Captulo 70
Respuesta a la agresin:
hipermetabolismo/hipercatabolismo.
Indicaciones para el soporte
nutricional
Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos
INTRODUCCIN
La respuesta metablica a la agresin (estrs) forma parte de un mecanis-
mo teleolgico de adaptacin enfocado a la supervivencia ante una situa-
cin crtica.
La magnitud de la respuesta metablica a la enfermedad vara con el
tipo y gravedad de la agresin y evoluciona con el tiempo. Estos concep-
tos, lgicamente, son ms aplicables a entidades nosolgicas con mani-
festacin sistmica y se pierden en el contexto de la patologa crnica.
La respuesta se divide en aguda y crnica. La aguda a su vez se sub-
divide en dos fases: ebb y flow.
La fase ebb (precoz) se caracteriza por una situacin de hipovolemia
(shock), hipotensin e hipoxia tisular.
La fase flow (tarda) tiene dos respuestas secuenciales: la aguda y la
adaptativa. Se desarrolla tras la reanimacin y su fin es conseguir la esta-
bilidad hemodinmica y un correcto transporte de O2. Se asocia a incre-
mentos en el gasto energtico (GE), el consumo de oxgeno (VO2), la
produccin de carbnico (VCO2) y el gasto cardaco (GC), y con dismi-
nucin de las resistencias vasculares sistmicas (RVS). El hipermeta-
bolismo est mediado por aumento de las concentraciones circulantes de
hormonas contrarreguladoras, citocinas, mediadores lipdicos y fragmen-
tos del complemento. Presenta un pico entre los das 3 y 4 y persiste
hasta los das 7-10 si no se presentan complicaciones que perpeten el
hipermetabolismo y/o no se aportan catecolaminas exgenas (agentes
adrenrgicos o dopaminrgicos) que afecten al metabolismo de forma
directa o de forma secundaria a travs de alteraciones en el flujo de nu-
trientes y/o por inhibicin del eje hipofisosuprarrenal.
Ms recientemente se ha descrito una respuesta de aparicin verdade-
ramente tarda denominada sndrome de inflamacin persistente, inmu-
nosupresin y catabolismo (PICS), que es una condicin que desafa a los
tratamientos existentes y que deja a algunos pacientes en estado de debi-
lidad y con escasa capacidad de respirar o de moverse adecuadamente.
Los pacientes definidos como crticos crnicos (PCC) tienen habitual-
mente una suficiente recuperacin como para ser dados de alta del Servi-
cio de Medicina Intensiva, pero claramente insuficiente como para volver
a la vida normal. Se define por depresin de la inmunidad adaptativa
(pues la mdula sea libera un gran nmero de clulas inmaduras y estas
tienen efectos mixtos sobre el paciente causando inflamacin y no prote-
giendo al organismo con la misma eficacia que lo haran las clulas ma-
duras); bajo, pero persistente, grado de inflamacin; apoptosis difusa;
prdida de masa magra (sndrome de deplecin) y mala cicatrizacin jun-
to con lceras por presin.
Desde el punto de vista metablico, durante la agresin se ponen en
marcha diferentes mecanismos con la finalidad ltima de aportar energa
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y sustratos a los rganos vitales. Entre estos mecanismos se incluye la
estimulacin del sistema nervioso simptico, la liberacin de hormonas
hipofisarias con activacin del eje hipofisosuprarrenal y la resistencia pe-
rifrica a la accin de los factores anablicos, entre otros. Como resulta-
do de esta compleja respuesta metablica, el control de la utilizacin de
los substratos energticos queda parcialmente regulado por la disponibi-
lidad de los propios sustratos, se alteran las vas de produccin energtica
y se emplean sustratos alternativos. Clnicamente se identifican variadas
alteraciones entre las que destacan el aumento en el GE, la hiperglucemia
de estrs, la resistencia anablica y la prdida de la masa muscular. Los
mecanismos previamente descritos afectan profunda y secuencialmente a
los metabolismos de la energa, de los hidratos de carbono, de las prote-
nas y de la grasa.
