DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombres: Paret, Daian William Alexis

Edad: 21 aos
Sexo: Masculino
Ocupacin: Estudiante
Fecha de Nacimiento: 15/11/1994
Estado Civil: soltero
DNI: 38.315.227
Nacionalidad: Argentino
Residencia Actual: Goya- Corrientes
Grado de Instruccin: Secundario incompleto
Fecha de Internacin: 23/04/2016

MOTIVO DE CONSULTA: Hemiparesia izquierda

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 21

aos de edad que refiere haber presentado hace 3 meses diarrea de tipo acuosa, con
deposiciones de 3 a 4 veces/da durante 3 das que resuelve de manera espontnea. Se
agregan luego, vmitos de tipo digestivo, fiebre constatada, fotofobia y cefalea en
hemicraneo derecho, de intensidad 8/10 que no calmaba con analgsicos comunes.
El paciente evoluciona a los pocos das con parestesias en mano y pie izquierdos, por lo
que consulta al servicio de neurologa del hospital de su localidad. El da 28/03 es
internado por presentar trastorno del estado de conciencia, incontinencia, dificultad en
el habla y falta de coordinacin en los movimientos; realizndose por tanto, los estudios
correspondientes.
Luego de 3 semanas de internacin, sin mejora del score neurolgico se decide su
derivacin a un centro de mayor complejidad para su diagnstico y tratamiento.
Ingresando el da 23/04/16 al Hospital Escuela de esta ciudad donde es atendido por el
servicio de clnica mdica.

Actualmente el paciente se encuentra en buen estado general, clnica y

hemodinmicamente estable, con mejora del estado de conciencia y del habla, no as de
los movimientos, por presentar un dficit motor izquierdo.
ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLGICOS:

Dipsia: conservada
Diuresis: conservada
Orexia: conservada, alimentacin variada.
Catarsis: conservada
Somnia: 8 horas, sueo reparador.

PATOLGICOS:

Mdicos: Presencia de fornculos en todo el cuerpo en dos ocasiones en el ao

2015
Quirrgicos y Traumatolgicos: no presenta.
Historia de frmacos: no posee, solo el tratamiento actual.
Txicos: niega consumo de tabaco, alcohol o drogas.

HEREDOFAMILIARES:

Padre: fallecido de Infarto Agudo de Miocardio

Madre: viva, aparentemente sana.
Hermanos: 2, aparentemente sanos.
Hijos: 1, fallecido.

GENOGRAMA:

SOCIOECONMICOS:

Vivienda: de materiales nobles (ladrillo y cemento), techo de chapa.

Luz: elctrica
Agua: potable
Convivientes: madre y hermanos.
Animales: niega crianza de animales.
EXMEN FSICO

INSPECCIN GENERAL:

Paciente: bradipsiquico, colaborador, ubicado en tiempo y espacio

Facie: descompuesta por parlisis facial perifrica.
Marcha: no evaluable, por dficit motor izquierdo.
Decbito: dorsal obligado.
Hbito constitucional: normolneo

SIGNOS VITALES:

TAS: 110 mmHg TAD: 80mmHg FC: 70 lpm FR: 20 rpm T AXILAR: 36.5

DATOS ANTROPOMTRICOS:

Peso y Talla: no evaluables.

PIEL Y FANERAS:

Color: trigueo.
Humedad, turgencia y elasticidad: conservada, signo de pliegue negativo
Distribucin pilosa: acorde a sexo y edad.
.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO Y TEJIDO LINFOGANGLIONAR:

Trofismo: conservado
Edemas y/o enfisemas: no presenta
Adenomegalias: no se palpa.

CABEZA:

Morfologa: normocfalo, sin presencia de deformaciones, tumoraciones o

hematomas.
Cejas: normoimplantadas.
Ojos: simtricos. Hendidura palpebral: sin patologa
Pupilas: midriticas, reactivas, reflejo fotomotor conservado.
 Movimientos oculares: Mirada conjugada, imposibilidad de dirigir la mirada.
convergencia alterada???
Conjuntivas: hidratadas, coloracin normal.
Boca: simtrica, leve desviacin a la derecha.
Lengua: hidratada, simtrica, hmeda, mvil.
Arcada dentaria: en regular estado.
Narinas y Conducto auditivo externo: permeables, no se evidencian alteraciones
funcionales.

CUELLO:

Morfologa: cilndrico, simtrico.

Yugulares: planas.
Cartidas: pulso carotideo palpable, no se auscultan soplos.
Tiroides: no se palpa.
Craqueo larngeo: positivo.

