ZESZYTY NAUKOWE WSSP TOM 17 2013

Magdalena Majdan, Krzysztof Metera

Wydzia Fizjoterapii, Wysza Szkoa Spoeczno-Przyrodnicza im. Wincentego Pola w Lublinie

Diagnostyka funkcjonalna i leczenie uszkodze

tkanek mikkich stawu barkowego
w wybranych metodach fizjoterapii

Wzrost iloci urazw stawu barkowego izwizane ztym uszkodzenia tka-

nek mikkich wchodzcych wskad wyej wymienionej struktury, skoniy
do przeprowadzenia analizy ioceny, ktra zprzyjtych metod terapii manual-
nej wyrnia si wzakresie diagnostyki funkcjonalnej oraz terapii.
Na podstawie dostpnej literatury porwnano rnice oraz leczenie uszko-
dze tkanek okolicy barku. Podstaw do powyszej analizy stanowio porw-
nanie metod: Metoda Cyriaxa, Metoda, Mulligana, Metoda Kaltenborna,
Terapia manualna wg K. Lewitta.
Celowo pominito szerokie przedstawienie anatomii stawu barkowe-
go wobec jej opisw wdostpnych podrcznikach, ograniczajc si do poj
kluczowych wtym zakresie.
Na obrcz barkow (okrelan powszechnie mianem barku) skadaj
si cztery stawy: ramienny, barkowo-obojczykowy, obojczykowo-mostkowy
i poczenie midzy opatk a cian klatki piersiowej, nie bdc stawem
wsensie anatomicznym; natomiast wswoim waciwym pooeniu utrzymy-
wana jest przede wszystkim przez minie. Tak zbudowany zesp staww,
tworzy jednostk ruchow, umoliwiajc najwikszy zakres ruchw spord
wszystkich staww.
Zpowodu maej ipytkiej panewki stabilizacja gowy koci ramiennej
wpanewce jest uzaleniona gwnie od interakcji si miniowych, wodr-
nieniu od innych staww, wktrych ostabilizacji wznacznej mierze decyduj
elementy bierne.

149
MAGDALENA MAJDAN, KRZYSZTOF METERA

WYBRANE ZAGADNIENIA ZANATOMII FUNKCJONALNEJ BARKU

Dla wikszoci ruchw stawu barkowego niezbdnym jest sprawna

interakcja trzech skadowych rwnowacych si- ciaru koczyny, siy sta-
bilizujcej gow koci ramiennej wpanewce oraz siy wykonujcej zamie-
rzony ruch.
Wodwiedzeniu ramienia do 90o misie naramienny musi wykony-
wa prac przekraczajc osiem razy ciar ramienia.
W przypadku niewydolnoci minia naramiennego, pacjent musi
wykonywa tzw. ruchy trikowe np. odwodzenie koczyny za pomoc go-
wy dugiej minia dwugowego ramienia wustawieniu ramienia skrco-
nego na zewntrz. Zwarcie opatki z klatk piersiow jest wynikiem pracy
zespoowej mini stabilizujcych, poniewa wwczas moe nastpi zrw-
nowaenie antagonistycznego dziaania poszczeglnych mini. Jeliby wic
np. podczas unoszenia ramienia wpaszczynie strzakowej ciaa dziaa sam
misie kruczo-ramienny, doszoby do odchylenia do tyu dolnego kta o-
patki, gdyby nie przeciwdziaa temu dolna cz minia czworobocznego.
Przemieszczenie barku do przodu, jak to ma miejsce wboksie czy szermierce,
jest wynikiem dziaania minia zbatego przedniego. Misie ten odgrywa
ponadto wan rol wakcie odwodzenia ramienia-jeli odwodzenie dochodzi
do kta 90, guzek wikszy koci ramiennej opiera si owyrostek barkowy
opatki idalszy ruch wstawie ramiennym ulega zahamowaniu. Odwodzenie
ponad kt 90 odbywa si ju nie wstawie ramiennym, ale mostkowo-oboj-
czykowym. opatka zostaje przycinita do eber przez misie czworobocz-
ny iteraz misie zbaty przedni zaczyna obraca blok ramienno-opatkowy
dookoa przez napinanie kolejnej grupy zbw. W tym czasie napicie
minia naramiennego ma za zadanie zapewnienie utrzymania kta prostego
midzy osi podun opatki aosi koci ramiennej.
Do wydatnego ruchu w stawie mostkowo-obojczykowym dochodzi
wtrakcie przywiedzenia koczyny grnej wstawie ramiennym wpaszczy-
nie poprzecznej. Wtrakcie tego ruchu wpowizaniu z nachwytem wsp-
pracuj minie piersiowe wiksze i przednie czci mini naramiennych.
Odwiedzenie w paszczynie poprzecznej pozycja wyjciowa czstego
wsporcie nachwytu jest wynikiem zespoowej pracy mini najszerszych
grzbietu oraz tylnych czci mini naramiennych. Poniewa akt ten jest po-
czony ze zblieniem do siebie opatek, niezbdna jest rwnie praca mini
czworobocznych irwnolegobocznych [9].

150
 DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA

Poniej wtabeli, przedstawiono zakresy ruchw biernych (ruch wynikajcy

zprzyoenia siy wewntrznej) jak iczynnych (ruch wywoany prac mini
osoby badanej) dla obrczy koczyny grnej.

Tabela 1: Normy wybranych zakresw ruchw staww obrczy koczyny grnej [26].

Zakres ruchw obrczy koczyny grnej Ruch czynny Ruch bierny

Wznos koczyny grnej przodem przez zgicie:
I przedzia 18 40 lat 175o 180o
II przedzia41 60 lat 170o 175o
III przedzia 61 85 lat 150o 160o
Wznos koczyny grnej bokiem (przez odwiedzenie):
I przedzia 18 40 lat 175o 180o
II przedzia 41 60 lat 175o 175o 180o
III przedzia 61 85 lat 160o 170o
Zgicie 90o 90o
Odwodzenie 90o 90o
Przywodzenie 0 0
Zgicie w paszczynie poprzecznej (horyzontalnej):
I przedzia 18 40 lat 120o 135o
II przedzia 41 60 lat 120o 130o
III przedzia 61 85 lat 110o 125o
Wyprost w paszczynie poprzecznej (horyzontalnej):
I przedzia 18 40 lat 30o 35o 40o
II przedzia 41 60 lat 30o 35o
III przedzia 61 85 lat 30o 35o
Rotacja zewntrzna:
I przedzia 18 40 lat 90o 95o
II przedzia 41 60 lat 85o 90o 95o
III przedzia 61 85 lat 80o 85o 90o
Rotacja wewntrzna:
I przedzia 18 40 lat 75o 85o
II przedzia 41 60 lat 75o 85o
III przedzia 61 85 lat 70o 80o

