choroby naczy

Podstawy fizjologii ukadu limfatycznego. Obrzk chonny

The basis of physiology of the lymphatic system. Lymphedema
Micha Wiktor, Tomasz Synowiec, Maciej Liwe

Streszczenie
Ukad chonny peni istotn rol w organizmie. Procesy patologiczne w jego obrbie prowadz do powstania
obrzku chonnego. Pomimo e ten problem dotyczy duej liczby pacjentw, jest czsto bagatelizowany
i niedoceniany przez lekarzy i fizjoterapeutw. Poniszy artyku opisuje anatomi i fizjologi ukadu
chonnego, patofizjologi obrzku chonnego, metody diagnozowania i leczenia, ze szczeglnym
uwzgldnieniem rcznego masau limfatycznego.

Sowa kluczowe: ukad limfatyczny, limfa, obrzk chonny, rczny masa limfatyczny.

Abstract
The lymphatic system performs an important role in the organism. Pathological processes of this system
lead to appearing lyphedema. In spite of the fact that the lyphedema concerns a lot of patients, it is
minimized and underestimated by doctors and physiotherapists. This paper presents an overview of the
anatomy and physiology of the lymphatic system, pathophysiology of lymphedema, methods of
diagnostics and treatment, especially manual lymphatic drainage.

Key words: lymphatic system, lympha, lymphedema, manual lymph drainage.

Wstp rzutw w wzach chonnych cigle w wielu przy-

Elementy ukadu, ktry dzi okrelamy mianem
ukadu chonnego, byy opisywane ju w staroyt-
noci. Hipokrates pisa o biaej krwi w wzach,
a Arystoteles odnalaz wkna zawierajce bezbarw-
ny pyn, zlokalizowane midzy naczyniami krwio-
nonymi i nerwami. Dopiero XVII i XVIII w. przy-
nis odkrycia dotyczce rnych aspektw anato-
mii i fizjologii ukadu chonnego jako caoci.
W 1627 r. Gasparo Aselli jako pierwszy opisa
ukad chonny, w tym samym wieku Swammerdam
znalaz w kolektorach chonnych zastawki,
w XVIII w. Louis Petit zaprezentowa szerzenie si
raka gruczou piersiowego do wzw chonnych pa-
chowych [1]. Anatomia ukadu chonnego bya pra-
wie cakowicie znana w XIX w., pomimo tego po-
zostawao jeszcze wiele niewyjanionych kwestii.
O ile w ostatnim stuleciu wiedza na temat ukadu
krwiononego stale rosa, o tyle badania nad uka-
dem chonnym zostay odsunite na dalszy plan. Na-
dal np. kontrowersyjne jest ontogenetyczne pocho-
dzenie naczy chonnych czy pochodz z naczy
ylnych, czy powstaj de novo z limfangioblastw, czy
te w rzeczywistoci oba procesy prowadz do roz-
woju ukadu chonnego [2]. Mechanizm szerzenia
si niektrych nowotworw oraz powstawania prze-
padkach jest niejasny i wymaga dalszych bada.
Fizjologiczne podstawy powstawania limfy
Chonk nazywa si pyn tkankowy znajdujcy si
w naczyniach chonnych. Skad chonki zaley
od funkcji i stanu narzdu, z ktrego limfa jest od-
prowadzana. Rni si on od osocza, cho waciwo-
ci fizyczne s podobne. Biako w minimalnym tylko
stopniu jest produkowane miejscowo, prawie cae
pochodzi z naczy wosowatych krwiononych. Po-
niewa przesczanie biaek przez cian naczy zale-
y od stopnia ich przepuszczalnoci, dlatego jego
stenie w chonce jest nisze ni w osoczu.
W zwizku z funkcj chonki i ukadu limfatyczne-
go, procentowa ilo cytokin i chemokin jest inna ni
w osoczu i zalena od aktywnoci procesw immu-
nologicznych. Istotnym elementem chonki s ko-
mrki ukadu odpornociowego. Ich skad fenoty-
powy jest inny w osoczu i limfie. Zalene jest to
gwnie od zdolnoci wynaczyniania populacji ko-
mrkowych. W chonce stwierdza si wicej limfocy-
tw T (w szczeglnoci aktywowanych), mniej za
limfocytw B ni w osoczu, zawiera ona rwnie ko-
mrki Langerhansa skry i makrofagi. Pozostae
skadniki limfy, jak jony, skadniki mineralne, tusz-

