Z PRAKTYKI GABINETU

SPECYFIKA REHABILITACJIZAMA
MGR DOMINIKA ROSISKA, MGR MARCIN ROSISKI IZWICHNI WOBRBIE RKI
P
   
 zama i zwich-

LECZENIE OGRANICZE
ni rki dzielca je na stabilne i niestabil-
ne determinuje waciwy sposb postpo-
wania zjoterapeutycznego. Rehabilitacja

RUCHOMOCI STAWW ruchowa rozpoczynana moliwie jak naj-

wczeniej jest niekwestionowanym ele-

RKI POPRZEBYTYCH
mentem leczenia, ale kluczowego zna-
czenia nabiera konieczno zachowania
stabilnoci, dlatego wprowadzany ruch

URAZACH ORTOPEDYCZNYCH musi by dozowany bardzo ostronie. Za-

mania stabilne umoliwiaj dopuszczenie

IZABIEGACH OPERACYJNYCH nieznacznego stopnia ruchu palcw ju

we wczesnym okresie po przebytym urazie.

Urazy, takie jak zamania i zwichnicia rki, wymagaj

odpowiedniej stabilizacji z niezbdn rehabilitacj ruchow.
Ich klasykacja jako uszkodze stabilnych lub niestabilnych
wpywa na podejmowany sposb leczenia. Zamania
stabilne umoliwiaj dopuszczenie we wczesnym okresie
pewnego stopnia ruchomoci palcw bez obawy przed
przemieszczeniem. Zamania niestabilne wi si
z bezwzgldnym unieruchomieniem, cho niektre z nich
mona przeksztaci w stabilne poprzez nastawienie
metod zamknit. Bardzo trudno jednak przewidzie, ktre
ze zama zachowa stabilno w pocztkowej fazie leczenia.

28 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA

 Z PRAKTYKI GABINETU

Z     

jest leczenie w przypadku zamania nie-
stabilnego, przy ktrym ruch mgby do-
prowadzi do przemieszczenia. W wikszo-
ci tego rodzaju zama mona wykonywa
nastawienie metod zamknit i gwodzio-
waniem przezskrnym lub metod otwart
i zespoleniem wewntrznym w taki spo-
sb, aby ju w pierwszej fazie umoliwi
ograniczone ruchy palcami. Ma to szcze-
glne znaczenie w celu uniknicia sztyw-
noci staww palcw. Rka ma szczegln
skonno do dosy szybkiego wytwarzania
trwale usztywniajcych stawy blizn, dlate-
go zamania niestabilne powinny by prze-
ksztacane operacyjnie w zamania stabil- Zdj. 1. Trakcja stawu midzypaliczkowego bliszego II palca
ne. Umoliwia to wczesne i bezpieczne
podjcie wicze zakresu ruchomoci.
Przeoczenie tej fazy leczenia doprowadza
do zesztywnienia rki. Pomimo osignicia
penego zrostu kostnego efekt zabiegu zo-
staje zaprzepaszczony znacznym ograni-
czeniem funkcji.
Zamania koci rdrcza bez prze-
mieszczenia klasykuje si jako uszkodze-
nia stabilne. Ich leczenie polega na zastoso-
waniu szyny ustawionej tak, aby nadgarstek

