Bl i jego leczenie.

Narkotyczne leki przeciwblowe.

Nienarkotyczne leki przeciwblowe, Bl nieprzyjemne zmysowe i
niesteroidowe leki przeciwzapalne. emocjonalne odczucie towarzyszce
istniejcemu lub zagraajcemu
Dr med. Przemysaw Niewiski
uszkodzeniu.
(definicja Midzynarodowego Towarzystwa Badania Blu)

Katedra i Zakad
Farmakologii Klinicznej
Ren Descartes (1662):
Tractatus De Homine

Rola blu najwczeniejszy naturalny sygna

chorobowy
Zoona reakcja organizmu na zadziaanie
czynnika blowego:
wskazuje na istnienie procesu chorobowego
reakcje psychiczne (cierpienie)
wzywa do leczenia
ruchowe (odruch obronny, skurcz mini, grymas itp.)
autonomiczne (przyspieszenie ttna, wzrost cinienia
Czynnik nocyceptywny (blowy) czynnik ttniczego, przekrwienie, pot itp..)
powodujcy uszkodzenie tkanek lub zagraajcy hormonalne (uwalnianie adrenaliny i innych
ich uszkodzeniem. hormonw)

Etapy powstawania blu:

Mediatory blu stymulujce receptor
bezporednio po zadziaania urazu:
dranienie mechaniczne, termiczne, chemiczne,
receptora somatycznego lub trzewnego (nocyceptora) uwalniane z tkanek: potas, substancja P, bradykinina,
przewodzenie pobudzenia przez nerw obwodowy do kallidyna, histamina, serotonina,
rogu tylnego rdzenia (istota galaretowata) przez polimodalne receptory: neurosekrecja
przewodzenie dorodkowe bodca przez rdze krgowy substancji P
i pie mzgu przez naczynia krwionone: bradykinina
kora mzgowa (ukad limbiczny) - ostateczna percepcja przez pytki krwi: serotonina
blu
przez komrki tuczne: histamina.

1
Mediatory blu stymulujce receptor w Przewodzenie blu przez nerwy obwodowe:
nastpstwie zadziaania urazu:

wkna A-delta - szybko przewodzce, 20% bodca,

uwalniane przez komrki zapalne : bl zlokalizowany.
prostaglandyny (zwaszcza E1), wkna C - cienkie, wolno przewodzce, 80%
leukotrieny, bodca, bl rozlany
cytokiny,
Podstawowym mediatorem przewodzenia w
wolne rodniki tlenowe.
drogach nerwowych jest substancja P

Drogi przewodzenia w obrbie rdzenia

krgowego, wzgrza i podwzgrza: Natenie odczucia blu zaley od:

jednosynaptyczna
wielkoci i siy dziaajcego bodca
wielosynaptyczna
czynnikw wzmacniajcych odczucie blu

Przewodzenie jest stabilizowane przez glutamin, mechanizmw hamujcych i modulujcych odczucie

substancj P i peptyd zaleny od genu kalcytoniny. blu

Ukady hamujce i modulujce czucie

Czynniki wzmagajce odczucie blu:
blu (ukad antynocyceptywny pod kontrol kory mzgowej ?):
neurotrofiny
substancja P i Calcitonine Gene Related Peptide
w rogach tylnych rdzenia - kontrola neuronw
wstawkowych poprzez ponadrdzeniowy ukad
zwikszenie wraliwoci OUN
serotoninoergiczny

Neurotrofiny biaka produkowane w unerwianych tkankach,

komrkach nerwowych i glejowych, ich wzrost obserwowany jest np. bodce z wkien A blokuj dopyw impulsw z wkien C.
po urazach, oparzeniach, zapaleniach staww, uszkodzeniach
nerww (komrki osonki Shwanna).

2
Ukady hamujce i modulujce czucie Ukady hamujce i modulujce czucie
blu c.d.: blu c.d.:

w pniu mzgu dziaanie peptydw kora mzgowa filtracja, selekcja i modulacja

opioidowych - enkefaliny i endorfiny, serotoniny dopywu bodcw (najmniej poznany).
noradrenaliny, kalcytoniny, cholecystokininy, ukad limbiczny ostateczna emocjonalna
somatostatyny, normotensyny. ocena blu.
(substancja szara okoowodocigowa, jdra szwu, wzgrze i
podwzgrze, jdro migdaowate)

Czynniki obniajce prg odczuwania

blu: Czynniki podwyszajce prg odczuwania
blu:
Osobowo introwertyczna, depresja, lk, obawa
Gniew, smutek, nuda Dobre samopoczucie, sympatia, zrozumienie,
Bezsenno, zmczenie Towarzystwo, aktywno,
Sen, wypoczynek, zredukowanie lku
Dyskomfort, wszelkie stany chorobowe
Stan oglnego zdrowia, poprawa nastroju
Izolacja, zaniedbanie spoeczne

Bl dzielimy na:

bl fizjologiczny (ostry, szybki) np. ukucie.

przewodzony wknami A-delta i drog rdzeniowo-
wzgrzow.
bl patologiczny (przewleky, wolny) choroba, zranienie
przewodzony wknami C i przez wielosynaptyczny
ukad wstpujcy.

