Teoretyczne podstawy Medycyny Manualnej

Medycyna manualna jest gazi medycyny o ustalonych procedurach postpowania:

- diagnostycznego, majcego na celu rozpoznawanie odwracalnych zaburze
czynnociowych postawy ciaa i ukadu ruchu,
- terapeutycznego, czyli leczenia wykrytych, odwracalnych zmian funkcjonalnych
Medycyna manualna zajmuje si take badaniami naukowymi i szkoleniem w tym
zakresie wiedzy.
I cho sama nazwa sugerowaaby, e cay proces diagnostyczny, czy leczniczy to wynik
dziaania rk terapeuty, to czy si ona cile z innymi specjalnociami lekarskimi,
m.in. takimi jak: neurologi, bowiem lecznicze oddziaywanie terapeutyczne ma
charakter odruchowy, ortopedi, intern, radiologi, reumatologi. Jest specjalnoci
interdyscyplinarn.
Denie do przywrcenia prawidowej funkcji jest istot rehabilitacji. Nawet wtedy,
gdy u podstaw tych zaburze, le zmiany strukturalne, ktre automatycznie powoduj
upoledzenie funkcji. Wobec powyszego, fundamentalne znaczenie ma odrnienie
specyfiki problemw zmian morfologicznych i funkcjonalnych.

Rosnce zainteresowanie terapi manualn, wynika z faktu, e techniki, ktrymi

dysponuje, wydaj si by cennym uzupenieniem kinezyterapii.
Poniewa rozwj naukowy (medycyna oparta na dowodach) dyktuje potrzeb
obiektywizacji efektw (terapii), zabiegi by one wykonywane przez wyszkolonych w
tym kierunku, fizjoterapeutw.

Dobrze wykwalifikowany fizjoterapeuta staje dzi przed koniecznoci opanowania

kilku, z wielu technik badania i leczenia ukadu stawowego, miniowego, nerwowego i
innych tkanek mikkich.
Wspczesna medycyna manualna skada si z :
- diagnostyki manualnej
 - terapii manualnej / mobilizacji, manipulacji, technik tkanek mikkich
Specyficzne badanie, ktre rozwino si w medycynie manualnej, stanowi integraln
cz opisanego pojcia.
Rozpoznawanie odwracalnych zaburze czynnoci narzdu ruchu dotycz dysfunkcji
segmentowych / krgosup /, jak i staww obwodowych / stawy koczyn / .

Podstawy mechaniki stawu

Terapia manualna wymaga dokadnej znajomoci mechaniki stawu.

Segment ruchowy / wg Junghansa 1959 za Herbetem Frischem /, to najmniejsza
funkcjonalna jednostka ruchowa krgosupa. Skada si z ukadu ruchowego / krek
midzykrgowy i stawy ukw krgosupa / i z ukadu podporowego / aparat
wizadowy i minie /.

Wszystkie prawidowe ruchy w stawie, czynne i bierne odbywaj si wedug ktowego

ruchu lizgowego, czyli zwikszajcego lub zmniejszajcego kt pomidzy
graniczcymi ze sob komi. F. Kaltenborn klasyfikuje ruchy w stawie jako toczenie z
polizgiem, to suma ruchw lizgu i toczenia:

- toczenie odbywa si pomidzy powierzchni wypuk a wkls, lub odwrotnie.

Kierunek toczenia obywa si zawsze zgodnie z kierunkiem ruchu koci:
wypuka powierzchnia stawowa wklsa powierzchnia
stawowa

toczenie toczenie

- lizg, ma miejsce wtedy jeli midzy dwoma ciaami, jeden punkt jednego ciaa,
wchodzi w kontakt z cigle nowymi punktami drugiego ciaa, Kierunek tego ruchu
zaley od ksztatu powierzchni stawowej. Kiedy poruszajcy si element stawu ma
wypuk powierzchni, to ruch lizgu jest w przeciwnym kierunku do ruchu koci,
paszczyzna ruchu lizgowego jest rwnolega do powierzchni wklsej, natomiast
kiedy porusza si wklsa powierzchnia stawowa, to ruch lizgu i ruch koci odbywaj
si w tym samym kierunku a paszczyzna lizgu jest zgodna z ktem koci :

Wg Herberta Frischa

U podoa deficytu ruchowego o odwracalnym charakterze le przyczyny

mechaniczne, strukturalne oraz odruchowe. Cech charakterystyczn zaburze
czynnoci staww, jedn z wielu wykazanych badaniem manualnym, jest
ograniczenie ruchomoci / hipomobilno / oraz ruchomo nadmierna/
hipermobilno/.
Terapia manualna zajmuje si w gwnej mierze pierwszym rodzajem zaburze.
Wrd wielu przyczyn ograniczenia ruchomoci w stawie, powstawania zmian
czynnociowych, s przede wszystkim zaburzenia prawidowych stereotypw postawy /
przecienia / i ruchw . Wrd czynnikw majcych bezporedni wpyw na taki stan
rzeczy ma wadliwa pozycja w czasie pracy,/ zaburzenia rwnowagi statycznej /,
nieprawidowe wykonywanie codziennych, powtarzanych czynnoci ruchowych,
przebyte urazy, stany pooperacyjne, zy stereotyp oddychania. W tym acuchu
przyczynowo-skutkowym nie sposb pomin destrukcyjnej roli, jak odgrywa stres.
ycie w cigym napiciu psychicznym, z bagaem nierozwizanych problemw
napdza karuzel objaww, wrd ktrych na czoowe miejsce wysuwa si bl i
wzmoone napicie miniowe. Oba te czynniki maj bezporedni wpyw na
ograniczenie ruchomoci w danym stawie czy stawach. Romualda Kaczmarek we
wstpie do ksiki dr A. Rakowskiego pt. Krgosup w stresie , pisze: Wspczesna
cywilizacja ustawicznie przeciwstawia si naturze a jej skutki w postaci rnych
dolegliwoci i chorb, ktre staj si problemem spoecznym, s jak gdyby
nieuniknion kar. Prof. Masayuki Saionji z Tokio podkrela : Ludzie, ktrzy yj w
wysoce cywilizowanych spoeczestwach, z wysoce rozwinit nauk i technik, czsto
yj w nieodpowiednim rodowisku, a ich poruszanie si jest niewystarczajce jak tego
wymaga natura, std pojawia si atrofia mini a take zmniejszenie ich sprawnoci.
Jednoczenie mog wystpi rne schorzenia. Pojawienie si blu w stawach
biodrowych i osabienie siy koczyn dolnych jest zwykle wczesnym tego symptomem.
Wskazujc stres i brak ruchu, jako gwne przyczyny dolegliwoci ze strony narzdu
ruchu M. Saionji pisze dalej . dzikie zwierzta, ktre yj w klatkach zapadaj na
podobnie skomplikowane schorzenia jak ludzie. W acuchu zmian czynnociowych,
stres psychiczny jest coraz czciej pierwszym ogniwem. Najwaniejszym zadaniem w
procesie postpowania diagnostycznego jest znalezienie pierwotnej przyczyny
patologii.
Gra stawowa / joint play / - to ruch bierny, prowadzony rkami terapeuty rwnolegle,
lub prostopadle do paszczyzny stawu. F. Kaltenborn okrela gr stawow mianem
translacji koci, wyjaniajc, e ruch translatoryczny to prostoliniowe przesunicie
ciaa, tak e wszystkie punkty ciaa poruszaj si wzdu linii prostej o t sam
odlego, z tak sam prdkoci, i w tym samym kierunku. Kiedy ruch
translatoryczny wykonywany jest prostopadle do powierzchni leczniczej, to okrelamy
go jako trakcj lub kompresj, kiedy za ruch przebiega rwnolegle do owej
paszczyzny, to mwimy o lizgu.

Prostopada translalcja ciaa Paralelna translacja ciaa

To inaczej sposb badania stawu, majcy na celu okrelenie kierunku / kierunkw /

zablokowania. A wic mona powiedzie, e prawidowa gra stawowa, to prawidowa
czynno stawu. Ruch bierny, o ktrym mowa, mona wykonywa nie tylko w
kierunku czynnoci fizjologicznej w danym stawie, ale rwnie, rwnolegle lub
prostopadle do jego powierzchni stawowych, tj. przd-ty, gra-d, bocznie, rotacyjnie
i wzdunie tj. rwnolegle do osi poruszanego elementu. Gr stawow Mennell opisa
jako kombinacj ruchw lizgowych, toczenia i odcigania powierzchni stawowych.
Kaltenborn zwrci uwag, i w konkretnym stawie, kierunek gry stawowej zaley od
jego budowy. Badanie gry stawowej najatwiej jest przeprowadzi w pozycji
spoczynkowej stawu, czyli takiej, w ktrej napicie tkanek mikkich okoostawowych
jest najmniejsze.
Ruchy gry stawowej odbywaj si wg. cile okrelonych zasad. Przebiegaj wzdu
jednej z osi stawu i s elementami skadowymi ruchw czynnych i biernych. Do
prawidowego odczytu zakresu ruchu gry stawowej, jeden z dwch elementw
stawowych musi by ustabilizowany. W przypadku segmentu ruchowego, jest
opisywany kierunek ruchu krgu od strony czaszkowej w odniesieniu do krgu
pooonego niej tj. od strony ogonowej.
Schemat gry stawowej i ruchu tozco-lizgowego wg Herberta Frischa
Badanie manualne / gry stawowej /, poza okreleniem samego ograniczenia ruchomoci
i jego kierunku, ma za zadanie stwierdzenia oporu kocowego, ktry jest inny dla
stawu zdrowego i jakociowo inny dla chorego. W zalenoci od badanych
palpacyjnie struktur tkankowych w stawie zdrowym, pod koniec biernego zakresu
ruchu jest wyczuwalny mikki, elastyczny opr mini, silny elastyczny opr
wizade, twardy elastyczny opr wizade i twardy, nieelastyczny opr koci.
Jeli badany opr kocowy, dla poszczeglnych tkanek, jest inny ni opisany, to mamy
do czynienia z oporem kocowym patologicznym, w ktrym nie wystpuje
sprynowanie. Taki rodzaj oporu stanowi przeciwwskazanie do stosowania mobilizacji
i manipulacji.
Rozpoznanie i odzyskanie swobody ruchu w stawie, naley do najwaniejszych
zada medycyny manualnej.
Zablokowanie stawu - jest najczstsz dysfunkcj narzdu ruchu. Jest to stan
odwracalnej, zmniejszonej ruchomoci w stawie, w obrbie zakresu ruchu. Moe
dotyczy jednego lub kilku kierunkw ruchu.
Przyczyn zablokowania jest bardzo duo. Wielu uznanych terapeutw do najczciej
wystpujcych zalicza:
- niewaciwie wykonany ruch / nagy, szybki skon w przd, ze skrtem
tuowia, przeoczenie stopnia, uraz sportowy / i inne. Przyczyny te wg.
Stoddarda, Mennela, K. Levita i innych, mog prowadzi do zakleszczenia
fadu bony maziowej / kotka / w stawie midzykrgowym
- zmiany zwyrodnieniowe tarczy midzykrgowej, a w konsekwencji

przemieszczenie jdra miadystego w postaci wypukliny bd przepukliny,

Pierwsza praca na ten temat zostaa opublikowana w poowie lat 40 tych.
Jej wielcy zwolennicy to ; Keegan, Cyriax, Maigne, Cox i inni.
- zaburzenia regulacji nerwowo odruchowej / Dvoak 1983 /, jako nastpstwo
odruchw somato- somatycznych / zaburzenia miniowe / , np. sztywny bark
po zawale serca.
- brak rwnowagi miniowej koordynacji, wg. Jandy, ktry dokona podziau mini,
ze wzgldu na funkcje, jakie peni na :
- toniczne
- fazowe
Minie toniczne / posturalne / , posiadaj w przewaajcej czci wkna czerwone,
wolno reaguj wzmoonym napiciem, skrceniem i bolesnoci, podlegaj duym i
dugim obcieniom, po ktrych szybko wypoczywaj. Minie fazowe / biae /, s
zbudowane z wkien szybko reagujcych na przecienia. Poniewa bior udzia w
szybkich, dynamicznych ruchach. szybciej si mcz, wolniej i duej wypoczywaj ni
minie toniczne. Wykazuj tendencj do rozcignicia, osabienia a nastpnie ulegaj
zanikowi. Odmienno funkcji wymienionych grup mini, ma decydujcy wpyw na
dobr metod diagnostycznych. Badajc misnie fazowe naley zwrci uwag na ich
si, by w procesie terapeutycznym zwiksza jej warto. Diagnozujc minie
toniczne, naley zwrci uwag na ich napicie, dugo i elastyczno. Dlatego te
celem terapii tej grupy mini nie bdzie zwikszenie siy lecz obnienie tonusu i
likwidacja bolesnego przykurczu.
Najwaniejsze minie toniczne i fazowe wg Neumanna