FISIOPATOLOGA
Dentro de la respuesta destacan los componentes neuroendocrino e infla-
matorio/inmunitario. Cuando el sistema nervioso central (SNC) detecta
una noxa (stressor) como hipoxemia, hipovolemia, mediadores inflama-
torios y otros, se activan el sistema nervioso simptico y el eje hipotlamo-
hipofisario y, ulteriormente, los sistemas inflamatorios e inmunitarios. La
activacin del eje hipotalmo-hipofisario hace que la glndula pituitaria
anterior libere una serie de hormonas. Ahora bien, exceptuando el corti-
sol, las concentraciones de las hormonas liberadas por las glndulas peri-
fricas como respuesta a los factores hipofisarios son bajas debido a su
inactivacin. Aunque menos conocidos, no se deben olvidar los efectos
metablicos de las adipocinas (leptina, resistina, adiponectina) liberadas
por las diferentes clulas del tejido graso, as como el de las hormonas
intestinales (grelina, colecistocinina y pptido Y). Los componentes in-
flamatorios de la respuesta estn parcialmente regulados en el SNC (cito-
cinas, mediadores inflamatorios), el sistema inmune y la genmica. La
respuesta inmune compromete tanto las respuestas innatas como las es-
pecficas, conociendo que estas ltimas se subdividen en mediadas por
componentes celulares y humorales, incluyendo la liberacin de anti-
cuerpos y citocinas. Recordemos que las citocinas pueden alterar diferen-
tes funciones fisiolgicas actuando directamente o de manera interpues-
ta; el TNF y las IL1 y 6 inducen prdida de peso, protelisis y liplisis.
Por ltimo, un descontrolado estrs oxidativo (ROS), definido como un
desequilibrio entre la generacin de especies reactivas de oxgeno y las
concentraciones de antioxidantes, participa en un ciclo vicioso que indu-
ce graves daos estructurales en las protenas, membranas lipdicas, hi-
dratos de carbono y DNA. Para finalizar este epgrafe, no se ha de olvidar
que algunas de las hormonas que precozmente las glndulas endocrinas
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 Captulo | 70 Respuesta a la agresin: hipermetabolismo/hipercatabolismo. Indicaciones para el soporte nutricional
liberan, como la (nor)adrenalina, el cortisol, las hormonas tiroideas y el
glucagn, se asocian con un hipermetabolismo enfocado a la superviven-
cia, mientras que en las situaciones ms tardas, caracterizadas por alte-
raciones en su produccin y/o por aumentadas resistencias, se consideran
ms bien como mecanismos de adaptacin y dirigidas a una proteccin a
largo plazo del organismo.
IMPLICACIONES METABLICAS
La va final comn de la respuesta metablica al estrs implica tanto ca-
tabolismo descontrolado como el desarrollo de una situacin de resisten-
cia a las seales anablicas incluyendo la insulina. El organismo reinicia
la jerarqua del aporte de los sustratos energticos priorizando los tejidos
vitales sobre los rganos insulinodependientes (grasa y msculo). Por
ello la resistencia a la insulina (perifrica) se considera un mecanismo de
adaptacin enfocado a proporcionar suficientes cantidades de glucosa a
unos rganos vitales que son incapaces de emplear otro tipo de energa en
el contexto de una situacin de agresin que se caracteriza tanto por su
incapacidad para suprimir la produccin heptica de glucosa (central)
como por reducir la captacin perifrica de glucosa mediada por la insu-
lina. La magnitud de la resistencia a la insulina se correlaciona con el
grado de agresin y es secundaria a alteraciones tanto en los posrecepto-
res como en el transportador (GLUT-4), en msculo esqueltico y tejido
graso. La alteracin en la disponibilidad de glucosa no oxidativa condi-
ciona una reduccin en la sntesis de glucgeno en el msculo esque-
ltico. A pesar de la reduccin en la captacin de glucosa mediada por la
insulina, se objetiva un incremento temprano en la captacin total de glu-
cosa, eminentemente debido a una sobrerregulacin de la GLUT-1 me-
diada por las citocinas. Algunos factores externos, pero comunes, afectan
la respuesta metablica a la agresin. Aunque los ms frecuentes son la
obesidad y el tipo de terapia nutrometablica que aportamos, ms o me-
nos precoz y adecuadamente (infra- y sobrenutricin), no se deben olvi-
dar el sangrado, la hemofiltracin y el ayuno preoperatorio entre otros.