Klasyczne wstpujce i zstpujce drogi przewodzenia blu

Opiod mediated pain modulation - http://quizlet.com/

3
Bl ze wzgldu na czas trwania dzielimy Podzia blu patologicznego w zalenoci
na: od miejsca powstania:
Bl ostry, towarzyszcy urazowi, ostremu stanowi
choroby, zabiegom diagnostycznym i operacyjnym, peni
receptorowy (nocyceptywny)
rol sygnau ostrzegawczego. Czsto jest pierwszym przewodzeniowy (zwizany z uszkodzeniem
objawem zmuszajcym chorego do wizyty u lekarza.
Bl przewleky, trwajcy/nawracajcy przez ponad 3 nerww obwodowych , korzeni i drg
miesice, trwajcy mimo wygojenia tkanek lub przewodzcych bl - neuralgie, zespoy
towarzyszcy schorzeniom o dugotrwaym przebiegu
(choroba zwyrodnieniowa staww, nowotwory) staje si korzeniowe, ble fantomowe)
problemem medycznym.
Naley go traktowa jak samodzieln chorob. nienocyceptywny (psychogenny)
dugotrwae wzmocnienie w rdzeniu
krgowym, pniu mzgu i korze mzgowej

3-STOPNIOWA DRABINA I STOPIE DRABINY

ANALGETYCZNA WHO ANALGETYCZNEJ WHO

SILNE OPIOIDY
ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE:
+/- ( leki z I stopnia drabiny WHO) III stopie
+/- (koanlgetyki)

Jeli bl nie ustpi, lub nasili si NLPZ

SABE OPIOIDY II stopie PARACETAMOL
+/- ( leki z I stopnia drabiny WHO)
+/- (koanlgetyki) METAMIZOL
Jeli bl nie ustpi, lub nasili si
NEFOPAM
I stopie
ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE
+/- koanlgetyki (+KOANALGETYKI)

II STOPIE DRABINY III STOPIE DRABINY

ANALGETYCZNEJ WHO ANALGETYCZNEJ WHO

SABE OPIOIDY :
SILNE OPIOIDY :

TRAMADOL MORFINA
KODEINA FENTANYL
DIHYDROKODEINA BUPRENORFINA
OKSYKODON
+ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE
(+KOANALGETYKI)
+ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE
(+KOANALGETYKI)

