Udar mzgu: dylematy diagnostyczno-terapeutyczne w pracy

ratownika medycznego

Promotor: prof. nadzw. dr hab. n. med. Jerzy Dropiski

Autor: Wojciech Szwajcowski

Krakowska Akademia im. Andrzeja F. Modrzewskiego

Dane do korespondencji:

Wojciech Szwajcowski

ul. Porucznika Stawarza 7/3

30-540, Krakw

E-mail: wojciechszwajcowski1@gmail.com

Numer telefonu: 791040651

Krakw 2015

str. 1
 Spis Treci

str. 3 Wstp

str. 3 Definicja i podzia

str. 4 Etiologia

str. 6 Objawy

str. 7 Badanie podmiotowe i przedmiotowe

str. 10 Rnicowanie

str. 12 Postpowanie

str. 14 Zmiany na lepsze

str. 14 Podsumowanie

str. 2
Streszczenie.

Udar mzgu jest jednym z najczstszych nagych stanw neurologicznych. Od personelu

zespow ratownictwa medycznego wymaga si obszernej wiedzy na ten temat. Podczas
codziennych dyurw moemy si spotka z rnymi problemami diagnostycznymi i
terapeutycznymi.

Sowa kluczowe.

Udar mzgu, ratownik medyczny, problemy, postpowanie.

Wstp.

Jednym z najczstszych nagych stanw neurologicznych, z ktrymi ma do czynienia personel

zespow ratownictwa medycznego, jest udar mzgu. Jest to najpowaniejsze schorzenie
naczyniowe mzgu. Ratownik medyczny, czy te pielgniarka systemu powinni posiada
obszern wiedz na temat wyej wymienionego stanu. Jednak podczas pracy w zespoach
ratownictwa medycznego moemy si spotka z sytuacjami, ktre mog sprawia problemy
diagnostyczne, a take terapeutyczne. Jest to spowodowane tym, e udar mzgu czasami
moe objawia si nietypowo w przypadku niektrych pacjentw. Moemy take spotka si
z jednostkami chorobowymi, ktre w pewnym sensie mog naladowa udar mzgu. W tej
sytuacji musimy rnicowa udar mzgu z innymi stanami chorobowymi tak, aby go
potwierdzi lub, wykluczy. Naley take zastanowi si czy mona skrci czas od
zachorowania pacjenta do uzyskania przez niego definitywnej pomocy w jednostce szpitalnej.
Poniej przedstawi najwaniejsze informacje dotyczce udaru mzgu oraz problemw, z
jakimi moemy si spotka podczas pracy w zespoach ratownictwa medycznego.

Definicja i podzia.

Wedug midzynarodowej klasyfikacji chorb ICD-10 (International Classification of

Diseases and Health-Related Problems, 10th Revision) udar mzgu to zesp objaww
zwizanych z nagym wystpieniem ogniskowych, a czasem rwnie uoglnionych zaburze
czynnoci mzgu, utrzymujcych si duej ni 24 godziny i niemajcych innej przyczyny ni
naczyniowa. Do tej definicji doczono take przejciowe napady niedokrwienne mzgu
(TIA- transient ischemic attack) [1]. Istnieje wiele metod podziau udarw mzgu. Moemy
je dzieli ze wzgldu na mechanizm, pochodzenie oraz dynamik. Udary ze wzgldu na

str. 3
mechanizm dzielimy na niedokrwienne, ktre stanowi okoo 85% przypadkw oraz
krwotoczne, ktre stanowi okoo 15% przypadkw [2]. Udary niedokrwienne dzielimy na
zakrzepowo-zatorowe, zatorowe oraz hemodynamiczne (powstaj w wyniku spadku cinienia
ttniczego i krytycznego spadku regionalnego przepywu mzgowego, bez przeszkody w
naczyniu) [1]. Udary krwotoczne najczciej wystpuj w postaci nieurazowego krwawienia
rdmzgowego, rzadziej w postaci krwotoku podpajczynwkowego [2]. W przypadku
udaru niedokrwiennego mzgu stosuje si take klasyfikacj TOAST suc do okrelenia
przyczyny, ktra dzieli si na pi kategorii: choroby duych naczy, choroby maych naczy,
przyczyny sercowo-zatorowe, inne okrelone przyczyny i przyczyny nieustalone [1]. Ze
wzgldu na dynamik udary moemy podzieli na [1]:

- przemijajce napady niedokrwienne (TIA): objawy trwaj maksymalnie do 24 godzin

- udar ustpujcy, w skrcie RIND (Reversible ischemic neurological deficit): objawy znikaj
w przecigu 3 tygodni

- udar dokonany, w skrcie CS (Complete Stroke): objawy utrzymuj si cay czas na tym
samym poziomie lub ustpuj tylko czciowo

- udar postpujcy, w skrcie PS (Progressive Stroke): nage wystpienie objaww, a

nastpnie ich stopniowe narastanie. Czasami wystpuj w postaci kolejnego zaostrzenia.