Wymienione teorie stay si podstaw do stworzenia rnych systemw manualnych /

metoda K. Levita, F. Kaltenborna, Cyriaxa i innych /. adna z nich nie ma
wystarczajco wielu zwolennikw, by zdecydowanie przewaa. adnej z nich w
dostatecznym stopniu, nie potwierdziy dotychczasowe badania.
Dysfunkcja stawu o charakterze zablokowania prowadzi do ograniczenia lub zniesienia
gry stawowej.
Stopnie zablokowa w stawie /wg. dr A. Rosiny/
I stopie - lekkie ograniczenie ruchu, moliwo usunicia samodzielnie przez
pacjenta
II stopie mikki blok, moliwo usunicia mobilizacj
III stopie - twardszy blok, moliwo usunicia kilkudniow mobilizacj lub
jednorazow manipulacj
IV stopie twardy blok, moliwo usunicia manipulacj, ale odczucie
 pacjenta moe by gorsze jak przed zabiegiem
V stopie ankyloza, zanik fizjologii stawu

Podstawowe techniki terapeutyczne

Najwaniejszym i najtrudniejszym elementem diagnostyki w medycynie manualnej jest

wykrywanie zaburze ruchowych staww jak i ruchomoci tkanek mikkich
zwizanych z narzdem ruchu: skry, tkanki podskrnej, powizi, wizade, torebek
stawowych, cigien a przede wszystkim mini. Za odzyskanie prawidowej
czynnoci w tyche strukturach jest istot terapii. Zaburzenia, ktre s przedmiotem
postpowania diagnostycznego i terapeutycznego dr J. Stodolny nazywa barierami.
Normalizacja tych barier dotyczy:
- w przypadku staww - bariery ruchomoci (tzw. zablokowa czynnociowych);
- w przypadku mini - bariery rozcigliwoci przykurczonych wkien miniowych
lub struktur cznotkankowych mini;
- w przypadku wizade, powizi i tkanki podskrnej - bariery napitych,
przykurczonych struktur cznotkankowych
- w przypadku nerww - bariery przesuwalnoci wzgldem tkanek otaczajcych;
- w przypadku punktw maksymalnej bolesnoci i punktw spustowych, stref
komrkowo-blowych, blizn - bariery przepywu pynw tkankowych i wymiany
substancji biochemicznych czy bioelektrycznych

S to zazwyczaj bariery odwracalne, w odrnieniu od znanych powszechnie w

medycynie barier nieodwracalnych, spowodowanych zmianami zwyrodnieniowymi
staww, uszkodzeniem nerww, mini i innych tkanek mikkich czy zniszczeniem
krka midzykrgowego. Std te zaburzenia, ktrych istot s bariery odwracalne w
rnych tkankach, nazywamy w medycynie manualnej oglnie czynnociowymi.
Optymalizacja funkcji stawu, segmentu krgowego czy struktur tkanek mikkich jest
zasadniczym celem terapii i dokonuje si przy pomocy zrnicowanych metod i
technik zabiegowych.
Kada wyej opisana struktura wymaga zastosowania innej techniki badawczej i
leczniczej, Dr J. Stodolny proponuje uycie :
- techniki lecznicze tkanek mikkich (ugniatanie, rozciganie, gaskanie, rolowanie);
- techniki lecznicze ukadu miniowego (poizometryczna relaksacja, wzmacnianie,
stretching);
- trakcje;
- mobilizacje i automobilizacje staww;
- manipulacje staww (techniki pchnicia);
- igoterapia punktw maksymalnej bolesnoci i punktw spustowych
Do najczciej stosowanych, jednoczenie najefektywniejszych technik zabiegowych
naley mobilizacja i manipulacja. Oba elementy zalicza si do najtrudniejszych w
postpowaniu terapeutycznym.
Dwa rodzaje mobilizacji:
- bierna, wykonywana wycznie przez terapeut
- czynna, w ktrej bierze udzia pacjent
Mobilizacja bierna, to wielokrotnie powtarzane ruchy trakcyjne lub/i lizgowe, z
niewielk prdkoci i ze wzrastajc amplitud, w celu zwikszenia ograniczonego
zakresu ruchu. /H. Frisch/. Zabieg ten ma na celu przywrcenie gry lizgu stawowego,
a co za tym idzie, zwikszenie zakresu ruchu w zablokowanym stawie. Mobilizacja ma
charakter biernych, delikatnych, sprynujcych ruchw, nie wykraczajcych poza
fizjologiczne granice stawu. Wykonuje si je w kierunku rwnolegym, bd
prostopadym /trakcje/ do paszczyzny leczniczej stawu. By nie popeni bdu podczas
mobilizacji, naley uruchamiany staw utrzymywa w pooeniu kracowym, tak by nie
powrci do pooenia neutralnego a take, by nie wykonywa zabiegu w kierunku
blu.
Mobilizacja czynna charakteryzuje si aktywnym udziaem pacjenta w podczas
zabiegu a jego rola polega na wiadomym wprowadzeniu napicia w danym kierunku i
utrzymaniu tego napicia przez kilka do kilkunastu sekund. Przed mobilizacj naley
wpierw ustali kierunki wolne i zajte przez bl. Do niedawna uwaano powszechnie
/m.in. K. Levit, F. M. Kaltenobrn/ , e zabieg mobilizacji naley wykonywa w lekkiej
trakcji. Innego zdania jest znakomity nowozelandzki terapeuta Brian. R. Mulligana,
autor nowej techniki mobilizacji czynnej, ktr mona bezpiecznie wykonywa w
penym obcieniu.
Manipulacja jest najtrudniejsz technik do wykonania. Jak podaje H. Frisch, to
technika leczenia staww, ktra przy zastosowaniu niewielkiej siy impulsu
wykorzystuje du prdko i ma amplitud. Prawidowe wykonanie tej techniki
warunkuj ponisze czynniki:
- wsppraca z pacjentem /kontrola wdechu i wydechu/,
- maa sia
- osignicie napicia wstpnego,
- kracowe uoenie stawu,
- bezbolesno prowadzonego ruchu,
- maa amplituda
- uycie impulsu, pozwalajcego na przekroczenie fizjologicznej granicy ruchu
w stawie,
Zarwno mobilizacja jak i manipulacja maj na celu przywrcenie czynnoci ruchowej,
tam gdzie bya ona zaburzona. Z t jednak rnic, ze manipulacja, w
przeciwiestwie do mobilizacji jest technik, ktr podczas zabiegu terapeutycznego,
zazwyczaj wykonuje si tylko raz.
Kady zabieg manualny: trakcja, mobilizacja lub manipulacja ma dwojakie dziaanie:
- mechaniczny efekt rozcigania torebki stawowej, mini wizade, a nawet skry,
- dziaanie reflektoryczne poprzez orodkowy ukad nerwowy: modyfikacj
propriocepcji, napicia mini i podwyszenie obnionego progu blu-oczywicie
wtedy, kiedy zabieg by wykonany poprawnie i nie spowodowa nasilenia blu w
przeciwnym wypadku ukad nerwowy takiego zabiegu nie akceptuje i nie nastpuje
poprawa w zakresie adnego z wymienionych parametrw /Arkuszewski/.
Podkreli te naley, e manipulacja, ze wzgldu na swj charakter /przekroczenie
granicy fizjologicznej ruchu/ jest zdecydowanie bardziej niebezpieczna, wymaga od
terapeuty dobrego czucia pacjenta i zdecydowanie dobrej sprawnoci manualnej.
Wskazania i przeciwwskazania do mobilizacji i manipulacji
Analiza czynnikw patogenetycznych i ustalenie, ktre z uszkodze / zaburze/ w danej
chwili jest dla procesu terapeutycznego najwaniejsze, odgrywa decydujc rol w
doborze technik leczniczych, co daje gwarancj zachowania zasady primum non nocere
i z du doz prawdopodobiestwa pozwala osign pozytywny skutek terapii.
Przeciwwskazania do wykonywania mobilizacji i manipulacji dziel si na :
- bezwzgldne
- wzgldne
Do przeciwwskaza bezwzgldnych nale:
- nowotwory,
- grulica koci,
- wiee zamania lub zwichnicia,
- zaburzenia rozwoju i wady wrodzone /np. krgozmyk, modziecza
martwica koci, dysplazja, zaawansowana osteoporoza/,
- choroba psychiczna
Przeciwwskazania wzgldne to:
- przepuklina, wypuklina jadra miadystego,
- zmiany w obrbie ttnic krgowych,
- hipomobilno,
- uszkodzenie struktur anatomicznych w przebiegu urazu,
- osteoporoza
- stany zapalne w przebiegu RZS, ZZSK
- twardy, nieelastyczny opr w kocowym zakresie ruchu.
Z technicznego punktu widzenia najwaniejszym przeciwwskazaniem do wykonania
manipulacji jest brak moliwoci osignicia napicia wstpnego w danym stawie i gdy
zaryglowanie innych segmentw ruchowych nie jest moliwe bez uycia siy i blu.
Manipulacji nie wolno wykonywa take wwczas, gdy poprzedzajc j mobilizacj
cechuje bl i obronne napicie mini.
W kontekcie zabiegw manipulacyjnych wykonywanych na odcinku szyjnym, naley
pamita, i stosowanie manipulacji u pacjentw z niewydolnoci ttnic krgowych,
jest szczeglnie niebezpieczne, zwaszcza jeli technik t wykonuje si w poczeniu z
rotacj i przeprostem. Rotacja w tym odcinku powoduje ogranicza
przepyw w ttnicy krgowej po stronie przeciwnej do kierunku skrtu gowy. W
sytuacji, kiedy rotacja wykonana jest w kierunku ttnicy o ograniczonym przepywie,
skrt gowy moe spowodowa niedokrwienie pnia mzgu.
W opisanej sytuacji zaleca si wykonanie delikatnej mobilizacji /K. Levit/
Ograniczenie ruchomoci w stawie lub segmencie ruchowym jest podstawowym
wskazaniem do zastosowania mobilizacji i manipulacji.
W celu oceny wielkoci ograniczenia ruchomoci stawu niektrzy stosuj /K. Levit/
skal Stoddarda /1961/ w stopniach:
0 brak ruchu-usztywnienie; brak moliwoci stosowania technik manualnych,
1 ograniczenie ruchomoci znacznego stopnia, mona stosowa wycznie
Mobilizacj,
2 ograniczenie ruchomoci niewielkiego stopnia, mona stosowa zarwno
mobilizacj jak i techniki pchnicia manipulacyjnego,
3 ruchomo prawidowa, nie ma potrzeby wykonywania zabiegw, a jeli
wystpuje ograniczenie pojedynczego kierunku, przy prawidowych pozostaych,

mona zastosowa delikatne metody leczenia w kierunkach wolnych /

Maigne,1968/ np. osteopatyczne techniki porednie.
4 hipermobilno segmentarna; naley unika leczenia manualnego, zabronione
stosowanie techniki pchni.
Zasady leczenia

