CORREO DE LA SAP 29
ARCHIVES OF DISEASE IN CHILDHOOD H
1038 Avances recientes en fibrosis qustica
I. J. M. DOULL
(Unidad de Respiratorio / Fibrosis Qustica. Departamento de Salud Infantil. Hospital Universitario de Gales,
Cardiff, Reino Unido)
a han pasado ms de 60 aos desde la prime-
Y ra descripcin de la fibrosis qustica, y ms
de 10 aos desde el descubrimiento del defecto
gentico del brazo largo del cromosoma 7. Es in-
cuestionable que el avance teraputico ms impor-
tante es la prolongacin de la expectativa de vida,
siendo actualmente la misma, en el Reino Unido,
de una mediana de ms de 30 aos. El pronstico
sigue mejorando, tanto que se proyecta que un re-
cin nacido con fibrosis qustica en el Reino Unido
debera tener una expectativa de vida de ms de 40
aos.
El producto del gen de la fibrosis qustica es el
canal del cloro mediado por AMPc, conocido como
regulador de conductancia de transmembrana de la
fibrosis qustica (CFTR). A pesar de los avances en
el estudio de la funcin del CFTR y de los trastor-
nos subyacentes de la fibrosis qustica cmo enfer-
medad, no est claro como la disfuncin del CFTR
lleva al cuadro clnico de la fibrosis qustica.
Se han identificado cerca de 1.000 mutacio-
nes en el gen de la fibrosis qustica. La amplia ma-
yora de estas mutaciones se confinan a una fami-
lia, existiendo pocas mutaciones comunes que cau-
san enfermedad en la mayora de las personas. La
mutacin ms frecuente a lo largo del mundo es la
deltaF508, con una delecin de la fenilalanina en
el aminocido nmero 508 del CFTR.
Las mutaciones se han dividido en cinco cla-
ses secuenciales, basadas en el aspecto molecular
del CFTR:
Clase I: Ausencia de produccin de CFTR.
Clase II: Produccin anormal de CFTR (inclu-
ye la delta F508).
Clase III: Existe la produccin de CFTR pero
hay una disrupcin en la activacin y regula-
cin en la membrana celular.
Clase IV: El CFTR se expresa en la membrana
celular pero la conductancia de cloro se encuen-
tra reducida.
Clase V: La funcin del CFTR est alterada.
La correlacin genotipo/fenotipo tiene peso
para la insuficiencia pancretica y para la concen-
tracin de cloro en sudor, pero no se correlaciona
con la funcin pulmonar. La mayora de los indivi-
duos homocigotas para deltaF508 tiene insuficien-
cia pancretica y cloro elevado en sudor; y aunque
la mayora tienen enfermedad pulmonar, existe una
amplia variabilidad entre ellos.
La identificacin del CFTR ha ampliado el
espectro de la enfermedad ms all del clsico fe-
notipo del lactante con fibrosis qustica que se pre-
senta con malabsorcin, mal progreso pondoes-
tatural, e infecciones respiratorias a repeticin; con
la aparicin de cuadros ms leves. Es debatible si
algunas de estas manifestaciones debera llamarse
fibrosis qustica o enfermedades relativas al CFTR.
Entre el 13 y el 37% de los individuos tienen
por lo menos una mutacin del CFTR.
PESQUISA DEL RECIN NACIDO
Si bien la pesquisa de los recin nacidos para
fibrosis qustica (medicin de tripsina inmunorreac-
tiva) es ampliamente aceptado por la comunidad
mdica y por las asociaciones de fibrosis qustica,
existe cierta resistencia por parte de los gobiernos
a introducir programas nacionales. Distintos estu-
dios observacionales han demostrado los benefi-
cios de la pesquisa, comparando el cuadro clnico
de los nios diagnosticados clnicamente de aque-
llos diagnosticados por este mtodo. La combina-
cin de la tripsina inmunoreactiva y el anlisis de
la mutacin gentica es extremadamente efectiva.
CENTROS DE ATENCIN MDICA
Todos los pacientes con fibrosis qustica de-
beran ser atendidos por un equipo mdico espe-
cialista y multidisciplinario, ya que de esta manera
se encontrarn en mejores condiciones, tendrn una
vida ms prolongada y estarn ms satisfechos con
la atencin recibida.
