Zakazenia OUN

ZASADY POSTPOWANIA W PRZYPADKU ZAKAE
ORODKOWEGO UKADU NERWOWEGO

WYWOYWANYCH PRZEZ
NEISSERIA MENINGITIDIS I INNE DROBNOUSTROJE
1
Zasady postpowania w przypadku zakae orodkowego ukadu nerwowego...
2
ZASADY POSTPOWANIA W PRZYPADKU ZAKAE
WYWOYWANYCH PRZEZ
NEISSERIA MENINGITIDIS I INNE DROBNOUSTROJE
dr n. med. Anna Skoczyska

mgr biol. Marcin Kadubowski
prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakae

Orodkowego Ukadu Nerwowego (KOROUN)
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego
3
Copyright 2004 medica press

All rights reserved
Wszystkie prawa zastrzeone
ISBN 8388778xxxx
Wszelkie uwagi prosimy kierowa pod adresem wydawnictwa:

medica press, skr. poczt. 333, 43-300 Bielsko-Biaa
e-mail: poczta@alfamedica.pl
www.alfamedica.pl
Opracowanie rekomendowane przez

Gwnego Inspektora Sanitarnego
(Warszawa, kwiecie 2004)
Uwaga:
Cigle wprowadza si modyfikacje dawkowania poszczeglnych lekw
i opisuje nowo dostrzeone dziaania uboczne. Wydawca nie moe
wzi odpowiedzialnoci, bezporedniej ani poredniej, za prawido-
wo cytowanych w tej ksice dawek lekw. Zobowizujemy zatem
Czytelnika, by przed zastosowaniem jakiegokolwiek leku zalecanego
w niniejszej ksice, zapozna si najpierw z drukowanymi informacja-
mi, jakie zacza do leku producent.
Druk: Orodek Wydawniczy Augustana

Plac M. Lutra, 43-300 Bielsko-Biaa
4
SPIS TRECI
Wprowadzenie ........................................................................................ 9
Charakterystyka gwnych czynnikw etiologicznych
zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych ............................................. 10
Neisseria meningitidis ..................................................................... 10
Haemophilus influenzae .................................................................. 12
Streptococcus pneumoniae ............................................................... 13
Sytuacja epidemiologiczna w Polsce .................................................... 14
Materia do bada w przypadku zapalenia
opon mzgowo-rdzeniowych i posocznicy ......................................... 16
Pyn mzgowo-rdzeniowy .................................................................... 17
Pobieranie pynu mzgowo-rdzeniowego ........................................ 17
Transport pynu mzgowo-rdzeniowego
do laboratorium mikrobiologicznego i/lub jego zabezpieczanie ... 18
Postpowanie z pynem mzgowo-rdzeniowym .............................. 19
Bezpieczestwo pracy z pynem mzgowo-rdzeniowym ................. 20
Zagszczanie pynu mzgowo-rdzeniowego .................................... 20
Hodowla pynu mzgowo-rdzeniowego ........................................... 20
Przygotowanie preparatu mikroskopowego ....................................... 22
Barwienie metod Grama ................................................................ 22
Barwienie bkitem metylenowym wg Loeflera .............................. 23
Barwienie oranem akrydyny .......................................................... 23
Barwienie Waysona .......................................................................... 24
Metody typowania szczepw ............................................................... 25
Typowanie serologiczne ................................................................... 26
Bezporednie wykrywanie antygenw otoczkowych
w pynie mzgowo-rdzeniowym i innych pynach ustrojowych ....... 26
Testy lateksowe ................................................................................ 26
Specyficzne surowice ........................................................................ 27
5
Pene typowanie serologiczne szczepw Neisseria meningitidis ... 27

Typowanie serologiczne z wykorzystaniem reakcji PCR ................ 27
Badanie pcznienia otoczek ................................................................. 28
Oznaczanie wraliwoci na leki szczepw Neisseria meningitidis .... 29
Oznaczanie wraliwoci na leki szczepw Haemophilus influenzae . 29
Oznaczanie wraliwoci na leki szczepw Steptococcus pneumoniae .. 30
Oznaczanie wraliwoci na leki szczepw innych gatunkw ............. 30
Metody genotypowe ............................................................................. 31
PFGE ................................................................................................ 31
RAPD ................................................................................................ 32
MLST ................................................................................................ 32
Pobieranie krwi do bada mikrobiologicznych ................................... 33
Pobieranie wymazw z jamy nosowo-gardowej od chorych i nosicieli .. 35
Pobieranie materiau z wybroczyn na skrze ..................................... 36
Izolacja drobnoustroju tego samego gatunku
z rnych materiaw od tego samego pacjenta ................................ 36
Raportowanie wynikw ....................................................................... 37
Zabezpieczenie materiau do reakcji PCR ........................................... 37
Transport szczepw do laboratorium referencyjnego (KOROUN) .... 38
Przechowywanie szczepw .................................................................. 39
Badanie mikrobiologiczne post mortem .............................................. 40
Hodowla drobnoustrojw post mortem ............................................... 41
Badanie post mortem wykorzystujce reakcj PCR ............................ 42
Kontrola jakoci ................................................................................... 43
Odczynniki, podoa i wyposaenie laboratorium prowadzcego
diagnostyk bakteryjnych zakae inwazyjnych ............................ 42
Immunoprofilaktyka zakae wywoywanych przez
Haemophilus influenzae typu b......................................................... 43
Immunoprofilaktyka zakae wywoywanych
przez Streptococcus pneumoniae ....................................................... 44
Immunoprofilaktyka zakae wywoywanych
przez Neisseria meningitidis ............................................................. 44
6
Spis treci
Chemioprofilaktyka zakae orodkowego ukadu nerwowego ........ 46

Chemioprofilaktyka zakae wywoywanych
przez Neisseria meningitidis ......................................................... 46
przez Haemophilus influenzae ....................................................... 49
przez Streptococcus pneumoniae ................................................... 49
Chemioprofilaktyka u kobiet ciarnych i karmicych ...................... 49
Inne postpowanie ............................................................................... 49
Postpowanie w przypadku wystpienia
zakaenia/zakae meningokokowych .............................................. 50
Definicja inwazyjnej choroby meningokokowej .............................. 50
Schemat postpowania w przypadku
wystpienia zakaenia meningokokowego ........................................ 53
Ankieta do wypenienia i wysania wraz ze szczepem
w przypadku zakae orodkowego ukadu nerwowego
i innych zakae meningokokowych ................................................. 54
Pimiennictwo ...................................................................................... 58
7
8
WPROWADZENIE
Zakaenia orodkowego ukadu nerwowego stanowi powany problem

diagnostyczny i terapeutyczny. Oprcz bezporedniego zagroenia ycia
mog prowadzi do trwaych nastpstw, ktre wi si z ograniczeniem
sprawnoci umysowej i fizycznej. Dlatego w kadym przypadku podej-
rzenia zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych i posocznicy konieczna jest
natychmiastowa interwencja lekarza i w razie potwierdzenia wstpnej
diagnozy szybkie podjcie leczenia i hospitalizacja. Najczstsz postaci
zakaenia orodkowego ukadu nerwowego (oun) jest zapalenie opon
mzgowo-rdzeniowych. Moe by wywoywane przez wirusy, bakterie,
grzyby i pasoyty, jednak najpowaniejszy problem epidemiologiczny i kli-
niczny ze wzgldu na czsto wystpowania i ciko przebiegu stano-
wi zakaenia bakteryjne. Z danych epidemiologicznych wynika, e za-
palenie opon mzgowo-rdzeniowych, mimo rozwoju medycyny, jest w dal-
szym cigu jedn z najczstszych przyczyn zachorowalnoci i miertel-
noci u dzieci. Szacuje si, e rocznie na caym wiecie zapada na to scho-
rzenie okoo 1 milion osb. Ponad 80% przypadkw bakteryjnych zapale-
nie opon mzgowo-rdzeniowych powyej 6 m.. wywoywanych jest przez
3 drobnoustroje Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae i Strep-
tococcus pneumoniae.
W okresie noworodkowym i wczesnym niemowlcym w zakaeniach
oun dominuj Streptococcus agalactiae, Escherichia coli i Listeria mo-
nocytogenes. Przebieg tych zakae jest znacznie ciszy, najczciej zwi-
zany z zakaeniem uoglnionym, a miertelno w tych przypadkach
przekracza 50%.
Wystpowanie bakteryjnego zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych jest
na tyle czste, e lekarz pierwszego kontaktu powinien podejrzewa ten
typ zakaenia u kadego pacjenta z szybko narastajc gorczk, pobu-
dzeniem lub zaburzeniami wiadomoci. Rozpoznanie zapalenie opon m-
zgowo-rdzeniowych u pacjentw w wieku powyej 1-2 lat zwykle nie jest
trudne, poniewa choroba najczciej przebiega gwatownie, z wysok
gorczk, blami gowy i charakterystycznym zespoem objaww opono-
wych. Objawy te mog si szybko nasila, prowadzc do zaburze wia-
domoci, a w najciszych przypadkach do piczki i zgonu. Natomiast
u niemowlt rozpoznanie zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych moe
by znacznie trudniejsze, poniewa objawy, na og nietypowe (m.in. za-
burzenia aknienia i drgawki), mog sugerowa inne schorzenia.
9
W kadym przypadku tak cikiego zakaenia, jakim jest zapalenie

opon mzgowo-rdzeniowych i posocznica, decydujce znaczenie rokow-
nicze ma natychmiastowe wdroenie skutecznego leczenia przeciwbak-
teryjnego. Z tego wzgldu bardzo istotne jest precyzyjne rozpoznanie
czynnika etiologicznego, poniewa tylko wwczas moliwe jest prawido-
we i skuteczne leczenie przyczynowe, a take zapobieganie kolejnym za-
kaeniom w otoczeniu poprzez szczepienia lub profilaktyczne stosowa-
nie antybiotykw (chemioprofilaktyka).
CHARAKTERYSTYKA GWNYCH
CZYNNIKW ETIOLOGICZNYCH
ZAPALENIA OPON MZGOWO-RDZENIOWYCH
NEISSERIA MENINGITIDIS
Neisseria meningitidis, Gram() dwoinka (meningokok, dwoinka za-
palenia opon mzgowo-rdzeniowych) jest chorobotwrczym drobnoustro-
jem, wywoujcym m.in. cikie zakaenia inwazyjne, takie jak zapale-
nie opon mzgowo-rdzeniowych i posocznica, okrelane cznie jako in-
wazyjna choroba meningokokowa. Neisseria meningitidis moe rw-
nie wywoywa ropne zapalenie staww, zapalenie puc, zapalenie osier-
dzia i wsierdzia, zapalenie spojwek, szpiku kostnego, ucha rodkowego,
garda, zakaenia w obrbie ukadu moczo-pciowego i miednicy maej.
Bakteria ta moe stanowi due zagroenie, poniewa zakaenia mog
wystpowa nie tylko w postaci zachorowa sporadycznych, endemicz-
nych/hyperendemicznych, ale rwnie epidemicznych/pandemicznych. Ze
wzgldu na rnice antygenowe wielocukrw otoczkowych szczepy Neis-
seria meningitidis podzielono na 13 grup serologicznych: A, B, C, D, X,
Y, Z, W135, 29E, H, I, K i L, z ktrych A, B, C, Y i W135 odpowiadaj za
prawie wszystkie przypadki zachorowa. Dalsz klasyfikacj meningo-
kokw na typy i podtypy serologiczne przeprowadza si w oparciu o r-
nice antygenowe biaek bony zewntrznej (ang. outer membrane prote-
ins OMPs).
Wycznym, naturalnym rezerwuarem jest czowiek, zarwno cho-
ry, jak i bezobjawowy nosiciel. Bezobjawowe nosicielstwo meningokokw
moe wiadczy o wystpowaniu znacznych rnic w zjadliwoci poszcze-
glnych szczepw oraz w rnej podatnoci gospodarza na zakaenie.
10
Charakterystyka gwnych czynnikw etiologicznych...
Drobnoustroje te kolonizuj jam nosowo-gardow i s przenoszone

drog kropelkow lub przez kontakt bezporedni. Szerzenie si choroby
meningokokowej odbywa si zazwyczaj za porednictwem bezobjawowych
nosicieli (rzadko pomidzy osobami, ktre zachoroway). Nosicielstwo
moe utrzymywa si przez wiele miesicy. Nosiciele mog stanowi 2-25%
populacji, ale w rodowiskach zamknitych ich odsetek moe siga
40-80%. O stosunkowo niewielkiej zakanoci moe wiadczy fakt, e
nawet podczas epidemii tylko 1 na 1 000 do 5 000 osb skolonizowanych
przez meningokoki rozwija zakaenie.
Okres wylgania inwazyjnej choroby meningokokowej moe wyno-
si 2-10 dni, na og jednak jest to okres 3-4 dni. U niemowlt i mod-
szych dzieci choroba moe mie przebieg piorunujcy, prowadzcy w ci-
gu kilku godzin do zgonu. Najwicej zachorowa wywoywanych przez
Neisseria meningitidis obserwuje si u modszych dzieci i modziey, a naj-
wikszy odsetek nosicieli wystpuje u osb w wieku od 15 do 24 roku
ycia. Epidemie dotycz zazwyczaj rodowisk zamknitych, jak szkoy,
przedszkola, domy dziecka, akademiki, koszary, wizienia, domy opieki.
miertelno wynosi okoo 10-13%, ale w przypadku wystpienia wstrzsu
septycznego moe siga 50%.
Epidemie wywoywane s gwnie przez szczepy z grupy A i C. Szcze-
py grupy B s najczciej zwizane z zachorowaniami sporadycznymi,
chocia mog rwnie wywoywa epidemie. Najwiksze epidemie, do-
tychczas wywoywane przez grup serologiczn A, maj miejsce w tzw.
afrykaskim pasie zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych (meningitis
belt) rozcigajcym si na poudnie od Sahary.
Sezonowo. Obserwuje si sezonowo zachorowa meningokoko-
wych. Natomiast nie wida wpywu pr roku na liczb nosicieli w popu-
lacji. W Europie pnocnej i w Ameryce Pnocnej najwicej zachorowa
ma miejsce w pierwszym kwartale roku. Liczba ich osiga najnisze war-
toci pnym latem. Epidemie w pasie zapalenia opon mzgowo-rdze-
niowych rozpoczynaj si w porze suchej i kocz wraz z nadejciem
pory deszczowej.
Zapadalno. Porwnywanie zapadalnoci na zakaenia meningoko-
kowe w rnych krajach jest utrudnione. Wikszo pastw rejestruje,
co prawda przypadki zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych i posocznicy
cznie jako inwazyjn chorob meningokokow, jednak w niektrych
krajach rejestrowane s jedynie zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych.
W Polsce obowizuje osobne zgaszanie zapalenia opon mzgowo-rdze-
niowych i posocznicy o etiologii meningokokowej (nr A.39.8 wg ICD-10),
co rozbija czytelno zgosze, ale nowelizowana obecnie ustawa o cho-
robach zakanych obejmie rejestracj inwazyjn chorob meningokokow.
11
rednio przyjmuje si, e zapadalno dla wikszoci krajw rozwini-

tych waha si od 1-3 przypadkw zakae meningokokowych na 100 000
mieszkacw. W Europie wynosi 1,1/100 000, a w Polsce wg danych Pa-
stwowego Zakadu Higieny 0,22/100 000 (dotyczy tylko zapalenia opon
mzgowo-rdzeniowych).
Pod wzgldem objaww klinicznych zapalenie opon mzgowo-rdzenio-
wych wywoywane przez Neisseria meningitidis zasadniczo nie rni si
od innych bakteryjnych zapale opon mzgowo-rdzeniowych. Czstym
objawem posocznicy meningokokowej, mogcym wystpowa rwnie
w przypadku zakae innymi czynnikami etiologicznymi, jest wysypka
krwotoczna, wystpujca u okoo 10-50% chorych. Niekiedy w postaci
piorunujcej wystpuj wylewy do nadnerczy (zesp Waterhouse-Fride-
richsena), bdce niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Posocznica
wystpujca bez jednoczesnego zajcia oun stanowi okoo 10% przypad-
kw.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Bakterie z gatunku Haemophilus influenzae to drobne, pleomorficzne,
niewykazujce ruchu Gram() paeczki lub ziarniakopaeczki. Niektre
szczepy wytwarzaj otoczk, ktrej odmienno antygenowa stanowi
podstaw do podziau tego gatunku na 6 grup serologicznych (a-f). Naj-
groniejsze zakaenia wywoywane s przede wszystkim przez serotyp b
(Hib). Szczepy Hib s przyczyn przewaajcej wikszoci cikich in-
wazyjnych zakae u dzieci poniej 5 roku ycia (najwicej zachorowa
wystpuje pomidzy 4 miesicem a 2 rokiem ycia). Serotyp ten odpo-
wiedzialny jest za ponad 90% zapale opon mzgowo-rdzeniowych wy-
woywanych przez ten gatunek, a take za inne zakaenia o charakterze
inwazyjnym, takie jak posocznica, zapalenie puc, zapalenie nagoni, za-
palenie koci i staww oraz tkanki podskrnej. Wrd zakae nieinwa-
zyjnych wywoywanych przez Haemophilus influenzae, przede wszyst-
kim przez szczepy nieotoczkowe mona wymieni zapalenie ucha rod-
kowego, zapalenie zatok i zaostrzenia przewlekego zapalenia oskrzeli.
Rezerwuarem drobnoustrojw nalecych do gatunku Haemophilus
influenzae jest jama nosowo-gardowa czowieka. Bakterie s przeno-
szone drog kropelkow lub przez kontakt bezporedni. Oglnie okre-
la si, e od 25 do 80% zdrowej populacji jest nosicielami szczepw z ga-
tunku Haemophilus influenzae; u maych dzieci odsetek ten jest najwy-
szy i wynosi moe 60-80%. U dzieci obserwuje si rwnie wicej nosi-
cieli szczepw otoczkowych serotypu b (Hib) (3-5%) w porwnaniu z do-
rosymi (1%). Najwyszy odsetek nosicieli Hib wystpuje u osb miesz-
12
Charakterystyka gwnych czynnikw etiologicznych...
kajcych wsplnie z chorym na zakaenie wywoane przez Hib (oglnie

