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edigraphic.com pp 69-79
RESUMEN SUMMARY
Objetivo: Debido al riesgo de omitir datos importantes Objective: Because the risk of obviating critical data for
para el diagnstico correcto de los desequilibrios cido- the right acid-base diagnosis we developed a work
base desarrollamos una hoja de trabajo, con pasos siste- sheet with systematic steps that will allow to identify the
mticos, que permita identificar la alteracin dominante. dominant disorder. This work sheet can be an useful tool
Esta hoja de trabajo puede ser una herramienta til para to improve the diagnosis precision of the acid-base
la precisin del diagnstico de los problemas cido-base. balance problems.
Lugar: Una UCI de un hospital de tercer nivel de la Ciu- Setting: An ICU of a tertiary care hospital, Mexico City.
dad de Mxico. Methods: Using a computer program (Microsoft Excel
Mtodos: Utilizando un programa de cmputo (Micro- 2000) we designed an automated work sheet for the
soft Excel 2000) diseamos una hoja de trabajo automa- analysis of acid-base balance in the critically ill patients.
tizada para el anlisis del equilibrio cido-base, en los Laboratory test (pH, PaCO2, HCO3-, the serum concen-
pacientes crticos. Se registraron los exmenes de labo- trations of Na, Cl, K, glucose, BUN, albumin, ammo-
ratorio pH, PaCO2, HCO3-, las concentraciones sricas nium, lactic acid and osmolarity, as well as the values of
de Na, Cl, K, glucosa, BUN, albmina, amonio, cido urinary pH, Na, Cl and K were registered. The precision
lctico y osmolaridad, as como los valores urinarios de of the obtained data (basic-acid status) can be verified
pH, Na, Cl y K. La precisin de los datos obtenidos (es- using the Henderson-Hasselbalch and the Henderson
tado cido-base) se puede verificar utilizando las ecua- equations or following conventional rules.
ciones de Henderson-Hasselbalch y la de Henderson o Key words: Acid-base disorders, blood gas analysis,
siguiendo reglas convencionales. acidosis and alkalosis, systematic analysis, personal
Palabras clave: Alteraciones cido-base, anlisis de computers in the intensive care unit.
los gases sanguneos, acidosis y alcalosis, anlisis sis-
temtico, computadoras personales en la unidad de cui-
dados intensivos.
En las dcadas de 1980 y 1990 Windows de Micro- lo; 3) Microsoft tiene un alto volumen de ventas.1
soft domin fuertemente el mercado de los sistemas Gran parte del valor clnico de un sistema informti-
operativos y con ello la industria del software. Las co depende del grado de integracin del sistema a
razones de este dominio son tres; 1) tienen interfa- la institucin. El proceso de integracin consume
ses que actualmente son familiares para cientos de tiempo y el reto fundamentalmente es tcnico pues
millones de usuarios de PC; 2) el software clnico requiere de la construccin y mantenimiento de li-
que se ha desarrollado es compatible con miles de gas para mltiples procesos del propio hospital y su
las aplicaciones Windows ya existentes en el proce- relacin con otros hospitales. El aspecto cultural de
sador de texto, la base de datos y las hojas de clcu- la integracin puede llegar a ser an ms importan-
te que el tcnico, ya que contempla cambios en el
proceso clnico de la atencin de enfermos y el de-
sarrollo de actividades que aseguren la calidad de
* Clnica Londres, Unidad de Terapia Intensiva. dicho proceso. Con ello se estara explotando todo
Clnica Londres, Departamento de Urgencias. el potencial del sistema informtico.