Podstawowym celem medycyny manualnej jest diagnostyka i leczenie odwracalnych

zaburze narzdu ruchu, czyli dysfunkcji somatycznych, ktra ma miejsce wtedy,
gdy obecna jest jedna, lub kilka wymienionych cech:
- bl
- dysfunkcja stawu,
- zmiany tkankowe / Kaltenborn /
Dla ustalenia wskaza i samej terapii niezmiernie wany jest proces badania, na ktry
skada si :
- wywiad
- wstpna ocena postawy ciaa
- testy neurologiczne i naczyniowe
- palpacja tonus miniowy
- badanie ruchu:
a/ czynne - koordynacja, sia
b/ bierne - dugo mini /opr kocowy/
c/ gry stawowej /trakcja-kompresja, lizg/
d/ testy oporowe sia i bl
e/ ewentualne badania dodatkowe.
Wywiad
Dane uzyskane z wywiadu chorobowego, cho nie zastpi szczegowego badania
pacjenta, pozwalaj w duej mierze na ustalenie rozpoznania dolegliwoci
krgosupowych. Zadawane pytania mona ukierunkowa na :
- aktualne dolegliwoci / co boli, od kiedy boli, jaka czynno wyzwala bl, miejsce
dolegliwoci, charakter blu, ktre z czynnoci yciowych powoduj bl/,
- dotychczasowy przebieg leczenia /czy pacjent by wczeniej leczony, jak by leczony
i jakie byy efekty, czy jest leczony na inne schorzenia/
- sytuacj socjaln /charakter pracy, sytuacja mieszkaniowa, przebyte urazy, operacje/,

Ocena stanu oglnego pacjenta

Badanie przedmiotowe rozpoczyna si w chwili wejcia pacjenta do gabinetu.

Terapeuta powinien obserwowa:
- sposb poruszania si,
- sposb rozbierania i ubierania,
- ruchy / chd, siadanie, wstawanie, stanie /,
W dalszej kolejnoci terapeuta oglda postaw rozebranego chorego od tyu, zwracajc
uwag na:
- ukad i ksztat stp,
- podudzia, kolana, fady poladkowe,
- ustawienie miednicy i kolcw biodrowych,
- krgosup /czy zachowane s naturalne krzywizny/,
- wysoko opatek,
- uoenie barkw
- odchylenie gowy od pionu w bok,
- obcienie koczyn dolnych.
Ogldanie chorego z boku daje terapeucie moliwo oceny:
- ustawieniu koczyn dolnych,
- ustawienia i odchylenia krgosupa w paszczynie strzakowej,
- kifozy piersiowej,
- ustawienie ramion, szyi i gowy,
- ustawienie kl. piersiowej i sposb oddychania.
Ogldanie chorego z przodu pozwala terapeucie oceni symetri;
- koczyn dolnych,
- klatki piersiowej,
- obcienia koczyn dolnych,
Jako uzupenienie, stosuje si badanie chorego w pozycji siedzcej, dokonujc oceny
krzywizn fizjologicznych krgosupa i symetryzacji obcienia poladkw,
Testy neurologiczne i naczyniowe
W postpowaniu manualnym wykorzystuje si wiele testw neurologicznych majcych
na celu sprawdzenie m.in.: siy mini, odruchw, czucia oraz ruchomoci staww. Testy
naczyniowe maj da odpowied na pytanie czy przepyw krwi w naczyniach jest
prawidowa. Tym samym oba rodzaje testw maj bardzo wany wpyw na podjcie
decyzji na wybr terapii i dobr technik leczniczych.
Testy powinny by wykonane w warunkach normalnego odcienia /w leeniu/, jaki
obcienia /siedzenie, stanie/
Palpacja
Jest bardzo istotnym elementem postpowania diagnostycznego. Ma na celu ocen
ustawienia i zakresu ruchu elementw kostnych, podczas wykonywanych ruchw
czynnych i biernych, np., ruch dywergencji lub konwergencji wyrostkw kolczystych.
Palpacja pozwala take oceni konsystencj, przesuwalno, tonus, wilgotno,
ciepot i wraliwo uciskow tkanek mikkich : skry, tkanki podskrnej, mini i
powizi.

Badanie ruchu

Testy ruchowe informuj terapeut o charakterze ruchomoci badanego odcinka, tzn. czy
ma do czynienia z hypomobilnoci, czy te z hypermobilnoci. Umoliwiaj ocen
zakresu ruchu, oporu kocowego a take lokalizacji blu. Daj obraz i ocen
koordynacji ruchowej chorego.

Ruchy czynne

To ruchy wykonywane przez chorego, bez udziau terapeuty.Wykonujc czynne oraz

bierne ruchy rotacyjne mona z grubsza odrni dysfunkcj stawu od dysfunkcji
minia. W przypadku dysfunkcji stawu ruchy czynne oraz ruchy bierne s najczciej
bolesne oraz/lub ograniczone w tym samym kierunku tzn. oba ruchy w wyniku
dysfunkcji stawu bd zahamowane w tym samym miejscu.
W przypadku dysfunkcji minia ruch czynny /czynna praca minia/ bdzie bolesny w
jednym kierunku natomiast ruch bierny z powodu rozcigania uszkodzonego minia
bolesny bdzie w kierunku przeciwnym. W celu potwierdzenia dysfunkcji minia naley
wykona test oporowy. / Kaltenborn/
Tak wic ruchy czynne pozwalaj testowa stawy i minie. Daj obraz koordynacji
ruchowej, siy miniowej oraz informuj o lokalizacji i wielkoci zaburzenia.

Ruchy bierne

To ruchy wykonywane przez terapeut, bez udziau chorego

Zakres ruchu biernego jest wikszy od zakresu ruchu czynnego. Wykonujc je terapeuta
testuje:
- zakres ruchu,
- opr kocowy,
- obecno blu
Ruchy gry stawowej
S to ruchy bierne, wykonywane tylko przez terapeut. Maj na celu: wykrycie zaburze
ruchomoci w danym stawie, okreleniu kierunku/w zablokowania, pynno polizgu
powierzchni stawowych, elastyczno oporu kocowego.
Wykonujc badanie gry stawowej terapeuta poddaje ocenie:
- trakcj oraz dystrakcj tj. oddalenie od siebie powierzchni stawowych,
- kompresj, czyli zblianie powierzchni stawowych,
- ruch lizgowy,, to taki ruch, w ktrym jedna powierzchnia stawowa jest przesuwana
wzgldem drugiej rwnolegle,
- zakres ruchu. Ograniczenie ruchu w jedn ze stron daje wskazwk, co do kierunku
zablokowania,
- opr kocowy. Pozwala okreli, czy badany staw jest zdrowy /opr kocowy
elastyczny/, czy zablokowany /opr kocowy jest twardy, sprynowanie
ograniczone lub zniesione/. Dziki temu mona okreli granic fizjologiczn lub
patologiczn stawu. W postpowaniu terapeutycznym, opr kocowy nosi nazw
napicia wstpnego.
- bl, ktry decyduje o kierunku wykonania technik terapeutycznych i amplitudzie
zabiegu.
Testy oporowe
Badaniem manualnym sprawdza si si misni oraz ich bolesno. Pozwalaj okreli,
ktry misie/grupa mini zostaa uszkodzona. Poniewa napicie mini powoduje
kompresj stawu, wpierw powinno si wykluczy jego dysfunkcj a dopiero potem
wykona test oporowy. Takie postpowanie pozwoli na ukierunkowanie diagnozy na
zaburzenie mini.
Ewentualne badania dodatkowe
Nale do nich:
- morfologia krwi, OB., badanie moczu, poziom glukozy, cholesterolu, kwasu .
moczowego, itp.,- daj oglny obraz stanu chorego, oraz moliwo wyeliminowania
chorb, wymagajcych innego leczenia ni manualne
- badania radiologiczne przegldowe i czynnociowe. Na ich podstawie terapeuta
ma moliwo podjcia decyzji o ewentualnym odstpieniu od terapii manualnej,
- tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny ze wzgldu na wysoki koszt,
stosowane s zazwyczaj wwczas, gdy zachodzi podejrzenie cikiego uszkodzenia
narzdu ruchu i w gr wchodzi ewentualna operacja. Wynik tyche bada nie
przesdza o rezygnacji z terapii, ale pozwala na dobr technik i rodkw ostronoci
w postpowaniu terapeutycznym.
Symptomatologia zablokowa w obrbie segmentw ruchowych odcinka szyjnego
krgosupa
Objawem dominujcym w patologii narzdu ruchu jest bl w obrbie staww, mini i
przyczepw miniowych /punkty spustowe/, Bardzo znaczcy udzia w procesie
etiologii zaburze i wynikajcych std zmian chorobowych ma zablokowanie
czynnociowe staww.
Badaniem manualnym mona takie zmiany znale w kadym segmencie ruchowym.
Dominujce objawy dysfunkcji pocze w obrbie odcinka szyjnego:
- poczenie czaszkowo-szyjne C0-C3
Objawy: bl gowy, z promieniowaniem lub bez do twarzy, okolicy skroniowej,
potylicy, gaki ocznej,barkw, zaburzenia rwnowagi, zawroty gowy. W obrbie
krtkich mini prostownikw gowy oraz w grnej czci MOS stwierdza si obecno
punktw spustowych. Zablokowanie w segmencie C0-C1 powoduje ograniczenie rotacji
lub zgicia bocznego oraz dolegliwoci blowe szczeglnie mocno odczuwane rano.
Segment C1-C2 charakteryzuje si du podatnoci na urazy. Poza objawami blowymi,
zablokowanie na tym poziomie ogranicza rotacj w prawo a zgicie boczne w lewo.
Punkty spustowe w MOS. Wg K. Levita jest to jedyny segment krgosupa, w ktrym
moe zachodzi ograniczenie rotacji i zgicia bocznego w w kierunkach przeciwnych.
Zablokowanie na poziomie C2-C3 jest czsto zwizane z ostrym krczem karku. Punkty
spustowe w MOS, dwigaczu opatki i m. czworobocznym. Ograniczenie rotacji i skonu
bocznego ma miejsce zazwyczaj po prawej stronie. Segmenty ruchowe C0-C3 nosz
nazw regionu kluczowego /K.Levit/ poniewa wszelkie zaburzenie ruchomoci w tej
okolicy maj wpyw na cay ukad ruchu. Ma to zapewne take zwizek z wystpujcym
brakiem koordynacji pomidzy grupami misni posturalnych.
Segmenty C3-C4-C5-C6
Objawy: bl promieniujcy do ramion, ble gowy. Punkty spustowe m.in. w: m.
czworobocznym, m. ramienno-promieniowym, m. prostownikw palcw doni oraz w m.
dwugowym.
Przejcie szyjno-piersiowe. Segmenty od C6-Th3
Objawy: bl z promieniowaniem do ramion, barkw i gowy. Punkty spustowe w obrbie
m. MOS, m. czworobocznego, m. pochyych, m. podgrzebieniowego, m.
podopatkowego. Moe wspistnie zablokowanie pierwszego ebra. Wg K. Levita
ograniczenia ruchomoci wystpuj czciej po stronie prawej.