wynosi 20-25%, a w przypadku dzieci <5 r.. nawet ponad 50%).
Zapadalno. Przed wprowadzeniem masowych szczepie przeciw Ha-
emophilus influenzae typu b, w niektrych krajach, jak Finlandia (zapa-
dalno 26/100 000< 5 r..) czy Stany Zjednoczone (zapadalno 60/100 000
<5 r..), drobnoustrj ten by najczstszym czynnikiem etiologicznym
bakteryjnych pozaszpitalnych zapale opon mzgowo-rdzeniowych.
W krajach, ktre wprowadziy powszechne szczepienia dzieci przeciw Hib,
zakaenia inwazyjne wywoywane przez ten drobnoustrj zostay pra-
wie cakowicie wyeliminowane. Szczepienia wpyny rwnie na zmniej-
szenie poziomu nosicielstwa w caej populacji.
W Polsce szczepienie przeciw Hib nie jest obowizkowe, ale wysoce
zalecane. Wedug danych PZH zapadalno w Polsce na zapalenie opon
mzgowo-rdzeniowych wywoywane przez Hib u dzieci poniej 5 roku
ycia wynosi okoo 2,5/100 000.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Streptococcus pneumoniae (pneumokok, dwoinka zapalenia puc) to
Gram(+), katalazo() dwoinki, wytwarzajce otoczk wielocukrow Ze
wzgldu na odrbnoci antygenowe wyrniono wrd pneumokokw 90
serotypw otoczkowych. W odrnieniu od Neisseria meningitidis i Ha-
emophilus influenzae pneumokoki mog wywoywa zakaenia nie tylko
u ludzi.
U czowieka naturalnym miejscem bytowania (rezerwuarem) pneu-
mokokw jest nosogardo, a kolonizacja dotyczy okoo 5-10% zdrowych
dorosych i 20-40% zdrowych dzieci.
Pneumokoki s przenoszone drog kropelkow lub przez kontakt
bezporedni. Do najczstszych chorb wywoywanych przez ten gatunek
nale: zapalenie puc, posocznica, zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych,
zapalenie zatok i ucha rodkowego. W USA prawie kade dziecko do 5
r.. ma za sob przebyte zapalenie ucha rodkowego wywoane przez
pneumokoki. Natomiast w krajach rozwijajcych si gatunek ten jest naj-
czstszym czynnikiem etiologicznym zapale puc zarwno u dzieci, jak
i dorosych. Posocznica moe wystpowa niezalenie od zapalenia puc
lub by jego nastpstwem. miertelno w jej przebiegu jest podobna do
opisywanej dla pneumokokowego zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych
i wynosi 17-25%. Streptococcus pneumoniae jako czynnik etiologiczny za-
palenia opon mzgowo-rdzeniowych duo czciej wywouje powane po-
wikania ni inne bakterie i moe odpowiada za nawrotowe zapalenie
13
opon mzgowo-rdzeniowych. Najwicej inwazyjnych zachorowa wyst-

puje w skrajnych grupach wiekowych, tj. u dzieci do 2 r.. oraz u osb
powyej 65 r.. Zapadalno w USA wynosi rednio 21 przypadkw na
100 000, ale rni si znaczco w zalenoci od wieku i innych czynnikw
ryzyka.
Sezonowo. Zachorowania najczciej wystpuj w miesicach zi-
mowych i wczesn wiosn, co koreluje ze wzrostem zakae wirusowych
drg oddechowych. Udzia poszczeglnych serotypw w zakaeniach nie
jest identyczny i wystpuje zrnicowanie midzy krajami i jednostkami
chorobowymi. Powanym problemem terapeutycznym jest oporno na
penicylin, ktrej czsto towarzyszy brak wraliwoci na inne grupy an-
tybiotykw (wielooporno). Dotyczy to ograniczonej liczby serotypw,
z ktrych tylko kilka rozprzestrzenio si klonalnie na caym wiecie (6B,
9, 14, 19, 23F).
SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA W POLSCE
Rzeczywista sytuacja epidemiologiczna dotyczca zapale opon mzgo-

wo-rdzeniowych i innych zakae meningokokowych na terenie naszego
kraju nie jest w peni znana. Pomimo wielu dziaa i apeli wzywajcych
do wsppracy wci istnieje dua rozbieno pomidzy liczb przypad-
kw rejestrowanych przez PZH, a liczb szczepw otrzymywanych przez
Krajowy Orodek Referencyjny d/s Diagnostyki Bakteryjnych Zakae
Orodkowego Ukadu Nerwowego (KOROUN). I tak np. w przypadku
meningokokw KOROUN otrzymuje jedynie okoo 35% szczepw odpo-
wiedzialnych za zarejestrowane zakaenia. Na podstawie zakae me-
ningokokowych, ktre miay miejsce w wojewdztwie zachodnio-pomor-
skim w roku 2003 i na pocztku 2004 okazao si, e rwnie sama reje-
stracja przypadkw pozostawia wiele do yczenia i pomimo gwarantowa-
nego ustaw obowizku zgaszania zachorowa, nie zawsze ma ona miej-
sce. Dlatego te celem napisania tych wytycznych jest po pierwsze wdro-
enie ujednoliconego schematu postpowania w przypadku zakae oun
i innych zakae meningokokowych, ktry umoliwi ustalenie etiologii
zakaenia, a co za tym idzie skutecznej terapii oraz zapobieganie roz-
przestrzenianiu si zakae, zwaszcza meningokokowych. Z kolei prze-
syanie wszystkich szczepw do KOROUN pozwoli na pen analiz sy-
tuacji epidemiologicznej w Polsce opart o dane laboratoryjne. Jedynie
14
Sytuacja epidemiologiczna w Polsce
stae monitorowanie tych zakae pozwoli na waciw ocen i podjcie

skutecznych interwencji w przypadku wystpienia sytuacji nadzwyczaj-
nej lub sytuacji, ktra tylko na tak wyglda.
Wedug danych opracowanych przez KOROUN sytuacja epidemiolo-
giczna w zakresie etiologii zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych w Pol-
sce jest podobna do opisywanej na wiecie. W latach 1997-2002, 85% po-
twierdzonych laboratoryjnie zapale opon mzgowo-rdzeniowych wywo-
anych byo przez trzy gatunki drobnoustrojw: Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae. Najczstszym czyn-
nikiem etiologicznym zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych bya Neis-
seria meningitidis (36%), nastpnie Haemophilus influenzae (26%)
i Streptococcus pneumoniae (23%). Inne gatunki stanowiy 15% zebra-
nych szczepw, wrd nich dominoway Escherichia coli, Listeria mono-
cytogenes, Streptococcus agalactiae.
W roku 2002 odnotowano niepokojcy wzrost liczby meningokokw
grupy serologicznej C. Dotychczas, corocznie za ponad 80% zakae od-
powiadaa serogrupa B. Od pocztku dziaalnoci Orodka (lata 1997-
2001) szczepy serogrupy C stanowiy rednio 11,2% zgromadzonych me-
ningokokw, a w roku 2002 meningokoki tej serogrupy stanowiy ju
31,4%. Tendencja ta utrzymaa si rwnie w 2003 r., kiedy to 39% otrzy-
manych meningokokw z zakae inwazyjnych naleao do serogrupy C.
Wzrost czstoci wystpowania zachorowa wywoywanych przez me-
ningokoki nalece do grupy serologicznej C jest obserwowany rwnie
w innych krajach europejskich oraz w Stanach Zjednoczonych. Dowiad-
czenia tych pastw wskazuj, e pojawienie si meningokokw serogru-
py C wpywa nie tylko na zmian proporcji w zachorowaniach wywoy-
wanych przez poszczeglne grupy serologiczne, ale co duo groniejsze,
take na oglny wzrost liczby zachorowa inwazyjnych. Oprcz tego
w przypadku meningokokw grupy C obserwujemy niekiedy rozprzestrze-
nianie si danego klonu na terenie rnych krajw i kontynentw.
Jedynie u 5,8% meningokokw stwierdzono obnion wraliwo na
penicylin. Jak dotd nie ustalono jednoznacznego stanowiska terapeu-
tycznego wobec zakae wywoywanych przez te szczepy, ale wikszo
badaczy twierdzi, e zjawisko to nie ma znaczenia klinicznego i szczepy
takie mog by z powodzeniem leczone duymi dawkami penicyliny. Dla-
tego te penicylina pozostaje lekiem z wyboru w leczeniu zapalenia
opon mzgowo-rdzeniowych wywoywanym przez Neisseria meningitidis.
Prawie 80% wszystkich szczepw Haemophilus influenzae wyhodowa-
no od dzieci poniej 5 r.. Ponad 90% szczepw wytwarzao otoczki i nale-
ao do serotypu b (Hib), Wrd szczepw Haemophilus influenzae 12,3%
byo opornych na ampicylin w wyniku wytwarzania -laktamaz. Wszyst-
15
kie szczepy byy wraliwe na cefalosporyny III generacji podawane pa-

renteralnie, ktre pozostaj lekiem z wyboru w leczeniu zapalenia opon
mzgowo-rdzeniowych wywoywanym przez Haemophilus influenzae.
Szczepy Streptococcus pneumoniae wykazay du rnorodno sero-
logiczn, a najczciej wystpujcymi serotypami byy: 3, 8, 19F i 6B.
Zachorowania obserwowano we wszystkich grupach wiekowych, a 42%
izolatw pochodzio od osb <20 r.. Niewraliwo na penicylin wy-
kryto u 14,1% pneumokokw. Szczepy oporne na penicylin wykazyway
rwnie oporno na inne antybiotyki (tzw. szczepy wielooporne). Naj-
mniej aktywnymi antybiotykami in vitro okazay si chloramfenikol i ko-
trimoksazol, na ktre odpowiednio jedynie 71% i 66% szczepw byo wra-
liwych.
MATERIA DO BADA W PRZYPADKU

ZAPALENIA OPON MZGOWO-RDZENIOWYCH
I POSOCZNICY
Ze wzgldu na ciko zakaenia i jego moliwe konsekwencje w ka-

dym przypadku zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych i posocznicy na-
ley dy do ustalenia czynnika etiologicznego i jego wraliwoci na an-
tybiotyki. Jest to moliwe jedynie w przypadku prawidowego pobrania
(i w odpowiednim czasie) waciwego materiau do bada.
Podstawowym materiaem do bada w przypadku podejrzenia zapale-
nia opon mzgowo-rdzeniowych jest pyn mzgowo-rdzeniowy. W wik-
szoci przypadkw drobnoustroje dostaj si do opon mzgowo-rdzenio-
wych drog krwiopochodn, rzadziej przez cigo bd bezporednio
do orodkowego ukadu nerwowego. Dlatego wanym materiaem dia-
gnostycznym jest krew i w kadym przypadku podejrzenia zapale-
nia opon mzgowo-rdzeniowych naley wykona posiew krwi,
ktry w pocztkowym stadium zakaenia jest dodatni nawet w ponad
50% przypadkw. Pomocnym badaniem moe te by pobranie wyma-
zu z jamy nosowo-gardowej, gdy bakterie, ktre najczciej wywo-
uj zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych pocztkowo kolonizuj jam
nosowo-gardow, std przedostaj si do krwi, a nastpnie pokonuj ba-
rier krew-mzg. Naley pamita, e pobranie wymazu z jamy nosowo-
gardowej od osb z otoczenia chorego na meningokokow chorob inwa-
16
Pyn mzgowo-rdzeniowy
zyjn jest bardzo wanym postpowaniem w zapobieganiu dalszym za-

chorowaniom w rodowisku.
W przypadku zakaenia wywoanego przez Neisseria meningitidis bak-
terie mog by izolowane z wybroczyn na skrze, ktre s czstym
objawem choroby.
Uwaga! Metodyka pobierania i opracowywania wymienionych materia-
w opisana jest w dalszej czci tego opracowania.
PYN MZGOWO-RDZENIOWY
Badanie pynu mzgowo-rdzeniowego u pacjentw z podejrzeniem za-

palenia opon mzgowo-rdzeniowych naley do najwaniejszych i priory-
tetowych w laboratorium mikrobiologii klinicznej. Bakteryjne zapalenie
opon mzgowo-rdzeniowych pozostawione bez leczenia lub leczone nie-
waciwie stanowi bezporednie zagroenie ycia chorego. Dlatego tak
duy nacisk kadzie si na szybkie opracowanie pynu mzgowo-rdzenio-
wego i waciw identyfikacj czynnika etiologicznego. Wykonanie pre-
paratu i zaoenie hodowli bakteryjnej powinny by czynnociami wyko-
nywanymi natychmiast po otrzymaniu pynu mzgowo-rdzeniowego.
POBIERANIE PYNU MZGOWO-RDZENIOWEGO

Szczeglna uwaga powinna by zwrcona na waciwe wyjaowie-
nie miejsca nakucia podczas punkcji ldwiowej, gdy moliwe jest
zanieczyszczenie pobieranego pynu mzgowo-rdzeniowego flor wyst-
pujc na skrze (np. koagulazo() gronkowcami, maczugowcami).
1. Miejsce nakucia naley oczyci 70% alkoholem.
2. Powierzchni skry naley zdezynfekowa 2% jodyn i pozostawi do
wyschnicia.
3. Lekarz wprowadza ig i pobiera pyn mzgowo-rdzeniowy (najmniej 1 ml,
optymalnie, jeli to moliwe 3-4 ml) do jaowych zakrcanych probwek.
4. Po pobraniu materiau i wycofaniu igy, a przed zaoeniem opatrunku
naley usun jodyn ze skry za pomoc alkoholu, aby zapobiec podra-
nieniu skry.
5. Na og pobierane s 3 prbki pynu mzgowo-rdzeniowego, do bada
analitycznych, mikrobiologicznych i cytologicznych. Do bada mikro-
17
biologicznych najlepiej przeznacza pyn mzgowo-rdzeniowy

z drugiej probwki, gdy ewentualne zanieczyszczenia dotycz pynu
w pierwszej probwce, ktry z powodzeniem moe by wykorzystany do
bada analitycznych
6. Probwka zawierajca pobrany materia kliniczny powinna by staran-
nie podpisana z uwzgldnieniem nastpujcych danych: imi, nazwisko
i wiek chorego, oddzia, rodzaj materiau, data i godzina pobrania mate-
riau. Oprcz tego materia kliniczny do laboratorium powinien by do-
starczony wraz ze skierowaniem zawierajcym nastpujce dane: imi,
nazwisko i dat urodzenia, numer historii choroby, piecztk oddziau,
wstpne rozpoznanie choroby i ewentualne choroby towarzyszce, po-
wd pobrania materiau do badania mikrobiologicznego, dane na temat
antybiotykoterapii, rodzaj materiau do badania, dat pobrania i prze-
sania materiau do laboratorium, wskazwki lub szczeglne wymaga-
nia w zakresie diagnostyki mikrobiologicznej, podpis i piecz lekarza
prowadzcego i szczegow informacj, komu naley przekaza wynik
(telefon).
TRANSPORT PYNU MZGOWO-RDZENIOWEGO