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A pesar de las evidencias los sistemas clnicos importancia en condiciones transitorias y fcilmen-
de informtica no han tenido la penetracin de mer- te reversibles, por ejemplo una crisis convulsiva
cado esperada en las unidades de terapia intensi- generalizada, puede ser un signo de gravedad ex-
va. Gardner ha identificado varios factores que han trema en un paciente con intoxicacin por metanol.
limitado el xito.2 El primero es que los comerciali- De manera similar, un pH de 7.6 rara vez tiene gra-
zadores han subestimado la complejidad y la diver- ves consecuencias en un paciente con ansiedad e
sidad de la prctica mdica, forzando la estandari- hiperventilacin, pero impone un riesgo mayor en
zacin de programas costosos que satisfacen slo un paciente con cardiomiopata tratado con digital y
necesidades locales. El segundo es que los siste- diurticos.
mas comerciales se han enfocado excesivamente a Consecuentemente el diagnstico de las alte-
adquirir y procesar datos tomados de los monitores raciones del equilibrio cido-base requiere preci-
de variables fisiolgicas a pesar de que las decisio- sin y tratamiento oportuno de la causa desenca-
nes mdicas se toman a partir del anlisis de mu- denante. Eventualmente se requerir modificar
chas otras variables que tienen orgenes diferentes las desviaciones de la acidificacin de los lqui-
y por ltimo la mala interfase con los usuarios han dos corporales. El control de la concentracin de
hecho que los registros en papel sean ms conve- hidrogeniones ([H +]) y con ello del potencial de
nientes que las PC. hidrgeno (pH), se logra por la accin de compli-
La falta de adopcin de alta tecnologa en sis- cados sistemas amortiguadores. De manera sim-
temas en las unidades de terapia intensiva se plificada un amortiguador es una sustancia que
puede analizar a travs del modelo TALC por sus puede absorber o donar hidrogeniones a una so-
siglas en ingls (Technology Adoption Life lucin. As, los amortiguadores ayudan a aliviar
Cycle). 1 Este modelo identifica que la adopcin un cambio en el pH con el agregado de un cido
de un producto nuevo se mueve respecto al o lcali fuerte a la solucin. Los amortiguadores
usuario en una secuencia de cinco pasos; inno- funcionalmente ms importantes en los lquidos
vadores, adoptadores tempranos, mayora tem- extracelulares (LEC) a pH fisiolgicamente rele-
prana, mayora tarda y resistentes. Un proceso vante son la hemoglobina, las protenas plasm-
rutinario en la atencin del paciente en estado ticas y el bicarbonato. De ellos, el principal siste-
crtico es el anlisis de la gasometra arterial y ma amortiguador para el cido no carbnico es el
venosa. Este anlisis debe ser sistemtico para bicarbonato del LEC. 3
no obviar datos que nos permitan orientar la cau-
sa de las alteraciones del equilibrio cido-base. PRODUCTO INICO DEL AGUA
En este trabajo revisamos algunos aspectos
importantes a considerar en un paciente con alte- Todas las disoluciones acuosas contienen iones
raciones del equilibrio cido-base y proponemos el hidrgeno cargados positivamente (o protones, H+)
uso rutinario de una hoja de clculo con pasos sis- y iones hidroxilo cargados negativamente (OH-). En
temticos que permita identificar la alteracin do- agua pura estos iones derivan por completo de la
minante y otras alteraciones importantes para el ionizacin de las molculas de agua,
diagnstico cido-base como son la brecha ani-
nica srica y urinaria, la delta de la brecha anini- H2 O H+ + OH-
ca as como la importancia de los electrolitos en la
evaluacin del desequilibrio cido-base. Proceso identificado tambin como disociacin
del agua (en sus iones componentes), o como pro-
CONCEPTOS BSICOS Y SIGNIFICADO DEL pH tolisis del agua (para subrayar la liberacin de io-
nes H+).
La homeostasis cido-base ejerce una gran in- El sistema amortiguador bicarbonato adems
fluencia sobre las protenas, lo que afecta crtica- de ser el ms importante del LEC se analiza fcil-
mente la funcin de rganos y tejidos. La desvia- mente, y es una herramienta muy til en la clni-
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cin del pH en uno u otro sentido cuando es severa
puede poner en riesgo la vida a pesar de lo cual
ca de las alteraciones cido-base. El sistema
amortiguador bicarbonato puede ser formulado
sabemos que el pronstico depende fundamental- por la ecuacin:
mente de la causa de la acidosis o de la alcalosis.
