25-a volumo MIR N-ro 4 (101) Decembro 2013

SOME NON-OPERATIVE WAYS

OF LUMBAR DISC HERNIATION TREATMENT CASE REPORT
WYBRANE NIEOPERACYJNE METODY LECZENIA DYSKOPATII LDWIOWEGO ODCINKA KRGOSUPA
OPIS PRZYPADKU

SOBOL Jacek1, TSIOROWSKI Maciej2, WILK-FRACZUK Magdalena3,

JASIEWICZ Barbara2, PIECHOWICZ Jacek1, OPOKA Wodzimierz4

1. NZOZ Specjalistyczna Przychodnia Rehabilitacyjna i Lecznicza ORTO ul. Opaczewska 43/125, 02-201 Warszawa.
2. Klinika Ortopedii i Rehabilitacji UJ CM, ul. Balzera 15, 34-501 Zakopane.
3. Wydzia Zdrowia i Nauk Medycznych, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego, ul. Gustawa
Herlinga-Grudziskiego 1, 30-705 Krakw,
4. Katedra Chemii Nieorganicznej i Analitycznej, Wydzia Farmacji UJ CM, ul. Medyczna 9, 30-688 Krakw.

Abstract
Discogenic back pain is an increasing problem in the modern world. Conservative treatment of discopathy is compara-
tively popular and may be an alternative to surgery. The authors describethe case of a 32 year old male with acute back pain,
sciatica and numbness in the left lower leg. On the base of MRI imagesL4-L5 and L5-S1 two-level disc herniation was
diagnosed. The patient did not decide on surgery, so complex conservative treatment was applied, including pharmacology
and rehabilitation techniques. The symptoms resolved with permanent improvement in one year of follow up. Additionally,
the patient was encouraged to apply healthy habits in physical activity.
Conservative treatment in some cases of massive lumbar disc herniation may be successful.

Key words: lumbar spine, discopathy, disc herniation, physiotherapy

Sowa kluczowe: krgosup ldwiowy, dyskopatia, wklinowanie dysku, fizjoterapia

Corresponding author: Jacek Sobol, jacek.sobol@gmail.com

Wstp chorob podstawow. Ryzyko zwizane

W wyniku wyduenia ycia i wieku
produkcyjnego, a jednoczenie starzenia si
spoeczestwa pojawia si problem dolegli-
woci wynikajcych z rnych
przewlekych, do ktrych nale midzy
innymi choroby krgosupa
krzyowego [1]. Tempo i stres ycia czsto
przesuwaj granic dolegliwoci do wieku
redniego (25-40 lat). W wieku podeszym,
ze wzgldu na wspistnienie
powanych schorze (np. ukadu krenio-
wo-oddechowego), decyzja i wybr metody
leczenia powinna uwzgldnia nie tylko
z operacj w zakresie krgosupa ldwio-
wego zaley nie tylko od rozlegoci zabiegu
i techniki operacyjnej, ale take od chorb
towarzyszcych, czyli od tzw. oglnego
chorb
stanu zdrowia. Leczenie zachowawcze
stanowi zawsze alternatyw do bardziej
ldwiowo-
agresywnych rozwiza [2]. Cykl leczenia
zachowawczego obejmuje leczenie farmako-
logiczne (leki przeciwzapalne, przeciwblo-
we, przeciwobrzkowe oraz uspokajajce)
innych
i usprawniajce. W zalenoci od stanu
klinicznego, po konsultacji lekarza specjali-
sty, podjte odpowiednio wczenie leczenie
156
 25-a volumo MIR N-ro 4 (101) Decembro 2013

rehabilitacyjne moe poprawi komfort ycia krgw. Na poziomie L5-S1 widoczna bya
pacjenta oraz zmniejszy, a nawet wyelimi- centralna lewoboczna przepuklina zwajca
nowa dolegliwoci blowe [3]. oba zachyki boczne i wejcie do otworw