DO LABORATORIUM MIKROBIOLOGICZNEGO
I/LUB JEGO ZABEZPIECZANIE
Pobrany pyn mzgowo-rdzeniowy naley jak najszybciej dostarczy
do laboratorium mikrobiologicznego. Jego opracowywanie powinno si
rozpocz w cigu pierwszej godziny od pobrania pynu mzgowo-rdze-
niowego. Probwek z pynu mzgowo-rdzeniowego nie naley wystawia
na dziaanie promieni sonecznych, wysokiej lub niskiej temperatury.
Szczepy, ktre najczciej wywouj zapalenie opon mzgowo-rdzenio-
wych s bardzo wraliwe na zmiany warunkw rodowiska. Dlatego w
przypadku opnienia opracowywania pynu mzgowo-rdzeniowego lub
jego transportu do laboratorium oddalonego od szpitala materia naley
zabezpieczy przed ochodzeniem (zabezpieczenie w cieplarce, transport
w termosie lub termotorbie, w 37C).
Jeli w cigu najbliszych kilku godzin od pobrania transport pynu
mzgowo-rdzeniowego do laboratorium nie jest moliwy lub w przypad-
ku, gdy badanie mikrobiologiczne nie moe by wykonane przez mikro-
biologa (brak dyurw), pracownicy laboratorium analitycznego bd
oddziau, gdzie pobrano pyn, musz by zobowizani do wykonania te-
stw lateksowych, wykonania z odwirowanego jaowo pynu preparatu
mikroskopowego barwionego metod Grama, posiania pynu mzgowo-
18
rdzeniowego na podoa wzrostowe (agar krwawy i czekoladowy) oraz

zabezpieczenia pynu mzgowo-rdzeniowego do identyfikacji z wykorzy-
staniem acuchowej reakcji polimerazy PCR (sposb zabezpieczania
prbki na badanie PCR opisany jest w rozdziale Zabezpieczanie materia-
u do reakcji PCR, str. 37). Poniewa moliwe jest zanieczyszczenie ho-
dowli, ktra nie jest zakadana przez mikrobiologw, alternatyw dla po-
stpowania opisanego powyej moe by posiewanie pynu mzgowo-rdze-
niowego na podoa do posieww krwi i innych materiaw z jaowych
miejsc ciaa, ktrymi dysponuje pracownia mikrobiologiczna. Podoa te
s na tyle bogate, e zabezpieczaj wzrost drobnoustrojw o wysokich
wymaganiach wzrostowych. Przy takim podejciu traci si jednak moli-
wo sporzdzenia preparatu bezporedniego, ktry moe by bardzo po-
mocny, a nawet decydujcy w pierwszym etapie postpowania terapeu-
tycznego i diagnostycznego.
Uwaga! Posianie pynu mzgowo-rdzeniowego na podoa do posieww
krwi i innych materiaw nie zwalnia od zabezpieczania prbki pynu
mzgowo-rdzeniowego do ewentualnej identyfikacji czynnika etiologicz-
nego z wykorzystaniem PCR.
POSTPOWANIE Z PYNEM MZGOWO-RDZENIOWYM

W przypadku pobrania maej objtoci pynu mzgowo-rdzeniowego
(co czsto ma miejsce u maych dzieci), wystarczajcej do wykonania tyl-
ko jednego badania, lekarz powinien zdecydowa, ktre z bada mikro-
biologiczne czy analityczne jest bardziej potrzebne w leczeniu chorego.
Wydaje si jednak, e ustalenie czynnika etiologicznego jest niezwykle
istotne dla skutecznego i celowanego leczenia chorego oraz dla celw epi-
demiologicznych. Poza tym cz bakteryjnych zapale opon mzgowo-
rdzeniowych nie daje wartoci parametrw biochemicznych charaktery-
stycznych dla ropnego zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych.
Jeli oprcz rutynowej hodowli wymagane s dodatkowe badania, przed
wirowaniem naley poow objtoci pynu mzgowo-rdzeniowego umie-
ci w osobnej jaowej probwce (badanie w kierunku grzybw). Opty-
malnie, do kadego badania bakteriologicznego wymagany jest przynaj-
mniej 1 ml pynu mzgowo-rdzeniowego. Do badania w kierunku grzy-
bw wiksza ilo pynu mzgowo-rdzeniowego zwiksza szans dodat-
niej hodowli (np. do wykrycia grzybw Cryptococcus za pomoc hodowli
moe by potrzebne 5-10 ml pynu mzgowo-rdzeniowego).
19
BEZPIECZESTWO PRACY
Z PYNEM MZGOWO-RDZENIOWYM
Wszystkie czynnoci zwizane z hodowl pynu mzgowo-rdzeniowe-
go powinny by wykonywane w boksie laminarnym. Kady boks lami-
narny powinien by sprawdzany co sze miesicy, a filtry wymieniane
wg oceny sprawdzajcego.
W trakcie opracowywania pynu mzgowo-rdzeniowego powinien by
zawsze zakadany fartuch i rkawiczki.
ZAGSZCZANIE PYNU MZGOWO-RDZENIOWEGO

Wirowanie pynu mzgowo-rdzeniowego zwiksza szans wykrycia
drobnoustrojw w preparacie i w hodowli. Pyn mzgowo-rdzeniowy na-
ley wirowa 15 minut przy 3000 g w temperaturze pokojowej, gdy rzad-
ko mona zaobserwowa drobnoustroje w pynie mzgowo-rdzeniowym
bez jego zagszczenia.
Zamiast wirowania mona 2 ml pynu mzgowo-rdzeniowego sczy
przez sterylny sczek o rednicy porw 0,45 mm. Odwrcony sczek ka-
dzie si nastpnie na podoe z agarem czekoladowym.
Wirwka cytospin uywana przez niektre laboratoria nawet 100-krot-
nie zwiksza szans obserwacji bakterii. Jest to urzdzenie suce do
wirowania pynnych materiaw biologicznych. Pyn mzgowo-rdzenio-
wy najlepiej wirowa 15 minut przy 1 000 g. Du zalet cytospinu jest
to, e nie tylko zwiksza prawdopodobiestwo zobaczenia bakterii w pre-
paracie bezporednim, lecz rwnie leukocyty znajdujce si w pynie
mzgowo-rdzeniowym zachowuj swoj morfologi.
Uwaga! Z odwirowanego pynu wykonuje si: preparat bezporedni oraz
zakada hodowl, natomiast supernatant suy moe do wykrywania an-
tygenw otoczkowych, najczciej metod aglutynacji lateksu opaszczo-
nego swoistymi przeciwciaami.
HODOWLA PYNU MZGOWO-RDZENIOWEGO

Jeli do bada mikrobiologicznych otrzymuje si przynajmniej 0,75
ml pynu mzgowo-rdzeniowego, to po jego wirowaniu przez 15 minut
(3 000 g) w temperaturze pokojowej, klarowny supernatant, naley
przenie do jaowej probwki, a osad komrek pozostawi w probw-
ce. Jeli po wirowaniu osad komrek nie jest widoczny okiem nieuzbro-
jonym naley pozostawi kilka kropli pynu na dnie probwki, w kt-
20
rej wirowano pyn mzgowo-rdzeniowy, a supernatant przenie ostro-

nie do jaowej probwki.
Z pozostaego supernatantu i osadu naley sporzdzi jednorodn za-
wiesin.
Zawiesina ta suy do posiewu na podoa wzrostowe i do sporzdza-
nia preparatu barwionego metod Grama (i jeli konieczne, do prepa-
ratu barwionego inn metod). Objto zawiesiny powinna umoli-
wi umieszczenie jednej kropli na kadym podou i szkieku do pre-
paratu. W przypadku, gdy zawiesina jest z domieszk krwi lub jest
lepka kropl naley rozetrze na szkieku. Przygotowanie preparatw
powinno odbywa si po zaoeniu hodowli, aby unikn przypadko-
wych zanieczyszcze podczas ich sporzdzania.
Naley zabezpieczy probwk z pozosta zawiesin w cieplarce, gdy-
by okazao si, e np. po obejrzeniu preparatu bezporedniego naley
zaoy hodowl na dodatkowych podoach. Drug probwk z super-
natantem naley zabezpieczy w lodwce do badania testami latekso-
wymi. Obie probwki naley dokadnie opisa.
Cz pynu mzgowo-rdzeniowego (co najmniej 150 l) naley zabez-
pieczy w celu przeprowadzenia identyfikacji z wykorzystaniem a-
cuchowej reakcji polimerazy (PCR). Jeli w pracowni nie jest moliwe
szybkie wykonanie takiego badania, to pyn mzgowo-rdzeniowy na-
ley zamrozi, a nastpnie zbada go w pniejszym czasie na miejscu
lub wysa do orodka, ktry takie badania wykonuje (patrz rozdzia:
Zabezpieczanie materiau do reakcji PCR, str. 37).
Rutynowo, podejrzewajc etiologi bakteryjn, pyn mzgowo-rdzenio-
wy posiewa si na podoe krwawe, wzbogacone czekoladowe
oraz do bogatego bulionu (np. tioglikolanowy czy z wycigiem
mzgowo-sercowym).
Jeli w preparacie bezporednim obserwuje si Gram() paeczki, kt-
re mog nalee do rodziny Enterobacteriaceae, pozostay pyn mzgo-
wo-rdzeniowy mona posia na podoe MacConkeya. Jeli natomiast
w preparacie bezporednim stwierdzono obecno bakterii morfolo-
gicznie podobnych do beztlenowcw lub tym bardziej, gdy wiadomo,
e pacjent jest obciony czynnikami ryzyka zakaenia bakteriami
beztlenowymi, do posiania pynu mzgowo-rdzeniowego powinna by
doczona pytka z podoem umoliwiajcym wzrost beztlenowcw.
Zawiesin posian na podoa wzbogacone czekoladowe i krwawe na-
ley rozprowadzi po ich powierzchni, a pytki inkubowa w 35C w at-
mosferze 5% CO2. Gdy po 24 godz. hodowla jest ujemna, inkubacj
naley przeduy o dalsze 48 godz. (WHO zaleca dalsze 72 godz.).
21
Niektrzy zalecaj przeduenie inkubacji o dalsze 4 dni, gdy w prepa-

racie obserwowano bakterie, a hodowla po 72 godz. jest ujemna.
Po 18-24 godzinach inkubacji naley sprawdzi wzrost drobnoustro-
jw na pytkach. W razie wzrostu powinna zosta rozpoczta identyfi-
kacja czynnika etiologicznego.
Jeli bulion tioglikolanowy by uywany i zaobserwowano jakiekol-
wiek zmtnienie, to naley wykona preparat barwiony metod Gra-
ma oraz posia bulion na podoe czekoladowe, niezalenie od wyniku
pierwotnych hodowli. W przypadku braku wzrostu w bogatym bulio-
nie hodowl naley zakoczy po 5 dniach.
PRZYGOTOWANIE PREPARATU MIKROSKOPOWEGO
Po odwirowaniu pynu naley cign supernatant do jaowej probwki

i pozostawi dla wykonania testu lateksowego (patrz poniej) bd ba-
da biochemicznych. Nad osadem naley zostawi nieco supernatantu
w celu zawieszenia osadu. Kropl zawieszonego osadu naley nanie na
czyste odtuszczone szkieko podstawowe i odczeka chwil. Czynno t
naley powtrzy kilkakrotnie w celu zagszczenia preparatu (preparat
warstwowy) zwaszcza, jeli podejrzewamy obecno Haemophilus influ-
enzae lub gdy pyn nie jest zbyt mtny. Po wysuszeniu preparat utrwala-
my, przesuwajc szkieko 3-4 razy nad pomieniem palnika. Nastpnie
preparat taki barwimy najczciej metod Grama i bkitem metyleno-
wym. Preparat naley wykona i oceni zaraz po wyschniciu szkieka.
Obserwacja preparatu powinna trwa nawet do 30 minut, uwzgldniajc
zmiany pl widzenia. Stwierdzenie obecnoci drobnoustrojw w prepa-
racie powinno by natychmiast zgoszone do lekarza prowadzcego lub
dyurnego.
BARWIENIE METOD GRAMA

Metoda jest bardzo prosta i szybka, co jest niezwykle wane w tak po-
wanych zakaeniach, jak zakaenia orodkowego ukadu nerwowego.
Wykonywana jest rutynowo we wszystkich pracowniach bakteriologicz-
nych (dlatego opis jej pominito). Okoo 75-90% dodatnich hodowli py-
nu mzgowo-rdzeniowego jest pozytywne w tym barwieniu. Jeli cho-
22
Przygotowanie preparatu mikroskopowego
rym przed pobraniem pynu mzgowo-rdzeniowego podawano leki prze-

ciwbakteryjne, szansa uzyskania dodatniego wyniku z preparatu bezpo-
redniego maleje do 40-60%. Barwienie metod Grama daje pozytywny
wynik, jeeli w 1 ml pynu jest 105 bakterii. Szansa uzyskania dodatnie-
go wyniku w preparacie barwionym jest rwnie zalena od drobnoustroju
i waha si od 90% (Streptococcus pneumoniae), poprzez 75% (Neisseria
meningitidis) do poniej 50% (Listeria monocytogenes, beztlenowce).
BARWIENIE BKITEM METYLENOWYM WG LOEFLERA

Wysuszony i utrwalony preparat pokrywa si roztworem bkitu me-
tylenowego na 3 minuty, nastpnie spukuje wod i osusza. Preparat ogl-
da si pod immersj. W tym barwieniu uwidaczniany jest wzajemny sto-
sunek elementw morfotycznych (limfocyty, leukocyty, fagocyty, bakterie).
Skad roztworu do barwienia
Nasycony roztwr bkitu metylenowego 30 ml
Woda destylowana 100 ml
1% roztwr KOH 1 ml
Przygotowanie nasyconego roztworu bkitu metylenowego: do 30 ml
alkoholu etylowego naley dodawa bkit metylenowy do czasu a prze-
stanie si rozpuszcza, a jego nadmiar osidzie na dnie naczynia.
BARWIENIE ORANEM AKRYDYNY

Oran akrydyny to barwnik fluorochromowy, ktry wnika do kwasw
nukleinowych drobnoustrojw. Jest to metoda bardziej czua od metody
barwienia wg Grama i wykrywa 104 bakterii w 1 ml pynu. Wan za-
let tej metody jest rwnie fakt, e moliwe jest obserwowanie drobno-
ustrojw wewntrz- i zewntrzkomrkowo nawet po rozpocztej anty-
biotykoterapii. Inn zalet tego barwienia jest rwnie krtki czas ogl-
dania prbki, gdy kontrast midzy bakteriami a ciemnym tem jest bar-
dzo duy nawet przy powikszeniu x400. Barwienie to trzeba jednak
weryfikowa barwieniem Grama, ale barwi mona ten sam preparat.
Aby mc korzysta z tej metody, pracownia mikrobiologiczna musi mie
dostp do mikroskopu fluorescencyjnego.
23

Oran akrydyny 20 mg
Octan sodu 190 ml (100 ml 1 M CH3COONa x 3 H2O + 90 ml 1 M HCl)
Po sporzdzeniu roztworu naley doprowadzi pH do wartoci 3,5 za po-
moc 1 M HCl. Ostatecznie roztwr ma zawiera 100 mg/l oranu akrydyny.
Naley go przechowywa w brzowej butelce w temperaturze pokojowej.
Utrwalone preparaty naley pokry na 2 minuty roztworem barwi-
cym, zmy pod biec wod, wysuszy i oglda pod powikszeniem x100,
x400, a ostatecznie x540 z olejkiem immersyjnym. W barwieniu tym,
w niskim pH bakterie i grzyby s pomaraczowe, leukocyty i ziarnisto-
ci te, pomaraczowe lub czerwone, natomiast to jest czarne. Przy
pierwszych wykonywanych preparatach naley zwraca szczegln uwag
na ziarnistoci ze zniszczonych leukocytw, ktre swoim wygldem mog
przypomina ziarniaki. Przy sporzdzeniu nowych roztworw naley je
sprawdza przy uyciu szczepw wzorcowych: Escherichia coli ATCC
25922 i Staphylococcus aureus ATCC 25923.
BARWIENIE WG WAYSONA
Jest to barwienie czulsze ni barwienie wg Grama. Odczynnikami w tym
barwieniu s: fuksyna zasadowa, bkit metylenowy, etanol i fenol. Bak-
terie s ciemno-niebieskie, substancje biakowe barwi si na kolor jas-
no-niebieski, natomiast leukocyty s jasno-niebieskie i purpurowe. Wy-
stpuje rwnie dobry kontrast midzy podoem a bakteriami. Drugim
barwieniem uzupeniajcym powinno by barwienie wg Grama, ale nie
mona dobarwia tego samego preparatu jak w przypadku barwienia
z oranem akrydyny.
Roztwr A
Fuksyna zasadowa 200 mg
Bkit metylenowy 750 mg
95% etanol 20 ml
Roztwr B
5% fenol 200ml
Przygotowane roztwory naley przefiltrowa, powoli wla roztwr A
do roztworu B, a cao przechowywa w ciemnej butelce w temperatu-
rze pokojowej. Preparat po utrwaleniu barwi si 10 sekund, zmywa wod,
osusza i oglda pod powikszeniem x100, x400 oraz x1 000 z olejkiem
immersyjnym.
24
Metody typowania szczepw
METODY TYPOWANIA SZCZEPW
Ze wzgldu na powane konsekwencje zdrowotne i spoeczne, jakie nios

za sob opisywane zakaenia, oprcz rozpoznania czynnika etiologiczne-
go w konkretnym przypadku zachorowania niezwykle wane jest prowa-
dzenie cigego monitorowania tych zakae. Ma to na celu zapobiega-
nie rozprzestrzenianiu si zachorowa, ktre w kadej chwili mog przyj
charakter epidemiczny. Jednym z najwaniejszych elementw postpo-
wania w czasie podejrzenia epidemii jest przeprowadzenie typowania
szczepw wyizolowanych od chorych i nosicieli celem ustalenia pokre-
wiestwa pomidzy izolatami pochodzcymi z ogniska zachorowa i drg
szerzenia drobnoustrojw. Wybr metod zaley od wyznaczonego celu
typowania. Typowanie epidemiologiczne powinno posugiwa si meto-
dami rozdzielczymi, ktrych wyniki musz by atwe w interpretacji,
wiarygodne, powtarzalne i dostpne w krtkim czasie.
Poza rutynowymi metodami diagnostycznymi, ktre zawsze stanowi
podstawow cz typowania szczepw najwiksze zastosowanie znala-
zo typowanie serologiczne. Wstpn metod typowania dostpn dla ru-
tynowych laboratoriw mikrobiologicznych moe by okrelanie i porw-
nywanie wzorw opornoci/wraliwoci badanych izolatw.
TYPOWANIE SEROLOGICZNE
Jedn z metod charakteryzujc drobnoustroje jest typowanie serolo-
giczne, ktre w przypadku wielu gatunkw bakteryjnych utracio swoj
dawn pozycj na rzecz nowszych, szybszych, bardziej powtarzalnych
i w wikszym stopniu rozdzielczych metod genetycznych. Jest to zrozu-
miae, poniewa typowanie serologiczne w wikszoci przypadkw jest
pracochonne, czasochonne i kosztowne, a otrzymane wyniki niekiedy
trudne do interpretacji. Powtarzalno moe by niska, poniewa bada-
ne s cechy szczepw, ktrych ekspresja zaley od wielu czynnikw, np.
od skadu podoa, temperatury, wilgotnoci czy czasu hodowli zwiza-
nego z faz wzrostu drobnoustroju.
Roli typowania serologicznego nie mona jednak przeceni, poniewa
m.in. od jego wynikw zaley charakter podejmowanych dziaa profi-
laktycznych, a w sytuacji epidemii stanowi ono jeden z wstpnych eta-
pw oceny pokrewiestwa szczepw.
25
BEZPOREDNIE WYKRYWANIE ANTYGENW