Mientras que un pH de 7.1 a menudo tiene poca CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
Huerta Torrijos et al. Anlisis sistemtico del equilibrio cido-base en formato automatizado
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genera descenso discreto del pH. En contraparte, dos. En la figura 1 se ilustra a manera de ejemplo el
la PaO2 usualmente es estable en muestras pues- resultado del anlisis sistemtico con los resulta-
tas en hielo por lapsos de tiempo de 1 a 2 horas. dos de una gasometra, electrolitos sricos y urina-
Las muestras no sanguneas para determinacin rios as como de la qumica sangunea de una pa-
de gases, como pueden ser el lquido pleural y el ciente con intoxicacin por salicilatos.
lquido sinovial, sufren alteraciones ms rpidas en Los pacientes internados en la unidad de terapia
el pH si el procesamiento de la muestra se retrasa. intensiva de la Clnica Londres son etiquetados con
Esto est relacionado a la falta de hemoglobina un nmero de identificacin que es til para el re-
como amortiguador. gistro de mltiples variables y valores capturados
La pseudohipoxemia se refiere al descenso de la en nuestra propia base de datos. Como primer
PaO2 in vitro ms evidente en aquella muestras de paso este nmero de identificacin (ID) se anota en
pacientes que tienen leucocitosis (> 105) o trombo- la hoja de clculo, as como el nombre, cama, fecha
citosis (106) por mm3 y en aquellas muestras toma- y hora. A continuacin se registran 16 valores de
das con jeringas de plstico y no puestas en hielo. laboratorio: presin parcial de CO2 en arteria, bicar-
La pseudoacidosis se refiere a la cada in vitro bonato y pH arterial, as como las concentraciones
del pH de sangre incubada con leucocitos activos sricas de sodio, potasio, cloro, glucosa, nitrgeno
lo que genera grandes cantidades de CO 2. Este de urea, albmina, osmolaridad y cido lctico.
problema se presenta como ya se mencion por Cuando la alteracin cido-base dominante es
retraso en el procesamiento de la muestra sin alcalosis, se solicitar cloro urinario. Si por el
hielo. Si se agrega demasiada heparina cida a contrario, la alteracin cido-base que predomina
la jeringa, el pH se registrar falsamente acide- es acidosis, se deber contar con el pH urinario
mia por dilucin o neutralizacin del bicarbonato as como sodio, potasio y cloro urinario para el
de la muestra. A pesar de esto, la frecuencia de clculo de la brecha aninica urinaria. La impor-
los problemas relacionados con el empleo de he- tancia y significado clnico de cada uno de los
parina es baja. seis pasos del anlisis sistemtico sern revisa-
En la Ciudad de Mxico la presin parcial de ox- dos a continuacin.
geno del aire inspirado es de 112 torr (14.9 kPa).
Cuando la muestra de sangre se expone a burbujas
de aire la PO2 se eleva y la PCO2 disminuye. Sin
embargo, si la PaO2 es mayor que la presin parcial
Cuadro I. Pasos para el anlisis sistemtico de las
de oxgeno del aire ambiental, la medicin de la
alteraciones cido-base.
PaO2 ser falsamente menor. Si la relacin entre la
burbuja de aire y la muestra de sangre es elevada, 1 Evaluar la consistencia interna de los valores cido-base con la
la PaO2 se puede elevar hasta 30 torr (3.9 kPa). ecuacin de Henderson e identificar la causa de la inconsisten-
Por ltimo pero no menos importante, la preci- cia, por ejemplo, tiempo prolongado entre toma y procesamien-
sin de la medicin de los gases en sangre puede to, transporte sin hielo, burbujas de aire en la jeringa.
ser inexacta si la sangre arterial se mezcla con
sangre venosa. 2. Obtener informacin, incluida la historia clnica y el examen
fsico, para obtener una mejor orientacin en la interpretacin
ANLISIS SISTEMTICO DE LAS de los resultados.