Diagnostyka i terapia odcinka szyjnego krgosupa w wybranych metodach

manualnych.
Odcinek szyjny stanowi najbardziej ruchom cz krgosupa. Specyfika diagnostyki i
terapii ma swoje uzasadnienie zarwno w jego w budowie jak i funkcji.
Dla przykadu poczenie gowowo-szyjne jest z pewnoci najbardziej delikatnym
poczeniem kostnym, gdzie niewielkie powierzchnie stawowe musz utrzymywa du,
cik gow. Obok tej funkcji podporowej stawy potyliczno-szczytowe s te
inicjatorem ruchw we wszystkich osiach przestrzeni. Zablokowanie w segmencie C0-C1
i C1- C2 powoduje due zmiany jakociowe ruchomoci poniej C2, gdy odcinek
rodkowy i dolny krgosupa szyjnego nie jest przystosowany do przejcia czynnoci
jego grnej czci. Cierpi na tym gwnie rotacja. Budowa anatomiczna rodkowej i
dolnej czci predysponuje do skonw: do przodu i tyu oraz na boki, ruch rotacji za
jedynie wspomagaj.
Poczenie gowowo-szyjne ma due znaczenie dla napicia mini caego grzbietu. Tacy
klinicyci jak: F. Vele, G. Gutman /1970r./, L. Stejskal/1972r./, czy R. Klawunde i H. J.
Zeller /1974r./ udowodnili, e przyczyna gbokich odruchw szyjnych nie tkwi w
miniach lecz w stawach szczytowo-potylicznych a zwaszcza w stawie C2-C3 ./za
Levitem/
Wanym dla czynnoci krgosupa szyjnego miejscem jest segment C3-C4 poniewa tutaj
znajduje si grny przyczep minia dwigacza opatki, dolny za na poziomie
Th4. Z tego wzgldu mona powiedzie, i poziom Th4 jest czynnociowym
zakoczeniem odcinka szyjnego. Dowodem na takie twierdzenie moe by skon gowy
w przd. Ruch ten moemy przeledzi a do poziomu Th4.
Wane w postpowaniu diagnostycznym jest miejsce przejcia najbardziej ruchliwej
czci krgosupa w jego cz najmniej ruchliw, czyli przejcie szyjno-piersiowe.
Istota tego rejonu polega m.in. na duej jego urazowoci.
Inn cech odcinka szyjnego s wyrostki haczykowate /Luschki/, umiejscowione po
bokach grnej powierzchni trzonw krgw, nadaj im ksztat siodekowaty. Ten stan
rzeczy powoduje, i w odcinku szyjnym rzadko dochodzi do wypadnicia jdra
miadystego, tak jak to ma miejsce w odcinku ldwiowym. Ich zadaniem jest
stabilizacja odcinka szyjnego podczas wykonywanych skonw na boki a take wraz ze
stawami midzykrgowymi s prowadnicami dla ruchw wok osi poprzecznej oraz
przy skonach w przd i w ty.
Dla podjcia decyzji o przystpieniu lub odstpieniu od terapii bardzo istotny jest stan
ttnic krgowych, ktre biegnc przez otwory wyrostkw poprzecznych stykaj si z
elementami kostnymi krgosupa.
Naley take pamita, e ze wzgldu na specyficzn budow segmentw C0-C1 i C1-C2,
ruch zgicia i rotacji przebiegaj przeciwnie /rotacja zawsze w stron wypuk zgicia/,
natomiast w segmentach C2-C7 ruch sprzony ma ten sam kierunek.
Opisane powyej charakterystyczne cechy budowy i funkcji krgosupa szyjnego maj
szczeglne znaczenie wwczas, gdy w procesie terapeutycznym znajduje zastosowanie
diagnostyka manualna i techniki mobilizacji i manipulacji.
Terapia manualna, jako dziedzina wiedzy medycznej nie jest wykadana w jednym
naukowym orodku. Jej podwaliny naukowe wsptworz przedstawiciele rnych
narodowoci. Jest wiele szk terapii manualnej: niemiecka, angielska, francuska,
czeska, norweska, szwajcarska, amerykaska, belgijska, szwedzka, nowozelandzka,
japoska i inne. Kada z nich ma swoj koncepcj i filozofi pracy, wypracowan przez
najwybitniejszych swoich przedstawicieli. W tym fakcie naley upatrywa rnych
sposobw diagnozy i terapii. Poza rozwaaniami czysto teoretycznymi, rnice dotycz
zazwyczaj stosowanych technik /chwytw/ majcych zastosowanie w diagnozie i terapii
narzdu ruchu. Jedne gosz przewag technik mikkich, inne twardych a jeszcze inne je
cz. S take podobiestwa.
Sprowadzaj si one do procedur postpowania, majcego wyjani przyczyny
dolegliwoci pacjenta. W przypadku rozpatrywanego odcinka szyjnego, s to:
- wywiad,
- ocena oglnego stanu pacjenta,
- testy neurologiczne i naczyniowe,
- palpacja, badanie ruchu czynnego i biernego
- testy oporowe
Ale ju nie wszystkie metody zawieraj na przykad badanie gry lizgu stawowego w
poszczeglnych segmentach krgosupa /np. Yumeiho/.
Podobnie rzecz si ma ze stosowaniem technik terapeutycznych. Wiele z
wymienionych szk opracowao techniki mobilizacji i manipulacji. S i takie, ktre w
swoich metodach nie znalazo dla nich miejsca. Opisane poniej metody nale do
odrbnych kultur cywilizacyjnych. Ich autorzy, cho ksztacili si w tej samej
dziedzinie, stworzyli zupenie inne koncepcje pracy z pacjentem. Wszyscy, dziki
swoim osigniciom stali si znani na caym wiecie a ich koncepcje s przedmiotem
nauki na caym wiecie.

System manualny K. Levita

W Polsce najbardziej znan jest terapia wg K. Levita.

Karel Levit urodzi si w 1916r. w Lublanie. Po I Wojnie wiatowej przenis si wraz
z rodzin do Pragi. Studia lekarskie ukoczy po II Wojnie wiatowej i bardzo szybko,
bo w roku 1946 doktoryzowa si. Od pocztku swojej lekarskiej dziaalnoci
specjalizowa si w leczeniu schorze krgosupa. Wykorzystywa do tego celu
najpierw proste techniki chiropraktyczne /trakcje/, a nastpnie bardziej zaawansowane
mobilizacje i manipulacje, ktre nieustannie doskonali. Prowadzi jednoczenie
badania naukowe, systematyzowa ich wyniki i rozwija nowe sposoby diagnostyki.
Zdoa zachci do wsppracy wielu wybitnych lekarzy czeskich m.in. prof. O.
Staryego, doc. Vl. Jand oraz wielu lekarzy i nie lekarzy z zagranicy jak J. Mitchella, dr
F. Gaymansa, dr G. Gutman, dr E. Kubisa czy J. Sachsego, dr H. Tilschera. W efekcie
tej wsppracy i wasnych dowiadcze opracowa nowoczesny system medycyny
manualnej, obejmujc techniki zarwno chiropraktyczne jak i osteopatyczne oraz
osignicia medycyny miniowo-szkieletowej z technikami terapii nerwowo-
miniowej i leczenia tkanek mikkich. Ten swoisty konglomerat wielu szk i filozofii
przejli terapeuci z innych krajw, np. z Niemiec, w tym take lekarze i fizjoterapeuci z
Polski. Profesor K. Levit w cigu 55 lat swojej pracy wyda ponad 200 publikacji
naukowych a jego ksiki zostay przetumaczone na wiele jzykw. W Polsce ukazay
si dwie najwaniejsze pozycje ksikowe tj.: w 1984r. Leczenie manualne zaburze
czynnoci narzdu ruchu i w 2001r. Terapia manualna w rehabilitacji chorb narzdu
ruchu
Osignicia K. Levita w tej dziedzinie sprawiy, e nazwano go ojcem medycyny
manualnej. Podkrelajc dorobek tego wielkiego czeskiego terapeuty dr J. Stodolny
pisze: we wspczesnej medycynie niewiele jest osobowoci naukowych, o ktrych
mona powiedzie, e s wsptwrcami caej gazi wiedzy. Wiedzy, ktr sami po
czci zbadali, opracowali jej podstawy teoretyczne, przekonali do niej rodowisko
medyczne i potrafili wprowadzi do praktyki leczniczej. Jeszcze mniej jest naukowcw,
ktrzy nie tylko stworzyli system terapeutyczny, ale wprowadzili wiodcy w wiecie
system szkolenia i zbudowali swoj szko, a w dodatku dokonali tego za ycia,
mogc si cieszy swoim sukcesem.
Profesor K. Levit wielokrotnie przebywa w Polsce, uczestniczc w seminariach,
konferencjach, prowadzc szkolenia z polskimi lekarzami.
Ide przewodni filozofii K. Levita w postpowaniu diagnostycznym mona by
zawrze w jego stwierdzeniu zawartym w zdaniu zaburzenia funkcji rzadko
ograniczaj si do jednego segmentu czy pojedynczej struktury. Dlatego w czasie
postpowania diagnostycznego, narzd ruchu powinien by traktowany jako cao.
W omawianej przeze mnie czci szyjnej krgosupa, w zakresie diagnozy K. Levit
proponuje nastpujce postpowanie:
Ogldanie
Pierwsze informacje na temat ewentualnych schorze pacjenta uzyskujemy w chwili
jego wejcia do gabinetu. Obserwujemy nie tylko same koczyny dolne, ale oceniamy
jako chodu. Czy jest prawidowy, czy te zaburzony, pamitajc m. in. o tym, e:
- w poraeniu poowiczym, pacjent zatacza nog uk, nie unosi jej,
- w przypadku uszkodzenia poprzecznego rdzenia, chory wolno, bez odrywania od
podoa przesuwa nogi,
- w uszkodzeniu staww biodrowych, chd jest chwiejny,
- osabienie siy misni i uszkodzenie kolana powoduje wyrzucanie nogi do przodu,
- poraenie dolnego neuronu ruchowego wystpuje efekt klapania nog.
Wywiad
Podstawowe kryteria, ktre powinien zawiera wywiad chorobowy, to:
- przewleky charakter dolegliwoci, z okresami remisji i nawrotw,
- udzia narzdu ruchu /zrnicowane zaburzenia, struktury i dolegliwoci czy niby
wsplny mianownik, krgosup. Wywiad w tym kierunku wymaga odpowiedniego
zadawania pyta. Sam pacjent bowiem prawdopodobnie bdzie nie wiadomy
powiza midzy np. blem gowy, barku, blem w okolicy serca czy te stawu
biodrowego lub kolanowego, odczuwanym w rnych okresach lub wrcz po
dugotrwaych remisjach/,
- wraliwo na przecienie i dugotrwae napicie statyczne /jednym z
najwaniejszych aspektw wywiadu jest ustalenie, w jakich warunkach pojawiaj
si dolegliwoci. Ma to nie tylko znaczenie diagnostyczne, ale jest rwnie istotne
przy okrelaniu wskaza do poszczeglnych rodzajw terapii i zwizanej z ni
profilaktyki/,
- uraz,
- czynniki oddziaujce na ukad wegetatywny /naley bra pod uwag wpyw
czynnikw zwizanych z ukadem autonomicznym, takich jak: zwikszona
wraliwo na zmiany pogody, nadwraliwo na przechodzenie i wilgo,
podwyszona temperatura w przebiegu infekcji zakanych a take zaburzenia
hormonalne,
- czynniki psychologiczne,
- napadowy charakter dolegliwoci,
- asymetryczna lokalizacja objaww,
- znaczenie wieku pacjenta
Po zebraniu wywiadu naley wykona badanie kliniczne, ktre polega na badaniu
postawy, ogldaniu mini, palpacji mini, ocenie ich siy, zakresu ruchw w stawach
oraz koordynacji ruchw.
Badanie postawy
Dla oceny uoenia gowy i szyi wymagane jest obejrzenie caego pacjenta: z przodu,
tyu i boku. W nastpnej kolejnoci badamy odcinek szyjny, zaczynajc od oceny
ustawienia gowy, ktra w warunkach prawidowych winna by ustawiona w linii
rodkowej ciaa
/spojrzenie od tyu/. Patrzc z boku oceniamy ca sylwetk a w przypadku szyi
oceniamy, czy gowa znajduje si pionowo ponad barkami, czy te w przodo lub
tyopochyleniu. Sprawdzamy, czy lordoza szyjna jest ustawiona prawidowo,
pamitajc, e na jej wielko ma wpyw ksztat odcinka piersiowego
krgosupa.
Badanie palpacyjne
Pozwala na okrelenie oporu, ruchomoci, ksztatu, temperatury, wilgotnoci i
wraliwoci tkanek na bodziec, ktry potencjalnie moe wywoa bl. Okrela take
ruchomo wyrostkw krgosupa.
Zjawisko oporu podczas przesuwania tkanek wzgldem siebie K. Levit okrela mianem
bariery, definiujc je jako punkt, w ktrym podczas badania ruchu biernego napotyka
si na pierwszy opr.
Badanie tkanki cznej najefektywniej sprawdzi przez fad tkankowy, ktry naley
rozcign, a do momentu osignicia bariery. W zalenoci od tego czy mamy do
czynienia z tkank zdrow czy o zwikszonej wraliwoci, na kocu ruchu biernego
wystpuje bd sprynowanie bd sztywny opr.
Badanie palpacyjne zaburze w obrbie tkanek mikkich pozwala stwierdzi
wystpienie
- bariery patologicznej,
- punktw maksymalnie bolesnych,
- punktw spustowych,
- nadwraliwoci badanych tkanek,
- ubytkw tkankowych w postaci :wgbie, wcigni, miogeloz.
Tu wstawi rysunek palpacja z moich dokumentw
Wykonanie badania palpacyjnego odcinka szyjnego K. Levit zaleca w pozycji lecej
pacjenta, z gow opart na brzuchu terapeuty lub na jego udzie. W tej pozycji palpacja
umoliwia ocen wyrostkw krgosupa jak rwnie tylnego uku atlasu i oraz bocznej
powierzchni wyrostka kolczystego C2, gdzie czsto znajduje si punkt maksymalnej
bolesnoci.
Aby zbada ustawienie wyrostkw poprzecznych krgu C1, naley wykona je w
pozycji siedzcej pacjenta.