151
MAGDALENA MAJDAN, KRZYSZTOF METERA

USZKODZENIA MINI BARKU OBJAWY

Uszkodzenia mini barki mog wiza si zprzecieniem lub ich

osabieniem, atake znaderwaniem bd zerwaniem cigien wskutek np.
urazu komunikacyjnego, upadku czy zbyt forsownego uprawiania spor-
tu. Urazy powoduj widoczne zmiany w biomechanice stawu; pojawia si
obrzk, cechy zapalenia, bl, a w konsekwencji zmniejszenie moliwoci
poruszania koczyn dla unikania blu, co powoduje ograniczenie wykony-
wania czynnoci chora rk.
Wzakresie uszkodze tkanek mikkich stawu barkowego wyrniamy:
1. uszkodzenia stawu
1.1. zapalenia,
1.2. choroby zwyrodnieniowe;
2. przyczyny okoostawowe (zaburzenia wcignach, kaletkach maziowych);
3. uszkodzenia tkanek mikkich takie jak:
3.1. Zapalenia cigna gowy dugiej minia dwugowego ramienia:
choroba objawia si blem wmomencie przesuwania si cigna wrowku
midzyguzkowym, do czego dochodzi we wszystkich ruchach ramienia;
3.2. Przerwanie cigna minia dwugowego ramienia: objawia si nagym
blem wobrbie ramienia wmomencie napicia minia dwugowego pod-
czas wykonywania wysiku fizycznego. Ogldaniem stwierdza si uwypu-
klenie wprzebiegu minia. Wdolnej poowie ramienia objaw ten jest najle-
piej widoczny podczas prby napinania mini przy uniesionych koczynach
grnych. Dochodzi do obnienia siy miniowej;
3.3. Uszkodzenie stoka rotatorw: objawia si brakiem odwodzenia ramie-
nia przy zachowanym odwodzeniu biernym, zanik mini nad- ipodgrzebie-
niowego, osabienie siy miniowej, niemono wykonywania pracy fizycz-
nej, czynnoci codziennych typu czesanie si, ubieranie [9];
3.4. Zesp cieni podbarkowej: moe by wynikiem konfliktu ktregokol-
wiek ze cigien mankietu rotatorw, cigna gowy dugiej minia dwugo-
wego ramienia, kaletki podbarkowej lub guzka wikszego koci ramiennej ze
strukturami sklepienia kruczo ramiennego. Dzieli si on na pierwotny iwtr-
ny [1].
Pierwotny powstaje w wyniku konfliktu mankietu stoka rotatorw
z doln powierzchni sklepienia kruczo-ramiennego. Wtrny zesp cieni
podbarkowej rwnie jest mechaniczny w swej strukturze, lecz powstaje
wwyniku niestabilnoci stawu ramiennego lub opatki [12].

152
 DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA

Pacjent uskara si na okresowe lub stae, tpe pobolewanie okoli-

cy podbarkowej, przedniej powierzchni barku, bocznej powierzchni grnej
czci ramienia i/lub wokolicy przyczepu dalszego minia naramiennego.
Chory moe rwnie skary si na nagy, rwcy bl [1].
Wzalenoci od przyczyny najczciej wystpuje:
zwyrodnieniowym, zapalnym lub urazowym;
ograniczenie ruchw biernych i czynnych pochodzenia pozastawowego
miniowego wwyniku zapalenia kaletki minia naramiennego;
bl pojawiajcy si tylko przy jednym zruchw czynnych; przy rwnocze-
nie penym zakresie ruchw biernych, dzieje si tak przy zapaleniu (uszko-
dzeniu) cigna ktrego zmini,
osabienie lub brak moliwoci wykonania ruchu co moe przemawia za
uszkodzeniem cigna lub nerwu [17].

OCENA FUNCJONALNA STAWU BARKOWEGO

Naleaoby zaznaczy, e podczas pierwszych wizyt pacjenta uspe-

cjalisty, wpierwszej kolejnoci wskazane jest przeprowadzenie wnikliwego
idokadnego badania:
1. podmiotowego wywiad zpacjentem;
2. przedmiotowego pozwala oceni nam wzrokowo obrys koca barku,
jego ustawienie, obrys tkanek mikkich, obecno blizn, deformacje, zaniki
miniowe; dotykiem moemy sprawdzi ciepot ciaa, obrysy koca oraz
bolesne miejsca jak iczucie. Bolesna okolica moe by dodatkowo tkliwa
co moe przemawia za przyczyn zlokalizowan wsamym stawie [7]. Wba-
daniu palpacyjnym wystpuje tkliwo guzka wikszego i rowka midzy-
guzkowego oraz wyczuwalny jest obrzk kaletki podbarkowej. Chory bark
ustawiony jest wyej ni zdrowy [6].
3. Ruchy czynne zoporem umoliwiaj wykrycie miejsca bolesnego oraz
oznaczenie siy poszczeglnych grup miniowych [10].
4. Badanie testem Lovetta jest to szeciostopniowa skala, pozwalajca
okreli si mini. Ocena opiera si na obserwacji funkcji badanych mi-
ni oraz na ocenie stawianego oporu przez rk badaj [26]. Ze wzgldu na
atwo badania t metod znalaza ona szerokie zastosowanie w codzienne
praktyce.
Po przeprowadzeniu podstawowych czynnoci, ktre wymienio-
no powyej, naley skoncentrowa si na dokadnym badaniu czyli testach

153
MAGDALENA MAJDAN, KRZYSZTOF METERA

czynnociowych dla stawu barkowego (przy wykonywaniu testw naley

pamita, aby przetestowa obie koczyny). Waniejsze testy przedstawiono
poniej.

Test orientacji. Test oceniajcy ruch w stawie barkowym (Ryc. 1):

Wykonanie: pacjent wykonuje ruch rk, za gow dotyka grnego brzegu

przeciwlegej opatki, nastpnie rk za plecami powinien sign od polad-
kw do dolnego brzegu przeciwlegej opatki.
Interpretacja: jeli widoczne jest ograniczenie ruchomoci w obydwu kie-
runkach, to wiadczy o schorzeniu stawu barkowego, ktre powinno by da-
lej diagnozowane za pomoc odpowiednich
testw celowych [4].

Ryc. 1. Test oceniajcy ruch w stawie rdo Buckup Klaus: Testy kliniczne w badaniu koci,
staww i mini, PZWL, 2006

Testy mini stoka rotatorw. Test minia podgrzebieniowego (Ryc. 2)

Wykonanie: ramiona badanego, ktry stoi lub siedzi zwisaj swobodnie,

stawy okciowe zgite do 90o; badajcy ukada swoje donie na grzbietach
rk badanego, pacjent prbuje zrotowa na zewntrz przedramiona wbrew
oporowi rk terapeuty;
Interpretacja: bl lub osabienie rotacji zewntrznej mwi o chorobie
minia podgrzebieniowego [4].

154
 DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA

Ryc. 2. Test minia podgrzebieniowego rdo Buckup Klaus: Testy kliniczne w badaniu koci,
staww i mini, PZWL, 2006

Test minia obego (Ryc. 3)

Wykonanie: badany stoi swobodnie, od tyu oceniane jest ustawienie rk (a);

Interpretacja: misie oby ma za zadanie rotowa na wewntrz rami; gdy
mamy do czynienia z przykurczem, rami ustawione jest w rotacji wewntrznej
a do w porwnaniu z drug stron skierowana do tyu (b); przy swobodnej
postawie wiadczy to o przykurczu minia obego; asymetryczne ustawienie
rk moe powodowa take osabienie piercienia rotatorw lub uszkodzenie
splotu ramiennego [4].

Ryc. 3. Test minia obego rdo Buckup Klaus: Testy kliniczne w badaniu koci, staww i
mini, PZWL, 2006

155
MAGDALENA MAJDAN, KRZYSZTOF METERA

Test minia nadgrzebieniowego Jobea (Ryc. 4)

Wykonanie: test mona wykona u chorego stojcego lub siedzcego.