Zdj. 2. Mobilizacja doniowa paliczka rodkowego wstawie midzypaliczkowym

bliszym II palca

Zdj. 3. Mobilizacja doboczna paliczka rodkowego wstawie midzypaliczkowym

bliszym II palca

padziernik 2014
29
 Z PRAKTYKI GABINETU

b  !" #$  zakresie 30-60 stop-

ni, stawy rdrczno-paliczkowe w zgiciu
70 stopni, a stawy midzypaliczkowe
w zgiciu 10 stopni. Dziki takiemu usta-
wieniu wizada staww nadgarstka oraz
rki zachowuj maksymalne napicie i nie
ulegaj przykurczom. Najwiksze znacze-
nie ma wczesne uruchamianie staww
midzypaliczkowych bliszych i dalszych
zapobiega to powstawaniu zrostw
i obrzkw.
Zamania paliczka z rozkawakowa-
niem, zwaszcza te zlokalizowane w ob-
rbie trzonu o grubszej warstwie korowej,
goj si wolniej, co moe wiza si z du- Zdj. 4. Mobilizacja grzbietowa paliczka rodkowego wstawie midzypaliczkowym
szym czasem utrzymywania zespolenia bliszym II palca
odamw, nawet do 6 tygodni. Czas nie-
zbdny do osignicia zrostu jest zrni-
cowany w zalenoci od stosunku warstwy
korowej do gbczastej w miejscu zama-
nia najpowolniejsze jest w miejscu, gdzie
stosunek ten jest najwikszy.
Przykadowy plan rehabilitacji po prze-
bytym zamaniu koci rdrcza lub palicz-
ka mona podzieli na dwie fazy:
1) 4 tydzie: przed usuniciem zespo-
lenia naley wprowadzi czynne wi-
czenia zakresu ruchomoci z podtrzy-
mywaniem przez terapeut okolicy za-
mania,
2) 6 tydzie: podjcie czynnych wicze
Zdj. 5. Mobilizacja lizgu dodoniowego II koci rdrcza wstawie rdrcznym
rozcigajcych staww rdrcznopa-
dystalnym
liczkowych oraz midzypaliczkowych.

W przypadku zwichni staww rki,

np. stawu midzypaliczkowego blisze-
go, postpowanie lecznicze wyglda ina-
czej. Szkielet paliczka proksymalnego
w stawie otoczony jest przez struktury,
ktre umoliwiaj polizg tkankom i ci-
gnom podczas wykonywanych ruchw.
Ma to kluczowe znaczenie dla zachowa-
nia funkcji palca. Do tych struktur zalicza
si: cigno minia prostownika, wiz-
k boczn, powi palca pytk doniow
oraz cigno minia zginacza. Stabiliza-
cja natomiast zaley od trzyczciowe-
go kompleksu wizadowego, utworzo- %&'( )( *+,-.', / 01,/23 4,&5,+01-6/678+9&+:.;4<= -.2>-,
nego przez dwa wizada poboczne oraz
wymienion wczeniej pytk doniow.
Naddarcie tego kompleksu wizadowe-

30 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA

 Z PRAKTYKI GABINETU

g? @?A?BCDEF GE uszkodzenie pozostaje sta-

bilne, natomiast gdy stabilizatory zachowaj
powizanie z oderwanym fragmentem pa-
liczka proksymalnego, dochodzi do zama-
nia/zwichnicia o charakterze niestabilnym.
Nastawienie metod zamknit lub otwar-
t gwarantuje stabilno stawu, lecz zaleca
si statyczne szynowanie stawu midzypa-
liczkowego w pozycji wyprostu przez okoo
6 tygodni, aby zapewni wygojenie si pa-
sma centralnego. Czciej zdarzaj si zwich-
nicia grzbietowe stawu midzypaliczkowe-
go bliszego s atwiejsze do nastawienia
metod zamknit w stosunku do zwichni
doniowych. Jeeli obejmuj mniej ni 50%
powierzchni stawowej, po nastawieniu me- Zdj. 7. Mobilizacja dysku dodoniowego koci gwkowatej
tod zamknit i naoeniu szyny uszkodze-
nia te s zwykle stabilne. Gdy odsetek ten
jest wikszy, grzbietowe zamanie/zwich-
nicie moe by niestabilne i wymaga wte-
dy leczenia operacyjnego. Postpowanie re-
habilitacyjne w obu przypadkach wyglda
nastpujco:

1 RHIJKLNLOJQSJ TU zwichniciu doniowym

proksymalnego stawu midzypaliczko-
wego lub zamaniu z oderwania
Vetoda zamknita
Ustawienie stawu midzypaliczkowego
bliszego w pozycji neutralnej w wyprost-
nej szynie palcowej. Wykonywanie czyn-
nych i biernych wicze zakresu rucho- Zdj. 8. Trakcja III koci rdrcza wstawie nadgarstkowo-rdrcznym
moci w stawach midzypaliczkowym
dalszym oraz rdrczno-paliczkowym.
Do 6 tygodni nie mona wykonywa ru-
chw stawie midzypaliczkowym bli-
szym. Po upywie 6 tygodni mona
rozpocz czynne wiczenia zakresu ru-
chomoci.
Vetoda otwarta iwewntrzne
zespolenie
Gwd przezstawowy usuwany jest za-
zwyczaj pomidzy 2. a 4. tygodniem
po wygojeniu rany. Palec jest cigle usta-
wiony w szynie palcowej wyprostnej
przez okres 6 tygodni, ktre kontynuuje
si do czasu ustpienia ograniczenia wy-
prostu. W przypadku gdy wystpuje ogra-
niczenie wyprostu 30 stopni lub wicej, Zdj. 9. Trakcja wstawie promieniowo-nadgarstkowym

naley unika biernych wicze zginania.

