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Keywords: Abstract
- Atherosclerosis Protocol for the treatment of ischaemic heart disease in a patient
- Ischaemic heart disease with vascular disease
- Intermittent claudication
Introduction. Atherosclerosis is a progressive pathophysiological process that can affect many vascular
- Cerebrovascular accident
territories simultaneously. Consequently, the three major atherothrombotic syndromes (coronary heart
disease, peripheral artery disease and cerebrovascular accident) commonly co-exist. Identification of
patients with aggressive vascular disease should help towards achieving optimal clinical management.
Coronary risk equivalents. Both lower limb arterial disease and significant internal extracranial carotid
artery stenosis must be considered coronary risk equivalents. This implies the implementation of intensi-
ve preventive measures to control cardiovascular risk factors appropriately.
Enfermedad arterial perifrica en pacientes relativamente comn, y a sus posibles efectos aditivos en
con enfermedad coronaria cuanto al pronstico.
A pesar de que la estenosis carotdea se desarrolla ms
La coexistencia de EAP de extremidades inferiores y cardio- tarde en la vida en comparacin con la EC, su fisiopatologa
pata isqumica supone un peor pronstico del paciente. Por sugiere un determinante comn, la aterosclerosis, con facto-
otro lado, el diagnstico de arteriopata perifrica en pacien- res de riesgo que coinciden (aunque, como hemos comenta-
tes con cardiopata isqumica puede estar infraestimado, so- do en el anterior apartado, con diferente papel en cada re-
bre todo si existe angina limitante o insuficiencia cardaca. gin)1. En este protocolo abordaremos la evidencia disponible
Por todo ello, una medida sistemtica del ITB en pacientes acerca de su grado de asociacin y la concordancia entre los
con cardiopata isqumica puede ser una buena medida para dos sistemas arteriales.
identificar a aquellos pacientes afectos y establecer mejor el
pronstico. Varios estudios han encontrado una prevalencia
superior al 20% de EAP en pacientes con EC, mediante la Prevalencia
determinacin del ITB (siendo mayor en los pacientes dia-
bticos). Por ello, las guas europeas establecen como una Segn la Organizacin Mundial de la Salud (2004), las enfer-
indicacin clase IIa la realizacin del ITB a los pacientes con medades cerebrovasculares afectan aproximadamente a 15
cardiopata isqumica. millones de personas al ao, de las cuales un tercio fallece y
En el registro GRACE y en el estudio MONICA, la pre- otro tercio queda discapacitado de manera permanente. Los
sencia de EAP en pacientes con SCA se asoci a una mayor accidentes cerebrovasculares (ACV) pueden ser isqumicos
mortalidad. Lo mismo ocurre en aquellos con angina crnica (ms frecuente) o hemorrgicos. La mayora de los ictus is-
estable y en pacientes sometidos a revascularizacin corona- qumicos son de origen aterotrombtico. Otros tipos son el
ria, tanto quirrgica como percutnea. cardioemblico, el lacunar (por enfermedad de pequeo
A pesar de las numerosas evidencias del peor pronstico vaso) o aquellos por causas poco frecuentes o de origen des-
cuando coexisten ambas entidades, no est bien establecido conocido. En este protocolo nos centraremos en el ictus ate-
si el manejo clnico debe ser diferente, dado que no existen rotrombtico, ya que es el directamente relacionado con la
estudios especficos en esta lnea. Las guas europeas solo EC. En concreto, hablaremos sobre todo de la estenosis
realizan dos recomendaciones en este contexto: de la arteria cartida, aunque tambin dedicaremos un punto
1. Un estricto control de los FRCV. a la aterosclerosis intracraneal.
2. Dado que hay evidencia de que clopidogrel es ms be- Varios estudios han mostrado que pacientes con ictus o
neficioso que el cido acetilsaliclico en pacientes con EAP, accidente isqumico transitorio (AIT) tiene una alta preva-
puede plantearse su uso en pacientes con dicha condicin y lencia de EC. La incidencia anual de infarto de miocardio
cardiopata isqumica estable (indicacin clase IIa). despus de un ACV isqumico o AIT fue de alrededor del
2,2%, y hasta el 9,2% de estos pacientes tuvo un evento co-
ronario en los siguientes 5 aos6.
