aumento de la presin intracraneal,
 e incluyen cefalea, nuseas y vmitos, dificultades cognitivas, cambio de la
personalidad y trastorno de la marcha.
En este caso podramos estar ante un Astrocitoma, tumor infiltrante, que representa
la neoplasia primaria ms frecuente, de localizacin en hemisferios cerebrales,
predominando los de variedad anaplsica. La RNM es la prueba diagnstica de
eleccin en cualquier caso de sospecha de tumor cerebral, los cuales se delinean
mejor con contraste, rodeados de forma tpica por edema de la materia blanca
circundante. Los tumores cerebrales primarios no poseen caractersticas serolgicas
de malignidad, y rara vez est indicada o es til una prueba adicional como
angiograma cerebral o puncin lumbar.
Teniendo en cuenta que los datos de laboratorio del paciente presentado fueron
todos negativos, y los resultados de los estudios por imgenes coinciden con los de
un tumor cerebral, podra decirse que sta es la hiptesis diagnstica de mayor peso,
la que debe confirmarse mediante una biopsia de cerebro para luego efectuarse el
tratamiento adecuado.
Encefalomielitis Aguda Desmielinizante (ADEM): es una enfermedad
desmielinizante fulminante que puede relacionarse con antecedentes de
inmunizacin o procesos infecciosos. Se presenta con signos neurolgicos
diseminados, como hemiparesia, respuestas plantares extensoras, dficit sensorial,
as tambin puede presentarse fiebre, cefalea, nausea y vmito, meningismo, letargo
(que evoluciona al coma y convulsiones), visto y considerando que los signos y
sntomas coinciden con los del paciente, se evalan los resultados del Lquido
Cefaloraquideo que en caso de estar ante una ADEM deberan arrojar pleocitosis, la
cual informa negativo.
Por otro lado, el estudio de RNM puede revelar un realce extensivo con gadolinio
de la sustancia blanca cerebral y medular, siendo en el caso de este paciente
negativo en la RNM medular, no as en la RNM cerebral.
Esclerosis Mltiple (EM): es un trastorno que se caracteriza por inflamacin crnica
y destruccin selectiva de la mielina del SNC. El inicio puede ser sbito o insidioso;
las manifestaciones son diversas, pero con frecuencia incluyen debilidad o sntomas
sensitivos que afectan a una extremidad, dificultades visuales, alteraciones en la
marcha y la coordinacin, los cuales coinciden con los sntomas que presenta el
paciente, exceptuando los sntomas de encefalitis (como la fiebre, convulsiones y
coma) que por el contrario, estn presentes en la ADEM.
Otras manifestaciones que se presentan en esta patologa son los sntomas urinarios
como polaquiuria ausentes en este paciente.
Con respecto a los estudios complementarios, los datos del LCR deberan
comprender una pleocitosis linfoctica leve, elevacin de la IgG y concentracin
normal de protena total, cuyos datos en este paciente son normales. En la RNM se
observaran lesiones brillantes multifocales (placas), a menudo de ubicacin
periventricular.
Para tener la certeza de si estamos o no ante alguno de los diagnsticos presentados
anteriormente, debe realizarse una biopsia estereotxica de cerebro guiada con
Tomografa Computada.