4

Opioidy - historia
Wyrabiane z makwek Papaverum
somniferum
Uywane tysice lat
Pierwsze pisane wzmianki o dziaaniu
opium 300 p.n.e.
1803 wyizolowanie morfiny
1853 wynalezienie strzykawki i pustej igy
1960 poznanie dziaania
Opioidy grupa lekw, ktre wi si specyficznie z rnymi
receptorami opioidowymi. Najwaniejsze dziaania to :
-analgezja
-senno
-zmiana nastroju
-depresja oddychania
-nudnoci i wymioty
-osabienie motoryki przewodu pokarmowego
Mechanizm dziaania opioidw
Dziaanie przeciwblowe opioidw jest zalene od
oddziaywania na receptory opioidowe, wrd ktrych
wyrnia si 3 podstawowe typy receptor , i ,
oraz dalsze podtypy 1-3, 1-4 i 1-2.. Na podstawie
bada podstawowych wiadomo, e pobudzenie
wszystkich typw receptorw opioidowych powoduje
efekt analgetyczny, ale jednoczenie prowadzi do
wystpienia dziaa niepodanych np. sennoci na
skutek pobudzenia receptora i lub zapar na skutek
pobudzenia receptora 2.
Receptory opiatowe
Odkryte w 1973
Endorfiny odkryte w 1975
endorfiny
enkefaliny
dynorfiny
Dziaanie farmakologiczne
-miejsce wizania - receptory opioidowe rozmieszczone w oun, ich
najwiksze zagszczenie stwierdza si w ukadzie limbicznym,
wzgrzu, podwzgrzu, ciele prkowanym, rdmzgowiu i rdzeniu
krgowym.
-rozrniamy nastpujce receptory opioidowe
- mi- analgezja, depresja oddychania, zaburzenia regulacji temperatury,
euforia, zobojtnienie, uzalenienie, zwenie renic, bradykardia
-kappa- analgezja, uspokojenie, zwenie renic, depresja oddychania,
uzalenienie
-sigma- dysforia, spltanie, halucynacje, wzrost napicia mini,
tachykardia, ( brak dziaania przeciwblowego )
-delta- modulacja receptora mi, analgezja, depresja oddychania
Mechanizm dziaania opioidw
Morfina i fentanyl charakteryzuj si
podobnym profilem oddziaywania na gwne
klasy receptorw opioidowych silnym
powinowactwem do receptorw oraz
sabym w stosunku do receptora i .
Metadon wyrnia si silnym
oddziaywaniem na receptory i .
Oksykodon cechuje silne powinowactwo do
receptorw
5
 Mechanizm dziaania opioidw
Po podaniu systemowym opioidy oddziauj:
na poziomie rdzenia w obrbie rogw tylnych,
gdzie receptory opioidowe znajduj si zarwno
w bonie pre- jak i postsynaptycznej,
na poziomie ponadrdzeniowym (poprzez
aktywowanie ukadw zstpujcych hamowania
blu) oraz
obwodowo w tkankach zmienionych zapalnie
Mechanizm dziaania opioidw
Hamowanie postsynaptyczne polega na
hyperpolaryzacji bony postsynaptycznej II
neuronu drg nocycepcji w rogu tylnym rdzenia
poprzez zwikszenie aktywnoci kanaw
potasowych
Na poziomie nadrdzeniowym dziaanie opioidw
polega na pobudzaniu noradrenergicznego i
serotoninergicznego ukadu zstpujcego
hamowania blu.
Kodeina
okres ptrwania wynosi 3-4 godziny. Z tak wic
czstotliwoci powinna by przyjmowana w leczeniu
przewlekego blu nowotworowego.
Dawka dobowa nie powinna przekracza 500 mg na
dob (6 x 60 mg + dawki interwencyjne). Leczenie
rozpoczyna si dawkami 30 mg, ktre zwykle czy si
z 500 mg paracetamolu. W razie potrzeby kolejne
dawki zwiksza si o 10 mg kodeiny na dawk.
Mechanizm dziaania opioidw
Dziaanie presynaptyczne na poziomie rdzenia
krgowego wynika z zablokowania kanaw
wapniowych i otwarcia kanaw potasowych,
co prowadzi do ograniczenia napywu wapnia
do wntrza komrki nerwowej i w nastpstwie
zmniejszenia uwalniania neuroprzekanikw
zawartych w zakoczeniach wkien C, takich
jak peptydy (m.in. substancja P i CGRP) oraz
pobudzajce aminokwasy.
Kodeina
jest metylow pochodn morfiny, atwo
wchania si z przewodu pokarmowego, jest
metabolizowana w wtrobie. Okoo 10%
kodeiny ulega przemianie do morfiny ( pro-
drug).
Po podaniu doustnym stenie maksymalne
nastpuje po 45 minutach,
Kodeina c.d.
Kodeina daje objawy niepodane do ktrych nale:
nudnoci, wymioty, ble nadbrzusza i stany skurczowe
drg ciowych. Zaparcia wystpuj u wszystkich
chorych leczonych wikszymi dawkami kodeiny i
powinny by zwalczane od samego pocztku. Praktycznie
lek ten nie jest szeroko stosowany w Polsce. Wynika to ze
zbyt niskich, ("przeciwkaszlowych") dawek w tabletkach
oraz braku preparatu o duszym dziaaniu ni 4 godziny.
6
 Dihydrokodeina
wykazuje mniej dziaa niepodanych ni
kodeina, a zwaszcza zapar. Co wane
wystpuje ona w postaci o kontrolowanym, 12
godzinnym uwalnianiu. Sia dziaania
przeciwblowego dihydrokodeiny jest dwa razy
wiksza od kodeiny. Dodatkowe silne dziaanie
przeciwkaszlowe czyni j bardzo przydatn w
leczeniu chorych z rakiem puc, u ktrych
uporczywy kaszel jest czstym objawem.
Tramadol c.d.
Tramadol, w zalenoci od formy preparatu uzyskuje
maksymalne stenie w surowicy po 1,1-1,9 godziny,
okres ptrwania wynosi 4,5 godziny. W leczeniu
blw nowotworowych naley go podawa co 4 godz.
Maksymalna dawka dobowa z reguy nie powinna
przekracza 600 mg (6 x 100 mg).
Podwjny, synergistyczny mechanizm dziaania
sprawia, e przy porwnywalnym efekcie
analgetycznym czstotliwo powodowania zapar
jest znacznie nisza (ok. 40%) ni ma to miejsce
podczas leczenia kodein.
Morfina
pozostaje nadal podstawowym
przedstawicielem grupy "silnych opioidw", a
jej zastosowanie pozwala na zniesienie blu u
80 - 90% chorych z blami nowotworowymi.
W pozostaych 10 - 20% przypadkw moe
by rwnie stosowana jako lek dodatkowy -