Rami pacjenta, wyprostowane w stawie okciowym, jest odwodzone do 90,
zginane do przodu do 30 oraz ustawiane w rotacji wewntrznej. W czasie
odwodzenia i zgicia w paszczynie poziomej badajcy wywiera skierowany
od gry nacisk przedramienia;
Interpretacja: test jest dodatni, jeeli wywouje mniej lub bardziej nasilony
bl, a pacjent nie jest w stanie odwie ramienia do 90 oraz utrzyma go
wbrew naciskowi. Przy rotacji wewntrznej (kciuk skierowany w kierunku
podoa) oceniane s gwnie czci grzbietowe (misie nadgrzebieniowy),
natomiast przy zewntrznej brzuszne czci piercienia rotatorw [4].

Ryc. 4. Test minia nadgrzebieniowego Jobea rdo Buckup Klaus: Testy kliniczne w badaniu
koci, staww i mini, PZWL, 2006

Test minia podopatkowego (Ryc. 5)

Wykonanie: test ten po odwrceniu moe by stosowany do oceny minia

podgrzebieniowego; przy nie w peni zblionym do tuowia stawie okciowym
porwnuje si w obu stawach ramiennych biern rotacj zewntrzn, a
nastpnie czynn rotacj wewntrzn wbrew oporowi. (A);
Specyficznym testem dla tego minia jest wykonanie czynnej rotacji
wewntrznej za plecami (B), przy czym koczyna grna jest zgita w stawie
okciowym do 90o i odcigana w kierunku grzbietowym od czci ldwiowej
krgosupa.

156
 DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA

Bierna rotacja wewntrzna zaley od ruchw w stawie ramiennym i opatkowo

-piersiowym i mona j oceni okrelajc, ktry z wyrostkw kolczystych
krgosupa piersiowo-ldwiowego chory jest w stanie dotkn swoim
kciukiem;
Interpretacja: zwikszona, w porwnaniu z drug stron, bierna rotacja
zewntrzna wiadczy o uszkodzeniu minia podopatkowego; nie jest ona
znaczna, gdy uszkodzona jest tylko grna jego cz [4].

A B
Ryc. 5. Test minia podopatkowego rdo Buckup Klaus: Testy kliniczne w badaniu koci,
staww i mini, PZWL, 2006

Testy cigna gowy dugiej minia dwugowego. Test Yergasona (Ryc. 6)

Wykonanie: koczyna chorego ley przy tuowiu i jest zgita do kta pro-
stego w stawie okciowym. Jedna rka badajcego znajduje si na barku, a
jej palec wskazujcy ocenia bruzd midzyguzkow, drug rk chwyta on
przedrami chorego jak do powitania. Pacjent powinien wbrew oporowi ba-
dajcego wykona supinacj przedramienia. W tym czasie dochodzi do na-
picia cigna gowy dugiej minia dwugowego;
Interpretacja: ble w brudzie midzyguzkowej wiadcz o chorobie cig-
na gowy dugiej minia dwugowego. Mog one ulec nasileniu przez ucisk
cigna w brudzie midzyguzkowej [4].

157
MAGDALENA MAJDAN, KRZYSZTOF METERA

Ryc. 6. Test Yergasona rdo Buckup Klaus: Testy kliniczne w badaniu koci, staww i mini,
PZWL, 2006

Testy stabilnoci stawu ramiennego. Test szuflady przedniej i tylnej (Ryc. 7)

Wykonanie: pacjent siedzi; badajcy stoi za chorym; w czasie badania
prawego ramienia lew rk obejmuje i stabilizuje obojczyk oraz grny brzeg
opatki, podczas gdy praw rk wykonuje ruchy barku lub gowy koci
ramiennej w kierunku brzusznym i grzbietowym;
Interpretacja: wyrana brzuszna i grzbietowa ruchomo gowy koci
ramiennej z blem lub bez blu wiadczy o niestabilnoci [4].

Ryc. 7. Test szuflady przedniej i tylnej rdo Buckup Klaus: Testy kliniczne w badaniu koci,
staww i mini, PZWL, 2006

158
 DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA

Testy jednostki miniowo-cignistej. Test opadajcego ramienia (Ryc. 8)

Wykonanie: pacjent stoi lub siedzi, badajcy odwodzi chor koczyn
powyej 90o, po czym poleca pacjentowi obnienie ramienia do 90o rotujc je
jednoczenie wewntrznie;
Interpretacja: jeli rami opada w momencie zblienia si do odwiedzenia
90o istnieje cakowite przerwanie stoka rotatorw [4].

Ryc. 8. Test opadajcego ramienia rdo Buckup Klaus: Testy kliniczne w badaniu koci, staww
i mini, PZWL, 2006

ZASADY DIAGNOSTYKI WEDUG WYBRANYCH METOD

W celu programowania i weryfikacji procesu fizjoterapii w uszko-

dzeniach tkanek mikkich stawu barkowego bardzo przydatne s manualne
dziaania terapeuty. Dlatego te szczegln uwag naley zwrci na metody
manualnych mobilizacji stawu barkowego wedug: Cyriaxa, Kaltenborna,
Mulliganaoraz woparciu oterapi manualn wg Karela Lewita.
Terapia manualna to forma leczenia utrzymujcych si ogranicze ru-
chomoci iblu wwyniku zaburze funkcji stawu. Zabiegi manualne wob-
rbie stawu ramiennego wykorzystuj techniki oparte na pracy z tkankami
mikkimi oraz rnego rodzaju techniki mobilizacji staww kompleksu bar-
kowego [11].
Manualne uruchamianie bierne bolesnego barku ma na celu gwnie
zmniejszenie przyparcia gowy koci ramiennej wtzw. stawie podbarkowym
oraz prawidowe jej centrowanie wpanewce stawowej. Zadaniem mobiliza-
cji jest wytworzenie dodatkowych ruchw zastpczych wstawie ramiennym,
umoliwiajcych wyczenie ruchw konfliktowych [10].

159
MAGDALENA MAJDAN, KRZYSZTOF METERA

Skutecznymi mobilizacjami stawu ramienno-opatkowego s ruchy

wkierunku przednio-tylnym, wykonywane wpozycji neutralnej wbezboles-
nym zakresie ruchu [19].
Wedug metody Cyriaxa, brytyjskiego ortopedy, kade badanie
niezalenie od sytuacji powinno zawsze przebiega w staej niezmiennej
kolejnoci: wywiad obserwacja badanie funkcjonalne badanie dotyko-
we. Druga cz badania to faza tzw. patrzenia terapeuta uwanie obser-
wuje zachowanie osoby badanej, jego postaw, nawyki ruchowe. Due zna-
czenie ma obserwacja moliwoci motorycznych pacjenta, obserwacja zakre-
su ruchomoci stawowej oraz okrelenie momentu wystpienia blu podczas
codziennych czynnoci.

Dalszy etap to badanie wstpne, ktre polega na wykonywaniu czyn-

nych, biernych izoporem ruchw okolicy barku:
1. czynne odwodzenie ramienia;
2. bierne odwodzenie do maksymalnego zakresu ruchu iobecnoci blu;
3. nastpnie ocenia si zakres ruchu wstawie ramiennym poprzez wykonanie
biernego ruchu;
5. testy oporowe, za pomoc ktrych oceniamy struktury kurczliwe (odwo-
dzenie, przywodzenie, rotacja zewntrzna, rotacja wewntrzna, zgicie isu-
pinacja okcia oraz wyprost) [7].
Podsumowujc, zaproponowana przez Cyriaxainterpretacja badania
podstawowych ruchw stawu barkowego, dotyczy:
ogranicze zakresu ruchw typu torebkowego (dotyczy ograniczenia od-
wodzenia do ok. 45o, rotacji zewntrznej do 75o, rotacji wewntrznej do 15o),
pozastawowego,
penego zakresu ruchw biernych,
osabienia koczyny [10].