Badanie palpacyjne wyrostka poprzecznego dwigacza: a/ w poz. siedzcej, b/ w poz.

lecej
Oceniajc warto tego specyficznego badania K. Levit podkrela, e midzy badanym
a badajcym wytwarza si specyficzny ukad,..unikalny, dwustronny kana
informacyjny /feedback/ pomidzy dwoma wysoce zoonymi, samoregulujcymi si
systemamiUkad ten speniaby wszystkie kryteria nowoczesnej teorii informacyjnej,
gdyby jego dziaanie mogo zosta powielone i zweryfikowane naukowo. Tak wic
stajemy twarz w twarz z paradoksaln sytuacj: metoda kliniczna, ktra dostarcza
najbogatszej i najbardziej zrnicowanej informacji, posiada pitno subiektywnej ,
czyli nie majcej podstaw naukowych. Trudno to akceptowa, biorc pod uwag, e
nawet najdoskonalszy instrument, diagnostyczny jest w najlepszym razie jedynie
mizern kopi wyrafinowanego systemu, ktry tworzy ludzki mzg, ukad nerwowy i
receptory badajcych palpacyjnie doni.
Testy kliniczne
W celu zrnicowania i dokadnego okrelenia ktra struktura jest rdem dysfunkcji
w obrbie szyjnego odcinka krgosupa, stosuje si wymienione niej testy kliniczne:

TEST ODONOGHUEA

Rnicowanie midzy blami karku pochodzenia wizadowego a

miniowego.
Wykonanie: Gowa siedzcego pacjenta jest najpierw biernie zginana w
obie strony. Nastpnie prosi si go o zgicie gowy w jedn stron wbrew
oporowi, jaki stawiaj rce badajcego uoono na koci jarzmowej i
skroni.
Interpretacja: Pojawienie si dolegliwoci blowych w czasie czynnego
ruchu gow z izometrycznym napiciem mini, zwaszcza po stronie
badanej, ale rwnie po stronie przeciwnej, wiadczy o zaburzeniu mini
przykrgosupowych. Ble wystpujce przy biernym zgiciu bocznym
szyjnego odcinka krgosupa przemawiaj raczej za zaburzeniem funkcji
pochodzenia wizadowego lub zwyrodnieniem staww.
TEST VALSALVY
Wykonanie: Chory w pozycji siedzcej prbuje nadmuchujc policzki
wycisn znajdujcy si w ustach kciuk.
Interpretacja: W czasie tego testu dochodzi do wzrostu cinienia wewntrz
kanau krgowego. Jest on dodatni w przypadku jego zwenia
spowodowanego wypadniciem krka midzykrgowego, guzami, osteofitami
oraz obrzkiem tkanek mikkich. Pojawiaj si wtedy ostre ble korzeniowe do
odpowiednich dermatomw.
TEST SPURLINGA
Ocena dolegliwoci blowych ze strony staww i podranionych korzeni
nerwowych.
Wykonanie: Chory siedzi. Jego gowa jest zginana w jedn stron i
rotowana. Badajcy stojc za pacjentem ukada jedn rk na gowie
pacjenta, a drug lekko w ni uderza (uciska). Jeli chory toleruje
pierwszy etap badania, to jest dodatkowo powtarzany przy
wyprostowanym szyjnym odcinku krgosupa.
Interpretacja: Test ten wskazuje na zespoy blowe w stawach midzykrgowych oraz
na uciski korzeni nerwowych. W takich wypadkach badanie nasila dolegliwoci
blowe.
Wyprost szyjnego odcinka krgosupa prowadzi do zwenia o 20- 30% otworw
midzykrgowych. Korzeniowe dolegliwoci blowe mog ulec nasileniu ju w czasie
wyprostu odcinka szyjnego krgosupa.
TEST DYSTRAKCYJNY SZYJNEGO ODCINKA KRGOSUPA
Pozwala na rnicowanie midzy korzeniowymi oraz wizadowo-miniowymi
blami karku, barkw i ramion.
Wykonanie: Chory siedzi. Badajcy chwyta jego gow pod podbrdkiem i za
potylic oraz stara si wykona osiowy wycig skierowany ku grze.
Interpretacja: Dystrakcja szyjnego odcinka krgosupa powoduje pitrowe lub
segmentarne odcienie krkw midzykrgowych i korzeni nerwowych oraz
jednoczesny ruch lizgowy w stawach midzykrgowych. Zmniejszenie
dolegliwoci korzeniowych w czasie dystrakcji take przy biernych ruchach
rotacyjnych wiadczy o podranieniu korzeni nerwowych przez krki
midzykrgowe. Jeeli bl wystpuje w czasie dystrakcji i ruchw rotacyjnych,
to mog istnie zaburzenia o charakterze wizadowym lub zwyrodnienie
staww.
 TEST MAKSYMALNEJ KOMPRESJI OTWOROW MIDZYKRGOWYCH
Wykonanie: Pacjent siedzi. Nastpnie obraca i zgina gow w jedn stron
oraz jednoczenie wykonuje niewielkie jej zgicie do tyu.
Interpretacja: Ruchy te prowadz do zacinicia otworw midzykrgowych i
zwenia kanaw oraz podranienia korzeni nerwowych, ktrym towarzysz
ble korzeniowe.
Jeeli dolegliwoci wystpuj miejscowo oraz nie pojawiaj si ble korzeniowe
promieniujce do odpowiednich dermatonw, to s one wywoane zaburzeniem
funkcji staww midzykrgowych. Jeeli bl wystpi po przeciwnej stronie, to
zaley od rozcigania mini.
KOMPRESYJNY TEST JACKSONA
Wykonanie: Pacjent siedzi. Badajcy stoi za chorym i ukada swoje rce na
jego gowie poruszajc j biernie w obie strony. Przy maksymalnym zgiciu
bocznym obiema rkami wywiera dodatkowy ucisk, skierowany osiowo na
gow i krgosup.
Interpretacja: Osiowy nacisk prowadzi do zwikszonego obcienia krkw
midzykrgowych, miejsc wyjcia nerww oraz staww midzykrgowych. W
wyniku nacisku na otwory midzykrgowe pojawia si obwodowy, nie w peni
segmentarny bl, spowodowany zmianami w stawach krgosupa. Przy
podranieniu korzeni nerwowych pojawiaj si ble korzeniowe. Lokalne,
ograniczone ble wiadcz o nacigniciu
lecych po przeciwnej stronie skry i mini.
TEST KOMPRESYJNY OTWORW MIDZYKRGOWYCH
Wykonanie: Krgosup w odcinku szyjnym, ustawiony w pozycji neutralnej, jest
uciskany osiowo w kierunku dystalnym..
Interpretacja: Ucisk na krki midzykrgowe, miejsca wyjcia korzeni
nerwowych, stawy krgosupa i/lub otwory midzykrgowe nasila objawy
korzeniowe odpowiadajce okrelonym segmentom. Rozlane, nieostro
przyporzdkowane objawy segmentarne wskazuj na zaburzenia funkcjonalne
wizadowo-stawowe (stawy krgosupa).
Diagnostyka zaburze rwnowagi
W przypadku wystpienia zaburze rwnowagi K. Levit zaleca wykonanie dwch
testw diagnostycznych:
1. Test Hautanta
Wykonanie: Pacjent siedzi na krzele, z ramionami wycignitymi do przodu i
zamknitymi oczami. Terapeuta stoi naprzeciwko badanego, trzymajc kciuki na
poziomie palcw pacjenta. Poleca choremu wykona ruchy gow: zgicia,
wyprostu, skrtu w prawo i w lewo. Test wykonuje si w pozycji neutralnej gowy,
w przodo i tyopochyleniu. Badajcy obserwuje zachowanie rk pacjenta.
Interpretacja: Odchylenia koczyn grnych w trakcie rotacji gowy, s zwizane
ze zmienn pozycj gowy wzgldem tuowia. Test pozwala rozrni pozycj
neutraln i patogenn, tym samym badajcy otrzymuje informacj dotyczc
pozycji w jakiej dochodzi do zaburzenia rwnowagi oraz w jakim uoeniu gowy
zanikaj. K. Levit uwaa, e test powinien by wykonany zawsze, kiedy pacjent
zgasza problemy z utrzymaniem rwnowagi oraz kiedy rznica w obcieniu obu
koczyn wynosi wicej ni 4kg.
2. Test De Kleyna
Wykonanie : pacjent w pozycji na plecach z gow poza kozetk opart na
doniach terapeuty. Badajcy ukada gow chorego w retrofleksj i wykonuje jej
rotacj w obie strony. Obserwuje si w pozycjach skrajnych ewentualny
oczopls, zawroty gowy i inne zaburzenia Gowa chorego pozostaje w
maksymalnej rotacji i wyprocie przez ok. 20-30 sekund
Interpretacja: O stenozie ttnicy krgowej lub szyjnej wsplnej wiadcz takie
objawy jak: zaburzenie widzenia, oczopls, zmczenie, nudnoci, zawroty gowy
Jeli podczas rotacji gowy chorego wystpi ograniczenie w jedn ze stron i
nasilenie objaww zawrotw, wwczas moemy przypuszcza, e powodem
tego stanu rzeczy jest zablokowanie w jednym z grnych segmentw ruchowych.
Po wykonaniu technik mobilizacyjnych naley ponownie wykona test, w celu
oceny objaww.
Badanie ruchomoci
Ma na celu oceni zakres ruchu, si, reakcj na bl i obejmuje;
- badanie ruchomoci czynnej
- badanie ruchomoci biernej
- przeciw oporowi
Punkty orientacyjne krgosupa szyjnego:
C1 - wyrostki poprzeczne najwiksze, ich koce s atwo wyczuwalne jeli palce
pooymy pomidzy wstpujc gazi uchwy a wyrostkiem sutkowatym,
C2 pierwszy wyrostek kolczysty, badajc krgosup szyjny od gry.
C7 najwikszy, przy skonie w przd atwo namacalny, w przypadku kopotu z
okreleniem czy ma si do czynienia z wyrostkiem C7 czy C6 naley wykona
retrofleksj szyi, podczas tyozgicia wyrostek C7 zostaje na miejscu, za C6
przesuwa si do przodu
Badanie ruchomoci czynnej przeprowadza si w pozycji siedzcej pacjenta. Pacjent
Wykonuje: pochylenie gowy do przodu, w prawidowych warunkach powinien dotkn
brod mostka, skony do boku, jeli nie ma zaburze ruchomoci, ucho dotyka barku,
ruch tyopochyleniu oczy patrz w sufit, rotacj szyi.
Oceniamy symetri wykonanych ruchw, ich swobod i kierunek, w przypadku
wystpienia blu.
Ruchomo biern sprawdzamy w pozycji siedzcej i lecej pacjenta. Jako pierwszy
ruch K. Levit poleca wykona tyozgicie. Terapeuta stojcy z boku pacjenta jedn rk
stabilizuje przejcie szyjno-piersiowe, drug wykonuje retrofleksj. Nastpnie bada si
przodozgicie. Czsto z powodu przykurczu mini karku, pacjent nie moe dotkn
podbrdkiem do mostka. Zakres zgicia bocznego ocenia si symetrycznie, przy
stabilizacji barku po stronie przeciwnej do skonu bocznego.
Zakres rotacji ocenia si odlegoci podbrdka od barku. Oceny dokonuje si
symetrycznie. H. Frisch wskazuje, e ustawienie w kocowej rotacji moe by
rozpoznane na podstawie zmiany ustawienia wyrostka poprzecznego w kcie pomidzy
gazi uchwy i wyrostkiem sutkowatym. Odstp midzy gazi uchwy i wyrostkiem
poprzecznym jest wikszy po stronie przeciwnej do rotacji.
Badanie rotacji w poz. neutralnej szyi i gowy krgosupa szyjnego.
Aby zbada rotacj zachodzc w segmentach C0-C2 naley wykona j w maksymalnym
przodozgiciu szyi, przy unieruchomieniu rk terapeuty podbrdka pacjenta. Druga
prowadzi ruch potylicy z jednej strony na drug.
Naley pamita, i:
- podczas rotacji wyrostek kolczysty krgu obrotowego wcza si do ruchu kiedy
skrt gowy jest wikszy ni 200. Jeli wspruch ze strony tego wyrostka nastpi
wczeniej, wtedy moemy podejrzewa zablokowanie w grnych segmentach.
- podczas zgicia bocznego wyrostek kolczysty krgu obrotowego wcza si do ruchu
od razu, brak tego wspruchu daje podstawy do wniosku o istniejcym
zablokowaniu na poziomie krgu obrotowego.
Zdecydowanie trudniejsze zarwno do wykonania jak i oceny jest bierne badanie w
poszczeglnych segmentach. Ocen ruchomoci wykonuje si zazwyczaj kiedy pacjent
ley na plecach, majc gow na skraju kozetki.
Przykadowe techniki
Badanie zgicia bocznego
Terapeuta, trzymajc gow chorego, jedn rk wykonuje zgicie boczne. Drug za,
od strony wskaziciela, ma uoon na wyrostku poprzecznym niszego krgu w
badanym segmencie. Ocenie podlega zarwno zakres ruchu jak i rodzaj oporu w
pozycji kocowego zgicia gowy.
Ten chwyt umoliwia badanie segmentw od C2 do C7. Gdy chce si zbada ruchomo
segmentw C0-C2 nie wolno wykona rotacji gow, jedynie zgicie boczne w granicach
6o w lewo i prawo.
Istotn cech badania segmentarnego jest ustalenie strony, po ktrej wystpuje
zablokowanie. Aby to osign naley wykona badanie zgicia bocznego w przodo lub
tyozgiciu szyi. Jeli w przypadku przodopochylenia zgicie do przodu i w bok
wystpuje ograniczenie ruchomoci, to zazwyczaj mamy zablokowanie w jednym ze
staww midzywyrostkowych po stronie przeciwnej do zgicia. Odwrotna sytuacja ma
miejsce w tyozgiciu odcinka szyjnego krgosupa.
Badanie rotacji w poszczeglnych segmentach
Pacjent siedzi na krzeseku lub kozetce. Terapeuta stoi za jego plecami. Palcem
wskazujcym i kciukiem jednej doni stabilizuje uk krgowy niszego krgu, drug
obejmuje podbrdek i wykonuje rotacj gowy. Badanie to prowadzi si od krgu
obrotowego do C7.
Badanie przejcia szyjno-piersiowego
Terapeuta stoi z tyu siedzcego pacjenta. Ukada swoje kciuki z boku poszczeglnych
wyrostkw kolczystych od C7 do Th3 polecajc jednoczenie pacjentowi, by ten wykona
maksymaln rotacj krgosupa szyjnego. Naley zwrci uwag na prost pozycj
badanego
Badanie gry stawowej :
- kierunek przednio-tylny. Badane segmenty: C0-C6.
Pacjent w pozycji siedzcej. Terapeuta stojc z boku obejmuje jedn rk gow
pacjenta, tak by twarz znajdowaa si w zgiciu okciowym a may palec spoczywa na
uku krgu wyszego. Palce drugiej rki ukada tak, by kciuk i wskaziciel stabilizoway
uk krgu niszego. Po uzyskaniu powyszej pozycji terapeuta przesuwa gow i szyj
badanego do
tyu. Podczas tego ruchu grny krg take przemieszcza si do tyu. Po wyczerpaniu
ruchu badajcy wykonuje sprynowanie przeciwko oporowi rki stabilizujcej krg
niszy.
- kierunek boczny. Badane segmenty od C2-C6
Pozycja pacjenta, terapeuty i chwyt jak wyej. Kierunek ruchu gowy i szyi do boku,
przeciwko oporowi ze strony kciuka lub maego palca.
Badanie segmentw C6-Th3 ogranicza si do ruchu przednio-tylnego

