You are on page 1of 2

POTWIERDZENIE

zoeniewnioskuodofinansowanieprojektustypendialnegowProgramie
MinistraKulturyiDziedzictwaNarodowegoModaPolska

Nr116/16,zdnia20160519

Data:20160728
Miejscowos:Warszawa

NumerrejestruNCK DataipieczatkawpywudoNCK


............................................ ............................................

DANEWNIOSKU

Program ModaPolska

Nazwainstytucji NarodoweCentrumKultury

Imiinazwisko
JanKowalski
wnioskodawcy

Numertelefonu 729234567

Email jkowal@wp.pl

Projektstypendialny NagraniepytyCDzkoncertamiskrzypcowymiKarolaSzymanowskiego.

Przewidywanybudet
80000.00
zadania

Wnioskowanakwota
40000.00
dofinansowania

OWIADCZENIA
I.Owiadczeniazformularzawniosku

Potwierdzamprawdziwodanychwpisanychwewnioskuwiadomy/wiadomaodpowiedzialnocikarneji,w
przypadkugdyWnioskodawcajestmaoletnitakeOpiekunaPrawnego/PrzedstawicielaUstawowego.

Wyraamzgodnaprzetwarzaniemoichdanychosobowychzawartychwzoonymprzezemniewnioskui,w
przypadkugdyWnioskodawcajestmaoletnitakeOpiekunaPrawnego/PrzedstawicielaUstawowego/zgodnie
zUstawzdnia29.08.1997rokuoochroniedanychosobowych(dz.u.z2014r.poz.1182zezm.)

PodpisWnioskodawcy/i
OpiekunaPrawnego/
Imi Nazwisko PrzedstawicielaUstawowego
1)

Jan Kowalski
Objanienia
1 )Wprzypadkugdywnioskodawcajestmaoletni

UWAGA!Przedwysaniem/osobistymdostarczeniemdoNCKPotwierdzeniazoeniaaplikacjinaleyzoy
wasnorcznypodpisnawydrukuPotwierdzeniawrubrycePodpisWnioskodawcywpowyszejtabeli.

Strona 1 / 2
BrakpodpisuWnioskodawcynaPotwierdzeniuZoeniaAplikacjiwysanym/dostarczonymdoNCKstanowi
bdformalnyiskutkujeodrzuceniemwnioskunaetapieocenyformalnej.

Strona 2 / 2