Artyku pogldowy

Zbigniew ylicz1, 2, Magorzata Krajnik2

1
Hospice Rozenheuvel w Rozendaal, Holandia
2
Katedra i Zakad Opieki Paliatywnej Akademii Medycznej im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Jak powstaje bl? Neurofizjologia

blu dla pocztkujcych
The mechanisms of pain. Pain neurophysiology for beginners

Streszczenie
W niniejszym artykule opisano mechanizmy molekularne, ktre odpowiadaj za aktywacj nocyceptorw na
zakoczeniach obwodowych wkien nerwowych, a nastpnie za przewodzenie sygnaw blowych do
centralnego ukadu nerwowego. W dalszej czci publikacji zwrcono uwag na mechanizmy komrkowe
odpowiedzialne za przewodnictwo blu czy sensytyzacj w blu zapalnym i neuropatycznym, mogc
prowadzi do utrwalania si blu.
Sowa kluczowe: bl przewleky, patofizjologia, endogenne opioidy, sensytyzacja rdzenia krgowego,
bl neuropatyczny

Abstract
This article will first review the evidence of the molecular mechanisms by which different classes of nociceptors
respond to novious stimuli at their peripheral terminals and convert these stimuli into signals transmitted to
the central nervous system. Second, the article will describe cellular and molecular signaling pathways that
underlie the sensitization of these transduction mechanisms during inflammation and nerve injury and how
these processes may underlie the generation and maintenance of chronic pain.
Key words: chronic pain, patophysiology, endogenous opioids, spinal sensitization, neuropathic pain

Wstp ladu. Bodce, ktre si powtarzaj, powoduj bar-

Zanim uwiadomimy sobie, e co boli, w na-
szym organizmie odbywa si wiele procesw fizjolo-
gicznych. Aby bodziec blowy speni swoje zada-
nie, musi by przekazany szybko, w cigu (mili)se-
kund. Bl ostry ostrzega o zbliajcym si lub zaist-
niaym niebezpieczestwie. Bl przewleky natomiast
powoduje, e chora cz ciaa, np. koczyna, jest
unieruchamiana i nieuywana, przez co zwiksza
si szansa na powrt do zdrowia.
Pojedyncze, ostre bodce blowe zanikaj i praw-
dopodobnie nie pozostawiaj po sobie adnego
dzo szybko zmiany adaptacyjne w centralnym uka-
dzie nerwowym (CUN) i aktywacj szeregu syste-
mw, zarwno podtrzymujcych, jak i hamujcych
bl. W rdzeniu krgowym i w mzgu dochodzi do
syntezy i aktywacji rnych ukadw receptorowych,
a take do syntezy rnych zwizkw modyfikuj-
cych odczuwanie blu. Od niedawna wiadomo, e
istotn rol w tym procesie plastycznoci CUN od-
grywaj komrki glejowe. Jest to bardzo zawiy
i dotychczas mao poznany proces, ktry moe do-
prowadzi do utrwalenia si blu nawet po zanik-
niciu bodca blowego.

Adres do korespondencji: dr med. Magorzata Krajnik

Katedra i Zakad Opieki Paliatywnej AM w Bydgoszczy; e-mail: mkrajnik@poczta.onet.pl
Polska Medycyna Paliatywna 2003, 2, 1, 4956
Copyright 2003 Via Medica, ISSN 1644115X