Badanie gry stawowej przeprowadza si take, gdy pacjent ley na boku lub plecach.
Wybrane techniki badania ruchomoci w segmentach C0-C1-C2
- pozycja siedzca, terapeuta ukada kciuk i palec wskazujcy na wyrostku
poprzecznym C1, ramieniem drugiej rki obejmuje gow chorego i wykonuje zgicie
boczne w kierunku od siebie.
- pacjent w pozycji na plecach, z gow poza krawdzi kozetki. Terapeuta wykonuje
rotacj gowy do 50o , w tej pozycji dochodzi do zablokowania segmentu C1-C2, po
czym wykonuje zgicie gowy
- pozycja pacjenta jak wyej, terapeuta ukada kciuk i palec wskazujcy na wyrostkach
poprzecznych C1, drug rk wykonuje przodozgicie gowy badanego.
Badanie zaburze funkcji mini szyi
Po zakoczonym badaniu zakresu ruchomoci terapeuta przystpuje do testowania
funkcji mini szyi. Badajcy winien zwrci uwag czy wystpuj objawy wskazujce
na zaburzenia pochodzenia orodkowego np. asymetria w obrbie twarzy, niepokj
ruchowy, niezborno, czy te ewentualnie wystpujc patologi chodu.
K. Levit do oceny siy miniowej stosuje piciostopniow skal:
0 cakowity brak aktywnoci ruchowej,
1 skurcz minia bez efektu motorycznego,
2 ruch nie pokonujcy siy cienia /np. tylko w paszczynie poziomej/,
3 ruch pokonujcy si cienia, lecz bez moliwoci pokonania dodatkowego
oporu,
4 zdolno wykonania ruchu przeciw niewielkiemu oporowi,
5 normalna aktywno miniowa.
Poniewa w przypadkach nas interesujcych rzeczywisty niedowad wystpuje tylko w
zespoach korzeniowych, dlatego najczciej stopie siy miniowej plasuje si w nich
pomidzy 4 i 5, aczkolwiek minie brzucha i oraz gbokie zginacze szyi mog
wykazywa stopie 3. Tak wic rnica midzy stopniem 4 i 5 jest bardzo
subtelna/Levit/
K. Levit okrela te zasady przeprowadzenia badania, ktre musz by spenione, by
wynik by wiarygodny. A mianowicie:
 - staa pozycja pacjenta,
- odpowiednia stabilizacja, determinujca moliwo wyizolowanego badania
aktywnoci poszczeglnych mini,
- stay kierunek, prdko i opr
Pacjent w pozycji na plecach. Terapeuta jedn rk stabilizuje kl. piersiow, drug
ukada na czole pacjenta i oporuje ruch zgicia gowy i szyi.
Jeli badana grupa misni jest osabiona a MOS i minie pochye wykazuj wzmoone
napicie, wwczas zachodzi ruch przesuwania gowy do przodu.
Innym, ciekawym sposobem zdiagnozowania tej grupy misni jest polecenie pacjentowi
uniesienia gowy, bez odrywania barkw od kozetki, w taki sposb, jakby zamierza
czyta lec na jego klatce piersiowej ksik.
Gdy badane minie s zdrowe, pacjent wytrzymuje w tej pozycji ponad 30 sek., gdy s
osabione najwyej kilka sekund.
- test ruchu skonu gowy i szyi w ty /wyprostu/,
Pacjent w pozycji na brzuchu. Terapeuta ukada rk midzy opatkami badanego,
stabilizuje kl. piersiow. Drug rk uoon w okolicy guzowatoci koci potylicznej
oporuje wyprost gowy badanego.
Jeli prostowniki szyi s osabione, wwczas ruch skonu gowy w ty moe by
przeniesiony na odcinek piersiowy krgosupa.
Badanie wzorcw ruchowych gowy i szyi
Na ocen stereotypw ruchowych gowy i szyi ma wpyw ocena:
- postawy w pozycji stojcej i siedzcej,
- przodozgicia i przeprostu,
- stereotypu przenoszenia przedmiotw,
- stereotypu stania na jednej nodze,
- stereotypu chodu,
Zaburzenia rwnowagi napi miniowych majcych wpyw na jako wzorcw
ruchowych gowy i szyi, K. Levit nazwa Grnym zespoem skrzyowania i okreli, e
zachodz w obrbie niej wymienionych zespow miniowych:
Pomidzy miniami grnej i dolnej grupy stabilizatorw obrczy barkowej, czyli
midzy grn czci minia czworobocznego, miniami dwigaczami opatek oraz
czsto take miniami pochyymi, a doln czci minia czworobocznego oraz
miniami zbatymi przednimi;
1. Pomidzy miniami piersiowymi, a grup mini midzyopatkowych;
2. Pomidzy gbokimi zginaczami, a prostownikami szyi, czyli midzy miniami
dugimi szyi, dugimi gowy, opatkowo-gnykowymi i tarczowo-gnykowymi, a
czci szyjn prostownika grzbietu, grn czci minia czworobocznego oraz
dwigaczami opatek.
Dodatkowo moe wystpowa skrcenie najwyszego odcinka wizada karkowego
oraz utrwalone pogbienie lordozy w grnych segmentach odcinka szyjnego.
Jeeli dolne misnie stabilizatory opatek s osabione, ich grne odpowiedniki
wykazuj oczywicie zwikszone napicie i s hiperaktywne. Nadmierna aktywno
mini piersiowych jest przyczyn zjawiska okrgych barkw i ich przesunicia wraz z
gow i szyj do przodu. Obnienie siy mini gbokich zginaczy odcinka szyjnego
krgosupa ze wspistniejcym przykurczem /skrceniem/ krtkich prostownikw
wywouj hiperlordoz grnych segmentw odcinka szyjnego. Powysze przyczyny,
poza nieprawidowymi wzorcami ruchowymi, powoduj rwnie zaburzenia stereotypu
oddechowego.
Wybrane techniki lecznicze w obrbie odcinka szyjnego krgosupa.