Etiologia.

Istnieje wiele przyczyn udaru mzgu. Opisanie ich wszystkich zdecydowanie wykracza poza
ramy tego artykuu. Jednak postaram si przedstawi jedne z najczstszych przyczyn zarwno
udaru niedokrwiennego, jak i udaru krwotocznego. Przyczyny udaru niedokrwiennego
moemy podzieli na trzy grupy, ktrymi s choroby naczyniowe, choroby serca oraz
choroby hematologiczne. Z kolei przyczyny udarw krwotocznych polegaj gwnie na
patologii dotyczcej naczy krwiononych oraz zaburze krzepnicia. Przyczyny udaru
niedokrwiennego [4]:

1. Choroby dotyczce naczy krwiononych:

- miadyca naczy wewntrzczaszkowych oraz zewntrzczaszkowych.

str. 4
- choroby maych naczy spowodowane takimi schorzeniami jak np. cukrzyca lub
nadcinienie ttnicze.

- pierwotne choroby naczy takie jak wrodzone zwenie lub zarastanie naczy.

- samoistne lub urazowe rozwarstwienie ttnicy

- infekcje i stany zapalne takie jak zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych

2. Choroby dotyczce minia sercowego:

- zaburzenie rytmu serca w postaci migotania przedsionkw

- zawa minia sercowego

- wady zastawek serca

- zapalenie wsierdzia

- rnego rodzaju kardiomiopatie

- przeciek wewntrz minia sercowego np. przetrway otwr owalny

- luzak przedsionka

3. Choroby hematologiczne:

- anemia sierpowata

- zesp zwikszonej lepkoci krwi

- nadkrzepliwo spowodowana np. ci lub doustnymi rodkami antykoncepcyjnymi

Przyczyny udaru krwotocznego [4]:

- choroby maych naczy spowodowane takimi schorzeniami jak np. cukrzyca lub
nadcinienie ttnicze.

- wady naczy krwiononych takie jak malformacje ttniczo-ylne lub naczyniaki

str. 5
- ttniaki wewntrzczaszkowe

- pierwotne zaburzenia krzepnicia, a take te spowodowane lekami

Objawy.

Objawy udaru s bardzo zrnicowane. Jest to uwarunkowane przede wszystkim rodzajem

udaru, z ktrym mamy do czynienia. Inaczej bdzie si objawia udar niedokrwienny, a
inaczej udar krwotoczny. Szczegln rzecz, na ktr naley zwrci uwag jest dynamika
wystpowania objaww. Objawy udaru niedokrwiennego zwykle pojawiaj si nagle, a u
wikszoci pacjentw s poprzedzane przez TIA nawet o kilka dni. W przypadku udaru
krwotocznego objawy te zwykle wystpuj nagle, ale bez objaww zwiastujcych. W
niektrych przypadkach udarw krwotocznych moemy zaobserwowa stopniowe narastanie
objaww od paru minut do paru godzin. Objawy oglne, ktre towarzysz udarom mzgu to
zaburzenia mowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia ruchu gaek ocznych, zaburzenia
wiadomoci, zaburzenia siy miniowej, zaburzenia czucia, zaburzenia rwnowagi,
zaburzenia ruchu, zaburzenia koordynacji, nietrzymanie moczu, nietrzymanie stolca,
jednostronne opadanie powieki oraz kcika ust. Czasami dodatkowymi objawami s
zaburzenia rytmu serca oraz nadcinienie ttnicze. Podzia objaww udaru niedokrwiennego,
ktry mona zastosowa w opiece przedszpitalnej zosta przedstawiony w klasyfikacji
Oxfordshire Community Stroke Project. Objawy zostay podzielone na cztery zespoy, ktre
odzwierciedlaj obszary unaczynienia. Zespoy kliniczne wedug Oxfordshire Community
Stroke Project [2]:

- zesp zawau caego przedniego odcinka krgu unaczynienia: zaburzenia wyszych

czynnoci nerwowych (np. afazja), niedowad poowiczy lub niedoczulica poowicza oraz
niedowidzenie kwadrantowe lub poowicze.