APARATO RESPIRATORIO:

INSPECCIN:

Trax: cilndrico, simtrico, sin deformaciones, sin circulacin colateral, sin

cicatrices. Movimientos respiratorios normales, patrn traco-abdominal.

PALPACIN:

Elasticidad: conservada. Expansin de bases y vrtices: conservados.

Vibraciones vocales: conservadas.

PERCUSIN:

Sonoridad: conservada en ambos hemitrax.

Matidez heptica en 5to espacio intercostal derecho.

AUSCULTACIN:
 Buena entrada bilateral de aire, murmullo vesicular presente, sin ruidos
agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR:

Latido apexiano: en 5to espacio intercostal, lnea hemiclavicular izquierda.

Ruidos cardacos: R1 y R2 normofonticos. No se auscultan soplos.
Pulsos: normales

PULSOS CAROTDEO HUMERAL RADIAL FEMORAL POPLITEO TIBIAL PEDIO

POSTERIOR
DERECHO +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++

IZQUIERDO +++ +++ +++ +++ ++ ++ ++

ABDOMEN:

Inspeccin: plano, simtrico, sin circulacin colateral, tumoraciones ni

depresiones, cicatriz umbilical centrada.
Palpacin: blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda, sin defensa ni reacciones peritoneales.
Percusin: timpnico.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos (+), normales.

APARATO GENITOURINARIO:

Inspeccin: vello pubiano no evaluable.

Palpacin: Puo percusin lumbar: negativo. Puntos ureterales superiores
negativos, inferior no evaluado por tacto rectal.

SISTEMA LOCOMOTOR:

Columna vertebral: normal.

Movilidad activa y pasiva: miembro superior e inferior izquierdo inmviles.
Miembro superior en inferior derecho motilidad conservada.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO:

Estado de conciencia: paciente bradipsiquico, colaborador.

 Pares craneales: alteraciones en el III y VII par craneal.
Reflejos osteotendinosos: conservado
Fuerza y Motilidad: hemiparesia braquio-crural izquierda.
Tono: conservado
Sensibilidad superficial y profunda: conservadas
Signos menngeos: positivo, leve rigidez de nuca.
Babinsky: positivo en pie izquierdo.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: pH: 7,35 pCO2: 54,7mmHg pO2: 60,7 mmHg

CO3H: 29,8 meq/l EB: 4,6 S%O2: 89,1
HTO: 34% GB: 7300/mm3 Na: 141 meq/l
K: 3,6 meq/L Cl: 98 meq/L glucosa: 0,93 g/l
Urea: 0,43 g/l

Puncin Lumbar: sin alteraciones.

-Qumica: normal
-Cultivo LCR: negativo
Serologa:
-HIV: negativo
-Enterovirus: negativo
-Parvovirus b19: negativo
-Toxoplasmosis: 1/1056
-Chagas: negativo
-VDRL: no reactiva
PCR para virus JC: negativo
TAC de cerebro con Contraste inform: Engrosamiento cortical parieto-
occipital derecho, que refuerza tras administracin de contraste endovenoso
RNM de cerebro con Gadolinio inform: Lesiones no bien definidas, difusas,
que comprometen principalmente sustancia blanca subcortical de ambos
hemisferios cerebrales a predominio de regiones temporo-parieto-occipitales,
presentan un ligero efecto de masa sobre espacios subaracnoideos corticales.
Una de las lesiones de mayor tamao ubicada sobre regin temporo-occipio-
 parietal derecha muestra un realce difuso luego de administracin de contraste
endovenoso.
Adems se observa realce de una de las lesiones ubicada sobre la regin tlamo
capsular izquierda; y lesiones difusas comprometiendo el aspecto posterior de la
protuberancia anular.

PROBLEMAS ACTIVOS:

1. Hemiparesia izquierda

PLAN DE ESTUDIOS:

Hemograma
Coagulograma
Proteinograma
Glucemia
Urea
Creatinina
VSG???
Serologa: HIV, Parvovirus,
PCR
Puncin Lumbar ???????????
Biopsia estereotxica

PLAN TERAPUTICO:
1. Control de Signos Vitales.
2. Hidratacin parenteral con Solucin Fisiolgica

IMPRESIN DIAGNSTICA

Al ingreso: Exacerbacin de EPOC, Neumona adquirida en la comunidad

grave, insuficiencia respiratoria.

En el da de la fecha (03/10): paciente lucido, afebril, hipoventilacion

generalizada sin uso de msculos accesorios, con buena saturacin de
oxigeno.