Opis przypadku midzykrgowych z cechami przylegania do

korzeni nerww S1 w zachykach bocznych
Pacjent lat 32, zgosi si do przychodni
(L>P). Pacjent wiadomy swojego stanu
rehabilitacyjnej po czterokrotnych konsulta-
klinicznego podj decyzj o prbie leczenia
cjach neurochirurgicznych z zaleceniem
zachowawczego.
bezwzgldnego wykonania procedury
operacyjnej z powodu dyskopatii ldwio-
wej. Pacjent nie wyrazi zgody na leczenie
operacyjne, mimo poinformowania wcze-
niej przez specjalistw o moliwych
konsekwencjach takiej decyzji. Podczas
pierwszej wizyty chory skary si na stay
bl krgosupa ldwiowego: ostry i prze-
szywajcy, promieniujcy do koczyny
dolnej lewej, z transpozycj tuowia (skolioza
neurogenna). W badaniu klinicznym zwraca-
Ryc. 1. Transpozycja tuowia przed leczeniem
o uwag bardzo due ograniczenie rucho-
moci caego krgosupa, parestezje
i zaburzenie czucia lewostronne dermatomu
L5-S1, osabienie siy mini wskanikowych
L5 (misie piszczelowy przedni), osabienie
odruchu skokowego, odruch kolanowy
prawidowy, odruch mini przywodzicieli
prawidowy, dodatni objaw Neriego, prba
kaszlu dodatnia (ryc. 1,2). W wykonanym
badaniu obrazowym rezonansu magnetycz-
nego (luty 2012) stwierdzono na poziomie
L4-L5 centraln szerokopodstawn przepu- Ryc. 2. Osabienie siy minia piszczelowego przedniego
klin zwajc oba zachyki boczne i po lewej

wejcia do otworw midzykrgowych z Zastosowano leczenie farmakologiczne,

cechami obustronnego modelowania korzeni ktre pacjent rozpocz dwa tygodnie przed
nerww L5 w zachykach bocznych (L>P) przyjciem do przychodni (wykonano
(ryc. 3). Dodatkowo opisano zmiany zwy- jednorazow iniekcj dominiow
rodnieniowe w stawach midzykrgowych z z Diprophos, Dexamethazon 8 mg
progami kostnymi na krawdziach trzonw