padziernik 2014
31
 Z PRAKTYKI GABINETU

2 WXY[\]^]_[`a[ cd zamaniu/zwichniciu
grzbietowym proksymalnego stawu
midzypaliczkowego
efhijhjkflmn hoplp qrosmnijknt suj -
kujcej ze zgiciem stawu midzypalicz-
kowego bliszego pod ktem 30 stopni.
Moliwe jest pene zgicie, a ograniczane
jest ostatnie 30 stopni wyprostu. Po 3 ty-
godniach stopniowo zwiksza si za-
kres wyprostu w stawie midzypaliczko-
wym bliszym o 10 stopni tygodniowo.
Po 6 tygodniach szyna ustawiona jest
w pozycji neutralnej i mona j zdj.
Na tym etapie rozpoczyna si wiczenia
Zdj. 10. Mobilizacja lizgu dodoniowego wstawie promieniowo-nad-
zakresu ruchomoci oraz wzmacniajce.
garstkowym

vw xy  z{ zamaniu/zwichni-

3 ciu grzbietowym proksymalnego sta-
wu midzypaliczkowego obejmujcym po-
nad 50% powierzchni stawowej.
|j } ipqj~lmf j~ ofsmnq hkflf
jest szpilka ze stawu midzypaliczko-
wego bliszego zostaje on ustawiony
w pozycji zgicia 30 stopni i unierucho-
miony w szynie grzbietowej blokuj-
cej. Mona rozpocz czynne wiczenia
zakresu ruchomoci (w takim zakresie,
na jaki pozwala szyna). Po 5 tygodniach
szyna moe zosta usunita i mona
kontynuowa czynne i bierne wiczenia
wyprostu. Zdj. 11. Mobilizacja lizgu dogrzbietowego wstawie promieniowo-
-nadgarstkowym
Wrd koci nadgarstka najczciej ko
deczkowata ulega uszkodzeniom, ktre
s na og trudne do rozpoznania i leczenia.
Jej urazom towarzysz czsto liczne powi-
kania, takie jak brak zrostu, zmniejszenie za-
kresu ruchomoci i siy oraz blu. Wynikiem
sabego gojenia si koci deczkowatej jest
jej sabe ukrwienie (u 1/3 populacji proksy-
malna trzecia cz jest zaopatrywana wy-
cznie przez krenie rdkostne, co sprzy-
ja powstawaniu martwicy niedokrwiennej).
Typowym mechanizmem uszkodzenia jest
upadek na nadgarstek ustawiony w pozy-
cji wyprostu oraz odwiedzenia dopromie-
niowego. Sposb leczenia uzaleniony jest
od oceny przemieszczenia odamw koci Zdj. 12. Mobilizacja lizgu odokciowego wstawie promieniowo-nadgarstkowym
deczkowatej. Jeeli do przemieszczenia
odamw nie doszo, wykorzystuje si me-
tod zamknit i unieruchomienie kciuka

32 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA

 Z PRAKTYKI GABINETU

szynie gipsowej. W zamaniach z prze-

mieszczeniem wykonywane jest nasta-
wienie metod otwart i zespolenie we-
wntrzne.
Przykadowy program rehabilitacji w za-
maniach koci deczkowatej:

-
moci bez gipsu zgicia/wyprostu/supi-
nacji okcia, gips przedramienny,
-
mowana szyna przedramienna, rozpo-
czcie wicze zakresu ruchomoci sta-
wu nadgarstka, staww MCP/IP kciuka,
mini kbu kciuka.
Zdj. 13. Mobilizacja lizgu dopromieniowego wstawie promieniowo-
-nadgarstkowym
Kolejnym powszechnym uszkodzeniem
okolicy nadgarstka jest zamanie dystal-
nego odcinka koci promieniowej,
do ktrego czsto dochodzi u osb w po-
deszym wieku, zwaszcza kobiet. Dystal-
ny fragment koci promieniowej odgrywa
wan rol zarwno w zapewnieniu gw-
nego wsparcia dla nadgarstka, jak i wcho-
dzi w skad czci staww przedramienia.
Kluczowe znaczenie ma zapewnienie za-
chowania osiowoci koci w przeciwnym
przypadku nacisk powierzchni na chrzst-
k stawow moe by zwikszony i nierw-
nomierny, osiowo caego nadgarstka ule-
ga zmianom, co sprzyja powstawaniu blu, Zdj. 14. Mobilizacja lizgu dogrzbietowego koci promieniowej wstawie
ograniczeniom ruchomoci oraz powsta- promieniowo-okciowym dalszym
waniu zmian zwyrodnieniowych. Bardzo
czsto dochodzi do zamania zgiciowego,
przebiegajcego przez przynasad i opi-
sywanego skrtowo jako zamanie Collesa
(z przemieszczeniem grzbietowym). Po
nastawieniu zamania pozostawia si je
w opatrunku gipsowym lub na szynie. Prze-
mieszczenia u osb starszych przekraczaj-
ce 20 stopni grzbietowego ustawienia kto-
wego powierzchni dystalnego stawu koci
promieniowej dowodz znacznej fragmen-
tacji i wklinowania grzbietowego odcinka
przynasady. Takie zamania wi si z wy-
konaniem zespolenia operacyjnego, aby
zachowa waciwe nastawienie. Nadgar-
stek w szynie ustawiany jest w odwiedze- Zdj. 15. Technika lizgu doniowego koci deczkowatej podczas zgicia
niu dookciowym, bez gicia nadgarstka, grzbietowego nadgarstka wg Muligana
a stawy MCP w miar moliwoci powinny
mie zachowan moliwo ruchu.

padziernik 2014
33
 Z PRAKTYKI GABINETU

Przykadowy program rehabilitacji po za-

maniu dystalnego odcinka koci promienio-
wej:
najwaniejszym elemen-
tem jest zwalczanie obrzku i sztyw-
noci rki. W tym celu stosuje si profi-
laktyk przeciwobrzkow (ukadanie
rki powyej poziomu serca, czste ru-
chy palcami), a take wykonywanie wi-
cze biernych i czynnych zakresu rucho-
moci palcw. Po 34 tygodniach mona
uwolni staw okciowy z szyny, by nie
doprowadzi do jego zesztywnienia.
68 tydzie, po uzy-
skaniu zrostu koci usuwane jest ze-
wntrzne unieruchomienie. Dla po-
praw y ruchomoci wprowadza si Zdj. 16. Technika lizgu dopromieniowego szeregu bli-
wiczenia czynne przedramienia i nad- szego koci nadgarstka zezgiciem grzbietowym
garstka. wg Muligana
812 tydzie, wiczenia
wzmacniajce i kontynuacja czynnego
uruchamiania.