www.pmp.viamedica.pl 49
 Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 1
Bodziec blowy (np. mechaniczny, termiczny lub
chemiczny) uaktywnia receptory blowe na zako-
czeniach nerwowych. Mwi si wtedy o blu re-
ceptorowym lub nocyceptywnym. Istniej dwa
typy wkien nerwowych, ktre s wyspecjalizowa-
ne w przewodnictwie blowym wkna typu C
i typu A-d.
Wkna typu C
Wkna typu C s bardzo cienkie i wraliwe na
uszkodzenie. Nie posiadaj one osonki mielinowej,
przez co przewodzenie bodcw blowych odbywa
si bardzo powoli 0,52 m/s. Bodce blowe cha-
rakteryzuje tendencja do sumowania si, przez co
powstaje caa fala blu, w przeciwiestwie do szyb-
ko przemijajcego blu ostrego. Wkna C, ktrych
jest bardzo duo, s poczone w siatk [1]. Dlate- idy. Pod wpywem cytokin, przede wszystkim IL-1
go te pole obsugiwane przez rozgazienia
wkien C jest zwykle rozlege i chory tylko w przy-
blieniu potrafi zlokalizowa ten bl. Wkna C re-
aguj na bodce mechaniczne, termiczne i chemicz-
ne. Przewodz one nie tylko bodce blowe, ale tak-
e bodce widowe (jest to cz wkien szczegl- hamowania transmisji blu. Ponadto opioidy ha-
nie wraliwa na histamin) [2]. Bl przewodzony
przez wkna C jest opisywany przez pacjentw jako
rwcy, szarpicy, pulsujcy. Na zakoczeniach tych
wkien nerwowych znajduj si rne receptory.
Jednymi z waniejszych s receptory opioidowe [3].
Biaka wchodzce w skad tych receptorw s synte-
tyzowane w komrkach zwojowych i transportowa-
ne wewntrz aksonw zarwno w kierunku synaps
w rogach tylnych rdzenia krgowego, jak i w kierun-
ku zakocze nerwowych w tkankach obwodowych.
Receptory w postaci nieaktywnej, pice, s wbu-
dowywane w bon komrkow zakocze nerwo-
wych [3]. Mog one by obudzone poprzez pro-
ces zapalny. Rne cytokiny produkowane przez ko-
mrki zapalne s w stanie przenikn przez uszko-
dzon osonk perineurium i uaktywni receptory.
W ten sposb uaktywniane s te receptory opioido-
we, ktre po uwraliwieniu s w stanie reagowa na
endogenne i egzogenne opioidy. Zwykle proces
uaktywniania receptorw opioidowych odbywa si
wcigu godzin. Zakoczenia nerwowe wkien C s
dodatkowo uwraliwiane przez prostaglandyny
iinne mediatory. Zahamowanie syntezy prostaglan-
dyn niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, atak-
e zahamowanie procesu zapalnego kortykostero-
idami, powoduje zmniejszenie wraliwoci wkien
nerwowych i podwyszenie progu blowego.
Podstawowy obwodowy mechanizm wewntrz-
ny obrony przed blem opiera si na dobrym wsp-
dziaaniu ukadu nerwowego z immunologicznym.
50 www.pmp.viamedica.pl
Odpowied zapalna (np. towarzyszca uszkodze-
niu tkanki) prowadzi do szybkiego, w cigu okoo
godziny, uczynnienia receptorw opioidowych na
obwodowym zakoczeniu wkien C. Ponadto stop-
niowo wzmaga si synteza i transport aksonalny
nowych receptorw opioidowych (ryc. 1). Po kilku
dniach trwania zapalenia gsto receptorw opio-
idowych w tkance zmienionej zapalnie jest wielo-
krotnie wiksza w porwnaniu z tkank zdrow.
Ten mechanizm uwraliwiania dotychczas pi-
cych receptorw, a take powstawania nowych
wtkance zmienionej zapalnie stwarza moliwo
hamowania blu w miejscu, gdzie on powstaje.
I tu uwidacznia si rola prawidowo funkcjonuj-
cego ukadu immunologicznego. W miejsce zapa-
lenia wdruj limfocyty i makrofagi, ktre zawie-
raj zsyntetyzowane przez siebie endogenne opio-
(interleukina 1) oraz czynnika uwalniajcego kor-
tykotropin (CRF, corticotropin releasing factor),
uwalniaj one opioidy dziaajce na uczynnione re-
ceptory na wknach C, prowadzc do zahamowa-
nia przewodzenia potencjau czynnociowego, czyli
muj uwalnianie neurotransmiterw zapalenia
zwkien C, przede wszystkim substancji P oraz
biaka zwizanego z genem kalcytoniny (CGRP, cal-
cytonin gene related peptide), czyli maj dziaanie
przeciwzapalne. Osoby z chorob nowotworow
czy AIDS sabiej broni si przed blem i czciej
ni inni cierpi z jego powodu, midzy innymi dla-
tego, e zawodzi ich ukad immunologiczny. Ten
mechanizm obwodowy wykorzystywany jest coraz
powszechniej w praktyce klinicznej poprzez stoso-
wanie opioidw obwodowo na miejsce zmienione
zapalnie (np. dostawowo, na owrzodzenia skrne
czy luzwkowe, dopcherzowo itd.) (ryc. 1).
Wkna typu A-d
Cienkie wkna mielinowe A-d rni si znacz-
co od wkien C. Maj one o wiele mniejsze pola
receptorowe, przez co choremu o wiele atwiej okre-
li miejsce, ktre boli (np. po ukuciu ig). Impulsy
blowe s przewodzone do rdzenia krgowego
owiele szybciej ni w przypadku wkien C. Pozwa-
la to na szybk reakcj ucieczki lub przygotowa-
nia do walki. Na wknach tych praktycznie nie
ma receptorw opioidowych, natomiast receptory
blowe znajdujce si na tych zakoczeniach s za-
wsze w stanie gotowoci. Istniej tylko ograniczone
moliwoci farmakologicznej modyfikacji dziaania
tych receptorw. W praktyce atwo jest hamowa
bl przewleky, powolny za pomoc lekw anal-
 Zbigniew ylicz, Magorzata Krajnik Jak powstaje bl?

