Standardy Rehabilitacji Kardiologicznej

Standardy
W dniu 26.09.2001 Zarzd Gwny powoa Komisj do opracowania Standardw

Rehabilitacji Kardiologicznej pod przewodnictwem Prof. dr hab. med. Ryszarda
Piotrowicza, w skad ktrej weszli czonkowie Zarzdu Sekcji:
Prof. dr hab. med. Stanisaw Rudnicki
Prof. dr hab. med. Piotr Dylewicz
Prof. dr hab. med. A-M Anna Jegier
Dr n. med. Krzysztof Mazurek
Obecnie opracowane materiay tu link do Standardw zostay zakwalifikowane przez
Zarzd Gwny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego jako oficjalne zalecenia Sekcji
Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiku w kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej.
KOMPLEKSOWA
REHABILITACJA
KARDIOLOGICZNA
Stanowisko Komisji ds. Opracowania
Standardw Rehabilitacji Kardiologicznej
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Materialy zalecane przez Sekcj Rehabilitacji Kardiologicznej i
Fizjologii Wysilku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Czonkowie Komisji ds. Opracowania

Standardw Rehabilitacji Kardiologicznej
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Prof. Piotr Dylewicz

Prof. Anna Jegier
Prof. Ryszard Piotrowicz - przewodniczcy
Prof. Stanisaw Rudnicki
Prof. Jan Tylka
Dr n.med. Krzysztof Mazurek
Dr n. med. Izabela Przywarska - sekretarz
Dr n. med. Jerzy Rybicki
Dr n. med. Tomasz Zdrojewski
2
Re znowu, ponownie , habilis sprawny, silny, naleyty, gotowy do dziaania:
to sowa rdowe pojcia rehabilitacja. A wic nie jest to li tylko jak sdzi niemaa cze
spoeczestwa ( w tym niestety zwizana rwnie z medycyn) przysowiowa gimnastyka
poranna. To wszelkie dziaania umoliwiajce powrt osoby upoledzonej na skutek choroby
do normalnego, aktywnego ycia zawodowego, rodzinnego, spoecznego. Musz to by
dziaania wielokierunkowe i kompleksowe. W przypadku pacjentw dotknitych chorobami
ukadu krenia zaangaowani w ten proces winni by lekarze kardiolodzy, lekarze
rehabilitancji medycznej, kinezyterapeuci, psycholodzy, socjolodzy, dietetycy. Dopiero taki
zespl w odpowiednio przygotowanych orodkach moe realizowa zadania kompleksowej
rehabilitacji kardiologicznej. A wyzwanie jest na miar XXI wieku, bowiem osignicia
ostatnich dekad XX zwaszcza w zakresie intensywnej terapii, kardiologii inwazyjnej i
kardiochirurgii sprawiy, e coraz wicej pacjentw przeywa ostre incydenty sercowe i
pozornie zdrowych wraca do codziennego ycia. A wiadomym jest, e mimo nawet
udronionych naczy wiecowych, czy wszczepionych by-pasw s to osoby cigle chore na
obecnie nieuleczaln, postpujca chorob, czyli na miadyce. Zatrzyma postp choroby,
zapobiec jej czsto tragicznym powikaniom to zadanie kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej. A w Polsce zaledwie kilka procent pacjentw realizuje programy wczesnej
kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Jest wiele przyczyn obiektywnych i
subiektywnych tego stanu rzeczy. Nie bez winy s rodowiska medyczne ( brak zrozumienia
dla wagi problemu, brak determinacji w motywowaniu pacjentw). Odczuwalny jest rwnie
brak jednolitej strategii w realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej.
Doceniajc wag problemu Zarzd PTK w 2002 roku powoa komisj w celu
opracowania standardw realizacji rehabilitacji kardiologicznej. Dwa lata wytonej pracy
Komisji zaowocoway napisaniem wszechstronnego przewodnika- poradnika porzdkujcego
wikszo zagadnie zwizanych z praktyczna realizacj kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej. Wobec braku odnonych materiaw nawet w skali wiatowej opracowanie
to powstawao w ogniu dyskusji i sporw. Na szczcie okazay si one twrcze i efektywne i
koniec zwieczy dzieo. I za to bardzo dzikuj Zespoowi Autorw.
Ryszard Piotrowicz
3
Spoeczno zrzeszona w Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiku
PTK od duszego czasu oczekiwaa na opracowanie, ktre jest przedmiotem niniejszego
suplementu czasopisma Folia Cardiologica. Zbiega to si z przyjciem Naszej Sekcji do grona
organizacji dla ktrych Folia Cardiologica jest organem prasowym. Przy tej okazji
zachcam do przesyania prac w celu ich publikacji w tym wysoko notowanym
dwumiesiczniku.
Suplement , ktry trzymacie Pastwo w reku zawiera materiay,

wprowadzajce jednolit doktryn realizacji kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej w Polsce w zakresie: organizacji, zasad postpowania, kadr i
wyposaenia. Ostateczn redakcj przedstawionej wersji poprzedzia szeroka
dyskusja na naszych Konferencjach w Ustroniu - wszystkim czonkom sekcji
dzikuj za zaangaowanie w tej sprawie. Jest to, wic nie tylko efekt
przemyle grupy ekspertw, ale rezultat dowiadcze osb realizujcych
rehabilitacj kardiologiczn, na co dzie. W rezultacie powstao unikalne w
skali wiatowej opracowanie.
Sprostanie zawartym w materiaach wymogom oraz realizacja procesu rehabilitacji
zgodnie z zaleceniami bdzie stanowi o jakociowej ocenie poszczeglnych orodkw, co
winno by uwzgldniane we wszelkiego rodzaju przetargach (na przykad w ramach NFZ),
konkursach, analizach. Ma to istotne znaczenie w zwizku z realizowanym przez PTK
programem dbania o naleyt jako usug medycznych poprzez procedury akredytacji i
certyfikatw. Sekcja ma w planie opracowanie zasad wpisu do rejestru orodkw rehabilitacji
kardiologicznej PTK.
Myl, e powysza publikacja przyczyni si do popularyzacji idei kompleksowej
rehabilitacji, zwikszajc jej jako i zasig w skali kraju.
Zachcam wszystkich do lektury i oczekuj na uwagi, o ktrych bdziemy dyskutowa
w trakcie naszych kolejnych spotka w Ustroniu a take podczas sesji Sekcji w ramach
Miedzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzrystwa Kardiologicznego 2004.. .
Krzysztof Mazurek
Przewodniczacy Sekcji
Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiku
4
SPIS TRECI
Sowo wstpne
1. 4
1.1 Definicja, zadania, etapy i efekty rehabilitacji kardiologicznej.
4
1.2 Wstp .. 5
1.3 Definicja rehabilitacji kardiologicznej 5
1.4 Etapowo rehabilitacji kardiologicznej ... 6
Efekty rehabilitacji kardiologicznej
2. 9
2.1 9
2.2 Kadry i wyposaenie orodkw rehabilitacji kardiologicznej . 10
2.3 Skad zespou prowadzcego rehabilitacj kardiologiczn ..... 13
Organizacja orodkw rehabilitacyjnych ....
Wyposaenie orodkw rehabilitacyjnych ..
3. 18
3.1 18
3.2 Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej ... 19
3.3 Elektrokardiogram ................................................... 29
3.4 Elektrokardiograficzna prba wysikowa 33
3.5 Badanie spiroergometryczne ................................................... 34
3.6 Szeciominutowy test marszowy . 35
3.7 Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie EKG ...... 36
3.8 Echokardiografia . 38
3.9 Pomiary cinienia ttniczego krwi tradycyjny, domowy i caodobowy ... 39
3.10 Badanie radiologiczne klatki piersiowej .. 40
3.11 Badania laboratoryjne .. 42
Kompleksowa ocena ryzyka zdarze sercowych
Ocena jakoci ycia .
4. 45
4.1 45
4.1.1 Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej 45
4.1.2 Kinezyterapia ... 51
4.2 Oglne zasady treningu 61
4.2.1 .. 61
4.2.2 61
Zasady kinezyterapii na rnych etapach rehabilitacji kardiologicznej 62
4.2.3 ......................... 62
4.2.4 Wybrane zagadnienia farmakoterapii .................................................. 62
4.2.5 Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpytkowe a wysiek fizyczny .. 62
4.2.6 Leki blokujce receptory beta-adrenergiczne a wysiek fizyczny 64
4.3 .. 64
4.3.1 Leki blokujce receptory alfa-adrenergiczne a wysiek fizyczny 66
4.3.2 ... 68
4.4 Leki moczopdne a wysiek fizyczny . 70
4.5 Glikozydy naparstnicy a wysiek fizyczny
.
Leki przeciwcukrzycowe a wysiek fizyczny
5
.
Oddziaywanie psychologiczne ...................................................
Postpowanie diagnostyczne ..
Postpowanie psychoterapeutyczne ...
Edukacja ..
Wskazwki dietetyczne ...................................................
5. Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w rnych
sytuacjach klinicznych ................................................ 71
5.1 Rehabilitacja pacjentw po zawale minia sercowego i po ostrym zespole
wiecowym bez zawau ... 71
5.2 Rehabilitacja pacjentw po przezskrnych interwencjach wiecowych ..... 74
5.3 Rehabilitacja pacjentw po pomostowaniu aortalno-wiecowym .. 76
5.3.1 Przygotowanie przedoperacyjne . 76
5.3.2 Okres pooperacyjny ... 76
5.4 Rehabilitacja pacjentw po operacjach wad serca .......................... 79
5.5 Rehabilitacja pacjentw z niewydolnoci serca 81
5.6 Rehabilitacja pacjentw po transplantacji serca . 84
5.7 Rehabilitacja pacjentw ze stymulatorem serca . 86
5.8 Rehabilitacja pacjentw ze wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem 87
5.9 Rehabilitacja pacjentw z nadcinieniem ttniczym ... 90
5.10 Rehabilitacja pacjentw w starszym wieku 91
5.11 Rehabilitacja kobiet . 92
6. Socjoekonomiczne aspekty rehabilitacji kardiologicznej 93
6.1 Powrt do aktywnoci zawodowej i optymalnej aktywnoci yciowej .. 93
6.2 Powrt do aktywnoci seksualnej......................................................................... 96
6.3 Koszty a efektywno rehabilitacji kardiologicznej ........................
7. Aktywno ruchowa w pierwotnej prewencji choroby
niedokrwiennej serca ... 97
6
1. DEFINICJA, ZADANIA, ETAPY I EFEKTY
REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
Motto
Rehabilitacja winna by integraln czci

postpowania dla kadego chorego na serce WHO 1993
1.1 Wstp
7
W ostatnich 10 latach nastpi rewolucyjny przeom w diagnostyce i
terapii wikszoci najczciej spotykanych chorb ukadu krenia. W dobie
fascynacji kardiologi interwencyjn i postpami w zakresie farmakoterapii, za
ktrych sukcesami kryj si ogromne nakady finansowe przeznaczone na
badania naukowe, nie zawsze dostrzega si, e rehabilitacja kardiologiczna
take jest dziedzin z dorobkiem naukowym pozwalajcym na zredagowanie
zasad postpowania, ktre byyby szeroko akceptowane.
Ostatnie skorygowane stanowisko Grupy Roboczej Rehabilitacji i
Fizjologii Wysiku Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC)
ukazao si w 1992r., wytyczne WHO w 1993r., stanowisko Amerykaskiego
Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) w 1994r.,
a Amerykaskiego Towarzystwa Rehabilitacji Kardiologicznej i
Pulmonologicznej (AACVPR) w 1999r. Aktualnie uproszczone elementy
zalece rehabilitacyjnych mona znale jedynie w opracowaniach ESC i AHA
omawiajcych wybrane jednostki chorobowe oraz w stanowiskach ESC i
AHA/AACVPR dotyczcych znaczenia rehabilitacji kardiologicznej we wtrnej
prewencji.
Na spotkaniach Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiku Polskiego
Towarzystwa Kardiologicznego postulowano usystematyzowanie wiedzy w tym
zakresie. Zarzd Gwny PTK powoa Komisj w celu opracowania standardw
w omawianym przedmiocie.
W opracowaniu wykorzystano ponad 50-letni dorobek polskiej rehabilitacji
kardiologicznej oraz wyniki aktualnych bada prezentowane w wiatowym
pimiennictwie.
8
1.2 Definicja rehabilitacji kardiologicznej
Rehabilitacja jest kompleksowym i skoordynowanym stosowaniem rodkw medycznych,

socjalnych, wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania do nowego ycia chorego
i umoliwienia mu uzyskania jak najwikszej sprawnoci (WHO).
W przypadku osb z chorobami ukadu sercowo-naczyniowego mwimy o kompleksowej
rehabilitacji kardiologicznej (KRK).
Staymi elementami KRK s:

ocena klinicznego stanu chorego
optymalizacja leczenia farmakologicznego
rehabilitacja fizyczna stopniowe i kontrolowane dawkowanie wysiku fizycznego,
dostosowanego do indywidualnych moliwoci chorego,
rehabilitacja psycho-spoeczna celem opanowania sytuacji stresorodnych, stanw
emocjonalnych lku i/lub depresji, akceptacji ogranicze wynikajcych z nastpstw
choroby
diagnostyka i zwalczanie czynnikw ryzyka choroby niedokrwiennej serca
modyfikacja stylu ycia
edukacja pacjentw i ich rodzin
monitorowanie efektw KRK
KRK winna by procesem:

wdraanym natychmiast
kontynuowanym w sposb cigy
wieloetapowym
zindywidualizowanym w zalenoci od caoci stanu klinicznego chorego
akceptowanym przez pacjenta i jego otoczenie
9
1.3 Etapowo rehabilitacji kardiologicznej
W trakcie realizacji KRK wyrniamy okres wczesnej rehabilitacji (etap I i II) oraz okres
pnej rehabilitacji (etap III).
Etap I
Pierwszy etap obejmuje rehabilitacj szpitaln na sali intensywnej opieki medycznej, na
oddziale pooperacyjnym, oddziale kardiologii, chorb wewntrznych lub rehabilitacji
kardiologicznej. Etap ten trwa do momentu osignicia stanu klinicznego upowaniajcego do
wypisania pacjenta z oddziau.
Podstawowym celem I etapu rehabilitacji jest jak najszybsze osignicie przez chorego samodzielnoci i samowystarczalnoci w zakresie
czynnoci ycia codziennego oraz przeciwdziaanie skutkom unieruchomienia.
Powinien by zakoczony wykonaniem prby wysikowej sucej okreleniu zasad

rehabilitacji w II etapie lub kwalifikacji do dalszej diagnostyki i leczenia (nie dotyczy
pacjentw, u ktrych istniej bezwzgldne przeciwwskazania do wykonania badania
wysikowego).
Etap II
Drugi etap rehabilitacji moe by realizowany w formie szpitalnej, ambulatoryjnej lub
domowej.
Rehabilitacja szpitalna - realizowana w warunkach stacjonarnych na oddziaach rehabilitacji
kardiologicznej lub w szpitalach uzdrowiskowych rehabilitacji kardiologicznej.
Stacjonarna forma II etapu rehabilitacji jest konieczna u chorych z wysokim ryzykiem powika sercowo-
naczyniowych, z powanymi chorobami wspistniejcymi, u pacjentw ze zych warunkw socjalnych i maych
odlegych orodkw.
Rehabilitacja ambulatoryjna wczesna - prowadzona przez poradnie lub zakady rehabilitacji

kardiologicznej (podane zaplecze szpitalne).
Forma ta moe by prowadzona szczeglnie u pacjentw modszych, z duych orodkw
miejskich, z niepowikanym przebiegiem I etapu rehabilitacji; moe by take kontynuacj
formy stacjonarnej u pacjentw, u ktrych okres wczesnej rehabilitacji stacjonarnej
okaza si niewystarczajcy.
Rehabilitacja wczesna w warunkach domowych - prowadzona pod nadzorem poradni

rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej lub przez lekarza rodzinnego
przeszkolonego w rehabilitacji kardiologicznej.
Czas trwania II etapu rehabilitacji powinien wynosi 4-12 tygodni.
Etap III
10
III etap obejmuje rehabilitacj ambulatoryjn pn. Suy on dalszej poprawie tolerancji
wysiku, podtrzymaniu dotychczasowych efektw leczenia i rehabilitacji oraz zmniejszeniu
ryzyka nawrotu choroby. Powinien trwa do koca ycia.
Moe by organizowany przez poradnie rehabilitacji kardiologicznej, poradnie kardiologiczne
lub lekarzy rodzinnych przeszkolonych w rehabilitacji kardiologicznej.
1.4. Efekty rehabilitacji kardiologicznej
KRK powoduje korzystne efekty w postaci:
modyfikacji czynnikw ryzyka choroby niedokrwiennej serca

- zwikszenie aktywnoci fizycznej
- zaprzestanie palenia tytoniu
- obnienie cinienia ttniczego
- zmniejszenie ciaru ciaa
- korzystna korekta profilu lipidowego
- korzystna korekta matabolizmu wglowodanw
- zmniejszenie insulinoopornoci
poprawy funkcji rdbonka
zahamowania rozwoju a nawet regresji miadycy i jej klinicznych konsekwencji
poprawy wydolnoci ukadu kreniowo-oddechowego
poprawy wydolnoci narzdu ruchu
poprawy sprawnoci psycho-fizycznej
mobilizacji pacjenta do wsppracy w procesie KRK
Powysze skutki umoliwiaj zmniejszenie miertelnoci z powodu ostrych incydentw

sercowych, opnienie rozwoju choroby, skrcenie czasu leczenia po ostrych incydentach
sercowych i zaostrzeniach, co skutkuje realizacj dwch podstawowych celw postpowania
lekarskiego, ktrymi s: poprawa jakoci ycia oraz wyduenie ycia.
11
Pimiennictwo:
1. Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N
Engl J Med. 2001;345:892-902
2. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for
Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 3 rd ed. Champaign, Ill.
Human Kinetics Publishers; 1999
3. Balady GJ, Ades PA, Comoss P et al. Core components of cardiac
rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals
from the American Heart association and the American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000;102:1069-73
4. Cobelli F, Tavazzi L. Relative role of ambulatory and residential rehabilitation. Journal of
Cardiovascular Risk 1996;3:172-175
5. Dylewicz P, Borowicz-Biekowska S, Deskur-mielecka E, Przywarska I. Cardiac
rehabilitation. W: Public Health in Europe. W.Kirch red. Springer-Verlag Berlin
Heidelberg New York. s. 219-225.
6. Dylewicz P, Przywarska I, Borowicz-Biekowska S. Zasady rehabilitacji pozawaowej.
W: Ostre Zespoy Wiecowe. G.Opolski, KJ Filipiak, L Poloski red. Urban&Partner
Wrocaw 2002 s. 466-471
7. Giannuzzi P. Saner H, Bjrnstad P et al. Secondary Prevention Through Cardiac
Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and
Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:1273-
1278
8. Joliffe JA, Rees K, Taylor RS et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart
disease. The Cochrane Library, Volume (Issue 3) 2001
9. Lear SA, Ignaszewski A. Cardiac rehabilitation: a comprehensive review. Curr Control
Trials Cardiovasc Med. 2001;2:221-232
10. OConnor GT, Buring JE, Yusuf S et al. An overview of randomized trials of
rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989;80:234-244
11. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME et al. Cardiac rehabilitation after myocardial
infarction. Combined experience of randomized clinical trials JAMA 1988;260:945-950
12. Recommendations by the Working Group on Cardiac Rehabilitation of the European
Society of Cardiology. Long-term comprehensive care of cardiac patients. Eur Heart J
1992;13(suppl C):1C-45C
13. Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach ukadu krenia i po operacjach serca. W:.
Rehabilitacja Medyczna. A. Kwolek red. T. II. Urban & Partner Wrocaw 2003 s. 309-338
14. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with
coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled
trials. Am J Med. 2004;116:682-692
15. Wenger NK, Smith LK, Froelicher ES, Comoss P. Cardiac Rehabilitation. A Guide to
Practice in the 21st Century. New York. Basel. Marcel Dekker, Inc. 1999
16. World Health Organization Expert Committee on Rehabilitation after Cardiovascular
Diseases, with Special Emphasis on Developing Countries. Rehabilitation after
cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO
expert committee. WHO, Geneva World Health Organ Tech Rep Ser 1993;831:1-122
12
2. KADRY I WYPOSAENIE ORODKW REHABILITACJI
KARDIOLOGICZNEJ
2.1 Skad zespou prowadzcego rehabilitacj kardiologiczn
Z uwagi na profil pacjentw (chorzy internistyczno-kardiologiczni) poddawanych

rehabilitacji kardiologicznej zesp zapewniajcy choremu kompleksow rehabilitacj winien
by kierowany przez lekarza - kardiologa lub specjalist chorb wewntrznych
przeszkolonego w rehabilitacji kardiologicznej. Czonkowie zespou powinni posiada
nastpujce kwalifikacje:
Lekarz ze specjalizacj lub w trakcie specjalizacji z zakresu kardiologii, chorb wewntrznych lub rehabilitacji
medycznej.
W przypadku jeli w zespole nie ma specjalisty w dziedzinie rehabilitacji medycznej naley zapawni
moliwo konsultacji.
Fizjoterapeuta magister fizjoterapii lub rehabilitacji ruchowej, lub technik fizjoterapii przeszkolony w zakresie
reanimacji i rehabilitacji kardiologicznej (osoba kierujca zespoem powinna posiada wyksztacenie wysze w
zakresie fizjoterapii lub rehabilitacji ruchowej).
Psycholog magister psychologii ze specjalizacj z psychologii klinicznej przeszkolony w rehabilitacji

kardiologicznej.
Pielgniarka, technik medyczny przeszkoleni w zakresie reanimacji i obsugi aparatury diagnostycznej, z

umiejtnoci interpretacji podstawowych zmian w zapisie EKG.
Technik medyczny w pracowni EKG moe by zastpiony przez odpowiednio przeszkolon pielgniark.
Dietetyk - po przeszkoleniu w zakresie zasad odywiania w chorobach ukadu krenia.
Podani take: asystent socjalny, instruktor terapii zajciowej, organizator czasu wolnego
13
2.2 Organizacja orodkw rehabilitacyjnych
A. Rehabilitacja stacjonarna
Normy zatrudnienia (minimalne)