80 przewodnik lekarza
 choroby naczy

pericyt
bona podstawna
komrka rdbonka

wiato naczynia
krwiononego

Ryc. 1. Schemat budowy kapilary krwiononej

cze, wystpuj w podobnym steniu jak w osoczu. rdbonek

Wyjtek stanowi tzw. mlecz (chylus). Jest to chon- naczyniowy
ka odprowadzana z jelit po posiku, zawierajca chy- Pt
lomikrony zemulgowane tuszcze, stajc si ele-
mentem procesu wchaniania lipidw z przewodu
wiato PL PL=Pt
pokarmowego, ktre nadaj jej charakterystyczne
tawobiae zabarwienie.
Powstawanie chonki jest cile zwizane z funk-
cjonowaniem woniczek krwiononych. Krenie
przesczu midzy naczyniami wosowatymi a prze-
strzeni tkankow jest zwizane z dwoma skado-
wymi: cinieniem mechanicznym i onkotycznym. Ryc. 2. Schemat budowy kapilary limfatycznej. Faza spoczynkowa
W czci ttniczej kapilar krwiononych efektywne (Pt cinienie pynu tkankowego, PL cinienie chonki)
cinienie ultrafiltrujce, bdce rnic midzy ci-
nieniem mechanicznym w naczyniach a cinieniem
pynu przesikowego, przewysza cinienie onko- Pt

tyczne osocza, w zwizku z czym dochodzi do ul-

trafiltracji i powstawania pynu przesikowego (tzw.
ultrafiltratu brutto). W czci ylnej kapilar krwio-
PL
nonych spada cinienie mechaniczne (a tym samym Pt > PL
efektywne cinienie ultrafiltrujce), a w pewnym
momencie zaczyna przewaa tzw. efektywne cinie-
nie resorbujce, stanowice rnic midzy cinie-
niem onkotycznym osocza a cinieniem onkotycz-
nym pynu przesikowego, co powoduje przecho-
Ryc. 3. Faza wypeniania (Pt cinienie pynu tkankowego, PL ci-
dzenie tego pynu do naczy wosowatych nienie chonki)
krwiononych. W ten sposb resorbowane jest 90%
ultrafiltratu. Pozostae 10% (tzw. ultrafiltrat netto)
jest odprowadzane drogami chonnymi. Poniewa znacznie od ciany kapilary krwiononej. Zbudowa-
cinienie onkotyczne osocza jest wysze ni cinie- na jest z jednej warstwy komrek rdbonka, na-
nie onkotyczne pynu przesikowego, transport bia- chodzcych na siebie dachwkowato, tworzc
ek odbywa si zawsze w jedn stron, z naczy w miejscu nakadania uwypuklenia, zwane niekiedy
krwiononych do przestrzeni tkankowej. patkami. Nie ma tu typowej bony podstawnej,
W odrnieniu od ukadu krwiononego, ktry jedynie luno rozmieszczone wkna kolagenowe.
jest ukadem zamknitym, naczynia chonne stano- Do patkw s przyczepione wkna elastyczne, zwa-
wi ukad pzamknity. Rozpoczyna si on lepo ne wknami kratkowatymi. Drugi ich koniec jest
zakoczon kapilar limfatyczn, a koczy si, zwizany z ssiednimi strukturami: omisn, naczy-
uchodzc bezporednio do ukadu ylnego. ciana niem krwiononym, elementami skry. Nie wyst-
kapilary chonnej ma specyficzn budow i rni si puj tu rwnie pericyty (ryc. 1. i 2.).