160
 DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA

Tabela 2. Cyriax, interpretacja badania podstawowych ruchw [10]

J.H. CYRIAX

Ograniczony ruch Przyczyna

Typ torebkowy odwodzenie, w mniejszym podranienie, zapalenie stawu w

stopniu rotacja zewntrzna, skutek urazu, na tle zmian
najmniej ograniczona rotacja zwyrodnieniowych
wewntrzna

Typ
pozastawowy
ostre zapalenie kaletki maziowej pod
miniem naramiennym

Peen zakres bl pojawia si tylko przy zapalenie cigna

ruchw jednym z ruchw czynnych;
biernych
bolesny ruch wobec oporu
misie nadgrzebieniowy
wskazuje na to, ktre cigno
jest zajte, np.: odwodzenie

nastpstwo przerwania cigna lub

uszkodzenia nerwu, np.:

Osabienie zniesienie czynnego

koczyny odwodzenia oraz bl przy przerwanie cigna minia
odwodzeniu biernym; nadgrzebieniowego;

upoledza czynne rotowanie neuropatia nerwu piersiowego

opatki dugiego (poraenie minia zbatego
przedniego)

161
MAGDALENA MAJDAN, KRZYSZTOF METERA

Metoda Mulligana, nowozelandzkiego fizjoterapeuty, polega na

poczeniu dwch elementw wjedn cao tj. bierna mobilizacja staww
i mobilizacja samodzieln prac pacjenta. W czci diagnostycznej ocenie
poddaje si zakres ruchu czynnego i biernego oraz jako czucia koco-
wego twarde lub elastyczne. Okrela si te jako lizgu powierzchni
stawowych (czyli kontakt jednego itego samego punktu jednej powierzch-
ni stawowej ze zmieniajcymi si punktami powierzchni drugiej), si iela-
styczno mini. Najwaniejszym iwyrniajcym zinnych metod sposo-
bem badania jest okrelenie kierunku ruchu bolesnego, wraz zprb korekcji
ustawienia dwch czonw biokinematycznych stawu, poprzez wykonywanie
nieznacznego rwnolegego ich przesunicia. Pozwala to okreli kierunek
niebolesnego toru lizgu powierzchni stawowych, azarazem pozwala wyzna-
czy strategi leczenia danego stawu [14, 22, 23, 27].
Metoda Kaltenborna, skandynawskiego fizjoterapeuty jest ogra-
niczenie ruchu lizgu jako pierwotna i najwaniejsza przyczyna zaburze
funkcjonalnych. Zaczynajc mobilizacj wyej wymienion metod, naley
przeprowadzi szczegowe badanie stawu ramiennego. Wpierwszej kolej-
noci jest to wywiad (dolegliwoci teraniejsze dotychczasowy przebieg plus
dodatkowe dolegliwoci, wywiad socjalny, rozwj zdrowotny, wywiad ro-
dzinny), stan oglny pacjenta, wskad ktrego wchodz: ogldanie, badanie
funkcjonalne stawu, palpacja, testy neurologiczne (motoryka, czucie, koor-
dynacja, odruchy) oraz badania dodatkowe (radiografia, elektrodiagnostyka,
badania laboratoryjne). Mobilizacje lizgowe wykorzystuje si wprzypadku
zmian zwyrodnieniowo-wytwrczych stawu, przykurczy torebkowych oraz
wprzypadku niestabilnoci, ktra zwizana jest zzaburzeniem proporcji liz-
gu itoczenia [14].
Terapia manualna wg Karela Lewitta, podobnie ja metoda
Katlenborna, opiera si na grze stawowej; gra stawowa wykazuje istnie-
nie zablokowania stawu w fazie, gdy ruchomo funkcjonalna jest jeszcze
wgranicach normy. Po zebraniu dokadnego wywiadu, mona przystpi do
badania klinicznego, ktre rozpoczynamy od momentu wejcia pacjenta do
gabinetu. Nastpnym etapem badania jest palpacja tkanek mikkich: okrele-
nie oporu, ruchomoci, ksztatu, temperatury, wilgotnoci iszorstkoci oraz
wraliwoci tkanek na bodce. Dalsze badanie to badanie ruchw czynnych
oraz biernych. Badanie ruchomoci czynnej tj. ruchw odwiedzenia i uno-
szenia ramion, rotacj zgicie do przodu ido tyu, ruchy przeciw oporowi.
Badanie ruchu biernego umoliwia oznaczenie zakresu ruchomoci stawu,

162
 DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA

atake ujawnienie wzmoonego napicia miniowego lub przykurczy wob-

rbie mini stawu barkowego [18].

Po przeprowadzeniu badania odpowiadajcego konkretnej metodzie,

przystpujemy do oceny podsumowujcej oraz prby leczenia. Poniej przed-
stawiono kilka sposobw mobilizacji stawu dla kadej zmetod. Na pocztku
leczenia, naleaoby zrnicowa pochodzenie blu czy jest to bl pocho-
dzenia miniowego czy stawowego. Naley przeprowadzi krtki iszybki
test, ktry polega na wykonaniu ruchu czynnego koczyn, wktrej pacjent
zgasza dolegliwoci. Poniewa skupilimy si na miniach, ktre rotuj do
wewntrz rami, dlatego te polecamy pacjentowi aby wykona ten ruch. Je-
li sprawia to bl, sami, biernie prbuje zrotowa rami do wewntrz jeli
pacjent nie odczuwa wtedy blu, wiemy ju, e bl jest pochodzenia minio-
wego, imoe skupi si czy to masau gbokim , jak to proponuje Cyriax,
bd na poizometrycznej relaksacji miniowej, ktr proponuje Lewit. Jeeli
pomimo, odcienia ramienia pacjenta przez terapeut, bl wystpuje, moe-
my twierdzi, e bl jest pochodzenia stawowego iwtedy naley skupi si
na mobilizacji staww wchodzcych wskad obrczy koczyny grnej.

TERAPIA USZKODZE STAWU BAROWEGO WEDUG

WYBRANYCH METOD

Wmetodzie Cyriaxakorzystne zastosowanie wmobilizacji tkanek

mikkich ma gboki masa poprzeczny. Jest to specyficzna technika, prze-
prowadzana poprzecznie do wkien okrelonych tkanek (mini, cigien,
wizade), przez co prbuje si utrzyma lub odtworzy naturaln ruchomo.
Zapobiega on wewntrznym i zewntrznym sklejeniom tkanki cznej lub
usuwa sklejenia ju istniejce. Uzyskuje si te urazowe przekrwienie powo-
dujce miejscowe znieczulenie [6].