Ordynator - lekarz ze specjalizacj w zakresie kardiologii lub chorb wewntrznych po
przeszkoleniu w zakresie rehabilitacji kardiologicznej
I etap - 1 lekarz na 5 pacjentw, II etap 1 lekarz na 10 pacjentw (przy wasnej bazie
diagnostycznej) specjalizacje patrz cz oglna
I etap - 20 pielgniarek na 40 pacjentw, II etap - 10 pielgniarek na 40 pacjentw
2 etaty do pracowni diagnostyki nieinwazyjnej (pielgniarki lub technicy medyczni)
3 fizjoterapeutw, w tym przynajmniej 1 magister rehabilitacji ruchowej lub fizjoterapii
na 40 pacjentw
I etap - 1 psycholog na 10 pacjentw, II etap 1 psycholog na 15 pacjentw
1 dietetyczka
1 sekretarka medyczna
Baza leczniczo zabiegowa (minimalna)

a) baza lecznicza gabinet lekarski, dyurka pielgniarska, gabinet zabiegowy, stanowisko
intensywnej opieki kardiologicznej (minimum 1 ko na 40 pacjentw), pracownia
psychologiczna
b) baza diagnostyczna pracownia diagnostyki nieinwazyjnej (EKG, prby wysikowe,
echokardiografia, ambulatoryjne monitorowanie EKG ); punkt pobierania krwi
dostp do pracowni radiologicznej, ultrasonograficznej, laboratorium analitycznego,
podany dostp do ambulatoryjnego monitorowania cinienia ttniczego
c) baza rehabilitacyjno-zabiegowa:
sala gimnastyczna
sala treningw rowerowych
gabinet fizykoterapii
podane zaplecze sportowe na otwartej przestrzeni
d) baza psychoedukacyjna i kulturoterapeutyczna
pracownia psychologii klinicznej
sala edukacyjna
14
podana sala do arteterapii i treningu relaksacyjnego
Baza szpitalna orodka rehabilitacji musi uwzgldnia normy SANEPID-u i dodatkowe

elementy:
atwy dojazd powszechnymi rodkami lokomocji
pokoje 1 3-osobowe (moliwie z azienk i WC)
stowka na miejscu
pomieszczenia rekreacyjne wewntrz budynku
tereny rekreacyjne poza budynkiem
sygnalizacja alarmowa we wszystkich pomieszczeniach dostpnych dla chorych
w przypadku obiektu wielokondygnacyjnego winda do transportu pacjenta w pozycji
lecej
pomieszczenia sanitarne i trakty komunikacyjne przystosowane dla osb
niepenosprawnych
Wymagania organizacyjne
Stay lekarz prowadzcy
Codzienne badanie lekarskie z ocen postpw rehabilitacji
Caodobowy nadzr lekarsko-pielgniarski
B. Rehabilitacja ambulatoryjna
Normy zatrudnienia (minimalne)
lekarz ze specjalizacj w zakresie kardiologii lub chorb wewntrznych po przeszkoleniu w zakresie

rehabilitacji kardiologicznej (kierownik zespou)
moliwo konsultacji lekarza specjalisty w zakresie rehabilitacji medycznej
fizjoterapeuta
pielgniarka
pielgniarka lub technik medyczny do pracowni diagnostyki kardiologicznej
rejestratorka
podani take lub moliwo konsultacji psychologa, dietetyka i asystenta socjalnego
15
Baza leczniczo-zabiegowa
a) warunki techniczno-lokalowe speniajce wymagania w zakresie sanitarno-epidemiologicznym

b) dzia diagnostyczny
gabinet bada lekarskich
pracownia diagnostyki ukadu krenia (EKG, prby wysikowe, echokardiografia, ambulatoryjne
monitorowanie EKG)
c) dzia rehabilitacyjno - zabiegowy
sala gimnastyczna
pracownia fizykoterapii,
gabinet zabiegowy z moliwoci prowadzenia reanimacji
podane pomieszczenia umoliwiajce terapi psychologiczn, porady socjalne i edukacj
d) zaplecze socjalne dla pacjentw
poczekalnia oraz przebieralnia
toalety przystosowane dla osb niepenosprawnych
uatwiony dostp do poradni dla pacjentw o upoledzonej zdolnoci poruszania si
e) rejestracja z kartotek
16
2.3 Wyposaenie orodkw rehabilitacyjnych
A. Wyposaenie Szpitala (Oddziau) Rehabilitacji Kardiologicznej
Rodzaj Aparatury/Sprztu Zapotrzebowanie dla szpitala (minimalne)
40 ek 80-100 ek
Aparat EKG 2 2
Zestaw do 24godz.rejestracji EKG 1 (4 rejestratory) 2 (8 rejestratorw)
Telemetria 1 2
Aparat do pomiaru cinienia ttniczego 5 10
Dostep do aparatu do caodobowego automatycznego pomiaru 1 2
cinienia
Echokardiograf (Doppler+kolor) 1 1
Zestaw do prb wysikowych (EKG 12-kanaowe + komputer + 2 (1 ergometr, 4 (3 ergometry,
monitor + drukarka + ergometr lub bienia

1 bienia) 1 bienia)
Ergometr do treningu z moliwoci monitorowania zapisu 4-6 8-10
EKG oraz ttna
Zestaw monitorujcy na sali R 1 stanowisko 2 stanowiska
ko typu Egertona 1 2
17
Wzek do transportu chorego w pozycji lecej 1 2
Defibrylator (bateryjno-sieciowy, walizkowy) 2 3
Zestaw reanimacyjny (lekowy + walizka reanimacyjna) 2 3
Glukometr 1 2
Wzki inwalidzkie 2 3
B. Wyposaenie Pracowni Prb Wysikowych
aparat do rejestracji EKG

zestaw do wykonywania prb wysikowych z bieni i ergometrem
defibrylator sieciowo-bateryjny
kardiomonitor
zestaw reanimacyjny
zestaw lekw stosowanych w pomocy doranej
wzek do transportu chorych w pozycji lecej i siedzcej
czno telefoniczna
sygnalizacja alarmowa
C. Wyposaenie Pracowni Treningu Ergometrycznego
zestaw do treningu ergometrycznego z moliwoci monitorowania EKG

podana moliwo monitorowania cinienia ttniczego, archiwizacji danych i elektronicznego sterowania
obcieniami treningowymi
defibrylator bateryjno-sieciowy
zestaw reanimacyjny
kozetka
wzek do transportu chorych w pozycji lecej i siedzcej
czno telefoniczna
sygnalizacja alarmowa
18
D. Wyposaenie Sali Gimnastycznej
Rodzaj Aparatury/Sprztu
Zapotrzebowanie
Materace gimnastyczne lekkie 12
(200 x 120 cm)
Piki siatkowe 12
Poki koszykowe 12
Piki lekarskie (1-kg) 12
Laski gimnastyczne 24
Hantelki (1-kg) 24
Skakanki gimanstyczne 12
Ergometry proste 2
Bienia przesuwana nogami przez wiczcego 1
Urzdzenie typu Step Up 1
Przyrzd wiolarski 1
Urzdzenie typu Atlas 1
Sport tester 3-6
19
E. Wyposaenie Pracowni Psychologii Klinicznej
ZESTAW DO BADANIA SPRAWNOCI UMYSOWEJ (2 szt) .

- skala Wechslera dla dorosych
- test Ravena
- skala pamici Choynowskiego
KWESTIONARIUSZE DO BADA OSOBOWOCI (Wersje komputerowe)
- MMPJ - WISKAD
- Skala do badania efektw rehabilitacji kardiologicznej (SOPER)
- Kwestionariusz CISS Endler, Parker
- Kwestionariusz Spielbergera
- Kwestionariusz Becka
- 16 PF Cattell, ACL
- kwestionariusze do oceny jakoci ycia
WYPOSAENIE PRACOWNI TERAPII PSYCHOLOGICZNEJ
- zestaw do muzykoterapii
- zestaw do prowadzenia terapii relaksacyjnej (typu biofeedback)
- zestaw Video-camera - telewizor-odtwarzacz
- zestaw tam magnetofonowych do nauki relaksu oraz kasety video
- walkman (2 szt.)
APARATURA WSPOMAGAJCA PSYCHOEDUKACJ
- rzutnik multimedialny + komputer

- telewizor
- odtwarzacz video
- radiomagnetofon
- moliwo wypoyczenia materiaw edukacyjnych
20
Pimiennictwo:

Cardiac Rehabilitation Programs. 2nd ed. Champaign, Ill. Human Kinetics 1994
Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 3 rd ed. Champaign, Ill.
Human Kinetics Publishers; 1999
5. Dylewicz P. Rehabilitacja w chorobach ukadu krenia. W: Rehabilitacja Medyczna.
Wyd. III uzup. Red. Milanowska K, Dega W. PZWL Warszawa 1998:494-511.
6. Fletcher DF, Balady GJ, Amsterdam EA et al. Exercise standards for testing and
training: a statement for healthcare professionals from the American Heart
Association. Circulation 2001;104:1694-1740
Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2003;24:1273-1278
8. Meyer K. Richtlinien zur Methodik der Bewegungstherapie in stationrer
Rehabilitation von Herzpatienten. Herz Kreislauf 1993;25:9-10
1992;13(suppl C):1C-45C
10. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing
countries: report of a WHO Committee. World Health Organ Tech Rep Ser
1993;831:1-122
Rehabilitacja Medyczna. A. Kwolek red. T. II. Urban & Partner Wrocaw 2003 s. 309-
338
12. Thompson PD, Buchner D, Pia IL, Balady GJ, Williams MA et al. Exercise and
physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular
disease. A statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on
Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical
Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation
2003;107:3109-3116
21
3. METODY DIAGNOSTYCZNE W REHABILITACJI
KARDIOLOGICZNEJ
3.1 Elektrokardiogram
Standardowy 12 odprowadzeniowy elektrokardiogram powinno si wykona:

u wszystkich pacjentw przed rozpoczciem kadego etapu rehabilitacji i po jego
zakoczeniu
u wybranych pacjentw w trakcie realizacji poszczeglnych etapw w przypadku:
- destabilizacji obrazu klinicznego
- pogorszenia tolerancji wysiku
Pimiennictwo:
1. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J et al. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the
management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee
on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol
1999;33:2092-2197
22
3.2 Elektrokardiograficzna prba wysikowa
Podstaw bezpiecznego wykonania elektrokardiograficznej prby wysikowej jest

wnikliwa analiza stanu klinicznego pacjenta, przestrzeganie przeciwwskaza bezwzgldnych
oraz rozpatrzenie ewentualnych przeciwwskaza wzgldnych do obcienia chorego
wysikiem fizycznym.
Do prby wysikowej kwalifikuje lekarz, odpowiadajc jednoczenie za przebieg i interpretacj wynikw
badania.
Warunki konieczne do wykonania badania:
zgoda pacjenta
przeszkolony personel
nadzr lekarski
wyposaenie techniczne (patrz odpowiedni rozdzia)
odpowiednie warunki komfortu klimatycznego w pracowni (dobra wentylacja, temp. 20 0
230)
przygotowanie pacjenta
a. lekki posiek 2-3 godz. przed wysikiem
b. w dniu badania zakaz picia kawy, mocnej herbaty, palenia papierosw
c. powstrzymanie si od wikszego wysiku na co najmniej 12 godzin przed badaniem
d. wstpne krtkie badanie kliniczne
e. wyjanienie pacjentowi procedury badania
f. pouczenie pacjenta o koniecznoci natychmiastowego zgoszenia mogcych pojawi
si w trakcie badania dolegliwoci (bl w klatce piersiowej, duszno, zawroty gowy,
zaburzenia widzenia i inne)
g. sportowe ubranie
h. umieszczenie elektrod
- przygotowanie skry (zmniejszenie opornoci i poprawa adhezyjnoci)
- lokalizacja elektrod:
z koczyn grnych na tylnej lub przedniej powierzchni klatki piersiowej,
moliwie blisko staww barkowych
z koczyn dolnych na tylnej lub przedniej powierzchni tuowia, poniej
linii ppkowej
przedsercowe w miejscach typowych dla V1-V6
23
Dla celw rehabilitacji prby wysikowe wykonuje si bez odstawienia przyjmowanych przez
pacjenta lekw.
Protok badania wysikowego naley dobiera w ten sposb, aby czas trwania prby
wysikowej zamyka si w granicach 6-12 minut.
W przypadku wykonywania prby wysikowej na bieni ruchomej u pacjentw z
przewidywan dobr tolerancj wysiku najczciej stosowany jest protok Bruce'a,
natomiast u osb z nisk tolerancj wysiku - zmodyfikowany protok Naughtona.
W przypadku prby na cykloergometrze badanie rozpoczyna si najczciej od obcienia 25
wat i zwiksza si je co 2 lub 3 minuty o kolejne 25 wat. U pacjentw z przewidywan nisk
tolerancj wysiku, np. u chorych z niewydolnoci serca obcienie mona zmienia co 1
min o 12,5 wat. U pacjentw z dobr tolerancj wysiku mona stosowa prby szybkie
rozpoczynajce si od obcienia 20 wat, zwikszanego co 1 minut o kolejne 20 wat.
Bardziej przydatnymi mog si okaza testy typu ramp, ktrych istot jest najczciej
szybka zmiana obcienia (np. co 20 - 30 sek), co umoliwia rwnomierny wzrost
wykonywanej pracy dobrze korelujcy ze wzrostem zuycia tlenu. Obcienia programuje si
indywidualnie najczciej na podstawie testu prbnego, tak aby czas trwania wysiku wynosi
okoo 10 minut. Tego rodzaju prby s dobrze tolerowane przez pacjentw, jednak
dotychczas mao rozpowszechnione.
Przykadowe protoky rnych rodzajw prb przedstawiono poniej.
24
Protoky stopniowane na bieni ruchomej
Protok Brucea
Stopie Czas fazy Prdko Prdko Nachyleni Warto obliczona porednio
[min] V [mph]* V [km/h] e VO2 [mlmin- MET
I [%] 1
kg ]
-1
1 3 1,7 2,7 10,0 16,3 4,6

2 3 2,5 4,0 12,0 24,7 7,1
3 3 3,4 5,5 14,0 35,6 10,2
4 3 4,2 6,8 16,0 47,2 13,5
5 3 5,0 8,0 18,0 60,3 17,2
6 3 5,5 8,8 20,0 71,3 20,4
*
V [mph] - prdko wyraona w milach na godzin
Protok Brucea zmodyfikowany

I [%] 1
kg ]
-1
1 3 1,7 2,7 0 8,1 2,3

2 3 1,7 2,7 5 12,2 3,5
3 3 1,7 2,7 10,0 16,3 4,6
4 3 2,5 4,0 12,0 24,7 7,1
5 3 3,4 5,5 14,0 35,6 10,2
6 3 4,2 6,8 16,0 47,2 13,5
7 3 5,0 8,0 18,0 60,3 17,2
Protok Cornella
[min] V [mph] V [km/h] e VO2 [mlmin- MET
I [%] 1
kg ]
-1
1 2 1,7 2,7 0,0 8,1 2,3

2 2 1,7 2,7 5,0 12,2 3,5
3 2 1,7 2,7 10,0 16,3 4,6
4 2 2,1 3,4 11,0 20,3 5,8
5 2 2,5 4,0 12,0 24,7 7,1
6 2 3 4,8 13,0 30,4 8,7
7 2 3,4 5,5 14,0 35,6 10,2
8 2 3,8 6,1 15,0 41,2 11,8
9 2 4,2 6,8 16,0 47,2 13,5
10 2 4,6 7,4 17,0 53,6 15,3
11 2 5 8,0 18,0 60,3 17,2
Protok Naughtona zmodyfikowany

25
I [%] 1
kg-1]
1 1 1 1,6 0,0 6,2 1,8
2 2 2 3,2 0,0 8,9 2,5
3 2 2 3,2 3,5 12,2 3,5
4 2 2 3,2 7,0 15,6 4,5
5 2 2 3,2 10,5 19,0 5,4
6 2 2 3,2 14,0 22,4 6,4
7 2 2 3,2 17,5 25,8 7,4
26
Przykadowy protok typu ramp wzorowany na protokle Brucea: BSU/Bruce
Ramp (Kaminsky) adoptowany dla pacjentw o przewidywanej niskiej i redniej
tolerancji wysiku
Stopie Czas Prdko Prdko Nachyleni
[min:sek] V [mph]* V [km/h] e
I [%]
1 00:00 1,7 2,7 0
2 00:20 1,7 2,7 1,3
3 00:40 1,7 2,7 2,5
4 01:00 1,7 2,7 3,7
5 01:20 1,7 2,7 5
6 01:40 1,7 2,7 6,2
7 02:00 1,7 2,7 7,5
8 02:20 1,7 2,7 8,7
9 02:40 1,7 2,7 10
10 03:00 1,8 2,9 10,2
11 03:20 1,9 3,1 10,2
12 03:40 2,0 3,2 10,5
13 04:00 2,1 3,4 10,7
14 04:20 2,2 3,5 10,9
15 04:40 2,3 3,7 11,2
16 05:00 2,4 3,9 11,2
17 05:20 2,5 4,0 11,6
18 05:40 2,5 4,0 12
19 06:00 2,6 4,2 12,2
20 06:20 2,7 4,3 12,4
21 06:40 2,8 4,5 12,7
22 07:00 2,9 4,7 12,9
23 07:20 3,0 4,8 13,1
24 07:40 3,1 5,0 13,4
25 08:00 3,2 5,1 13,6
26 08:20 3,3 5,3 13,8
27 08:40 3,4 5,5 14
28 09:00 3,5 5,6 14,2
29 09:20 3,6 5,8 14,4
30 09:40 3,7 6,0 14,6
31 10:00 3,8 6,1 14,8
32 10:20 3,9 6,3 15
33 10:40 4,0 6,4 15,2
34 11:00 4,1 6,6 15,4
35 11:20 4,2 6,8 15,6
36 11:40 4,2 6,8 16
37 12:00 4,3 6,9 16,2
27
Zalety i wady niektrych testw na bieniach ruchomych
Zalety Wady
Protok testu
najczciej stosowany niefizjologiczny,

Bruce due przyrosty obcienia,
saba korelacja mocy z VO2
czsto stosowany wolny przyrost obcienia do
Bruce zmodyfikowany 12 min badania a nastpnie
jak powyej
rwnomierny wzrost obcienia rzadko stosowany co stwarza
Cornella w 2-minutowych interwaach trudnoci z porwnywaniem
wynikw bada
agodny, protok koczy si na niskim
Naughtona przyrosty obcienia o 1 MET, obcianiu (7,4 MET)
zmodyfikowany szczeglnie przydatny u
pacjentw z nisk tolerancj
wysiku
Testy typu ramp dobra korelacja obcienia z mao rozpowszechnione
VO2 zarwno przy niskich, jak i
wyszych obcieniach
28
Protok testu na cykloergometrze
Protok stopniowany (wolny) 25wat/2/25wat

Stopie Czas fazy Obcienie Warto obliczona porednio
[min] [W] VO2 [mlmin- MET
1
kg ]
-1
1 2 25 7,0 2,0
2 2 50 12,3 3,5
3 2 75 17,5 5,0
4 2 100 22,8 6,5
5 2 125 28,0 8,0
6 2 150 31,5 9,0
7 2 175 35,0 10,0
8 2 200 38,5 11,0
9 2 225 43,8 12,5
10 2 250 49,0 14,0
Wartoci przyblione dla ciaru ciaa 70 kg
Przybliony koszt energetyczny (ekwiwalent energetyczny MET) w czasie obciania na

cykloergometrze (wat) w zalenoci od wagi badanego przedstawiono poniej.
Koszt energetyczny wysiku na cykloergometrze (MET)
Waga ciaa Koszt energetyczny (MET) w zalenoci od obcienia (W)

[kg]
50 W 75 W 100 W 125 W 150 W 175 W 200 W
50 5,1 6,9 8,6 10,3 12,0 13,7 15,4
60 4,3 5,7 7,1 8,6 10,0 11,4 12,9
70 3,7 4,9 6,1 7,3 8,6 9,8 11,0
80 3,2 4,3 5,4 6,4 7,5 8,6 9,6
90 2,9 3,8 4,8 5,7 6,7 7,6 8,6
100 2,6 3,4 4,3 5,1 6,0 6,9 7,7
29
Intensywno bada wysikowych i nadzr nad pacjentem
Preferuje si prby submaksymalne do 15 punktu wg skali Borga lub ograniczone

objawami ("symptom limited"), z wyjtkiem wczesnych okresw rekonwalescencji w
rnych jednostkach kardiologicznych omwionych w innych rozdziaach. W tych sytuacjach
stosuje si prby submaksymalne do 13 punktu wg skali Borga lub do 70% przewidywanej
maksymalnej czstotliwoci rytmu serca.
Maksymaln dla danego wieku czstotliwo rytmu serca oblicza si w przyblieniu wg

wzoru: 220 wiek lub wg nowej formuy: 208-0,7 x wiek.
U chorych z nisk tolerancj wysiku testy na cykloergometrze naley rozpoczyna od jazdy

bez obcienia trwajcej od 1 do 3 min. Wszystkie testy powinny koczy si
1-3-minutowym wysikiem bez obcienia. Zmniejsza to ryzyko wystpienia odczynw
wazo-wagalnych, szczeglnie u pacjentw niewytrenowanych.
Obserwacj pacjenta i monitorowanie zapisu EKG naley kontynuowa przez co najmniej 5

minut po zaprzestaniu wysiku, poniewa w niektrych przypadkach dopiero wwczas mog
pojawi si cechy niedokrwienia minia sercowego i zaburzenia rytmu.
Pacjent moe opuci pracowni, gdy ustpio uczucie zmczenia i inne dolegliwoci, a jego
stan kliniczny i zapis EKG s zblione do wyjciowego.
Skala odczuwanego obcienia wysikiem wg Borga

6
7 Minimalny
8
9 Bardzo lekki
10
11 Lekki
12
13 Umiarkowany
14
15 Ciki
16
17 Bardzo ciki
18
19 Maksymalny
20
30
Wskazania do wykonania elektrokardiograficznej prby wysikowej w rehabilitacji
Prba wysikowa jako jeden z elementw oceny ryzyka incydentu sercowego - patrz
odpowiednia tabela
Kwalifikacja do odpowiedniego modelu treningu rehabilitacyjnego - patrz odpowiedni
rozdzia
Ocena efektw zastosowanej terapii
Ocena efektw rehabilitacji pod ktem ustalenia dalszego postpowania i moliwoci
podjcia aktywnoci w yciu codziennym i zawodowym patrz odpowiednie rozdziay
Przeciwwskazania do wykonania elektrokardiograficznej prby wysikowej

