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Huerta Torrijos et al.

Anlisis sistemtico del equilibrio cido-base en formato automatizado


Trabajo de investigacin
69
Revista de la Asociacin Mexicana de

Vol. XV, Nm. 3 / May.-Jun. 2001

edigraphic.com pp 69-79

Anlisis sistemtico del equilibrio cido-base en formato


automatizado. Principios bsicos y propuesta
Dr. Jorge Huerta-Torrijos,* Dr. Ral Daz-Barriga Pardo*, Dr. Jos de Jess Sardias
Hernndez, Dra. Ivonne Godoy Vega*

RESUMEN SUMMARY
Objetivo: Debido al riesgo de omitir datos importantes Objective: Because the risk of obviating critical data for
para el diagnstico correcto de los desequilibrios cido- the right acid-base diagnosis we developed a work
base desarrollamos una hoja de trabajo, con pasos siste- sheet with systematic steps that will allow to identify the
mticos, que permita identificar la alteracin dominante. dominant disorder. This work sheet can be an useful tool
Esta hoja de trabajo puede ser una herramienta til para to improve the diagnosis precision of the acid-base
la precisin del diagnstico de los problemas cido-base. balance problems.
Lugar: Una UCI de un hospital de tercer nivel de la Ciu- Setting: An ICU of a tertiary care hospital, Mexico City.
dad de Mxico. Methods: Using a computer program (Microsoft Excel
Mtodos: Utilizando un programa de cmputo (Micro- 2000) we designed an automated work sheet for the
soft Excel 2000) diseamos una hoja de trabajo automa- analysis of acid-base balance in the critically ill patients.
tizada para el anlisis del equilibrio cido-base, en los Laboratory test (pH, PaCO2, HCO3-, the serum concen-
pacientes crticos. Se registraron los exmenes de labo- trations of Na, Cl, K, glucose, BUN, albumin, ammo-
ratorio pH, PaCO2, HCO3-, las concentraciones sricas nium, lactic acid and osmolarity, as well as the values of
de Na, Cl, K, glucosa, BUN, albmina, amonio, cido urinary pH, Na, Cl and K were registered. The precision
lctico y osmolaridad, as como los valores urinarios de of the obtained data (basic-acid status) can be verified
pH, Na, Cl y K. La precisin de los datos obtenidos (es- using the Henderson-Hasselbalch and the Henderson
tado cido-base) se puede verificar utilizando las ecua- equations or following conventional rules.
ciones de Henderson-Hasselbalch y la de Henderson o Key words: Acid-base disorders, blood gas analysis,
siguiendo reglas convencionales. acidosis and alkalosis, systematic analysis, personal
Palabras clave: Alteraciones cido-base, anlisis de computers in the intensive care unit.
los gases sanguneos, acidosis y alcalosis, anlisis sis-
temtico, computadoras personales en la unidad de cui-
dados intensivos.

En las dcadas de 1980 y 1990 Windows de Micro- lo; 3) Microsoft tiene un alto volumen de ventas.1
soft domin fuertemente el mercado de los sistemas Gran parte del valor clnico de un sistema informti-
operativos y con ello la industria del software. Las co depende del grado de integracin del sistema a
razones de este dominio son tres; 1) tienen interfa- la institucin. El proceso de integracin consume
ses que actualmente son familiares para cientos de tiempo y el reto fundamentalmente es tcnico pues
millones de usuarios de PC; 2) el software clnico requiere de la construccin y mantenimiento de li-
que se ha desarrollado es compatible con miles de gas para mltiples procesos del propio hospital y su
las aplicaciones Windows ya existentes en el proce- relacin con otros hospitales. El aspecto cultural de
sador de texto, la base de datos y las hojas de clcu- la integracin puede llegar a ser an ms importan-
te que el tcnico, ya que contempla cambios en el
proceso clnico de la atencin de enfermos y el de-
sarrollo de actividades que aseguren la calidad de
* Clnica Londres, Unidad de Terapia Intensiva. dicho proceso. Con ello se estara explotando todo