157
 25-a volumo MIR N-ro 4 (101) Decembro 2013

ruchowe (L4-S1) wpywano na dyski,

dziaajc jednoczenie na stawy midzykr-
gowe, ukad wizadowo-stawowy oraz
tkanki okalajce. Wykonywano delikatne
techniki drenau limfatycznego na koczy-
nach dolnych, klatce piersiowej oraz krgo-
supie. Wykonywano prac na przeponie, co
miao na celu poprawienie warunkw
lokalnych: gojenie dyskw, zmniejszenie
lokalnych obrzkw, poprawienie krenia
Ryc. 3. Obraz MRI przed leczeniem paszczyzna lokalnego [4,5,6,7,8]. W cigu trzech tygo-
strzakowa
dniu stopniowo uzyskiwano normalizacj
Ketonal; Dicloratio Uno 150 mg na dob; napicia miniowo-powiziowego i popra-
Myolastan 0,5 mg na noc; Relanium 2 mg; w posturaln (zmniejszenie si transpozycji
przeciwblowo i przeciwobrzkowo Efferal- tuowia). Jednoczenie pracowano nad
gan z kodein dwa razy dziennie). prawidow ruchliwoci obwodowego
W odczuciu pacjenta leki nieco zmniejszay ukadu nerwowego (techniki oponowe,
jedynie bl miejscowy i uczucie promienio- neuromobilizacje L5-S1 sinistra wg Butlera).
wania blu do koczyny dolnej. Podjte Przy stale zmniejszajcych si dolegliwo-
leczenie rehabilitacyjne obejmowao terapi ciach blowych (okres ok. 6 tygodni)
manualn, ktra bya pocztkowo ukierun- odzyskiwano stopniowo zakres ruchomoci
kowana na zmniejszenie napicia mini odcinka Th, Th-L i L-S. Jednoczenie praco-
przykrgosupowych odcinka Th-L-S oraz wano nad odzyskaniem siy mini wska-
zmniejszenie dolegliwoci blowych. Przy nikowych (piszczelowy przedni lewy)
uyciu technik powiziowych koncentrujc stosujc stymulacj osabionego minia oraz
si na odczuciach blowych pacjenta zmniej- techniki reedukacji nerwowo-miniowej
szano napicie mini przykrgosupowych (PNF, techniki Ledermana) [9,10,11].
(stosujc techniki GDS, Stecko, L.F. Bertoluc- Po 6 miesicach leczenia pacjent nie zga-
ci, Pulsing (oscylacje) i techniki oponowe
sza dolegliwoci blowych, powrcia sia
oraz uoeniowe pozycje antalgiczne). mini wskanikowych, oraz stabilno
Dziaajc na ukad autonomiczny i napicie
posturalna. W midzyczasie specjalista
miniowo-powiziowe wpywano na
neurolog zaordynowa iniekcje z Milgamma
krenie lokalne bardzo istotne w sytuacjach N, Nivalin 0,25% (10 iniekcji). W badaniu
stanu zapalnego (techniki rewaskularyzacji,
klinicznym wycofay si objawy rozcigowe,
pompa, techniki napi-rozluni pozostay jeszcze strefy zaburzenia czucia
w dolnym odcinku ldwiowo-krzyowym).
dermatomu lewy L5 (duy palec), oraz
Przy uyciu technik trakcyjnych monoseg- w maksymalnym zgiciu krgosupa
mentarnych, dekompresujc segmenty
obserwowano delikatn transpozycj
158
 25-a volumo MIR N-ro 4 (101) Decembro 2013

tuowia. Przez cay okres terapii w miar z cechami obustronnego modelowania