Brak zgody pacjenta
wiey zawa serca (poniej 4 dni)
Niestabilna dawica piersiowa (poniej 2 dni od ostatniego blu wiecowego)
Symptomatyczne zaburzenia rytmu
Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia bez zabezpieczenia stymulatorem
Znacznego stopnia niewydolno serca (NYHA IV)
le kontrolowane nadcinienie ttnicze
Ostre zapalenie minia sercowego, wsierdzia lub osierdzia
Zwenie zastawki aortalnej znacznego stopnia (pole <0,75cm2, gradient >70mmHg)
Kardiomiopatia przerostowa ze zweniem drogi odpywu
Ttniak rozwarstwiajcy aorty
Ostra zatorowo pucna
Zakrzepica ylna koczyn dolnych
Inne ostre i/lub niewyrwnane schorzenia niekardiologiczne (np. choroby gorczkowe,
niewydolno nerek, niewyrwnana cukrzyca, tyreotoksykoza, zaburzenia wodno-
elektrolitowe)
31
W sposb indywidualny naley rozway ryzyko wykonania badania wysikowego w nastpujcych
sytuacjach
redniego stopnia zwenie zastawki aortalnej
Kardiomiopatia przerostowa bez zwenia drogi odpywu
Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia
Niepenosprawno fizyczna i/lub psychiczna pacjenta
Ttniak aorty odcinka piersiowego
Zwenie pnia lewej ttnicy wiecowej lub jego ekwiwalent
Wskazania do przerwania prby wysikowej
Bezwzgldne
Proba chorego o przerwanie badania
Narastajcy bl dawicowy
Objawy ze strony orodkowego ukadu nerwowego (zawroty gowy, zasabnicie, ataksja)
Sinica lub blado skry
Osignicie zaoonego stopnia zmczenia (nie wicej ni 15-16 punkt w skali Borga)
Osignicie limitu ttna
Wzrost cinienia ttniczego skurczowego >230 mmHg i/lub rozkurczowego >120 mmHg
Spadek cinienia ttniczego skurczowego >10 mmHg w stosunku do cinienia przy
poprzednim obcieniu
Grone zaburzenia rytmu serca - czstoskurcz komorowy, wieloogniskowe pobudzenia
przedwczesne komorowe lub pobudzenia jednoogniskowe gromadne 3, czstoskurcz
nadkomorowy
Pojawienie si bloku przedsionkowo-komorowego i/lub innej bradyarytmii lub bloku
odnogi pczka Hisa
Pojawienie si uniesienia odcinka ST >1mm w odprowadzeniach bez patologicznego
zaamka Q (z wyjtkiem odprowadze V1 i aVR)
Pojawienie si obnienia odcinka ST poziomego lub skonego w d >2mm
Techniczne trudnoci w monitorowaniu ekg lub cinienia ttniczego
Wynik elektrokardiograficznej prby wysikowej powinien skada si z danych i

pomiarw pozwalajcych na pen jego interpretacj oraz zaprogramowanie treningu.
32
Dane te powinny obejmowa:
- rodzaj urzdzenia obciajcego (cykloergometr lub bienia), protok i czas trwania
prby
- czstotliwo rytmu serca, cinienie ttnicze krwi spoczynkowe, w trakcie i na szczycie
wysiku,
- ocen wydolnoci w MET (VO2) lub wat,
- przyczyn przerwania wysiku,
- subiektywn ocen stopnia zmczenia wg skali Borga na szczycie wysiku,
- stopie nasilenia blu wiecowego jeeli wystpi,
- analiz EKG: przemieszczenie i przebieg odcinka ST, ilo i rodzaj odprowadze, w
ktrych wystpiy zmiany oraz czas ich utrzymywania si po wysiku,
- czstotliwo rytmu serca, warto cinienia ttniczego krwi oraz obcienie, przy
ktrych odcinek ST obniy si o 1 mm, jeeli test zakoczono przy bardziej nasilonych
cechach niedokrwienia
- ocen wystpowania zaburze rytmu serca: ich ilo i jako oraz zwizek z wysikiem,
- kliniczn interpretacj testu
Pimiennictwo:
1. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982; 14:
377381
2. Fleg JL, Pina IL, Balady GJ. i wsp. Assessment of functional capacity in clinical and
research applications: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and
Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation
2000;102:1591-7
3. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA. i wsp. Exercise standards for testing and
training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association.
Circulation 2001; 104:1694-740
4. Fox SM, Naughton JP, Haskell WL. Physical activity and the prevention of coronary heart
disease. Ann Clin Res 1971;3:404-432
5. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol. 1997;30:260
311.
6. Kaminsky LA, Whaley MH. Evaluation of a new standardized ramp protocol: the
BSU/Bruce Ramp protocol. J Cardiopulm Rehabil. 1998; 18: 438444
7. Morris CK, Myers J, Froelicher VF. i wsp. Nomogram based on metabolic equivalents
and age for assessing aerobic exercise capacity in men. J Am Coll Cardiol. 1993; 22: 175
182.
8. Myers J, Buchanan N, Walsh D. i wsp. Comparison of the ramp versus standard exercise
protocols. J Am Coll Cardiol. 1991;17:13341342
33
1992;13(suppl C):1C-45C
10. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing
countries: report of a WHO Committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1993;831:1-
122.
11. Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J Am
Coll Cardiol 2002;37:153-156
34
3.3 Badanie spiroergometryczne
Pomiar wymiany gazowej w czasie prby wysikowej (spiroergometria) jest

precyzyjnym narzdziem oceny wydolnoci fizycznej oraz pozwala na rnicowanie
przyczyn jej niskiego poziomu.
Wskazania do wykonania badania spiroergometrycznego
Ocena wydolnoci i wynikw terapii chorych z przewlek niewydolnoci serca

rozpatrywanych jako kandydatw do transplantacji serca
Pomoc w rnicowaniu sercowej lub pucnej przyczyny dusznoci wysikowej lub
niskiej wydolnoci przy niejasnym jej pochodzeniu
Ocena wydolnoci u pacjentw ze wskazaniami medycznymi, u ktrych subiektywna
ocena wydolnoci jest niewiarygodna
Okrelenie intensywnoci treningu fizycznego jako czci kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej
Protoky bada - patrz odpowiedni rozdzia
Na podstawie cigego pomiaru wentylacji oraz stenia tlenu i dwutlenku wgla w powietrzu
wydychanym naley oznaczy parametry umieszczone w tabeli poniej.
Parametry wentylacyjne analizowane w badaniu spiroergometrycznym

Parametr Skrt Jednostki
Szczytowe zuycie tlenu Peak VO2 [l/min], [ml x min-1 x kg-1]
Szczytowe wydalanie dwutlenku Peak VCO2 [l/min], [ml x min-1 x kg-1]
wgla
Rwnowanik metaboliczny MET* MET 1/1
Wentylacja minutowa VE [l/min]
Wentylacyjny prg anaerobowy VAT [ml x min x kg-1], %peak-VO2
-1
Rwnowanik oddechowy (RQ = RQ 1/1

VCO2/VO2)
Ekwiwalent wentylacyjny dla CO2 VE/VCO2 1/1
Ekwiwalent wentylacyjny dla O2 VE/VO2 1/1
35
* - za jednostk 1 MET (metaboliczny ekwiwalent) przyjto zuycie tlenu przez 40 letniego
mczyzn o wadze 70 kg w spoczynku, w pozycji siedzcej, odpowiada ono wielkoci
3,5 ml x min-1 x kg--1
U chorych kardiologicznych maksymalne zuycie tlenu (VO2 max) jest trudne do uzyskania i
potencjalnie niebezpieczne. Std te posugujemy si pojciem szczytowego zuycia tlenu
(peak VO2) starajc si, aby wysiek trwa tak dugo, a zostanie przekroczony prg
wentylacyjny lub osignity 15 16 punkt w subiektywnej skali zmczenia wg Borga - patrz
odpowiedni rozdzia
Wentylacyjny prg anaerobowy - VAT

VAT - parametr wykorzystywany do dawkowania obcie treningowych mona
wyznaczy w badaniu spiroergometrycznym za pomoc kilku metod.
Metody identyfikacji VAT

punkt, w ktrym nastpuje wzrost ekwiwalentu wentylacyjnego dla tlenu (VE/VO 2) przy
braku wzrostu ekwiwalentu wentylacyjnego dla dwutlenku wgla (VE/VCO 2),
punkt, w ktrym systematyczny wzrost stenia tlenu w powietrzu wydechowym (P ETO2)
nastpuje bez spadku cinienia parcjalnego dwutlenku wgla w powietrzu wydechowym
(PETCO2),
punkt odejcia krzywej relacji VCO2/VO2 (V-slope) w kierunku VCO2
punkt przecicia si krzywych VCO2 i VO2 (RQ = 1,0) - obecnie rzadziej stosowany.
Rnicowanie przyczyn niskiej wydolnoci fizycznej
Jednym z podstawowych wskaza do wykonania badania spiroergometrycznego jest

moliwo ustalenia przyczyny niskiej wydolnoci fizycznej. Ponisza tabela prezentuje
zachowanie si wybranych parametrw badania w przypadku wystpowania sercowych lub
pucnych schorze ograniczajcych wydolno fizyczn.
Parametry spiroergometryczne rnicujce przyczyny niskiej wydolnoci fizycznej

Przyczyna niskiej wydolnoci
Parametr
Sercowa Pucna
VO2 max Osigalny lecz niski Nieosigalny
Peak VO2 Niski Niski
VAT Osigalny lecz niski Rzadko osigalny
36
VEmax <50% uzyskanej MVV >50% uzyskanej MVV
MVV dowolna maksymalna wentylacja minutowa
Klasyfikacja wydolnoci fizycznej na podstawie szczytowego zuycia tlenu
Wydolno fizyczna jest okrelana za pomoc VO2 max - w praktyce rehabilitacyjnej

peak VO2.
Wartoci nalene peak VO2 i przeliczenie na MET w grupach wiekowych mczyzn

i kobiet
Wiek Mczyni Kobiety
[lat] VO2 MET VO2 MET
[ml x min-1 x kg-1] [ml x min-1 x kg-1]
20 29 43 + 7,2 12 36 + 6,9 10
30 39 42 + 7,0 12 34 + 6,2 10
40- 49 40 + 7,2 11 32 + 6,2 9
50 59 36 + 7,1 10 29 + 5,4 8
60 69 33 + 7,3 9 27 + 4,7 8
70 79 29 + 7,3 8 27 + 5,8 8
Wartoci peak VO2 oraz VAT w badaniu, w ktrym chory uzyska odpowiedni stopie
zmczenia s nie tylko najbardziej dokadnym sposobem oceny wydolnoci fizycznej, ale
maj take istotne znaczenie jako pojedynczy parametr prognostyczny u chorych z
niewydolnoci serca. Na podstawie peak VO2 oraz VAT Weber i wsp. wyszczeglnili 5 klas
niewydolnoci u chorych z niewydolnoci serca.
Klasyfikacja niewydolnoci aerobowej chorych z niewydolnoci serca wg Webera i wsp.

Peak V02 VAT
Klasa Niewydolno aerobowa [ml x min-1 x kg--1] [ml x min-1 x kg--1]
A agodna lub jej brak >20 >14
B agodna do umiarkowanej 16 20 11 14
C Umiarkowana do cikiej 10 16 8 11
D Cika 6 - 10 5-8
E Bardzo cika <6 <4
37
Pimiennictwo:
1. Fleg JL, Pina IL, Balady GJ. i wsp. Assessment of functional capacity in clinical and
research applications: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and
Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation
2000;102:1591-7
2. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA. i wsp. Exercise standards for testing and
training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association.
Circulation 2001; 104:1694-740
3. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol. 1997;30:260
311.
4. Morris CK, Myers J, Froelicher VF. i wsp. Nomogram based on metabolic equivalents
and age for assessing aerobic exercise capacity in men. J Am Coll Cardiol. 1993; 22: 175
182.
5. Myers J, Buchanan N, Walsh D. i wsp. Comparison of the ramp versus standard exercise
protocols. J Am Coll Cardiol. 1991;17:13341342
6. Weber KT., Janicki JS., McElroy PA.: Determination of aerobic capacity and the severity
of cardiac and circulatory failure. Circulation. 1987, 76, 40-45.
7. Working Group on Cardiac Rehabilitation & Exercise Physiology and Working Group on
Heart Failure of the European Society of Cardiology. Recommendations for exercise
testing in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001;22:37-45
38
3.4 Szeciominutowy test marszowy
Szeciominutowy test marszowy (6MWT: 6-minute walk test) jest miarodajn,

powtarzaln i tani metod oceny wydolnoci fizycznej i jednym z elementw oceny funkcji
motorycznych. Mimo swej prostoty wykazuje korelacj liniow z pomiarem szczytowego
pochaniania tlenu (peak VO2), ma rwnie warto prognostyczn w ocenie chorobowoci i
miertelnoci w grupie chorych z przewlek niewydolnoci serca, szczeglnie gdy przebyty
dystans wynosi poniej 300 m. Warto referencyjna szeciominutowego dystansu wedug
Gibbonsa i wsp. wynosi 69896m.
Badanie wykonuje si w przypadku braku technicznych moliwoci przeprowadzenia testu
wysikowego na bieni lub cykloergometrze bd istnienia przeciwwskaza do jego
wykonania.
Test polega na swobodnym marszu, w dogodnym dla badanego tempie, tak, by przeszed on
jak najduszy dystans w cigu 6 minut. Badanie przeprowadza si na oznakowanym 20-30
metrowym korytarzu. Na wynik testu skadaj si: wyraony w metrach dystans jaki badany
przeszed w wyznaczonym czasie, opis samopoczucia chorego oraz stopie jego zmczenia
wg skali Borga. Przed rozpoczciem i po zakoczeniu marszu zaleca si dokonanie w pozycji
siedzcej pomiarw ttna i cinienia ttniczego.
Powtrzenie testu daje zwykle lepszy wynik (efekt uczenia si) oceniany na ok. 6 %.
Pimiennictwo:
1. Bettencourt P, Ferreira A, Dias P. i wsp. Predictors of prognosis in patients with stable
mild to moderate heart failure. J Card Fail 2000; 6: 306-13
2. Gibbons WJ, Fruchter N, Sloan S, Levy RD. Reference values for a multiple repetition 6-
minute walk test in healthy adults older than 20 years. J Cardiopulm Rehabil 2001; 21: 87-
93
3. Hamilton DM, Haennel RG. Validity and reliability of the 6-minute walk test in a cardiac
rehabilitation population. J Cardiopulm Rehabil 2000; 20: 156-64
4. Sharma R, Anker SD. The 6-minute walk test and prognosis in chronic heart failure the
available evidence. Eur Heart J 2001;22:445-448
39
3.5 Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie EKG
Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie EKG powinno si wykona:

u wszystkich pacjentw przed rozpoczciem kolejnego etapu rehabilitacji
u wybranych pacjentw
- jako badanie kontrolne efektw postpowania podjtego na podstawie wyniku badania
wstpnego
- w przypadku destabilizacji obrazu klinicznego z wystpieniem dolegliwoci i
objaww zdefiniowanych w Standardach PTK jako wskazania do wykonania badania
holterowskiego.
Standardowa analiza powinna uwzgldnia:
ocen czstotliwoci rytmu

ocen zaburze rytmu
ocen przemieszczenia odcinka ST
Podana jest analiza zmiennoci rytmu zatokowego. Analiza LF/HF moe by poytecznym
wskanikiem efektywnoci treningw. Dobrze przeprowadzona rehabilitacja ruchowa winna
przesun rwnowag wspczulno-przywspczuln w kierunku przewagi nerwu bdnego -
spadek wartoci LF/HF.
Aparatura, sposb wykonania rejestracji, analiza zapisu, interpretacja wyniku winny by
zgodne ze Standardami PTK.
Pimiennictwo:
1. Standardy postpowania dotyczce wybranych zagadnie elektrokardiologii
nieinwazyjnej. PTK. Red. R. Piotrowicz. Elektrofizjologia i Stymulacja Serca 1998;5
(suplement II)
40
3.6 Echokardiografia
Przezklatkowe spoczynkowe badanie echokardiograficzne
Kady chory w trakcie I etapu rehabilitacji kardiologicznej powinien mie wykonane

przezklatkowe badanie echokardiograficzne. W rehabilitacji przebiegajcej bez powika,
badanie to powinno by powtrzone po upywie 6 miesicy, a nastpnie wykonywane raz na 1
do 2 lat. U pacjentw z upoledzon funkcj lewej komory badanie naley powtrzy pod
koniec II etapu rehabilitacji. W przypadku szybkiego postpu choroby, pojawienia si nowych
dolegliwoci lub zmian w badaniu przedmiotowym, takich jak:
stwierdzenie po raz pierwszy klinicznych objaww niewydolnoci serca
podejrzenie pynu w worku osierdziowym
uniesienie odcinka ST w czasie testu wysikowego
lub innych wskaza, badanie naley wykonywa czciej.
Przezprzeykowe badanie echokardiograficzne

U niektrych pacjentw poddawanych rehabilitacji kardiologicznej, przezklatkowe
spoczynkowe badanie echokardiograficzne wymaga uzupenienia o badanie przezprzeykowe.
Wskazania patrz odpowiednie standardy PTK.
Echokardiografia obcieniowa
Echokardiografi obcieniow (wysikow lub farmakologiczn) wykonuje si u

pacjentw zgodnie z zaleceniami i standardami PTK.
Wybr metody obcienia nie jest jednoznacznie okrelony.
Echokardiografi farmakologiczn wykonuje si szczeglnie u pacjentw z chorobami naczy
obwodowych, nieprawidowociami ortopedycznymi, chorobami neurologicznymi oraz
innymi wspistniejcymi chorobami uniemoliwiajcymi badanie wysikowe.
Pimiennictwo:
1. Hoffman P.: Echokardiografia przezprzeykowa. Kardiologia Polska 2001; 55: 173-175
2. Standardy Echokardiografii Klinicznej Sekcji Echokardiografii Polskiego Towarzystwa
Kardiologicznego. Kardiologia Polska 1999; 51: 173-187
3. Szwed H.: Echokardiografia wysikowa w chorobie niedokrwiennej serca. Kardiologia
Polska 2001; 54: 458-461
41
3.7 Pomiary cinienia ttniczego krwi tradycyjny, domowy i caodobowy
Tradycyjne pomiary cinienia ttniczego wykonywane s manometrem rtciowym,

ktry uwaany jest nadal za urzdzenie najdokadniejsze i referencyjne. Pierwszy pomiar
cinienia powinien by wykonany na obu ramionach, a nastpne na ramieniu, na ktrym
stwierdzono wysze wartoci cinienia.
Do pomiaru cinienia ttniczego coraz czciej uywa si aparatw pautomatycznych i
automatycznych. Zalecane s aparaty, za pomoc ktrych cinienie mierzy si na ramieniu a
nie na przedramieniu. Spord aparatw automatycznych powinno si uywa tylko tych
modeli, ktre uzyskay rekomendacj towarzystw naukowych.
Pomiary domowe ciesz si coraz wikszym zainteresowaniem ekspertw, lekarzy i
pacjentw. Grupa robocza ds. pomiarw cinienia Europejskiego Towarzystwa Nadcinienia
Ttniczego uznaje ich warto usugow i naukow na rwni z caodobow rejestracj
cinienia ttniczego. Dla oceny aktualnej kontroli cinienia lub w celu ustalenia rozpoznania
nadcinienia pomiary domowe powinny by wykonywane przez co najmniej trzy kolejne dni,
cztery razy dziennie (rano, poudnie, wieczr, przed snem).
Przewag automatycznego caodobowego pomiaru cinienia nad pomiarami domowymi jest
moliwo oceny wartoci cinienia ttniczego w nocy. Wartoci cinienia uzyskane w
pomiarach caodobowych znacznie lepiej ni wyniki pomiarw tradycyjnych koreluj z
wystpowaniem powika narzdowych nadcinienia.
Najczciej stosuje si pomiary co 20 min w cigu dnia (7.00-23.00) oraz co 30 min w nocy
(23.00-7.00). Podzia ten jest arbitralny i wydaje si, e lepiej jest zaprogramowa czsto
pomiarw na podawane przez pacjenta okresy snu i czuwania.
Caodobowy automatyczny pomiar cinienia ttniczego jest wskazany w nastpujcych
sytuacjach:
podejrzenie nadcinienia biaego fartucha lub efektu biaego fartucha
nadcinienie oporne na leczenie
nadcinienie napadowe
hipotonia ortostatyczna
kontrola terapii hipotensyjnej
nadcinienie graniczne z obecnoci zmian narzdowych.
42
Pimiennictwo:
1. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for
the management of arterial hypertension - Guidelines Committee - J Hypertens
2003;21:1011-1053
2. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadcinienia Ttniczego Zasady postepowania w
nadcisnieniu ttniczym. Nadcinienie Ttnicze 2000;4:B1-B34
3. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - the JNC Report - JAMA
2003;289:2560-2572
43
3.8 Badanie radiologiczne klatki piersiowej
Przy powszechnym dostpie do echokardiografii oraz burzliwym rozwoju

nowoczesnych technik obrazowania, takich jak: rezonans magnetyczny, tomografia
komputerowa, badanie radioizotopowe, znaczenie diagnostyczne bada radiologicznych
klatki piersiowej, a tym samym zastosowanie ich w rehabilitacji kardiologicznej ulego w
ostatnich latach zmniejszeniu. Badanie to jednak dziki swojej dostpnoci pozostaje nadal
podstawow metod dostarczajc cennych informacji na temat wielkoci serca, duych
naczy, przepywu pucnego oraz obecnoci pynu w jamie opucnej.
Pimiennictwo:
1. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J et al. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the
management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee
on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol
1999;33:2092-2197
44
3.9 Badania laboratoryjne
Zakres bada laboratoryjnych majcych zastosowanie w rehabilitacji kardiologicznej
Morfologia, glukoza (ew. test doustnego obcienia glukoz), kreatynina, elektrolity,

kwas moczowy, profil lipidowy (cholesterol cakowity, LDL, HDL, triglicerydy);
ALAT, CPK - u pacjentw leczonych statynami;
TSH - u pacjentw leczonych amiodaronem;
INR - u pacjentw leczonych antykoagulantami;
Homocysteina, fibrynogen, PAI-1, insulina, insulina po obcieniu glukoz, CRP - u
pacjentw wysokiego ryzyka
HbA1c - u pacjentw z cukrzyc
Pimiennictwo:
1. Balady GJ, Ades PA, Comoss P et al. Core components of cardiac
rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals
from the American Heart association and the American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000;102:1069-73
Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:1273-
1278
45
3.10 Kompleksowa ocena ryzyka zdarze sercowych
Rozpoczcie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej musi by poprzedzone

wnikliw ocen ryzyka wystpienia zdarze sercowych. Ma ona umoliwi dokonanie
wyboru wzgldnie bezpiecznego, a zarazem i skutecznego programu rehabilitacji ruchowej.
W stratyfikacji ryzyka zdarze sercowych uwzgldnia si wyniki badania podmiotowego,
przedmiotowego i bada dodatkowych (patrz odpowiednie rozdziay)
Proponowany model kompleksowej klasyfikacji ryzyka zwizany jest w wikszym stopniu z prognozowaniem sercowej chorobowoci i
miertelnoci ni ze specyficznym ryzykiem zdarze sercowych prowokowanych wysikiem. Niemniej ryzyko zdarze sercowych jest
jednym z najwaniejszych elementw decydujcych o kwalifikacji do odpowiedniego modelu rehabilitacji, decyduje o formie
zabezpieczenia procesu rehabilitacji, a take stanowi bardzo wan wskazwk w ocenie moliwoci podjcia przez chorego pracy
zawodowej.
Model stratyfikacji ryzyka zdarze sercowych