Clnica Londres, Departamento de Urgencias. el potencial del sistema informtico.
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A pesar de las evidencias los sistemas clnicos importancia en condiciones transitorias y fcilmen-
de informtica no han tenido la penetracin de mer- te reversibles, por ejemplo una crisis convulsiva
cado esperada en las unidades de terapia intensi- generalizada, puede ser un signo de gravedad ex-
va. Gardner ha identificado varios factores que han trema en un paciente con intoxicacin por metanol.
limitado el xito.2 El primero es que los comerciali- De manera similar, un pH de 7.6 rara vez tiene gra-
zadores han subestimado la complejidad y la diver- ves consecuencias en un paciente con ansiedad e
sidad de la prctica mdica, forzando la estandari- hiperventilacin, pero impone un riesgo mayor en
zacin de programas costosos que satisfacen slo un paciente con cardiomiopata tratado con digital y
necesidades locales. El segundo es que los siste- diurticos.
mas comerciales se han enfocado excesivamente a Consecuentemente el diagnstico de las alte-
adquirir y procesar datos tomados de los monitores raciones del equilibrio cido-base requiere preci-
de variables fisiolgicas a pesar de que las decisio- sin y tratamiento oportuno de la causa desenca-
nes mdicas se toman a partir del anlisis de mu- denante. Eventualmente se requerir modificar
chas otras variables que tienen orgenes diferentes las desviaciones de la acidificacin de los lqui-
y por ltimo la mala interfase con los usuarios han dos corporales. El control de la concentracin de
hecho que los registros en papel sean ms conve- hidrogeniones ([H +]) y con ello del potencial de
nientes que las PC. hidrgeno (pH), se logra por la accin de compli-
La falta de adopcin de alta tecnologa en sis- cados sistemas amortiguadores. De manera sim-
temas en las unidades de terapia intensiva se plificada un amortiguador es una sustancia que
puede analizar a travs del modelo TALC por sus puede absorber o donar hidrogeniones a una so-
siglas en ingls (Technology Adoption Life lucin. As, los amortiguadores ayudan a aliviar
Cycle). 1 Este modelo identifica que la adopcin un cambio en el pH con el agregado de un cido
de un producto nuevo se mueve respecto al o lcali fuerte a la solucin. Los amortiguadores
usuario en una secuencia de cinco pasos; inno- funcionalmente ms importantes en los lquidos
vadores, adoptadores tempranos, mayora tem- extracelulares (LEC) a pH fisiolgicamente rele-
prana, mayora tarda y resistentes. Un proceso vante son la hemoglobina, las protenas plasm-
rutinario en la atencin del paciente en estado ticas y el bicarbonato. De ellos, el principal siste-
crtico es el anlisis de la gasometra arterial y ma amortiguador para el cido no carbnico es el
venosa. Este anlisis debe ser sistemtico para bicarbonato del LEC. 3
no obviar datos que nos permitan orientar la cau-
sa de las alteraciones del equilibrio cido-base. PRODUCTO INICO DEL AGUA
En este trabajo revisamos algunos aspectos
importantes a considerar en un paciente con alte- Todas las disoluciones acuosas contienen iones
raciones del equilibrio cido-base y proponemos el hidrgeno cargados positivamente (o protones, H+)
uso rutinario de una hoja de clculo con pasos sis- y iones hidroxilo cargados negativamente (OH-). En
temticos que permita identificar la alteracin do- agua pura estos iones derivan por completo de la
minante y otras alteraciones importantes para el ionizacin de las molculas de agua,
diagnstico cido-base como son la brecha ani-
nica srica y urinaria, la delta de la brecha anini- H2 O H+ + OH-
ca as como la importancia de los electrolitos en la
evaluacin del desequilibrio cido-base. Proceso identificado tambin como disociacin
del agua (en sus iones componentes), o como pro-
CONCEPTOS BSICOS Y SIGNIFICADO DEL pH tolisis del agua (para subrayar la liberacin de io-
nes H+).
La homeostasis cido-base ejerce una gran in- El sistema amortiguador bicarbonato adems
fluencia sobre las protenas, lo que afecta crtica- de ser el ms importante del LEC se analiza fcil-
mente la funcin de rganos y tejidos. La desvia- mente, y es una herramienta muy til en la clni-
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cin del pH en uno u otro sentido cuando es severa
puede poner en riesgo la vida a pesar de lo cual
ca de las alteraciones cido-base. El sistema
amortiguador bicarbonato puede ser formulado
sabemos que el pronstico depende fundamental- por la ecuacin:
mente de la causa de la acidosis o de la alcalosis.
Mientras que un pH de 7.1 a menudo tiene poca CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
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A partir de esta ecuacin podemos observar la SITUACIN CLNICA Y OTRAS