OTOCZKOWYCH W PYNIE MZGOWO-RDZENIOWYM
I INNYCH PYNACH USTROJOWYCH
TESTY LATEKSOWE
Do identyfikacji czynnika etiologicznego su take testy lateksowe,
ktre s bardzo wygodne w uyciu ze wzgldu na moliwo otrzymania
wyniku w bardzo krtkim czasie. Ponadto mog one wykrywa drobno-
ustroje chorobotwrcze nawet po zastosowaniu leczenia przeciwbakte-
ryjnego, kiedy wyniki hodowli s zazwyczaj ujemne. Jest to moliwe,
poniewa wykrywaj antygeny otoczkowe take z uszkodzonych i zabi-
tych bakterii. Odczynnikami w tecie lateksowym s specyficzne prze-
ciwciaa skierowane przeciw antygenom bakteryjnym, ktre w zetkni-
ciu z nimi powoduj widoczn aglutynacj. W zestawie s rwnie obec-
ne kontrolne lateksy: dodatni i ujemny. Testy te mog dawa reakcje
krzyowe i faszywe wyniki. I tak np. zarwno prbki zawierajce nie-
znaczne iloci antygenu, jak i te z jego du zawartoci mog dawa
wyniki faszywie ujemne. Wyniki faszywie ujemne mona rwnie uzy-
ska w przypadku szczepw Streptococcus pneumoniae oraz Haemophi-
lus influenzae typu b, nieposiadajcych antygenw otoczkowych, ponie-
wa test lateksowy wykrywa obecno wyej wymienionych bakterii tyl-
ko na podstawie tych antygenw. Mog wystpi reakcje krzyowe po-
midzy lateksem dla Haemophilus influenzae a szczepami Escherichia
coli K100 oraz pomidzy szczepami z grupy Streptococcus viridans a la-
teksem dla Streptococcus pneumoniae. Inne reakcje krzyowe mog by
wynikiem zego przygotowania prbek lub te nieodpowiedniego wyko-
nania testu.
Testy lateksowe s wstpnym etapem identyfikacji, ktry musi by po-
party preparatem i hodowl.
Uwaga! Bardzo wane jest uwane zapoznanie si z ulotk doczon do
testu przez producenta (wystpuj rnice pomidzy testami). S tam
umieszczone informacje, ktre materiay biologiczne mona bada da-
nym testem, jak naley je opracowa i jakie s ograniczenia testu.
Dostpne i najczciej stosowane testy lateksowe:
Slidex meningitide-Kit5 (bioMerieux)
Wellcogen Bacterial Antygen Kit (Murex-Abbott)
Directigen (Becton Dickinson)
26
Bezporednie wykrywanie antygenw otoczkowych...
SPECYFICZNE SUROWICE
Grupy serologiczne meningokokw mona okrela metod aglutyna-
cji szkiekowej za pomoc zestawu specyficznych surowic (Murex-Abbott).
Badanie to jest na og wykonywane jedynie przez laboratoria refe-
rencyjne.
Typy serologiczne Haemophilus influenzae (a-f) mona oznacza me-
tod aglutynacji szkiekowej za pomoc specyficznych surowic (Murex-
Abbott).
Serotypy Streptococcus pneumoniae okrela si w reakcji pcznienia
otoczek (reakcja Quellunga). Ze wzgldu na wymagan du liczb suro-
wic (90 serotypw) typowanie to wykonuje si w niewielkiej liczbie orod-
kw na wiecie.
PENE TYPOWANIE SEROLOGICZNE

SZCZEPW NEISSERIA MENINGITIDIS
Pene typowanie serologiczne oprcz okrelenia grypy serologicznej obej-
muje identyfikacj typu, podtypu i ewentualnie immunotypu. Jako wy-
nik otrzymujemy fenotyp szczepu, tj. grup:typ:podtyp serologiczny (np.
fenotyp najczciej wystpujcy w Polsce, to B:22:P1.14). Badanie to jest
wykonywane jedynie przez laboratoria referencyjne, ze wzgldu na wy-
soki koszt duej liczby potrzebnych surowic. Wikszo laboratoriw re-
ferencyjnych okrela typy i podtypy serologiczne metod ELISA wyko-
rzystujc antygen penokomrkowy (whole cell ELISA WCE), chocia
stosowana jest rwnie metoda immunoblotting.
Krajowy Orodek Referencyjny w Warszawie typuje serologicznie szcze-
py Neisseria meningitidis metod ELISA przy uyciu zestawu przeciw-
cia monoklonalnych (National Institute for Biological Standards and
Control, Anglia).
TYPOWANIE SEROLOGICZNE
Z WYKORZYSTANIEM REAKCJI PCR
Od wielu lat rozwijane s metody pozwalajce na identyfikacj czynni-
ka etiologicznego rwnie wtedy, gdy niemoliwe jest uzyskanie dodat-
niego wyniku hodowli drobnoustroju, np. na skutek rozpocztej antybio-
tykoterapii. Do niedawna mona byo jedynie korzysta z pomocy goto-
wych zestaww testw lateksowych. Dopiero adaptacja metod biologii
27
molekularnej, a zwaszcza PCR jako metody identyfikacji drobnoustro-

jw pozwolia na czstsze wykrywanie gwnych czynnikw etiologicz-
nych zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych nawet, gdy do bada pobra-
no bardzo ma objto pynu mzgowo-rdzeniowego (co nierzadko ma
miejsce u dzieci) lub wtedy, kiedy pyn mzgowo-rdzeniowy pobrano po
rozpoczciu leczenia. Ta ostatnia sytuacja ma rwnie miejsce, gdy cho-
rzy z maych orodkw trafiaj do specjalistycznych szpitali na og po
rozpoczciu leczenia. Wykorzystujc metod PCR i specyficzne startery
otrzymujemy jednoznaczny wynik w postaci produktu amplifikacji o od-
powiedniej wielkoci. Wynik taki jest powtarzalny i atwy do interpreta-
cji. Metoda jest prosta i bardzo czua, poniewa do badania wystarczy
maa objto pynu mzgowo-rdzeniowego, gdy PCR umoliwia powie-
lanie materiau genetycznego obecnego w pynie mzgowo-rdzeniowym.
W KOROUN stosuje si metod PCR do potwierdzania etiologii zapa-
le opon mzgowo-rdzeniowych, wywoywanych przez najczstsze czyn-
niki etiologiczne. W przypadku szczepw otoczkowych Haemophilus in-
fluenzae, oprcz identyfikacji gatunku istnieje rwnie moliwo okre-
lania typw serologicznych, a w przypadku Neisseria meningitidis naj-
czstszych grup serologicznych A, B, C, Y i W135. W przypadku pneumo-
kokw moliwa jest identyfikacja gatunku i wybranych typw serolo-
gicznych.
BADANIE PCZNIENIA OTOCZEK
Jest to metoda rzadko uywana, przydatna jedynie dla szczepw posia-

dajcych otoczki, na przykad: Streptococcus pneumoniae, Neisseria me-
ningitidis, otoczkowe Haemophilus influenzae. Na szkieku miesza si
kropl pynu mzgowo-rdzeniowego lub hodowli, oczko ezy surowicy od-
pornociowej specyficznej dla polisacharydw otoczkowych danej bakte-
rii, bkit metylenowy, przykrywa szkiekiem nakrywkowym i inkubuje
w temperaturze pokojowej 30 minut. Kompleks antygen-przeciwciao na
powierzchni bakterii powoduje zmiany jej otoczki, co wida pod mikro-
skopem. Otoczka staje si przezroczysta i spczniaa. Metoda ta wymaga
duego stenia przeciwcia.
28
Oznaczanie wraliwoci...
OZNACZANIE WRALIWOCI
NA LEKI SZCZEPW NEISSERIA MENINGITIDIS
W przypadku izolowania szczepw nalecych do gatunku Neisseria

meningitidis nie powinno stosowa si metody dyfuzyjnej dla oznacza-
nia wraliwoci na antybiotyki, poniewa brak jest okrelonych kryte-
riw interpretacji dla tej metody. Metod z wyboru oznaczania wraliwo-
ci szczepw izolowanych z zakae orodkowego ukadu nerwowego jest
okrelanie najmniejszych ste hamujcych (MIC) danego antybiotyku.
W przypadku meningokokw stosowane s metody mikrorozciecze
w bulionie lub rozciencze w agarze. Nie s to jednak metody rutynowe
i wykonuj je tylko niektre laboratoria. Metod alternatywn do ozna-
czania wartoci MIC mog by Etesty, ktre s bardzo wygodne w uyciu
i mog by stosowane przez kade laboratorium. Poniewa w rekomen-
dacjach National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)
brak jest interpretacji MIC dla meningokokw, przeprowadza si j
w oparciu o kryteria opracowane dla pneumokokw. Jak na razie szcze-
py Neisseria meningitidis w Polsce wykazuj powszechn wraliwo na
antybiotyki i penicylina G pozostaje w dalszym cigu lekiem z wy-
boru w leczeniu zakae wywoywanych przez Neisseria menin-
gitidis.
OZNACZANIE WRALIWOCI NA LEKI

SZCZEPW HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Badanie wraliwoci szczepw Haemophilus influenzae wykonuje si

na podou HTM (Haemophilus Test Medium), wzbogaconym w NAD,
hemin i wycig drodowy. Mona stosowa metod dyfuzji antybioty-
ku z krka oraz oznacza najmniejsze stenia hamujce antybiotykw
metod podwjnych rozciencze w bulionie lub Etestami. Zalecane jest
badanie wytwarzania -laktamazy (test cefinazowy) oraz oznaczanie MIC
ampicyliny, cefalosporyny III generacji i ewentualnie chloramfenikolu
w stosunku do szczepw Haemophilus influenzae izolowanych z krwi lub
pynu mzgowo-rdzeniowego od chorych z zakaeniami zagraajcymi
yciu.
29

SZCZEPW STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
W celu oznaczenia wraliwoci na antybiotyki szczepw nalecych do

gatunku Streptococcus pneumoniae stosuje si metod dyfuzyjn, z wy-
jtkiem penicyliny, cefotaksymu i ceftriaksonu, dla ktrych trzeba okreli
najmniejsze stenia hamujce (MIC) metod mikrorozciecze w bu-
lionie lub stosujc Etesty. Niezwykle przydatna w praktyce mikrobiolo-
gicznej jest metoda przegldowa z krkiem z 1 g oksacyliny na podou
Mueller-Hintona z dodatkiem 5% odwknionej krwi baraniej. Gdy stre-
fa wzrostu wok krka wynosi 19 mm, to badany szczep jest niewra-
liwy na penicylin. Dalsze rozrnienie jest moliwe tylko przy pomocy
oznaczenia MIC. Dla szczepw redniowraliwych MIC penicyliny jest
w przedziale 0,12-1,0 mg/l, natomiast dla szczepw opornych MIC >1,0
mg/l. Naley pamita, e zakaenia oun wywoywane przez szczepy re-
dniowraliwe na penicylin nie mona leczy tym antybiotykiem. Naley
w takich przypadkach bezwzgldnie oznaczy MIC ceftriaksonu i cefo-
taksymu, bowiem szczepy o obnionej wraliwoci na penicylin mog
by wraliwe lub oporne na cefalosporyny III generacji. W takiej sytuacji
moe zaistnie konieczno podania wankomycyny. Aktywno jej jed-
nak moe nie by wystarczajca do eradykacji drobnoustrojw z pynu
mzgowo-rdzeniowego i zaleca si leczenie skojarzone z rifampicyn (obo-
wizuje oznaczenie MIC rifampicyny), ewentualnie, jeli to moliwe na-
ley stosowa wysokie dawki cefotaksymu z wankomycyn. W przypad-
ku szczepw opornych na -laktamy, a wraliwych in vitro na chloramfe-
nikol, naley oznaczy najmniejsze stenia bjcze (MBC) chloramfeni-
kolu, poniewa szczepy te pomimo wraliwoci in vitro s czsto oporne
klinicznie na ten lek.

SZCZEPW INNYCH GATUNKW
Aktualne rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bak-

terii na antybiotyki i chemioterapeutyki zamieszczane s w czasopimie
Mikrobiologia Medycyna (ISSN 1233-6203).
30
Metody genotypowe
METODY GENOTYPOWE
Obecnie w typowaniu drobnoustrojw szeroko wykorzystuje si meto-

dy biologii molekularnej, ktre w porwnaniu z metodami fenotypowy-
mi charakteryzuj si wiksz powtarzalnoci i rozdzielczoci. Ponad-
to czsto umoliwiaj badanie take tych szczepw, ktre nie poddaj si
typowaniu metodami fenotypowymi. W badaniu pokrewiestwa szcze-
pw najczciej wykorzystuje si analiz polimorfizmu dugoci fragmen-
tw restrykcyjnych (RFLP restriction fragments lenght polymorphism)
genomowego DNA rozdzielanych z wykorzystaniem elektroforezy pulsa-
cyjnej (PFGE pulsed-field gel electrophoresis) oraz badanie polimorfi-
zmu produktw acuchowej reakcji polimerazy z uyciem starterw o ar-
bitralnie dobranej sekwencji DNA (DNA-RAPD randomly amplified
polymorphic).
ANALIZA POLIMORFIZMU DUGOCI FRAGMENTW

RESTRYKCYJNYCH GENOMOWEGO DNA
Z WYKORZYSTANIEM ELEKTROFOREZY
PULSACYJNEJ (PFGE)
Analiza polimorfizmu dugoci fragmentw restrykcyjnych genomowego
DNA z wykorzystaniem elektroforezy pulsacyjnej (PFGE) jest jedn z naj-
czciej wykorzystywanych metod w typowaniu epidemiologicznym, a jej
gwnymi zaletami s wysoka rozdzielczo, powtarzalno, moliwo
oceny faktycznego pokrewiestwa midzy szczepami oraz moliwo po-
rwnywania wynikw pomidzy rnymi orodkami. Dziki temu jest
ona szeroko wykorzystywana zarwno w badaniu epidemii ograniczo-
nych czasem i miejscem, jak te z powodzeniem moe suy w szeroko
zakrojonych badaniach nad rozprzestrzenianiem si i ewolucj szczepw.
Otrzymane wzory PFGE porwnuje si i okrela ich typy, na og zgod-
nie z kryteriami zaproponowanymi przez Tenovera i wsp. Szczepy uzna-
je si za blisko spokrewnione, jeli midzy wzorami wystpuje rnica
najwyej trzech prkw. Zalicza si je wwczas do tego samego podtypu
i oznacza takim samym symbolem literowym wraz z cyframi arabskimi.
Gdy midzy wzorami jest rnica od czterech do szeciu prkw, to szcze-
py mona zakwalifikowa jako nalece do tego samego typu (izolaty
prawdopodobnie spokrewnione); oznacza si je takim samym symbolem
literowym, ale rnymi cyframi arabskimi. Szczepy o wzorach rni-
31
cych si wiksz ni sze liczb prkw oznacza si rnymi literami

(izolaty niespokrewnione).
ANALIZA POLIMORFIZMU PRODUKTW

ACUCHOWEJ REAKCJI POLIMERAZY
Z UYCIEM STARTERW O ARBITRALNIE
DOBRANEJ SEKWENCJI (RAPD)
Technika RAPD jest metod rzadziej stosowan ze wzgldu na mniejsz
rozdzielczo i nisz powtarzalno ni PFGE. To sprawia, e wyniki
uzyskane t metod s bardzo trudne do porwnywania pomidzy r-
nymi laboratoriami. Wzory RAPD analizowa mona wizualnie. Do jed-
nego typu zalicza si wzory RAPD, ktre posiadaj jednakowy zestaw
prkw rnicych si co najwyej intensywnoci. Du zalet techni-
ki RAPD, zwaszcza w porwnaniu z PFGE jest szybko uzyskania wy-
niku oraz atwo wykonania eksperymentu. W przypadku dysponowa-
nia hodowl bakteryjn wyniki RAPD mona uzyska ju po kilku godzi-
nach, a wyniki PFGE najwczeniej po 4 dniach. Dlatego metod RAPD
wykorzystuje si na og wtedy, gdy wynik analizy potrzebny jest szybko,
a epidemia jest ograniczona w miejscu i czasie. Niemniej jednak uwaa
si, e technika RAPD jest tylko wstpnym etapem postpowania, a jej
wyniki powinny by poparte danymi uzyskanymi z uyciem innych me-
tod.
MULTILOCUS SEQUENCE TYPING (MLST)