Ryzyko
Czynnik ryzyka Niskie Umiarkowane Wysokie
Funkcja skurczowa Brak istotnej dysfunkcji Umiarkowana Istotnie upoledzona

lewej komory EF 50% dysfunkcja EF 35%
EF 36 49%
Zoona arytmia Nieobecna w spoczynku Obecna w spoczynku
komorowa oraz podczas wysiku oraz podczas wysiku
Cechy niedokrwienia Nieobecne Obnienie ST Obnienie ST >2mm
w EKG wysikowym 1mm a 2mm
Wydolno fizyczna 7 MET 5 6,9 MET < 5 MET

> 100 W 75 100 W < 75 W
Reakcja Prawidowa Brak przyrostu lub
hemodynamiczna na spadek SBP lub HR
wysiek wraz ze wzrostem
obcienia
Dane kliniczne Niepowikany zawa, Zawa lub zabieg
CABG, PCI powikany wstrzsem,
NS, nawroty
niedokrwienia po
leczeniu inwazyjnym
EF- frakcja wyrzucania lewej komory, SBP- skurczowe cinienie ttnicze, HR- czstotliwo
rytmu serca, CABG- chirurgiczne leczenie choroby niedokrwiennej, PCI- przezskrna
interwencja na naczyniach wiecowych, NS- niewydolno serca
46
Do grupy niskiego ryzyka mona jedynie zaliczy pacjentw speniajcych wszystkie
wymienione powyej kryteria ryzyka niskiego, natomiast obecno ju jednej z
wymienionych charakterystyk ryzyka wysokiego powoduje zakwalifikowanie pacjenta do
grupy wysokiego ryzyka.
Chorzy, ktrych nie zaliczono do grupy niskiego bd wysokiego ryzyka obcieni s
ryzykiem umiarkowanym.
Pimiennictwo:

Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs: Promoting Health &
Preventing Disease. 3rd ed. Champaign, Ill: Human Kinetics; 1999
2. Poloski L, Rybicki J. Rehabilitacja w dobie kardiologii inwazyjnej. Kardiol Pol
2003;58:511-514
47
Ocena jakoci ycia
Jako ycia (J) jest szerokim pojciem obejmujcym:

- zdrowie fizyczne
- stan psychiczny
- spoeczne powizania osoby, jej relacje z otoczeniem.
Zainteresowanie J w opiece zdrowotnej wynika m.in. z faktu, e ilociowa ocena zawarta we
wskanikach biochemicznych i/bd fizjologicznych niewiele mwi o samopoczuciu pacjenta
(jest tylko wartoci wzgldn), o jego przekonaniu o wasnej wartoci i zdolnoci do
funkcjonowania w codziennym yciu.
Zagadnienie oceny J staje si coraz bardziej istotne ze wzgldu na zwikszajc si liczb

pacjentw przewlekle chorych, ktrym zapewnienie optymalnego samopoczucia wymaga
coraz wikszych nakadw finansowych, nie zawsze chtnie akceptowanych przez pozosta -
zdrow- cz spoeczestwa. To z kolei rodzi potrzeb stworzenia precyzyjnych metod
pozwalajcych oceni rne formy postpowania leczniczego i rehabilitacyjnego w aspekcie
ich wpywu na parametry J, a take zweryfikowa osignite korzyci na tle poniesionych
kosztw.
Przy ocenie J mona uwzgldnia:

- subiektywn percepcj dobrego samopoczucia
- satysfakcj z ycia i codziennego funkcjonowania
a take:
- oglny poziom satysfakcji
- objawy choroby
- obraz wasnego ciaa
- ycie seksualne
- prac lub szko
- stosunki midzyludzkie
- czas wolny (rekreacj)
lub w innym ujciu:
- stopie spenienia wanych dla czowieka potrzeb.
48
Brak jednolitego ujcia zagadnienia J wynika z jednej strony ze stosowania
nieprecyzyjnych, wieloznacznych poj, z drugiej za ze sposobu podejcia do wymiarw
J. (np. bardziej medyczne lub bardziej psychosocjalne).
Z punktu widzenia rehabilitacji kardiologicznej najbardziej przydatna wydaje si by

nastpujca definicja:
Jako ycia, to dobre samopoczucie, satysfakcja z ycia i pozytywna ocena oglnego funkcjonowania.
Natomiast za wyznaczniki J, zwane rwnie czynnikami J mona przyj:
Subiektywne:
- fizyczne (np. sprawno, wystpowanie dolegliwoci)

- psychiczne (np. lk, depresja, obraz siebie)
- midzyludzkie (np. wsparcie spoeczne, interakcje z innymi osobami)
- spoeczne (np. satysfakcja z pracy, sytuacji materialnej, pozycji spoecznej)
Obiektywne:
- stan zdrowia (wyniki bada medycznych)
- obraz kliniczny i rozpoznanie kardiologiczne
- status spoeczno-ekonomiczny (mieszkanie, praca, dochody)
- kontakty spoeczne (ilo i jako)
Przy ocenie wpywu rehabilitacji na J pacjentw kardiologicznych naley uwzgldnia

nastpujce kryteria:
Rodzaj oferty rehabilitacyjnej np. tylko rehabilitacja fizyczna mimo wystpowania u
chorych znaczcych problemw psychicznych i socjalnych
Kryterium rozumienia jakie znaczenie przypisuje pacjent rehabilitacji w obnieniu
ryzyka choroby
Kryterium zaangaowania w proces rehabilitacji
pacjenta - systematyczno kontynuowania
rodziny - wsparcie
49
Metody oceny jakoci ycia
Najbardziej powszechnymi metodami s kwestionariusze oraz skale analogowe, czyli metody

z kategorii papier-owek. S to metody proste i atwe do stosowania.
Do metod przydatnych w kardiologii naley zaliczy:
- Cardiac Follow-up Questionnaire

- Kwestionariusz SF-36
- Nottingham Health Profile (moe by wykorzystana dla celw oceny efektw rehabilitacji
kardiologicznej efekty odlege)
- Skala Samooceny (do badania lku i depresji)
Istnieje ponadto wiele skal do oceny wybranych wskanikw wchodzcych w struktur
pojcia J, ktre mog by stosowane w zalenoci od zainteresowa i kierunku poszukiwa
zespow badawczych.
Pimiennictwo:
1. Tylka J. Jako ycia w odniesieniu do rehabilitacji kardiologicznej. Rehabilitacja
Medyczna, 2002, 6, 52-6.
50
4. METODY TERAPEUTYCZNE W REHABILITACJI
KARDIOLOGIICZNEJ
4.1 Kinezyterapia
4.1.1 Oglne zasady treningu
Zasady kwalifikacji
Podstaw kwalifikacji do kinezyterapii pacjentw z chorobami ukadu krenia jest badanie kliniczne uzupenione o:
EKG spoczynkowe
elektrokardiograficzn prb wysikow (z wyjtkiem I etapu)
badanie ECHO-2D
24-godzinn rejestracj ekg
W niektrych przypadkach rozpoczcie wicze fizycznych powinno by poprzedzone
rozszerzon diagnostyk obejmujc:
badania laboratoryjne
badanie radiologiczne klatki piersiowej
caodobowy pomiar cinienia ttniczego
badanie spiroergometryczne
dopplerowsk ocen przepyww w ttnicach obwodowych
obcieniow scyntygrafi perfuzyjn
Wskazania patrz odpowiednie rozdziay.
Wstpne badanie winno okreli:
Stabilno obrazu klinicznego choroby podstawowej i chorb wspistniejcych

Ocen ryzyka wystpienia zdarze sercowych (patrz rozdzia o kodach prognostycznych)
Tolerancj wysiku
Dopuszczalne formy treningu, jego intensywno i sposb zabezpieczenia pacjenta
51
Przeciwwskazania do kinezyterapii
Bezwzgldnym przeciwwskazaniem do kinezyterapii s stany bezporedniego zagroenia

ycia oraz niestabilny przebieg chorb ukadu krenia.
Specjalnego dostosowania lub okresowego zaprzestania kinezyterapii (zwaszcza w II i III

etapie rehabilitacji) wymagaj nastpujce stany:
le kontrolowane nadcinienie ttnicze

ortostatyczny spadek cinienia ttniczego > 20 mmHg z objawami klinicznymi
nie poddajca si leczeniu zatokowa tachykardia > 100/min
zoliwe komorowe zaburzenia rytmu serca
wyzwalane wysikiem zaburzenia rytmu nadkomorowe i komorowe
stay blok przedsionkowo-komorowy III stopnia, jeeli upoledza istotnie tolerancj
wysiku
wyzwalane wysikiem zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego i
rdkomorowego
wyzwalana wysikiem bradykardia
znacznego stopnia zwenie zastawek
kardiomyopatia ze zweniem drogi odpywu
niedokrwienne obnienie odcinka ST 2mm w ekg spoczynkowym
niewyrwnana niewydolno serca
ostre stany zapalne i niewyrwnane choroby wspistniejce
powikania pooperacyjne
Objawy nakazujce przerwanie treningu

bl w klatce piersiowej
duszno
nadmierne zmczenie
zawroty gowy
uczucie osabienia
przyspieszenie ttna (w I etapie o ponad 20/min, w II i III etapie powyej zaoonego
ttna treningowego)
zwolnienie ttna
52
brak przyrostu lub obnienie cinienia ttniczego skojarzone z objawami klinicznymi
(dawica, duszno, zmczenie)
wzrost cinienia ttniczego: I etap - skurczowego ponad 40 mmHg i/lub rozkurczowego
ponad 20 mmHg w stosunku do wyjciowego; II i III etap skurczowego powyej 200
mmHg i/lub rozkurczowego powyej 110 mmHg
pojawienie si gronych zaburze rytmu i/lub przewodzenia
obnienie lub uniesienie odcinka ST o ponad 1mm w porwnaniu z zapisem
spoczynkowym (dotyczy odprowadze bez patologicznego zaamka Q)
Sposb okrelania intensywnoci wysiku i wielkoci obcie treningowych

Kady chory poddawany kinezyterapii powinien mie okrelon intensywno treningu i wielko obcie treningowych.
Do tego celu mona wykorzysta rne metody:

obliczenie intensywnoci zalecanego wysiku na podstawie wyniku testu wysikowego tzw.
rezerwy ttna, a nastpnie wyliczenie ttna treningowego.
Rezerwa ttna = maksymalne ttno wysikowe ttno spoczynkowe
Ttno treningowe = ttno spoczynkowe + 40% do 80% rezerwy ttna
Przykad wyliczania:
Ttno spoczynkowe: 80/min
Maksymalne ttno wysikowe: 130/min
Rezerwa ttna: 130/min 80/min = 50/min
40% do 80% rezerwy ttna: 20/min do 40/min
Ttno treningowe: 80/min + 20/min do 40/min = 100/min do 120/min
okrelenie odsetka maksymalnego ttna uzyskanego w czasie testu wysikowego (w

praktyce ok. 60% do 85% ttna maksymalnego) mao przydatne lub cakowicie
nieprzydatne u pacjentw, ktrzy uzyskuj w czasie prby wysikowej niskie maksymalne
ttno wysikowe i/lub maj wysokie ttno spoczynkowe; wyliczone w ten sposb ttno
treningowe moe okaza si nisze od ttna spoczynkowego (patrz przykad poniej)
Przykad wyliczania:
Ttno spoczynkowe: 80/min
Maksymalne ttno wysikowe: 130/min
53
Ttno treningowe: 60% do 85% maksymalnego ttna wysikowego (130/min) = 78/min do
110/min
okrelenie obcienia w watach lub w MET (przy korzystaniu ze sprztu do wicze z

wyskalowanym obcieniem) wielko obcienia zalena od modelu zastosowanego
treningu, powinna si mieci w granicach 40% do 70% maksymalnego obcienia
tolerowanego w prbie wysikowej
Przykad:
Maksymalne tolerowane obcienie: 100 wat
Obcienie treningowe: 40 wat do 70 wat
subiektywn skal oceny cikoci pracy w punktach wedug Borga (patrz odpowiedni
rozdzia); zaleca si stosowanie intensywnoci na poziomie 11-14 punktu
okrelenie wielkoci progu wentylacyjnego (VAT) w badaniu spiroergometrycznym (patrz

odpowiedni rozdzia); w praktyce stosuje si obcienia ok. 10% poniej obcienia przy
ktrym wystpi VAT
okrelenie szczytowego pochaniania tlenu (peakVO2) w badaniu spiroergometrycznym

(patrz odpowiedni rozdzia); w praktyce stosuje si obcienia, przy ktrych pochanianie
tlenu wynosi 40%-80% peakVO2
Czas trwania treningu i czstotliwo

(Dotyczy II i III etapu rehabilitacji)
Sesje treningowe naley przeprowadza 3-5 dni w tygodniu. wiczenia powinny trwa co
najmniej 30-45 minut dziennie, a czny dobowy wydatek kaloryczny powinien wynosi od
160 do 300 kcal. Powysze zaoenia nie dotycz pacjentw z niewydolnoci serca i nisk
tolerancj wysiku, u ktrych zaleca si indywidualne dobieranie czasu trwania i
czstotliwoci wicze o zdecydowanie niszym wydatku kalorycznym (patrz odpowiednie
rozdziay).
Rodzaje treningw
W II i III etapie rehabilitacji stosuje si trening wytrzymaociowy oraz wiczenia oporowe. Uzupenieniem kinezyterapii powinien by
zestaw wicze oglnousprawniajcych obejmujcy wiczenia rozluniajce, rozcigajce, rwnowane i zrcznociowe.
54
Trening wytrzymaociowy
Istot treningu wytrzymaociowego jest wyduone w czasie wykonywanie wysikw

dynamicznych o odpowiednio dobranej intensywnoci. Trening mona prowadzi w formie
interwaowej lub cigej. Forma interwaowa zalecana jest szczeglnie u pacjentw z nisk
tolerancj wysiku limitowan dawic piersiow, niewydolnoci oddechow, chorobami
naczy obwodowych i osabion si miniow. Wysiki typu cigego zaleca si pacjentom,
ktrzy charakteryzuj si dobr tolerancj wysiku.
Wysiki mog by wykonywane na sali gimnastycznej z wykorzystaniem stacjonarnych

urzdze, takich jak: cykloergometr lub bienia oraz w formie marszu, jazdy na rowerze w
terenie, pywania itp.
Trening oporowy
W rehabilitacji kardiologicznej mona zaleca rwnie elementy wicze oporowych.

wiczenia te umoliwiaj popraw siy miniowej, ktra zmniejsza si w sposb
naturalny z wiekiem, a take w wyniku prowadzenia siedzcego trybu ycia, jak i
duszego unieruchomienia.
wiczenia oporowe mona wdraa od II etapu rehabilitacji, po co najmniej tygodniu

stosowania dobrze tolerowanych i nadzorowanych wicze wytrzymaociowych. W
przypadku chorych po operacjach pomostowania aortalno-wiecowego wiczenia oporowe
mog by w peni zastosowane po uzyskaniu cakowitej stabilizacji mostka (patrz
odpowiedni rozdzia)
Trening oporowy w rehabilitacji kardiologicznej powinien spenia nastpujce warunki:
powinien by prowadzony 2-3 razy w tygodniu

pocztkowe obcienie powinno by tak dobrane, aby pacjent mg wykona 12-15
powtrze danego wiczenia, angaujc okoo 30%-50% maksymalnej siy miniowej
seri mona wykonywa 1-3 razy
przerwy miedzy seriami powinny wynosi 30-60 sekund
zaleca si wykonywanie zestawu 8-10 wicze angaujcych rne grupy miniowe
wiczenia powinny by wykonywane z intensywnoci odczuwan przez pacjenta na
poziomie 11-13 punktu wg skali Borga
55
wiczenia oporowe mona przeprowadza w formie treningu stacyjnego, umoliwiajcego angaowanie na kolejnych stanowiskach rnych
grup miniowych. W wybranych przypadkach, np. u chorych z niewydolnoci serca i po transplantacji serca, zaleca si trening
pojedynczych grup miniowych np. prostownikw kolana.
Poszczeglne wiczenia winny by zsynchronizowane z oddechem (wydech w fazie oporu),

wykonywane wolno, z przestrzeganiem wykonania penego zakresu ruchu o nie nadmiernie
wyduonej komponencie statycznej np. dugie i silne ciskanie przyrzdu.
Elementy wpywajce na bezpieczestwo treningu
1. Edukacja pacjenta
- zwrcenie uwagi na konieczno sygnalizowania pojawienia si w trakcie wicze

niepokojcych objaww (np. bl w klatce piersiowej, duszno, zawroty gowy,
zmczenie)
- nauczenie prawidowej metodyki wicze: rozgrzewka, trening waciwy, wyciszenie,
unikanie nagego zaprzestania wicze o wikszej intensywnoci, unikanie przyjmowania
pozycji ciaa i wicze utrudniajcych swobodne oddychanie
- nauczenie dokonywania pomiaru ttna
- zwrcenie uwagi na zwikszone ryzyko wicze wykonywanych w nieodpowiednich
warunkach atmosferycznych (np.: wysoka wilgotno, mrz, upa, silny wiatr)
- zmiana zasad gier rekreacyjnych zminimalizowanie, a w miar moliwoci
wyeliminowanie wspzawodnictwa
2. Nadzr nad wiczeniami
- pomiar ttna i cinienia ttniczego przed rozpoczciem, w trakcie prowadzenia i po

zakoczeniu treningu
- stosowanie staego lub okresowego monitorowania ekg u pacjentw z wysokim, a w miar
moliwoci take ze rednim ryzykiem wystpienia zdarze sercowych
3. Moliwo udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej
- okresowe szkolenia zespou medycznego w zakresie organizacji i udzielania pierwszej

pomocy
- wyposaenie sali gimnastycznej (patrz odpowiedni rozdzia)
- w przypadku rehabilitacji w warunkach domowych konieczny system cznoci
umoliwiajcy natychmiastowy kontakt z placwk medyczn
4. Edukacja rodziny
- szkolenie w zakresie zasad udzielania pierwszej pomocy
56
- informacja o chorobie, wskazanych i przeciwwskazanych rodzajach aktywnoci ruchowej
oraz ryzyku wykonywania nieodpowiednio dobranych wicze
4.1.2 Zasady kinezyterapii na rnych etapach rehabilitacji
kardiologicznej
Etap I
Proponowany tryb postpowania z chorym w ostrym okresie choroby

- w trakcie unieruchomienia moliwo przykowej toalety
- po 1-2 dobach stabilizacji stanu chorego moliwo samodzielnej toalety, kpieli z asyst,
brania natrysku, chodzenia wok ka,
Po uzyskaniu stabilizacji wprowadzamy stopniowe usprawnianie nadzorowane przez
fizjoterapeut. Rozpoczynamy od wicze oddechowych, relaksacyjnych, dynamicznych
maych, a nastpnie duych grup miniowych. Rwnolegle stopniowo rozpoczynamy
uruchamianie pacjenta poprzez siadanie, pionizacj, spacery, chodzenie po schodach.
Szybko wdraania kolejnych elementw mobilizacji jest uzaleniona od rodzaju choroby i
ewentualnych powika ostrej fazy.
Wystpienie wszelkiego rodzaju powika wymagajcych dodatkowej terapii zmusza do
wyduenia tego okresu rehabilitacji.
Kinezyterapia w I etapie rehabilitacji winna odbywa si z monitorowaniem zapisu EKG
(monitor stacjonarny, telemetria)
Modele rehabilitacji i schematy wicze zamieszczono w Tabelach I i II
57
Tabela I. Modele I etapu rehabilitacji
MODELE
A B
Niepowikany przebieg ostrego okresu Powikany przebieg ostrego okresu
choroby lub zabiegu operacyjnego i choroby lub zabiegu operacyjnego lub
wczesnego okresu pooperacyjnego wczesnego okresu pooperacyjnego
A1 A2 B
4-7 dni 7-10 dni >10 dni
wg Rudnickiego w modyfikacji zespou
Uwaga! Wybr jednego z modeli grupy A zaley od rodzaju jednostki chorobowej, stopnia
uszkodzenia minia sercowego, rodzaju przeprowadzonej interwencji oraz efektywnoci
usprawniania (patrz odpowiedni rozdzia)
58
Tabela II. Zakres uruchomienia i kinezyterapii w poszczeglnych okresach I etapu

rehabilitacji
Okres I Okres II Okres III
A1 A2 B A1 A2 B A1 A2 B
Doby: Doby: Doby: Doby: Doby: Doby: Doby: Doby: Doby:

1-2 1-2 1-7 2-4 3-5 8-10 3-7 6-10 >10
Pozycja leca, psiedzca Czynne siadanie z opuszczonymi Pena samoobsuga

ewentualnie w fotelu nogami w fotelu Toaleta w azience
Obracanie na boki Samoobsuga w zakresie Dusze spacery po korytarzu
Jedzenie w pozycji psiedzcej posikw i toalety (na siedzco) Chodzenie po schodach do
Basen w pozycji psiedzcej lub Wywoenie do WC pierwszego pitra
na wzku przykowym Pionizacja i poruszanie si w
Mycie i golenie w ku obrbie sali
wiczenia w pozycji lecej (5- wiczenia w pozycji lecej i wiczenia w pozycji lecej,
10min) siedzcej (10-15min) siedzcej, stojcej i w marszu
1. wiczenia oddechowe i 1. wiczenia z okresu I (15-20min)
oddechowe pogbione 2. wiczenia dynamiczne 1. wiczenia z okresu I i II
2. wiczenia izometryczne koczyn grnych i dolnych 2. dawkowanie marszu do 200
wybranych grup 3. wiczenia dynamiczne m
miniowych (od 2 doby) koordynacyjne
3. wiczenia dynamiczne
maych grup miniowych
(od 2 doby)
4. wiczenia rozluniajce

Przejcie do kolejnego okresu uruchamiania i kinezyterapii uzalenione jest od stanu

klinicznego i dobrej tolerancji aktualnie stosowanych wicze.
Zaleca si powtarzanie wicze 2 x dziennie. W celu zachowania cigoci rehabilitacji
wiczenia naley wykonywa przez wszystkie dni tygodnia.
59
Etap II
Zakres kinezyterapii w II etapie rehabilitacji powinien by uzaleniony od wydolnoci
fizycznej pacjenta, a take od stopnia ryzyka wystpienia powika (patrz odpowiedni
rozdzia). Wydolno fizyczna i stopie ryzyka s najwaniejszymi kryteriami kwalifikacji
pacjenta do jednego z czterech modeli rehabilitacji II etapu A, B, C lub D (tabela III).
II etap rehabilitacji moe by prowadzony w formie stacjonarnej lub ambulatoryjnej.
Forma stacjonarna - wiczenia 5 dni w tygodniu, wszystkie treningi nadzorowane
medycznie.
Forma ambulatoryjna wiczenia 3-5 dni w tygodniu, w tym 3 dni w tygodniu treningi
nadzorowane medycznie.
Wszyscy pacjenci niezalenie od tolerancji wysiku powinni uczestniczy w codziennych
spacerach trwajcych co najmniej 30-60 minut.
60