Czynnik uwalniajcy
kortykotropin Komrka zwojowa
rogw tylnych

Receptor dla czynnika

Makrofag
uwalniajcego kortykotropin

Receptor opioidowy

Receptor opioidowy
Substancja P
lub biako zwizane
z genem kalcytoniny
Interleukina 1
Opioidy
Receptor dla interleukiny 1

Limfocyt

Rycina 1. Przewodzenie blu wknami C

Figure 1. C-fiber pain conduction

getycznych, a trudno zablokowa bl ostry, czyli w pcherzykach transmiterw blowych, do ktrych

szybki. W obserwacji klinicznej, przy rozrnianiu nale midzy innymi glutamina i substancja P (ryc.2).
tych dwch rodzajw blu, wane s nastpujce Substancje te wydzielone do przestrzeni midzysy-
spostrzeenia: naptycznej wi si z receptorami postsynaptyczny-
bl w spoczynku jest atwy do zagodzenia, na- mi i powoduj ich pobudzanie. Na sam fakt wydzie-
tomiast trudniej jest leczy bl przy poruszaniu, lenia tych substancji maj wpyw rne receptory pre-
co prawdopodobnie wynika z faktu, e ten drugi synaptyczne. Znowu jednymi z najwaniejszych s tu
rodzaj blu zawiera komponenty blu szybkie- receptory opioidowe i d, a take receptory a2-adre-
go; nergiczne, receptory GABAB, receptory serotoninowe
przy zamaniu patologicznym koci zwykle nie 5-HT3 i 5-HT2. Wszystkie te receptory s potencjalnym
udaje si znie blu cakowicie; bardziej sku- miejscem dziaania lekw, mogcych modyfikowa
teczne jest unieruchomienie zamanej koczyny przewodnictwo blu (tab. 1).
ni stae zwikszanie dawki opioidw;
pacjent przyjmujcy nawet bardzo due dawki
morfiny zawsze bdzie czu bl przy wprowa- Tabela 1. Receptory presynaptyczne w rogach
dzaniu igy doylnie; tylnych rdzenia krgowego jako miejsce dziaania
lekw
skutecznym sposobem leczenia blu szybkiego Table 1. Presynaptic receptors in dorsal horn of the
jest zablokowanie czynnoci nerwu poprzez blo- spinal cord as a site of pharmacologic activity
kad (np. lekami miejscowo znieczulajcymi).
Receptor Lek modyfikujcy
presynaptyczny powstawanie blu
Co si dzieje dalej z bodcem blowym? GABAB Baklofen
Opioidowy
Receptory presynaptyczne m Morfina, fentanyl
Po podranieniu receptorw na zakoczeniach d Metadon
nerww czuciowych bodziec wdruje w kierunku ro- Serotoninowe
5-HT2 Ketanseryna
gw tylnych rdzenia krgowego i dociera do zako- 5-HT3 Ondansetron
czenia synaptycznego. Impuls elektryczny jest w sta- Adrenergiczne
nie doprowadzi do uwolnienia zmagazynowanych a2 Klonidyna