przewodnik lekarza 81
 choroby naczy
Pt
PL
Pt < PL
Ryc. 4. Faza oprniania (Pt cinienie pynu tkankowego, PL cinie-
nie chonki)
Wraz ze wzrostem iloci pynu tkankowego tkan-
ki rozcigaj si i napinaj wkna kratkowate.
Wkna te pocigaj patki, a szczeliny midzy ko-
mrkami zamieniaj si w szeroko otwarte kanay,
zwane zaworami wpustowymi. Przez nie pyn tkan-
kowy wraz z biakami i komrkami migrujcymi
wpywa do pocztkowych naczy chonnych i two-
rzy limf. Ruch pynu odbywa si dziki wyszemu
cinieniu pynu tkankowego ni chonki. Jest to tzw.
faza wypeniania, ktra koczy si, gdy cinienie lim-
fy zacznie przewysza cinienie pynu tkankowego
[3] (ryc. 3.).
W trakcie spadku iloci i cinienia pynu tkanko-
wego ssiednie tkanki ulegaj rozlunieniu, a wkna
kratkowate wracaj do pierwotnej dugoci i zamyka-
j zawory wpustowe. Wysokie cinienie limfy powo-
duje, e niewielka jej cz powraca do pynu tkanko-
wego, ale zawarte w niej biaka pozostaj w kapilarze
woniczkowej. Cinienie to, wraz z innymi czynnika-
mi, jak np. skurcz mini czy ruch w stawach, powo-
duje przesunicie limfy do dalszej czci oprnionych
wczeniej naczy chonnych. Na tym koczy si tzw.
faza oprniania [3] (ryc. 4.)
Anatomia drg chonnych i krenie limfy
Ukad naczy chonnych skada si z trzech pod-
stawowych elementw: kapilar, kolektorw i pni limfa-
tycznych. Kapilary chonne su do drenau pynu
tkankowego i wytwarzania limfy. Tworz bezzastaw-
kow sie naczy o drobnych okach, lec w bezpo-
rednim ssiedztwie woniczek krwiononych. red-
nica kapilar chonnych jest wiksza ni kapilar krwio-
nonych [4]. Woniczki chonne przechodz
w kolektory. Stanowi one waciwe naczynia transpor-
tujce limf. Ich rednica waha si od 0,1 do 2 mm,
ciana ma budow podobn do budowy ciany yy.
Wyrni mona:
1) warstw wewntrzn zbudowan z komrek rd-
bonka i bony podstawnej,
2) warstw rodkow zbudowan z miniwki gad-
kiej,
3) przydank zbudowan z lunych wkien kolage-
nowych.
82 przewodnik lekarza
Kolektory maj rwnie, tak jak yy, zastawki, ktre
w sposb bierny zapobiegaj cofaniu si limfy. Zoo-
ne s zwykle z dwch patkw zbudowanych z poje-
dynczej warstwy komrek, tworzcych kieszenie
z dnem skierowanym w kierunku dystalnym. Odstp
midzy nimi zaley od rednicy naczynia. W kolekto-
rach rozmieszczone s co 0,62 cm, a w przewodzie
piersiowym co 610 cm. Odcinek naczynia midzy
dwoma zastawkami nazywa si limfangionem. Ze
wzgldu na pooenie kolektory dzieli si na:
1) kolektory powierzchowne biegnce w tkance
tuszczowej, drenujce skr i tkank podskrn,
towarzysz zwykle yom powierzchownym
w liczbie 25, s ze sob poczone licznymi ga-
ziami czcymi,
2) kolektory gbokie towarzysz yom i ttnicom
gbokim, prowadz chonk z powizi, mini,
cigien, wizade, s poczone z ukadem po-
wierzchownym naczyniami przeszywajcymi, jed-
nak w przeciwiestwie do ukadu ylnego chon-
ka przepywa w odwrotn stron z ukadu g-
bokiego do powierzchownego,
3) kolektory trzewne zbieraj chonk z narzdw
wewntrznym i towarzysz ttnicom narzdowym.
Pnie limfatyczne s najwikszymi naczyniami
chonnymi. Przyjmuj one limf z kolektorw i odpro-
wadzaj j do ukadu ylnego. Chonka z koczyn dol-
nych jest odprowadzana odpowiednio przez lewy i pra-
wy pie ldwiowy, ktre czc si ze sob i z pniem
jelitowym, tworz przewd piersiowy. Ley on na kr-
gosupie w przestrzeni zaotrzewnowej, ma dugo
ok. 40 cm, rednic 25 mm. Wyrnia si jego cz
brzuszn, piersiow i szyjn. Rozpoczyna si na wy-
sokoci krgu L1 workowatym poszerzeniem do red-
nicy 0,51,5 cm, zwanym zbiornikiem mleczu, do kt-
rego uchodzi pie jelitowy. W czci piersiowej ucho-
dz do niego naczynia limfatyczne midzyebrowe.
Chonk z grnej poowy ciaa odprowadzaj:
1) pie szyjny z gowy i szyi,
2) pie podobojczykowy z koczyny grnej, gr-
no-bocznej czci klatki piersiowej, gruczou
piersiowego,
3) pie oskrzelowo-rdpiersiowy z puca, oskrze-
li i rdpiersia.
Po prawej stronie te trzy naczynia tworz krtki
przewd chonny prawy, a po stronie lewej uchodz
do przewodu piersiowego. Oba te przewody ucho-
dz do odpowiednio prawego i lewego kta ylnego,
utworzonego przez poczenie yy szyjnej wewntrz-
nej i yy podobojczykowej w y ramienno-gowo-
w. Podsumowujc, przewd piersiowy zbiera chon-
 choroby naczy