ustpowania blu i poprawy stanu klinicz- korzeni nerww L5 w zachykach bocznych
nego stosowano mobilizacj krgosupa (L>P), niestabilno segmentow. Obecne
ldwiowo-krzyowego w kierunkach byy zmiany zwyrodnieniowe w stawach
niebolesnych (Kaltenborn, Evienth, Muligan, midzykrgowych z progami kostnymi na
techniki Maignea). Wprowadzano techniki krawdziach trzonw krgw. Na poziomie
relaksacji i rozcigania tkanek skrconych L5-S1 centralna lewoboczna przepuklina
i podranionych rejonu miedniczno- zwaa oba zachyki boczne i wejcie do
ldwiowego i koczyn dolnych. Wykony- otworw midzykrgowych z cechami
wano prac na stopach, jako element pro- przylegania do korzeni nerww S1
priocepcji i stopniowo wprowadzano w zachykach bocznych (L>P). Zmniejszenie
wiczenia automobilizacji, wiczenia stabili- uwodnienia przepukliny L5-S1 skutkowao
zacji funkcjonalnej po bardzo dokadnym wzgldnym poszerzeniem kanau krgowe-
instruktau pacjenta. Staa poprawa stanu go w wymiarze przednio-tylnym z 0,45 cm
klinicznego pozwolia na prac funkcjonaln do 0,97 cm, na poziomie L4-L5 nie zanoto-
caego ciaa, wdroenie treningu personalne- wano zmian obrazu (ryc. 4).
go, oraz stereotypw ruchu (Brgger Dyskusja
koncept) [9,12,13].
Ble odcinka ldwiowo-krzyowego
W wyniku zastosowania skojarzonego z towarzyszc radikulopati s czsto
leczenia farmakologicznego i usprawniajce- wynikiem patologii krka midzykrgowe-
go, pacjent po 7 miesicach przesta odczu- go [14]. W skali caych spoeczestw jest
wa dolegliwoci blowe oraz uzyska schorzenie powodujce okrelone skutki
popraw stanu klinicznego. Nadal by medyczne, ekonomiczne, spoeczne, itp. [1].
monitorowany w przychodni, stopniowo Moliwoci leczenia zaczynaj si od
zwikszano zakres i intensywno wicze rnych terapii nieoperacyjnych, poprzez
fizycznych, ktre pacjent wykonywa rne formy leczenia operacyjnego (mikro-
w domu, wdroono rekreacj (basen, nordic dyscektomia, alloplastyka, foraminotomia,
walking, rower odpowiednio dobrany dla fenestracja, stabilizacja transpedikularna)
pacjenta). Pacjent zosta poinformowany, e [2,15,16]. W przypadku izolowanego blu
w razie nawrotu dolegliwoci wymagana jest korzeniowego z ubytkami neurologicznymi
konsultacja specjalisty i powtrna ocena leczenie operacyjne stanowi skuteczne
stanu klinicznego. i lepsze rozwizanie zgodne z medycyn
Po roku od pocztku dolegliwoci wyko- opart na faktach [17]. Mimo to, wikszo
nano kontrolne badania MR (luty 2013). autorw jest zgodna, e dla wikszoci
Stwierdzono na poziomie midzykrgowym chorych pocztek leczenia powinien stano-
L4-L5 centraln szerokopodstawn przepu- wi cykl leczenia zachowawczego [18]. Peul
klin zwajc oba zachyki boczne i twierdzi nawet, e przeduone leczenie
wejcia do otworw midzykrgowych
159
 25-a volumo MIR N-ro 4 (101) Decembro 2013