Conclusiones En concreto, la prevalencia de estenosis severa de la ar-
teria cartida aumenta en aquellos pacientes con EC y es un
Los estudios publicados destacan la fuerte relacin entre los predictor conocido de un peor resultado cardiovascular. Ade-
distintos territorios vasculares, de tal manera que la afeccin ms, esta prevalencia es mayor a medida que aumenta la gra-
aterosclertica de uno de ellos multiplica el riesgo de que se vedad de la aterosclerosis coronaria.
afecten otros, lo que empeora de manera significativa en el Los estudios observacionales y los ensayos clnicos mues-
pronstico cardiovascular de estos pacientes. Ante tales evi- tran que durante los dos aos siguientes a un ACV, el siguien-
dencias, se debera recomendar la determinacin sistemtica te evento ms comn es un nuevo ataque. Sin embargo, a
del ITB en todos los pacientes con EC, con el objetivo de largo plazo, el riesgo de EC es igual o mayor que el riesgo de
identificar un subgrupo con alto riesgo en el que probable- accidente cerebrovascular recurrente.
mente estara indicada la adopcin de medidas teraputicas
ms agresivas5. No se ha definido, por el contrario, que se
deba realizar el estudio sistemtico de EC en aquellos pa- Relacin entre enfermedad cerebrovascular
cientes con claudicacin intermitente, aunque esta patologa y cardiopata isqumica
debe considerarse un equivalente de riesgo coronario, de-
bindose optimizar las medidas preventivas para reducir el La relevancia clnica de la evaluacin de EC en pacientes con
riesgo de eventos futuros. ACV es importante, ya que existen datos que sugieren que la
cardiopata isqumica es la principal causa de muerte en los
pacientes que sobreviven a un ACV isqumico, y los pacientes
Cardiopata isqumica y con estenosis carotdea asintomtica corren mayor riesgo de
enfermedad cerebrovascular infarto de miocardio que de ACV. Sin embargo, la investiga-
cin de EC asintomtica en pacientes que han sufrido un ACV
De forma similar a lo que ocurre con la EAP, la investigacin sigue siendo discutible, ya que muchos pacientes no sufrirn un
de la aterosclerosis coronaria en aquellos pacientes con ictus evento cardaco, lo que sugiere la necesidad de identificar a
isqumico es tambin importante debido a la comorbilidad aquellos de alto riesgo, los cuales se beneficiaran del cribado.
La mayor parte de las investigaciones se han centrado en la blic una serie de recomendaciones en el ao 20038, como se
asociacin existente entre la aterosclerosis de la arteria cartida indica en la figura 1. De acuerdo con estas pautas, las pruebas
interna (ACI) extracraneal y la aterosclerosis coronaria, donde no invasivas de deteccin de isquemia coronaria estn indi-
se ha encontrado una clara asociacin. Entre el 25-60% de los cadas en pacientes con ACV o AIT causados por aterosclero-
pacientes con enfermedad carotdea extracraneal y sin antece- sis de la ACI extracraneal, en pacientes de alto riesgo, y po-
dentes de coronariopata muestran resultados anormales en siblemente en aquellos con subtipos de ACV claramente
pruebas cardacas. Adems, el riesgo de cardiopata isqumica es relacionados con aterosclerosis intracraneal o de arterias
11 veces mayor en los pacientes con aterosclerosis de la ACI vertebrales extracraneales (fig. 1).