importancia del amortiguador bicarbonato en la re- CONSIDERACIONES RELACIONADAS A LA
gulacin de la homeostasis cido-base, porque la TOMA DE LA MUESTRA DE SANGRE
concentracin de bicarbonato (HCO3- y la presin
parcial de oxgeno en sangre arterial (PaCO2) pue-
den ser reguladas en forma independiente por los
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El primer paso diagnstico debe ser la verificacin
de la precisin de los datos obtenidos de la gaso-
pulmones y los riones respectivamente. metra pues de ello deriva su importancia clnica.
As, la evaluacin del estado cido-base se Para ello se registran aspectos clnicos y otros rela-
hace a travs de la medicin en sangre del HCO3- cionados con la toma y procesamiento de la mues-
y la PaCO 2. La interrelacin entre la [H +] y las tra. Se requiere que los pacientes tengan una frac-
concentraciones de los componentes de este sis- cin inspirada de oxgeno (FiO2) estable por lo
tema amortiguador pueden ser expresadas por la menos 10 minutos antes del muestreo. Se anota la
ecuacin de Henderson-Hasselbalch, descrita en posicin del paciente al momento de la toma de la
1916: muestra porque la PaO2 puede variar con los cam-
bios de posicin (la saturacin de la hemoglobina
pH = 6.1 + log ([HCO3-])/(0.003 x PaCO2) habitualmente es peor en la posicin supina). Tam-
bin es necesario anotar el patrn ventilatorio para
o por su forma simplificada, la ecuacin de Hen- hacer una adecuada interpretacin de las alteracio-
derson, descrita en 1908: nes de la PaCO2. Adems hay que recordar que el
dolor infligido por los intentos mltiples al puncionar
[H+] = 24 x PaCO2/[HCO3+] una arteria en pacientes conscientes, puede gene-
rar hiperventilacin e hipocapnia.4 La temperatura
en donde la concentracin de hidrogeniones es corporal al momento de la toma es una variable que
medida en unidades pH (ecuacin de Henderson- debe identificarse. La hipertermia eleva los niveles
Hasselbalch) o en nEq/L (10-9 Eq/L en la ecuacin de PaO2 debido a que se calienta la sangre. As, la
de Henderson), la [HCO3-] en mEq/L y la PaCO2 en elevacin de la PaO2 se puede observar como con-
unidades torr o en kilopascales (kPa). secuencia de la disminucin de la solubilidad de los
gases producida por el calentamiento o por la des-
SIGNIFICADO DEL TRMINO PH viacin a la derecha de la curva de disociacin de
la hemoglobina. En pacientes con hipotermia la cur-
La relacin entre un valor de pH y la concentracin va de disociacin de la hemoglobina se desva ha-
de hidrogeniones que representa, puede explicarse cia la izquierda. De esa manera al calentar la san-
de varias maneras, por ejemplo: gre fra a 37oC la solubilidad del O2 disminuye lo
que da por resultado que se obtenga una medicin
(I) El pH de una disolucin es el valor negativo falsamente elevada de la PaO2. La PaCO2 tambin
del logaritmo en base 10 de su concentracin se eleva durante el proceso de calentamiento de la
de iones hidrgeno. sangre produciendo un descenso modesto del pH.
En la prctica, Pa correccin por temperatura en la
pH= -log [H+] medicin de gases en sangre usualmente es inne-
cesaria, excepto en temperaturas extremas.
(II) El pH de una disolucin es igual al inverso del Cuando la muestra de sangre arterial se toma de
logaritmo en base 10 de su concentracin de una de las arterias radiales, es indispensable eva-
iones hidrgeno. luar la circulacin colateral de la mano. Esto se
confirma con la prueba de Allen que certifica la pre-
pH = log 1/[H+] sencia de circulacin suficiente por la arteria me-
diana o ulnar. Despus de efectuar la puncin se
Si la concentracin de hidrogeniones se escri- presiona enrgicamente por lo menos 5 minutos,
be como una potencia de 10, entonces el valor para evitar la formacin de un hematoma. El proce-
correspondiente de pH es el ndice de este trmi- samiento de la muestra debe hacerse de inmediato
no exponencial sin el signo negativo. Por ejemplo para garantizar precisin en los resultados.
una [H+] de 10-3.72 mol.dm3 es equivalente a un pH En general, la PaCO2 aumenta de 3 a 10 torr/
de 3.72. hora en muestras no transportadas en hielo, lo que
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genera descenso discreto del pH. En contraparte, dos. En la figura 1 se ilustra a manera de ejemplo el
la PaO2 usualmente es estable en muestras pues- resultado del anlisis sistemtico con los resulta-
tas en hielo por lapsos de tiempo de 1 a 2 horas. dos de una gasometra, electrolitos sricos y urina-
Las muestras no sanguneas para determinacin rios as como de la qumica sangunea de una pa-
de gases, como pueden ser el lquido pleural y el ciente con intoxicacin por salicilatos.
lquido sinovial, sufren alteraciones ms rpidas en Los pacientes internados en la unidad de terapia
el pH si el procesamiento de la muestra se retrasa. intensiva de la Clnica Londres son etiquetados con
Esto est relacionado a la falta de hemoglobina un nmero de identificacin que es til para el re-
como amortiguador. gistro de mltiples variables y valores capturados
La pseudohipoxemia se refiere al descenso de la en nuestra propia base de datos. Como primer
PaO2 in vitro ms evidente en aquella muestras de paso este nmero de identificacin (ID) se anota en
pacientes que tienen leucocitosis (> 105) o trombo- la hoja de clculo, as como el nombre, cama, fecha
citosis (106) por mm3 y en aquellas muestras toma- y hora. A continuacin se registran 16 valores de
das con jeringas de plstico y no puestas en hielo. laboratorio: presin parcial de CO2 en arteria, bicar-
La pseudoacidosis se refiere a la cada in vitro bonato y pH arterial, as como las concentraciones
del pH de sangre incubada con leucocitos activos sricas de sodio, potasio, cloro, glucosa, nitrgeno
lo que genera grandes cantidades de CO 2. Este de urea, albmina, osmolaridad y cido lctico.
problema se presenta como ya se mencion por Cuando la alteracin cido-base dominante es
retraso en el procesamiento de la muestra sin alcalosis, se solicitar cloro urinario. Si por el
hielo. Si se agrega demasiada heparina cida a contrario, la alteracin cido-base que predomina
la jeringa, el pH se registrar falsamente acide- es acidosis, se deber contar con el pH urinario
mia por dilucin o neutralizacin del bicarbonato as como sodio, potasio y cloro urinario para el
de la muestra. A pesar de esto, la frecuencia de clculo de la brecha aninica urinaria. La impor-
los problemas relacionados con el empleo de he- tancia y significado clnico de cada uno de los
parina es baja. seis pasos del anlisis sistemtico sern revisa-
En la Ciudad de Mxico la presin parcial de ox- dos a continuacin.
geno del aire inspirado es de 112 torr (14.9 kPa).
Cuando la muestra de sangre se expone a burbujas
de aire la PO2 se eleva y la PCO2 disminuye. Sin
embargo, si la PaO2 es mayor que la presin parcial
Cuadro I. Pasos para el anlisis sistemtico de las
de oxgeno del aire ambiental, la medicin de la
alteraciones cido-base.
PaO2 ser falsamente menor. Si la relacin entre la
burbuja de aire y la muestra de sangre es elevada, 1 Evaluar la consistencia interna de los valores cido-base con la
la PaO2 se puede elevar hasta 30 torr (3.9 kPa). ecuacin de Henderson e identificar la causa de la inconsisten-
Por ltimo pero no menos importante, la preci- cia, por ejemplo, tiempo prolongado entre toma y procesamien-
sin de la medicin de los gases en sangre puede to, transporte sin hielo, burbujas de aire en la jeringa.
ser inexacta si la sangre arterial se mezcla con
sangre venosa. 2. Obtener informacin, incluida la historia clnica y el examen
fsico, para obtener una mejor orientacin en la interpretacin
ANLISIS SISTEMTICO DE LAS de los resultados.
ALTERACIONES CIDO-BASE
3. Calcular la brecha aninica en sangre: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]).