Ostatnio coraz czciej wykorzystywan metod w ocenie pokrewie-
stwa wielu szczepw bakteryjnych, zarwno w badaniach populacyjnych,
jak i w dochodzeniu epidemiologicznym, jest technika multilocus sequ-
ence typing (MLST). Polega ona na sekwencjonowaniu okrelonych frag-
mentw kilku (np. siedmiu w przypadku Neisseria meningitidis, Haemo-
philus influenzae i Streptococcus pneumoniae) wybranych genw odzna-
czajcych si pewnym stopniem polimorfizmu. Pomimo zalet, jakimi s
wysoka czuo i powtarzalno, stosowanie metody MLST jest powanie
ograniczone, gdy wymaga wykwalifikowanego personelu i bardzo kosz-
townego sprztu, na ktry mog sobie pozwoli jedynie specjalistyczne
laboratoria. Jednak metoda ta, jak adna z dotychczas stosowanych, stwa-
rza wraz z wyspecjalizowan baz danych (dostpn w Internecie), zu-
penie wyjtkow moliwo okrelania profilu allelicznego, pozwalaj-
cego na identyfikacj i porwnywanie izolatw wystpujcych na caym
wiecie.
32
Pobieranie krwi do bada mikrobiologicznych
POBIERANIE KRWI
DO BADA MIKROBIOLOGICZNYCH
Krew naley pobra w momencie narastania temperatury (okoo 30

minut przed osigniciem szczytu). W sytuacji ostrego przebiegu zaka-
enia z utrzymywaniem si wysokiej gorczki i koniecznoci natych-
miastowego wdroenia leczenia przeciwbakteryjnego, zalecane jest po-
branie krwi z dwch rnych naku bezporednio po sobie. W przypad-
ku wystpowania gorczki o znanej przyczynie zaleca si wykonanie
dwch posieww krwi w odstpach okoo godzinnych, a w razie potrzeby
badanie naley powtrzy po 24 i 48 godzinach. Jeli zachodzi koniecz-
no wykonania badania bakteriologicznego krwi w trakcie prowadzonej
u chorego antybiotykoterapii, krew na posiew naley pobra przed poda-
niem kolejnej dawki leku, gdy jego stenie w surowicy pacjenta jest naj-
nisze.
Na og do potwierdzenia czynnika etiologicznego zakaenia krwi ko-
nieczne jest wyhodowanie patogenw z dwu niezalenych pobra, jed-
nak w przypadku czci drobnoustrojw, ktre nie wystpuj na skrze
czy te w rodowisku, jednokrotne wyhodowanie szczepu wraz z objawa-
mi klinicznymi ma warto diagnostyczn. Dotyczy to w szczeglnoci
trzech najczstszych czynnikw etiologicznych zapalenia opon mzgo-
wo-rdzeniowych tj.: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae
i Streptococcus pneumoniae.
Krew powinna by pobierana przy ku chorego, w uzasadnionych
przypadkach w gabinecie zabiegowym. Pielgniarka przed pobraniem
krwi powinna dokadnie umy i zdezynfekowa rce rodkiem prze-
znaczonym do tego celu.
Przed pobraniem krwi konieczne jest odpowiednie przygotowanie miej-
sca wkucia. Naley je zdezynfekowa 2% roztworem jodowego rodka
dezynfekcyjnego, a nastpnie 70% alkoholem etylowym, wykonujc
ruchy odrodkowe. Naley odczeka 1-2 minuty do odparowania alko-
holu. Nie wolno ponownie dotyka miejsca wkucia.
Krew naley pobra ze wieego wkucia do yy. Nie wolno pobiera
krwi do posiewu z cewnika zaoonego na stae.
Przed pobraniem krwi podoe naley ogrza do temperatury 35-37C
poprzez umieszczenie butelek z podoem w cieplarce lub zanurzajc
je w naczyniu z odpowiednio ciep wod. Ma to istotne znaczenie dla
33
przetrwania drobnoustrojw wraliwych na wahania temperatury

(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae).
Korek butelki, do ktrej bdzie wprowadzana krew naley przygoto-
wa w sposb identyczny, jak skr pacjenta.
Krew naley pobra w iloci odpowiedniej do rodzaju podoy stosowa-
nych do badania, zgodnie z zaleceniami producenta. Jeli producent
nie zaleca inaczej, naley zachowa stosunek 1:10 lub 1:20 iloci mate-
riau do iloci podoa. Gdy pobierana jest krew od dziecka, naley
stosowa podoa pediatryczne, gdzie wymagana ilo materiau jest
mniejsza. Do posieww krwi wykorzystuje si zestawy dwch butelek,
z podoami do hodowli bakterii tlenowych i beztlenowych; s one do-
stpne w wersji pediatrycznej i dla dorosych. Wiele laboratoriw ko-
rzysta rwnie z automatycznych systemw do szybkiego wykrywa-
nia drobnoustrojw we krwi i innych pynach ustrojowych.
Do pobrania krwi zaleca si stosowanie igie dwustronnych, umoli-
wiajcych pobranie krwi bezporednio do butelki z podoem. Mona
te krew pobra ig i strzykawk, naley jednak pamita o zmianie
igy przed wprowadzeniem krwi do butelki.
W przypadku nieudanego wkucia w y naley zmieni ig.
Po wyjciu igy z butelki, powierzchni korka naley przykry jao-
wym gazikiem i oklei plastrem, jeli nie istnieje firmowe zabezpiecze-
nie.
Podoe z dodan krwi dokadnie wymiesza, aby nie wytworzyy si
skrzepy.
Transport materiau do laboratorium mikrobiologicznego powinien
przebiega jak najszybciej i nie wolno dopuci w czasie jego trwania
do schodzenia prbki. W przypadku braku moliwoci dostarczenia
pobranej krwi do laboratorium, naley przechowa krew w tempera-
turze cieplarki (35-37C).
Bezporednio po dostarczeniu pobranego materiau do laboratorium
mikrobiologicznego butelki z podoem naley bezzwocznie wstawi
do cieplarki (temp. 35-37C).
Podoa naley przeglda codziennie (lub czciej), bez wstrzsania
i mieszania, w celu wizualnego stwierdzenia wzrostu drobnoustrojw
w podou poprzez zaobserwowanie zmtnienia, hemolizy podoa pyn-
nego lub pojawienia si kolonii bakteryjnych w podoach z faz sta.
Uwaga! Podoe do posieww krwi, ktre zawiera w swym skadzie polia-
netosulfonian nie nadaje si do hodowli szczepw Neisseria meningitidis.
34
Pobieranie wymazw z jamy nosowo-gardowej od chorych i nosicieli
POBIERANIE WYMAZW Z JAMY NOSOWO-GARDOWEJ

OD CHORYCH I NOSICIELI
Pacjent z gow lekko przechylon do tyu powinien gboko oddycha.

Naley poprosi go o szerokie otwarcie ust.
Delikatnie przytrzyma szpatuk jzyk w celu uwidocznienia miejsca
pobrania materiau. Konieczne jest jasne wiato skierowane w stron
jamy ustnej pacjenta.
W przypadku pobierania materiau z jamy nosowo-gardowej naley
przygotowa may wacik na odpowiednim, atwo dajcym si modelo-
wa drucie lub dostpne wymazwki na gitkim drucie. Trzeba je lek-
ko zgi i wprowadzi delikatnie za jzyczkiem podniebiennym ku g-
rze lub przez otwr nosowy ku tyowi, a dotknie tylnej ciany jamy
nosowo-gardowej. Wykonuje si wtedy ruchy wacika ku doowi i ku
grze w celu potarcia ciany garda.
Pobrany materia naley jak najszybciej przekaza do laboratorium
mikrobiologicznego.
W przypadku braku moliwoci natychmiastowego opracowania po-
branego materiau klinicznego w laboratorium, naley pobra wymaz
za pomoc specjalnych, fabrycznych zestaww zawierajcych wacik
z odpowiedniego, absorbujcego materiau i podoe transportowe.
W badaniach na nosicielstwo konieczne jest korzystanie z podoy wy-
birczych, umoliwiajcych wyhodowanie poszukiwanego drobnoustro-
ju i hamujcych wzrost innych bakterii. Podoa wybircze do hodowli
szczepw Neisseria meningitidis mona przygotowa w laboratorium na
bazie agaru krwawego lub czekoladowego, do ktrego dodaje si zestaw
antybiotykw:
Zestaw antybiotykw do podoa wybirczego
dla Neisseria meningitidis
Wankomycyna 3,0 g/ml
Kolistyna 7,5 g/ml
Nystatyna 13,5 g/ml
Gotowe zestawy antybiotykw do wybirczej hodowli Neisseria spp. s
produkowane przez wiele firm zajmujcych si diagnostyk mikrobiolo-
giczn (np. Becton Dickinson, bioMerieux, Merck, Oxoid)
35
W przypadku bada na nosicielstwo szczepw Haemophilus influen-

zae (poszukujemy wycznie serotypu b) pobrany materia naley posie-
wa na wybircze podoe dla Haemophilus spp., tj. podoe czekoladowe
z bacytracyn lub korzysta z podoa czekoladowego i krkw z bacy-
tracyn, poszukujc szczepw rosncych wok krka. Po wyhodowa-
niu szczepu naley wykona serotypowanie.
POBIERANIE MATERIAU Z WYBROCZYN NA SKRZE
W przypadku zakaenia wywoanego przez Neisseria meningitidis, bak-

terie mog by izolowane z wybroczyn na skrze, ktre s czstym obja-
wem choroby. Stosuje si zarwno technik prostego rozerwania zmian
skrnych i pobrania wymazw, jak i biopsj. Dodatni wynik preparatu
barwionego metod Grama w przypadku materiau pobranego z wybro-
czyn mona otrzyma do 48 godz. od rozpoczcia antybiotykoterapii.
IZOLACJA DROBNOUSTROJU TEGO SAMEGO GATUNKU

Z RNYCH MATERIAW OD TEGO SAMEGO PACJENTA
Jeli z krwi, wybroczyn czy jamy nosowo-gardowej pacjenta wyizolo-

wano ten sam drobnoustrj, co z pynu mzgowo-rdzeniowego, badanie
wraliwoci na leki i dalsze typowanie (np. serologiczne) naley wykona
jedynie dla patogenu wyhodowanego z jednego materiau. Szczepy wy-
hodowane z wszystkich materiaw powinny by przesane do
KOROUN celem wykonania dalszego typowania, w tym molekularnego.
36
Raportowanie wynikw/Zabezpieczenie materiau do reakcji PCR
RAPORTOWANIE WYNIKW
Wszystkie wyniki uzyskiwane na poszczeglnych etapach identyfikacji

i oznaczania wraliwoci na leki powinny by na bieco przekazywane
lekarzowi prowadzcemu. Wyniki wszystkich bada naley zapisywa
w ksice laboratoryjnej.
ZABEZPIECZENIE MATERIAU DO REAKCJI PCR
W diagnostyce mikrobiologicznej do identyfikacji drobnoustrojw co-

raz czciej wykorzystuje si acuchow reakcj polimerazy (PCR) i spe-
cyficzne startery. Technika ta umoliwia wykrywanie specyficznych se-
kwencji DNA danego drobnoustroju i umoliwia identyfikacj gatunku,
grupy serologicznej bd wraliwoci na leki, nawet wtedy, gdy dysponu-
jemy bardzo ma prbk materiau, a take materiaem biologicznym
zawierajcym bardzo ma liczb lub nieywe drobnoustroje.
Pobrany materia (pyn mzgowo-rdzeniowy, surowic, krew) naley
niezwocznie zamrozi w moliwie najniszej temperaturze i tak przygo-
towany przesa w pojemniku z suchym lodem do laboratorium wykonu-
jcego badanie PCR.
Krew. Do bada PCR krew stabilizowan EDTA naley jak najszybciej
zamrozi i przesa w takim stanie do orodka, ktry wykonuje badania.
Optymalna ilo krwi, ktr naley pobra do bada metod PCR to 2 ml.
Surowica. W przypadkach potwierdzonej choroby inwazyjnej czuo
reakcji PCR na bazie surowicy jest nieco mniejsza ni dla krwi. Surowic
naley przesa do laboratorium referencyjnego w stanie zamroenia,
a minimalna ilo materiau do bada PCR to 1 ml.
Pyn mzgowo-rdzeniowy. Do badania PCR wystarczy nawet 150 l
pynu, ktry mona przesa zamroony w pojemniku z suchym lodem.
Pyn mzgowo-rdzeniowy, po uprzednim przygotowaniu, mona prze-
sya rwnie w temperaturze pokojowej. W tym celu naley go gotowa
10 minut, wirowa 5 minut, a supernatant przenie do probwki i prze-
sa w temperaturze pokojowej do dalszych bada.
37
TRANSPORT SZCZEPW DO LABORATORIUM

REFERENCYJNEGO (KOROUN)
Szczepy trzech najczstszych czynnikw etiologicznych (Haemophilus

influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae) najlepiej
transportowa na wymazwkach z podoami transportowymi przezna-
czonymi dla drobnoustrojw wraliwych o wysokich wymaganiach wzro-
stowych. Dodatkowo, w celu zwikszenia szansy przeycia szczepu, na-
ley je przesa na odpowiednio grubych i niezbyt wysuszonych plastiko-
wych pytkach lub skosach ze wzbogaconym podoem czekoladowym
w przypadku Haemophilus influenzae i z podoem krwawym w przy-
padku szczepw Neisseria meningitidis i Streptococcus pneumoniae. Pyt-
ki i wymazwki naley zabezpieczy przed uszkodzeniem w czasie trans-
portu.
Inne szczepy odpowiedzialne za zakaenia oun, takie jak np. Listeria
spp., gronkowce, paeczki Gram() czy inne paciorkowce, najlepiej trans-
portowa na wymazwkach z podoami transportowymi lub samodziel-
nie przygotowanych skosach agarowych lub pytkach.
Uwaga! Szczepy wysane do KOROUN powinny by przesiewane do cza-
su telefonicznego potwierdzenia otrzymania ywego szczepu przez labo-
ratorium referencyjne. Wwczas, w przypadku nieudanego oywienia
szczepu w KOROUN, istnieje moliwo powtrnego przesania. W przy-
padku zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych lub posocznicy wszystkie
szczepy wyhodowane z rnych materiaw od pacjenta (z pynu mzgo-
wo-rdzeniowego, krwi, jamy nosowo-gardowej, wybroczyn) naley wy-
sya do KOROUN. W sytuacji wyhodowania szczepu z krwi, naley po-
da rozpoznanie: zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych czy bakteriemia/
posocznica. Kady szczep wysyany do KOROUN powinien tam trafi
wraz z wypeniona ankiet, zamieszczon na kocu tego opracowania.
38
Przechowywanie szczepw
PRZECHOWYWANIE SZCZEPW
Szczepy Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae mona prze-

chowywa przez dugi okres czasu np. w bulionie czekoladowym z dodat-
kiem 10% glicerolu w temperaturze 70C. Bulion czekoladowy przygo-
towuje si na bazie bulionu TSB (bulion tryptozowo-sojowy), do ktrego
dodaje si 10% krwi baraniej, a cao podgrzewa si do pierwszego wrze-
nia nad pomieniem palnika. Szczepem (jedn dobrze wyizolowan kolo-
ni) zaszczepia si ostudzony bulion, miesza i inkubuje 24 godz. w 37C
w atmosferze z podwyszonym steniem CO2. Po inkubacji dodaje si
10% glicerolu, miesza, rozlewa jaowo do maych jaowych probwek i za-
mraa.
Szczepy Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae w bulionie
opisanym powyej mona rwnie przechowywa w zamraarkach (za-
mraalnikach) ale znacznie krcej (nie powinno by problemu z oywie-
niem szczepu w cigu 1-3 tygodni, zalenie od szczepu) ze wzgldu na ich
wysz temperatur, 30 (18)C.
Jeli laboratorium nie dysponuje wie krwi barani, to szczepy mo-
na zamraa w samym bulionie TSB z dodatkiem 10% glicerolu. W tym
wypadku jednak czyst hodowl zbieramy z pytki krwawej lub czekola-
dowej po caonocnej inkubacji (najlepiej za pomoc jaowej wymazwki)
i w bulionie TSB z glicerolem przygotowujemy bardzo gsta zawiesin
bakteryjn, ktr rozlewa si jaowo do maych probwek i zamraa (bez
inkubacji).
Szczepy Streptococcus pneumoniae mona przechowywa w bulionie
TSB z surowic kosk i glicerolem (w stosunku 5:4:1). W 1 ml takiego
podoa umieszcza si ez hodowli pneumokokowej, inkubuje kilka go-
dzin w temperaturze 37C i zamraa.
Mona te korzysta z gotowych systemw do przechowywania zamro-
onych szczepw, np.: Microbank firmy Pro-Lab Diagnostics lub Cry-
obank firmy MAST Diagnostics. Systemy takie skadaj si z maych
zakrcanych probwek, w ktrych umieszczony jest bulion z koralikami,
do ktrych chtnie przylegaj bakterie. Z czystej i wieej hodowli bakte-
ryjnej przygotowuje si gst zawiesin o gstoci okoo 3-4 jednostek
McFarlanda, miesza przez kilkakrotne odwrcenie (nie wolno korzysta
z worteksu), a nastpnie odrzuca si bulion, w ktrym s zanurzone ko-
raliki. Probwki z koralikami zamraa si w 70C. W celu oywienia
szczepu wystarczy wyj jeden koralik i znajdujce si na nim bakterie
39
rozprowadzi na podou krwawym lub czekoladowym, ewentualnie wrzu-