ALTERACIONES CIDO-BASE
3. Calcular la brecha aninica en sangre: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]).
El anlisis de las alteraciones cido-base requie- 4. Identificar la alteracin cido-base primaria o dominante (figura
re de un abordaje sistemtico lo cual significa que 1) y evaluar para una alteracin simple o mixta.
rutinariamente al tener la gasometra de un pacien-
te deben seguirse en orden los pasos sealados en 5. Examinar los electrolitos sricos y otras pruebas de laboratorio.
el cuadro I.5
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Con una hoja de clculo diseada ex profeso y el
programa Excel de Microsoft hemos automatizado
6. En presencia de alcalosis medir la [Cl-] y el pH urinario.
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Paciente Cama: ID
Fecha Hora
Problemas A-B, anlisis sistemtico edigraphic.com
Datos de laboratorio
PaCO2 16.2 Na 144 Gluc 78 OsmSm 276 pHUrinario 5.00 KU
HCO3 6.9 Cl 117 BUN 11 Ac. Lctico 1.9 Cl U
pH 7.24 K 4.1 Alb 3.1 Amonio Na U
2. Informacin clnica
Historia de ingesta crnica de salicilatos, esteroides y benzodiazepinas, taquipnea, deterioro neurolgico hasta el coma.
Figura 1. Hoja de clculo en Excel de Microsoft para la automatizacin del anlisis sistemtico de los desequilibrios cido-base.
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del diagrama de flujo. Por ejemplo, si el bicarbona- cetoacidosis alcohlica e intoxicados por metanol
to es inferior a 24 mEq/L y el pH menor a 7.4, se y etilenglicol.
sigue la lnea que identifica la alteracin dominan-
te: acidosis metablica. 6. Medicin de los electrolitos y el pH urinario
Es importante hacer notar que si existe una alte-
racin de la concentracin de bicarbonato con pH La medicin de los electrolitos y del pH urinario
normal o hay alteraciones importantes del bicarbo- pueden dar importantes elementos para el diagns-
nato y de la PaCO2 en sentidos opuestos, debe tico diferencial de las alteraciones del equilibrio ci-
sospecharse fuertemente la presencia de una alte- do-base. En presencia de alcalosis metablica la
racin cido-base combinada o mixta. medicin del cloro urinario nos permite dividirla en
las formas resistente y sensible. Tal medicin se
5. Examinar los electrolitos sricos y otras realiza en una sola alcuota de orina. Una concentra-
pruebas de laboratorio cin de cloro urinario por debajo de 10 a 15 mEq/L
caracteriza a la alcalosis sensible al cloro lo que
Adems de medir la brecha aninica es muy impor- sugiere hipovolemia, alcalosis poshipercapnia o la
tante examinar otras alteraciones electrolticas par- administracin de medicamentos catinicos como
ticularmente la concentracin srica de potasio, los betalactmicos. Si el cloro urinario excede los
pues es til en el diagnstico diferencial de los tras- 20 mEq/L se cataloga a la alcalosis metablica
tornos cido-base. como cloro resistente pudiendo estar relacionada al
Las acidosis de brecha aninica normal se pue- uso de esteroides, sndrome de Cushing o al hipe-
den dividir en dos; aqullas asociadas a potasio s- raldosteronismo.7
rico elevado o normal y aqullas relacionadas a po- La determinacin de los electrolitos urinarios
tasio srico bajo. En contraste, en presencia de puede ser til para diferenciar entre diversas cau-
acidosis metablica con brecha aninica elevada el sas de acidosis metablica de brecha aninica
potasio srico puede estar bajo, normal o elevado y normal. En los casos de diarrea el sodio y potasio
no es importante en el diagnstico diferencial. La urinarios suelen estar bajos, se elevan en acidosis
hipocalemia invariablemente acompaa a la alcalo- tubular tanto proximal como distal, pero la eleva-
sis metablica. Los trastornos respiratorios del cin del sodio que se acompaa de potasio bajo
equilibrio cido-base pueden ser causa de trastor- es indicativo de deficiencia o resistencia a la al-
nos en la concentracin de potasio srico pero de dosterona.