- zesp zawau czci przedniego krgu unaczynienia: jest to wystpowanie dwch objaww
z zespou zawau caego przedniego krgu unaczynienia.

- zesp zawau lakunarnego (mae ognisko niedokrwienne w mzgu < 1,5 cm): objawy s
bardzo zrnicowane. Gwnie moemy zaobserwowa udar czysto ruchowy, udar czysto
czuciowy, udar ruchowo-czuciowy, zesp dyzartrii i niezgrabnej rki (dysartria, dysfagia,
niedowad twarzowo-ramieniowy, niezgrabne ruchy rki) oraz tostronn ataksj.

str. 6
- zesp zawau w tylnym krgu unaczynienia: wystpuje zesp naprzemienny z
uszkodzeniem nerww czaszkowych po jednej stronie i niedowadem lub niedoczulic po
przeciwnej stronie, obustronny niedowad i/lub niedoczulica, zaburzenia widzenia
skojarzonego, izolowane objawy mdkowe, jednoimienne izolowane niedowidzenie
poowicze lub lepota korowa.

Gwnymi objawami udaru krwotocznego jest nagy bardzo silny bl gowy czsto poczony
z nudnociami i wymiotami, szybko postpujce zaburzenia wiadomoci, zaburzenia
oddechu i napady drgawek. Objawy rozwijaj si najczciej podczas wykonywania wysiku
fizycznego przez pacjenta. W przypadku stwierdzenia objaww oponowych powinnimy
podejrzewa krwawienie podpajczynwkowe. Przy bardzo podniesionym cinieniu
rdczaszkowym wystpuje zesp wgobienia. Objawami s zaburzenia wiadomoci, odruch
Cushinga, jednostronne poszerzenie renicy i jednostronne poraenie poowicze. Odruch
Cushinga objawia si podwyszonym cinieniem ttniczym, bradykardi lub akcj serca w
granicach normy oraz zaburzeniami oddychania.

Badanie podmiotowe i badanie przedmiotowe.

W praktyce zespow ratownictwa medycznego stosujemy schemat przeprowadzania

wywiadu z pacjentem takie jak SAMPLE, oraz schemat oceny stanu oglnego pacjenta, jakim
jest badanie ABCDE. Postpowanie wedug powyszych schematw minimalizuj ryzyko
wystpienia sytuacji, w ktrej pominity zostanie wany element wywiadu lub badania
przedmiotowego. Przeprowadzenie dokadnego wywiadu i badania przedmiotowego pozwala
nam na rnicowanie udaru z innymi jednostkami chorobowymi. W przypadku udarw
mzgu bardzo wanym elementem jest wywiad z pacjentem, rodzin pacjenta lub wiadkami
zdarzenia. Zawsze powinnimy zebra jak najwiksz ilo informacji na temat
poszkodowanego.

Wywiad wedug schematu SAMPLE [2]:

1. S (Signs- objawy):

- Co jest powodem wezwania?- Co skonio poszkodowanego, jego rodzin lub wiadkw do

wezwania zespou ratownictwa medycznego? Jakie objawy pojawiy si u poszkodowanego?

str. 7
- Kiedy pojawiy si objawy?- Dokadny czas, jeeli poszkodowany znaleziony
nieprzytomny, za czas zachorowania uznaje si przyjmuje si ostatni moment, w ktrym by
widziany zdrowy. Pytanie wane ze wzgldu na okno terapeutyczne w przypadku udaru
niedokrwiennego, co za tym idzie leczenia trombolitycznego.

- Jak rozwijay si objawy?- Czy od momentu wezwania nastpio pogorszenie stanu,

polepszenie, czy te pozosta on bez zmian? Czy objawy rozwijay si szybko, czy wolno?

2. A (Allergies- alergie):

- Czy poszkodowany ma jakie alergie?- Zwracamy szczegln uwag na leki, poniewa

bdzie to miao wpyw na ewentualn farmakoterapi.