Mobilizacja

Wykonuje si je w pozycji lecej na plecach Lu siedzcej pacjenta.

Aby zabieg mobilizacji lub manipulacji by wykonany prawidowo, musz by
spenione okrelone warunki, ktre dotycz :
a/ pozycji zabiegowej pacjenta. Pacjent powinien by rozluniony. Stawy, ktre maj
by objte zabiegiem, musz by atwo dostpne, tak by terapeuta mg bez problemu
ustabilizowa wybrany element. Wana jest wysoko leanki zabiegowej, dlatego
powinno uywa si leanek z regulowan wysokoci
b/ pozycji zabiegowej terapeuty. Zasadniczo kwestia ta sprowadza si do takiego
wykonania zabiegu, ktry nie bdzie nadmiernie obcia staww terapeuty. Do
winna porusza si w jednej osi z przedramieniem, lub jeli nic nie stoi na przeszkodzie
ruch powinien by wykonany caym ciaem. Ma to szczeglne znaczenie kiedy zabieg
wykonywany jest w obrbie krgosupa. Naley wykona go pynnie, delikatnie i
elegancko.
c/ stabilizacji. To niezmiernie wane zagadnienie, szczeglnie w kontekcie
wykonywania technik celowanych, to znaczy w obrbie wybranego segmentu
ruchowego. W przypadku staww obwodowych, zazwyczaj stabilizowany jest
proksymalny element stawu. Jeli chodzi o krgosup, to stabilizacj uzyskuje si w
zalenoci od jego czci, poprzez okrelone uoenie rk lub odpowiednie uoenie
pacjenta, w tzw. pozycji zaryglowanej, to jest takiej, w ktrej ruchomo stawu, lub
odcinka krgosupa w kierunku terapeutycznym jest maksymalnie ograniczona.
d/ uoenia stawu i kierunku ruchu w trakcie zabiegu. Zagadnienie to sprowadza si do
przestrzegania zasady, e zaryglowanie w stawie nie moe by na tyle due, by
uniemoliwio wykonanie zabiegu. Kierunek wykonania mobilizacji lub manipulacji
moe by zgodny z kierunkiem ograniczenia /gry stawowej/. Naley pamita o
zasadzie bezbolesnoci prowadzonego ruchu terapeutycznego.
e/ wybierania luzu tkankowego /osigania bariery/. To jedno z najwaniejszych
zagadnie postpowania tu przed wykonaniem mobilizacji czy manipulacji. Ma na
celu osignicie w poddanym terapii stawie, bariery zakresu ruchu, czyli uzyskania
kracowego zakresu prawidowego ruchu, po to aby przeprowadzi badanie gry
stawowej. Bardzo istotn rol spenia wyczucie bariery i umiejtno rozrnienia
jakoci oporu. Najczciej popeniany bd w tej technice polega na uyciu zbyt duej
siy i wywoaniu reakcji obronnej ze strony pacjenta.
K. Levit stosuje mobilizacj ;
- biern, ktr opisuje w ten sposb: Wyczuwajc wzrost oporu w czasie wybierania
luzu tkankowego /osigania bariery/, terapeuta upewnia si, e uzyska kracowe
pooenie stawu. Poprzez delikatne, naprzemienne zwikszanie i zmniejszanie zakresu
ruchu w stawie sprawdza, czy napotykany opr wystpuje zawsze w tej samej pozycji.
Innymi sowy, wykonuje delikatne sprynowanie stawu w pooeniu kracowym, co
jednoczenie stanowi pasywn form mobilizacji. Powtarzajc manewr kilka razy
mona, nawet w obrbie zdrowego stawu zauway, e jego zakres ruchw stopniowo
wzrasta tzn., e mona uzyska now barier ruchu, w pooeniu znajdujcym si
dalej.
Kadc nacisk na dobre wykonanie tej techniki, K. Levit podkrela dwie elazne
zasady, ktre obrazuj najczciej popeniane bdy, a ktrych to naley si wystrzega.
Chodzi o to e:
1. leczony staw przez cay czas naley utrzymywa w pooeniu kracowym, nie
dopuszczajc, aby po kolejnych powtrzeniach powrci on do pozycji neutralnej, czyli
zakres ruchw sprynujcych musi by minimalny;
2. faza rozlunienia w cyklu sprynowania jest znacznie waniejsza w procesie
przywracania ruchomoci, od stosowanej siy w fazie naciskania. Oznacza to, e
pomimo
powikszenia si amplitudy ruchu nie wolno zwiksza siy nacisku. W fazie
rozlunienia staw musi mie moliwo powrotu niemal do pocztkowej pozycji oporu
kracowego;
- mobilizacj z zastosowaniem technik nerwowo-miniowych, czyli poizometryczn
relaksacj, PIR, /ang. post-isometric relaxation/. ktr stosuje w normalizacji napicia
miniowego, zwalczaniu przykurczw miniowych oraz odtwarzaniu zaburzonej
ruchomoci staww. PIR Technik te mona stosowa jako zabieg poprzedzajcy
manipulacj. Warunkiem prawidowego wykonania PIR jest ustawienie stawu w
punkcie osignicia bariery ruchu. Wtedy to pacjent napina misie z niewielk si
/ok. 20% posiadanej siy minia/ i naciska przez okres 10 - 30 sekund, prbujc
wykona ruch w kierunku przeciwnym do stawianego oporu. Po upywie czasu
napinania minia nastpuje jego rozlunienie. Jeli wykonana prba daje efekt
pozytywny, to znaczy zwiksza si zakres ruchomoci, trzeba znale now barier
ruchu i powtrzy te same czynnoci. Naley pamita, e faza rozlunienia nie moe
trwa krcej od fazy napicia i e najczciej wykonujemy trzy do piciu powtrze.
Technika PIR wspomagana przez ruchy gaek ocznych /spojrzenie w bok pobudza
misnie do rotacji/, wdech-wydech /wdech powoduje wzrost tonusu a wydech
rozlunia/, zdecydowanie podnosi swoj skuteczno.
Mobilizacja do zgicia bocznego
Pacjent w pozycji siedzcej. Terapeuta stoi za plecami chorego. Jedn rk stabilizuje
wyrostek poprzeczny dolnego krgu leczonego segmentu, druga ukada po przeciwnej
stronie na powierzchni bocznej gowy, ktr pochyla w stron rki stabilizujcej
wyrostek poprzeczny, do uzyskania bariery ruchu. Naley pamita, e w trakcie
wdechu pacjenta opr narasta w segmentach parzystych tj. C0-C1, C2-C3, itd., i do
mobilizacji dochodzi w trakcie wydechu, za w segmentach nieparzystych pacjent
wpierw wykonuje powolny wydech a dopiero potem gboki wdech. Obserwujemy
zjawisko mobilizacji wdechowej.
W pozycji na plecach pacjenta. Po uzyskaniu bariery ruchu mobilizacj rozpoczyna si
od wydechu pacjenta /w segmentach parzystych/ lub wydechu /w segmentach
nieparzystych/ i jednoczesnym spojrzeniu w gr. Nastpna faza mobilizacji to
rozlunienie, ktre nastpuje po wdechu lub wydechu pacjenta i jego spojrzeniu w d.
W tym momencie terapeuta wspomaga ruch zgicia bocznego. Technik t wykonuje
si w segmentach C1-C6.
Przejcie szyjno-piersiowe mobilizuje si w pozycji diagnostycznej dla tej czci
krgosupa szyjnego. Pamita naley o dobrej stabilizacji wyrostka kolczystego krgu
dolnego.
Mobilizacje do rotacji
Zabieg ten wykonuje si zarwno w pozycji siedzcej jak i lecej na plecach pacjenta.
Podobnie jak w mobilizacji do zgicia bocznego tak i do rotacji wykorzystuje si
pozycje diagnostyczne. Naley przestrzega zasady kierunku spojrzenia pacjenta.
Spojrzenie w gr i wdech powoduje przeciwoporowanie ruchu rotacji, spojrzenie w
d i wydech rozlunia i mobilizuje.
Mobilizacja w stawie szczytowo-potylicznym odbywa si w nastpujcych kierunkach:
- zgicie do przodu,
- zgicie do tyu,
- zgicie boczne,
- rotacja
Do mobilizacji terapeuta wykorzystuje pozycje diagnostyczne. Po zabiegu naley
sprawdzi wraliwo uciskow punktw spustowych minia mostkowo-sutkowo-
obojczykowego oraz
krgu szczytowego. Jest to bowiem najistotniejsze kryterium skutecznoci terapii w tym
segmencie.
Manipulacja