El anlisis de las alteraciones cido-base requie- 4. Identificar la alteracin cido-base primaria o dominante (figura
re de un abordaje sistemtico lo cual significa que 1) y evaluar para una alteracin simple o mixta.
rutinariamente al tener la gasometra de un pacien-
te deben seguirse en orden los pasos sealados en 5. Examinar los electrolitos sricos y otras pruebas de laboratorio.
el cuadro I.5
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Con una hoja de clculo diseada ex profeso y el
programa Excel de Microsoft hemos automatizado
6. En presencia de alcalosis medir la [Cl-] y el pH urinario.

7. En presencia de acidosis metablica con brecha aninica nor-


los clculos permitiendo identificar la alteracin ci-
mal considere medir el pH y electrolitos urinarios para calcular
do-base primaria, el o los trastornos de compensa- la brecha aninica urinaria: ([Na+] + [K+]) - [Cl-].
cin as como algunos otros trastornos relaciona-
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1. Verificacin de la precisin de los Se puede verificar la concordancia entre el valor


datos obtenidos de pH y la [H+] multiplicando la [H+] precedente por
0.8 cuando el pH se incrementa en 0.1 unidades, o
Los gasmetros miden el pH y la PCO2 con electro- por 1.25 cuando disminuye en 0.1 unidades. Si
dos especiales para ello y calculan la concentra-
cin de bicarbonato. Con esos tres elementos (pH,
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para un pH de 7.40 la [H+] es de 40 nEq/L y el pH
que nos reportan es de 7.30 (descenso de 0.1 uni-
PaCO2 y HCO3) se tiene lo necesario para aplicar dades) entonces multiplicamos el valor precedente,
la ecuacin de Henderson-Hasselbalch o simple- es decir 40 nEq/L por 1.25. El valor obtenido es de
mente la ecuacin de Henderson. 50 nEq/L (se puede utilizar el cuadro II para la com-
A partir de estas frmulas se puede validar la paracin de los valores y para realizar ejercicios
consistencia de los datos obtenidos a partir de la con diferentes rangos de pH).
gasometra. Para facilitar el desarrollo de las ecua- Cualquiera de estas tres formas son vlidas para
ciones preferimos utilizar la de Henderson, y con identificar la concordancia de los datos. Si no hay
ello identificar la equivalencia de la [H+] para un va- concordancia razonable entre los valores de pH y la
lor de pH dado (cuadro II). [H+] entonces deber repetirse la muestra no sin an-
Otra forma de validar la consistencia de los da- tes tratar de identificar la causa de la discordancia.
tos es asumir que para un pH de 7.40 la concentra- Las posibles causas fueron tratadas en el captulo ti-
cin de hidrogeniones es de 40 nEq/L y que por tulado situacin clnica y otras consideraciones rela-
cada cambio de 0.1 unidades en el pH cuando este cionadas a la toma de la muestra de sangre.
se encuentra entre 7.2 y 7.5 la [H+] cambia en 10
nEq/L en sentido opuesto al pH. Entonces de ma- 2. Historia clnica y examen fsico
nera prctica podemos identificar la corresponden-
cia entre el valor de pH y la concentracin de hidro- Cualquier pronunciamiento diagnstico ante los re-
geniones de una muestra especfica. sultados de una gasometra debern ser matizados
por el anlisis de una historia clnica cuidadosa-
mente elaborada y de un examen fsico completo.
Cuadro II. Valores equivalentes de [H+] para un Ello obedece a que ninguna alteracin cido-base
valor dado de pH. es diagnstica por s misma (cuadro III).

PH (Unidades) [H+] (nEq/L) 3. Clculo de la brecha aninica srica


7.80 16
7.75 18 Un elemento crtico para el diagnstico es el clcu-
7.70 20 lo de la brecha aninica (BA) definida como:
7.65 22
7.60 25 [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])
7.55 28
7.50 32 en donde [Na+] es la concentracin srica de sodio,
7.45 35 [Cl-] la concentracin srica de cloro y [HCO3-] es la
7.40 40 concentracin srica de bicarbonato. La BA normal es
7.35 45 de 12 4 (2 DE) mEq/L y refleja primariamente la car-
7.30 50 ga negativa de las protenas circulantes. Es posible
7.25 56 calcular el valor normal de la BA para un paciente en
7.20 63 particular al considerar la concentracin de protenas
7.15 71 sricas y el pH sanguneo. El ajuste (normalizacin)
7.10 79 de la BA se efecta substrayendo o adicionando 2
7.05 89 mEq/L por cada cambio en un g/dL en las protenas
7.00 100 plasmticas. Consideremos una concentracin de al-
6.95 112 bmina srica de 4 g/dL o 6.5 g/dL de protenas tota-
6.90 126 les. En pacientes con sndrome nefrtico o cirrosis, se
6.85 141 puede identificar hipoalbuminemia. Digamos por
6.80 159 ejemplo que la albmina srica es de 2 g/dL. Si por
cada gramo de albmina que se encuentre por deba-
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jo de 4 g/dL la BA disminuye 2 mEq/L, la BA normali- blica; si por el contrario el pH es bajo, la alteracin