BIOMECHANIKA ITERAPIA
MANUALNA STAWW RKI
  z y z y{ xy-
sze PIP i dalsze DIP) rozpatrywane poprzez
pryzmat terapii manualnej s stawami ana-
tomicznie i mechanicznie prostymi (jedna
torebka stawowa, jedna o) typu zawiaso-
wego. Odbywaj si w nich ruchy zginania
i wyprostu, ktre zachodz w paszczy-
nie strzakowej. Kady pojedynczy paliczek
wsptworzony jest przez koniec proksymal-
ny podstaw, trzon oraz koniec dystalny Zdj. 17. Technika rotacji wewntrznej szeregu bliszego koci nadgarstka
gow, przez ktr przechodzi o poprzecz- zezgiciem grzbietowym wg Muligana
na, wok ktrej zachodz ruchy zginania
i prostowania. Powierzchni stawow wypu-
k stawu midzypaliczkowego tworzy go-
wa na kocu dystalnym paliczka, natomiast
powierzchni wypuk podstawa na ko- natomiast wypuk powierzchni stawo- krkiem stawo-
cu proksymalnym. Na stawy rdrcza w odpowiadajc wklsym powierzch- wym oraz ko promieniow. W zwizku
skadaj si stawy midzyrdrczne prok- niom na podstawach paliczkw bliszych. z powysz budow mona wyodrbni
symalne i dystalne, ktre znajduj si odpo- Odrbnej uwagi wymaga staw nadgarst- trzy stawy: promieniowo-nadgarstkowy,
wiednio pomidzy podstawami i gowami kowo rdrczny kciuka. Funkcjonalnie rdnadgarstkowy oraz staw koci grocho-
koci rdrcza, tworzc paskie poczenia zachowuje si jak staw kulisty trzyosio- watej. Pierwszy z nich to dwuosiowy staw
wzmocnione wizadami. Podstawy koci wy, natomiast anatomicznie jest stawem o powierzchni wypukej, na ktr skadaj
rdrcza tworz wklse powierzchnie sta- siodekowym dwuosiowym i utworzony si koci deczkowata, ksiycowata i trj-
wowe dla poczenia z komi drugiego rz- jest pomidzy I koci rdrcza a koci graniasta. Mona je traktowa jako jedn
du nadgarstka (stawy nadgarstkowo-rd- czworoboczn wiksz. Stawy rki utwo- powierzchni stawow ze wzgldu na do-
rczne). Gowy koci rdrcza posiadaj rzone s przez koci nadgarstka (dwa rz- sy cise poczenia wzmocnione wiza-