wspomagajcy.
Tramadol
lek ten jest samodzielnym lekiem opiodowym (w
odrnieniu do kodeiny nie jest form - pro-drug).
Oprcz aktywacji receptorw opioidowych wywiera
dziaanie analgetyczne poprzez zahamowanie
wychwytywania zwrotnego serotoniny i noradrenaliny
w synapsach zstpujcego ukadu kontroli blu rdzenia
krgowego, co czyni go szczeglnie przydatnym w
leczeniu blu z komponent neuropatyczn.
Tramadol c.d.
W Polsce dostpny jest w postaci tabletek, kropli,
czopkw i roztworw do iniekcji, a take w postaci
tabletek o przeduonym, kontrolowanym uwalnianiu
(czas dziaania 12 godzin, dawki 100, 150, 200 mg).
Dziaania niepodane wystpujce na pocztku
leczenia tramadolem mog by dokuczliwe, ale
zazwyczaj ustpuj samoistnie po 2 - 3 dniach
leczenia. S to poty, nudnoci i wymioty, czasami
lekkie spltanie. Wane jest, aby poinformowa o
tym chorego, gdy w przeciwnym przypadku moe
go to zniechci do przyjmowania leku.
Morfina c.d.
Zgodnie z wytycznymi WHO morfina powinna
by stosowana wtedy, gdy leczenie lekiem z
grupy "sabych opioidw" przestaje by
skuteczne.
Typowe wskazanie do podania morfiny to
sytuacja, kiedy bl utrzymuje si lub narasta u
chorego, ktry otrzymuje puapowe dawki
kodeiny lub tramadolu.
7
 Okrelenie prawidowej dawki
morfiny
Nie istnieje pojcie standardowej dawki morfiny. Za
dawk waciw naley uzna tak, ktra powoduje
zniesienie blu na czas waciwy dla zastosowanego
preparatu morfiny (np. 4 godziny dla doustnie
podanych preparatw o natychmiastowym
uwalnianiu i 12 godzin, wyjtkowo 8 godzin, dla
preparatw o kontrolowanym uwalnianiu substancji
czynnej).
Okrelenie prawidowej dawki
morfiny c.d.
Po 24 godzinach obserwacji, koniecznej dla
ustalenia si staego stenia morfiny w surowicy,
moliwe jest dokonanie oceny.
Jeli efekt analgetyczny jest niewystarczajcy:
niecakowite ustpienie blu, zniesienie blu na
okres krtszy ni 4 godziny, kolejna dawka
powinna by o 50 % wysza.
Okrelenie prawidowej dawki
morfiny c.d.
Cakowite dawki dobowe s takie same. Np.
chory wymagajcy podania 60 mg morfiny na
dob moe otrzyma 10 mg co 4 godziny w
tabletce lub roztworze wodnym lub 2 razy
dziennie 30 mg tabletk morfiny o
kontrolowanym uwalnianiu.
Okrelenie prawidowej dawki
morfiny c.d.
dawka leku dobierana jest indywidualnie dla
kadego chorego. Zazwyczaj, u chorych, ktrzy
uprzednio otrzymywali opioidy, ustalanie dawki
rozpoczyna si od podania doustnie 10 miligramw
morfiny o natychmiastowym uwalnianiu (tabletki lub
roztwr wodny). Dawk tak powtarza si co 4
godziny.
Okrelenie prawidowej dawki
morfiny c.d.
Po ustaleniu dobowego zapotrzebowania na
morfin, leczenie podtrzymujce moe by
skutecznie kontynuowane zarwno podawaniem
preparatw o natychmiastowym uwalnianiu
stosowanym co 4 godziny, jak i tabletek o
kontrolowanym uwalnianiu substancji czynnej
podawanych co 12 godzin.
Wybr drogi podawania morfiny
W leczeniu blw spowodowanych zaawansowan chorob
nowotworow, zawsze kiedy to moliwe, naley wybiera
doustn drog podawania morfiny.
Wybr innej ni doustna drogi podawania morfiny wynika
moe przede wszystkim z zaburze poykania, istnienia
przetok przewodu pokarmowego, uporczywych i trudnych
do wyeliminowania wymiotw.
Leczenie morfin zawsze zwizane jest z powodowaniem
zapar, a u ok. 20% chorych, nudnoci lub wymiotw.
Regu powinna by profilaktyka zapar - zalecenia
dietetyczne, stosowanie rodkw rozluniajcych stolec,
metoclopramidu oraz lekw przeczyszczajcych.
8
 Fentanyl
okrelany jest jako czysty agonista receptora
, 75-100 silniejszy od morfiny. Od pocztku
lat 60. stosowany by w anestezjologii jako
analgetyk podawany rdoperacyjnie oraz w
zwalczaniu blw pooperacyjnych.
Korzyci ze stosowanie fentanylu
przezskrnie
Przezskrna droga podania:
Brak efektu pierwszego przejcia
Brak wpywu na przewd pokarmowy
Pacjenci i ich rodziny oceniaj plaster
jako wygodniejszy sposb podania leku
Ograniczenia
Pocztek dziaania dopiero po 12 godzinach
Eliminacja trwa ponad 12 godzin od
odklejenia plastra
Niezbdne jest zapewnienie dodatkowego
leku dla zwalczania blu przebijajcego
Fentanyl c.d.
wprowadzenie przezskrnych systemw powolnego
uwalniania i wchaniania leku umoliwio zastosowanie
fentanylu w leczeniu przewlekym. Niska masa
czsteczkowa i dobra rozpuszczalno w tuszczach
umoliwiaj podawanie leku w postaci przezskrnej.
Preparat TTS Fentanyl/Durogesic ma posta plastra
zawierajcego zbiornik leku oddzielony od skry bon o
staej szybkoci przenikania. Zrnicowanie szybkoci
uwalniania leku moliwe jest dziki zwikszaniu
rozmiarw plastra - zwikszeniu powierzchni bony
przylegajcej do skry. Stosowane s plastry o 4 rnych
szybkociach uwalniania leku
Jakie korzyci przynosi stosowanie
fentanylu przezskrnie
3 dni staej kontroli blu
Wysoka skuteczno w blu
nowotworowym
Mniejsza ilo objaww niepodanych w
porwnaniu z morfin
Polepszenie jakoci ycia pacjentw
Alfentanyl
Dziaa szybciej i krcej od fentanylu, a jego dziaanie
przeciwblowe jest 3-4 krotnie sabsze.
Jego krtszy okres dziaania wynika przede
wszystkim z mniejszej objtoci
dystrybucji,krtszego okresu potrwania i sabszego
wizania z receptorami opioidowymi.
W osoczu czy si z biakami w 92%.
Metabolizm nastpuje w wtrobie , a wydalany jest
przez nerki w 70%.
9