Tabela III. Modele wicze w II etapie rehabilitacji
Model Ryzyko Tolerancja wysiku Typy treningu Czstotliwo czny czas Intensywno
trwania
niskie dobra Trening wytrzymaociowy o typie cigym na 3-5 60% do 80%
7 MET; 100W cykloergometrze lub bieni dni/tydzie rezerwy ttna
A 60-90 min/dzie lub
Trening oporowy 50% do 70%
2-3 obcienia
dni/tydzie, maksymalnego
Zestaw wicze oglnousprawniajcych 2-3 serie
5 dni/tydzie
rednie dobra i rednia Trening wytrzymaociowy na cykloergometrze 3-5 50% do 60%
5 MET; 75W lub bieni: dni/tydzie rezerwy ttna
B Cigy- dla pacjentw z dobr tolerancj 45-60 min/dzie lub
wysiku 50% obcienia
Interwaowy dla pacjentw ze redni maksymalnego
tolerancj wysiku 2-3
dni/tydzie,
Trening oporowy jedna seria
5 dni/tydzie
Zestaw wicze oglnousprawniajcych
rednie niska Trening wytrzymaociowy o typie 3-5 40% do 50%
3-5MET; 50W - 75W interwaowym na cykloergometrze lub bieni dni/tydzie rezerwy ttna
C 45 min/dzie lub
Zestaw wicze oglnousprawniajcych 40% do 50%
5 dni/tydzie obcienia
wysokie dobra maksymalnego
6MET; >75W
61
rednie bardzo niska wiczenia indywidualne 3-5 poniej20%
<3MET; <50W dni/tydzie; rezerwy ttna
D 2-3 razy/dzie 30-45 min/dzie lub
poniej
wysokie rednia, niska i bardzo przyspieszenia o
niska 10% do 15% ttna
<6MET; 75W spoczynkowego

Uwaga! Model treningu mona, a niekiedy naley zmieni, w zalenoci od sytuacji klinicznej i tolerancji dotychczas stosowanych wicze.
wiczenia indywidualne stosuje si take u pacjentw ze schorzeniami wspistniejcymi, uniemoliwiajcymi wczenie do jednej z
powyszych grup
oraz u chorych, ktrym nie mona wykona badania wysikowego.
Chorzy do 14 dni po incydencie sercowym lub zabiegu operacyjnym niezalenie od tolerancji wysiku i stopnia ryzyka nie powinni by
wczani do modelu A lub B.
62
wiczenia w warunkach domowych
W przypadku braku moliwoci wczenia chorego do programu treningowego prowadzonego w
warunkach stacjonarnych lub ambulatoryjnych pacjentowi wypisywanemu ze szpitala mona
zaleci wykonywanie wicze w warunkach domowych. Jednak warto tej formy II etapu
rehabilitacji nie zostaa dotd dostatecznie zweryfikowana. Nie ulega wtpliwoci, e przed
rozpoczciem wicze naley w orodku kardiologicznym lub rehabilitacji kardiologicznej
wykona badanie wysikowe, a tolerancja zalecanej osnowy treningu powinna by sprawdzona
przez personel medyczny przeszkolony w rehabilitacji kardiologicznej.
Warunki bezpieczestwa treningu
Pacjent powinien mie moliwo co najmniej kontaktu telefonicznego z orodkiem
kardiologicznym lub orodkiem rehabilitacji kardiologicznej, natomiast rodzina chorego winna
by przeszkolona w zakresie udzielania pierwszej pomocy.
63
Etap III
Program zaj ruchowych III etapu rehabilitacji kardiologicznej mona realizowa wedug
jednego z trzech modeli A, B lub C przedstawionych w tabelach IV-VI.
Przydzia do modelu treningowego zaley od oceny globalnego ryzyka chorego (patrz

odpowiedni rozdzia)
Uwaga ! We wszystkich modelach kinezyterapii, po zakoczeniu kadego okresu rehabilitacji

naley kompleksowo oceni ryzyko i w zalenoci od wynikw bada mona zakwalifikowa
pacjenta od innego modelu wicze.

Tabela IV. Model A wicze w III etapie rehabilitacji
Model A - dla pacjentw z niskim ryzykiem

Czas trwania Czstotliwo Rodzaj wicze Intensywno
Okres I 2-3 miesice 3 dni w 1. Kontrolowany medycznie 60% do 80% rezerwy
tygodniu trening na cykloergometrze ttna
po 45 min lub bieni interwaowy lub lub 50% do 70%
cigy obcienia
2. wiczenia dynamiczne na maksymalnego
sali gimnastycznej (u pacjentw z
tolerancj wysiku: 7
MET; 100W)
Okres II 3 miesice 3 dni w 1. Trening na cykloergometrze 60% do 80% rezerwy

tygodniu lub bieni interwaowy lub ttna
po 45 min cigy lub 50% do 70%
2. wiczenia dynamiczne na obcienia
sali gimnastycznej maksymalnego
3. Trening oporowy w formie (u pacjentw z
stacyjnej 2-3 cykle tolerancj wysiku: 7
MET; 100W)
Okres III Bez limitu 3 dni w 1. wiczenia grupowe na sali 60% do 80% rezerwy
czasowego tygodniu gimnastycznej (1-2 razy w ttna
po 45-60 min tygodniu) lub 50% do 70%
2. Elementy gier zespoowych obcienia
np. gra w pik siatkow bez maksymalnego
wyskoku do piki, rzuty piki (u pacjentw z
do kosza tolerancj wysiku: 7
3. wiczenia indywidualne: MET; 100W)
marsz, marszo-trucht, jazda
na rowerze, pywanie
64
Trening powinien by nadzorowany przez fizjoterapeut i odbywa si w placwce, na terenie ktrej
znajduje si lekarz.
We wszystkich okresach naley zaleca dodatkowo zajcia uzupeniajce np. wiczenia
oglnousprawniajce 2x dziennie po 10-15 min o intensywnoci dobranej tak, aby przyrost ttna nie
przekracza 30% wartoci spoczynkowej

65

Tabela V. Model B wicze w III etapie rehabilitacji
Model B dla pacjentw ze rednim ryzykiem i dobr tolerancj wysiku

Czstotliwo Rodzaj wicze Intensywno
Czas trwania
2-3 miesice 3 dni w 1. Kontrolowany medycznie (ze 40% do 50% rezerwy
Okres I tygodniu staym monitorowanie ekg) ttna
po 30-40 min trening interwaowy na lub
cykloergometrze lub bieni 40% do 50% obcienia
2. wiczenia dynamiczne na maksymalnego
sali gimnastycznej
3 miesice 3 dni w 1. Kontrolowany medycznie 50% do 60% rezerwy

Okres II tygodniu trening interwaowy na ttna
po 45 min cykloergometrze lub bieni lub
2. wiczenia na sali 50% obcienia
gimnastycznej maksymalnego
3. Trening oporowy w formie
stacyjnej 1 cykl
Bez limitu 3 dni w 1. wiczenia grupowe na sali 50% do 60% rezerwy

Okres czasowego tygodniu po 45- gimnastycznej (1-2 razy w ttna
III 60 min tygodniu) lub
2. Elementy gier zespoowych 50% obcienia
np. gra w pik siatkow bez maksymalnego
wyskoku do piki, rzuty piki
do kosza
3. wiczenia indywidualne:
marsz, jazda na rowerze,
Okresowo niektre treningi
powinny by nadzorowane
medycznie
Treningi powinny by nadzorowane przez fizjoterapeut i odbywa si w placwce, na terenie ktrej

znajduje si lekarz.
oglnousprawniajce 2 x dzienne po 10-15 min o intensywnoci dobranej tak, aby przyrost ttna nie

66
Tabela VI. Model C wicze w III etapie rehabilitacji
Model C dla pacjentw ze rednim ryzykiem i redni lub nisk tolerancj wysiku
oraz z wysokim ryzykiem ale dobr tolerancj wysiku
Czas trwania
Rodzaj wicze Intensywno
Czstotliwo
Okres I 2-3 miesice 3 dni w 1. Indywidualny kontrolowany 40% do 50% rezerwy
tygodniu medycznie (ze stay ttna
po 30 min monitorowaniem ekg ) lub
trening interwaowy na 40% do 50% obcienia
cykloergometrze lub bieni maksymalnego
2. Indywidualne wiczenia
oglnousprawniajce na sali
gimnastycznej
Okres II 3 miesice 3 dni w 1. Indywidualny kontrolowany 50% do 60% rezerwy

tygodniu medycznie trening ttna
po 45 min interwaowy na lub
cykloergometrze lub bieni 50% obcienia
2. wiczenia maksymalnego
oglnousprawniajce na sali
gimnastycznej
Okres III Bez limitu 3 dni w 1. wiczenia grupowe na sali 50% do 60% rezerwy
czasowego tygodniu gimnastycznej (1-2 razy w ttna
po 45 min tygodniu) lub
2. wiczenia indywidualne 50% obcienia
marsz, wiczenia maksymalnego
oglnousprawniajce
Okresowo niektre treningi
powinny by nadzorowane
medycznie
Treningi powinny by nadzorowane przez fizjoterapeut i odbywa si w placwce, na terenie ktrej

znajduje si lekarz.
oglnousprawniajce 2 x dzienne po 10-15 min o intensywnoci dobranej tak, aby przyrost ttna nie

Uwaga! Pacjenci z grupy redniego ryzyka o bardzo niskiej tolerancji wysiku oraz z grupy
wysokiego ryzyka o redniej, niskiej lub bardzo niskiej tolerancji wysiku wymagaj zaj
indywidualnych jak w modelu D II etapu rehabilitacji.
67
Pimiennictwo:
1. Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J
Med. 2001;345:892-902
Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 3 rd ed. Champaign, Ill. Human
Kinetics Publishers; 1999
3. Balady GJ, Ades PA, Comoss P et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary
prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart
association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.
Circulation 2000;102:1069-73
4. Dylewicz P, Przywarska I, Borowicz-Biekowska S. Zasady rehabilitacji pozawaowej. W:
Ostre Zespoy Wiecowe. G.Opolski, KJ Filipiak, L Poloski red. Urban&Partner Wrocaw
2002 s. 466-471
5. Fletcher DF, Balady GJ, Amsterdam EA et al. Exercise standards for testing and training: a
statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation
2001;104:1694-1740
Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise
Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:1273-1278
7. Meyer K. Richtlinien zur Methodik der Bewegungstherapie in stationrer Rehabilitation von
Herzpatienten. Herz Kreislauf 1993;25:9-10
8. Pia IL, Apstein CS, Balady GJ et al. Exercise and Heart Failure. A Statement from the
American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention.
Circulation 2003;107:1210-1225
expert committee. WHO, Geneva World Health Organ Tech Rep Ser 1993;831:1-122.
11. Thompson PD, Buchner D, Pia IL, Balady GJ, Williams MA et al. Exercise and physical
activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. A statement
from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and
Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee
on Physical Activity). Circulation 2003;107:3109-3116
12. Thompson PD, Crouse SF, Goodpaster B et al. The acute versus the chronic response to
exercise. Med. Sci Sports Exerc 2001;33 (Suppl):S438-S445
68
4.2 Wybrane zagadnienia farmakoterapii
Farmakoterapia w trakcie rehabilitacji kardiologicznej powinna by stosowana zgodnie z

odpowiednimi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wiadomo jednak, e
wysiek fizyczny zmienia midzy innymi dystrybucj przepywu krwi w organizmie, motoryk
przewodu pokarmowego, ciepot ciaa i pH pynw ustrojowych. W przypadku niektrych grup
lekw moe to wpywa na ich farmakokinetyk i /lub efekt farmakodynamiczny.
4.2.1 Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpytkowe a wysiek fizyczny

Chorzy leczeni przeciwzakrzepowo i poddawani rehabilitacji kardiologicznej powinni
bra udzia w wiczeniach fizycznych i uprawia dyscypliny sportowe o maej urazowoci.
U pacjentw, u ktrych stosuje si w trakcie treningu rehabilitacyjnego leki przeciwkrzepliwe,
naley czciej kontrolowa wskanik INR, a w razie przekroczenia wartoci 4,0 naley czasowo
przerwa prowadzenie treningu fizycznego.
Dawka kwasu acetylosalicylowego nie wymaga modyfikacji.
4.2.2 Leki blokujce receptory beta-adrenergiczne a wysiek fizyczny
Stosowanie lekw blokujcych receptory beta-adrenergiczne jest u pacjentw

kardiologicznych uznanym kanonem, a rezygnacja z terapii tymi lekami usprawiedliwiona
jedynie istnieniem przeciwwskaza do ich stosowania. Odpowiednio zaprogramowany
wysiek fizyczny nie jest takim przeciwwskazaniem. Naley jednak zaznaczy, e beta-
blokery zmieniaj reakcj ukadu krenia na wysiek, ocenian na podstawie
czstotliwoci rytmu serca, a take zwykle zmniejszaj stopie wzrostu cinienia ttniczego
podczas wysiku.
Dlatego, po pierwsze, nie naley odstawia beta-blokerw przed badaniami, na podstawie

ktrych programuje si trening fizyczny, po drugie, cykle treningowe naley realizowa w
trakcie terapii tymi lekami, analizujc nie tylko uznane wskaniki (czstotliwo rytmu
serca, cinienie ttnicze), ale take zwracajc szczegln uwag na oceniane za pomoc skali
Borga oznaki zmczenia oraz wskaniki wykonanej pracy i pokonanych obcie.
Jeli w trakcie rehabilitacji, mimo prawidowo zaprogramowanego treningu, pojawi si objawy
destabilizacji obrazu klinicznego lub pogorszenie tolerancji obcie treningowych naley
zawsze przeanalizowa ewentualny zwizek tych zjawisk z terapi, w tym terapi beta-blokerami
i rozway modyfikacj leczenia i/lub zasad treningu.
4.2.3 Leki blokujce receptory alfa-adrenergiczne a wysiek fizyczny
Leki blokujce receptory alfa-adrenergiczne mog po zakoczeniu wysiku powodowa

objawowe spadki cinienia.
69
4.2.4 Leki moczopdne a wysiek fizyczny
Leczenie diuretykami zmniejsza objto osocza co powoduje, e w pierwszych dniach od
wczenia terapii szczytowe pochanianie tlenu (peakVO2) zmniejsza si o okoo 10%. Przy
dugotrwaym leczeniu efekt ten zanika.
4.2.5 Glikozydy naparstnicy a wysiek fizyczny
U zdrowych ochotnikw przewleke podawanie glikozydw naparstnicy redukuje

czstotliwo skurczw serca w spoczynku i podczas wysiku, ale nie wpywa to na peakVO 2. Z
kolei duszy wysiek powodowa moe istotne, ale indywidualnie bardzo zmienne, obnienie
poziomu digoksyny w surowicy, zalene od zwikszonego wychwytu leku przez minie
szkieletowe. Nie wiadomo jednak, czy ma to istotne znaczenie kliniczne.
4.2.6 Leki przeciwcukrzycowe a wysiek fizyczny

Wysiek fizyczny zwiksza wraliwo na insulin oraz transport glukozy do komrek
miniowych. Inne, wczenie wystpujce (szybsze odnawianie glikogenu) lub duej trwajce
(zwikszenie cakowitego metabolizmu) procesy adaptacyjne, powoduj zmniejszenie
zapotrzebowania podstawowego i poposikowego na insulin. Dlatego, szczeglnie u chorych z
cukrzyc typu 1, programowi wicze fizycznych powinny towarzyszy: zmiana diety i
zmniejszenie dawki insuliny. Naley jednak pamita, e ju po jednym lub dwch dniach
przerwy w wykonywaniu wicze fizycznych zapotrzebowanie na insulin zaczyna si ponownie
zwiksza.
Podstawowe wskazwki postpowania w rehabilitacji fizycznej pacjentw kardiologicznych z cukrzyc
w cukrzycy typu 1 glikemi naley monitorowa przed, w czasie i po wysiku

1-2 godziny przed wysikiem naley spoy posiek
przy dugotrwaym wysiku naley spoywa dodatkowe iloci wglowodanw
przed wysikiem naley zmniejszy dawk insuliny o co najmniej 10-20%
wysiek naley podejmowa nie wczeniej ni 1-2 godziny od wstrzyknicia insuliny
kolejne wstrzyknicie insuliny naley opni o 1-2 godziny po wysiku
wysiku nie naley rozpoczyna gdy glikemia przekracza 300 mg%
naley obserwowa indywidualne reakcje na wysiek i do nich dopasowa optymalne formy
treningu.
70
U chorych z cukrzyc typu 2 przestrzeganie tak cisych zalece nie jest konieczne. Wystarczy
oznaczenie glikemii przed i po wysiku i powtrzenie tych bada po kilku dniach treningu.
Zwykle chorzy ci po gimnastyce nie potrzebuj dodatkowej porcji wglowodanw. Naley
jednak pamita, e u pacjentw przyjmujcych dugo dziaajce pochodne sulfonylomocznika
po intensywnym treningu istnieje zwikszone ryzyko hipoglikemii.
Pimiennictwo:
1. ACCP quidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of throbosis; Chest
2001; 119: 8s- 38s, 64s- 94s, 228s-336s
2. Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. Rekomendacje Komisji Profilaktyki PTK,
Kardiologia Polska 2000; 53, suppl. 1
3. Sawrymowicz M., Dodzik M., Gawroska-Szklarz B., Wjcik J.: Wpyw wysiku
fizycznego na farmakokinetyk kwasu acetylosalicylowego. Problemy Terapii
Monitorowanej 1996; 7, 2, 62-66
4. Standardy PTK: Choroba niedokrwienna serca. Kardiologia Polska 1996; 44, 71-79
5. Standardy PTK: Leczenie przeciwzakrzepowe w chorobach ukadu krenia. Kardiologia
Polska 1996; 44, 458-463
Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. Champaign, IL. Human Kinetics
Publishers; 1999
8. Opie LH, Sonnenblik EH, Kaplan NM, ThadaniU. Beta-blocking agents. In: Opie LH, ed.
Drugs for the heart. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders. 1991:1-25
9. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 1998; diabetes mellitus
and exercise. Diabetes Care 1998;21(suppl 1):S40-44
71
Oddziaywanie psychologiczne
Przez oddziaywanie psychologiczne naley rozumie zarwno czynnoci o charakterze

diagnostycznym, jak i czynnoci psychoterapeutyczne, cznie z psychoedukacj.
Prezentowane standardy uwzgldniaj specyfik postpowania rehabilitacyjnego wobec chorych
kardiologicznych w naszym kraju (etapowo rehabilitacji) oraz wypracowane w trakcie
ostatnich dziesicioleci sposoby podejcia do psychologicznych problemw w kardiologii.
Cechy i reakcje psychiczne wystpujce u chorych, traktowane jako wskaniki przebiegu

terapii i rehabilitacji kardiologicznej oraz metody ich badania.
ETAP Cechy i reakcje psychiczne Metody bada

1. poziom lku 1. Kwestionariusz
2. podstawowy nastrj Samopoczucia - J. Tylka
3. gniew, wrogo 2. Krtka Skala Oceny
I
Nastroju (KSON) -
J. Tylka
3. Skala Gniewu
1. lk 1. Skala Oceny
2. depresja Psychologicznych
3. obraz siebie Efektw Rehabilitacji
II 4. postawa wobec choroby i jej nastpstw (SOPER) - J. Tylka
5. postawa wobec przyszoci i celw 2. STAI - C. D. Spielberger
yciowych 3. Kwestionariusz Becka
6. napicie psychiczne
1. Typ zachowania 1. Skala Framingham
2. Wsparcie spoeczne/brak wsparcia 2. Kwestionariusz JSSB - J.
3. Jako ycia Barrera
III 3. Formularz SF - 36
4.3.1 Postpowanie diagnostyczne
W I etapie rehabilitacji u wszystkich pacjentw wskazana jest ocena:

- poziomu lku
- depresji
a take w wikszoci przypadkw
- gniewu (wrogoci)
- zaprzeczania
W tym celu opracowane zostay odpowiednie metody pomiaru, ktre s stosowane w praktyce
klinicznej.
72
Nale do nich:
- Kwestionariusz Samopoczucia - sucy do badania lku, skonstruowany na bazie
pyta opracowanych przez grup ekspertw WHO.
Badany odpowiada na pytania wybierajc jedn z dwch odpowiedzi Tak - Nie. Poniewa
wszystkie pytania s diagnostyczne, uzyskany wynik jest niezwykle atwy do interpretacji. Za
kad odpowied dajemy jeden punkt, suma punktw wskazuje na nasilenie lku.
- KSON - pozwala na dokonanie oceny nastroju od wzmoonego do przygnbienia -

depresji. Wynik jest ujmowany w postaci wartoci liczbowej od 0 do 63.
Im wyszy wynik, tym wiksze nasilenie depresji.
- Kwestionariusz Gniewu - suy do pomiaru czstoci jego wystpowania oraz

somatycznych i behawioralnych symptomw towarzyszcych gniewowi. Wynik,
podobnie jak w poprzednich metodach, przedstawiany jest w postaci liczbowej.
W II etapie rehabilitacji, podobnie jak w pierwszym, ocena psychologiczna dotyczy rwnie lku
i depresji, a ponadto wanych dla przebiegu rehabilitacji wskanikw, takich jak: postawa wobec
terapii, celw yciowych i przyszoci.
Opracowana i sprawdzona w licznych programach badawczych Skala Oceny Psychologicznych
Efektw Rehabilitacji (SOPER) daje moliwo oceny w/w wskanikw. Skala posiada pen
normalizacj i jest atwa w stosowaniu.
Kwestionariusz STAI - Spielbergera jest narzdziem sucym do pomiaru lku, gniewu,
ciekawoci, rozumianych jako cecha i jako stan. Metoda powszechnie znana i czsto uywana.
Kwestionariusz Becka - najczciej uywane narzdzie pomiaru nasilenia depresji. Bogata
literatura dostarcza wystarczajco przekonywujcych argumentw za uznaniem tego narzdzia w
ocenie skutecznoci leczenia i rehabilitacji chorych kardiologicznych.
73
III etap rehabilitacji to okres, w ktrym konieczne jest oszacowanie psychicznych oraz
socjalnych czynnikw ryzyka, takich jak wzr zachowania i poziom wsparcia spoecznego, a
take ocena jakoci ycia osoby rehabilitowanej. Proponowane metody oceny to:
- Skala Framingham do pomiaru wzoru zachowania A
- Kwestionariusz Wsparcia Spoecznego (ISSB) Barrera
- Formularz - SF - 36 - do oceny jakoci ycia
4.3.2 Postpowanie psychoterapeutyczne
Cele postpowania psychoterapeutycznego:

wyeliminowanie bd redukcja negatywnych emocji: lku, depresji, gniewu
wytworzenie pozytywnego nastawienia do choroby, siebie samego, pracy i celw yciowych
zmiana filozofii yciowej, stylu ycia i aktywne zwalczanie czynnikw stanowicych
ryzyko nawrotu choroby
Sposoby oddziaywania
Etap I
- przekazanie informacji dotyczcej choroby w jej psychologicznym wymiarze (psychiczne
przyczyny i konsekwencje choroby), w sposb adekwatny do moliwoci poznawczych i
emocjonalnych chorego.
- wysuchiwanie zwierze i zachcanie do mwienia o sobie (uwalnianie napicia
emocjonalnego)
- aktywizowanie (zachcanie do czytania, suchania, nawizywania kontaktw)
- psychoterapia podtrzymujca (wsparcie informacyjne i emocjonalne)
Etap II
- psychoedukacja (rola subiektywnych i obiektywnych czynnikw sprzyjajcych i
niesprzyjajcych terapii i rehabilitacji)
- elementy wsparcia emocjonalnego i wartociujcego stymulujce poczucie zaufania do siebie
i poczucie wartoci
- zmniejszenie napicia psychicznego (przestrojenie wegetatywnego ukadu nerwowego z
nadmiernej aktywnoci sympatycznej w kierunku zwikszenia aktywnoci parasympatycznej
poprzez uczenie relaksu, ukazanie znaczenia wykonywania wicze fizycznych, odpoczynku
i snu)
74
Etap III
- uczenie sposobw radzenia sobie ze stresem i pozbywania si czynnoci nawykowych
pozostajcych w cisym zwizku z czynnikami ryzyka.
- modyfikacja zachowania (szczeglnie dla osb o tzw. wzorze zachowania A )
Pimiennictwo:
1. Beck AT., Weissman A., Lester D., et al.: The measurement of pessimism: the hopelessness
scale. J. Consult. Clin. Psychol., 1974,42 (6), 861-865.
2. Psychological Problems in Rehabilitation of the International Society of Cardiology. Zurich
1976.
3. Sanne H., Wenger N.K: Psychological and Social Aspects of Coronary Heart Disease.
Information for the Clinician. La Jack Communication. Inc. Greenwich, Connecticut, 1993.
4. Siek S., Tylka J.,: Autopsychoterapia chorych z zawaem serca. Psychoterapia, 1987,2, (61).
5. Spielberger CD., Gorsuch RL., Lushene RE: STAI Manual for the State Trait Anxiety
Inventory. Palo Alto, CA, Consulting Psychologists Press, 1970, 1-24.
6. Spielberger CD., Krasner SS., Solomon EP. The experience, expression and control of anger.
W: Janisse MP. (Wyd.) Health Psychology: Individual differences and stress. Springer
Verlag. New York 1988
7. Tylka J., Makowska M.,: Skala Oceny Psychologicznej Efektywnoci Rehabilitacji (SOPER).
Przegld Psychologiczny, 1985, T XXVIII, 3, 815 828.
8. Tylka J. Skala samooceny wersja polska na podstawie publikacji: Quality of life how it
can be assessed and improved. Cardiovascular Problems in Everyday Practice. Wyd. G.F.B.
Birdwood, Basle Switzerland, 1987 s.35
9. Ware JE Jr. Sherbourne CD: The MOS 36-item short form health survey (SF-36):
1.conceptual framework and item selection. Med. Care 1992, 30 (6), 473 481.
75
4.4 Edukacja
Edukacja chorych naley do coraz bardziej docenianych i coraz lepiej poznanych

czynnikw, ktre mog istotnie wpyn na pozytywne efekty terapeutyczne. W cukrzycy,
dyslipidemii, nadcinieniu ttniczym czy niewydolnoci serca udokumentowano, e dziaania
edukacyjne zintegrowane z tradycyjnym modelem leczenia przynosz istotne dodatkowe
korzyci.
Poprawa skutecznoci terapii dziki programom edukacyjnym wynika moe z dwch spraw. Po
pierwsze, chorzy regularniej przyjmuj zalecane leki, po drugie, edukacja chorego moe i
powinna powodowa korzystne zmiany w stylu ycia.
Wyniki bada potwierdzaj znany fakt, e skuteczne dziaania profilaktyczne i edukacyjne s

efektywne kosztowo i mog istotnie obniy wydatki zwizane z leczeniem powika sercowo-
naczyniowych wynikajcych z braku wiadomoci chorego.
Program edukacyjny w sposb prosty i zrozumiay powinien przekazywa choremu informacje
dotyczce:
- istoty choroby
- celw i korzyci ze stosowanej terapii farmakologicznej
- zalet i metod leczenia niefarmakologicznego
- konsekwencji niewaciwego stylu ycia i braku przestrzegania zalecanej terapii
farmakologicznej
- samodzielnej kontroli podstawowych parametrw np. ttna, cinienia ttniczego czy glikemii
- znaczenia czynnikw psychicznych w zmniejszeniu ryzyka choroby.
Programy edukacyjne winny by prowadzone w kadym orodku rehabilitacyjnym przy
zaangaowaniu wszystkich czonkw zespou rehabilitacyjnego. Niezwykle wane jest wczenie
do dziaalnoci edukacyjnej take lekarzy pierwszego kontaktu i odpowiednio przeszkolonych
pielgniarek. Umoliwia to bowiem prowadzenie edukacji w miejscu zamieszkania pacjenta.
Wanym czynnikiem uatwiajcym modyfikacj stylu ycia chorego jest objcie edukacj
rwnie czonkw jego rodziny.
Orodki rehabilitacji kardiologicznej winny ponadto bra aktywny udzia w lokalnych
programach promocji zdrowego stylu ycia.
76
Pimiennictwo:
Circulation 2000;102:1069-73
3. Gohlke H, Gohlke-Brwolf C. Cardiac rehabilitation. Eur Heart J 1998;19:1004-1010
77
Wskazwki dietetyczne
Do chwili obecnej nie ma zotego standardu zalece dietetycznych dla chorych
kardiologicznych. W prewencji wtrnej zasady odywiania powinny uwzgldnia propozycje
Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, natomiast w przypadku chorych
z niewydolnoci serca zalecenia ESC.
Specjalnego postpowania wymagaj pacjenci ze wskanikiem masy ciaa (BMI) powyej

25 kg/m2 i/lub obwodem talii: mczyni ponad 100 cm, kobiety ponad 90 cm, szczeglnie ze
wspistniejcym nadcinieniem, hyperlipidemi, insulinoopornoci lub cukrzyc. W tych
przypadkach celem postpowania rehabilitacyjnego, poza modyfikacj czynnikw ryzyka,
powinno by rwnie obnienie ciaru ciaa o okoo 5-10%. Cel ten naley jednak osiga
gwnie poprzez zwikszenie aktywnoci fizycznej, a dopiero w drugiej kolejnoci poprzez diet.
Realistyczny deficyt kalorii zaproponowany w diecie powinien by indywidualnie dobierany we
wsppracy z pacjentem, a odsetek kalorii ze spalania tuszczw powinien wynosi nie wicej ni
20-30%.
Pimiennictwo:
Circulation 2000;102:1069-73
3. Gohlke H, Gohlke-Brwolf C. Cardiac rehabilitation. Eur Heart J 1998;19:1004-1010
4. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT et al. Dietary fat intake and prevention of
cardiovascular disease: systematic review. Br Med. J 2001;322:757-763
5. Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. Rekomendacje Komisji Profilaktyki PTK,
Kariologia Polska 2000; 53, suppl. 1
7. Schuler G, Hambrecht R, Schierf G et al. Regular physical exercise and low-fat diet: effects
on progression of coronary artery disease. Circulation 1992;86:1-11
78
5. SPECYFICZNE PROBLEMY REHABILITACJI
KARDIOLOGICZNEJ W RNYCH SYTUACJACH
KLINICZNYCH
Opisane w innych rozdziaach oglne zasady KRK naley dostosowa do podstawowej
choroby pacjenta. Poniej skoncentrowano si na omwieniu problemw specyficznych dla
rehabilitacji, w tym szczeglnie rehabilitacji ruchowej.
5.1 Rehabilitacja pacjentw po zawale minia sercowego i po ostrym

zespole wiecowym bez zawau
Etap I
Szpitalny okres leczenia chorych z ostrym zespoem wiecowym (OZW) jest
coraz krtszy. Jednak czasokres pobytu pacjenta w szpitalu powinien by
wystarczajco dugi, aby umoliwi wykonanie niezbdnych bada
diagnostycznych (echokardiografia, ambulatoryjne monitorowanie ekg, badanie
wysikowe), oceniajcych stopie uszkodzenia serca i ryzyko nawrotu choroby, a
take wdroy wczesne kompleksowe postpowanie rehabilitacyjne.
Kady chory musi by traktowany indywidualnie. Czas trwania i intensywno
postpowania rehabilitacyjnego s inne u pacjentw z niepowikanym przebiegiem
choroby oraz prawidow lub nieznacznie upoledzon funkcj lewej komory, a
inne w przypadku wystpienia powika oraz wspistnienia istotnego uszkodzenia
minia sercowego. Pobyt szpitalny moe by krtszy u pacjentw poddanych
wczesnej diagnostyce i leczeniu interwencyjnemu, a wyduony u pozostaych
chorych.
Modele wczesnej rehabilitacji szpitalnej dla chorych z zawaem

minia sercowego
i OZW bez zawau (szczegy patrz odpowiedni rozdzia).

Model A1 (4-7 dni)
- OZW bez zawau
- zawa minia sercowego bez przetrwaego uniesienia ST (NSTEMI)
- zawa z przetrwaym uniesieniem odcinka ST (STEMI) bez istotnego upoledzenia
funkcji lewej komory
79
Model A2 (7-10 dni)
- zawa z przetrwaym uniesieniem odcinka ST (STEMI) z upoledzeniem funkcji lewej
komory
Model B (>10 dni)
- zawa powikany
Okres pobytu pacjenta z OZW w szpitalu nie powinien by krtszy ni 4 dni, nawet u pacjenta, u
ktrego uzyskano optymalny efekt terapeutyczny. Decyzj o zwolnieniu do domu mona podj
nie wczeniej ni po upywie dwch dni bezobjawowego przebiegu rekonwalescencji.
W czwartej dobie w przypadku OZW bez zawau i NSTEMI lub w szstej dobie w przypadku
niepowikanego STEMI (przed wypisaniem ze szpitala!) naley wykona submaksymalne
badanie wysikowe do 70% maksymalnej czstotliwoci rytmu serca lub do osignicia poziomu
umiarkowanego zmczenia - 13 punkt wg skali Borga. Badanie wykonuje si w celu kwalifikacji
do dalszych etapw rehabilitacji lub dalszej diagnostyki i leczenia.
Czasokres pobytu w szpitalu, poza przeprowadzeniem niezbdnych bada diagnostycznych,
powinien pozwoli rwnie na wdroenie rehabilitacji psychicznej, poradnictwa socjalnego, a
take udzielenie niezbdnych wskazwek edukacyjnych na temat choroby, dalszego
postpowania i zasad wtrnej prewencji.
Uwzgldniajc powysze uwarunkowania naley uzna, e chory z niepowikanym STEMI
wymaga trwajcego co najmniej 7 dni pobytu w szpitalu. Tak krtki okres hospitalizacji moe
by zastosowany u pacjentw, ktrzy bezporednio zostan przekazani do orodka
rehabilitacyjnego lub w warunkach domowych maj moliwo korzystania z opieki czonkw
rodziny i lekarza pierwszego kontaktu.
W innych przypadkach okres pobytu w szpitalu moe by duszy, ale zgodnie z
dotychczasowym stanem wiedzy nie ma uzasadnienia wyduanie go ponad 14 dni.
Wystpienie wszelkiego rodzaju powika wymagajcych dodatkowej terapii zmusza do
wyduenia okresu hospitalizacji a do uzyskania efektw wdroonego leczenia.
Szczeglnie odrbnego modelu postpowania wymagaj pacjenci ze znacznie upoledzon

funkcj lewej komory i utrzymujcymi si objawami niewydolnoci serca. U tych pacjentw
naley zastosowa model wolniejszego usprawniania (model B). Z chwil uzyskana stabilizacji
obrazu klinicznego dalsze leczenie i rehabilitacja mog by kontynuowane po przekazaniu
pacjenta do orodka rehabilitacji kardiologicznej.
80
Etap II
Ten etap rehabilitacji moe odbywa si w formie stacjonarnej-szpitalnej lub wczesnej
ambulatoryjnej oraz by kontynuowany w warunkach domowych. Powinien trwa co najmniej 4
tygodnie i rozpocz si moliwie jak najszybciej po zakoczeniu I etapu. W przypadku
pacjentw z licznymi czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca, powikanym
przebiegiem choroby i rednim lub wysokim ryzykiem zdarze sercowych (patrz odpowiedni
rozdzia) okres ten naley wyduy do 8-12 tygodni.
Program kinezyterapii zosta omwiony w odpowiednim rozdziale.
Etap III
Rehabilitacja ambulatoryjna pna u pacjentw po zawale minia sercowego, tak jak u
kadego chorego na serce ma na celu popraw i moliwie jak najdusze utrzymanie osignitej
sprawnoci fizycznej, a take systematyczne motywowanie pacjentw do kontynuacji
prozdrowotnego stylu ycia.
Nie jest ograniczona czasowo i naley kontynuowa j do koca ycia.
Pacjenci po zawale serca winni mie wykonane co najmniej raz w roku badanie wysikowe,
echokardiografi oraz ambulatoryjne monitorowanie EKG.
Ocen efektywnoci zwalczania czynnikw ryzyka choroby niedokrwiennej serca naley przeprowadza zgodnie ze standardami PTK.
Program kinezyterapii zosta omwiony w odpowiednim rozdziale.
Pimiennictwo:
1. Dylewicz P, Przywarska I, Borowicz-Biekowska S. Zasady rehabilitacji pozawaowej. W:
Ostre Zespoy Wiecowe. G.Opolski, KJ Filipiak, L Poloski red. Urban&Partner Wrocaw
2002 s. 466-471
4. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society
of Cardiology. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002;23:1809-1840
of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-
segment elevation. Eur Heart J 2003;24:28-66
81
Rehabilitacja pacjentw po przezskrnych interwencjach wiecowych
Wpyw przezskrnych interwencji wiecowych (PCI) na rehabilitacj ruchow zaley od:

sytuacji klinicznej, w ktrej wykonano zabieg
stanu klinicznego pacjenta po wykonanym zabiegu
osignitego stopnia rewaskularyzacji
obecnoci lub nieobecnoci powika w miejscu wkucia (krwawienie, krwiak, powikania
zakrzepowe i/lub zapalne, przetoki)
W celu realizacji I etapu rehabilitacji stan kliniczny pacjenta po PCI - metodzie leczenia ostrego
incydentu wiecowego, okrela si oceniajc nastpujce parametry:
Zawa tak nie
- z przetrwaym uniesieniem ST tak nie
- powikany tak nie
Pena rewaskularyzacja tak nie
Niewydolno serca tak nie
Grone arytmie komorowe tak nie
Na tym etapie naley realizowa te same cele, stosujc te same metody jak w przypadku ostrego
incydentu sercowego bez wykorzystania PCI. Zmianie ulega jedynie harmonogram, ktry
powinien uwzgldni:
konieczno przestrzegania w cigu pierwszej doby ogranicze zwizanych z
unieruchomieniem do momentu usunicia koszulki
skrcenie I etapu rehabilitacji u chorych niepowikanych oraz w przypadku uzyskania penej
rewaskularyzacji i nieobecnoci objaww istotnej dysfunkcji lewej komory.
Wystpienie powika zmusza do indywidualizacji postpowania i wydua I okres rehabilitacji.
W pozostaych sytuacjach, gdy PCI jest zabiegiem wczeniej zaplanowanym, wystpuj
nastpujce odmiennoci:
rehabilitacja przed zabiegiem
skrcenie I etapu rehabilitacji w przypadku braku powika.
Powikania miejscowe i/lub oglne zabiegu PCI mog utrudni bd uniemoliwi realizacj I
etapu rehabilitacji i wymagaj indywidualizacji postpowania.
Stan kliniczny pacjenta po PCI w celu realizacji II i III etapu rehabilitacji okrela si wedug
oglnych zasad (patrz odpowiedni rozdzia).
Pimiennictwo:
82
1. Gsior M, Zbik T. Szkodziski J, Wilczek K. Ostre zespoy wiecowe postpowanie
inwazyjne. W: Ostre Zespoy Wiecowe. Opolski G, Filipiak KJ, Poloski L red.
Urban&Partner Wrocaw 2002 s. 235-258
2. Lekston A, Krupa H. Planowa angioplastyka wiecowa. W: Ostre Zespoy Wiecowe.
Opolski G, Filipiak KJ, Poloski L red. Urban&Partner Wrocaw 2002 s. 332-350
of Cardiology. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002;23:1809-1840
of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-
segment elevation. Eur Heart J 2003;24:28-66
83
5.3 Rehabilitacja pacjentw po pomostowaniu aortalno-wiecowym
5.3.1 Przygotowanie przedoperacyjne
Cel:
- zmniejszenie ryzyka powika zatorowo-zakrzepowych

- zmniejszenie ryzyka powika ze strony ukadu oddechowego
- utrzymanie sprawnoci mini obwodowych w celu szybkiego uruchomienia pacjenta po
zabiegu
- minimalizacja stresu pooperacyjnego
Miejsce:
Zaley od indywidualnego stanu chorego i od pilnoci wykonania zabiegu. W przypadku pacjentw ze zwikszonym
ryzykiem zalecane jest przygotowanie w warunkach stacjonarnych. Natomiast w przypadku pacjentw o niszym
ryzyku, oczekujcych na zabieg planowy, przygotowanie to moe by prowadzone w warunkach stacjonarnych,
ambulatoryjnych lub, po udzieleniu instrukcji, w warunkach domowych.
Metody:
edukacja pacjentw na temat istoty zabiegu i przebiegu okresu pooperacyjnego

zmniejszenie ryzyka powika ze strony ukadu oddechowego
- trening mini oddechowych
- nauka oddychania torem brzusznym
- nauka efektywnego kaszlu
- lekkie wiczenia fizyczne dostosowane do stanu chorego
przygotowanie psychoterapeutyczne
5.3.2 Okres pooperacyjny

Etap I
Do osignicia stanu klinicznego umoliwiajcego samodzielne opuszczenie szpitala.
Usprawnianie wg modelu A2 przebieg niepowikany lub B przebieg powikany (patrz
odpowiedni rozdzia)
Miejsce rehabilitacji:
sala intensywnego nadzoru - 2 - 3 dni
oddzia kardiochirurgiczny od 3 - 7 dnia
oddzia kardiochirurgiczny, kardiologiczny, chorb wewntrznych lub rehabilitacji
kardiologicznej od 7 dnia
Etap II
84
Drugi etap rehabilitacji powinien trwa 6 tygodni, a w przypadkach powikanych
moe by wyduony do 8-12 tygodni. Powinien rozpocz si w przypadkach
niepowikanych po 10 dniach od zabiegu.
Rekonwalescencja - okoo 7 - 10 dni

- pielgnacja ran
- delikatne wiczenia oddechowe (z wyjtkiem wicze rozcigajcych mostek i wicze w
pozycji na brzuchu)
- wiczenia uoeniowe koczyn dolnych wspomagajce popraw odpywu ylnego
(szczeglnie z koczyny, z ktrej pobrano y)
- delikatna fizykoterapia zmniejszajca bolesno klatki piersiowej (zalecane ciepo, lekki
masa)
- wiczenia oglnokondycyjne
Program treningowy minimum 3 tygodnie
W 3 tygodniu po zabiegu - test wysikowy do 70% ttna maksymalnego lub do