34 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA


dami. Wklsa panewka stawowa utworzo-
na jest przez ko promieniow oraz krek
stawowy. Staw rdnadgarstkowy to ana-
tomicznie proste i mocno napite stawy
utworzone pomidzy szeregiem bliszym
i dalszym koci nadgarstka. Ko deczko-
wata w swojej czci dystalnej jest wypu-
ka i czy si z wkls powierzchni utwo-
rzon wsplnie przez koci czworoboczne
wiksz i mniejsz. Dystalno-okciowa cz
koci deczkowatej wraz z komi ksiy-
cowat i trjgraniast tworzy jedn wkl-
s powierzchni stawow dla wypuke-
go ksztatu wsptworzonego przez ko
gwkowat i haczykowat.
Znajomo budowy i anatomicznego
ksztatu leczonego terapi manualn od-
cinka narzdu ruchu jest niezwykle istotna
pozwala bowiem na skuteczne przepro-
wadzanie mobilizacji stawowych i tym sa-
mym przywracanie prawidowego zakresu
ruchu w stawach. Z punktu widzenia bio-
mechaniki w stawie podczas wykonywania
ruchu zachodzi toczenie ze lizgiem, wyst-
pujce midzy dwiema nieprzystajcymi
do siebie powierzchniami stawowymi. Aby
lepiej zrozumie pojcie toczenia ze li-
zgiem, naley rozpatrywa obie kompo-
nenty oddzielnie, tym bardziej, e ich kie-
runki nie zawsze s jednakowe i zale od
tego, czy poruszajca si w danej chwili po-
wierzchnia stawowa jest wklsa, czy wypu-
ka. W przypadku ruchu toczenia kierunek
ten jest zawsze taki sam jak ruch prze-
mieszczajcej si koci, bez wzgldu na to,
czy poruszajca si powierzchnia stawo-
wa jest wklsa, czy wypuka. Kierunek li-
zgu jest zmienny w przypadku porusza-
nia si wklsej powierzchni stawowej jest
taki sam jak ruch koci, natomiast przeciw-
ny, gdy porusza si wypuka powierzchnia
stawowa. W praktyce podczas mobiliza-
cji stosuje si regu wklso-wypuk Kal-
tenborna, ktra oparta zostaa na powy-
PIMIENNICTWO:
1. Brent Brotzman S., Wilk K.E. Handbook of orthopaedic rehabilitation, 2nd edition. Elsevier Mosby, 2007.
2. Brown D.E., Neumann R.D. Orthopedic secrets, 3rd edition. Hanley & Belfus, 2004.
3. Kaltenborn F.M., Manualne mobilizacje staww koczyn. Tum. Mirosaw Dbski, Wydawnictwo Roleski, Toru 1998.
4. Kapandji I.A., The Physiology of the joints, 2nd edition. Churchil Livingstone, 1993.
5. Mulligan B., Terapia manualna. Techniki. Wyd. Zdrowie dla Wszystkich, Krakw 2003.
ej przytoczonych zasadach biomechaniki.
Mwi ona, e terapeuta powinien kierowa
ko o powierzchni stawowej wypukej
w kierunku przeciwnym, a o powierzchni
stawowej wklsej w tym samym kierunku
co upoledzony ruch koci. Podczas przy-
wracania ruchomoci w stawach naley
unika komponentw toczenia, poniewa
w przypadku braku lizgu (co ma miejsce
po duszym unieruchomieniu stawu) pro-
wadzi ona do kompresji w stawie, co mo-
e spotgowa bl pacjenta, a nawet pod-
wichnicie stawu. Waciwy zakres ruchu
osiga si poprzez stosowanie tzw. pro-
stoliniowych przesuni czonw stawo-
wych wzgldem siebie. S to lizg i trakcja,
zwane ruchami translatorycznymi, wyko-
nywane odpowiednio rwnolegle i pro-
stopadle do charakterystycznej dla dane-
go stawu paszczyzny leczniczej. Znajduje
si ona na wklsej powierzchni stawowej,
wsptworzcej mobilizowany w danym
momencie staw.
TECHNIKI TERAPEUTYCZNE
- kowaniu blu wykonuje si 10 powtrze
pii ukierunkowanej na popraw zakresu
ruchomoci mona stosowa mobilizacje
stawowe wedug koncepcji terapii manu-
alnej Kaltenborna-Evjentha oraz B. Mulli-
gana. W tym pierwszym przypadku sto-
suje si najczciej mobilizacje statyczne,
posugujc si trzema stopniami napicia/
rozcignicia torebki stawowej. Wybrany
stopie mobilizacji mona zastosowa za-
rwno w pozycji spoczynkowej stawu (to-
rebka jest maksymalnie rozluniona), jak
i poza zakresem spoczynkowym (np. pozy-
cja submaksymalna aktualnego zakresu ru-
chomoci). Mobilizacj mona wykonywa
za pomoc trakcji (kierunek siy prostopady
do paszczyzny leczniczej stawu zlokalizo-
wanej zawsze na wklsej powierzchni) lub
lizgu (kierunek siy rwnolegy do prze-
padziernik 2014
Z PRAKTYKI GABINETU
-
nia pojedynczej mobilizacji moe wynosi
od okoo 7 sekund do nawet 1,5 minuty,
zalenie od tolerancji blowej pacjenta.
Standardowo wykonuje si 3 powtrzenia
danej techniki terapeutycznej. Koncepcja
Mulligana rni si zasadniczo od technik
Kaltenborna, poniewa pozycje statycz-
ne, podczas ktrych pacjent jest cakowi-
cie rozluniony zastpowane s poprzez
mobilizacje z ruchem (tzw. techniki MWM,
z ang. mobilisation with movement). Pacjent
wykonuje bolesny lub ograniczony ruch,
podczas gdy terapeuta stosuje korekcyjn
mobilizacj, ktra utrzymywana jest w trak-
cie wykonywania ruchu. Istot technik sto-
sowanych wedug koncepcji Mulligana
jest odnalezienie przez terapeut takiej ko-
rekcji (moe to by np. lizg, trakcja), ktra
zredukuje dolegliwoci blowe pacjenta
lub poprawi jego aktualny zakres ruchomo-
ci. Szczeglnie wane jest to, aby wykony-
wana technika przez cay czas jej trwania
bya niebolesna. Standardowo w przypad-
ku terapii staww obwodowych po zredu-
w 3 seriach.
Poniej zaprezentowano wybrane tech-
niki terapii manualnej wg koncepcji Kal-
tenborna-Evjentha oraz Mulligana. W celu
kompleksowego leczenia ogranicze ru-
chomoci niezbdne jest rwnie wpro-
wadzenie technik tkanek mikkich, ktre
uzupeniaj terapi. Tylko takie poczenie
technik terapeutycznych stanowi efektyw-
n form leczenia i usprawniania. Powy-
szy artyku prezentuje wycznie techni-
ki stawowe.
DOMINIKA ROSISKA
terapeuta manualny, Nowowiejska Centrum
Rehabilitacji
mgr MARCIN ROSISKI
35