menor magnitud si se compara con los trastornos La brecha aninica urinaria definida como
metablicos. Por ello, cuando se observan severas ([Na+] + [K+]) - [Cl-] puede usarse para el diagns-
alteraciones en las concentraciones de potasio s- tico diferencial de las acidosis metablicas de bre-
rico se sospecha fuertemente la presencia de tras- cha aninica normal. La brecha aninica urinaria
tornos cido-base metablicos.5 se puede usar como una estimacin gruesa de la
En pacientes con acidosis metablica de bre- excrecin de amonio y con ello intentar determinar
cha aninica elevada es muy conveniente deter- si se trata de un defecto renal en la acidificacin
minar en suero la glucemia, lactato y creatinina, que contribuye a la acidosis metablica. Para dar
as como toxinas, cuerpos cetnicos y la osmola- validez a esta prueba es necesario estar seguros
ridad srica y urinaria. Adicionalmente es conve- que la orina no contiene aniones inusuales -ceto-
niente calcular la osmolaridad srica pues con nas, carbenicilina- y que la excrecin de bicarbo-
ello estaremos en posibilidad de calcular la bre- nato es baja (pH urinario < 6.5). Un valor negativo
cha osmolar. Para el clculo de la osmolaridad de la brecha aninica urinaria significa que la con-
srica requerimos conocer la concentracin del centracin de cloro es mayor que la concentracin
sodio srico y sus aniones contrarreguladores, el de sodio y potasio, indicativo que la orina contiene
cloro y el bicarbonato y aplicar la siguiente ecua- cantidades importantes de amonio lo que est en
cin: Osm = 2[Na+] + [glucosa]/18 + [BUN]/2.8. contra de una alteracin en su excrecin. Por otro
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La brecha osmoPar se define como la diferencia
entre la osmolaridad medida y la osmolaridad
lado, un valor positivo en el rango de 20 a 30 mEq/
L indica que la excrecin de amonio es baja e im-
calculada. Cuando su valor es >10 mOs/L se plica una reduccin en la excrecin de amonio
debe sospechar la presencia de partculas osm- como factor importante en la produccin de la aci-
ticamente activas como sucede en pacientes con dosis metablica.
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No hay HCO3 + y
desequilibrio PaCO2
muy
alterados
Alto HCO3
pH Alto
Normal
Trastorno
mixto
Bajo Bajo
Figura 2. Algoritmo aplicado en la automatizacin del anlisis sistemtico para identificar la alteracin cido-base primaria o dominante.
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Cuadro III. Causas de trastornos del equilibrio cido-base apoyados en los resultados de la
historia clnica y el examen fsico.
puede ser de mucha utilidad medir o estimar el se logra por medio de respuestas compensadoras,
amonio urinario, esto ltimo con la brecha anini- la respiratoria ms rpida que la renal.
ca urinaria. En los problemas no renales la excre- El clculo de la brecha aninica en sangre y la
cin de amonio se encuentra aumentada y en las normalizacin para la albmina srica brinda in-
acidosis renales se encuentra disminuido, tal y formacin valiosa para determinar la causa de la
como sucede en la deficiencia o resistencia a la acidosis metablica. La acidosis metablica de bre-
aldosterona en la cual el pH urinario puede ser cha aninica normal generalmente se relaciona a
variable pero la excrecin de amonio est muy hipercloremia.