Bl minia podopatkowego podczas rotacji wewntrznej zoporem: lecze-

nie polega na wykonaniu gbokiego masau poprzecznego, terapeuta musi
zlokalizowa cigno. Jest to wykonane przez zahaczenie kciukiem za przy-
rodkow krawd grnej czci minia naramiennego iprzesunicie go do
boku, pozwala to gowie krtkiej minia dwugowego wlizgn si pod pal-
ce tak, e kciuk moe mie bezporednio kontakt ze cignem minia podo-
patkowego. Nastpnie kciuk porusza si pionowo wgr iwd, podczas gdy

163
MAGDALENA MAJDAN, KRZYSZTOF METERA

palce wywieraj stabilizacyjny opr na tyln cz barku. Terapia jest bardzo

bolesna, wic leczenie jest ograniczane do dwch zabiegw tygodniowo. Po-
wrt do zdrowia zajmuje okoo jednego miesica.
Dolegliwoci blowe zwizane z miniem dwugowym ramienia:
rdem zmian moe by jednoczenie panewka, jak i grna cz cigna
schowana wbrudzie minia dwugowego. To drugie miejsce jest moliwe
do zlokalizowania przez palpacyjne wywoanie blu na grno-przedniej cz-
ci ramienia. Wprzypadku dolegliwoci zwizanych zpanewk zlokalizowa-
n pod wyrostkami barkowymi ikruczymi, bl jest ograniczony do przedniej
czci stawu:
dolegliwoci zwizane zpanewk gboki masa poprzeczny jest niemo-
liwy do wykonania; stosuje si iniekcj lekiem steroidowym;
bruzda minia dwugowego terapeuta zlokalizuje cigno minia dwu-
gowego wbrudzie koci ramiennej, po czym mocno naciska palcami wd
na uszkodzone miejsce; nastpnie rami jest rotowane zewntrznie i we-
wntrznie zgite przedrami pacjenta peni funkcj dwigni;
brzusiec minia zwykle zmiana pooona jest w poowie gbokoci;
powierzchni minia ciska midzy palcami akciukiem utrzymujc nacisk
iwykonuje si tarcie poprzez energiczne przesuwanie caej rki wprzd ity
wzakresie 2,5 cm; zabieg trwa 20 minut ijest wykonywany, co drugi dzie
przez dwa tygodnie; podanie rodkw steroidowych daje gorszy efekt.
Ograniczona ruchomo w stawie barkowo-obojczykowym: zmiany
wwyej wymienionym stawie charakteryzuj si blami, ktre towarzysz
biernym ruchom opatki i ramienia, gdzie bierne przywodzenie horyzon-
talne jest ruchem najbardziej bolesnym. Nie wystpuj adne ograniczenia
ruchomoci. Podwichnicie stawu moe spowodowa zerwanie przyczepu
niektrych przednich wkien minia naramiennego. Samoistne zaleczenie
zajmuje najczciej jeden lub dwa miesice, jednake urazowe, pourazowe
czy zwyrodnieniowe objawy, mog by wyeliminowane ju wcigu 24 go-
dzin poprzez podanie zastrzyku steroidowego. Zastpczo mona zastosowa
rwnie gboki masa poprzeczny, ktry zagodzi dyskomfort wcigu paru
tygodni, aczkolwiek leczenie bdzie skuteczne tylko wtedy, gdy uszkodzone
jest tylko grne wizado [7].
Gwnym celem stosowania metody Mulligana jest skorygowa-
nie nienaturalnych pozycji opatki podczas ruchw odwodzenia. Dziki za-
stosowaniu przesunicia powierzchni stawowych wzgldem siebie wczasie

164
 DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA

wykonywania ruchu czynnego wymuszamy prawidowy lizg powierzchni

stawowych. [25].
Bolesny misie dwugowy ramienia gowa duga ograniczony ruch
rotacji wewntrznej: przy ograniczeniu rotacji wewntrznej w prawej rce,
terapeuta staje zwrcony twarz w stron prawego boku pacjenta; kadzie
swj prawy kciuk wmiejscu zgicia prawego okcia pacjenta, rka pacjenta
powinna by tak daleko za jego plecami, jak jest to tylko moliwe.
Terapeuta chwyta pacjenta lew rk pod pach inaciskajc prawym
kciukiem, wykonuje lizg gowy koci ramiennej wd wstosunku do panew-
ki, stabilizujc jednoczenie opatk lew rk. Terapeuta powinien upewni
si , e stabilizacja ukierunkowana jest do gry ido wewntrz. Jeeli kieru-
nek ten nie bdzie zachowany, spowodujemy nacisk na grny koniec koci
ramiennej, co bdzie nieprzyjemne dla pacjenta i sprawi, e zabieg bdzie
nieefektywny. Podczas gdy staw zostanie wten sposb rozcignity, poleca-
my pacjentowi, aby wykona rotacj wewntrzn ramienia, pomagajc sobie
drug rk jeli jest to konieczne. Terapeuta natomiast, dociskajc wasnym
ciaem, wykonuje przywiedzenie ramienia. Podczas tego docisku nastpuje
boczne odcignicie gowy koci ramiennej. Do terapeuty znajdujca si
pod pach pacjenta, jest punktem podparcia, wok ktrego dobywa si ruch.
Wwikszoci przypadkw zakres rotacji wewntrznej ulega zwikszeniu.
Bolesny misie podopatkowy bl przy wykonywaniu rotacji we-
wntrznej: pacjent odczuwa bl, gdy uniesie rami powyej 90o,wykonujc
jednoczenie odwiedzenie (typowy problem zwizany za stokiem rotatorw)
Pacjent znajduje si wpozycji siedzcej, terapeuta stoi po jego prawej stronie;
kadzie rk na lewej opatce pacjenta, akb kciuka prawej rki na gowie
koci ramiennej. Prosimy pacjenta, aby unis lewe rami bokiem do gry,
terapeuta praw rk wykonuje tylno boczny lizg gowy koci ramiennej
(staramy si nie naciska na wraliwy wyrostek kruczy opatki, trzymajc
rk tu poniej iprzyrodkowo wstosunku do niego). Jeli pozycja terapeu-
ty jest waciwa, azabieg wskazany, to ruch powinien by bezbolesny. Trzy
serie po dziesi ruchw powinny zaowocowa owiele lepszym funkcjono-
waniem stawu barkowego. Technik t naley wykonywa wtrakcie kadej
nastpnej wizyty, wpoczeniu zinnymi metodami leczenia, do czasu a pa-
cjent odzyska pen sprawno.
Ograniczona ruchomo wstawie barkowo-obojczykowy: wwywia-
dzie pacjent ma ograniczony ruch odwodzenia ramienia powyej 140o. Jeli

165
MAGDALENA MAJDAN, KRZYSZTOF METERA

mobilizacja poczona zruchem nie przyniosa oczekiwanego rezultatu, wy-

konuje si wtedy nastawienie wyej wymienionego stawu, naciskajc silnie
wd ido tyu na zewntrzny koniec obojczyka iprosimy aby pacjent unis
rami. Pacjent powinien odzyska peen zakres ruchu, ktry powinien utrzy-
ma si wpniejszym okresie [22].

Manualne mobilizacje staww obrczy barkowej wg Kaltenborna

Bolesno gowy duga minia dwugowego ramienia podczas wyko-
nywania ruchu rotacji wewntrznej
Pozycja wyjciowa: pacjent ley na plecach na leance; staw ramienny iok-
ciowy pacjenta zgity; terapeuta stoi wwykroku zwrcony wkierunku bocz-
nej strony ramienia pacjenta.
Stabilizacja: klatka piersiowa wraz zopatk s stabilizowane pasem stabili-
zacyjnym do stou.
Wykonanie: prawa do chwyta od strony brzusznej staw okciowy pacjenta;
lewa do (palce od strony przyrodkowej) chwyta od strony brzusznej bli-
sz cz ramienia pacjenta; pas stabilizujcy (na lewej doni terapeuty) czy
terapeut zblisz czci ramienia pacjenta.
Kierunek ruchu: dobocznie trakcja (pas oraz donie terapeuty przesuwaj
si jednoczenie w kierunku dobocznym poprzez wychylenie terapeuty do
tyu).
Ograniczony zakres ruchu wstawie barkowo-obojczykowym
Pozycja wyjciowa: pacjent ley na brzuchu.
Stabilizacja: pod wyrostek barkowy ukadamy klin (nie pod obojczyk)
Wykonanie: pooy lewy kciuk na obojczyku pacjenta, wspomagany przez
prawy kebik palca maego.
Kierunek ruchu: obojczyk dobrzusznie
Zastosowanie jako mobilizacja [15].