extracraneal que en la poblacin general7. En el European Caro- En el ao 2012, estas dos sociedades publican de nuevo
tid Surgery Trial, los pacientes con enfermedad carotdea bilate- de forma conjunta un documento acerca de la inclusin del
ral tenan ms probabilidades de haber tenido un infarto agudo ictus como instrumento de prediccin del riesgo cardiovas-
de miocardio previo y de sufrir un evento fatal. De hecho, la cular, donde concluyen que9:
presencia de enfermedad carotdea bilateral demostr ser un 1. El ictus isqumico puede razonablemente considerarse
mejor predictor de cardiopata isqumica que la extensin o gra- un resultado relevante en los instrumentos de prediccin del
vedad de la enfermedad en cualquiera de las bifurcaciones. riesgo cardiovascular utilizados en prevencin primaria y se-
Sin embargo, si la EC o un riesgo elevado de la misma es cundaria (clase IIa, nivel de evidencia B).
significativamente ms comn en pacientes con ictus isqu- 2. El ACV isqumico secundario a aterosclerosis de gran-
mico causado por aterosclerosis frente a otras etiologas, si- des vasos debera considerarse un equivalente de riesgo co-
guen siendo cuestiones controvertidas. Adems, tanto el uso ronario similar a otras condiciones aterosclerticas (clase I,
de scores de estratificacin de riesgo como el diagnstico de nivel de evidencia B).
las causas especficas del ictus se enfrentan a desafos. Ya que, 3. Los otros subtipos isqumicos pueden considerarse
por un lado, el score se cre para evaluar a la poblacin gene- equivalentes de riesgo coronario, aunque se necesitan ms
ral y no a pacientes con ECV. Adems, en la cohorte de Fra- investigaciones (clase IIb, nivel de evidencia B). La heteroge-
mingham se vio que el nmero de factores de riesgo fue me- neidad del ictus en comparacin con la cardiopata isqumica
nor en pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica y la falta de datos detallados sobre los resultados cardiovas-
o ACV que en pacientes sin ECV. Y, por otro lado, las etio- culares entre los pacientes con todos los subtipos de ictus
logas del ictus son heterogneas, existiendo menos lneas de isqumicos considerados individualmente dificultan la gene-
investigacin en el resto de causas, y los resultados disponi- ralizacin de todos los subtipos de ictus. Los pacientes con
bles muestran discrepancias. Adems, la ausencia de diferen- causas menos comunes de accidente cerebrovascular isqu-
cias significativas en la carga de EC subclnica en autopsias mico, como la diseccin y el foramen oval patente, pueden
de pacientes con diferentes etiologas de ACV isqumico excluirse de la categora de equivalentes de riesgo. Sin em-
puede indicar que todos ellos estn en mayor riesgo (aunque bargo, se espera que estos pacientes sean una minora.
tambin puede reflejar baja potencia estadstica debido a ta- 4. Los ACV hemorrgicos y aquellos de causa indetermi-
maos de muestra pequeos de determinados subgrupos). nada pueden incluirse entre los resultados de los instrumen-
En el caso concreto de aterosclerosis intracraneal, esta se tos generales de prediccin del riesgo de ECV utilizados en
asocia con altos riesgos de recurrencia de ACV y muerte vas- la prevencin primaria y secundaria (clase IIb, nivel de evi-
cular. Pocos estudios se han llevado a cabo en esta lnea, y los dencia B).
disponibles no aportan evidencia suficiente para realizar con- 5. El ACV isqumico puede razonablemente considerarse
clusiones slidas. Por un lado existen resultados discrepantes un resultado relevante como instrumento clnico de predic-
entre los diferentes estudios, y por otro existen algunos datos cin del riesgo cardiovascular a 10 aos (clase IIa, nivel de
que sugieren que esta relacin puede estar presente en algunas, evidencia B).