3. M (Medications- medykamenty):

- Czy pacjent przyjmuje na stae jakie leki?- U pacjentw z podejrzeniem udaru szczegln
uwag naley zwrci na leki przeciwpytkowe i przeciwzakrzepowe.

4. P (Past medical history- historia medyczna pacjenta):

- Czy pacjent ma jakie choroby przewleke?: Zawsze musimy pyta o choroby

wspistniejce, poniewa niektre z nich predysponuj do udaru, a take musz zosta ujte
w dalszym leczeniu.

- Czy w cigu ostatnich trzech miesicy przeszed zabieg chirurgiczny?

- Czy pacjent by samodzielny przed zdarzeniem, czy te wymaga staej opieki?

5. L (Last oral intake- ostatni posiek):

- Kiedy pacjent spoywa ostatni posiek?: Pytanie wane w przypadku nagego pogorszenia
si stanu pacjenta i koniecznoci wykonania takich zabiegw jak intubacja.

6. E (Events leading to illness or injury- okolicznoci prowadzce do zachorowania lub

urazu):

- Czy w cigu ostatnich godzin lub dni przed zachorowaniem dziao si co niepokojcego?:
Jak wczeniej wspomniaem udary niedokrwienne czsto s poprzedzane przez przemijajce

str. 8
epizody niedokrwienne mzgu, co moe nas nakierowa na waciwe rozpoznanie. Pacjent
moe zgasza, e w dniu poprzedzajcym mia np. silne zawroty gowy czy te widzia
podwjnie. Oczywicie s to niektre z objaww TIA.

Powinnimy take zabezpieczy pen dokumentacje medyczn zwizan z pacjentem.

Badanie wedug schematu ABCDE [5]:

Na samym pocztku oceniamy pacjenta w skali AVPU: Alert- zorientowany, Vocal-

reagujcy na gos, Pain- reagujcy na bl, Unresponsive- brak reakcji.

1. A (Airway- drogi oddechowe): oceniamy drono drg oddechowych i w razie

koniecznoci udraniamy je.

2. B (Breathing- oddychanie): oceniamy liczb oddechw przez 10 sekund, ich gboko,

ewentualne zaburzenia oddechowe, SpO2, tor oddechowy, znieksztacenia klatki piersiowej,
zmiany osuchowe puc oraz zmiany opukowe.

3. C (Circulation- krenie): oceniamy ttno przez 10 sekund na t. szyjnej i t. promieniowej,

jego czsto, wypenienie i miarowo, wypenienie y szyjnych, cinienie ttnicze krwi,
wykonujemy 12- odprowadzeniowe EKG, osuchujemy tony serca, sprawdzamy wilgotno,
kolor oraz temperatur skry.

4. D (Disability- zaburzenia wiadomoci): standardowo na tym etapie oceniamy stan

wadomoci wedug skali GCS (Glasgow Coma Scale), poziom glikemii oraz renice, a
dokadnie ich wielko symetri oraz reakcje na wiato. Jest to bardzo oglne badanie majce
na celu wychwycenie zaburze neurologicznych. Jednak w przypadku pacjenta z
podejrzeniem udaru powinnimy wykona dodatkowe badania. W tym momencie
napotykamy pierwszy dylemat. Jakie badanie przeprowadzi dodatkowo, ktre bdzie
potwierdzeniem naszych podejrze? Tutaj z pomoc przychodzi nam przedszpitalna skala
oceny udarw Cincinnati, znana take pod nazw testu FAST (Face, Arms, Speech Test).
Polega ona na wykonaniu trzech prostych czynnoci:

- Prosimy pacjenta o umiechnicie si/wyszczerzenie zbw: w przypadku braku zaburze

zaobserwujemy symetryczne unoszenie si kcikw ust i reszty twarzy. W przypadku

str. 9
wystpowania zaburze zwizanych z udarem zaobserwujemy asymetri w ruchu kcikw ust
oraz reszty twarzy.

- Prosimy pacjenta o uniesienie wyprostowanych ramion przed siebie (w pozycji siedzcej do

90o, w pozycji lecej do 45o) i zamknicie oczu: w sytuacji prawidowej pacjent bdzie w
stanie utrzymywa koczyny grne w grze. W przypadku patologii zwizanej z udarem
jedna z koczyn grnych zacznie opada, a druga zostanie w pozycji wyjciowej. Moemy te
spotka si z sytuacj, w ktrej pacjent nie jest w stanie unie jednej z koczyn.