k z obu koczyn dolnych, jamy brzusznej i miedni-
cy mniejszej, lewej koczyny grnej, lewej poowy
klatki piersiowej, szyi i gowy. Przewd chonny pra-
wy odprowadza limf z prawej koczyny grnej, pra-
wej poowy klatki piersiowej, szyi i gowy.
Niektrzy autorzy wyrniaj jeszcze przedkolek-
tory chonne. S to naczynia przejciowe midzy ka-
pilarami a kolektorami, ktre z jednej strony bior
udzia w wytwarzaniu limfy, z drugiej strony w cia-
nie naczynia mona znale komrki miniowe, kt-
re jednak jeszcze nie tworz zorganizowanej warstwy.
Istotnym elementem drg oprowadzajcych lim-
f s wzy chonne. Prcz transportu chonki peni
one funkcj swoistego filtra. S one skupiskiem tkan-
ki limfoidalnej, biorcej udzia w procesach odpowie-
dzi immunologicznej. Czowiek ma ok. 600700 w-
zw chonnych, pojedynczych lub uoonych w gru-
pach, do ktrych spywa chonka z okrelonych
obszarw ciaa. Pojedynczy wze chonny jest zbu-
dowany z utkania limfoidalnego o budowie zraziko-
wej oraz zatok prowadzcych chonk. W tkance lim-
foidalnej wyrnia ci cz korow zajt gwnie
przez pierwotne i wtrne pcherzyki limfoidalne,
cz przykorow, w ktrej wystpuj gwnie lim-
focyty T, i rdzeniow z limfocytami B [4]. Chonka
wpywa przez liczne przewody doprowadzajce
i przez zatok korow oraz zatoki porednie dopy-
wa do zatoki rdzeniowej. Std wychodzi zwykle jed-
no, rzadko wicej, naczynie odprowadzajce. Wycho-
dzi ono z wnki wza wraz z jego y i ttnic. Po-
szczeglne wzy chonne zbieraj chonk z danego
obszaru ciaa. S to wzy regionalne. Wzy chonne
ukadaj si w specyficzny acuch limfa z kilku
grup wzw regionalnych spywa do wzw po- Patofizjologia obrzku chonnego
nadregionalnych zwanych zbiorczymi [5]. Proces
patologiczny szerzcy si drog chonn wraz ze swo-
im zaawansowaniem zajmuje poszczeglne pitra w-
zw. Zdarza si jednak, e moe on omin jak i osiade komrki odpornociowe, produkty meta-
grup wzw chonnych przez dodatkowe naczynia
chonne lub kanay w wle chonnym, ktre bezpo-
rednio cz zatok korow z rdzeniow. pujcego wknienia tkanek: proliferacji keratyno-
Przepyw limfy jest wymuszany przez spontanicz-
ny skurcz poszczeglnych limfangionw. Limfan-
gion kurczy si rytmicznie rednio 46 razy na mi-
nut, przepompowujc limf do wczeniej oprnio-
nego limfangionu lecego wyej. Zastawki
zapobiegaj cofaniu si jej do niej pooonych lim-
fangionw. Sia i czsto skurczw zale od wype- go pynu, dochodzi rwnie do zwikszenia liczby
nienia naczy chonnych. Im bardziej rozcignity
jest limfangion, tym mocniej i z wiksz si si kur-
czy. W warunkach fizjologicznych czstotliwo mo-
e wzrosn do 20/min, a cinienie w limfangionie
z 10 mmHg do nawet 80 mmHg [6]. Aktywno
skurczowa naczy limfatycznych jest rwnie zale-
na od ukadu autonomicznego, cho w mniejszym
stopniu ni naczy krwiononych. Dodatkowymi
mechanizmami wspomagajcymi krenie limfatycz-
ne s, jak w kreniu ylnym, pompa stawowo-mi-
niowa, udzielone ttno z ssiednich ttnic, ujemne
cinienie w klatce piersiowej, ruchy oddechowe.
Ukad chonny i jego funkcje
Ukad chonny naley rozpatrywa jako hetero-
genn grup tkanek i narzdw, stanowic pewn
czynnociow cao. Dlatego do ukadu chonnego
naley zaliczy:
1) komrki limfocyty, makrofagi, zorganizowane
tkanki limfoidalne, takie jak wzy chonne, le-
dziona, szpik kostny, tkanki limfoidalne jelit,
puc, wtroby, komrki dendrytyczne skry,
2) naczynia przestrzenie midzykomrkowe, na-
czynia chonne, przestrzenie okoonaczyniowe,
3) pyny pyn tkankowy i chonka.
Cao ta spenia kilka podstawowych funkcji:
1) utrzymywanie odpowiedniego skadu pynu tkan-
kowego i cytoplazmy komrek,
2) usuwanie obumarych i zmutowanych wasnych
komrek,
3) transportowanie produktw uwalnianych przez
komrki (enzymy, cytokiny i inne),
4) usuwanie obcych substancji organicznych (bak-
terii, wirusw, grzybw) i nieorganicznych me-
chanicznie i drog reakcji immunologicznych.
Obrzk limfatyczny jest to nagromadzenie si
wysokobiakowego pynu w przestrzeni tkankowej
i naczyniach chonnych, zawierajcego migrujce
boliczne, komrki ulegajce apoptozie, komrki
rdbonkowe i inne. W efekcie dochodzi do post-
cytw, fibroblastw, odkadania kolagenu. Zaburze-
nie odpywu chonnego moe rwnie prowadzi
do kolonizacji obrzknitych tkanek przez mikroor-
ganizmy penetrujce skr i rozwoju procesu zapal-
nego. Tak wic w procesie tworzenia si obrzku
chonnego, prcz gromadzenia si wysokobiakowe-
komrek w obrbie koczyny [7].
Istnieje niewiele danych epidemiologicznych do-
tyczcych wystpowania obrzku limfatycznego
na wiecie. Szacuje si, e ok. 150 mln ludzi na wie-
cie ma jak posta obrzku chonnego.