www.pmp.viamedica.pl 51
 Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 1

Leki podawane systemowo, jeeli przedostan si Tabela 2. Receptory postsynaptyczne w rogach

przez barier krew-mzg lub zostan podane bez- tylnych rdzenia krgowego jako miejsce dziaania
lekw
porednio do przestrzeni podpajczynwkowej, s Table 2. Postsynaptic receptors in dorsal horn of the
w stanie wywrze znaczcy wpyw na powstawanie spinal cord as a site of pharmacologic activity
bodcw blowych. Opioidy podane podpajczy-
Receptor Lek modyfikujcy
nwkowo (zwaszcza morfina), dziaajc na swoje postsynaptyczny dziaanie receptora
presynaptyczne receptory, przede wszystkim hamuj NMDA Mg++, L-ketamina, metadon
uwalnianie neuromediatorw (np. substancji P) do GABAA Midazolam
przestrzeni synaptycznej i w ten sposb wygaszaj GABAB Baklofen
transmisj blu (ryc. 2). Adrenergiczne
a2 Klonidyna
Receptory postsynaptyczne Opioidowe
m Morfina
d Metadon
Receptory NMDA NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptory N-methyl-D-asparaginianowe
Po wydzieleniu glutaminy i substancji P do prze-
strzeni midzysynaptycznej w rogach tylnych rdze-
nia krgowego dochodzi do interakcji z receptorami Sensytyzacja rdzenia krgowego
postsynaptycznymi. Najwaniejszymi s receptory
N-methyl-D-asparaginianowe (NMDA, N-methyl-D- Jeeli bodziec obwodowy jest wystarczajco silny lub
-aspartate), receptory AMPA (modyfikowane m.in. jest powtarzany (jak w przypadku blu zapalnego, prze-
przez ukad GABA) czy te receptory NK-1 dla sub- wlekego), przekanictwo blowe w rdzeniu krgowym
stancji P. W bonie postsynaptycznej znajduj si take staje si zoone. Z jednej strony zostaj uwolnione sub-
receptory opioidowe, chocia ich gsto jest o wiele stancje endogenne majce na celu zahamowanie bod-
mniejsza ni receptorw opioidowych presynaptycz- ca blowego; z drugiej, dochodzi do nasilenia i utrwa-
nych. Receptory postsynaptyczne w rogach tylnych lenia bodca blowego w rdzeniu krgowym.
rdzenia krgowego rwnie s potencjalnym miej- Jest to bardzo skomplikowany i dotychczas mao
scem modyfikowania przewodnictwa blu (tab. 2). poznany proces przebudowy orodkw rdzenia kr-

Baklofen Opioidy Klonidyna

GABAB m 5-HT3
d
a2

Ketanseryna
5-HT2 Glutaminian
NK-1
Substancja P Glutaminian
Substancja P

DAMGO Opioidy
AMPA
Ketamina NMDA Morfina Klonidyna
Midazolam
d NK1
m
Potas
5-HT13

GABA A d GABA A d a2

GABA B
Midazolam
Baklofen

Receptory postsynaptyczne

Rycina 2. Receptory pre- i postsynaptyczne w rogach tylnych rdzenia krgowego. NMDA (N-methylo-D-aspartate)
receptory N-methyl-D-asparaginianowe; GAMA (gamma-aminobutyric acid) kwas g-aminomasowy; NK-1
receptor neurokininowy 1; DAMGO selektywny agonista receptora opioidowego m; AMPA receptory wi-
ce kwas a-amino-3-hydroxy-5-metylo-4-isoksazolopropinowy
Figure 2. Pre- and postsynaptic receptors in dorsal horn of spinal cord