zachowawcze jest rwnie skuteczne jak Oprcz blu patologia krgosupa ld-
operacyjne[19]. wiowego zwykle jest zwizana z ogranicze-
niem ruchomoci krgosupa, blami typu
rzekomokorzeniowego, ktre maj swoj
projekcj ze staww midzykrgowych,
napitych struktur wizadowo-
powiziowych [9,12,24,25,26]. Rwnie
u naszego chorego wystpowao korzeniowe
promieniowanie blu. Bl radikulopatyczny
z ograniczeniem ruchomoci krgosupa,
transpozycj tuowia oraz tzw. pen
neurologi, czyli osabieniem mini wska-
nikowych, by penym wskazaniem
do zabiegu operacyjnego [14]. Skuteczno
zachowawczego leczenia dyskogennego blu
Ryc. 4. Obraz MRI po leczeniu paszczyzna strzakowa
z radikulopati wg Peula siga 95%, a Fritz
zaleca wrcz stosowanie takiego protokou
Wiek nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju
leczenia u wszystkich chorych, nawet potem
ostrej dyskopatii, jedynie forsowna praca
docelowo leczonych operacyjnie [18,19].
moe by takim czynnikiem w badaniach
Zmiana charakteru blu, jego centralizacja
Jorgensena [20]. Dobry wynik leczenia, czyli
wie si z popraw kliniczn i jest do
jego skuteczno jest trudna do jednoznacz-
osignicia nawet przy przerwanym pier-
nej oceny, wikszo autorw bazuje na
cieniu wknistym- std wg Albert warto
subiektywnych odczuciach chorych [21].
leczy zachowawczo dyskopatie [27].
Co ciekawe, wyksztacenie chorego moe
Jednoczenie wikszo autorw nie podaj
mie wpyw na wynik leczenia [22]. Olson
jednej jedynie skutecznej metody leczenia
w randomizowanym badaniu prospektyw-
na og s to albo procedury dobierane
nym udowodni, e cho w leczeniu opera-
indywidualnie (jak w przypadku naszego
cyjnym wyksztacenie chorego nie ma
chorego), albo zestawy terapeutyczne
wpywu na efekt kocowy, to w leczeniu
typowe dla danego orodka
zachowawczym lepsze wyniki osigali
[18,19,27,28,29,30]. O potencjale leczenia
chorzy lepiej wyksztaceni i ta rnica
zachowawczego moe wiadczy retrospek-
utrzymywaa w 4-letnim okresie obserwacji
tywne badanie Apfela, ktry po
[23]. rednie wyksztacenie omawianego
6-tygodniowym leczeniu zachowawczym
chorego trudno w tym wypadku interpreto-
osign nie tylko redukcj blu, ale nawet
wa raczej moe to stanowi porednie
wzrost wysokoci dysku/jego odbudow w
potwierdzenie susznoci bada Olsona.
badaniu rezonansu magnetycznego [31].
W najnowszym badaniu prospektywnym
160
 25-a volumo MIR N-ro
dotyczcym chorych z blem korzeniowym,
a 46% chorych z powodu blu mimo
leczenia zachowawczego byo operowa-
nych [32].
Determinacja naszego pacjenta w podj-
ciu leczenia zachowawczego, akurat w tym
przypadku zakoczya si pomylnie.
Jednoczenie wierzymy, e utrzymanie
dobrej sprawnoci fizycznej, a co za tym
idzie, ruchomoci krgosupa, spowolni
rozwj zmian zwyrodnieniowo-
wytwrczych w krgosupie. Std nasze
szczeglne skoncentrowanie si na wypra-
cowaniu u pacjenta zdrowych nawykw
w aktywnoci fizycznej.
Podsumowujc, leczenie zachowawcze
w wybranych przypadkach masywnej
przepukliny krka midzykrgowego moe
by skuteczne.
Resumo
Diskogena dorsdoloro estas plioftianta problemo
de la moderna mondo. Konservativa terapio de
diskopatio estas relative populara kaj ebla alternativo
al kirurgio. La atoroj priskribas la kazon de 32 jaraa
viro kun akuta dorsdoloro, iskiatalgio kaj sensen-
tebleco de la malsupra parto de la maldekstra gambo.
Per MRT-bildoj, lumbaj diskhernioj je la niveloj L4-L5
kaj L5-S1 estis trovitaj. La malsanulo decidis kontra
operacion, do ampleksa konservativa kuracado estis
uzata, inkluzive farmakoterapion kaj rehabilitaciajn
teknikojn. La simptomoj pliboniis dum unu jaro kaj