Sufentanyl
Jest duej dziaajc pochodn fentanylu o okoo 10-
krotnym silniejszym dziaaniu analgetycznym.
czy si z biakami krwi w 92.5%.
Przemiana odbywa si gownie w wtrobie i jelicie
cienkim, a wydalany jest ze stolcem i moczem.
Buprenorfina
czciowy agonista receptora , jest dostpna w postaci
tabletek podjzykowych po 0,2 mg i 0,4 mg i plastrw.
Wygodna forma podawania i stosunkowo dugi (8 godzin)
czas dziaania to zalety, ktre mog by wykorzystane w
leczeniu blw o rednim i duym nasileniu. Poniewa
buprenorfina jest czciowym agonist (oznacza to, e tylko
znaczna cz leku czy si w sposb aktywny z
receptorami mi), powinna wykazywa efekt puapowy.
Oksykodon
jest silnym agonist opioidowym, ktrego efekt
analgetyczny wynika z pobudzenia receptora k.
Lek ten posiada waciwoci podobne do
morfiny.
metabolizowany jest w wtrobie przy udziale
cytochromu P450, midzy innymi do
oksymorfonu aktywnego metabolitu, ktrego
sia dziaania 10-krotnie przewysza
waciwoci oksykodonu pro-lek.
Remifentanyl
Jest czystym agonist receptora mi.
Jest szybko rozkadany przez esterazy tkankowe i
osoczowe do nieczynnych metabolitw.
Ma najkrtszy czas dziaania ze wszystkich
opioidw.
Jego sia dziaania analgetycznego jest 15-krotnie
wiksza od fentanylu.
Charakteryzuje go maa zdolno do
kumulowania si - bez obawy moe by
podawany w cigym wlewie.
Buprenorfina
Buprenorfina nie powinna by kojarzona z morfin
lub fentanylem, gdy podczas stosowania wyszych
dawek dochodzi moe do antagonizmu tych
rodkw.
Oksykodon c.d.
Dostpno biologiczna oksykodonu jest wysoka i
wynosi rednio ok. 75%. U chorych z nieprawidow
czynnoci nerek dochodzi do wyduenia okresu
ptrwania z 3,5 do 4,5 godzin. Sia dziaania
analgetycznego oksykodonu podawanego doustnie do
morfiny doustnej mieci si w zakresie od 1,5 do 2 razy.
Przy zamianie morfiny na oksykodon zaleca si podanie
tej samej dawki, przy zamianie oksykodonu na morfin
poowy dawki, co wynika z rozwijajcej si
nierwnoniernie tolerancji.
10
 Leki opioidowe, ktre nie powinny by
stosowane w leczeniu blu
przewlekego
Petydyna (Dolargan) jest chtnie stosowana
w leczeniu blw ostrych (np.
pooperacyjnych lub kolkowych). Niestety
petydyna nie nadaje si do leczenia
przewlekego z uwagi na:
krtki okres dziaania pojedynczej dawki
(2,5-3,5 godz.)
Leki opioidowe, ktre nie powinny by
stosowane w leczeniu blu
przewlekego
Pentazocyna (Fortral) nie powinna by stosowana
w leczeniu blu przewlekego z uwagi na
krtkotrwae dziaanie, znaczne
prawdopodobiestwo wywoania nieprzyjemnych
objaww psychomimetycznych.
Fortral naley do lekw o mieszanym,
agonistyczno-antagonistycznym mechanizmie
dziaania. Podawany chorym otrzymujcym inne
leki opioidowe moe wywoa objawy
abstynencyjne.
Przypadek szczeglny
Metadon
- Zapobiega objawom odstawiennym;
- Nie powoduje bogostanu (podany doustnie) a
take nie dopuszcza do wystpienia euforii po
doylnym podaniu heroiny czy morfiny;
- Stosowany w lecznictwie moe zaw. niewielki
dodatek naloksonu, ktry nie wch.si z p.pok.- po
podaniu doustnym jest bez dziaania, a
wstrzyknity doylnie znosi euforyzujce
dziaanie opioidu
- 1 raz/dob
Leki opioidowe, ktre nie powinny by
stosowane w leczeniu blu
przewlekego
Petydyna (Dolargan) c.d.
toksyczno metabolitu norpetydyny
(kumulacja zwaszcza u osb z upoledzon
funkcj nerek, objawy pobudzenia centralnego
ukadu nerwowego w postaci dysforii, dre
miniowych i drgawek).
Odwracanie dziaania opioidw
Nalokson
jest czystym antagonist opioidowym.
Ma due powinowactwo do receptorw mi i kappa.
Mona podawa doylnie i dominiowo.
Po podaniu doylnym dawki 0.4-0.8 mg depresja
oddechowa ustpuje w cigu 1-2min. (ustpuje take
dziaanie uspokajajce i przeciwblowe).
Dawka pocztkowa wynosi 1 ug/kg mc
Niesteroidowe leki przeciwzapalne -
NLPZ
Pierwszy przedstawiciel grupy niesteroidowych
lekw przeciwzapalnych, kwas acetylosalicylowy,
zosta zsyntetyzowany przez Feliksa Hoffmana w
1899 roku. W cigu 113 lat w tej grupie lekw
przybyo szereg nowych preparatw rnicych
si midzy sob zarwno budow chemiczn jak i
parametrami farmakokinetycznymi.
11
 Niesteroidowe leki przeciwzapalne -
Ukad Efekt
NLPZ rozrodczy przeciwpytkowy
Ukad
krwiotwrczy Ukad sercowo-
naczyniowy
Definicja: NLPZ (NSAIDs) s chemicznie zrnicowan
grup lekw (>70 NSAIDs w uyciu) majcych waciwoci
przeciwzapalne, przeciwblowe i przeciwgorczkowe.
PROSTAGLANDYNY
Among the most frequently prescribed drugs
-worldwide: 70 million people/day prescribed NSAIDs Przewd pokarmowy - Nerki
230 million people/day take OTC NSAIDs
dziaanie protekcyjne nefroprotekcja
-USA: 80 billion aspirin tablets consumed/year w stosunku do luzwki
constitute 4% of all prescriptions przewodu pokarmowego