osignicia poziomu umiarkowanego zmczenia - 13 punkt wg skali Borga (patrz
odpowiedni rozdzia).
Od 3 tygodnia po zabiegu pacjenci mog by wczani do odpowiednich modeli kinezyterapii
zgodnie z tolerancj wysiku stwierdzon w tecie wysikowym i stopniem ryzyka zdarze
sercowych (patrz odpowiedni rozdzia).
U pacjentw, u ktrych wykonano sternotomi wiczenia grnej poowy ciaa powodujce
rozciganie mostka naley rozpoczyna nie wczeniej ni trzy miesice po zabiegu.
Na zakoczenie II etapu rehabilitacji naley wykona submaksymaln prb wysikow ( do 85%
ttna maksymalnego lub do 15 pkt wg skali Borga) lub test typu symptom limited (patrz
odpowiedni rozdzia).
Etap III
Zgodnie z oglnymi zasadami KRK (patrz odpowiedni rozdzia).
85
Pimiennictwo:
1. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Executive Summary and
Recommendations. Circulation 1999;100:1464-1480
2. Dubach P, Myers J, Wagner D. Optimal timing of phase II rehabilitation after cardiac surgery
Eur Heart j 1998;199Suppl O): O35-O37
3. Dylewicz P. Rehabilitacja po chirurgicznym leczeniu choroby niedokrwiennej serca. Kardiol
pol 1998;48:159-162
4. Dylewicz P, Borowicz-Biekowska S. Prewencja wtrna po operacjach pomostowania
aortalno-wiecowego. Rehabilitacja Medyczna 2001;5:25-28
5. Engelman RM, Rousou JA, Flack JE et al. Fast-track recovery of the coronary bypass patient.
Ann Thorac Surg 1994;58:1742-1746
86
5.4 Rehabilitacja pacjentw po operacjach wad serca
Rehabilitacja kardiologiczna chorych po operacjach wad serca wymaga wielokierunkowego
dziaania opartego na wnikliwej ocenie czynnociowej chorego. Program usprawniania
ruchowego musi by indywidualnie opracowany z uwzgldnieniem nastpujcych przesanek:
stan kliniczny chorego przed korekt wady (czas trwania objaww, stopie zaburze
hemodynamicznych, rytm serca, obecno powika zakrzepowo-zatorowych, stan
narzdu ruchu)
rodzaj wady i sposb jej korekty
stan rany pooperacyjnej
obecno wczesnych powika po zabiegu
Naley szczeglnie podkreli, e korekta kardiochirurgiczna wady nie usuwa natychmiast
narastajcych przez lata nastpstw strukturalnych i funkcjonalnych w sercu, kreniu pucnym i
miniach szkieletowych. Okres poprawy funkcji serca i wydolnoci fizycznej po zabiegu
oceniany jest na 3 6 miesicy, przy zachowanych moliwociach adaptacyjnych ukadu
krenia. Std te, rehabilitacja ruchowa w okresie wczesnym (oddzia kardiochirurgiczny),
majca na celu zapobieganie powikaniom pooperacyjnym i mobilizacj chorego do poziomu
samoobsugi w zakresie podstawowych funkcji yciowych, przebiega w podobny sposb jak
usprawnianie chorych po operacjach pomostowania aortalno-wiecowego (model A2 w
przypadkach niepowikanych lub model B w przypadkach powikanych patrz odpowiedni
rozdzia), jednake musi by wolniejsza z wydueniem trzeciego okresu I etapu.
Ocena wstpna w II etapie rehabilitacji przeprowadzana jest w oparciu o badania podmiotowe,
przedmiotowe oraz dodatkowe, takie jak:
- badania laboratoryjne krwi (morfologia, OB, INR, kreatynina, elektrolity),
- elektrokardiogram spoczynkowy,
- 24-godz. rejestracja EKG metod Holtera,
- badanie radiologiczne klatki piersiowej,
- echokardiografia spoczynkowa
- elektrokardiograficzna prba wysikowa (patrz odpowiedni rozdzia)
W rehabilitacji tej grupy pacjentw zaleca si stosowanie obcie treningowych od lekkich do
umiarkowanych.
Za zasad naley przyj monitorowanie EKG w czasie treningu.
W kompleksowym leczeniu usprawniajcym tej grupy chorych wane jest kontynuowanie
postpowania profilaktycznego zapobiegajcego powikaniom zakrzepowo-zatorowym,
bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia oraz kolejnemu rzutowi reumatycznego zapalenia minia
sercowego (patrz Standardy PTK).
87
Pimiennictwo:
1. Alonso Gomez AM, Aros F, Bello MC. i wsp. The prescription of physical exercise in the
individual with aortic prostheses. The role of Doppler exercise study. Rev Esp Cardiol 1993;
46: 727-34
2. Aviles RJ, Nishimura RA, Pellikka PA, i wsp.: Utility of stress Doppler echocardiography in
patients undergoing percutaneous mitral balloon valvotomy. J Am Soc Echocardiogr 2001;
14: 676-81
3. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr, Guidelines for the management of patients with
valvular heart disease: executive summary. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on
Management of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation 1998; 98: 1949-84
4. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W. i wsp.: Prevention of bacterial endocarditis:
recommendations by the American Heart Association. Circulation. 1997;96:358366.
5. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P. i wsp.: Treatment of acute streptococcal pharyngitis and
prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals: Committee on Rheumatic
Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the
Young, the American Heart Association. Pediatrics. 1995;96:758764.
6. Standardy PTK: Leczenie przeciwzakrzepowe w chorobach ukadu krenia. Kardiol Pol
1996; 44, 458-463
7. Standardy PTK: Infekcyjne zapalenie wsierdzia. Kardiol Pol 1997;46(supl I),133-144
88
5.5 Rehabilitacja pacjentw z niewydolnoci serca
Niewydolno serca (NS) w okresie stabilizacji obrazu klinicznego nie stanowi
przeciwwskazania do rehabilitacji. Wrcz przeciwnie, liczne publikacje z ostatniej dekady
dostarczyy szeregu dowodw wskazujcych na korzystne efekty zastosowania u chorych z
przewlek niewydolnoci serca aktywnoci ruchowej i innych elementw kompleksowej
rehabilitacji, we wszystkich jej etapach. Znalazo to swj wyraz w zalecanych standardach
postpowania.
Diagnostyka wstpna
Przed podjciem treningu fizycznego naley dokona oceny czynnociowej chorego w sposb
typowy, uwzgldniajc 6-minutowy test marszowy, ewentualnie, w miar moliwoci, badanie
spiroergometryczne (patrz odpowiedni rozdzia).
Kryteria kwalifikacji do odpowiednich modeli rehabilitacji ruchowej chorych z NS opieraj si
na analizie tych samych parametrw co w innych jednostkach chorobowych (patrz odpowiedni
rozdzia).
Chorzy z NS wymagaj przed kadym treningiem oceny stanu klinicznego.
Parametry treningu
U chorych z bardzo nisk wydolnoci fizyczn stosujemy nisk intensywno i krtki
czas trwania wicze, zwikszajc ich czstotliwo (liczb powtrze), natomiast u bardziej
wydolnych wyduamy czas wysiku i zwikszamy jego intensywno, zmniejszajc
jednoczenie czstotliwo sesji treningowych.
Rodzaj treningu
1. Trening wytrzymaociowy
Preferowan form jest trening na cykloergometrze metod interwaow z okresami pracy
trwajcymi od 30 sekund do 4 minut, przedzielonymi 1-3 minutowymi okresami powrotu
(recovery), w ktrych pacjent, w celu uniknicia niekorzystnych hemodynamicznych efektw
nagego przerwania wysiku w pozycji siedzcej (overshoot), winien pedaowa bez obcienia.
Inn zalecan form moe by trening marszowy realizowany na bieni ruchomej, stepperach lub
jako marsze w warunkach kontrolowanych ze wzrastajcym stopniowo dystansem. Trening na
89
bieni, podobnie jak na cykloergometrze, mona prowadzi metod interwaow, np.: 1 minuta
pracy, 1 minuta powrotu (recovery).
Czas trwania i czstotliwo treningu wytrzymaociowego
Modelowanie objtoci treningu wytrzymaociowego za pomoc czasu trwania, czstotliwoci i
intensywnoci wysiku, jak ju wspomniano, uwarunkowane jest stanem klinicznym i
wydolnoci fizyczn. Zasad jest aby trening by prowadzony w warunkach aerobowych.
Zaleno pomidzy wydolnoci czynnociow a zalecanym czasem trwania i czstotliwoci
wicze lub treningu zestawiono w poniszej tabeli.
Wydolno aerobowa a czas trwania i czstotliwo wysiku
Wydolno aerobowa Czas trwania wysiku Czstotliwo wicze /

treningu
Bardzo cika niewydolno 3 5 min Kilka sesji w cigu dnia
Poniej 3 MET, < 0,5 wat/kg 5 10 min Kilka sesji w cigu dnia
3 5 MET, ok. 1,2 wat/kg 15 min 1 2 sesji / dob
Powyej 5 MET, >1,2 wat/kg 20 30 min 1 / dob
2. Trening oporowy
Postpujce zaniki i osabienie mini z rozwijajcym si wyniszczeniem tworz obok dusznoci
charakterystyczny obraz chorego z zaawansowan NS. Zastosowanie wicze, czy treningu
oporowego o dobranych cechach, moe poprawi si i wytrzymao mini, pozwalajc
najciej chorym na powrt do codziennej aktywnoci yciowej. Zasad jest stosowanie
rytmicznych wicze oporowych angaujcych naprzemiennie pojedyncze grupy miniowe
jednej koczyny (z obcieniem do 50% siy miniowej). W czasie fazy pracy trwajcej 1
minut chory powinien wykona 10 12 powtrze w jednym cyklu. Liczb cykli zwikszamy
stopniowo do trzech w serii, stosujc 2-minutowe fazy aktywnego wypoczynku pomidzy
cyklami. Chory winien powtrzy seri 2 3 razy dziennie.
3. wiczenia oddechowe
Zaburzenia funkcji mini w NS dotycz rwnie mini oddechowych, w tym przepony, bdcej
gwnym miniem generujcym wentylacj pcherzykow.
W celu poprawy mechaniki oddychania stosuje si ponisze wiczenia powtarzajc je
kilkakrotnie w cigu dnia:
- wiczenia toru i tempa oddychania (Yoga),
90
- wiczenia oporowe przepony i mini brzucha,
- wiczenia za pomoc urzdzenia respirex do wicze mini wdechowych z regulowanym
oporem.
Pimiennictwo:
1. Belardinelli R., Georgiou D., Cianci G., Purcaro A.: Randomized, controlled trial of long-
term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality
of life, and clinical outcome. Circulation 1999; 99: 1173-82
2. Dylewicz P, Przywarska I. Postepy w leczeniu i rehabilitacji chorych z niewydolnoci serca.
Rehabilitacja Medyczna 2002;6:65-71
3. Hunt SA, Baker DW, Chin MH. i wsp.: ACC/AHA guidelines for the evaluation and
management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of
Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2001; 38: 2101-13.
4. Kano H, Koike A, Yajima T. i wsp.: Mechanism of overshoot in cardiac function during
recovery from submaximal exercise in man. Chest 1999; 116: 868-73.
5. Meyer K., Samek L., Schwaibold M. i wsp.: Interval training in patients with severe chronic
heart failure: analysis and recommendations for exercise procedures. Med. Sci. Sports Exerc.
1997; 29: 306-12
6. Ponikowski P, Szeemej R, Sebzda T i wsp. Skuteczno i bezpieczestwo rehabilitacji
ruchowej u chorych z umiarkowan i cik niewydolnoci krenia. Kardiol Pol
1995;43:473-480.
7. Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Working Group on
Cardiac Rehabilitation & Exercice Physiology and Working Group on Heart Failure of the
European Society of Cardiology.Eur Heart J 2001; 22: 125-35
8. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society
of Cardiology. Gudelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J
2001;22:1527-1560
91
Rehabilitacja pacjentw po transplantacji serca
Rehabilitacja biorcw po przeszczepie serca stawia przed zespoem leczcym szczeglne

wymagania wynikajce ze stanu klinicznego oraz zoonej patofizjologii tej grupy chorych.
Przyczyny ograniczajce tolerancj wysiku chorych po przeszczepie serca nale do

poniszych grup czynnikw:
odmienna anatomia i fizjologia serca przeszczepionego

skutki choroby poprzedzajcej transplantacj - skrajnie cika niewydolno serca (NS)
dziaania niepodane leczenia immunosupresyjnego.
Do charakterystycznych zmian w zachowaniu si rytmu serca chorych we wczesnym okresie po
transplantacji nale:
podwyszona spoczynkowa czstotliwo rytmu serca (brak hamujcego wpywu ukadu
przywspczulnego w sercu odnerwionym)
wysikowa niewydolno chronotropowa serca
utrzymywanie si wzrostu czstotliwoci rytmu serca po zakoczeniu wysiku i zwolniony
powrt do wartoci spoczynkowych.
Obwodowe przyczyny ograniczajce wydolno fizyczn:
zmiany metabolizmu mini szkieletowych upoledzenie zdolnoci oksydacyjnej
zmniejszona masa i osabienie siy miniowej wpyw unieruchomienia i leczenia
kortykosterydami
upoledzenie krenia obwodowego.
Diagnostyka wstpna i w trakcie usprawniania powinna by przeprowadzona jak w przypadku
chorych z NS (patrz odpowiedni rozdzia) oraz obejmowa dodatkowo:
ocen stopnia odrzucania graftu (biopsje serca w orodku transplantologicznym z czstoci
okrelon protokem przyjtym przez orodek, zalen od czasu po transplantacji i wyniku
poprzedniej biopsji)
okresowa kontrola poziomu cyklosporyny we krwi- wedug protoku
okresowo powtarzane badania biochemiczne krwi jak w badaniu wstpnym wedug
protoku
badanie densytometryczne gstoci koci.
Codzienna ocena chorego w czasie leczenia stacjonarnego powinna obejmowa te same
czynnoci jak w przypadku chorych z NS.
Program rehabilitacji naley ksztatowa indywidualnie na tych samych zasadach jak u chorych z
NS (patrz odpowiedni rozdzia). Ze wzgldu na wystpujc we wczesnym okresie po
92
transplantacji niewydolno chronotropow, w monitorowaniu intensywnoci wysiku
posugujemy si gwnie skal zmczenia wedug Borga - 11-13 punkt (patrz odpowiedni
rozdzia).
W rehabilitacji tej grupy chorych naley szczeglnie podkreli znaczenie treningu oporowego,
jako metody wspomagajcej odbudow masy i siy miniowej oraz uatwiajcej zwalczanie
osteoporozy posterydowej.
Pimiennictwo:
1. Braith RW, Welsch MA, Mills RM Jr. i wsp.: Resistance exercise prevents glucocorticoid-
induced myopathy in heart transplant recipients. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 483-9.
2. Braith RW, Mills RM, Welsch MA. i wsp.: Resistance exercise training restores bone mineral
density in heart transplant recipients J Am Coll Cardiol 1996 Nov 15;28(6):1471-7
3. Brann WM, Bennett LE, Keck BM, Hosenpud JD.: Morbidity, functional status, and
immunosuppressive therapy after heart transplantation: an analysis of the joint International
Society for Heart and Lung Transplantation /United Network for Organ Sharing Thoracic
Registry. J Heart Lung Transplant 1998;17: 374-82
4. Rybicki J. Ocena wynikw rehabilitacji ruchowej chorych we wczesnym i pnym okresie po
transplantacji serca. Praca doktorska 1993 REPTY Grnolskie Centrum Rehabilitacji im.
Gen. Jerzego Zitka w Tanowskich Grach.
93
5.7 Rehabilitacja pacjentw ze stymulatorem serca
Prawidowo dziaajcy stymulator serca praktycznie nie powinien wpywa na zasady

definiowania i realizacj rehabilitacji ruchowej. Zaburzenia stymulacji mog by jednak
niebezpieczne. Dlatego rozpoczcie kinezyterapii wymaga naszej pewnoci co do sprawnoci
stymulatora.
Z tego powodu koniecznym jest:

sprawdzenie aktualnych wynikw badania parametrw stymulacji, wnikliwy wywiad w
kierunku objaww mogcych wskazywa na zaburzenia stymulacji (omdlenia, zawroty
gowy, napady koatania serca)
wykonanie spoczynkowego elektrokardiogramu
analiza funkcji stymulatora w trakcie wstpnego testu wysikowego
analiza funkcji stymulatora w trakcie wykonanego przed rozpoczciem treningu badania
holterowskiego (zgodnie ze standardami PTK).
Naley przy tym pamita, e ocena zespou ST-T u osb ze stymulatorami wykorzystujcymi
elektrod komorow jest niewiarygodna zarwno w trakcie stymulacji, jak i w przypadku
pojawienia si rytmu spontanicznego. Powysze zastrzeenia nie dotycz stymulacji generowanej
jedynie w przedsionku.
U osb ze wszczepionym stymulatorem naley ogranicza wiczenia angaujce koczyn grn

po stronie wszczepionego stymulatora.
Czstym problemem w rehabilitacji tej grupy pacjentw jest kwestia zastosowania elektroterapii
w leczeniu schorze wspistniejcych, szczeglnie narzdu ruchu. Producenci aparatury do
elektroterapii nie zezwalaj w informatorach na zastosowanie ich produktw u pacjentw z
rozrusznikiem serca bez wczeniejszej konsultacji z lekarzem. W zwizku z tym, w kadym
przypadku naley u pacjentw z rozrusznikiem serca rozway moliwo innych
alternatywnych do elektroterapii metod leczenia.
Pismiennictwo:
1. Crevenna R, Quittan M, Wiesinger GF et al. Elektrostimulationstherapie bei Patienten mit

Herzschrittmacher. Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin und Kurortmedizin
2001;11:159-164
2. Standardy postpowania dotyczce wybranych zagadnie elektrokardiologii nieinwazyjnej.
PTK. Red. R. Piotrowicz. Elektrofizjologia i Stymulacja Serca 1998;5 (suplement II)
94
5.8 Rehabilitacja pacjentw ze wszczepionym kardiowerterem-
defibrylatorem
Pacjenci ze wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD), z powodu lku przed

nasilaniem si arytmii lub w obawie przed wyadowaniem ICD, unikaj jakiejkolwiek
aktywnoci fizycznej. Tymczasem wikszo pacjentw moe by bezpiecznie wczona do
programu kontrolowanych treningw fizycznych lub wiczy w warunkach domowych. Efektem
treningw fizycznych w tej grupie pacjentw jest nie tylko poprawa wydolnoci fizycznej, ale
rwnie obnienie poziomu lku i depresji.
Trening fizyczny
U pacjentw z ICD trening fizyczny wie si najczciej z umiarkowanym i duym ryzykiem
powika.
Przed wczeniem do programu treningw fizycznych naley:
ustali jakie byy wskazania do ICD
zaznajomi si z parametrami ICD
okreli czsto wyadowa ICD w wywiadzie
ustali zaleno wystpowania zaburze rytmu i wyadowa ICD od wysiku fizycznego
oceni subiektywn tolerancj wysiku pacjenta
wykona badanie wysikowe wedug nastpujcych zasad:
- protok badania wysikowego naley dostosowa do przewidywanej wydolnoci pacjenta
- badanie wysikowe wykonujemy przy czynnym ICD, nie przekraczajc czstotliwoci
rytmu serca o 20ud/min niszej od progu speniajcego kryteria czstotliwoci
czstoskurczu komorowego (VT) dla wyadowania ICD lub z wyczonym ICD do limitu
ttna ustalonego zgodnie z obowizujcym zasadami (patrz odpowiedni rozdzia).
Obcienia treningowe ustala si indywidualnie dla kadego pacjenta zgodnie z oglnymi
zasadami (patrz odpowiedni rozdzia). Naley bezwzgldnie przestrzega zasady, e limit ttna
treningowego powinien by o 20ud/min mniejszy od zaprogramowanej czstotliwoci VT, przy
ktrej dochodzi do wyadowania ICD.
95
Przeciwwskazania do treningw fizycznych u pacjentw z ICD
Oprcz oglnie obowizujcych przeciwwskaza do rehabilitacji kardiologicznej (patrz

odpowiedni rozdzia) do treningw fizycznych nie naley kwalifikowa:
pacjentw do 6 tygodni od wszczepienia ICD z uwagi na ryzyko dyslokacji elektrody

w przypadku nieustalonego farmakologicznego leczenia arytmii
w przypadku planowanej ablacji
chorych, u ktrych zwikszya si czstotliwo wyadowa ICD - wwczas konieczny jest
kontakt z pracowni wszczepiajc lub kontrolujc parametry ICD.
Problemy charakterystyczne dla pacjentw z ICD pojawiajce si w czasie treningw

fizycznych
zaburzenia rytmu zwizane z wysikiem i wywoujce wyadowania ICD
nieprawidowe wyadowania ICD zwizane z bdn interpretacj sygnaw
wewntrzsercowych - spenienie kryterium czstotliwoci dla rozpoznania VT.
W zwizku z umiarkowanym i duym ryzykiem powika treningu fizycznego, u pacjentw z
ICD w czasie sesji treningowych wymagany jest nadzr personelu medycznego oraz stae
monitorowanie EKG i cinienia ttniczego. Konieczne jest aby pracownia, w ktrej odbywaj si
treningi bya wyposaona w aparatur do resuscytacji i reanimacji oraz magnes sucy do
inaktywacja ICD w przypadku nieprawidowych wyadowa. Personel nadzorujcy treningi musi
mie moliwo kontaktu z orodkiem wszczepiajacym i kontrolujcym kardiowertery-
defibrylatory.
Etapy rehabilitacji kardiologicznej pacjentw z ICD
Etap I
Elementy rehabilitacji zgodnie z obowizujcymi zasadami (patrz odpowiedni rozdzia).
Zaleca si aby maksymalne ttno treningowe byo wysze od ttna spoczynkowego nie wicej ni
o 20ud/min
Etap II
Rehabilitacja poszpitalna moe by prowadzona w warunkach stacjonarnych lub
ambulatoryjnych zgodnie z obowizujcymi zasadami (patrz odpowiedni rozdzia).
96
Naley jedynie pamita aby maksymalne ttno treningowe byo o 20/min nisze od progu
wyadowania ICD.
Etap III
Rehabilitacja moe odbywa si w warunkach ambulatoryjnych lub w warunkach domowych
zgodnie z obowizujcymi zasadami (patrz odpowiedni rozdzia).
Pimiennictwo:
1. Fitchet A i wsp: Comprehensive cardiac rehabilitation programme for implantable
cardioverter-defibrillator patients: a randomised controlled trial. Heart 2003;89:155-160
2. Friedman AW i wsp.: Cardiac rehabilitation/exercise in patients with implantable cardioverter
defibrillators. J Natl Med. Assoc. 1996;88:374-378
3. Kou W i wsp:, Provocation of ventricular tachycardia by automatic implantable cardioverter
defibrillator. Am Heart J. 1990;120:208-210
4. Lampman R i wsp.: Prescribing exercise training for patients with defibryllators. Am J Med
Rehabil, 2000; 79(3); 292-297
5. Swerdlow CD i wsp.: Discrimination of ventricular tachycardia from sinus tachycardia and
atrial fibrillation in a tiered-therapy cardioverter-defibryllator. JACC 1994;23:1342-55
6. Vanhees L i wsp.: Exercise performance and training in patients with implantable
cardioverter-defibrilators and coronary heart disease. Am J Cardiol 2001; 87;712-715
97
5.9 Rehabilitacja pacjentw z nadcinieniem ttniczym
Zalecajc trening fizyczny u chorych z nadcinieniem ttniczym naley kierowa si

oglnie obowizujcymi zasadami (patrz odpowiedni rozdzia).
Regularny wysiek, w zalenoci od wieku pacjenta oraz towarzyszcych chorb i powika
narzdowych, powinien mie ma lub umiarkowan intensywno. W badaniach u chorych z
niepowikanym nadcinieniem ttniczym wykazano, e may i umiarkowany wysiek powoduje
identyczne lub nawet wiksze efekty hipotensyjne ni ciki trening.
Regularne wykonywanie wicze fizycznych moe powodowa konieczno zmniejszania dawek
lekw hypotensyjnych.
U pacjentw z nadcinieniem ttniczym w celu obnienia ryzyka zwizanego z treningiem
fizycznym naley:
- wykluczy obecno nadmiernie presyjnej reakcji na wysiek
- unika nagego pocztku wicze fizycznych
- nie stosowa krtkotrwaych wysikw o duej intensywnoci
- u osb z cikim nadcinieniem ttniczym nie stosowa wysikw izometrycznych i treningu
siowego.
Wanym zagadnieniem dotyczcym nadcinienia ttniczego w rehabilitacji kardiologicznej i
prewencji wtrnej s zmiany cinienia ttniczego po zawale serca, ktre u pacjentw z
nadcinieniem ttniczym moe obniy si nawet do wartoci prawidowych. W takich
przypadkach terapia hypotensyjna moe by na duszy okres wstrzymana, o ile cinienie z
powrotem nie ulegnie podwyszeniu.
Pimiennictwo:
1. Kokkinos PE, Papademetriou V. Exercise and hypertension. Coron Artery Dis 2000;11:99-
102
2. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as Cardiovascular Therapy. Circulation 1999;99:963-972
3. Van Baak MA. Exercise and hypertension: facts and uncertainties. Brit J Sports Med.
1998;32:6-10
98
5.10 Rehabilitacja pacjentw w starszym wieku
Wiek pacjenta nie moe by przeszkod w prowadzeniu rehabilitacji. Jedynie pacjenci w

wieku powyej 75 roku ycia wymagaj wikszej indywidualizacji wicze.
Wie si to z wiksz niepenosprawnoci wynikajc nie tylko z przyczyn kardiologicznych,
np. niewydolnoci serca czy dawicy, ale take zmniejszenia masy misni szkieletowych i
czstszego wystpowania innych schorze, takich jak: otyo, cukrzyca, choroba
zwyrodnieniowa staww, osteoporoza, przewleka obturacyjna choroba puc.
Bardzo istotn rol w zaistnieniu niepenosprawnoci u osb w wieku podeszym odgrywaj
take czynniki psychospoeczne, takie jak: lk, depresja, postpujca izolacja spoeczna, brak
tradycji uprawiania aktywnoci ruchowej w wieku emerytalnym.
Kinezyterapia
wiczenia zalecane:
- marsz
- jazda na cykloergometrze
- gimnastyka w pozycji siedzcej, czciowo stojcej z moliwoci podparcia (drabinki,
porcz, krzeso
wiczenia nie zalecane:
- wysiki fizyczne o zwikszonym ryzyku wystpienia urazu, np. jazda na rowerze w terenie,
dynamiczne gry zespoowe, szczeglnie kontaktowe.
Uwaga!
U pacjentw w starszym wieku naley wyduy okres rozgrzewki ze szczeglnym
uwzgldnieniem wicze rozluniajcych i rozcigajcych.
Pimiennictwo:
Cardiac Rehabilitation Programs. Second Edition. Champaign, IL. Human Kinetics 1995
3. Williams MA, Fleg JL, Ades PA et al. Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in
the Elderly (With Emphasis on Patients 75 Years of Age). An American Heart Association
Scientific Statement From the Council on Clinical cardiology Subcommittee on Exercise,
Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2002;105:1735-1743
99
5.11 Rehabilitacja kobiet
Wyniki rehabilitacji kobiet s tak samo korzystne jak mczyzn.