52 www.pmp.viamedica.pl
 Zbigniew ylicz, Magorzata Krajnik Jak powstaje bl?

gowego, w ktrym istotn rol odgrywaj komrki

glejowe. W zjawisku sensytyzacji rdzeniowej podsta- Kora mzgowa
wowe znaczenie ma aktywacja receptorw NMDA,
ktre odpowiadaj zarwno za utrwalanie si blu, Ukad limbiczny
Wzgrze
jak i jego sabsz wraliwo na stosowane opioidy. Zstpujca droga hamowania blu

Prawdopodobnie jednak istnieje wiele innych recep- Okoowodocigowa

substancja szara
torw, ktrych dziaania jeszcze nie znamy. Co cie-
kawe, zauwaono, e stosowanie antagonistw
NMDA w przewlekych zespoach blowych nie tyl-
ko przywracao wraliwo na opioidy, ale take rdmzgowie

hamowao rozrost gleju wrdzeniu krgowym. Jdro

szwu
wielkie

rdmzgowie i rdze przeduony

Kolejnym strategicznym pitrem modyfikacji blu
Rdze
jest rdmzgowie i rdze przeduony. Tam wa- przeduony
nie rozpoczynaj si drogi zstpujce, ktre albo Rogi tylne rdzenia
podtrzymuj, albo hamuj przewodzenie blu w rdze-
niu krgowym. W drodze zstpujcej hamujcej bl
istotnymi neurotransmiterami s serotonina i nora-
Nocyceptory
drenalina. Wiele lekw dziaa bezporednio na t
drog, np. hamujc zwrotny wychwyt serotoniny wsy-
napsach, a przez to nasilajc przewodnictwo seroto- Rycina 3. Droga zstpujca hamowania blu
ninergiczne (tramadol, amitryptylina). Droga zstpu- Figure 3. Descending pathway of pain control
jca hamowania blu jest kontrolowana przez ko-
mrki on i off, ktre podlegaj regulacji opioider-
gicznej i ukadu GABA. Po systemowym podaniu opio- wego. Charakterystyka blu jest bardzo rna i wdu-
idw, ktre przechodz przez barier krew-mzg (fen- ej mierze zaley od mechanizmu uszkodzenia ner-
tanyl, w mniejszym stopniu morfina) i docieraj do ww (cakowite przecicie, czciowe uszkodzenie,
swoich receptorw w rdmzgowiu, aktywuje si naciekanie, dranienie, ucisk). Istnieje wiele rnych
hamujca droga zstpujaca i w ten sposb powstaje hipotez tumaczcych, jak powstaje ten bl, a raczej
efekt przeciwblowy (ryc. 3). jego skadowe, oraz dlaczego tak szeroka gama le-
Nocyceptory obwodowe, rogi tylne rdzenia kr- kw i metod znajduje zastosowanie w jego terapii.
gowego, drogi zstpujce hamowania blu rozpo- Jednym z prostszych do wytumaczenia zespo-
czynajce si w rdmzgowiu to kolejne stacje w blu neuropatycznego jest bl po uszkodzeniu
przekanikowe transmisji blowej. Jednak to nie nerwu obwodowego, np. na skutek zabiegu chirur-
wszystko. Percepcja blu podlega modyfikacji orod- gicznego (ryc. 4A, B, C). W wyniku uszkodzenia ner-
kw korowych. Wszelkie emocje, depresja, lk bd wu na obwodzie dochodzi do wzmoonego uwal-
wpyway na odbir blu. Natomiast ekspresja blu niania cytokin prozapalnych (Il-1, IL-6, TNF), ktre
zaley take w duej mierze od rnych czynnikw nasilaj bl. Ponadto nastpuje rozkrzewianie, czyli
kulturowo-rodowiskowych. Wczeniejsze dowiad- pczkowanie uszkodzonego nerwu. W tych nie-
czenie, znaczenie, jakie przywizuje si do danego prawidowo rozkrzewiajcych si kocwkach ner-
bodca blowego, a take dowolna i niedowolna wu gromadz si kanay sodowe, co powoduje, e
interpretacja tego bodca maj wpyw na sposb, miejsca staj si ogniskami nieprawidowej, samo-
w jaki wyraamy swj bl. Rwnie ten najwyszy podtrzymujcej si aktywacji i wyadowa. To samo
poziom transmisji blu moe by modyfikowany, dzieje si w drugiej kocwce uszkodzonego wk-
np. poprzez metody psychoterapeutyczne, leczenie na, czyli w rogach tylnych rdzenia krgowego
lku, depresji itd. nastpuje rozkrzewianie i gromadzenie si kanaw
sodowych oraz patologiczna aktywacja i powstaj
Bl neuropatyczny ogniska nieprawidowych wyadowa (ryc. 4A).
Wkonsekwencji rdze krgowy jest stale bombar-
Bl neuropatyczny jest konsekwencj uszkodze- dowany faszyw informacj, e na obwodzie ci-
nia CUN lub czciej obwodowego ukadu nerwo- gle dziaa jaki bodziec blowy, mimo e ju nic