zada sera de 12-4 = 8 mEq/L. El caso opuesto sera el primaria es una acidosis respiratoria. Si el bicarbo-
de un paciente con albmina srica de 6 g/dL (deshi- nato srico es mayor de 45 mEq/L, puede sospe-
dratacin severa). En ese caso con una BA calculada charse un componente de alcalosis metablica ya
de 12 la BA normalizada sera de 12 + 2 = 14 mEq/L. que la capacidad de adaptacin del organismo ante
Mientras que la acidemia reduce las cargas ani- una acidosis respiratoria jams alcanza concentra-
nicas de las protenas y de los productos de la glu- ciones superiores de bicarbonato.
clisis, con la alcalemia se produce un efecto La compensacin renal de la acidosis o alcalosis
opuesto. El efecto neto de estas influencias del pH respiratoria se obtiene totalmente de 3 a 7 das de
srico sobre la BA es un descenso de 1 a 3 mEq/L iniciada la alteracin dominante o primaria. Los ri-
en los estados acidmicos y aumento de 3 a 5 ones pueden compensar adecuadamente la hiper-
mEq/L en estados alcalmicos. Como ejemplo de la capnia crnica de pacientes con enfermedad pul-
aplicacin de estos principios, el valor normal es- monar obstructiva crnica, pero esta compensacin
perado para la BA en un paciente con alcalosis no es completa cuando la PaCO2 es superior a los
metablica hipoclormica sera aproximadamente 65 torr (8.6 kPa) a menos que est presente otro
de 17 mEq/L si el pH es de 7.5, sodio de 137mEq/ estmulo para retencin de bicarbonato, por ejem-
L, cloro de 95 mEq/L, bicarbonato de 30 mEq/L y la plo deplecin de volumen.
albmina srica 5 g/dL. Si la concentracin del bicarbonato de sodio es
Si la diferencia entre la BA srica calculada y la baja significa que hay acidosis metablica o se tra-
BA normalizada es positiva se conoce como exce- ta de un fenmeno de adaptacin ante una alcalo-
so de brecha aninica o delta brecha aninica sis respiratoria. Si la hipobicarbonatemia se acom-
( BA) situacin que revela la presencia de acido- paa por una reduccin en el pH entonces la
sis metablica de BA aninica elevada. La con- alteracin dominante es una acidosis metablica; si
fianza para establecer este diagnstico se incre- el pH elevado acompaa al bicarbonato bajo, el
menta cuando la BA es mayor de 5 mEq/L. En trastorno primario es una alcalosis respiratoria. Si
algunas situaciones clnicas, una BA elevada la hipobicarbonatemia es menor a 10 mEq/L se
puede ser la nica y ms temprana alteracin que puede diagnosticar acidosis metablica de manera
identifica a la acidosis metablica de BA elevada. independiente de la alteracin observada en el pH
Los valores que exceden los 20 mEq/L usualmen- puesto que un descenso en el bicarbonato de esa
te se observan slo en pacientes con acidosis lc- magnitud nunca ocurre como respuesta adaptativa
tica y cetoacidosis. 6 a una alcalosis respiratoria.
La BA refleja la retencin de aniones acidifican- La adaptacin respiratoria ante una acidosis
tes y causa un descenso proporcional de la con- metablica no es completa sino hasta despus
centracin de bicarbonato srico en un balance es- de 24 a 48 horas de iniciada la alteracin prima-
teiquiomtrico ( [HCO3-]) que identifica a una ria. En los adultos con pulmones sanos la hipo-
acidosis metablica pura. As una [HCO3-] de -10 capnia de 10 a 15 torr (1.3 a 1.9 kPa) parece ser
mEq/L se asocia a una BA de +10 mEq/L. Este el lmite de compensacin respiratoria de una
balance esteiquiomtrico es importante observarlo acidosis metablica ya una vez alcanzado este
ya que nos permite diferenciar entre una acidosis lmite cualquier incremento en la concentracin
metablica pura y trastornos cido- base mixtos. de hidrogeniones tendr repercusiones desastro-
sas para el paciente.
4. Identificacin de la alteracin cido-base Para la identificacin de la alteracin dominan-
primaria o dominante Se trata de una sola te se puede seguir el diagrama de flujo de la figu-
alteracin o es una afectacin mixta? ra 1. El proceso se inicia identificando la modifica-
cin en la concentracin de bicarbonato srico y
Para identificar la alteracin cido-base primaria o en el pH. Para facilitar la interpretacin siempre se
dominante (figura 2) en primer trmino debe exami- consideran como valores de referencia pH de 7.4
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narse el bicarbonato srico. Un incremento en el
bicarbonato puede relacionarse con alcalosis meta-
y bicarbonato 24 mEq/L. La modificacin de cada
uno de ellos genera 4 posibles combinaciones.
blica o con una respuesta adaptativa a la acidosis Para identificar cul es la alteracin de un pacien-
respiratoria. Si el pH se encuentra elevado enton- te en particular se sigue la lnea del mismo color
ces la alteracin dominante es una alcalosis meta- que nace de cada una de las 2 variables de inicio
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UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA CLNICA LONDRES

