AUTORIZACIN DE SALIDA DEL CLUB DE GUAS MAYORES

CLUB DE GUAS MAYORES

JEHOV JIRH
RESPONSABLE POR EL CLUB (Mayor de 18 aos)
Dora Ruth Uc Contreras
CARGO CURP DEL RESPONSABLE
Director UXCD661127MYNCNR04
(Nombre del Padre, Madre o Responsable legal) CURP

Yo, Mexicano(a),
Profesin Direccin

Estado Municipio Ciudad

1.-En caso de emergencia avisar Telfono: 2.- En caso de emergencia avisar a: Telfono:
a:

Nombre del(a) nio(a)

Autorizo a mi hijo(a) o
dependiente legal,
Fecha de nacimiento CURP
A PARTICIPAR DE:
 Descripcin del evento:
Caminata Nocturna
En el periodo de: Hasta:
Que se realizar 10 diciembre 2016 11 diciembre 2016
Lugar del evento Direccin
Carretera Abal Mucuych (km 6)
Kankirixche, Abal, Yuc.

Hasta su respectivo retorno, durante este

periodo de actividades se encuentran como
responsables las personas arriba mencionadas,
siendo stos los encargados de velar por el
nio(a) y avisar a los padres y/o apoderados
legales en caso de ocurrir algn accidente.

Referencias de cmo llegar

DECLARACIN DE SALUD
Si es S por favor explique en detalle:
Es alrgico?(incluye
( ) NO ( ) S
alimentos)
Si es S, Qu medicamento utiliza para su
control?
Es Diabtico? ( ) NO ( ) S

Tiene alguna enfermedad Si es S, Identifique o describa cul:

crnica? ( )Bronquitis ( )Asma ( ) Cardiacos
( ) NO ( ) S ( ) Aneurisma
( ) Epilepsia ( ) otras
CULES?_______________________________
Si es S, Cul(es)?
Utiliza algn medicamento de
( ) NO ( ) S
manera continua o temporal?
Cul es la dosis y los periodos
en que debe de ser
administrado? (Se deber llevar el medicamento y la copia de la prescripcin mdica
para ser usado en caso de emergencia)

Si existe alguna particularidad que no hemos preguntado sobre su hijo(a) o dependiente, por favor
utilice esta espacio para describirlo.

Consciente de los grandes beneficios recibidos a travs del Club de Guas Mayores arriba descrito, abdico en responsabilizar
ante cualquier instancia judicial, al (los) responsable(s) del referido Club en todos los niveles, as como a la Iglesia Adventista
del Sptimo Da, por cualquier dao causado o sufrido por mi hijo(a) o dependiente legal, debido a su propia actuacin o de
forma accidental, en el transcurso de la ida y el retorno as como en el tiempo del evento arriba mencionado.

En caso de accidente o dolencia, autorizo al (los) responsable(s) arriba mencionados a tomar cualquier decisin necesaria
para el restablecimiento de la salud de mi hijo(a) o dependiente legal, en todo rgano y establecimiento de salud de ser
necesario, inclusive si hay necesidad de intervencin clnica o quirrgica.

Declaro ahora, que no omit ninguna referencia en la Declaracin de Salud, siendo mi responsabilidad cualquier
complicacin clnica que resulte, debido a las referencias errneas, equvocas u omitidas.

Consciente y de acuerdo ___/___/____ ____________________________________________________

FIRMA
Reconocimiento de firma obligatorio para menores de 18 aos

Notas: ANEXAR COPIA SIMPLE DE LOS DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DE LOS PADRES Y/O APODERADOS