INFLAMACIN
El pulmn de la fibrosis qustica se caracteri-
 30 C O R R E O D E L A S A P
za por una excesiva aunque inefectiva respuesta
inflamatoria. As, la va area se infecta crnica-
mente con patgenos bacterianos especficos que
generan una respuesta inflamatoria a predominio
de neutrfilos, con concentraciones incrementadas
de interleukina 8, que produce una intensa quimio-
taxis de neutrfilos en el pulmn.
TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO
Los efectos adversos de los glucocorticoides
orales impiden su uso a largo plazo. A pesar de que
un gran nmero de pacientes con fibrosis qustica
son tratados con glucocorticoides inhalados, los
estudios controlados hasta la fecha han desalenta-
do su uso, ya que mostraron poco beneficio. Los
macrlidos tienen acciones antiinflamatorias sig-
nificativas, adems del efecto antimicrobiano. Un
estudio observacional acerca de su uso en fibrosis
qustica, mostr mejoras significativas de aproxi-
madamente un 10% en el VEF1 y en la capacidad
vital forzada a lo largo de 6 meses.
DNASA Y SOLUCIN SALINA
H I P E R TNICA
La desoxirribonucleasa recombinante huma-
na (DNAsarh) aerosolizada reduce la viscosidad del
esputo, facilitando la expectoracin del mismo y
disminuyendo la disnea. Sin embargo, no est cla-
ro qu pacientes se beneficiaran con este tratamien-
to. Una alternativa potencial es la solucin salina
hipertnica, que incrementa el barrido mucociliar.
Est claro que la solucin salina hipertnica es ms
accesible econmicamente que la DNAsa, pero se
requieren ms estudios para recomendar su uso
generalizado.
MICROBIOLOGA Y TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
Los patgenos bacterianos que infectan la va
area en la fibrosis qustica, varan con la edad. El
Staphylococcus aureus es el patgeno ms frecuente
en los nios ms pequeos y el uso de tratamiento
profilctico regular en esta etapa de la vida sera
beneficioso. En determinado estadio la Pseudomo-
na aeruginosa se establece como patgeno. La in-
feccin crnica de la va area por esta bacteria se
asocia a un rpido deterioro de la funcin pulmonar.
Un meta-anlisis acerca del uso de antibiticos
nebulizados en forma continua (gentamicina, tobra-
micina, colistn, o ceftazidime) en estos casos, con-
cluy que disminuyen la carga bacteriana, la fre-
cuencia de exacerbaciones respiratorias que requie-
ren antibiticos extras y disminuyen el deterioro
de la funcin pulmonar. Es posible que la tobrami-
cina nebulizada sea beneficiosa tambin. Existe un
debate acerca del rol de la infusin peridica de
antibiticos intravenosos, en pacientes crnica-
mente infectados con Pseudomona aeruginosa. No
se pudo demostrar beneficios en el tratamiento elec-
tivo versus sintomtico.
TRASPLANTE PULMONAR
El trasplante pulmonar en la fibrosis qustica
no es curativo, pero puede prolongar la vida. El
trasplante pulmonar o cardiopulmonar disminuye
el riesgo de muerte en un 69%. Sin embargo los
resultados del trasplante pulmonar no son tan bue-
nos como los de trasplante de rganos slidos, ya
que se reporta una sobrevida al ao del 70-80% y a
los 5 aos del 30-45%.
TERAPIA GNICA
El objetivo de la terapia gnica es proporcio-
nar copias de CFTR normal al epitelio de la va
area, utilizando vectores virales y no virales. Este
tratamiento puede producir cierto grado de correc-
cin en el transporte de cloro.
EL FUTURO
Los avances hasta la fecha en la sobrevida de
la fibrosis qustica no son el resultado de grandes
progresos tecnolgicos, sino del manejo clnico de
la enfermedad (optimizacin del estado nutricional
y prevencin del dao pulmonar). La tentadora es-
peranza de una cura a travs del tratamiento
gentico es lejana. Nuestro rol como pediatras debe
ser conducir a nuestros pacientes a lograr el mxi-
mo potencial de desarrollo fsico para que estn
preparados para beneficiarse con el tratamiento
gnico, una vez que ste se encuentre disponible.
Arch Dis Child 2001;85:62-66