wzrost ryzyka
poronienia wzrost ryzyka
Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamujc wytwarzanie wystpienia incydentw
prostaglandyn w czasie trwania procesu zapalnego hamuj wiecowych
rwnoczenie wytwarzanie tych prostaglandyn w tkankach mielotoksyczno i mzgowych u osb
zdrowych. U osb zdrowych natomiast prostaglandyny z czynnikami ryzyka
peni rnorodne funkcje fizjologiczne tj. ochrona luzwki
przewodu pokarmowego przed czynnikami uszkadzajcymi
(PGE2 i PGI2), utrzymanie homeostazy nerkowej (PGE2 i
PGI2) i naczyniowej (PGI2 i TXA2), kontrola prawidowej NLPZ
czynnoci macicy, wspomaganie procesu zagniedania si
zarodka w macicy i przebiegu porodu (PGF2), regulacja uszkodzenie
cyklu snu i budzenia (PGD2) oraz utrzymanie prawidowej grnego odcinka nefrotoksyczno
temperatury ciaa (PGE2). przewodu
pokarmowego i jelit

Niesteroidowe leki przeciwzapalne - Niesteroidowe leki przeciwzapalne -

NLPZ NLPZ
Wrd niesteroidowych lekw przeciwzapalnych w zalenoci pochodne kwasu fenylopropionowego, np. ibuprofen (Ibuprom),
od budowy chemicznej, mona wyrni nastpujce grupy: naproksen (Naproxen), ketoprofen (Profenid), pirprofen,
fenbufen (Fenbufen), indoprofen, flurbiprofen (Ansaid),
roksaprozyna
pochodne kwasu salicylowego: np. kwas acetylosalicylowy
pochodne kwasu fenamowego, np. kwas mefenamowy
(Aspiryna), salicylamid (Scorbolamid), diflunisal (Dolobit),
(Mefacid), kwas niflumowy (Nifluril), kwas meklofenamowy
benorylat (Benoral),
(Meclomen), kwas flufenamowy (Arlef),
pochodne kwasu fenylooctowego, np. diklofenak (Voltaren),
pochodne kwasu piranokarboksylowego, np. etodolak (Lodine),
alklofenak (Mrevan), fenklofenak,
indole, np. indometacyna (Metindol), sulindak (Clinoril),
tolmetyna (Tolectin),

12
 Niesteroidowe leki przeciwzapalne - Niesteroidowe leki przeciwzapalne -
NLPZ NLPZ

pirolopirole, np. ketorolak (Toradol), pochodne naftylobutanonu, np. nabumeton (Relifex),

pochodne pirazolonu, np. fenylbutazon (Butapirazol), chinazolinony, np. prokwazon
klofenazon , azapropazon (Rheumox), Inne, np. nimesulid, tenidap, diacereina
oksykamy, np. piroksykam (Piroxicam), sudoksykam,
izoksykam, tenoksykam (Tilcotil), meloksykam (Movalis),

Niesteroidowe leki przeciwzapalne - Niepodane dziaania NLPZ

NLPZ przewd pokarmowy:
objawy dyspeptyczne
krwawienia
Koksyby: celecoksib (Celebrex), rofecoksib (Vioxx) - wycofany
owrzodzenia i perforacja odka

Niepodane dziaania NLPZ

Niepodane dziaania NLPZ
przewd pokarmowy:
enteropatia z towarzyszc utrat biaka i nerki:
nastpow hipoproteinemi retencja sodu i wody, powstawanie
owrzodzenie jelita grubego obrzkw, skonno do nadcinienia
przypominajce wrzodziejce zapalenie zmniejszenie filtracji kbuszkowej i
jelita przepywu nerkowego, szczeglnie u
starszych chorych
ostre rdmiszowe zapalenie nerek jako
wynik reakcji nadwraliwoci