przewodnik lekarza 83
 choroby naczy
Obrzk chonny jest spowodowany niewydolnoci
limfatyczn. Pod wzgldem patofizjologicznym mona
j podzieli na mechaniczn i dynamiczn. Niewydol-
no dynamiczna jest spowodowana niemonoci od-
prowadzenia nadmiernej iloci pynu przy sprawnie
dziaajcym ukadzie naczy limfatycznych. Niewy-
dolno mechaniczna powstaje przy pierwotnym lub
wtrnym uszkodzeniu naczy limfatycznych, a tym sa-
mym upoledzeniu lub cakowitym zamkniciu odpy-
wu chonki. Na kryteriach fizjopatologicznych oparto
najbardziej popularny podzia obrzku limfatycznego:
1) pierwotny spowodowany jest hipoplazj lub
agenezj naczy chonnych, zwany jest czsto
idiopatycznym, poniewa rozpoznaje si go, gdy
nie mona stwierdzi adnej przyczyny jego po-
wstania. Dodatkowo dzieli si go na:
a) wrodzony pojawia si przed ukoczeniem
1. roku ycia (choroba Milroya),
b) wczesny wystpuje midzy 1. a 35. rokiem
ycia (choroba Meigea),
c) pny rozpoczyna si po 35. roku ycia,
2) wtrny wywouj go rne czynniki uszkadza-
jce naczynia chonne. Wyrniamy obrzk
chonny wtrny:
a) pozapalny moe si rozwin od kilku mie-
sicy do nawet kilku lat po przebytym proce-
sie zapalnym skry, tkanki podskrnej, naczy
Ryc. 5. i 6. Obrzk chonny lewej koczyny dolnej po przebytej ry. Stopie IVb
84 przewodnik lekarza
i wzw chonnych (ra, dermatitis wywoa-
ne innymi drobnoustrojami ni paciorkowce,
zakaone rany, zanokcica, ukszenia przez
owady i inne), dochodzi tu do zwknienia
i zamknicia naczy (ryc. 5. i 6.),
b) pooperacyjny powstaje w wyniku uszkodze-
nia lub usunicia naczy i wzw chonnych
przy operacji chirurgicznej (po pobraniu yy
odpiszczelowej do wykonania pomostu wie-
cowego lub udowo-podkolanowego, po usu-
niciu zawartoci dou pachowego przy ma-
stektomii) (ryc. 7. i 8.),
c) nowotworowy jest efektem zajcia wzw
chonnych przez pierwotny nowotwr zoliwy
lub przerzuty w wzach chonnych, najczst-
szy w krajach rozwinitych,
d) pourazowy w wyniku uszkodzenia naczy
chonnych przez uraz, po zamaniach leczo-
nych zachowawczo i operacyjnie, element ze-
spou Sudecka,
e) po radioterapii dochodzi tu do uszkodzenia
i zwknienia naczy oraz wzw chonnych
przez promieniowanie, powstawania w nich
zmian pozapalnych, czsto nakada si tu rw-
nie ich uszkodzenie przez wczeniejszy za-
bieg operacyjny i proces nowotworowy
(po mastektomii),
 choroby naczy
f) mieszany chonno-ylny powstaje jako powi-
kanie niewydolnoci ylnej zwknienia obrz-
ku ylnego, zakaenia owrzodze ylnych i in.,
g) pasoytniczy jako podstawowy objaw filario-
zy inwazji i zajcia skry oraz naczy chon-
nych przez filarie pasoyty przenoszone
przez komary, dla ktrych czowiek jest ywi-
cielem ostatecznym, jest to najczstsza przy-
czyna obrzku chonnego.
Profesor Waldemar Olszewski zaproponowa na-
stpujcy podzia stopnia zaawansowania obrzku
limfatycznego koczyn [8]:
1) koczyna dolna:
0 stopnia stopa,
I stopnia stopa i 1/2 dalsza goleni,
II stopnia stopa i caa gole,
III stopnia 1/2 uda,
V stopnia caa koczyna dolna,
oraz dodatkowo:
a) ciastowaty,
b) twardy,
c) z nadmiernym rogowaceniem, zwknieniem
i wyciekiem chonki,
Ryc. 7. i 8. Obrzk chonny po obustronnym usuniciu ylakw koczyn dolnych. Stopie VIc
2) koczyna grna:
A rka,
B przedrami,
C rami,
D bark.
Diagnostyka i leczenie obrzku chonnego
Diagnostyka obrzku limfatycznego powinna
obejmowa:
1) wywiad i badanie przedmiotowe dokadnie ze-
brany wywiad moe ustali przyczyn wystpienia
obrzku, pacjenta naley bada w pozycji stoj-
cej i lecej, oceniajc konsystencj obrzku, g-
boko fadw skrnych, bolesno, stan skry
i obecno zmian skrnych, wysiku limfatyczne-
go, zakres ruchomoci w stawach, badanie obwo-
du koczyny na poszczeglnych poziomach
(ryc. 9. i 10.),
2) ultrasonografi tkanek mikkich i dopplerowsk
(badanie pierwszego rzutu),
3) limfoscyntygrafi (badanie drugiego rzutu)
(ryc. 11.),
4) mikrolimfoangiografi fluoresceinow, wenogra-
fi, badanie tomografii komputerowej i rezonan-
przewodnik lekarza 85
 choroby naczy

Ryc. 9. i 10. Pomiar obwodu koczyny dolnej

su magnetycznego, limfografi (ryc. 12.), biopsj

lub pobranie wza chonnego do badania histo-
patologicznego (badania trzeciego rzutu w okre-
lonych przypadkach).