Determinadas hormonas liberadas tempranamente como la (nor)adrena-
lina, el cortisol, las hormonas tiroideas y el glucagn se asocian con un
hipermetabolismo enfocado a la supervivencia, mientras que los cambios
tardos caracterizados por una alterada produccin y/o resistencia incre-
mentada son ms bien de adaptacin y buscan una proteccin a ms largo
plazo. Tericamente, estos ltimos se pueden asociar a cambios mitocon-
driales enfocados a reducir una funcin orgnica excesiva y pueden, jun-
to con la respuesta inflamatoria, anunciar el desarrollo de fracaso multi
orgnico.
REPERCUSIN CLNICA
Las consecuencias clnicas de la respuesta metablica a la agresin inclu-
yen las alteraciones en la velocidad metablica y en el empleo de los
macronutrientes como fuentes de energa, la presencia de hiperglucemia
de estrs (resistencia perifrica a la insulina), las alteraciones del sistema
inmune innato y adaptativo, la deplecin muscular y los cambios tanto en
la composicin corporal como en el comportamiento.
Gasto energtico
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En la fase temprana postestrs el GE suele ser ms bajo que el previo a
la agresin y va incrementndose en las fases ms tardas superando al
basal, aunque se desconoce lo que sucede en el particular caso del pa-
ciente crtico crnico. Debido a esos cambios temporales, el GE actual
es extremadamente difcil de predecir en la enfermedad crtica, pues no
est solo influido por las alteraciones fisiolgicas (hipotermia, fiebre,
agitacin, escalofros), sino tambin por las intervenciones teraputi-
cas (sedoanalgesia, inotropos/catecolaminas exgenas, betabloquean-
tes no selectivos, terapia nutricional, hipotermia teraputica); por ello
consideramos que la determinacin directa del GE por calorimetra
indirecta (aun a pesar de sus limitaciones) no puede ser reemplazada
por ecuaciones, aunque alguna de ellas, como la Penn State, es de gran
fiabilidad en el paciente (no anciano ni obeso mrbido) ventilado me-
cnicamente.
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Sustratos energticos
La situacin de estrs se caracteriza por la prdida de control en el em-
pleo de sustratos en relacin con una biodisponibilidad alterada. En la
agresin el empleo de los sustratos energticos est ms bien dictado por
el empleo (ms o menos errtico) de los depsitos endgenos. Como es-
tereotipo se puede decir que en las fases tempranas predomina la oxida-
cin de los hidratos de carbono sobre la de lpidos y protenas; ulterior-
mente aumenta el empleo de grasas objetivndose prdida de protenas
musculares y viscerales con balances nitrogenados negativos. Solo en la
fase de recuperacin se logra de nuevo una sntesis proteica eficaz.
Protenas
En la fase de estrs, la degradacin proteica (catabolismo) supera amplia-
mente a la sntesis, siendo la mayor parte de las protenas degradadas a
travs de la va de la ubiquitina-proteasoma. La situacin es de balance
nitrogenado negativo y se considera que cada da se llega a perder el 5%
de la masa magra corporal, lo que contribuye al sndrome de debilidad
muscular adquirido. Globalmente, la importante degradacin proteica
est parcialmente equilibrada por una aumentada sntesis de mediadores
inflamatorios y parte de los aminocidos liberados (alanina, glutamina)
pueden ser tanto reutilizados por los rganos neoglucognicos como oxi-
dados a productos de desecho (urea, amonio).
Lpidos
El empleo de grasas como sustratos energticos est limitado en la fase
aguda de la agresin debido al dficit relativo de oxgeno y a un defectuo-
so funcionamiento mitocondrial que limita la conversin de lpidos en
ATP entre otras razones. La sntesis de colesterol (tanto total como HDL)
se reduce. Por otra parte, los triglicridos endgenos almacenados en el
tejido adiposo y los triglicridos liberados desde los quilomicrones y
otras lipoprotenas se hidrolizan rpidamente y liberan cidos grasos li-
bres y glicerol independientemente del aporte de lpidos exgenos. La
oxidacin de los cidos grasos libres puede aumentar en los tejidos peri-
fricos donde son convertidos en cuerpos cetnicos o reesterificados a
triglicridos y liberados al torrente sanguneo como VLD-lipoprotenas,
que tienen un dificultoso aclaramiento. Adems se incrementa la produc-
cin de lipoperxidos que perpetan el dao orgnico. La incrementada
liplisis no se inhibe eficientemente con la administracin de hidratos de
carbono o lpidos.