Paciente Cama: ID
Fecha Hora
Problemas A-B, anlisis sistemtico edigraphic.com
Datos de laboratorio
PaCO2 16.2 Na 144 Gluc 78 OsmSm 276 pHUrinario 5.00 KU
HCO3 6.9 Cl 117 BUN 11 Ac. Lctico 1.9 Cl U
pH 7.24 K 4.1 Alb 3.1 Amonio Na U

1. Verificacin de exactitud de datos


Ecuacin de Henderson Comparacin de valores equivalentes para pH e hidrogeniones
H 56.35 PH calc 7.25 De acuerdo al pH: Acidemia Gasometra consistente

2. Informacin clnica
Historia de ingesta crnica de salicilatos, esteroides y benzodiazepinas, taquipnea, deterioro neurolgico hasta el coma.

3. Brecha aninica srica (BAS)


Bas 20.1 DpaCO2 19.8 HCO3 preexistente 14.8
Brecha aninica srica elevada significativa
BASnl 12.2 DeltaBAS 8 DeltaHCO3 17.1

4. Identificacin del desorden A-B primario o dominante


Desorden primario o dominante: Acidosis metablica
Respuesta adaptativa esperada de acuerdo a cada condicin
Acidosis metablica Acidosis respiratoria Aguda Crnica
PaCO2 real = PaCO2 esperado HCO3 real 69.9 = 6.9
16.2 = 15 HCO3 esperado 22 = 18
Acidosis metablica Acidosis respiratoria Aguda Crnica
PaCO2 real = PaCO2 esperado HCO3 real 6.9 = 6.9
16.2 = 24 HCO3 esperado 20 = 16

Desorden A-B secundario

5. Anlisis de electrolitos sricos y otros datos de laboratorio


Normocalemia OsmS 296 Bosm -20

6. Transtornos A-B que no requieren determinacin de electrolitos urinarios

DIAGNSTICO DEL ESTADO A-B


Acidosis metablica
de Brecha aninica srica elevada significativa
CONCLUSIONES
Presencia de aniones acidificantes no medidos. Deber investigarse niveles sricos de salicilatos.

Diseado por: Daz-Barriga RPEmail:rdiazb@medscape.com y jhtorrijos@mail.internet. com.mx U.T.I. Clnica Londres.

Figura 1. Hoja de clculo en Excel de Microsoft para la automatizacin del anlisis sistemtico de los desequilibrios cido-base.
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del diagrama de flujo. Por ejemplo, si el bicarbona- cetoacidosis alcohlica e intoxicados por metanol
to es inferior a 24 mEq/L y el pH menor a 7.4, se y etilenglicol.
sigue la lnea que identifica la alteracin dominan-
te: acidosis metablica. 6. Medicin de los electrolitos y el pH urinario
Es importante hacer notar que si existe una alte-
racin de la concentracin de bicarbonato con pH La medicin de los electrolitos y del pH urinario
normal o hay alteraciones importantes del bicarbo- pueden dar importantes elementos para el diagns-
nato y de la PaCO2 en sentidos opuestos, debe tico diferencial de las alteraciones del equilibrio ci-
sospecharse fuertemente la presencia de una alte- do-base. En presencia de alcalosis metablica la
racin cido-base combinada o mixta. medicin del cloro urinario nos permite dividirla en
las formas resistente y sensible. Tal medicin se
5. Examinar los electrolitos sricos y otras realiza en una sola alcuota de orina. Una concentra-
pruebas de laboratorio cin de cloro urinario por debajo de 10 a 15 mEq/L
caracteriza a la alcalosis sensible al cloro lo que
Adems de medir la brecha aninica es muy impor- sugiere hipovolemia, alcalosis poshipercapnia o la
tante examinar otras alteraciones electrolticas par- administracin de medicamentos catinicos como
ticularmente la concentracin srica de potasio, los betalactmicos. Si el cloro urinario excede los
pues es til en el diagnstico diferencial de los tras- 20 mEq/L se cataloga a la alcalosis metablica
tornos cido-base. como cloro resistente pudiendo estar relacionada al
Las acidosis de brecha aninica normal se pue- uso de esteroides, sndrome de Cushing o al hipe-
den dividir en dos; aqullas asociadas a potasio s- raldosteronismo.7
rico elevado o normal y aqullas relacionadas a po- La determinacin de los electrolitos urinarios
tasio srico bajo. En contraste, en presencia de puede ser til para diferenciar entre diversas cau-
acidosis metablica con brecha aninica elevada el sas de acidosis metablica de brecha aninica
potasio srico puede estar bajo, normal o elevado y normal. En los casos de diarrea el sodio y potasio
no es importante en el diagnstico diferencial. La urinarios suelen estar bajos, se elevan en acidosis
hipocalemia invariablemente acompaa a la alcalo- tubular tanto proximal como distal, pero la eleva-
sis metablica. Los trastornos respiratorios del cin del sodio que se acompaa de potasio bajo
equilibrio cido-base pueden ser causa de trastor- es indicativo de deficiencia o resistencia a la al-
nos en la concentracin de potasio srico pero de dosterona.
menor magnitud si se compara con los trastornos La brecha aninica urinaria definida como
metablicos. Por ello, cuando se observan severas ([Na+] + [K+]) - [Cl-] puede usarse para el diagns-
alteraciones en las concentraciones de potasio s- tico diferencial de las acidosis metablicas de bre-
rico se sospecha fuertemente la presencia de tras- cha aninica normal. La brecha aninica urinaria
tornos cido-base metablicos.5 se puede usar como una estimacin gruesa de la
En pacientes con acidosis metablica de bre- excrecin de amonio y con ello intentar determinar
cha aninica elevada es muy conveniente deter- si se trata de un defecto renal en la acidificacin
minar en suero la glucemia, lactato y creatinina, que contribuye a la acidosis metablica. Para dar
as como toxinas, cuerpos cetnicos y la osmola- validez a esta prueba es necesario estar seguros
ridad srica y urinaria. Adicionalmente es conve- que la orina no contiene aniones inusuales -ceto-
niente calcular la osmolaridad srica pues con nas, carbenicilina- y que la excrecin de bicarbo-
ello estaremos en posibilidad de calcular la bre- nato es baja (pH urinario < 6.5). Un valor negativo
cha osmolar. Para el clculo de la osmolaridad de la brecha aninica urinaria significa que la con-
srica requerimos conocer la concentracin del centracin de cloro es mayor que la concentracin
sodio srico y sus aniones contrarreguladores, el de sodio y potasio, indicativo que la orina contiene
cloro y el bicarbonato y aplicar la siguiente ecua- cantidades importantes de amonio lo que est en
cin: Osm = 2[Na+] + [glucosa]/18 + [BUN]/2.8. contra de una alteracin en su excrecin. Por otro
edigraphic.com
La brecha osmoPar se define como la diferencia
entre la osmolaridad medida y la osmolaridad
lado, un valor positivo en el rango de 20 a 30 mEq/
L indica que la excrecin de amonio es baja e im-
calculada. Cuando su valor es >10 mOs/L se plica una reduccin en la excrecin de amonio
debe sospechar la presencia de partculas osm- como factor importante en la produccin de la aci-
ticamente activas como sucede en pacientes con dosis metablica.
Huerta Torrijos et al. Anlisis sistemtico del equilibrio cido-base en formato automatizado