13
 Niepodane dziaania NLPZ
istotne znaczenie w procesie uszkadzania nerek
ma odsetek wydalanego leku z moczem (lub jego
czynnego metabolitu) i biologiczny okres ptrwania
leku
leki wydalane gwnie w postaci nieczynnych
metabolitw praktycznie nie uszkadzaj nerek np.:
etodolak, nabumeton, nimesulid
dugotrwale utrzymujce si dziaanie leku (np.
postacie retard) sprzyja uszkodzeniu czynnoci
nerek.
Niepodane dziaania NLPZ
ukad sercowo-naczyniowy:
- wzrost ryzyka powika jest efektem dziaania wszystkich
NLPZ, z wyjtkiem Aspiryny
- NLPZ antagonizuj przeciwpytkowy efekt Aspiryny
- stosunkowo bezpieczny jest naproksen
- umiarkowany wzrost ryzyka powika podczas terapii
ketoprofenem, ibuprofenem, znaczny podczas stosowania
diklofenaku
- w przypadku chorb sercowo-naczyniowych stosowa
najmniejsze dawki i moliwie najkrcej NLPZ
wyduenie procesu gojenia si zama i asymilacji
implantw wewntrzkostnych
zesp Reyea (uszkodzenie wtroby i encefalopatia) po podaniu
kwasu acetylosalicylowego dzieciom przed 12 r..
NLPZ nale do lekw najczciej
stosowanych w polifarmakoterapii
Powoduje to, e leki te mog by odpowiedzialne
nawet za 20-25% zgaszanych interakcji. Ocen
znaczenia klinicznego tych interakcji utrudnia niedobr
wiarygodnych danych. Badania lekw, nawet tych
niedawno wprowadzonych na rynek, czsto s
prowadzone na grupach modych, zdrowych
ochotnikw, otrzymujcych niejednokrotnie leki w
formie pojedynczej, niszej od terapeutycznej dawki.
Niepodane dziaania NLPZ
OUN: halucynacje, depresja, psychozy, zaburzenia snu
(celekoksyb, indometacyna)
wtroba: zaburzenia procesw metabolicznych, stres
oksydacyjny, indukcja apoptozy - diklofenak, nimesulid
(wycofany z rynku farmaceutycznego Irlandii i Woch), nie
stosowa > 14 dni a przy wystpieniu objaww
niepodanych bezzwocznie skontaktowa si z lekarzem
odczyny alergiczne: posta skrna (rumie, pokrzywka, obrzk
naczynioruchowy), astma aspirynowa, reakcje
fototoksyczne (podczas stosowania NLPZ nie eksponowa
si na wiato soneczne)
ukad krwiotwrczy: anemia aplastyczna (indometacyna,
diklofenak, fenylbutazon, piroksykam)
Niepodane dziaania NLPZ
dziaanie antyagregacyjne (przeciwpytkowe), szczeglnie
charakterystyczne dla tzw. klasycznych NLPZ; wyduenie
czasu krzepnicia krwi, co moe przyczyni si do
wystpienia powika krwotocznych w okresie
pooperacyjnym.
Zdolno do agregacji pytek zostaje przywrcona:
po 1 dniu od zakoczenia stosowania diklofenaku,
diflunisalu, ibuprofenu, indometacyny lub sulindaku,
po 4 dniach od zakoczenia stosowania naproksenu,
po 14 dniach od zakoczenia stosowania piroksykamu,
okaprozyny, kwasu acetylosalicylowego
NLPZ nale do lekw najczciej
stosowanych w polifarmakoterapii c.d.
Interakcje, ktre potencjalnie mog wystpi
nawet u 50% osb leczonych NLPZ, u znacznie
mniejszym, jednocyfrowym odsetku przypadkw
wykazuj znaczenie kliniczne.
14
 Paracetamol
Paracetamol / Acetaminofen
dziaania niepodane: 1978-2009: 67581 na wiecie, 19 w Polsce:
zaburzenia czynnoci przewodu pokarmowego,
uszkodzenie wtroby (metabolit N-acetylo-p-
metabolit fenacetyny benzochinoimina, NAPQI) i nerek, skrne reakcje
dziaa przeciwblowo nadwraliwoci, obrzk naczynioruchowy, reakcje
- sabo wpywa na COX-1 i COX-2 fototoksyczne, agranulocytoza, trombocytopenia
- hamuje COX-3 ?????
- hamuje syntez tlenku azotu interakcje: warfaryna wzrost ryzyka krwawie,
- pobudza aktywno zstpujcych szlakw inhibitory CYP1A2 (m.in. ciprofloksacyna,
serotoninergicznych w ukadzie antynocyceptywnym fluwoksamina, tyklopidyna) nasilenie
- wpywa na receptory opioidowe hepatotoksycznoci, paracetamol zmniejsza dziaanie
dziaa przeciwgorczkowo moczopdne diuretykw
- hamuje syntez prostaglandyn w podwzgrzu
brak znaczcego dziaania przeciwzapalnego przeciwwskazania: niewydolno wtroby i nerek,
nie powoduje hamowania agregacji pytek krwi nadcinienie ttnicze, niedokrwisto, niedobr G-6-P,
nadwraliwo