www.pmp.viamedica.pl 53
 Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 1
A mi drogami (ryc. 4C). Po pewnym czasie od momen-
B biej (ryc. 5). Prawdopodobnie te allodynia na dotyk
C Jest to take dotychczas mao poznany proces prze-
Rycina 4 AC. Rozwj blu neuropatycznego. NMDA
(N-methylo-D-aspartate) receptory N-methyl-
-D-asparaginianowe; CCK (cholecystokinin)
cholecystokinina
Figure 4 AC. The development of neuropathic pain
dalej nie uszkadza nerwu. W wyniku staego prze-
wodzenia bodcw z obwodu dochodzi do wtr-
nych zmian w rdzeniu krgowym (patrz: Sensytyza-
cja rdzenia krgowego). Pocztkowo przebiega to
jedynie pod postaci aktywacji rnych receptorw
i uwalniania mediatorw. Aktywacji przede wszyst-
kim podlegaj receptory NMDA, czyli bl si utrwa-
la, staje si coraz trudniejszy do opanowania za
pomoc samych analgetykw. W rdzeniu krgowym
zwiksza si stenie dynorfin, ktre w tym wypad-
ku pobudzaj receptory NMDA. Zwiksza si ak-
tywno antyopioidowego ukadu cholecystokininy
(CCK, cholecystokinin) i jej receptorw. Ukad CCK
54 www.pmp.viamedica.pl
aktywuje zstpujc drog uatwiajc przewodnic-
two blu w rdzeniu krgowym, wic naley poda
wiksz dawk opioidw systemowych ni w przy-
padku blu nocyceptywnego, eby pobudzi zst-
pujcy mechanizm hamowania blu. Jeli ta sytu-
acja trwa dalej, bl jest nieleczony, a rdze krgowy
nadal otrzymuje bodce z obwodu, to w konsekwen-
cji dochodzi do rozwoju zmian organicznych. W ro-
gach tylnych (DH, dorsal horn) rozrastajce si
krzaczki z uszkodzonego wkna wnikaj do in-
nych warstw DH i zaczynaj tworzy synapsy z inny-
tu uszkodzenia nerwu obwodowego (tygodnie lub
miesice) chory odczuwa bl spowodowany nawet
bardzo delikatnym dotykiem. Zjawisko to nazywa
si allodyni. Jest ona jednym z najbardziej charak-
terystycznych objaww dla blu neuropatycznego.
Podstawowym mechanizmem jest tu powstanie sy-
naps midzy drogami przewodzcymi bl (wkna C
iA-d, normalnie koczcymi si w bardziej powierz-
chownych warstwach DH, a drogami przewodzcy-
mi dotyk (wkna A-b), prawidowo pooonymi g-
przewodzona jest innymi ni bl nocyceptywny dro-
gami wstpujcymi w rdzeniu krgowym, a przez to
trudno na to zjawisko oddziaywa farmakologicz-
nie klasycznymi lekami przeciwblowymi.
Jak wida, skuteczno leczenia blu zaley
wduej mierze od tego, jak szybko rozpoczniemy
terapi, a przez to, czy uda si nam zapobiec roz-
wojowi zmian organicznych w ukadzie nerwowym.
Zmiany organiczne to nie tylko nieprawidowe od-
gazienia nerww czy nowe poczenia i synapsy.
budowy (plastycznoci) rdzenia krgowego,
Grube neurony (A-b)
(dotyk)
DRG
Cienkie neurony
(C, A-d) (bl)
Skra
Rdze krgowy
Rycina 5. Patogeneza allodynii na dotyk. DRG (dorsal
root ganglion) zwj korzenia grzbietowego
Figure 5. The pathogenesis of touch allodynia