- Prosimy pacjenta o powtrzenie krtkiego zdania: w przypadku braku zaburze pacjent

powinien powtrzy zdanie wyranie i prawidowo. W przypadku wystpowania zaburze
zwizanych z udarem mzgu pacjent nie bdzie w stanie mwi lub bdzie powtarza zdanie
niewyranie lub nieprawidowo.

Mimo e powysze badanie jest bardzo proste i szybkie jest stosunkowo dokadne. Jeeli
stwierdzimy jeden z powyszych objaww, to istnieje 72% prawdopodobiestwo udaru [6].
Dodatkowym elementem, o ktry warto rozszerzy badanie ukadu nerwowego to badanie
odruchu Babiskiego. Dodatni objaw Babiskiego moe by dowodem na uszkodzenie
ukadu piramidowego. Wystpuj na przykad w uszkodzeniu grnego neuronu ruchowego,
ktry moe zosta uszkodzony wanie podczas udaru mzgu. Polega on na dranieniu
bocznej krawdzi podeszwy stopy od pity do podstawy palucha. Objawia si prostowaniem i
zgiciem grzbietowym palucha, przy czym reszta palcw zgina si podeszwowo. Wystpuj
po stronie uszkodzenia. Do drugiego roku ycia jest fizjologiczny.

5. E (Exposure- rozebranie i ogadanie pacjenta): Zwracamy szczegln uwag na koczyny

dolne, na ktrych poszukujemy takich zmian jak obrzki, czy te ylaki. Zwracamy uwag na
powoki skrne caego ciaa w celu poszukiwania zmian skrnych np. wybroczyn. W tym
miejscu oznaczamy temperatur ciaa.

Rnicowanie.

Mimo e rozpoznanie udaru mzgu wydaje si proste, nie zawsze takie jest. Jest to
spowodowane istnieniem jednostek chorobowych, ktre niejako naladuj udar mzgu. W
tym momencie spotykamy si z kolejnym dylematem dla zespou ratownictwa medycznego.
Choroby, ktre daj objawy podobne do udaru dotycz rnych ukadw. Mog dotyczy
ukadu nerwowego, krenia, ale objawy mog by take wywoywane przez infekcje,
str. 10
nowotwory OUN, zatrucia i zaburzenia metaboliczne. Jest ich wiele tak, wic postaram si
wymieni te, z ktrymi moemy si spotka w codziennej praktyce ratownika medycznego.
Jednostki chorobowe, ktre mog przypomina udar mzgu:

1. Napad padaczkowy:

Jest to spowodowane tym, e po niektrych napadach moe wystpi tak zwane poraenie
ponapadowe Todda. Ustpuje ono par minut do paru godzin po napadzie. Oczywicie
ponapadowo wystpuj take inne objawy takie jak zaburzenia orientacji allopsychicznej i
autopsychicznej. Takie objawy mog zasugerowa zespoowi ratownictwa medycznego udar
mzgu. Naley te pamita, e napad drgawek moe by jednym z objaww udaru
krwotocznego. W tym wypadku naley zebra dokadny wywiad od poszkodowanego lub
wiadkw zdarzenia uwzgldniajcy choroby przewleke oraz leki.

2. Zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych:

Objawy zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych czasami do zudzenia mog przypomina

udar mzgu. Jest to spowodowane wystpowaniem takich objaww jak zawroty i bl gowy,
poraenie koczyn, objawy oponowe i zaburzenia wiadomoci. Powysze objawy mog nam
sugerowa udar krwotoczny w postaci krwawienia podpajczynwkowego. Gorczka moe
by objawem krwawienia rdmzgowego (rozlegy krwotok do mostu). W tej sytuacji
powinnimy zwrci uwag na pozycje przyjt przez pacjenta. Przy zapaleniu opon
mzgowo-rdzeniowych pacjent bdzie przyjmowa pozycj na boku z podkurczonymi
nogami, gow odchylon do tyu oraz wyprostowanymi plecami. W wywiadzie najczciej
wolny pocztek ze zym samopoczuciem.

3. Zaburzenia gospodarki wglowodanowej:

Najczstszym zaburzeniem w tej kategorii, z ktrym moemy si spotka jest hipoglikemia.