Lewitt leczenie uszkodze tkanek mikkich przedstawia wnastpu-

jcy sposb:
Bolesno cigna gowy dugiej minia dwugowego. Leczenie
przeprowadza si upacjenta siedzcego tyem do terapeuty. Rami po stronie
leczonej pacjenta ukada za plecami, dotykajc grzbietem doni do poladka
po przeciwnej stronie tuowia. Terapeuta chwyta za do ipogbiajc prona-
cj, uzyskuje barier ruchu. Nastpnie poleca pacjentowi aby wykona supi-
nacj doni przeciw oporowi rki terapeuty, utrzymujc opr przez okres 10

166
 DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA

sekund. Po tym czasie pacjent rozlunia minie, aterapeuta pogbia prona-

cj iprostowanie wstawie okciowym. Powysze czynnoci powtarza si trzy
do piciu razy.
Wcelu autoterapii, zabieg wykonuje pacjent samodzielnie, trzymajc
drug rk do znajdujc si za plecami ipowtarzajc wyej opisane czyn-
noci.
Napicie minia podopatkowego. Przykurcz tego minia powoduje
przywiedzenie irotacj wewntrzna ramienia. Wtym przypadku metod le-
czenia jest poizometryczna relaksacja miniowa, wykorzystujca dziaanie
siy grawitacji. Pacjent ley na plecach, zkoczyn grn wmoliwym od-
wiedzeniu irotacji wewntrznej wstawie barkowym oraz zgitym pod ktem
prostym stawem okciowym. Barier ruchu uzyskuje si poprzez maksymal-
n rotacje zewntrzn wstawie barkowym uzyskan pod wpywem ciaru
przedramienia, ktre zwisa poza krawd stou. W tej pozycji, pacjent wy-
konuje niewielki ruch wkierunku rotacji wewntrznej wstawie barkowym
(unosi nadgarstek 2 cm) iutrzymuje rami wtej pozycji przez okoo 20 se-
kund. Nastpnie rozlunia minie, pozwala na opadnicie doni ipogbia
rotacj zewntrzn. Jeeli przykurcz minia jest tak znaczny, e uniemoli-
wia uzyskanie, niezbdnego dla wykorzystania siy cienia, stopnia rotacji
zewntrznej, wwczas pacjent powinien pooy si na boku, po stronie le-
czonej. Zabieg powtarza si trzy do piciu razy.
Zaburzona ruchomo wstawie barkowo-obojczykowym. Uyteczn
technik mobilizacji stawu barkowo -obojczykowego jest trakcja. Pacjent sie-
dzi na niskim stoku, terapeuta stoi po stronie leczonego stawu, za odwiedzio-
nym ramieniem pacjenta. Jeli zabieg dotyczy stawu lewego, terapeuta chwy-
ta swoj lew rk rami pacjenta powyej stawu okciowego, kb kciuka
drugiej (prawej) umieszcza na jego obojczyku od gry, delikatnym naciskiem
od gry stabilizujc barkowy koniec obojczyka. Nastpnie wykonuje trakcj,
z niewielkim elementem rotacji, wzdu osi dugiej, lekko zgitego odwie-
dzionego iskierowanego do przodu ramienia. Rk umieszczon na obojczy-
ku mona przy tym czasem wyczu lekkie trzeszczenie [18].

167
MAGDALENA MAJDAN, KRZYSZTOF METERA

DYSKUSJA

Po przeprowadzeniu analizy oraz weryfikacji poszczeglnych metod

wplanowaniu fizjoterapii uszkodzonych tkanek mikkich stawu barkowego
wedug metod Cyriaxa, Kaltenborna, Mulliganaoraz terapii manualnej wg
K. Lewitta, na pocztku naleaoby zwrci uwag na podobiestwa, ktre
wystpuj wtych czterech metodach.
Pierwsze podobiestwo wystpuje wocenie diagnostyki funkcjonal-
nej. Wszyscy autorzy podkrelaj, e kade badanie wstpne pacjenta powin-
no zawiera trzy niezbdne elementy, tj:
wywiad,
obserwacje pacjenta,
raz badanie funkcjonalne,
gdy tylko ten przestrzegany schemat badania umoliwi dokadne rozpozna-
nie dysfunkcji dotyczcych tkanek mikkich iinnych elementw wchodz-
cych wskad stawu barkowego.
Wywiad w kadej z nich opiera si na zebraniu szczegowych in-
formacji dotyczcych dolegliwoci blowych czyli np. od kiedy wystpuj
dolegliwoci, kiedy bl jest bardziej nasilony, wjakich okolicznociach do-
szo do uszkodzenia danej struktury anatomicznej. Informacje te pozwolaj
na postawienie wstpnej diagnozy.
Obserwacja pacjenta polega na zwrceniu uwagi na postaw pacjen-
ta (ustawienie chorego barku czy jest podtrzymywany przez zdrow ko-
czyn, czy moe pacjent zastosowa elementy zaopatrzenia ortopedycznego
typu kamizelka odciajca), sposb jego poruszania od momentu wejcia do
gabinetu. Wane jest aby wtym etapie badania pacjent by rozebrany, gdy
wzrokowo moemy sprawdzi obrys koca barku, jego ustawienie, obrys
tkanek mikkich, obecno blizn. Bark moe by obrzknity, naley zwrci
uwag na deformacje, na zaniki miniowe. Dotykiem czyli palpacj spraw-
dzimy ciepot ciaa, obrysy koca oraz bolesne miejsca jak iczucie.
Wczci powiconej badaniu funkcjonalnemu, kady zautorw diag-
nostycznej ocenie poddaje zakres ruchw czynnych, biernych oraz zoporem.
Badanie ruchomoci czynnej polega na wykonywaniu ruchw odwie-
dzenia iunoszenia ramion, rotacj zgicie do przodu ido tyu, co pozwala na
okrelenie aktywnoci miniowej, zakresu ruchw wstawach, wykonywa-
nych samodzielnie przez pacjenta.