Kobiety wymagaj w wikszym stopniu ni mczyni rehabilitacji w warunkach stacjonarnych,
poniewa s przecitnie starsze, czciej samotne, maj czciej schorzenia wspistniejce.
Specyfika wicze rehabilitacyjnych u kobiet:
w kwalifikacji i doborze wicze naley uwzgldnia dodatkowe schorzenia, szczeglnie
osteoporoz
kobiety mog wiczy w grupach mieszanych z mczyznami o podobnej tolerancji wysiku
w przypadku rehabilitacji w warunkach domowych lepsze efekty uzyskuje si stosujc
krtkie okresy wicze 2-3 razy dziennie, zamiast jednego duszego bloku treningowego.
Pimiennictwo:
1. Jakicic JM, Wing RR, Butler BA et al. Prescribing exercise in multiple short bouts versus one
continuous bout: effect on adherence, cardiorespiratory fitness, and weight loss in overweight
women. Int J Obes 1995;19:893-901
100
6. SOCJOEKONOMICZNE ASPEKTY REHABILITACJI
KARDIOLOGICZNEJ
6.1 Powrt do aktywnoci zawodowej i optymalnej aktywnoci yciowej
Zagadnienie powrotu do aktywnoci zawodowej i pozazawodowej pacjentw ze

schorzeniami kardiologicznymi, cho jest zwizane z procesem kompleksowej rehabilitacji
kardiologicznej, wykracza jednak poza problemy medyczne.
Na decyzj chorego o powrocie do pracy jak rwnie do aktywnoci pozazawodowej maj
wpyw nastpujce czynniki:
demograficzne (wiek, pe)
psychosocjalne (wyksztacenie, stanowisko status pracobiorcy lub pracodawcy, wzgldy
finansowe, potrzeba samorealizacji poprzez prac, stan rodzinny)
medyczne.
Rola lekarza w poradnictwie zawodowym w aspekcie medycznym sprowadza si do:
oceny obcialnoci chorego
oceny ryzyka w aspekcie wykonywanej pracy.
Przez obcialno rozumie si intensywno wysiku z jak praca moe by realizowana w
trybie cigym. Zaley ona od szczytowej wydolnoci (peak MET) oznaczonej w czasie testu
wysikowego oraz czasu trwania pracy
Zalecane wartoci intensywnoci wysiku w zalenoci od czasu jego trwania

w trybie pracy cigej
Intensywno wysiku Czas trwania wysiku

[% peak MET] [godz]
< 40 68
40 60 4
>60 2
Przykadowo: badany o wydolnoci 10 MET moe wykonywa prac o wydatku energetycznym

okoo 3,5 MET (35% peak MET) w cigu 6 8 godzin, a prac o wydatku energetycznym ponad
6 MET nie duej ni przez 2 godziny.
101
Oceniajc ryzyko zwizane z wykonywaniem pracy naley bra pod uwag nie tylko
obcialno chorego, ale take globaln ocen ryzyka zdarze sercowych (patrz
odpowiedni rozdzia). Powysze fakty maj znaczenie w ocenie na ile praca zawodowa moe
stanowi zwikszone ryzyko dla pacjenta, a take na ile pacjent wykonujcy dany zawd
moe stanowi zagroenie dla innych osb (np. kierowcy, piloci itp.).
Niezawodowe prowadzenie samochodu osobowego pacjent moe rozpocz po tygodniu

od zakoczenia I etapu rehabilitacji, ale w przypadku powikanego przebiegu choroby wymagany
jest co najmniej 2-3-tygodniowy okres stabilizacji. W pierwszych tygodniach zaleca si jazd z
osob towarzyszc. Naley unika godzin nasilenia ruchu, niekorzystnych warunkw
atmosferycznych, jazdy w godzinach nocnych i z du prdkoci.
Podre lotnicze mog podejmowa tylko pacjenci stabilni, najlepiej z osob
towarzyszc, i to nie wczeniej ni po 2 tygodniach od ustpienia ostrych objaww choroby.
Aktywno seksualn (z dotychczasowym partnerem!) pacjenci bez powika mog
podj po okresie 7-10 dni od ustpienia ostrych objaww choroby.
Znajomo kosztw energetycznych rnych rodzajw pracy oraz aktywnoci codziennej i
rekreacyjnej pozwala okreli dopuszczalne formy aktywnoci fizycznej i czas ich trwania.
Koszt energetyczny rnych rodzajw aktywnoci
Aktywno codzienna Aktywno rekreacyjna Aktywno zawodowa
Rodzaj MET
MET Rodzaj aktywnoci MET
Rodzaj aktywnoci aktywnoci/zawd
Siedzenie, niewielka 1,5 Gra na instrumencie 1,8- Praca biurowa 2,0

akt. 2,5 Siatkwka 2,5 Monta czci 3,0
Podlewanie ogrodu 2,5 (rekreacyjnie) 2,9 (siedzc) 3,5
Chodzenie 3,2 km/h 3,0 Spacer z psem 3,0 Murowanie, 4,0
Wynoszenie mieci 3,5 Rower (wolno) 3,5 tynkowanie 5,0
Prace domowe 4,0 Pywanie (wolno) 4,5 Stolarstwo, spawanie 6,0
Grabienie trawnika 4,5 Rower (umiarkowanie) 5,7 Naprawa samochodu 7,0
Koszenie trawnika 6,0 Narciarstwo 6,8 Ciesielstwo >9,0
Wchodzenie po Jogging 10,2 Praca w kotowni
schodach Kopanie roww,
wyrb drewna
102
Pimiennictwo:
1. Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J
Med. 2001;345:892-902
Circulation 2000;102:1069-73
3. Gohlke H, Gohlke-Brwolf C (1998) Cardiac rehabilitation. Eur Heart J 19:1004-1010
4. Pilote L, Thomass RJ, Dennis C et al. Return to work after uncomplicated myocardial
infarction: a trial of practice guidelines in the community. Ann Inter Med. 1992; 117;383-389
5. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH et al. 1999 update: ACC/AHA gudidelines for the
management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and
recommendations: a report of the American College of Cardiology/ American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute
Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016-1030
6.2. Powrt do aktywno seksualnej
podrozdzia do napisania: 2 strony z rycinami.
103
6.3. Koszty a efektywno rehabilitacji kardiologicznej
Efektywno kosztowa rehabilitacji w aspekcie wpywu na jako ycia jest

porwnywalna z innymi akceptowanymi metodami leczenia.
Zyski ze zmniejszenia liczby rehospitalizacji, przyspieszenia powrotu i zwikszenia liczby
chorych wracajcych do pracy mog przewysza koszty rehabilitacji.
Pimiennictwo:
1. Oldridge NB. Comprehensive cardiac rehabilitation: is it cost-effective? Eur Heart J
1998;19(Suppl O):042-049
2. Ades PA, Pashkow FJ, Nestor JR. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation after
myocardial infarction. J Cardiopulm Rehabil 1997;17:222-231
3. Joliffe JA, Rees K, Taylor RS et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease.
The Cochrane Library, Volume (Issue 3) 2001
104
7. AKTYWNO RUCHOWA W PIERWOTNEJ PREWENCJI
CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA
Systematyczna aktywno ruchowa zmniejsza umieralno z powodu chorb sercowo-

naczyniowych i umieralno ogln. U osb systematycznie wiczcych obserwuje si korzystny
wpyw wysiku fizycznego na wiele ukadw m.in. ukad krenia, narzd ruchu, gospodark
lipidow, wglowodanow, hormonaln, utrzymanie prawidowej masy ciaa, odporno
organizmu.
Fizjologiczne efekty systematycznej aktywnoci ruchowej

Dziaanie kardio- i wazoprotekcyjne
- zwolnienie spoczynkowej i wysikowej czstotliwoci rytmu serca
- nisze wartoci cinienia ttniczego krwi przy podobnych obcieniach
- wyduenie okresu rozkurczu serca
- poprawa stabilnoci elektrycznej serca
- wzrost maksymalnej pojemnoci minutowej i objtoci wyrzutowej serca
- powikszenie rednicy gwnych ttnic wiecowych
- zwikszenie gstoci naczy wiecowych
- wzrost przepywu wiecowego
- poprawa funkcji rdbonka
Poredni wpyw aktywnoci ruchowej na ukad krenia
- wzrost wydolnoci fizycznej
- korzystne zmiany w autonomicznym ukadzie nerwowym
- wzrost aktywnoci ukadu antyoksydacyjnego
- wpyw przeciwzakrzepowy
- wzrost stenia HDL cholesterolu i obnienie stenia triglicerydw
- wzrost wraliwoci na insulin i poprawa tolerancji glukozy
- obnienie masy ciaa i zawartoci tkanki tuszczowej
- obnienie stenia homocysteiny
- obnienie poziomu lku
105
- poprawa jakoci ycia
Inne korzyci
- poprawa odpornoci nieswoistej organizmu
- poprawa czynnoci ukadu oddechowego
- zapobieganie osteoporozie i chorobie zwyrodnieniowej narzdu ruchu.
Z wymienionych powodw aktywno fizyczn naley traktowa jako wan metod
zapobiegawcz i terapeutyczn pozwalajc na ograniczenie stosowania innych bardziej
kosztownych metod profilaktyki i leczenia. Propagowanie aktywnoci ruchowej wrd ogu
spoeczestwa jest obowizkiem kadego lekarza jak i wszystkich osb zwizanych nie tylko z
medycyn zapobiegawcz i rehabilitacyjn, ale take interwencyjn.
Udowodniono, e najbardziej korzystne dla zdrowia jest podejmowanie aktywnoci

ruchowej w czasie wolnym od pracy, a jej efekty zdrowotne s lepsze w przypadku racjonalnego
programowania wicze, to znaczy dokadnego okrelenia ich rodzaju, intensywnoci i objtoci.
Zbyt mae dawki wysiku fizycznego nie przynosz spodziewanych efektw, a zbyt due mog
doprowadzi do przecie, gwnie ze strony ukadu krenia i narzdu ruchu.
Jako najbardziej skuteczn form aktywnoci ruchowej w prewencji pierwotnej chorb sercowo-
naczyniowych zaleca si wysiki wytrzymaociowe o charakterze dynamicznym. Preferowane
jest rekreacyjne uprawianie dyscyplin sportu, w ktrych przewaaj wiczenia dynamiczne, np.:
marsz, trucht, bieg, jazda na rowerze, pywanie, kajakarstwo, wiolarstwo, biegi narciarskie,
taniec towarzyski oraz niektre gry zespoowe np. pika koszykowa. Zaleca si stosowanie nie
tylko jednego rodzaju dyscypliny sportowej, ale tzw. renesansowego modelu aktywnoci
ruchowej. Polega on na uprawianiu rnych rodzajw dyscyplin w kolejne dni tygodnia,
uzaleniajc je dodatkowo od upodoba, miejsca pobytu osoby wiczcej oraz pory roku (woda,
gry, lato, zima).
Oglne zalecenia dotyczce aktywnoci ruchowej w prewencji pierwotnej i promocji zdrowia

przedstawiono w poniszej tabeli.
106
Zalecenia aktywnoci ruchowej w prewencji pierwotnej chorb ukadu krenia
i promocji zdrowia
Czstotliwo treningu Minimalnie - 3 razy w tygodniu
Intensywno wicze Umiarkowana

( do 60% max ttna)
Czas jednostki treningowej Minimalnie - 30- 60 minut

(rednio 40 minut)
Rodzaj zalecanego treningu Wysiki wytrzymaociowe
wiczenia oporowe Jako uzupenienie

(10 - 15% objtoci treningu)
Wydatek energetyczny w czasie wicze Minimalnie - 200 - 300 kcal/trening

a powyej 1000 kcal/tydzie
Optymalnie - powyej 2000 kcal/tydzie
Podstaw wicze fizycznych jest systematyczno. Naley je wykonywa co najmniej 3 razy w

tygodniu po 30 do 60 minut rednio 40 minut w zalenoci od dyscypliny sportu i
intensywnoci wicze.
Gwna cz treningu powinna by poprzedzona 5-10 min rozgrzewk (warm up) obejmujc
wiczenia oglnorozwojowe i rozcigajce, a zakoczona 10-15 min wiczeniami wyciszajcymi
(cool-down). Zaleca si umiarkowan intensywno wicze, ktra odpowiada wysikowi
powodujcemu wzrost czstotliwoci rytmu serca do 60% ttna maksymalnego dla danego
wieku.
107
Zalecana czstotliwo skurczw serca w trakcie treningu fizycznego
dla osb bez wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego
Przedzia wieku Czstotliwo skurczw

serca (HR)
(lata)
60% maks.HR (udmin-1)
21 - 30 115
31 - 40 110
41 - 50 105
51 - 60 100
61 - 70 95
Zalecany wydatek energetyczny w czasie wicze to 200-300 kcal/trening lub co najmniej 1000
kcal/tydzie, a optymalnie powyej 2000 kcal/tydzie. Do szacunkowego okrelenia wydatku
energetycznego w czasie uprawiania rnych dyscyplin sportowych mona wykorzysta dane
zawarte w poniszej tabeli.
108
redni wydatek energetyczny w wybranych dyscyplinach sportowych
marsz 5 km/godz
tenis stoowy 5 kcal/min 300 kcal/godz.
pika siatkowa
gimnastyka
______________________ _______________ ______________
tenis ziemny
badminton 7kcal/min. 420 kcal/godz.
taniec
______________________ _______________ ______________
pika koszykowa 9 kcal/min. 540 kcal/godz.

______________________ _______________ ______________
pika nona
pywanie 40m/min.
narciarstwo biegowe 10 kcal/min. 600 kcal/godz.
jazda na rowerze
20 km/godz
______________________ _______________ _____________
bieg 10 km/godz > 11 kcal/min. > 660 kcal/godz.
Uzupenieniem treningu wytrzymaociowego powinny by wiczenia oporowe, podejmowane

minimum 2 razy w tygodniu i stanowice 10-15% objtoci treningu.
Obok systematycznej aktywnoci ruchowej podejmowanej w sposb zaplanowany, naley

zwraca pacjentom uwag na codzienn aktywno ruchow np. ograniczenie godzin spdzanych
przed telewizorem, DVD, komputerem, pokonywanie jak najduszych dystansw pieszo,
ograniczenie korzystania z samochodu, rodkw komunikacji, windy.
Ryzyko wykonywania wicze

109
Analiza ryzyka zdrowotnego zwizanego z podejmowaniem aktywnoci ruchowej przez
osoby dorose wykazaa, e przy rozsdnym dawkowaniu wysiku jest ono istotnie mniejsze w
porwnaniu z uzyskan korzyci.
Osoba dorosa przed udziaem w systematycznej aktywnoci ruchowej powinna obowizkowo

podda si badaniom kwalifikacyjnym.
Badania takie powinny obejmowa:
badanie lekarskie (badanie podmiotowe i przedmiotowe)

elektrokardiogram
wskazane jest wykonanie prby wysikowej z ocen wydolnoci fizycznej
badania laboratoryjne:
- oceniajce oglny stan zdrowia jak: OB, morfologia krwi, badanie oglne moczu
- charakteryzujce ryzyko chorb sercowo naczyniowych jak: lipidogram, stenie
glukozy, stenie kwasu moczowego
Gwne przeciwwskazania bezwzgldne i wzgldne do podejmowania systematycznych
wysikw fizycznych zestawiono w poniszej tabeli.
Przeciwwskazania bezwzgldne do systematycznej aktywnoci ruchowej
spoczynkowa tachykardia powyej 110 ud/min

nadcinienie ttnicze nieuregulowane farmakologicznie
niewydolno ukadu oddechowego
niewyrwnana cukrzyca
nadwaga powyej 60% nalenej masy ciaa ( BMI powyej 40 )
stan zapalny w organizmie
incydent zakrzepowo- zatorowy wiey lub w czasie ostatnich 2 miesicy
krtki okres po krwotoku wewntrznym
choroba wrzodowa odka i/lub dwunastnicy w okresie zaostrzenia
niewyrwnana niedokrwisto
choroby przebiegajce z drgawkami lub krtkotrwaymi stanami utraty przytomnoci,
nie poddajce si w peni leczeniu
110
Pimiennictwo:
1. American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality
of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and
flexibility in healthy adults. Med. Sci. Sports Exerc. 30: 975-991, 1998.
2. Drygas W., Kostka T., Jegier A., Kuski H. Long term effects of different physical activity
levels on coronary heart disease risk factors in middle aged men. Int. J. Sports Med. 21: 235-
241, 2000.
3. Fletcher G.F., Balady G., Blair S.N. et al. Statement on exercise: benefits and
recommendations for physical activity programs for all Americans. Circulation. 94: 857-862,
1996.
4. Jegier A., Stasioek D.: Skuteczna dawka aktywnoci ruchowej w prewencji pierwotnej
chorb ukadu krenia i promocji zdrowia. Medicina Sportiva 5 (Suppl.2): 109-118, 2001.
5. Pate R.R., Pratt M., Blair S.N. et al. Physical activity and public health: A recommendations
from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports
Medicine. JAMA. 273: 402-407, 1995.
6. Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group. Effects of physical activity
counseling in primary care: the Activity Counseling Trial: a randomized controlled trial.
JAMA, 2001;286:677-687
7. Thompson PD, Buchner D, Pia IL, Balady GJ, Williams MA et al. Exercise and physical
activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. A statement
from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and
Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee
on Physical Activity). Circulation 2003;107:3109-3116
111

Standardy Rehabilitacji Kardiologicznej

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Standardy Rehabilitacji Kardiologicznej

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Standardy

W dniu 26.09.2001 Zarzd Gwny powoa Komisj do opracowania Standardw

Czonkowie Komisji ds. Opracowania

Prof. Piotr Dylewicz

Suplement , ktry trzymacie Pastwo w reku zawiera materiay,

Rehabilitacja winna by integraln czci

Rehabilitacja jest kompleksowym i skoordynowanym stosowaniem rodkw medycznych,

Staymi elementami KRK s:

KRK winna by procesem:

Powinien by zakoczony wykonaniem prby wysikowej sucej okreleniu zasad

Rehabilitacja ambulatoryjna wczesna - prowadzona przez poradnie lub zakady rehabilitacji

Rehabilitacja wczesna w warunkach domowych - prowadzona pod nadzorem poradni

1.4. Efekty rehabilitacji kardiologicznej

KRK powoduje korzystne efekty w postaci:

modyfikacji czynnikw ryzyka choroby niedokrwiennej serca

Powysze skutki umoliwiaj zmniejszenie miertelnoci z powodu ostrych incydentw

2.1 Skad zespou prowadzcego rehabilitacj kardiologiczn

Z uwagi na profil pacjentw (chorzy internistyczno-kardiologiczni) poddawanych

Psycholog magister psychologii ze specjalizacj z psychologii klinicznej przeszkolony w rehabilitacji

Pielgniarka, technik medyczny przeszkoleni w zakresie reanimacji i obsugi aparatury diagnostycznej, z

Dietetyk - po przeszkoleniu w zakresie zasad odywiania w chorobach ukadu krenia.

Normy zatrudnienia (minimalne)

Baza leczniczo zabiegowa (minimalna)

Baza szpitalna orodka rehabilitacji musi uwzgldnia normy SANEPID-u i dodatkowe

lekarz ze specjalizacj w zakresie kardiologii lub chorb wewntrznych po przeszkoleniu w zakresie

a) warunki techniczno-lokalowe speniajce wymagania w zakresie sanitarno-epidemiologicznym

A. Wyposaenie Szpitala (Oddziau) Rehabilitacji Kardiologicznej

Rodzaj Aparatury/Sprztu Zapotrzebowanie dla szpitala (minimalne)

Zestaw do 24godz.rejestracji EKG 1 (4 rejestratory) 2 (8 rejestratorw)

Aparat do pomiaru cinienia ttniczego 5 10

Dostep do aparatu do caodobowego automatycznego pomiaru 1 2

Zestaw do prb wysikowych (EKG 12-kanaowe + komputer + 2 (1 ergometr, 4 (3 ergometry,

monitor + drukarka + ergometr lub bienia

Ergometr do treningu z moliwoci monitorowania zapisu 4-6 8-10

EKG oraz ttna

Zestaw monitorujcy na sali R 1 stanowisko 2 stanowiska

Defibrylator (bateryjno-sieciowy, walizkowy) 2 3

Zestaw reanimacyjny (lekowy + walizka reanimacyjna) 2 3

B. Wyposaenie Pracowni Prb Wysikowych

aparat do rejestracji EKG

zestaw do treningu ergometrycznego z moliwoci monitorowania EKG

ZESTAW DO BADANIA SPRAWNOCI UMYSOWEJ (2 szt) .

KWESTIONARIUSZE DO BADA OSOBOWOCI (Wersje komputerowe)

WYPOSAENIE PRACOWNI TERAPII PSYCHOLOGICZNEJ

APARATURA WSPOMAGAJCA PSYCHOEDUKACJ

- rzutnik multimedialny + komputer

3. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for

Standardowy 12 odprowadzeniowy elektrokardiogram powinno si wykona:

Podstaw bezpiecznego wykonania elektrokardiograficznej prby wysikowej jest

Warunki konieczne do wykonania badania:

1 3 1,7 2,7 10,0 16,3 4,6

Protok Brucea zmodyfikowany

1 3 1,7 2,7 0 8,1 2,3

1 2 1,7 2,7 0,0 8,1 2,3

Protok Naughtona zmodyfikowany

najczciej stosowany niefizjologiczny,

Protok stopniowany (wolny) 25wat/2/25wat

Przybliony koszt energetyczny (ekwiwalent energetyczny MET) w czasie obciania na

Koszt energetyczny wysiku na cykloergometrze (MET)

Waga ciaa Koszt energetyczny (MET) w zalenoci od obcienia (W)

50 5,1 6,9 8,6 10,3 12,0 13,7 15,4

60 4,3 5,7 7,1 8,6 10,0 11,4 12,9

70 3,7 4,9 6,1 7,3 8,6 9,8 11,0