wktrym istotne znaczenie maj komrki glejowe.
Jedna z ciekawych obserwacji dotyczy antagoni-
stw NMDA. Okazao si, e stosowanie tych le-
kw w przewlekym blu neuropatycznym nie tyl-
ko przywraca wraliwo na opioidy, ale take ha-
muje rozrost gleju w rdzeniu krgowym [4]. Czy to
znaczy, e leki hamujce bl mog take napra- 8. Xu X.J., Hao J.X., Kupers R., Yu W., Wiesenfeld-Hallin Z.
wia uszkodzony ukad nerwowy?
W nastpnym artykule na temat blu neuropa-
tycznego zostan opisane inne mechanizmy powsta-
wania tego blu, a take dostpne metody leczenia.
Pimiennictwo
1. Schmidt R., Schmelz M., Ringkamp M., Handwerker H.O.,
Torebjrk H.E. Innervation territories of mechanically acti-
vated C nociceptor units in human skin. J. Neurophysiol.
1997; 78: 26412648.
2. Schmelz M., Schmidt R., Bickel A., Handwerker H.O., To-
rebjrk H.E. Specific C-receptors for itch in human skin. J.
Neurosci. 1997; 17: 80038008.
3. Stein C. The control of pain in peripheral tissue by opioids.
N. Engl. J. Med. 1995; 332: 16851690.
www.pmp.viamedica.pl
Zbigniew ylicz, Magorzata Krajnik Jak powstaje bl?
4. Watkins L.R., Milligan E.D., Maier S.F. Spinal cord glia: new
players in pain. Pain 2001; 93: 201205.
5. Stucky C.L., Gold M.S., Zhang X. Mechanisms of pain. Proc.
Natl. Acad. Sci. USA 2001; 98: 1184511846.
6. Boucher T.J., McMahon S.B. Neurotrophic factors and neu-
ropathic pain. Curr. Opin. Pharmacol. 2001; 1: 6672.
7. Snider W.D., McMahon S.B. Tackling pain at the source:
new ideas about nociceptors. Neuron 1998; 20: 629632.
Mechanisms of central pain. Acta Anaesthesiol. Scand.
1997; 110 (supl.): 127128.
9. Ren K., Dubner R. Descending modulation in persistent
pain: an update. Pain 2002; 100: 16.
10. Ren K., Dubner R. Central nervous system plasticity and
persistent pain. J. Orofac. Pain 1999; 13: 155163, 164
171 (dyskusja).
11. Cain D.M., Wacnik P.W., Simone D.A. Animal models of
cancer pain may reveal novel approaches to palliative care.
Pain 2001; 91: 14.
12. Backonja M. Anticonvulsants for the treatment of neuro-
pathic pain syndromes. Curr. Pain Headache Rep. 2003; 7:
3942.
13. Reisner L. Antidepressants for chronic neuropathic pain.
Curr. Pain Headache Rep. 2003; 7: 2433.
Prace pogldowe dotyczce blu warte przeczytania: 513.
55