168
 DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA

Badanie ruchu biernego umoliwia oznaczenie zakresu ruchomoci

stawu, atake ujawnienie wzmoonego napicia miniowego lub przykur-
czy wobrbie mini stawu barkowego.
Ruchy czynne z oporem umoliwiaj wykrycie miejsca bolesnego
oraz oznaczenie siy poszczeglnych grup miniowych (badanie jest prawid-
owe wtedy, gdy unieruchomiony jest staw inie dochodzi do ruchu wjego
obrbie).
Wbadaniu rwnie istotne jest czucie kocowe. Nie uszkodzony staw
ma elastyczne czucie kocowe, awprzypadku istnienia zwyrodnienia stawu,
jest ono twarde.
Dlatego badanie wstpne jest bardzo wanym elementem leczenia,
gdy pozwoli nam ono postawi diagnoz, zaplanowa proces rehabilitacji.
Kada przedstawiona metoda rni si jednak wkwestii dotyczcej
leczenia uszkodze tkanek mikkich stawu barkowego.
Weryfikacja zostaa przedstawiona na podstawie dostpnych nauko-
wych artykuw, wktrych przeprowadzono badania na grupach kontrolnych
i grupach porwnawczych. Kada z grup bya poddana zabiegom kinezy-
i fizykoterapeutycznym, oraz dodatkowo miaa zastosowan poizometrycz-
n relaksacj miniow (terapia manualna wg Lewitta), mobilizacj sta-
wu ramiennego itkanek mikkich wykorzystujc technik toczenia ilizgu
(metoda Kaltenborna), gboki masa poprzeczny (metoda Cyriaxa) oraz
technik mobilizacji ruchem (metoda Mulligana). Skupmy si na badaniu
oceniajcym skuteczno efektw mobilizacji z ruchem wedug Mulligana,
upacjentw zdolegliwociami przecieniowymi obrczy barkowej. Bada-
nych podzielono na dwie 20-osobowe grupy. Grup badan poddano zabie-
gom mobilizacji zruchem, wgrupie porwnawczej wykonywano tradycyjne
wiczenia uruchamiajce iwzmacniajce. Grupa wktrej stosowano zabiegi
terapii manualnej cechowaa si korzystnymi efektami bezporednimi (uzy-
skanymi po pierwszym zabiegu) dlatego te, mona stwierdzi, e mobiliza-
cje zruchem cechuje wpierwszym okresie znakomity efekt przeciwblowy.
S one te skuteczne wpoprawie zakresu ruchu wznosu przez zgicie iwzno-
su przez odwiedzenie [16]. Podobne badanie przeprowadzili Teys, Basset
iVicenzino. Na prbie 24 pacjentw, uktrych stwierdzono ograniczony ruch
stawu ramienno-opatkowego, badali efekt jednorazowego uycia mobilizacji
zruchem wg Mulligana. Zanotowali znaczc iistotn klinicznie popraw
zakresu ruchomoci rednio o 15,3% oraz zmniejszenie dolegliwoci blo-
wych rednio o20,2 % [25]. Grupa MWM ma najwikszy odsetek wzmia-

169
MAGDALENA MAJDAN, KRZYSZTOF METERA

nach dotyczcych zakresu ruchu czynnego wstawie ramiennym. Wykonywa-

na mobilizacja oraz MWM poczona znadzorowanym programem wicze
spowoduje znaczne obnienie dolegliwoci blowych udowadniajc przez to
suszno czenia w/wterapii [13].
Z kolei badania jakie przeprowadzono na uniwersytecie wAnkarze
dowiody znacznej skutecznoci zastosowania gbokiego masau poprzecz-
nego w fizjoterapii zespou cieni podbarkowej. Pacjenci poddani terapii
konwencjonalnej wpoczeniu zgbokim masaem poprzecznym osignli
lepsze rezultaty wredukcji blu, zwikszenia zakresu ruchomoci oraz popra-
wy funkcji ni osoby zgrupy porwnawczej, wktrej bya prowadzona tyl-
ko terapia standardowa [8]. Podobne badanie przeprowadzili Senburs iwsp.
Trzydziestu pacjentw zostao podzielonych na dwie rwne grupy. Grupa 1
zostaa zobowizana do wykonywania wicze wzmacniajcych irozcigaj-
cych stoka rotatorw iobrczy barkowej wdomu co najmniej przez 7 razy
wtygodniu przez 10-15 minut. Grupa 2 miaa przypisany program 12 spotka
3 razy wtygodniu polegajcy na stosowaniu ronych technik mobilizacji tka-
nek mikkich, krioterapii iwicze prowadzonych przez fizjoterapeut. Wyniki
pokazay i pacjenci wgrupie 2 poddani leczeniu przez dowiadczonego terapeu-
t uzyskali znacznie lepsze efekty zwizane zpopraw funkcjonaln izakresem
ruchomoci oraz znacznym zmniejszeniem dolegliwoci blowych [24].
Wykonano take badania na dwch grupach pacjentw (grupa kon-
trolna iporwnawcza), ktrzy mieli zastosowan rehabilitacj zoon zpod-
stawowych zabiegw kinezy- ifizykoterapeutycznych poczonych zpoizo-
metryczn relaksacj miniow (metoda K. Lewitta). Wszystkie grupy miay
zastosowan standardowa rehabilitacj wedug tego samego programu, ktra
skadaa si zelektroterapii prdami TENS Brief Intense obejmujcej staw ra-
mienno-opatkowy, ultradwiki na okolic stawu ramiennego oraz wiczenia
wzmacniajce minie obrczy koczyny grnej. Kinezyterapia wobu gru-
pach obejmowaa standardowo stosowane wiczenia bierne iczynne wcelu
poprawy zakresu ruchomoci i odzyskania siy miniowej. Wzmocnienie
mankietu rotatorw pocztkowo odbywao si wbez bolesnym zakresie ru-
chu wformie wicze czynno-biernych isamowspomaganych. Przy penym
zakresie ruchomoci stosowano wiczenia wzmacniajce od kierunku zgicia,
odwiedzenia irotacji zewntrznej do wicze rotacji wewntrznej, przywie-
dzenia iwyprostu [3, 5]. Przed rozpoczciem leczenia uwszystkich pacjen-
tw przeprowadzono badanie fizjoterapeutyczne (wywiad, ocena ruchomoci,
testy miniowe, tkliwo okolicy barku iopatki oraz ocen natenia blu).

170
 DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA

Do oceny blu posuono si standardow 10-cio stopniow wizual-

no analogow skal blu VAS. Zakres ruchomoci stawu ramiennego mie-
rzono za pomoc goniometru z dokadnoci do 5o w czterech kierunkach:
unoszenie przez zgicie, unoszenie prze dowiedzenie, rotacja wewntrzna,
rotacja zewntrzna [3]. Bolesno okolicy barku iopatki badano wmiejscach
charakterystycznych, tzn. minia nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego,
wzdu przyrodkowego ibocznego brzegu opatki, kta dolnego opatki oraz
nad guzkami gowy koci ramiennej [5].
Po serii 10 zabiegw, przyrosty ruchomoci wstawie ramiennym byy
podobne zarwno wgrupie kontrolnej iporwnawczej. Subiektywna ocena
blu VAS podczas ruchw czynnych w grupie kontrolnej spada z 6,14 do
2,1 awgrupie porwnawczej z5,36 do 3,42. Terapia skojarzona ztechnika-
mi PIR (poizmoteryczna relaksacja miniowa) przyniosa popraw uokoo
70% (7osb/10). Pacjenci zgrupy zapytani obolesno po zabiegu czsto
opisywali jednoczenie zmniejszenie dolegliwoci blowych oraz delikatne
zmczenie mini. Badania ConroyaiHayesa nad efektywnoci mobilizacji
staww wleczeniu bolesnoci barku wstpnie donosz omniejszych dolegli-
wociach blowych wcigu 24 godzin po zabiegu ni upacjentw leczonych
tylko kompleksow fizjoterapi. Nie odnotowali oni jednak wpywu mobili-
zacji na zwikszenie zakresu ruchomoci stawu.
Zastosowanie poizometrycznej relaksacji miniowej jako elementu
wzbogacajcego klasyczne formy rehabilitacji zespou bolesnego barku nie
przynioso oczekiwanych rezultatw. Powodem jest specyfika dolegliwoci
dotyczcych tkanek mikkich stawu barkowego, w ktrym zarwno przy-
kurcz minia i elementw elastycznych staww jak i bl s czynnikami
ograniczajcymi ruchomo wstawach. Bl czsto wystpuje ju przed mak-
symalnym rozcigniciem mini i wywouje obronn reakcj skurczu. To
uniemoliwia stosowanie PIR zgodnie zjej metodyk (na maksymalnie roz-
cignitym irozlunionym miniu iinnych elementach sprystych aparatu
wizadowo-stawowego). Niemono wyizolowania pojedynczych, zajtych
chorobowo mini rwnie zmniejszya efektywno terapii [5].
W przypadku przewlekej choroby stoka rotatorw stawu ramien-
nego, pacjent zpowodu blu ogranicza ruchomo wstawie, wtedy zabiegi
manualne wpostaci mobilizacji, ruchu biernego, delikatnego rozcigania tka-
nek zapewniaj cig ruchomo iobcienie struktur, co dziaa skutecznie
na zmniejszanie napicia miniowego [21].