Hidratos de carbono
La glucosa es el sustrato energtico preferencial en la enfermedad crti-
ca. Las modificaciones que globalmente la agresin induce en los hidra-
tos de carbono (HdC) incluyen una rpida utilizacin de los depsitos de
glucgeno que se contina por una elevada produccin endgena de glu-
cosa (en hgado, rin e intestino) a partir del cido lctico, el glicerol y
la alanina. Se produce hiperglucemia debido a un aumentado recambio
de la glucosa (hiperglucemia de estrs), destacando que mientras el me-
tabolismo no oxidativo est alterado (sntesis de glucgeno), el oxidativo
aumenta tempranamente. La hiperglucemia de estrs es resultante de una
excesiva produccin heptica de glucosa (glucognesis y glucogenlisis)
y de la resistencia a la insulina. Tampoco se puede olvidar el papel que el
lactato (ciclo de Cori) desempea en la gnesis de la hiperglucemia. Las
elevadas concentraciones de glucosa al ingreso (as como las alterada-
mente bajas), junto con la variabilidad de la glucemia durante la evolu-
cin, se correlacionan con mala evolucin de los pacientes. Finalmente,
hay que asumir que el lactato per se es un sustrato til (u obligatorio para
diferentes rganos y tejidos) en la situacin de crisis energtica que ca-
racteriza a la agresin.
MONITORIZACIN
La monitorizacin de la respuesta metablica a la agresin es uno de los
mayores retos clnicos debido a que depende de marcadores clnicos (in-
fecciones secundarias, atrofia y debilidad muscular, insuficiencia respi-
 462 SECCIN | 11 Nutricin en el paciente crtico

infecciosas pueden relacionarse con la sobrenutricin o sndrome de

TABLA 70-1. Categorizacin del estrs metablico realimentacin. Revaloraciones del grado de agresin deben efectuarse
Grado de estrs 1 2 3 a lo largo de la evolucin y siempre que cambie la situacin del paciente,
y se realizan a travs de la determinacin de parmetros metablicos
Glucemia (mg/dl) 125 25 150 25 180 25 (tabla 70-1).
Resistencia a la insulina No S/No S
IVO2 (ml/min/m ) 2
130 10 140 10 160 10 INDICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
N orina (g/da) 5-10 10-15 >15 La finalidad de la terapia nutricional especializada es mantener y/o mejo-
RQ? 0,85 0,8-0,75 0,88-1 rar la funcin orgnica, la evolucin (morbimortalidad y estancia) y pro-
porcionar farmaconutrientes que modulen la respuesta de fase aguda y
que prevengan de la desnutricin calrico-proteica y de sus efectos nega-
tivos, preservando la masa tisular y disminuyendo el empleo de los dep-
ratoria, retraso en la curacin de las heridas y una elevada incidencia de sitos nutrientes endgenos. No se ha referido que el ayuno suponga algn
complicaciones) y biomarcadores no especficos, que evolucionan en el beneficio en el paciente crtico. Una buena cobertura de las necesidades
tiempo y que traducen tanto un catabolismo elevado como un desorde- metablicas condiciona una mejor respuesta funcional tanto sobre los r-
nado empleo de los sustratos. Por otra parte, y una vez iniciada la terapia ganos afectados como sobre el sistema inmunitario y la curacin de las
nutrometablica, una hiperglucemia no esperada, la esteatosis heptica, heridas. La terapia nutricional temprana y especfica reduce la respuesta
una insuficiencia respiratoria con hipercapnia severa o una depresin hipercatablica e hipermetablica y se asocia a reduccin de la morbi-
significativa del sistema inmune con incremento de las complicaciones mortalidad y a menor estancia.

Puede consultar las referencias bibliogrficas de este captulo en www.elsevier.es/tratado_med_intensiva

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