Metamizol
Paracetamol pochodna pirazolonu
dziaa przeciwblowo (hamowanie aktywnoci COX-3 i
ograniczenie syntezy prostaglandyn w rogach tylnych rdzenia
kojarzenie: NLPZ, opioidy krgowego)
wskazany u: starszych osb, niemowlt i dzieci, kobiet w ciy dziaa przeciwgorczkowo
i matek karmicych, chorych z dodatnim wywiadem nie posiada komponenty przeciwzapalnej
dotyczcym wystpowania niepodanych dziaa po innych
lekach przeciwblowych niepodane dziaania leku: 1978-2009 (marzec): 14441 na
wiecie, 182 w Polsce
liczba zgonw: 832 na wiecie, 2 w Polsce
stosowanie regularne co 4-6 godzin, z zachowaniem dawki
maksymalnej 4 g na dob (w terapii krtkotrwaej), agranulocytoza reakcja o charakterze nadwraliwoci
2,5 g (w terapii dugotrwaej) anemia aplastyczna
przeciwblowe dziaanie leku wykazuje efekt puapowy, Charakterystyka produktu leczniczego:
powyej dawki 1 g sia dziaania nie ulega zwikszeniu zaleca si stosowanie metamizolu wycznie w
dawka > 10-15 g: hipoglikemia, martwica wtroby, piczka, przypadkach, kiedy inne leki przeciwblowe nie s skuteczne
zgon lub s przeciwwskazane
dawka 6 g (dawka toksyczna): osoby z chorobami wtroby, stosowanie leku w duych dawkach lub dugotrwale
alkoholicy zwiksza ryzyko agranulocytozy, dlatego lek nie powinien by
stosowany duej ni 7 dni

METAMIZOL
Nefopam
agranulocytoza w
mechanizmie brak rejestracji leku
idiosynkrazji nieznane np. Anglia Nefopam jest nienarkotycznym lekiem przeciwblowym
s czynniki ryzyka
stosunek sabszym od morfiny, ale silniejszym od kwasu
Czsto wystpowania korzy/ryzyko wykrelenie
agranulocytozy w Polsce, nieakceptowany metamizolu z acetylosalicylowego.
ktre pozostaj w lekospisu np. USA,
zwizku przyczynowo- Szwecja Po podaniu doustnym sia dziaania przeciwblowego
skutkowym ze stosunek nefopamu odpowiada siy dziaania rwnowanej
stosowaniem metamizolu korzy/ryzyko
badania MET I, MET II, nieakceptowany
wagowo dawki morfiny (zakres 0,18 0,56) lub 8-10
MET III razy wikszej dawce kwasu acetylosalicylowego.
brak rejestracji leku
u dzieci stosowanie
off-label

15

Nefopam
Nefopam inny ni wszystkie dzisiaj stosowane
analgetyki
Dokadny mechanizm dziaania nefopamu nie jest
znany. Wiadomo, e nefopam jest silnym
inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny i
noradrenaliny. Prawdopodobnie punktem uchwytu
dziaania nefopamu s zstpujce drogi
serotoninergiczne.
Minimalny wpyw na pytki krwi, nie dziaa
depresyjnie na orodek oddechowy
Kojarzenie lekw przeciwblowych
1. Naley kojarzy leki o rnych
mechanizmach dziaania, np.analgetyki
nieopioidowe z opioidami.
2. Niecelowe jest podawanie jednoczenie
kilku lekw o tym samym punkcie
dziaania, np. kilku niesteroidowych
lekw przeciwzapalnych. czenie
silnych opioidw nie ma jednoznacznej
oceny.
Leczenie niefarmakologiczne blu
Metody anestezjologiczne i neurochirurgiczne
(blokady, neurolizy, zewntrzoponowe podawanie
analgetykw)
Metody wspomagajce (akupunktura,
fizykoterapia, psychoterapia)
Radioterapia leczenie z wyboru blu
zwizanego z przerzutami do koci doylne
podawanie izotopu promieniotwrczego np.
strontu
Leki uzupeniajce w leczeniu
przeciwblowym koanalgetyki
Leki przeciwdepresyjne
Leki przeciwdrgawkowe
Leki przeciwarytmiczne
Kortykosteroidy
Leki blokujce receptory NMDA (ketamina)
Leki blokujce przewodnictwo ukadu
wspczulnego
Leki zwiotczajce minie
Bifosfoniany
Kojarzenie lekw przeciwblowych
3. Wyjtkiem jest kojarzenie preparatw o
przeduonym dziaaniu z preparatem o
dziaaniu bezporednim, np. morfiny o
przeduonym dziaaniu z roztworem
wodnym morfiny lub postaci przezskrnej
fentanylu z morfin w zwalczaniu blw
przebijajcych.
4. Bdem jest kojarzenie lekw o dziaaniu
antagonistycznym np. morfiny z
buprenorfin.
16