171
MAGDALENA MAJDAN, KRZYSZTOF METERA

Przeprowadzona analiza dotyczca leczenia uszkodze tkanek mik-

kich barku wedug zaproponowanych metod, wskazuje, e najbardziej sku-
teczn iprzynoszc oczekiwane efekty metod jest terapia manualna po-
czona zruchem Mulligana.
Zatem rzetelnie prowadzona terapia manualna moe stanowi cenne
uzupenienie leczenia iby moe ma rwnie istotne znaczenie wleczeniu
zachowawczym innych patologii stawu ramiennego [3].

WNIOSKI

Na podstawie dostpnej, naukowej literatury przeanalizowanej pod

ktem diagnostyki funkcjonalnej i leczenia urazw tkanek mikkich stawu
barkowego w wybranych metodach fizjoterapii nasuwaj si nastpujce
wnioski:

1. Fizjoterapia pacjenta zuszkodzeniem tkanek mikkich stawu barkowego

powinna zacz si od wnikliwej diagnostyki funkcjonalnej opartej na do-
kadnym wywiadzie, obserwacji oraz badaniach czynnociowych.
2. Naley podkreli, e wobjtych analiz metodach: Cyriaxa, Mulligana,
Kaltenborna, Lewittaoraz Hischfeldadiagnostyka funkcjonalna jest bardzo
zbliona, co przemawia za jej wiarygodnoci.
3. Znaczne zrnicowanie zaoe terapeutycznych wpoddanych ocenie me-
todach znajduje swoje odzwierciedlenie wuzyskiwanych, odmiennych po-
gldach, prezentowanych przez fizjoterapeutw ilekarzy.
4. Najszersze uznanie zyskuje metoda Mulliganaponiewa przeprowadzona
analiza dotyczca leczenia uszkodzenia tkanek mikkich wzaproponowanych
metodach okazaa si skuteczn iprzynoszc oczekiwane efekty metod;
5. Korzystne wyniki wtrakcie stosowania metody Lewitta(PIR), s kwestio-
nowane po analizie wikszej ilo obserwacji.
6. Zarwno metoda Cyriaxaoraz Kaltenborna stanowi korzystne uzupenie-
nie oglnie przyjtych zaoe metodologicznych wkinezyterapii.
7. Fizjoterapia wedug wybranych metod stosowana wurazach tkanek mik-
kich stawu barkowego umoliwia jego popraw funkcjonaln.

172
 DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA

Bibliografia:

Ault J. L.: Subacromial inpingement syndrome; The Journal of Manual and Manipulative
1997, 7 (2).
Be Kibler W., Sciasca A. rehabilitation of the athletes shoulder. Clinical Sports medicine
2008; 27(4).
Biaoszewski D., Zaborowski G.: Przydatno terapii manualnej wrehabilitacji
pacjentw z przewlekym uszkodzeniem stoka rotatorw stawu ramiennego.
Doniesienie wstpne; Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja 2011; 13(1).
Buckup K.: Testy kliniczne wbadaniu koci, staww imini, PZWL, Warszawa, 2006
Buczek N., Dzieranowski M., Hagner W., Rutyna A.: Wpyw poizmoterycznej relaksacji
miniowej na leczenie przykurczw pochodzenia miniowego istawowego
wzespole bolesnego barku; Kwart Ortop 2007, 1.
Cyriax J. Textbook of orthopedic medicine. 8th ed, vol I. Diagnosis of soft tissue lesions.
London: Bailliere Tindal, 1982.
Cyriax J. H., Cyriax P. J.: Cyriax. Ilustrowany podrcznik medycyny ortopedycznej, DB
Publishing, Warszawa, 2010.
Dulunay T., The effect of transverse friction massage in physiotherapy and rehabilitation
of shoulder impingement syndrome. Dikimevi Journal of The School Health
Care Professional 2005; 7(1).
Dziak A., Tayara Samer H.: Bolesny bark, KASPER, Krakw, 1998.
Dziak A., Jegier A., Nazar K.: Medycyna Sportowa, Polskie Towarzystwo medycyny
Sportowej, 2005.
Ho CY, Sole G., Munn J. The effectiveness of manual therapy in the management of
musculoskeletal disorders of the shoulder: asystematic review. Man Ther 2009; 14(5).
Jobe F., Pink M.: Classification and Treatment of Shoulder Dysfinction in the Overhead
Athlete; JOSPT, 1993; 18(2).
Kachingwe A. F., Phillips B., Sletten E., Plunkett S. W.: Comparison of Manual Therapy
Techniques with Therapeutic Exercise in the Treatment of Shoulder Impingement:
ARandomized Controlled Pilot Clinical Trial; Journal of Manual & Manipulative
Therapy; J Man Manip Ther. 2008; 16(4).
Kaltenborn F. M. Manual Mobilization of the Extremity Joints (4th ed.). Minneapolis:
OPTP. Kaltenborn 1989.
Kaltenborn Freddy M.: Manualne mobilizacje staww koczyn, ROLEWSKI, Toru, 1998.
Kokosz M.: Bezporednie ikrtkoterminowe efekty mobilizacji zruchem wedug B.
Mulligana, wykonywanych upacjentw zniespecyficznymi dolegliwociami
przecieniowo-blowymi obrczy barkowej. Fizjoterapia Polska 2009; 4(4).
Krcina M.: yjmy duej, nr 4/2001.
Lewit K.,Terapia manualna wrehabilitacji chorb narzdu ruchu, ZL Natura, Kielce, 2001.
Maitland C. Peripheral manipulation, pp. London 1991.
Magarey ME, Jones MA. Dynamic evaluation and early management of altered motor
control around the shoulder comples. Man Ther 2003; 8(4).

173
MAGDALENA MAJDAN, KRZYSZTOF METERA

Mauraki T iwsp. Strain on the repaired supraspinatus tendon during manual traction
and translational glide mobilization on the glenohumeral joint: acadaveric
biomechanics study. Man Ther. 2007; 12(3).
Mulligan B. R.: Terapia manualna, Zdrowie dla Wszystkich, 2003.
Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii, KASPER, Krakw, 2005, T. 3.
Senbursa G, Baltaci G, Atay A.: Comparison of conservative treatment with and without
manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome:
aprospective, randomized clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2007; 15(7).
Teys P, Basset L, Vicenzino B.: The initial effects of aMulligans mobilization with
movement technique on range of movement and pressure pain threshold in pain-limited
shoulders. Man Ther. 2008; 13(1).
Zembaty A.: Kinezyterapia, KASPER, Krakw, 2002, T. 1.
Zembaty A.: Kinezyterapia, KASPER, Krakw, 2003, T. 2.

SUMMARY

Functional diagnosis and treatment of soft tissue injuries of the shoulder

joint in selected methods of physiotherapy

The most common cause of shoulder pain is muscle damage. Aptly

defined diagnosis, which will allow us to choose the optimal way of rehabi-
litation, should be based on accurate studies of the patient. The study should
include the exact medical history taking into account the circumstances of
the injury, as well as adetailed examination based on functional assays. The
results of these studies provide abasis for planning therapy.
On the basis of acareful assessment of articles and textbooks put for-
ward an initial proposal that physiotherapy method Mulligan, brings better
results than using the methods: Cyriax, Kaltenborn or Lewitt.

174