Gwnymi objawami s zaburzenia zachowania, zaburzenia mowy, narastajce zaburzenia
wiadomoci, a czasami napady drgawek oraz poraenie poowicze. Z tego wanie powodu
kademu poszkodowanemu z zaburzeniami neurologicznymi powinno si oznaczy poziom
glikemii.

str. 11
4. Migrena:

Objawy migreny mog sugerowa udar krwotoczny. Jednak bl w napadzie migreny jest
przewanie pulsujcy i jednostronny. Charakterystycznymi cechami s take nadwraliwo
na wiato i dwiki. W celu rnicowania z udarem bdziemy si opiera na wywiadzie i
badaniu neurologicznym.

5. Guz mzgu:

Guz mzgu daje objawy wzmoonego cinienia rdczaszkowego. Objawy te mog rozwija
si w rnym tempie. Objawami wiodcymi s poranne ble gowy, ktre ustpuj po wstaniu
z ka. Jednak zaostrzenie objaww zwizanych z guzem mzgu mog dawa obraz
kliniczny pasujcy do udaru krwotocznego. W tym wypadku trzeba opiera si gwnie na
wywiadzie.

Innymi stanami, ktre mog naladowa udar s zatrucia, problemy kardiologiczne, omdlenia,
encefalopatia nadcinieniowa, choroby demielinizacyjne i wiele innych.

Postpowanie.

Postpowanie w udarze mzgu w opiece przedszpitalnej polega gwnie na podtrzymaniu

podstawowych funkcji yciowych i jak najszybszy transport do szpitalnego oddziau
ratunkowego w celu dalszej diagnostyki i leczenia. W przypadku udaru niedokrwiennego
leczenie trombolityczne naley rozpocz w czasie maksymalnie do 4,5 godziny od
wystpienia objaww.

Postpowanie przedszpitalne w udarze mzgu:

- W razie zaburze wiadomoci zapewnienie dronoci drg oddechowych

- Jeeli saturacja poniej 94%, podawa tlen tak, aby uzyska wartoci powyej, jednak
odstpujemy od tego w przypadku pacjentw z POChP

- W razie zaburze oddychania wspomaga oddech

- Zapewni dostp do yy obwodowej na koczynie zdrowej

- Uoenie w pozycji lecej z uniesion grn poow ciaa o 30o

str. 12
- Jeeli cinienie ttnicze mniejsze lub rwne 220/120 mmHg nie podejmujemy adnych
dziaa w celu jego obnienia

- W przypadku cinienia ttniczego wyszego ni 220/120 mmHg podajemy captopril 12,5

mg s.l. (ZRM "P"), lub urapidyl 25-50 mg i.v. (ZRM "S")

- Jeeli pacjent potencjalnie kwalifikuje si do leczenia trombolitycznego cinienie ttnicze

nie moe przekracza 185/110 mmHg

- Jeeli podejrzewamy udar krwotoczny cinienie ttnicze nie moe przekracza 180/105
mmHg

- Jeeli cinienie skurczowe wynosi poniej 120 mmHg naley rozpocz wlew krystaloidw
(20ml/kg m.c. 0,9% NaCl)

- Naley kontrolowa poziom glikemii: hipoglikemia (< 3,0 mmol/L) = poda 20% glukozy
200 mg/kg m.c., hiperglikemia (> 10 mmol/L) = poda krystaloidw (20 ml/kg m.c. 0,9%
NaCl)

- W razie potrzeby korygowa zaburzenia rytmu serca (bradykardia, tachykardia)

- W przypadku hipotensji opornej na pyny poda dopamin w dawce 2-10 mcg/kg m.c./min
(ZRM "S")

- W przypadku objaww wzmoonego cinienia rdczaszkowego:

- w ramach ZRM "P": utrzymanie cinienia skurczowego na poziomie 110-120 mmHg,

tlenoterapia 100%, Furosemid 40-60 mg i.v., pynoterapia w razie hipotensji, hiperwentylacja
20/min w miar moliwoci (pacjent gboko nieprzytomny), w razie drgawek diazepam 5-10
mg i.v.

