SOLICITUD DE INSCRIPCIN Y REINSCRIPCIN

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Anote los datos solicitados o cruce en cada caso el cuadro correspondiente, respetando los espacios delimitados.
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1. FECHA DE SOLICITUD: Da 0 1 Mes 0 8 Ao 2 0 1 7 2. PERIODO: 2 0 1 7 - A
3. CENTRO EDUCATIVO: Plantel X Emsad Bachillerato Intercultural S.E.A. Num. 20 4. TURNO: Matutino X Vespertino
DATOS DEL ALUMNO Y TUTOR SOLICITANTES
1. MATRICULA COBATAB: (En caso de reinscripcin) - 2. CURP: H E G Z 0 2 0 3 0 7 M T C R M L A 9
3. APELLIDO PATERNO: 4. APELLIDO MATERNO:
HERNNDEZ GMEZ
5. NOMBRE(S): 6. FECHA DE NACIMIENTO: 7. SEXO:
ZULEYMA KRISTELL 0 7 0 3 2 0 0 2 Masculino Femenino X
8. NACIDO EN: Da Mes Ao
a) Estado b) Municipio c) Pas d) Nacionalidad
TABASCO COMALCALCO MEXICO MEXICANA
9. DOMICILIO Y DATOS DE LOCALIZACIN
Calle/Carretera/Camino, y Nmero Exterior Nm. Interior Colonia/Ranchera Cdigo Postal
R/A. EL GUAYO 1RA. SECC. COMALCALCO, TAB. 8 6 6 3 0
Ciudad/Villa/Poblado Estado y Pas Telfono(s)
R/A. EL GUAYO 1RA. SECC. COMALCALCO, TAB. TABASCO, MEXICO
Correo Electrnico (Obligatorio) Presenta alguna discapacidad? Especificar Telfono Celular
Krizuley@gmail.com No S x Tipo
10. NOMBRE DEL TUTOR:
ROSA DEL CARMEN GMEZ LPEZ Telfono(s) 9331528405
11. DOMICILIO PARTICULAR: R/A. EL GUAYO 1RA. SECC. COMALCALCO, TAB.
12. CENTRO DE TRABAJO: AMA DE CASA Telfono(s)
13. DOMICILIO LABORAL: R/A. EL GUAYO 1RA. SECC. COMALCALCO, TAB.

SOLICITAMOS LA:
1. INSCRIPCIN X 2. REINSCRIPCIN
- Requisitar aspirantes a 1er. semestre y alumnos con Estudio Acadmico. - Requisitar alumnos a ingresar al 2do., 3ro., 4to., 5to. 6to. semestre.
a) Semestre cursado anteriormente:
a) Escuela de procedencia: 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to.
ESCUELA JOSE VASCONCELOS b) Grupo: c) Turno: Mat. Vesp.
b) Fecha de expedicin de certificado c) Promedio Acadmico d) En el Centro Educativo:
18-Jul-17 8.8
d) Municipio, Estado, Pas: e) Solicitamos reinscripcin al semestre: f) Turno: Mat. Vesp.
COMALCALCO, TABASCO, MEXICO 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to.
3.- DATOS ACADEMICOS:
SI
e) Tu inscripcin es por Revalidacin de Estudios?: NO X a) Soy alumno repetidor del semestre al que solicito reinscripcin:
Si realizaste Revalidacin de Estudios, tambin debers requisitar el SI NO
campo de solicitud de reinscripcin. b) Adeudo asignaturas de semestres anteriores: SI NO
Si adeuda materia, antelas a continuacin

4. FORMACION PROFESIONAL:(Alumnos de 3ro., 4to., 5to., 6to. semestre, cruce el cuadro de la capacitacion que solicita o cursa)
Administracin Puericultura
Turismo Laboratorista Qumico
Desarrollo Comunitario Informtica Otra (Emsad, Bachillerato Intercultural)
Diseo Contabilidad
5. FORMACION PROPEDEUTICA:(Alumnos de 5to. y 6to. Sem., cruce el cuadro del bloque que solicita o cursa)
Serie I. Qumico Biologo Serie III. Econmico Administrativo
Serie II. Fsico Matemtico Serie IV. Humanidades y Ciencias Sociales

Dado que la informacin contenida en la presente solicitud es confidencial y de conformidad con lo dispuesto por los artculos 3 y 18 de la Ley de
Transparencia y Acceso a la Informacion Publica del Estado de Tabasco, manifiesto que S __X__ No ____ otorgo mi consentimiento para su
difusin o distribucin en caso de ser solicitada al amparo del referido ordenamiento legal.
Asimismo, declaro bajo protesta de decir verdad y apercibido de las penas en que incurren las personas que declaran con falsedad ante una autoridad
distinta de la judicial, en los trminos de el artculo 289 del Cdigo Penal del Estado de Tabasco, que la informacin asentada en la presente solicitud
es correcta y concuerda con los documentos que se anexan a la misma, y quedo enterado de los trminos, condiciones y plazos de este trmite por lo
que no tengo duda alguna y estoy conforme con ello.

FIRMA DE CONFORMIDAD DE LOS SOLICITANTES REVIS

ALUMNO PADRE O TUTOR

ESTE FORMATO ES DE LIBRE REPRODUCCION IMPRIMIR 2 JUEGOS www.cobatab.edu.mx