Leczenie obrzku limfatycznego nie jest atwe.

Powinno prowadzi z jednej strony do zapobieenia
wystpieniu powika, z drugiej zmniejszenia obwo-
du koczyny. W znacznej wikszoci opiera si
na leczeniu objawowym. Czsto leczeniem zajmuj
si rni specjalici (angiolog, chirurg, rehabilitant),
kady stosuje swoj metod, ktra w poczeniu z in-
n moe przynie skutek inny od zamierzonego.
Brak jest wyspecjalizowanych orodkw, ktre zaj-
muj si tym problemem caociowo. Naley poin-
formowa pacjenta o naturze jego choroby, czsto jej
nieodwracalnoci, charakterze proponowanego le-
Ryc. 11. Limfoscyntygrafia koczyn dolnych
czenia. Okazuje si, e dla wielu pacjentw bardziej
uciliwa jest widoczna dla otoczenia rnica obwo-
du koczyny ni dolegliwoci zwizane z obrzkiem. cie leczenia w jak najwczeniejszym stadium. W le-
W swego rodzaju profilaktyce obrzku chonnego po- czeniu stosuje si metody:
winno si pamita o oszczdnym preparowaniu 1) zachowawcze obejmuje farmakoterapi (benzo-
okolic naczy i wzw chonnych, odpowiednim pirony [9], antybiotyki i leki przeciwgrzybicze,
prowadzeniu ci, napromienianiu mniejszymi daw- flawonoidy, nie zaleca si natomiast stosowania
kami, leczeniu zakae. Bardzo wane jest wcze- rodkw moczopdnych, ktre uruchamiaj jedy-
niejsze przewidzenie moliwoci wystpienia obrz- nie wod z obrzku, pozostawiajc biako) oraz le-
ku i zapobieganie jego powstawaniu lub rozpocz- czenie uciskiem, ktre jest podstawowym lecze-

86 przewodnik lekarza
 choroby naczy

niem obrzku limfatycznego. Leczenie to dzieli

si na 2 etapy: pierwszy uruchomienie i odpro-
wadzenie obrzku, drugi utrzymanie uzyskane-
go efektu. Wrd metod presoterapii pierwszego
etapu wyrnia si rczny drena limfatyczny (ma-
nual lymph drainage, MLD) i leczenie uciskowe,
metodami wspomagajcymi s elewacja koczyny
oraz leczenie ciepem (miejscowe dziaanie tem-
peratury ok. 41oC obnia czasow objto limfy,
Ryc. 12. Limfografia
stosuje si ciepe okady borowinowe, przeciw-
wskazane jest natomiast zastosowanie ciepa ogl-
nie kpiele cieplne, sauna itp.). W drugim eta- okrelone przez terapeut. Masa naley wykony-
pie naley uywa poczoch uciskowych o mak- wa przede wszystkim tak, eby by skuteczny i nie
symalnym stopniu kompresji. Na kadym etapie szkodzi pacjentowi. Technika ma jedynie pomc
wana jest waciwa pielgnacja skry oraz wyko- w uzyskaniu jak najlepszego efektu.
nywanie okrelonych wicze fizycznych [10]; MLD ma dwie skadowe: pobudzenie aktywno-
2) operacyjne jest zarezerwowane do okrelonych ci naczy limfatycznych oraz oprnienie drg
przypadkw klinicznych: chonnych i odprowadzenie przez nie powstaego
operacje restrykcyjne polegaj na usuniciu
obrzku. Istniej pewne oglne zasady, ktre mody-
uszkodzonych naczy i wzw chonnych, nad- fikuje si w zalenoci od obszaru, w ktrym wyko-
miaru zwkniaej tkanki podskrnej i skry, od- nuje si masa. MLD bazuje na czterech podsta-
tworzeniu prawidowego wygldu koczyny, bez wowych chwytach, zwanych chwytami Voddera:
odtwarzania odpywu chonki z koczyny, 1) stae ruchy okrne,
operacje odtwrcze wytwarzanie zespole ylno-
2) chwyt obrotowy,
-limfatycznych i limatyczno-limfatycznych (wszcze- 3) chwyt pompujcy,
pienie naczy i wzw chonnych do naczy yl- 4) chwyt czerpicy.
nych, transpozycji naczy chonnych do wzw,
naczy chonnych i ylnych zdrowej koczyny, uzu- Stanowi one element opracowania okrelonej oko-
penianie uszkodzonego naczynia chonnego przez licy. Sposb ich wykonywania, a take sia zale
przeszczep ylny). Jedn z takich metod opracowa od miejsca, gdzie prowadzony jest masa. Inn si sto-
prof. Jan Nielubowicz [11]. Jednak w zwizku suje si na koczynie dolnej, inn na szyi. Opracowy-
z wyszym cinieniem panujcym w ukadzie yl- wa mona kad okolic ciaa: twarz, wntrze jamy
nym ni chonnym czsto zespolenia ylno-chonne ustnej, szyj i kark, klatk piersiow, koczyn grn
s nieskuteczne. Wikszo tego typu operacji wy- z doem pachowym, jam brzuszn (zbiornik mleczu),
maga technik mikrochirurgicznych [12]. grzbiet, koczyn doln z okolic pachwinow.
MLD rozpoczyna si od pobudzenia zdrowych
Rczny masa limfatyczny naczy i wzw chonnych lecych bezporednio
(manual lymphatic drainage, MLD) nad obszarem objtym obrzkiem. Wszelkie chwyty
Rczny masa limfatyczny zosta opracowany stosuje si nie wicej ni 57 razy, aby nie doprowa-
przez duskiego fizjologa Emila Voddera w la- dzi do przegrzania skry. Pracuje si zwykle w ryt-
tach 30. ubiegego stulecia [12] i z pewnymi mo- mie jednosekundowym. Stosowanie kadego chwytu
dyfikacjami jest stosowany do dzi. Kada okolica ma dwie skadowe: faz przesuwania, w ktrej wzma-
ma swoj specyfik wykonywania masau. Zaley ga si tworzenie limfy, limfangiomotoryka i odprowa-
ona przede wszystkim od uwarunkowa anatomicz- dzanie limfy, oraz faz odprenia, ktrej istot jest
nych, dlatego te tak istotna jest dokadna znajo- dziaanie ssce oprnionych naczy chonnych.
mo anatomii drg chonnych, obszaru drenau Wbrew pozorom, ruchy posuwiste s najmniej sku-
limfatycznego i kolejno stacji wzw chonnych. teczn form masau, naley wic ich unika. Do ma-
Zasad masau limfatycznego nie naley traktowa sau nie stosuje si adnych olejkw, rce nie powinny
sztywno, a jedynie jako pomoc w jego nauce. si lizga po skrze. Chwyty w wikszoci okolic na-
Do kadego pacjenta naley podej indywidualnie, ley wykonywa ca rk, pooon pasko, rwnole-
majc na wzgldzie budow ciaa, przyczyn wyst- gle do skry pacjenta. Ogln zasad wykonywania
pienia obrzku, schorzenia dodatkowe. Sposb wy- masau limfatycznego jest oprnianie segmentu naj-
konania masau i intensywno kuracji powinny by bardziej proksymalnego, a potem odprowadzenie