disminuida. El uso de computadoras personales con siste-
mas informticos de Microsoft ha tenido amplia di-
CONCLUSIONES fusin debido a que: 1) tienen interfases que ac-
tualmente son familiares para cientos de millones
La interpretacin de una gasometra requiere de de usuarios de computadoras personales; 2) el
un anlisis sistemtico. sta debe incluir la valida- software clnico que se ha desarrollado es compa-
cin de las mediciones y de la calidad de la mues- tible con miles de las aplicaciones Windows ya
tra. Los pasos siguientes son obtener informacin existentes en el procesador de texto, la base de
clnica relevante, calcular la brecha aninica, iden- datos y las hojas de clculo; 3) Microsoft tiene un
tificar la alteracin cido base primaria o dominan- alto volumen de penetracin en el mercado.
te, examinar los electrolitos sricos y otros ex- La sistematizacin y la automatizacin del pro-
menes de laboratorio relevantes, y en el caso de ceso con una hoja de clculo de Excel de Microsoft
alcalosis metablica medir el pH y el cloro urina- en el anlisis de los resultados y clculos de una
rio. Por ltimo, con acidosis metablica de brecha gasometra tiene varias ventajas: 1) incrementa la
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aninica normal, es conveniente considerar la me-
dicin del pH urinario y el amonio y calcular la bre-
precisin del diagnstico diferencial en situaciones
clnicas de extrema gravedad; 2) permite adaptar la
cha aninica urinaria. automatizacin a las necesidades del usuario; 3)
El balance del equilibrio cido-base debe mante- en general quienes atienden pacientes en las uni-
nerse en rangos de variacin muy estrechos. Ello dades de terapia intensiva de los hospitales en
Huerta Torrijos et al. Anlisis sistemtico del equilibrio cido-base en formato automatizado
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Mxico no tienen problema para usar las herra- 6. Adrogu HJ, Madias NE. Management of life-threatening
acid-base disorders. First of two parts. N Engl J Med
mientas de Excel; 4) El beneficio que se obtiene al
1998; 388(1): 26-34.
adaptar esta hoja, a las necesidades de un usuario 7. Adrogu HJ, Madias NE. Management of life-threatening
especfico es mayor que el costo. Por esto nos pro- acid-base disorders. Second of two parts. N Engl J Med
ponemos entregar el desarrollo de esta hoja de cl-
culo con un instructivo anexo a quien lo solicite a los
8. edigraphic.com
1998; 388(2): 107-111.
Gluck SL. Acid-base. Electrolyte quintet. Lancet 1998;
352: 474-479.
E-mail anotados al calce de la figura 1.
Correspondencia:
BIBLIOGRAFA Dr. Jorge Huerta Torrijos
Durango 50, 3er. piso, Col. Roma, Mxico
1. Seiver A. Critical care computing. Past, present and futu- 06700 D.F. Tel. (52) 52298472,
re. Crit Care Clin 2000; 16(4): 601-621. E-mail: jhuertat@mail.internet.com.mx;
2. Gardner RM. Computerized management of intensive rdiazb@medscape.com
care patients. MD Computing 1986; 3: 36-51.
3. Morris JG. cidos, bases y tampones en disolucin acuo- Nota de los autores:
sa. Importancia del pH. En: Fisicoqumica para bilogos. Para usar la hoja que permite el anlisis sistemtico del
Ed. Revert 1982: 99-178. equilibrio cido-base de manera automtica con la apli-
4. Marini JJ. Acid-base disorders. Obtaining arterial blood cacin Excel de Microsoft, simplemente comunquese
gases. In: Critical Care Medicine. The essentials. Ed. con cualquiera de los dos autores y se le enviar por va
Williams and Wilkins. 1997: 209-211. electrnica tanto la hoja como el instructivo de llenado.
5. Madias NE. Acid-base problems. In: SCCM/ACCP 2nd E-mail:jhtorrijos@mail.internet.com.mx
Annual Combined Critical Care Course: 2000:285-306. rdiazb@medscape.com