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Normalmente el amonio acumulado en el tbulo para medir el pH y el amonio. Si el pH urinario es


colector renal aumenta al disminuir el pH urinario. < 5.5 se administra bicarbonato de sodio hasta
El amonio urinario se genera a partir de las mito- que la orina sea alcalina o hasta que el bicarbo-
condrias del tbulo proximal por desaminacin de nato sanguneo se normalice. Si el pH urinario se
la glutamina. La produccin de amonio est sujeta
a regulacin fisiolgica, sumando un mecanismo
edigraphic.com
alcaliniza (> 6.5) antes de que el bicarbonato
sanguneo se normalice es indicativo de que hay
de control del cido neto excretado independiente una acidosis tubular proximal renal; si la orina
a la secrecin de hidrogeniones por el tbulo dis- permanece cida indicara que hay otras altera-
tal; as el amonio que cada nefrona produce, au- ciones que pueden estar causando la acidosis
menta cuando existe acidosis metablica, hipoca- metablica como por ejemplo diarrea. Si el pH
lemia, prdida de masa renal y con el uso de urinario permanece constantemente alcalino (>
glucocorticoides. La hipercalemia suprime la pro- 6.5) durante la infusin de bicarbonato, probable-
duccin de amonio.8 mente el defecto es una acidosis tubular distal.
Finalmente la medicin del pH urinario conco- Debe recordarse que la orina con pH > 6.5 puede
mitantemente con la estimacin de la excrecin encontrarse en pacientes con alcalosis metabli-
de amonio puede contribuir a identificar defectos ca debida a diarrea y deplecin de volumen circu-
en la acidificacin renal. Cuando el paciente cur- lante debido a que se ha limitado el aporte de so-
sa con acidosis, se toma una muestra de orina dio al tbulo colector. Bajo esta circunstancia

Evale bicarbonato Evale pH


srico srico

No hay HCO3 + y
desequilibrio PaCO2
muy
alterados

Alto HCO3
pH Alto
Normal

Trastorno
mixto
Bajo Bajo

Alcalosis Alcalosis Acidosis Acidosis


metablica respiratoria respiratoria metablica

Figura 2. Algoritmo aplicado en la automatizacin del anlisis sistemtico para identificar la alteracin cido-base primaria o dominante.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2001;15(3):69-79

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Cuadro III. Causas de trastornos del equilibrio cido-base apoyados en los resultados de la
historia clnica y el examen fsico.