przewodnik lekarza 87
 choroby naczy
Ryc. 13. Aparat do pneumatycznego masau koczyny dolnej
Ryc. 14. Bandaowanie koczyny dolnej
Ryc. 15. Poczocha uciskowa na lewej koczynie dolnej
88 przewodnik lekarza
do niego obrzku z niszego pitra (np. oprnienie
uda, przesunicie obrzku z goleni do uda, ponowne
oprnienie uda, opracowanie stopy, przesunicie
obrzku do goleni, nastpnie z goleni do uda itd.).
Zdarza si czsto, e przy opracowywaniu koczyny
dolnej naley pobudzi gboko lece drogi chonne
w obrbie jamy brzusznej. Techniki wykonywania ma-
sau poszczeglnych czci ciaa opisuj szczegowo
podrczniki drenau limfatycznego [13].
Wrd przeciwwskaza do wykonywania masau
limfatycznego mona wyrni przeciwwskazania
oglne, dotyczce wszystkich okolic ciaa, oraz miej-
scowe, charakterystyczne dla danego obszaru. Bez-
wzgldnymi oglnymi przeciwwskazaniami do MLD
s: aktywny proces zapalny (grozi wystpieniem po-
socznicy), aktywny proces nowotworowy i przerzuty
do wzw chonnych, niewyrwnana niewydolno
serca. Przykadowymi przeciwwskazaniami miejsco-
wymi dla MLD s: w obrbie szyi nadczynno tar-
czycy, nadwraliwo zatoki ttnicy szyjnej, zaburzenia
rytmu serca, w obrbie jamy brzusznej cia, mie-
siczka, ttniak aorty brzusznej, nieswoiste zapalenia
jelit (choroba Leniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa),
uchykowato jelit, ostre schorzenia jamy brzusznej,
w obrbie koczyn zakrzepowe zapalenie y.
Po wykonanym masau limfatycznym naley za-
stosowa technik leczenia uciskiem: pneumatycz-
ny masa koczyny (jeeli mona) (ryc. 13.) i ban-
daowanie koczyny.
Koczyna powinna by zabandaowana opask
o bardzo maej elastycznoci z odpowiednim pod-
kadem wykonanym z bawenianej stokinetki, waty
i karbowanej gbki, z najwiksz si tolerowan
przez pacjenta. Bandaowanie, prcz utrzymywania
efektu uzyskanego podczas MLD, przy normalnej
aktywnoci pacjenta rwnie stanowi element masa-
u. Naley uwaa przy bandaowaniu (w szczegl-
noci w zgiciach staww), aby nie doprowadzi
do otar naskrka i powstania odleyn (ryc. 14.).
Wane jest, aby poinformowa pacjenta,
e MLD jest leczeniem czysto objawowym,
w zwizku z czym prdzej czy pniej obrzk zno-
wu naronie i konieczne bdzie wykonanie kolejne-
go cyklu masau limfatycznego. Dlatego tak wane
jest stosowanie poczoch uciskowych (ryc. 15.) i od-
powiednich wicze czynnych, aby okres pomidzy
seriami MLD by jak najduszy.
Powikania obrzku chonnego
Podstawowym powikaniem obrzku chonnego
jest jego zakaenie. Rozwija si ostre zapalenie sk-
ry, tkanki podskrnej naczy i wzw chonnych
(dermatolymphangiodenitis). Proces zapalny, poczt-
 choroby naczy