finfine komplete foriis. La malsanulo estis konsilita
esti korpe aktiva kaj evolui tiurilatajn sanajn
kutimojn. Konservativa kuracado en kelkaj kazoj de
forta lumba diskhernio povas esti sukcesa.
Pimiennictwo
1 Krismer, M.; van Tulder, M. Best Pract Res
Clin Rheumatol. 2007, 21, 7791.
2 Koes, B.; van Tulder, MW.;. Peul, WC. BMJ.
2007, 334, 1313-7.
3 Haftek, J. Neurochirurgia Wyd. II. PZWL.
Warszawa 1988.
4 (101) Decembro 2013
4 Chaitow, L.;. Manipulacje Czaszkowe. DB
Publishing. Warszawa 2010.
5 Foldi, M.; Strossenreuther, R. Podstawy
manualnego drenau limfatycznego. Else-
vier Urban&Partner. Wrocaw 2005.
6 Kraemer, J. Choroby krka midzykrgo-
wego. Przypadki kliniczne, diagnostyka,
leczenie, profilaktyka. Elsevier Ur-
ban&Partner. Wrocaw 2013.
7 Meyers, T.W. Tamy anatomiczne. DB
Publishing. Warszawa 2010.
8 Stecco, L.; Stecco, C. Fascial manipulation.
Piccin. Padova 2009.
9 Cox, M.J. Facet Syndrom. Low Back Pain. V
Edit., Williams & Wilkins. Baltimore 1990.
10 Travell, J.G.; Simons, D. Myofascial Pain
and Dysfunktion. Williams & Wilkins, Bal-
timore-Hong Kong-London-Munich-
Philadelphia-Sydney-Tokyo 1992.
11 Lederman, E. Harmonic Technique.
Churchill Livingstone. Edinburg 2000.
12 Maigne, R.; Le Corre, F.;. Judet, H. Spondyl-
iatria 1981, 2, 45.
13 Campigion, P. acuchy miniowe i
stawowe. Metoda G.D.S. Ujcie biomecha-
nicze. Versus Medicus. Biae Bota 2012.
14 Dziak, A. Ble i dysfunkcje krgosupa.
Medicina Sportiva. Krakw 2007.
15 Lewit, K. Leczenie manualne zaburze
czynnoci narzdu ruchu, PZWL. Warsza-
wa 1984.
16 Neumann, D.A. Kinesiology of the Muscu-
loskeletal System. Mosby Elsevier. St. Louis
2010.
17 Weinstein, JN.; Lurie, JD.; Tosteson, TD.;
Skinner, JS.; Hanscom, B.; Tosteson, AN.;
Herkowitz, H.; Fischgrund, J.; Cammisa,
FP.; Albert, T.; Deyo, RA. JAMA 2006, 296,
24512459.
18 Fritz, JM.; Thackeray, A.; Childs, JD.;
Brennan, GP.;. BMC Musculoskelet Disord.
2010, 11, 81.
19 Peul, WC.; van Houwelingen, HC.; van den
Hout, WB.; Brand, R.; Eekhof, JA.; Tans, JT.;
Thomeer, RT.; Koes, BW. N Engl J Med.
2007, 356, 2245-56.
161
 25-a volumo MIR N-ro
20 Jrgensen, M. B.; Holtermann, A.; Gyntel-
berg, F.; Suadicani, P. BMC Musculoskeletal
Disorders. 2013, 14. 86.
21 Haugen, A. J.; Grvle, L.; Brox, J. I.; Natvig,
B.; Keller, A.; Soldal, D.; Grotle, M. Eur
Spine J. 2011, 20 (10): 1669-75.
22 Suri, P.; Hunter, D. J.; Jouve, C.; Hartigan,
C.; Limke, J.; Pena, E.; Li, L.; Luz, J.; Rain-
ville, J.;. J Am Geriatr Soc. 2011, 59, 423-429.
23 Olson, P. R.; Lurie, J. D.; Frymoyer, J.;
Walsh, T.; Zhao, W.; Morgan, T. S.; Abdu,
W. A.; Weinstein, J. N. 2011 36, 2324-32.
24 Auteroche, P. Anat. Clin. 1983, 5, 17-28.
25 Bogduk, N.; Long, D. M. J Neurosurg 1979,
51, 172-7.
26 Weis, M. Spondyliatria 1978, 255.
27 Albert, H. B.; Hauge, E.; Manniche, C. Eur
Spine J. 2012, 21, 630-6.
4 (101) Decembro 2013
28 Kaltenborn, F. M. Krgosup. Badanie
manualne i mobilizacja. Wyd. Rolewski.
Lubicz 1998.
29 Richardson, C.; Houdges, P.; Hides, J.
Kinezyterapia w stabilizacji kompleksu l-
dwiowo-miednicznego. Elsevier Ur-
ban&Partner. Wrocaw 2009.
30 Shacklock, M. Neurodynamika kliniczna.
Nowa metoda leczenia zaburze ukadu
ruchu. Elsevier Urban&Partner. Wrocaw.
2008.
31 Apfel, C. C.; Cakmakkaya, O. S.; Martin,
W.; Richmond, C.; Macario, A.; George, E.;
Schaefer, M.; Pergolizzi, J. V. BMC Muscu-
loskelet Disord. 2010, 8, 155.
32 Lequin, M. B.; Verbaan, D.; Jacobs, W. C.;
Brand, R.; Bouma, G. J.; Vandertop, W. P.;
Peul, W. C. BMJ Open. 2013, 28, 3.
162