pero no en todas las arterias intracraneales. Sin embargo, te- 6. Se necesitan estudios epidemiolgicos clnicos adiciona-
niendo en cuenta que los pacientes con enfermedad oclusiva les con el fin de aumentar el nivel de evidencia para mejorar la
arterial intracraneal se consideran con alto riesgo de recurren- precisin de la estimacin del riesgo absoluto de diferentes
cia y de muerte por eventos cardiovasculares, y puesto que se subtipos de ictus como instrumentos de prediccin de riesgo.
ha sugerido que el tratamiento agresivo de la aterosclerosis es La Sociedad Europea de Cardiologa, segn las guas de
clave en estos casos, su no diagnstico puede conducir a serias prevencin cardiovascular de 201610, considera a los pacientes
consecuencias para el riesgo vascular global. De ah que las que han sufrido un ictus o AIT de muy alto riesgo cardiovas-
sociedades cientficas incluyan de forma general al ictus isqu- cular, por lo que el manejo debe ser comparable al de los pa-
mico entre las situaciones de alto riesgo cardiovascular. cientes con otras complicaciones isqumicas de aterosclerosis.
Aunque indican que los tratamientos pueden diferir segn los
tipos de ACV (isqumico o hemorrgico) y las causas.
Recomendaciones para la evaluacin de
enfermedad coronaria en pacientes con ictus
isqumico o accidente isqumico transitorio Mtodos para investigar la enfermedad
coronaria en el paciente con ictus
Teniendo en cuenta la fuerte relacin entre aterosclerosis de
la ACI extracraneal y la cardiopata isqumica, la American Las pruebas para la deteccin de EC son las mismas que se
Heart Association, junto con la American Stroke Association, pu- establecen en las guas generales de prctica clnica sobre
Ictus isqumico/AIT
Considerarlo en aterosclerosis
intracraneal
* Recomendaciones aha/asa (2003)
mendaciones American Heart Association, American Stroke Association (2003). AIT: accidente
isqumico transitorio; FRCV: factores de riesgo cardiovascular.
cardiopata isqumica. Varios autores han evaluado la EC ble, se debe considerar la aterosclerosis de la ACI extracra-
asintomtica en pacientes con ACV o AIT mediante tcnicas neal un equivalente de riesgo coronario, por lo que deben
no invasivas como la ecocardiografa, prueba de esfuerzo o incluirse entre los que se consideran de alto riesgo, debin-
tcnicas con radioistopos. Sin embargo, estas pruebas tie- dose intensificar las medidas preventivas. No est tan claro,
nen limitaciones para reflejar el grado de aterosclerosis coro- sin embargo, si existe esta asociacin entre EC y otros tipos
naria y los datos sobre la seguridad de las pruebas de estrs de aterosclerosis cerebrovascular. Existe la necesidad de ms
despus del accidente cerebrovascular isqumico son limita- investigaciones en este sentido, adems de estudios que res-
dos. Otros autores han realizado el estudio invasivo median- pondan sobre si el diagnstico precoz y el tratamiento agre-
te coronariografa, aunque la mayora de estos estudios se sivo de la cardiopata isqumica asintomtica puede dismi-
han llevado a cabo en pacientes con sospecha de cardiopata nuir el riesgo de muerte vascular en este grupo de pacientes.
isqumica sintomtica, debido a las cuestiones ticas. La an- No obstante, las sociedades cientficas, segn sus recomen-
giografa computadorizada coronaria es un mtodo no inva- daciones actuales, consideran que tambin el resto de subti-
sivo sensible y especfico para la deteccin de EC, conside- pos de ACV isqumico puede tratarse de un equivalente de
rndose un mtodo alternativo de cribado para investigar la riesgo coronario.
EC subclnica en los pacientes que sufren un ictus isqumico.
Debido a que el riesgo a corto plazo de morbimortalidad
cardaca es relativamente bajo, en la mayora de los casos, esta
Responsabilidades ticas
evaluacin no debe realizarse en el momento agudo. Tanto
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
la evaluacin como el posterior tratamiento deben guiarse
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
por las directrices actuales.
en seres humanos ni en animales.
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