ci koralik do bulionu czekoladowego lub innego bogatego bulionu.
BADANIE MIKROBIOLOGICZNE POST MORTEM
Celem przeprowadzenia badania mikrobiologicznego materiau pocho-

dzcego z autopsji jest midzy innymi potwierdzenie czynnika etiologicz-
nego zakaenia, na ktre wskazyway objawy kliniczne, ocena prawido-
woci postpowania terapeutycznego bd wykrycie jako przyczyny mier-
ci zakaenia, na ktre nie wskazyway objawy kliniczne.
Badanie mikrobiologiczne stanowi jedynie cz postpowania diagno-
stycznego, a jego wyniki mog by jedynie rozpatrywane i analizowane
wraz z objawami klinicznymi choroby, badaniami dodatkowymi oraz ba-
daniami anatomopatologicznymi.
W krtkim czasie po zgonie pacjenta moe doj i zazwyczaj dochodzi
do namnoenia i przemieszczania si flory endogennej, ktra nie bya
przyczyn zakaenia/zgonu. Skada si na to kilka czynnikw, takich jak
zatrzymanie procesw obronnych organizmu, zakaenie w trakcie au-
topsji lub w okresie poprzedzajcym autopsj. W zwizku z tym wynik
dodatni badania mikrobiologicznego nie zawsze koreluje z przyczyn
zgonu pacjenta, a ocena tego wyniku musi by interpretowana przez le-
karza patologa ze szczegln ostronoci i uwag. Korelacja czynnikw
etiologicznych zakaenia jest najwiksza wwczas, gdy prbki s pobie-
rane szybko po zgonie (koniecznie w cigu 5 godz.) lub w sytuacji, gdy
badane s materiay pochodzce z co najmniej dwch (lepiej wicej) r-
nych tkanek/narzdw.
40
Hodowla drobnoustrojw post mortem
HODOWLA DROBNOUSTROJW POST MORTEM
Prbki materiau naley dostarczy do laboratorium natychmiast po

pobraniu. Prbk krwi do badania mikrobiologicznego naley pobra z ko-
mr serca. Jeli to moliwe naley pobra 10 ml krwi i rozdzieli rwno
pomidzy podoe do hodowli bakterii tlenowych i beztlenowych. Gdy
planuje si badanie prbki metod PCR naley zabezpieczy materia do
tego badania (patrz niej). Pobranie prbki krwi powinno si odbywa
bez adnego ucisku na y gwn lub na organy jamy brzusznej, co
mogoby spowodowa zanieczyszczenie flor jelitow.
Prbki tkanek (s lepszym materiaem ni wymazy) o wymiarach 2 x 2
x 0,5 cm naley umieci w jaowym zakrcanym pojemniku. Prbki te
mog by uyte do bada bakteriologicznych (w tym, w kierunku M. tu-
berculosis) i mikologicznych.
Jeeli wysuwane jest podejrzenie bakteriemii/posocznicy, naley pobra
jednoczenie prbki krwi i ledziony, gdy porwnanie wynikw hodowli
obu prbek moe by pomocne przy ustalaniu czynnika etiologicznego
zakaenia. Jeli nie ma moliwoci uzyskania prbki krwi, naley prze-
sa fragment ledziony. Oprcz tego zaleca si pobieranie wycinkw rw-
nie z innych miejsc, takich jak puca, wtroba i nerki.
W przypadku ropni, zawarto ropnia naley pobra strzykawk i po
jej zabezpieczeniu natychmiast przesa do laboratorium. Dodatkowo na-
ley pobra fragment tkanki ze ciany ropnia.
Gdy zachodzi konieczno transportu do oddalonego laboratorium, na-
ley zabezpieczy waciwe warunki umoliwiajce przeycie bakteriom
tlenowym, beztlenowym, grzybom i wirusom (w zalenoci od podejrze-
wanego czynnika etiologicznego).
Diagnostyka mikrobiologiczna prbek pozyskanych podczas autopsji po-
winna by zapewniona przez wieloprofilowe laboratorium diagnostyczne.
41
BADANIE POST MORTEM WYKORZYSTUJCE

REAKCJ PCR
Najlepszym materiaem do bada jest krew i pyn mzgowo-rdzenio-

wy. Jeli nie ma moliwoci uzyskania prbki krwi, naley przesa wy-
cinki ledziony, puc, wtroby czy nerki. W celu otrzymania wiarygodne-
go wyniku najlepiej przeprowadza badanie, na co najmniej dwch po-
branych materiaach.
Pobrane prbki materiau (krew, pyn mzgowo-rdzeniowy, fragmenty
tkanek) naley niezwocznie zamrozi w moliwie najniszej temperatu-
rze i w takim stanie przesa do KOROUN.
Uwaga! Wszystkie czynnoci zwizane z opracowywaniem prbek z au-
topsji powinny by wykonywane w boksie laminarnym. Konieczny jest
ubir ochronny (fartuch i rkawiczki).
KONTROLA JAKOCI
Podoa i odczynniki powinny by poddawane waciwej kontroli jakoci.
ODCZYNNIKI, PODOA I WYPOSAENIE LABORATORIUM

PROWADZCEGO DIAGNOSTYK BAKTERYJNYCH
ZAKAE INWAZYJNYCH
Pytki z agarem Columbia z 5% odwknionej krwi baraniej
Pytki z agarem czekoladowym
Bulion bogaty w czynniki wzrostowe, na przykad bulion tioglikolano-
wy, bulion z wycigiem mzgowo-sercowym (BHI)
Pytki z podoem dla bakterii beztlenowych
Pytki z podoem dla grzybw
Sterylne pipety pasteurowskie
Wirwka (3 000 g)
Szkieka do wykonywania preparatw
42
Immunoprofilaktyka zakae wywoywanych przez...
Odczynniki konieczne do wykonania preparatw

Testy i odczynniki do identyfikacji drobnoustrojw
Testy lateksowe
Pojemnik ze rodkiem odkaajcym na odpady
Cieplarka o temp. 37C
Cieplarka o temp. 37C wytwarzajca CO2 lub eksykator
IMMUNOPROFILAKTYKA ZAKAE WYWOYWANYCH

PRZEZ HAEMOPHILUS INFLUENZAE TYPU B
Najlepsz metod zapobiegania jest immunoprofilaktyka czynna (szcze-

pienia). Szczepionki przeciwko zakaeniom Haemophilus influenzae typu
b (Hib) sa od wielu lat stosowane na wiecie z doskonaymi wynikami.
W tych krajach, w ktrych wprowadzono szczepienia na masow skal
(np. Finlandia, Wielka Brytania, Niemcy, Szwajcaria, Austria, Irlandia,
Stany Zjednoczone Ameryki Pnocnej) zaobserwowano gwatowny spa-
dek wszystkich zakae inwazyjnych (meningitis, pneumonia, epigloti-
tis) wywoanych przez Hib. Szczepionki zawieraj wielocukier otoczko-
wy typu b skoniugowany z toksoidem boniczym lub tcowym, bd z bia-
kami osony zewntrznej Neisseria meningitidis grupy B. Taki skad szcze-
pionki umoliwia powstanie swoistej odpowiedzi immunologicznej u nie-
mowlt ju od drugiego miesica ycia. W Polsce zarejestrowane s r-
ne szczepionki o podobnej skutecznoci. W polskim kalendarzu szcze-
pie (PSO-2004) szczepionka przeciw Hib naley do grupy zalecanych
(na koszt pacjenta). W tym roku staa si szczepionk obowizkow dla
dzieci z domw maego dziecka.
Szczepionki przeciw Haemophilus influenzae typu b.
Producent Nazwa Uwagi

Aventis Pasteur Act-HIB Koniugat z toksoidem tcowym
Merck Sharp & Dohme PedvaxHIB Koniugat z antygenem otoczkowym
Neisseria meningitidis
GlaxoSmithKline Hiberix Koniugat z toksoidem tcowym
Wyeth HibTITER Koniugat z toksoidem boniczym
CRM197
43
IMMUNOPROFILAKTYKA ZAKAE
WYWOYWANYCH PRZEZ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Jeszcze do niedawna nie byo skutecznej szczepionki przeciwko Strep-

tococcus pneumoniae dla niemowlt i maych dzieci. Dostpne na rynku
23-walentne szczepionki, reprezentujce najczciej wystpujce seroty-
py, nie wykazuj wystarczajcej immunogennoci u dzieci poniej 2 r..
i s obecnie zalecane wszystkim powyej 65 r.. Ponadto, zaleca si ich
podawanie osobom powyej 5 r.. z czynnociow i anatomiczn aspleni,
przewlek chorob sercowo-naczyniow, przewlek chorob puc, prze-
wlek chorob nerek lub zespoem nerczycowym, cukrzyc, alkoholi-
zmem, anemi sierpowato-krwinkow, w stanach immunosupresji.
Ostatnio zarejestrowano koniugowan szczepionk (Prevenar), prze-
ciw 7 serotypom pneumokokowym, ktre byy odpowiedzialne za 80%
wszystkich zakae inwazyjnych w Stanach Zjednoczonych u dzieci do 5
r.. Szczepionka ta jest skuteczna poniej drugiego roku ycia i zostaa
ju w niektrych krajach wprowadzona do kalendarza szczepie.
Szczepionki przeciw Streptococcus pneumoniae.

Aventis Pasteur Pneumo 23 (23-walentna) Nieskoniugowana
Merck Sharp & Dohme Pneumovax 23 Nieskoniugowana
(23-walentna)
Wyeth Prevenar (7-walentna) Koniugat z toksoidem
boniczym CRM197
IMMUNOPROFILAKTYKA ZAKAE
WYWOYWANYCH PRZEZ NEISSERIA MENINGITIDIS
Szczepionki pierwszej generacji przeciw zakaeniom Neisseria menin-

gitidis zawieraj oczyszczony wielocukier otoczkowy. Gwn ich wad
jest saba immunogenno u maych dzieci, z wyjtkiem szczepionki prze-
ciw meningokokom grupy A. Dostpne szczepionki przeciw Neisseria me-
44
Immunoprofilaktyka zakae wywoywanych przez...
ningitidis to szczepionka dwuwalentna przeciw grupom A i C oraz czte-

rowalentna: A+C+W135+Y.
W 1999 roku w Anglii wprowadzono po raz pierwszy masowe szcze-
pienia monowalentn szczepionk koniugowan przeciw Neisseria me-
ningitidis grupy C, skuteczn take w zapobieganiu zakaeniom u dzieci
poniej 2 r.. Obecnie mamy ju trzech producentw takiej szczepionki.
Nie ma dotychczas skutecznej szczepionki przeciw meningokokom gru-
py B, ktre wywouj najwicej zachorowa w Europie.
Szczepionki przeciw Neisseria meningitidis.

Aventis Pasteur Mengivac (A+C) (polisacharydowa Nieskoniugowana
szczepionka A+C)
Aventis Pasteur Menomune (polisacharydowa Nieskoniugowana
szczepionka A+C+Y+W-135)
GlaxoSmthKline Mencevax (polisacharydowa Nieskoniugowana
szczepionka A+C+Y+W-135)
Wyeth-Lederle Meningitec (monowalentna C) Koniugat
z toksoidem boniczym
CRM197
Baxter NeisVac-C (monowalentna C) Koniugat z toksoidem
tcowym
Chiron Menjugate (monowalentna C) Koniugat z toksoidem
boniczym CRM197
W sytuacji wystpienia zakaenia meningokokowego podawanie szcze-

pionki jest zalecane:
Osobom majcym bezporedni kontakt z chorym, u ktrego potwier-
dzono zakaenie wywoane przez szczep Neisseria meningitidis sero-
grupy C; naley poda szczepionk koniugowan pomimo wczeniej-
szej chemioprofilaktyki.
Osobom w wieku powyej 2 miesicy, majcym bezporedni kontakt z cho-
rym, u ktrego potwierdzono zakaenie wywoane przez szczep Neisseria
meningitidis serogrupy A; naley poda szczepionk polisacharydow
A + C.
Osobom w wieku powyej 2 lat, majcym bezporedni kontakt z cho-
rym, u ktrego potwierdzono zakaenie wywoane przez szczep Neis-
seria meningitidis serogrupy W135 lub Y; naley poda czterowalentn
szczepionk polisacharydow A, C, W135, Y.
45
CHEMIOPROFILAKTYKA ZAKAE
Ze wzgldu na konsekwencje dla zdrowia i ycia, jakie niesie zakaenie

orodkowego ukadu nerwowego zaleca si w przypadku stwierdzenia
inwazyjnych zakae wywoywanych przez Neisseria meningitidis prze-
prowadzanie bada na nosicielstwo u osb z bezporedniego (najblisze-
go) kontaktu i rozpoczcie chemioprofilaktyki. W przypadku zakae oun,
wywoywanych przez Haemophilus influenzae typu b, a zwaszcza przez
Steptococcus pneumoniae, podjcie chemioprofilaktyki dotyczy tylko wy-
jtkowych sytuacji, opisanych poniej.
CHEMIOPROFILAKTYKA ZAKAE
WYWOYWANYCH PRZEZ NEISSERIA MENINGITIDIS
Zakaenia meningokokowe s grone nie tylko dla samego chorego, ale
stanowi potencjalne zagroenie epidemiczne dla populacji. Dlatego te
w kadym przypadku zakaenia meningokokowego (dotyczy rwnie za-
kaenia spojwek) naley pobra wymazy od osb z bezporedniego kon-
taktu i bezwzgldnie rozpocz chemioprofilaktyk. Pobranie wymazw
od tych osb i podanie chemioprofilaktyki powinny by wykonane naj-
szybciej jak to tylko moliwe, najlepiej w cigu 24 godzin od wystpienia
przypadku. W adnym wypadku chemioprofilaktyka nie powin-
na by opniona z powodu oczekiwania na wynik wymazu. Po-
mimo braku wpywu wynikw tych wymazw na rozpoczcie chemiopro-
filaktyki u osb z bezporedniego kontaktu, ich warto jest nie do prze-
cenienia w badaniach epidemiologicznych umoliwiajcych waciw oce-
n sytuacji i podjcie odpowiednich dziaa przeciwepidemicznych.
W przypadku opnienia zgoszenia przypadku zakaenia meningoko-
kowego podanie chemioprofilaktyki wydaje si uzasadnione do 4 tygodni
od wystpienia zachorowania. Sposb pobierania wymazw z jamy noso-
wo-gardowej opisany jest w rozdziale Pobieranie wymazw z jamy no-
sowo-gardowej od chorych i nosicieli.
W przypadku zakae meningokokowych chemioprofilaktyka moe by
rwnie konieczna po zakoczeniu leczenia. Dlatego te u wszystkich
pacjentw po przebytym zapaleniu opon mzgowo-rdzeniowych lub po-
socznicy (z wyjtkiem leczenia ceftriaksonem) naley pobra wymaz z ja-
my nosowo-gardowej, w celu wykluczenia utrzymywania si nosiciel-
46
Chemioprofilaktyka zakae orodkowego ukadu nerwowego
stwa Neisseria meningitidis. Szczegln uwag naley zwraca na cho-