Technika ta polega na energicznym, ale kontrolowanym ruchu o niewielkiej

amplitudzie, wykonywanej w pozycji kracowej stawu, po wczeniejszym osigniciu
bariery. K. Levit
Podobnie jak przypadku mobilizacji tak i tutaj prawidowe wykonanie tej techniki K.
Levit warunkuje spenieniem trzech podstawowych czynnikw:
1. naley wyczu moment penego rozlunienia misni;
2. w pozycji rozlunionej, pooenie kracowe /barier ruchu/ uzyska naley za
pomoc minimalnej siy;
3. ostateczne pchnicie manipulacyjne wolno wykona wycznie w pozycji pooenia
kracowego. Niedopuszczalne jest przy tym zwolnienie napicia tkanek mikkich tu
przed bezporednim wykonaniem manewru. Jest to mechanizm normalny np. w czasie
unoszenia rki przed uderzeniem i stanowi typowy bd popeniany przez
niedowiadczonych terapeutw. Jednoczenie stanowi to bardzo powane uchybienie,
poniewa w powyszej sytuacji dochodzi do przeciwnapicia mini pacjenta, co czyni
zabieg nieskutecznym. Podany efekt zabiegowy najatwiej uzyska, kiedy manewr
leczniczy jest dla chorego pewnym zaskoczeniem.
W praktyce terapeutycznej wykorzystuje si manipulacj celowan na wybrany
segment i niespecyficzn, ktra swoim zasigiem moe obj kilka segmentw
ruchowych. Zdecydowanie trudniejsze s techniki celowane. Wymagaj bowiem
wielkiego wyczucia, szczeglnie w zakresie ryglowania stawu, osigania bariery ruchu
oraz umiejtnej oceny jakoci oporu kocowego.
Granica midzy mobilizacj a manipulacja jest bardzo delikatna. Wydawaoby si, e
kady, kto opanowa techniki mobilizacji z atwoci poradzi sobie z wykonaniem
manipulacji. Jest jednak inaczej. Trudno w wykonaniu pchnicia manipulacyjnego
ley przede wszystkim w sferze obaw o zdrowie pacjenta. Bowiem, le wykonany
zabieg moe spowodowa wiele niekorzystnych zmian, ktre mog znacznie utrudni
powrt chorego do zdrowia. Niepodane efekty manipulacji to :
- zwikszona bolesno,
- zwikszony tonus mini,
- wiksze ograniczenie ruchu,
- zamanie elementu krgu,
- zaburzenia wegetatywne / m.in.: omdlenia, nudnoci, zawroty gowy, ble gowy,
zaburzenia
rwnowagi/,
Zarwno w przypadku mobilizacji jak i manipulacji naley zaraz po wykonanym
zabiegu sprawdzi jego efekt.
Kady terapeuta powinien prowadzi dokumentacj prowadzonego leczenia. K. Levit
zaleca aby kady opracowa swj wasny sposb. W karcie zabiegowej powinny
znale si informacje uzyskane z wywiadu oraz:
- rodzaj zabiegu,
- zastosowana metoda,
- przebieg leczenia,
Zapisane dane pozwalaj monitorowa przebieg terapii i uzyskanych efektw
leczniczych oraz na porwnanie poszczeglnych przypadkw.
Terapia B. Mulligana
Brian R. Mulligana jest Nowozelandczykiem. Fizjoterapeut zosta w 1954r., natomiast
terapeut manualnym w 1974r. Jest wspzaoycielem Nowozelandzkiego
stowarzyszenia Terapeutw Manualnych /obecnie :Nowozelandzkie Stowarzyszenie
Fizjoterapeutw Manualnych/ Jest przede wszystkim twrc nowej koncepcji
diagnostyczno-terapeutycznej mobilizacji stawowej poczonej z ruchem ktr
przedstawi w latach 90-tych. Nowatorskie podejcie jego konceptu polega m.in. na
poczeniu ruchu biernego wykonywanego przez terapeut i ruchu czynnego
wykonywanego przez pacjenta. Znakomite efekty osigane w procesie terapeutycznym
zapewniy tej metodzie uznanie i popularno. B. Mulligana, pragnc zapewni wysoki
poziom szkole, ktre prowadzi, zaoy w 1995r. Stowarzyszenie Nauczycieli
Koncepcji Mulligana, akredytujc nauczycieli z caego wiata. Zapewnia to wierno
przekazu i myli i warsztatu autora.
Metoda trafia do Polski w 2002r. I od razu zyskaa wielkie zainteresowanie. Gwnym
walorem, poza skutecznoci, tej terapii jest zachowanie bezpieczestwa zabiegu i
praktycznie brak moliwoci zrobienia pacjentowi krzywdy, co w kontekcie zdobycia
zaufania chorego a take kryteriw odpowiedzialnoci prawnej za wykonan prac,
odgrywa dzisiaj zasadnicz rol.
Najwaniejsze aspekty diagnostyczne i terapeutyczne metody :
Badanie
Ocenie podlega: okrelenie zakresu ruchu czynnego i biernego a take sia i
elastyczno mini. Terapeuta poleca pacjentowi wykona ruch w kierunku bolesnym
i/lub ograniczonym do momentu wystpienia objaww, Testujc ograniczony i/lub
bolesny ruch terapeuta zmienia aktualn o ruchu, przesuwajc wzgldem siebie
poszczeglne elementy stawu. Najwaniejszym zadaniem jest ustalenie odpowiedniej,
bezbolesnej paszczyzny leczenia.
Terapia odcinka szyjnego krgosupa
Istota leczenia sprowadza si do wykorzystania znalezionej w trakcie badania
paszczyzny leczenia. Ruch leczniczy /mobilizacje/ w stawie prowadzi si pod ktem
prostym lub rwnolegle do paszczyzny leczenia w stawach midzywyrostkowych. Jak
pisze B. Mulligan w swojej ksice; mobilizacje w odcinku szyjnym i grnym
odcinku piersiowym krgosupa oraz prawie wszystkie mobilizacje krgosupa
poczone z ruchem, s wykonywane w pozycji naturalnego obcienia /w staniu lub
siedzeniu/. Uwaam ten aspekt za niezwykle wany, gdy bardzo czsto zdarza si, e
w przypadku technik wykonywanych w odcieniu, uzyskana poprawa zanika gdy
pacjent przyjmie postaw pionow
Naley take przestrzega kolejnoci postpowania, ktra w trakcie terapii sprowadza
si do :
- przed rozpoczciem leczenia pacjent musi by poinformowany o postpowaniu
terapeutycznym,
- wykonania przez terapeut mobilizacji stawu w kierunku bolesnym i/lub
ograniczonym,
- wykonanie przez pacjenta docisku na kocu zakresu ruchu, w czasie utrzymania przez
terapeut, kracowej, osignitej w trakcie mobilizacji, pozycji stawu,
- powrt do pozycji wyjciowej. W trakcie tego ruchu, terapeucie nie wolno zwolni
ucisku na wybrany segment czy staw.
- skuteczno terapii zaley przede wszystkim od wsppracy pacjenta, ktry podczas
zabiegu musi by rozluniony.
To postpowanie odnosi si do kadej czci krgosupa i staww obwodowych.
Techniki mobilizacji staww wg B. Mulligana dziel si na zabiegi :
I/ w obrbie krgosupa i nale do nich :
1/ NAGS /to skrt od zwrotu: Natural Apophyseal Glides naturalne lizgi w stawach
midzywyrostkowych/ - to oscylacyjne techniki mobilizacyjne stosowane na stawy
midzykrgowe
w segmentach C2 Th3. Oscylacje wykonuje si od poowy do koca zakresu ruchu
w kierunku przednio-czaszkowym. Ruch prowadzi si zgodnie z paszczyznami
leczenia wybranych staww. Bezwzgldnie naley przestrzega zasady bezbolesnego
ruchu. Celem tej techniki jest zwikszenie zakresu ruchu i zmniejszenie objaww
blowych. B. Mulligan podkrela, e dla pacjentw z bardzo znacznym
ograniczeniem ruchomoci w obrbie odcinka szyjnego, techniki te mog by darem
niebios, przy zaoeniu, e ograniczenie to nie jest spowodowane powanym
urazem strukturalnym, albo innym stanem chorobowym, bdcym przeciwwskaza
niemych do wykonania zabiegu. Uwaa take, e jeli zastosowanie NAGS w
obrbie szyi nie jest moliwe, ze wzgldu na du wraliwo pacjenta, to wykonanie
 innych technik z zakresu terapii manualnej jest niewskazane.

Technika NAGS na rodkowy odcinek krgosupa szyjnego

Wykonanie: pozycja siedzca pacjenta. Terapeuta stoi z boku chorego, stabilizujc
jego tuw swoim ciaem. Jedn rk ukada w poprzek stawu skroniowo-uchwowego
pacjenta, obejmujc jego gow w taki sposb aby may palec spocz wok wyrostka
kolczystego grnego krgu stawu, ktry ma by mobilizowany. Pozostae palce tej rki
uoone s na potylicy. Stojc w lekkim rozkroku, terapeuta przenosi ciar ciaa na nog
wykroczn, powodujc tym samym delikatne rozcignicie krgosupa szyjnego
pacjenta. Nastpnie boczn powierzchni kbu kciuka drugiej rki ukada pod may
palec rki stabilizujcej i wykonuje lizg zgodnie z paszczyzn leczenia / w kierunku
oczu pacjenta/. Oscylacj naley powtrzy 6 razy i ponownie sprawdzi zakres ruchu.
By przywrci zgicie boczne lub rotacj oscylacje trzeba wykona jednostronnie.
Wwczas may palec naley pooy po jednej stronie wyrostka kolczystego.
2/ Odwrcone techniki NAGS - to mobilizacje stosowane przede wszystkim w
uruchamianiu grnego odcinka piersiowego i dolnego szyjnego. W odrnieniu od
NAGS gdzie grny krg leczonego segmentu by przemieszczany do przodu wzgldem
dolnego, tutaj zachodzi ruch odwrotny. Oscylacje wykonuje si wtedy, gdy technika
NAGS nie spenia naszych oczekiwa. Wg B. Mulligana odwrcony NAGS jest mao
skuteczny w terapii grnego odcinka krgosupa szyjnego.
 Odwrcone techniki NAGS
Wykonanie : pozycja pacjenta i terapeuty jak w technice NAGS, z t rznic, e
pchnicie mobilizacyjne wykonuje si palcem wskazujcym i kciukiem. Druga rka
stabilizuje gow a maym palcem grny krg leczonego segmentu. W zalenoci od
kierunku ograniczenia ruchu zabieg wykonujemy zaczynajc mobilizacj po stronie
ograniczenia, powtarzajc j 6 razy ponownie sprawdzamy zakres ruchu.
3/ Techniki SNAGS /to skrt od zwrotu Sustained Natural Apophyseal Glides
naturalny, przeduony lizg w stawach midzywyrostkowych/ - s wykonywane w
zaburzeniach ruchomoci i/lub dolegliwociach blowych odcinka szyjnego, grnego
odcinka piersiowego i ldwiowego krgosupa. B. Mulligan opisujc ten sposb
mobilizacji podkrela: techniki SNAGS nie znalazy jeszcze naukowego uzasadnienia,
niemniej jednak s poyteczne, bezpieczne, bezbolesne, atwe w zastosowaniu. Chocia
istnieje wiele wspaniaych opisw rnych technik terapii manualnej krgosupa, nie
znam adnej, ktra speniaaby wszystkie kryteria wymienione poniej, dlatego te
twierdz, e techniki te s nowatorskim podejciem do zagadnienia
Te kryteria to :
1/ wykonanie mobilizacji w naturalnym obcieniu pacjent siedzi na krzeseku lub stoi,
w przeciwiestwie do innych metod, kiedy to znajduje si w pozycji lecej. Jest to
terapia zdecydowanie bardziej funkcjonalna a jej efekt jest trwalszy,
2/ oscylacje poczone s z aktywnym ruchem, po ktrym pacjent wykonuje docisk, na
kocu osigalnego, czynnego zakresu ruchu,
3/ zabieg jest prowadzony z godnie z zasad paszczyzny leczenia,
4/ mobilizacja ma charakter przeduonego lizgu w stawach midzywyrostkowych, tzn.
podczas aktywnego ruchu pacjenta, lizg utrzymywany jest przez cay czas. Bardzo
wanym elementem tej techniki jest docisk,
5/ techniki te stosowane s na wikszoci staww krgosupa,
6/ ruch prowadzony jest bezbolenie,. Rzdzi tu zasada: jeli podczas mobilizacji z
ruchem, pacjent odczuje jakikolwiek bl, przerwij zabieg,
7/ mobilizacja wykonywana jest do koca zakresu ruchu. Poprawa nastpuje zazwyczaj
ju po pierwszym zabiegu,
8/ Do kadego rodzaju ograniczenia zakresu ruchu istnieje konkretna procedura,
9/ znajc procedury postpowania w konkretnych ograniczeniach zakresu ruchu
oszczdza si czas na poszukiwanie odpowiedniej techniki.
Wykonanie : pacjent w pozycji siedzcej. Pochyla gow do przodu, rk ukada na
potylicy. Terapeuta stoi za pacjentem. Jedn rk, zacinit w pi ukada na mostku
pacjenta, stanowi ona podparcie dla gowy chorego. Drug rk kadzie na jego potylicy
Terapeuta pogbia skon gowy w przd pacjenta. Nastpuje trakcja, ktr utrzymuje si
przez 10 sek. i powtarza 3 razy.
5/ Techniki SMWAM /mobilizacje krgosupa z ruchem ramienia/ - ma zastosowanie
wwczas, gdy podczas ruchu koczyny grnej pacjent odczuwa bl, ktrego przyczyna
tkwi w jednym z segmentw odcinka szyjnego. Jak wiadomo, ruch obrczy barkowej
powoduje ruch krgw szyjnych, poniewa misnie pokrywajce bark maj swoje
przyczepy z jednej strony do opatki a drugiej do krgosupa szyjnego i grnego odcinka
krgosupa piersiowego.
Wykonanie : pacjent w pozycji siedzcej. Terapeuta stoi za nim. Ukada swoje kciuki na
wyrostku kolczystym krgu grnego zablokowanego segmentu, po stronie wystpujcej
dolegliwoci. Wykonuje mobilizacj, podczas gdy pacjent robi ruch ramienia w kierunku
bolesnym. Zabieg powtarzamy 6 razy.