Clnica Trastorno cido-base potencial

Deplecin de volumen, falla circulatoria, choque Acidosis lctica


Diarrea Acidosis metablica
Acetazolamida Acidosis metablica
Abuso de laxantes Acidosis metablica; alcalosis metablica
Insuficiencia renal crnica Acidosis metablica
Diabetes mellitus tipo 1 (cetoacidosis diabtica) Acidosis metablica
Alcoholismo Cetoacidosis alcohlica; alcalosis metablica;
alcalosis respiratoria; intoxicacin por metanol/etilenglicol
Hipoacusia, tinitus (intoxicacin por salicilatos); bajo cido rico en suero Acidosis metablica
Papilitis ptica (intoxicacin por metanol) Acidosis metablica
Cristales de oxalato de calcio en orina (intoxicacin por etilenglicol) Acidosis metablica
Metformin Acidosis lctica
Sndrome de intestino corto Acidosis lctica
Abuso de carbonato de calcio, sndrome leche-lcali Alcalosis metablica
Embarazo, ascenso a grandes alturas, crisis de ansiedad Alcalosis respiratoria
Coma heptico, sepsis Alcalosis respiratoria
Alteracin en los hbitos alimentarios Alcalosis metablica
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Acidosis respiratoria; alcalosis poshipercpnica
Diurticos de asa o tiazidas Alcalosis metablica
Vmito o succin nasogstrica Alcalosis metablica

puede ser de mucha utilidad medir o estimar el se logra por medio de respuestas compensadoras,
amonio urinario, esto ltimo con la brecha anini- la respiratoria ms rpida que la renal.
ca urinaria. En los problemas no renales la excre- El clculo de la brecha aninica en sangre y la
cin de amonio se encuentra aumentada y en las normalizacin para la albmina srica brinda in-
acidosis renales se encuentra disminuido, tal y formacin valiosa para determinar la causa de la
como sucede en la deficiencia o resistencia a la acidosis metablica. La acidosis metablica de bre-
aldosterona en la cual el pH urinario puede ser cha aninica normal generalmente se relaciona a
variable pero la excrecin de amonio est muy hipercloremia.
disminuida. El uso de computadoras personales con siste-
mas informticos de Microsoft ha tenido amplia di-
CONCLUSIONES fusin debido a que: 1) tienen interfases que ac-
tualmente son familiares para cientos de millones
La interpretacin de una gasometra requiere de de usuarios de computadoras personales; 2) el
un anlisis sistemtico. sta debe incluir la valida- software clnico que se ha desarrollado es compa-
cin de las mediciones y de la calidad de la mues- tible con miles de las aplicaciones Windows ya
tra. Los pasos siguientes son obtener informacin existentes en el procesador de texto, la base de
clnica relevante, calcular la brecha aninica, iden- datos y las hojas de clculo; 3) Microsoft tiene un
tificar la alteracin cido base primaria o dominan- alto volumen de penetracin en el mercado.
te, examinar los electrolitos sricos y otros ex- La sistematizacin y la automatizacin del pro-
menes de laboratorio relevantes, y en el caso de ceso con una hoja de clculo de Excel de Microsoft
alcalosis metablica medir el pH y el cloro urina- en el anlisis de los resultados y clculos de una
rio. Por ltimo, con acidosis metablica de brecha gasometra tiene varias ventajas: 1) incrementa la
edigraphic.com
aninica normal, es conveniente considerar la me-
dicin del pH urinario y el amonio y calcular la bre-
precisin del diagnstico diferencial en situaciones
clnicas de extrema gravedad; 2) permite adaptar la
cha aninica urinaria. automatizacin a las necesidades del usuario; 3)
El balance del equilibrio cido-base debe mante- en general quienes atienden pacientes en las uni-
nerse en rangos de variacin muy estrechos. Ello dades de terapia intensiva de los hospitales en
Huerta Torrijos et al. Anlisis sistemtico del equilibrio cido-base en formato automatizado

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Mxico no tienen problema para usar las herra- 6. Adrogu HJ, Madias NE. Management of life-threatening
acid-base disorders. First of two parts. N Engl J Med
mientas de Excel; 4) El beneficio que se obtiene al
1998; 388(1): 26-34.
adaptar esta hoja, a las necesidades de un usuario 7. Adrogu HJ, Madias NE. Management of life-threatening
especfico es mayor que el costo. Por esto nos pro- acid-base disorders. Second of two parts. N Engl J Med
ponemos entregar el desarrollo de esta hoja de cl-
culo con un instructivo anexo a quien lo solicite a los
8. edigraphic.com
1998; 388(2): 107-111.
Gluck SL. Acid-base. Electrolyte quintet. Lancet 1998;
352: 474-479.
E-mail anotados al calce de la figura 1.
Correspondencia:
BIBLIOGRAFA Dr. Jorge Huerta Torrijos
Durango 50, 3er. piso, Col. Roma, Mxico
1. Seiver A. Critical care computing. Past, present and futu- 06700 D.F. Tel. (52) 52298472,
re. Crit Care Clin 2000; 16(4): 601-621. E-mail: jhuertat@mail.internet.com.mx;
2. Gardner RM. Computerized management of intensive rdiazb@medscape.com
care patients. MD Computing 1986; 3: 36-51.
3. Morris JG. cidos, bases y tampones en disolucin acuo- Nota de los autores:
sa. Importancia del pH. En: Fisicoqumica para bilogos. Para usar la hoja que permite el anlisis sistemtico del
Ed. Revert 1982: 99-178. equilibrio cido-base de manera automtica con la apli-
4. Marini JJ. Acid-base disorders. Obtaining arterial blood cacin Excel de Microsoft, simplemente comunquese
gases. In: Critical Care Medicine. The essentials. Ed. con cualquiera de los dos autores y se le enviar por va
Williams and Wilkins. 1997: 209-211. electrnica tanto la hoja como el instructivo de llenado.
5. Madias NE. Acid-base problems. In: SCCM/ACCP 2nd E-mail:jhtorrijos@mail.internet.com.mx
Annual Combined Critical Care Course: 2000:285-306. rdiazb@medscape.com

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