kowo ostry, przechodzi potem w przewleky z okre-

sami zaostrze. Patogenami go powodujcymi s
najczciej szczepy zasiedlajce skr i ukad mo-
czowo-pciowy. W leczeniu stosuje si antybiotyko-
terapi, najlepiej celowan. Powikanie to pogbia
istniejce zmiany w naczyniach i wzach chonnych,
nasila obrzk, stanowi przeciwwskazanie do MLD,
moe wywoa zakrzepowe zapalenie y gbokich
i stanowi rdo posocznicy. Wieloletni obrzk
chonny, prcz zwknienia i stwardnienia, prowa-
dzi do powstawania rnych zmian skrnych
(ryc. 16. i 17.) oraz wycieku chonki.

Podsumowanie
Obrzk limfatyczny, niezalenie od podoa, jest
duym problemem zarwno dla pacjenta, jak i dla le-
karza. W wikszoci wypadkw najlepsz metod le-
czenia jest rczny masa limfatyczny poczony z te-
rapi uciskow. Wymaga on jednak duej cierpliwo-
ci od pacjenta. Bardzo czsto jest mu trudno
pogodzi si z faktem, e obrzk chonny jest chorob
przewlek i w wikszoci przypadkw nieuleczaln,
a jedynym moliwym leczeniem jest leczenie objawo-
we, ktre stale trzeba powtarza. Brak jest zarwno
orodkw zajmujcych si kompleksowym leczeniem
takich pacjentw, jak i specjalistw z poszczeglnych
dziedzin medycyny zajmujcych si tym problemem.
W trakcie szkolenia lekarzy i fizjoterapeutw obrzk
chonny traktowany jest po macoszemu. I tak te trak-
towani s pacjenci z obrzkiem limfatycznym.
Pimiennictwo
1. Skandalakis JE. I wish I had been there: highlights in the hi-
story of lymphatics. Am Surgeon 1995; 61: 799-808.
2. Wilting J, Neeff H, Christ B. Embryonic lymphangiogene-
sis. Cell Tissue Res 1999; 297: 1-11.
3. Aukland K, Reed RK. Interstitial-lymphatic mechanisms in
the control of extracellular fluid volume. Physiol
Rev 1993; 73: 1-78. Ryc. 16. i 17. Zmiany skrne w przebiegu obrzku chonnego
4. Schmid-Schonbein GW. Microlymphatics and lymph flow.
Physiol Rev 1990; 70: 987-1028.
5. Gretz JE, Anderson AO, Shaw S. Cords, channels, corridors 11. McGuinnes CL, Burnand KG. Lyphedema, Vascular and
and conduits: critical architectural elements facilitating cell in- Endovascular Surgery. Hallett JW Jr, et al. (eds). Mos-
teractions in the lymph node cortex. Immunol by 2004; 675-87.
Rev 1997; 156: 11-24. 12. Savage RC. The surgical management of lymphedema. Surg
6. Fischer M, Franzeck UK, Herrig I, et al. Flow velocity of sin- Gynecol Obstet 1984; 159: 501-8.
gle lymphatic capillaries in human skin. Am J Phy- 13. Wittlinger G, Wittlinger H. Textbook of Dr. Vodders manu-
siol 1996; 270: H358-63. al lymph drainage. (5th ed.). Brussels, Belgium: Haug Inter-
7. Daroczy J. Pathology of lymphedema. Clin Derma- national 1992.
tol 1995; 13: 433-44. 14. Fldi M, Str enreuther R. Podstawy manualnego drenau
8. Olszewski W. Chirurgia naczy chonnych. Podstawy limfatycznego. Urban & Partner, Wrocaw, 2005.
chirurgii. Szmidt J i wsp. (red.). T. 2. Medycyna Praktyczna.
Krakw 2004; 17-30. lek. Micha Wiktor, lek. Tomasz Synowiec, lek. Maciej Liwe
9. Casley-Smith JR, Morgan RG, Piller NB. Treatment of lym- Klinika Chirurgii Oglnej, Naczyniowej i Angiologii
phedema of the arms and legs with 5,6-benzo-[alpha] pyrone. Akademii Medycznej w Poznaniu
New Engl J Med 1993; 329: 1158-63. ZOZ MSWiA im. L. Bierkowskiego w Poznaniu
10. Foldi E, Foldi M, Weissleder H. Conservative treatment of kierownik Kliniki
lymphoedema of the limbs. Angiology 1985; 36: 171-80. prof. dr hab. med. Pawe Chciski

przewodnik lekarza 89