rych leczonych duymi dawkami penicyliny i chloramfenikolu, gdy leki
te mog by skuteczne tylko wobec drobnoustrojw obecnych w pynie
mzgowo-rdzeniowym, natomiast nie likwiduj nosicielstwa w jamie no-
sowo-gardowej.
W przypadku zakaenia meningokokowego chemioprofilaktyka jest
zalecana nastpujcym osobom, ktre w cigu 7 dni poprzedzajcych
zachorowanie miay kontakt z chorym:
domownikom zamieszkujcym/picym razem z chorym
osobom bdcym w kontakcie intymnym z chorym (gbokie pocaunki)
uczniom/studentom/osobom picym w tej samej sali sypialnej
studentom dzielcym kuchni z chorym w jednym akademiku
skoszarowanym onierzom i funkcjonariuszom
osobom majcym krtki kontakt z chorym, jeli miay one bezpored-
ni kontakt z wydzielinami chorego z drg oddechowych tu przed
i w czasie przyjmowania chorego do szpitala
osobom przeprowadzajcym resuscytacj usta-usta, odsysanie i intu-
bacj.
Wszystkim osobom, ktre kontaktoway si z chorym oraz osobom, ktre
przyjy chemioprofilaktyk (nie daje ona stuprocentowej ochrony), na-
ley udzieli informacji o moliwoci wystpienia zachorowania i koniecz-
noci zgaszania si do lekarza w sytuacji wystpienia charakterystycz-
nych dla zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych i posocznicy objaww
klinicznych.
Niekiedy rozpoznanie, ktre osoby powinny, a ktre nie, zosta objte
chemioprofilaktyk jest niejednoznaczne i dodatkowo moe by utrud-
nione przez obawy bd panik osb, ktre miay styczno z chorym,
dlatego te ostateczna decyzja powinna by podjta przez lekarza nadzo-
rujcego postpowanie po rozpoznaniu zakaenia meningokokowego.
Najczciej uywanymi lekami przeciwbakteryjnymi w chemioprofilak-
tyce zakae meningokokowych s rifampicyna, ciprofloksacyna i ceftriak-
son, ale istniej rwnie doniesienia na temat skutecznego stosowania
w chemioprofilaktyce spiramycyny, ofloksacyny i minocykliny.
Proponuje si nastpujce leki przeciwbakteryjne i schematy chemio-
profilaktyki w przypadku zakaenia Neisseria meningitidis dla osb z naj-
bliszego kontaktu z chorym:
47
Rifampicyna
Rifampicyna moe by stosowana u osb z wszystkich grup wiekowych.
Przeciwwskazaniem do jej stosowania jest taczka i nadwraliwo na
lek. Naley zwrci szczegln uwag na moliwo interakcji z lekami
przeciwzakrzepowymi, przeciwwymiotnymi i antykoncepcyjnymi. Oso-
by, ktre maj przyjmowa rifampicyn naley rwnie poinformowa
o dziaaniach niepodanych obejmujcych zabarwienie moczu i szkie
kontaktowych.
Rifampicyna
Dawkowanie: doustnie przez 2 dni, co 12 godzin
Doroli 600 mg
Dzieci >1 miesica 10 mg/kg (maksymalnie 600 mg)
Dzieci <1 miesica 5 mg/kg
Ciprofloksacyna
Ciprofloksacyna moe by stosowana u dorosych (powyej 18 roku
ycia). Jej zastosowanie jest bardzo dogodne w przypadku, gdy wiele
osb musi by objtych chemioprofilaktyk, poniewa wystarczajca
jest tylko jedna dawka leku. Poza tym jest bardziej dostpna ni ri-
fampicyna, ktrej uywanie jest niekiedy ograniczane do leczenia
grulicy i zakae wieloopornymi szczepami. Ciprofloksacyna nie jest
zalecana u osb poniej 18 roku ycia i u kobiet ciarnych i karmi-
cych.
Ciprofloksacyna
1 dawka doustnie
Doroli (>18 roku ycia) 500 mg
Ceftriakson
Ceftriakson moe by stosowany u osb z wszystkich grup wieko-
wych. Du niedogodnoci jest jego dominiowa droga podania.
Ceftriakson
1 dawka dominiowo
Doroli 250 mg
Dzieci poniej 15 roku ycia 125 mg
48
Chemioprofilaktyka u kobiet ciarnych i karmicych/Inne postpowanie
CHEMIOPROFILAKTYKA ZAKAE WYWOYWANYCH

PRZEZ HAEMOPHILUS INFLUENZAE
W przypadku stwierdzenia zachorowania na zapalenie opon mzgowo-
rdzeniowych wywoanego przez Haemophilus influenzae profilaktyka po-
winna obejmowa wszystkich domownikw, take dorosych, jeli chocia
jeden z czonkw rodziny ma mniej ni 4 lata. W przypadku tego drobno-
ustroju ryzyko zakaenia zaley od wieku i jest szczeglnie due dla dzieci
w wieku od 2 miesica do 2 roku ycia. CDC zaleca nastpujc profilaktyk:
Rifampicyna
przez 4 dni raz dziennie
dawka 20 mg/kg (maksymalnie 600 mg dziennie)
CHEMIOPROFILAKTYKA ZAKAE WYWOYWANYCH

PRZEZ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
W przypadku tego drobnoustroju bardzo rzadko opisywane s zacho-
rowania epidemiczne; zwykle dotycz rodowisk zamknitych, tj. onie-
rzy, winiw i mieszkacw domw opieki. Ryzyko wystpienia drugie-
go zachorowania wrd osb z bliskiego kontaktu nie zostao zdefinio-
wane i brak jednoznacznego stanowiska w sprawie podjcia chemioprofi-
laktyki w przypadku zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych wywoanego
przez ten drobnoustrj. Proponuje si nastpujcy schemat chemiopro-
filaktyki:
Rifampicyna
przez 2 dni co 12 godzin
dawka 10 mg/kg
CHEMIOPROFILAKTYKA U KOBIET CIARNYCH

I KARMICYCH
W razie koniecznoci likwidacji nosicielstwa u kobiet ciarnych zale-

canym lekiem jest ceftriakson (1 dawka 250 mg dominiowo).
49
Niektre rekomendacje dopuszczaj rwnie stosowanie rifampicyny

(doustnie 600 mg, co 12 godzin, przez dwa dni), ale u zwierzt laborato-
ryjnych rifampicyna wykazywaa dziaanie teratogenne.
INNE POSTPOWANIE
W niektrych krajach (np. Norwegia) nie zaleca si przeprowadzania

chemioprofilaktyki wedug wyej przedstawionego schematu. W Norwe-
gii, w przypadku osb poniej 15 r.., ktre miay domowy kontakt z cho-
rym, rozpoczyna si leczenie penicylin i codzienn obserwacj lekarsk
przez okres tygodnia. Wszystkim pozostaym osobom, ktre kontakto-
way si z chorym udzielane s informacje o moliwoci wystpienia za-
chorowania i koniecznoci zgaszania si do lekarza w sytuacji wystpie-
nia charakterystycznych dla zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych lub
posocznicy objaww klinicznych.
POSTPOWANIE W PRZYPADKU WYSTPIENIA

ZAKAENIA/ZAKAE MENINGOKOKOWYCH
DEFINICJA INWAZYJNEJ CHOROBY MENINGOKOKOWEJ

Potwierdzony przypadek inwazyjnej choroby meningokoko-
wej. Kliniczne rozpoznanie zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych, po-
socznicy/bakteriemii lub innego zakaenia inwazyjnego (np. ropne zapa-
lenie staww, zapalenie opucnej, zapalenie tkanki podskrnej oczodou)
z rwnoczesn w tych przypadkach izolacj Neisseria meningitidis z wa-
ciwych materiaw klinicznych lub obecno w preparacie mikroskopo-
wym Gram() dwoinek, lub dodatni test lateksowy w kierunku Neisseria
meningitidis, lub wykrycie meningokokowego DNA w materiale klinicz-
nym.
Prawdopodobny przypadek inwazyjnej choroby meningokoko-
wej. Kliniczne rozpoznanie zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych, posocz-
nicy/bakteriemii lub innego zakaenia inwazyjnego, gdzie po konsultacji
50
Postpowanie w przypadku wystpienia zakaenia...
lekarza z mikrobiologiem i epidemiologiem, najbardziej prawdopodobnym

czynnikiem etiologicznym wydaje si by Neisseria meningitidis. Na tym
etapie brak jednak penego potwierdzenia mikrobiologicznego.
Moliwy przypadek inwazyjnej choroby meningokokowej. Kli-
niczne rozpoznanie zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych, posocznicy/
bakteriemii lub innego zakaenia inwazyjnego, bez moliwoci okrele-
nia na tym etapie czynnika etiologicznego (inne czynniki etiologiczne s
w takim samym stopniu prawdopodobne jak Neisseria meningitidis).
W przypadku wystpienia zakaenia meningokokowego najwaniejsze
s szybkie i skoordynowane dziaania wszystkich odpowiednich sub.
Przede wszystkim informacja od lekarza ze szpitala, w ktrym zdia-
gnozowano zakaenie meningokokowe (potwierdzone lub podejrzane)
powinna dotrze bez zwoki do odpowiedniej stacji sanitarno-epide-
miologicznej, ktra podejmie dziaania majce na celu ustalenie listy
osb majcych bezporedni kontakt z chorym. Od takich osb naley
pobra wymazy z jamy nosowo-gardowej (patrz rozdzia Pobieranie wy-
mazw z jamy nosowo-gardowej od chorych i nosicieli), jak najszybciej
poda odpowiedni chemioprofilaktyk i rozway zasadno zastosowa-
nia immunoprofilaktyki. Na kadym etapie postpowania bardzo istot-
na jest rzetelna informacja na temat charakterystyki zakae meningo-
kokowych, ktra powinna trafi do osb z bezporedniego kontaktu z cho-
rym, osb stykajcych si z chorym w miejscach wsplnego przebywania
(np. szkoy, zakady pracy) oraz jeli istnieje taka potrzeba, do opinii pu-
blicznej celem wczesnego zaobserwowania objaww. Rwnolegle wraz
z dziaaniami opisanymi powyej pracownia mikrobiologiczna zobo-
wizana jest do ustalenia czynnika etiologicznego zakaenia, zabezpie-
czenia pynu mzgowo-rdzeniowego lub krwi/surowicy do bada z wyko-
rzystaniem PCR oraz przesania szczepu do KOROUN. Szczepy od nosi-
cieli wyhodowane w pracowniach mikrobiologicznych stacji sanitarno-
epidemiologicznych naley rwnie wysa do KOROUN. Szczepy naley
przesya wraz z wypenion ankiet, ktrej wzr znajduje si na kocu
niniejszego opracowania. W KOROUN otrzymane szczepy zostaj pod-
dane bardziej szczegowym badaniom fenotypowym (typowanie serolo-
giczne, oznaczanie wraliwoci na leki) oraz genotypowym (RAPD, PFGE,
MLST), umoliwiajcym ustalanie pokrewiestwa izolatw. W razie zgo-
nu pacjenta, ktrego przyczyn mogo by zakaenie meningokokowe
naley zabezpieczy waciwy materia i przesa do KOROUN (patrz
rozdzia: Badanie mikrobiologiczne post mortem, str. 40).
Jedynie cisa wsppraca lekarzy praktykw, mikrobiologw, pracow-
nikw stacji sanitarno-epidemiologicznej i KOROUN umoliwia, w przy-
padku wystpienia zakae meningokokowych, waciwe rozpoznanie
51
sytuacji epidemiologicznej, ktre jest niezbdne do podjcia odpowied-

nich dziaa zapobiegajcych rozprzestrzenianiu si epidemii.
W przypadku wystpienia pojedynczego zachorowania, ryzyko ko-
lejnego zakaenia wrd osb majcych kontakt z chorym, poza osobami
mieszkajcymi razem z chorym, jest niskie. W takiej sytuacji nie zaleca
si chemioprofilaktyki osobom stykajcym si z chorym w przedszkolu,
szkole, miejscu pracy itp. Osoby, ktrym naley poda chemioprofilakty-
k wymienione s w rozdziale Chemioprofilaktyka zakae wywoywa-
nych przez Neisseria meningitidis).
W przypadku wystpienia 2 lub wicej zakae meningokoko-
wych w tym samym przedszkolu, szkole, uczelni, rodzinie itp., naley
uzyska jak najwicej informacji na temat zachorowa i danej placwki,
w ktrej one zaistniay. Wane jest ustalenie daty zachorowa i ostatnie-
go pobytu chorych w placwce, ustalenie zwizku epidemiologicznego
pomidzy nimi, objawy kliniczne i charakterystyka szczepw meningo-
kokowych (serologiczna i genetyczna). Jeli zachorowania wywoane s
przez dwa rne szczepy meningokokowe (rnice serologiczne, brak
pokrewiestwa), naley postpowa tak jak w przypadku zakae spora-
dycznych. Jeli natomiast w tej samej instytucji w okresie 4 tygodni wy-
stpuj dwa lub wicej zachorowania (potwierdzone lub prawdopodob-
ne) spowodowane przez szczepy tej samej serogrupy, naley podj odpo-
wiednie rodki. Jeli mona ustali, e zachorowania dotycz okrelonej
grupy osb/klasy, to chemioprofilaktyka i immunoprofilaktyka (jeli jest
dostpna) powinna obj t wanie grup. W przypadku, gdy nie jest to
moliwe, zalenie od wielkoci instytucji i rnicy wieku osb chorych,
naley zastanowi si nad decyzj podania profilaktyki wszystkim oso-
bom w danej placwce. W takich sytuacjach zamykanie instytucji,
a zwaszcza dezynfekcja obiektu (meningokoki nie utrzymuj si w ro-
dowisku) nie wpywa na zmniejszenie ryzyka zachorowa.
Uwaga! W kadym przypadku zaistniaych wtpliwoci, co do waciwe-
go postpowania diagnostycznego, terapeutycznego i profilaktycznego
naley kontaktowa si z odpowiednimi subami epidemiologicznymi i
KOROUN.
52
Schemat postpowania w przypadku wystpienia...
SCHEMAT POSTPOWANIA W PRZYPADKU

WYSTPIENIA ZAKAENIA MENINGOKOKOWEGO
Zakaenia meningokokowe
Oddzia Szpitalny
Materia Tel/Fax
Pracownia diagnostyczna Powiatowa/Wojewdzka

Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
Diagnostyka mikrobiologiczna
Zabezpieczenie Ustalenie kontaktw
pynu mzgowo-rdzeniowego/krwi Wymazy z jamy nosowo-gardowej
do PCR Wdroenie profilaktyki
Przesanie szczepu do KOROUN Informacja
Przesanie szczepw od nosicieli
Szczepy Szczepy
Informacja
Informacja KOROUN o charakterze
zwrotna Badania serologiczne zachowa
Badania lekowraliwoci
Badania pokrewiestwa szczepw
53
ANKIETA (1/2)
ZAKAENIA ORODKOWEGO UKADU NERWOWEGO

I INNE ZAKAENIA MENINGOKOKOWE
Wypenion ankiet wraz ze szczepem
prosimy przesa na adres:
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego
Krajowy Orodek Referencyjny
ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakae
Orodkowego Ukadu Nerwowego
ul. Chemska 30/34
00-725 Warszawa
Informacji udzielaj:
dr Anna Skoczyska
mgr Marcin Kadubowski
Anna Klarowicz
tel: (22) 851-46-70
fax: (22) 841-29-49.
DANE ORODKA PRZESYAJCEGO SZCZEP

Osoba wypeniajca ankiet ...................................................................
Nazwa, adres, telefon, fax orodka .........................................................

.................................................................................................................
Data i podpis ...........................................................................................
54
Ankieta (1/2)
DANE PACJENTA
Imi i nazwisko/inicjay .............................................................................
Data urodzenia/wiek ..................................................................................
Pe (prosz zakreli) K M
Miejsce zamieszkania (miejscowo) .........................................................
Uczszcza do (zakreli):
obka tak nie
przedszkola tak nie
Rodzestwo (liczba) ...................................................................................
Wiek w latach (zakreli) 0-2 3-5 6-10 >10
Zakaenia orodkowego ukadu nerwowego w rodzinie ...........................
Numer historii choroby .............................................................................
Data wystpienia objaww ........................................................................
Data przyjcia do szpitala ..........................................................................
Diagnoza (prosz zakreli)
Zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych
Bakteriemia/Posocznica
Inne (jakie?) ........................................................................................
Objawy
Oponowe tak nie
Wysypka (gdzie?) ................................................................................
Inne (jakie?) ........................................................................................
Efekt leczenia (prosz zakreli)
Wyleczenie
Powikania
Zgon
Upoledzenie odpornoci pacjenta ............................................................
Szczepienia przeciw patogenom orodkowego ukadu nerwowego (kiedy?)
Neisseria meningitidis .......................................................................
Haemophilus influenzae typu b .........................................................
Streptococcus pneumoniae .................................................................
55
ANKIETA (2/2)
BADANIE PYNU MZGOWO-RDZENIOWEGO (PMR)

Data pobrania PMR ...................................................................................
Wygld pynu (prosz zakreli)
Przejrzysty
Ropny (mtny)
Krwawy
Barwienie metod Grama
Wynik ..................................................................................................
.............................................................................................................
Glukoza (mg/dl) ..........................................................................................
Biako (mg/dl) .............................................................................................
Komrki (ogem) ......................................................................................
% wielojdrzastych .............................................................................
% limfocytw .......................................................................................
% jednojdrzastych .............................................................................
Test lateksowy tak nie
Producent testu ..................................................................................
Wynik ..................................................................................................
Data izolacji szczepu ..................................................................................
Gatunek szczepu ........................................................................................
Nr oryg. szczepu .................................................................................
UWAGI .......................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
56
Ankieta (2/2)
BADANIE KRWI LUB INNEGO MATERIAU

Rodzaj materiau
Krew tak nie
Inny (jaki?) ..........................................................................................
Data pobrania materiau ...........................................................................
Barwienie metod Grama
Wynik ..................................................................................................
Test lateksowy tak nie
Producent testu ..................................................................................
Wynik ..................................................................................................
Data izolacji szczepu ..................................................................................
Gatunek szczepu ........................................................................................
UWAGI .......................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
.................................................................................................................
ANTYBIOTYKOTERAPIA (LEKI, DAWKI)