- w ramach ZRM "S": utrzymanie cinienia skurczowego na poziomie 110-120 mmHg,

tlenoterapia 100%, Furosemid 40-60 mg i.v., pynoterapia w razie hipotensji, indukcja
znieczulenia oglnego i intubacja, Tiopental 3-5 mg/kg m.c. i.v. (Jeeli pacjent stabilny
hemodynamicznie) lub Etomidat 0,2- 0,3 mg/kg m.c. i.v. (Jeeli pacjent niestabilny
hemodynamicznie) + fentanyl 0,1 mg i.v. + chlorsukcynylocholina (suxametonium) 1-1,5
mg/kg m.c. i.v., hiperwentylacja 20/min

str. 13
Na dzie dzisiejszy nie jestemy w stanie w okresie przedszpitalnym stwierdzi czy mamy do
czynienia z udarem niedokrwiennym, czy udarem krwotocznym. W tej sytuacji kategorycznie
zabronione jest podawanie lekw o dziaaniu przeciwpytkowym i przeciwkrzepliwym.
Jedynym sposobem rnicowania udarw niedokrwiennych z krwotocznymi jest obrazowanie
w badaniu tomografem komputerowym lub rezonansem magnetycznym.

Zmiany na lepsze.

Naleaoby si zastanowi, w jaki sposb przyspieszy diagnostyk oraz leczenie pacjentw z

podejrzeniem udaru mzgu. Dobrym pomysem byoby utworzenie oddziaw udarowych,
ktre funkcjonowayby w sposb podobny do pracowni hemodynamiki. W ten sposb
moglibymy omin szpitalny oddzia ratunkowy. Skrcioby to czas od wystpienia
objaww u pacjenta do otrzymania przez niego definitywnego leczenia. Warunkiem
utworzenia tak specjalistycznych jednostek byby obowizek posiadania przez nie
specjalistycznego sprztu w postaci tomografu komputerowego, a take sal wzmoonego
nadzoru medycznego, ktre byyby przeznaczone dla pacjentw w cikim stanie. Jak
wczeniej napisaem tomograf jest bardzo wanym narzdziem w diagnostyce udarw, co
wymagaoby jego obecnoci na kadym oddziale udarowym.

Podsumowanie.

Jak napisaem wczeniej stwierdzenie udaru mzgu w okresie przedszpitalnym nie musi by
atwe. W codziennej pracy moemy natrafi na przypadki podrcznikowe. Jednak na swojej
drodze zawodowej czciej spotykamy si z przypadkami nietypowymi. Niektre z nich
przedstawiem w powyszej pracy. Staraem si te w pracy zawrze mae kompendium
wiedzy na temat badania podmiotowego, przedmiotowego oraz postpowania w udarze
mzgu.

Abstract.

Stroke is one of the most urgent neurological conditions. From the staff of medical rescue
teams require extensive knowledge on the subject. During the everyday work we can meet
various problems with diagnostics and treatment.

str. 14
Key words.

Stroke, Paramedic, problems, treatment.

Bibliografia:

1. Nowacki P. Choroby naczyniowe mzgu i rdzenia krgowego [w:] R. Podemski, M.

Biliska, S. Budrewicz et al. Kompendium neurologii. Via Medica, Gdask 2014, strony 231-
283.

2. Czaja E. Udar Mzgu [w:] M. Kzka, B. Rumian, M. Malanka et al. Pielgniarstwo

ratunkowe. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2013, strony 157-163.

3. Nage przypadki w neurologii [w:] P. Sefrin , R. Schua. Postpowanie w nagych

przypadkach medycznych. Elsevier Urban&Partner, Wrocaw 2014, strony 269-272.

4. Nage ogniskowe zaburzenia neurologiczne [w:] G. Henry, N. Little, A. Jagoda et al. Stany
nage w neurologii-od objawu do rozpoznania. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2007,
strony 87-108.

5. Rozpoznawanie pacjentw w stanie zagroenia ycia. Zapobieganie wystpieniu

zatrzymania krenia [w:] J. Anders, Specjalistyczne Zabiegi Resuscytacyjne, Polska Rada
Resuscytacji, Krakw 2013, strony 17-21.

6. Udar mzgu i sytuacje szczeglne w resuscytacji [w:] B. Aehlert, Rapid. Zabiegi ratujce
ycie, wydawnictwo Elsevier Urban&Partner, Wrocaw 2012, strony 137-145.

7. Ocena stanu neurologicznego i metody badania [w:] P. Gregory, I. Mursell, Diagnostyka i

postepowanie w ratownictwie medycznym, procedury zabiegowe, Wydawnictwo Grnicki,
Wrocaw 2013, strony 159-177.

str. 15