Antybiotyk ..................................................................................................
....................................................................................................................
Dawkowanie ...............................................................................................
....................................................................................................................
Okres leczenia ............................................................................................
....................................................................................................................
57
PIMIENNICTWO
1. American Academy of Padiatrics. Meningococcal infections. W: Pic-

kering, L.K. (wyd.), Red Book: Report of the Committee on Infectio-
us Diseases. Wyd. 25. Elk Grove Village, IL, 2003.
2. Austrian R.: The enduring Pneumococcus: unfinished business and
opportunities for the future. Microb. Drug Resist., 3, 111-115, 1997.
3. Begg N.: Outbreak management, w: Meningococcal disease, Cartwri-
ght K. (red.), John Wiley & Sons, Chichester, 285-305, 1995.
4. Bleck T.P., Greenlee J.E.: Approach to the patient with central nervo-
us system infection. W: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. (wyd.),
Principles and practice of infectious diseases. Fifth edition. Chur-
chill Livingstone, New York, 950-959, 2000.
5. Brandtzaeg P., Kieruf P., Gaustad P., Skulberg A., Bruun J.N., Ha-
lvorsen S., Sorensen E.: Plasma endotoxin as predictor of multiple
organ failure and death in systemic meningococcal disease. J. Infect.
Dis., 159, 195-204, 1989.
6. Broome C.V.: The carrier state: Neisseria meningitidis. J. Antimicro-
bial Chemother., 18 (Suppl. A), 25-34, 1986.
7. Caplan M.J., Koontz F.P.: Cumitech 35, Postmortem microbiology. B.W.
McCurdy (wyd.), American Society for Microbiology, Washington, D.C.
2001.
8. Cartwright, K.A.V., AlaAldeen D.A.A.: Neisseria meningitidis: clini-
cal aspects. J. Infect., 34, 15-19, 1997.
9. Caugant D.A.: Population genetics and molecular epidemiology of
Neisseria meningitidis. APMIS, 106, 505-525, 1998.
10. Caugant D.A., Hoiby E.A., Magnus P., Scheel O., Hoel T., Bjune G.,
Wedege E., Eng J., Froholm L.O.: Asymptomatic carriage of Neisse-
ria meningitidis in a randomly sampled population. J. Clin. Micro-
biol., 32, 323-330, 1994.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Laboratory methods for
the diagnosis of meningitis caused by Neisseria meningitidis, Strep-
tococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae. Popovic T., Ajello
G.W., Facklam R.R. (coordinators): CDC, Atlanta, USA 1998.
12. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Prevention and
control of meningococcal disease. MMWR; 49 (RR-07), 1-10, 2000.
58
Pimiennictwo
13. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of

the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Menin-
gococcal disease and college students. MMWR; 49 (RR-07), 11-20, 2000.
14. Connolly, M. i wsp.: Is group C meningococcal disease increasing in
Europe? A report of surveillance of meningococcal infection in Euro-
pe 1993-6. Epidemiol. Infect., 122, 41-49, 1999.
15. Cundell D., H.R. Masure E.I.: Tuomanen. The molecular basis of
pneumococcal infection: a hypothesis. Clin. Infect. Dis., 21 (Suppl.
3), 204-212, 1995.
16. Dunne W.M., Nolte Jr. F.S., Wilson Ml.L.: Cu,itech 1B, Blood cultures
III. J.A. Hindler (wyd.), American Society for Microbiology, Washing-
ton, D.C. 1997.
17. Gray L.D., Fedorko D.P: Laboratory diagnosis of bacterial meningi-
tis. Clin. Microbiol. Rev., 2, 130-145, 1992.
18. Griffiss J.M., Brandt B.L., Jarvis G.A.: Natural immunity to Neisseria
meningitidis. W: N.A. Vedros (wyd.), Evolution of meningococcal dise-
ase. CRC Press Inc., Boca Raton, Florida, Vol. 2, 99-119, 1987.
19. Hryniewicz W., Skoczyska A., Klarowicz A., Grzesiowski P.: Krajo-
wy Orodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakae
Orodkowego Ukadu Nerwowego. Raport z dziaalnoci za lata 1997-
99. Centralne Laboratorium Surowic i Szczepionek, Warszawa 2000.
20. Hryniewicz W., Skoczyska A., ak-Puawska Z.: Raport Krajowego
Orodka Referencyjnego d/s Diagnostyki Bakteryjnych Zakae Orod-
kowego Ukadu Nerwowego w sprawie zachorowa wywoanych przez
N.meningitidis w Zielonce. Meldunek 12/B/97, PZH, MZiOS 1997.
21. Johnston, R.B. Jr.: Pathogenesis of pneumococcal pneumonia. Rev.
Infect. Dis., 13 (Suppl. 6), 509-517, 1991.
22. Kadubowski M., Skoczyska A., Hryniewicz W.: Zakaenia Haemo-
philus influenzae u dzieci. Klinika Pediatryczna 2003, 11, 331-4.
23. Koneman E.W., Allen S.D., Janda W.M., Schreckenberger P.C., Winn
W.C. Jr.: Haemophilus. W: Color atlas and textbook of diagnostic mi-
crobiology. Fifth edition. Lippincott, Philadelphia, 363-393, 1997.
24. Kriz P., Musilek M., Skoczyska A., Hryniewicz W.: Genetic and anti-
genic characteristic of Neisseria meningitidis strains isolated in the
Czech Republic in 1997-98. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2000, 19,
452-459.
25. Lystad A.: Principles and practice of control of meningococcal dise-
ase in Norway. NIPH Annals, 3/2, 103-107, 1980.
26. Morse S.A., Genco C.A.: Neisseria. W: Collier L.,Balows A., Sus-
sman M.: (wyd.), Topley & Wilsons Microbiology and Microbial In-
fections. Ninth edition. Arnold, London, Vol. 2, 877-900, 1998.
59
27. Moxon E.R., Murphy T.F.: Haemophilus influenzae. W: Mandell G.L.,

Bennett J.E., Dolin R.: (wyd.) Principles and practice of infectious
diseases. Fifth edition. Churchill Livingstone, New York, 2369-2378,
2000.
28. Musher D.M.: Streptococcus pneumoniae. W: Mandell G.L. , Bennett
J.E., Dolin R.: (wyd.) Principles and practice of infectious diseases.
Fifth edition. Churchill Livingstone, New York, 2128-2147, 2000.
29. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for
dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow ae-
robically; approved standard sixth edition. NCCLS document M7-
A6. Wayne, Pennsylvania 2003.
30. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performan-
ce standards for antimicrobial disk susceptibility tests; approved stan-
dard eighth edition. NCCLS document M2-A8. Wayne, Pennsylva-
nia 2003.
31. Oppenhaim B.A.: Antibiotic resistance in Neisseria meningitidis. Clin.
Infect. Dis., 24 (Suppl 1), 98-101, 1997.
32. Pittman M.: Variation and type specificity in the bacterial species
Haemophilus influenzae. J. Exp. Med., 53, 471-495, 1931.
33. Poolman J.T., Van Der Ley P.A., Tommassen J.: Surface structures
and secreted products of meningococci. W: K. Cartwright (wyd.),
Meningococcal disease. John Wiley & Sons Ltd., Chichester, 21-34,
1995.
34. Powars D., Larsen R., Johnson J., Hulbert T., Sun T., Patch M.J., Fran-
cis R., Chan L.: Epidemic meningococcemia and purpura fulminans with
induced protein C deficiency. Clin. Infect. Dis., 17, 254-261, 1993.
35. Public Health Laboratory Service Meningococcus Forum. Guideli-
nes for public health management of meningococcal disease in the
UK. Commun Dis and Public Health, 5(3), 187-204, 2002.
36. Ray C.G., Smith J.A., Wasilauskas B.L., Zabransky R.: Cumitech 14A,
Laboratory diagnosis of central nervous system infections. J.A. Smith
(wyd.), American Society for Microbiology, Washington, D.C. 1993.
37. Roos K.L., Tunkel A.R., Scheld W.M.: Acute bacterial meningitis in
children and adults. W: Scheld W.M., Whitley R.J., Durack D.T.: (wyd.)
Infections of the central nervous system. Lippincott Raven Publi-
shers, Philadelphia, 335-401, 1997.
38. Rosenstein N.E., Perkins B.A., Stephens D.S., Popovic T., Hughes
J.M.: Meningococcal disease. N. Engl. J. Med., 344, 1378-1388, 2001.
39. Skoczyska A, Hryniewicz W.: Epidemiologia i leczenie zakae wy-
woywanych przez Neisseria meningitidis. Polski Merkuriusz Lekar-
ski. 2003, XV, 89, 459-62.
60
Pimiennictwo
40. Skoczyska A., Patrzaek M., Piotrowska M., Klarowicz A., Hrynie-
wicz W.: Charakterystyka szczepw Neisseria meningitidis izolowa-
nych w regionie kieleckim od dzieci z zapaleniem opon mzgowo-rdze-
niowych. Pediatria Polska 2002, LXXVII, 11, 627-633.
41. Skoczyska A., Hryniewicz W.: Raport z dziaalnoci Krajowego
Orodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakae
Orodkowego Ukadu Nerwowego za lata 1997-98. Mikrobiologia Me-
dycyna 1999, 2(19), 45-8.
42. Skoczyska A., Hryniewicz W.: Bakteryjne zapalenia opon mzgowo-
rdzeniowych w Polsce. Terapia i leki, 2000, 4, 27-30.
43. Skoczyska A., Hryniewicz W.: Zakaenia orodkowego ukadu ner-
wowego w wietle zmian opornoci drobnoustrojw Neisseria menin-
gitidis, Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae na leki
przeciwbakteryjne. Nowa Medycyna 1999, 9, 21-25.
44. Skoczyska A., Kadubowski M., Hryniewicz W.: Wzrost liczby wy-
krywanych w Polsce zakae wywoywanych przez szczepy Neisseria
meningitidis nalece do grupy serologicznej C. Meldunek 7/B/03,
PZH, GIS 2003.
45. Skoczyska A., Kriz P., Konradsen H., Hryniewicz W.: Characteri-
stics of the major etiologic agents of bacterial meningitis isolated in
Poland in 1997-98. Microbial Drug Resistance 2000, 2, 147-53.
46. Skoczyska A., Hryniewicz W.: Genetic relatedness, antibiotic suscep-
tibility and serotype distribution of Streptococcus pneumoniae respon-
sible for meningitis in Poland, 1997-2001. Microbial Drug Resistance
2003, 9, 175-182.
47. Skoczyska A., ak-Puawska Z., Hryniewicz W.: Opracowanie ogni-
ska zachorowa wywoanych przez Neisseria meningitidis u dzieci.
Pediatria Polska 1998, LXXIII, 5, 361-67.
48. Slack M.P.E., Jordens J.Z.: Haemophilus. W: L. Collier, A. Balows, M.
Sussman (wyd.), Topley & Wilsons Microbiology and Microbial In-
fections. Ninth edition. Arnold, London, Vol. 2, 1167-1190, 1998.
49. Tenover F.C., Arbeit R.D., Coering R.V., Mickelsen P.A., Murray B.E.,
Persing D.H., Swaminathan B.: Interpreting chromosomal DNA re-
striction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis: Cri-
teria for bacterial strain typing. J. Clin. Microbiol., 33 2233-2239,
1995.
50. Tunkel A.R., Scheld W.M.: Acute meningitis. W: Mandell G.L., Ben-
nett J.E., Dolin R.: (wyd.) Principles and practice of infectious dise-
ases. Fifth edition. Churchill Livingstone, New York, 959-997, 2000.
61
51. Tunkel A.R., Scheld W.M.: Acute meningitis. W: Mandell G.L., Ben-
nett J.E., Dolin R.: (wyd.) Principles and practice of infectious dise-
ases. Fourth edition. Churchill Livingstone, New York, 831-864, 1995.
52. Van Deuren M., Brandtzaeg P., van der Meer J.W.: Update on menin-
gococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical manage-
ment. Clin. Microbiol. Rev., 13, 144-166, 2000.
53. Vazquez J.A., Arreaza L., Block C., Ehrhard I., Gray S.J., Heuberger
S., Hoffmann S., Kriz P., Nicolas P., Olcen P., Skoczynska A., Spanja-
ard L., Stefanelli P., Taha M.K., Tzanakaki G.: Interlaboratory com-
parison of agar dilution and Etest methods for determining the MICs
of antibiotics used in management of Neisseria meningitidis infec-
tions. Antimicrob Agents Chemother. 2003, 47, 3430-4.
54. Woods J.P., Kersulyte D., Tolan R.W. Jr., Berg C.M., Berg D.E.: Use of
arbitrarily primed polymerase chain reaction analysis to type disease
and carrier strains of Neisseria meningitidis isolated during a uni-
versity outbreak. J. Infect. Dis., 169 1384-1389, 1994.
62

Zakazenia OUN

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Zakazenia OUN

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ZASADY POSTPOWANIA W PRZYPADKU ZAKAE

ORODKOWEGO UKADU NERWOWEGO

dr n. med. Anna Skoczyska

Krajowy Orodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakae

Copyright 2004 medica press

Wszelkie uwagi prosimy kierowa pod adresem wydawnictwa:

Opracowanie rekomendowane przez

Druk: Orodek Wydawniczy Augustana

Pene typowanie serologiczne szczepw Neisseria meningitidis ... 27

Chemioprofilaktyka zakae orodkowego ukadu nerwowego ........ 46

Zakaenia orodkowego ukadu nerwowego stanowi powany problem

W kadym przypadku tak cikiego zakaenia, jakim jest zapalenie

Drobnoustroje te kolonizuj jam nosowo-gardow i s przenoszone

rednio przyjmuje si, e zapadalno dla wikszoci krajw rozwini-

kajcych wsplnie z chorym na zakaenie wywoane przez Hib (oglnie

opon mzgowo-rdzeniowych. Najwicej inwazyjnych zachorowa wyst-

SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA W POLSCE

Rzeczywista sytuacja epidemiologiczna dotyczca zapale opon mzgo-

stae monitorowanie tych zakae pozwoli na waciw ocen i podjcie

kie szczepy byy wraliwe na cefalosporyny III generacji podawane pa-

MATERIA DO BADA W PRZYPADKU

Ze wzgldu na ciko zakaenia i jego moliwe konsekwencje w ka-

zyjn jest bardzo wanym postpowaniem w zapobieganiu dalszym za-

Badanie pynu mzgowo-rdzeniowego u pacjentw z podejrzeniem za-

POBIERANIE PYNU MZGOWO-RDZENIOWEGO

biologicznych najlepiej przeznacza pyn mzgowo-rdzeniowy

TRANSPORT PYNU MZGOWO-RDZENIOWEGO

rdzeniowego na podoa wzrostowe (agar krwawy i czekoladowy) oraz

POSTPOWANIE Z PYNEM MZGOWO-RDZENIOWYM

ZAGSZCZANIE PYNU MZGOWO-RDZENIOWEGO

HODOWLA PYNU MZGOWO-RDZENIOWEGO

rej wirowano pyn mzgowo-rdzeniowy, a supernatant przenie ostro-

Niektrzy zalecaj przeduenie inkubacji o dalsze 4 dni, gdy w prepa-

PRZYGOTOWANIE PREPARATU MIKROSKOPOWEGO

Po odwirowaniu pynu naley cign supernatant do jaowej probwki

BARWIENIE METOD GRAMA

rym przed pobraniem pynu mzgowo-rdzeniowego podawano leki prze-

BARWIENIE BKITEM METYLENOWYM WG LOEFLERA

BARWIENIE ORANEM AKRYDYNY

Skad roztworu do barwienia

METODY TYPOWANIA SZCZEPW

Ze wzgldu na powane konsekwencje zdrowotne i spoeczne, jakie nios

BEZPOREDNIE WYKRYWANIE ANTYGENW

PENE TYPOWANIE SEROLOGICZNE

molekularnej, a zwaszcza PCR jako metody identyfikacji drobnoustro-

BADANIE PCZNIENIA OTOCZEK

Jest to metoda rzadko uywana, przydatna jedynie dla szczepw posia-

W przypadku izolowania szczepw nalecych do gatunku Neisseria

OZNACZANIE WRALIWOCI NA LEKI

Badanie wraliwoci szczepw Haemophilus influenzae wykonuje si

OZNACZANIE WRALIWOCI NA LEKI

W celu oznaczenia wraliwoci na antybiotyki szczepw nalecych do

OZNACZANIE WRALIWOCI NA LEKI

Aktualne rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bak-

Obecnie w typowaniu drobnoustrojw szeroko wykorzystuje si meto-

ANALIZA POLIMORFIZMU DUGOCI FRAGMENTW

cych si wiksz ni sze liczb prkw oznacza si rnymi literami

ANALIZA POLIMORFIZMU PRODUKTW

MULTILOCUS SEQUENCE TYPING (MLST)

Krew naley pobra w momencie narastania temperatury (okoo 30

przetrwania drobnoustrojw wraliwych na wahania temperatury

POBIERANIE WYMAZW Z JAMY NOSOWO-GARDOWEJ

Pacjent z gow lekko przechylon do tyu powinien gboko oddycha.

W przypadku bada na nosicielstwo szczepw Haemophilus influen-