You are on page 1of 11

TINJAUAN RETROSPEKTIF TERHADAP FAKTOR RISIKO LUKA BEDAH

DEHISCENCE DAN HERNIA INSISIONAL

Sofie Walming1*, Eva Angenete1, Mattias Block2, David Bock1,


Bodil Gessler1 and Eva Haglind1

ABSTRAK
Latar belakang: Beberapa faktor dan karakteristik pasien mempengaruhi risiko luka bedah
dehiscence dan hernia insisional setelah laparotomi midline. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengetahui apakah bagian jahitan yang spesifik atau non-spesifik dalam laporan operasi
mempengaruhi kejadian komplikasi luka bedah dan untuk menggambarkan faktor risiko yang
diketahui sebelumnya untuk komplikasi ini.
Metode : Pengumpulan data secara retrospektif dari catatan medis dari semua prosedur vaskular
dan laparotomi melibatkan usus kecil, usus besar dan rektum yang dilakukan pada tahun 2010.
Pasien didaftarkan dari empat rumah sakit di wilayah Vstra Gtaland, Swedia. Analisis regresi
Cox yang tidak disesuaikan dan disesuaikan digunakan saat menghitung dampak faktor risiko
untuk luka bedah dan hernia insisional
Hasil : Sebanyak 1.621 pasien termasuk dalam penelitian ini. Infeksi luka merupakan faktor
risiko untuk kedua luka dehiscence dan hernia insisional. BMI 25-30, 30-35 dan> 35 adalah
faktor risiko untuk luka dehiscence dan BMI 30-35 merupakan faktor risiko hernia insisional.
Kami tidak menemukan bahwa dokumentasi tentang teknik jahitan, mengenai panjang luka dan
benang jahitan, mempengaruhi tingkat luka dehiscence atau hernia insisional.
Kesimpulan : Hasil ini mendukung temuan sebelumnya yang mengidentifikasi infeksi luka dan
IMT tinggi sebagai faktor risiko untuk kedua luka dehiscence dan hernia insisional. Studi kami
menunjukkan pentingnya tindakan pencegahan terhadap infeksi luka dan resimen makanan pra
operasi dapat dianggap sebagai pengujian layak yang rutin untuk pasien dengan IMT tinggi yang
direncanakan untuk operasi abdomen.
LATAR BELAKANG
Insisi midline sering digunakan pada prosedur kolorektal dan vaskular. Dengan
menggunakan pendekatan ini akses yang cukup ke rongga abdomen dicapai dengan kerusakan
otot, syaraf, dan suplai dinding abdomen yang terbatas. Komplikasi luka seperti infeksi luka
bedah, luka dehiscence dan hernia insisional sering terjadi, menyebabkan pasien menderita dan
masa rawat inap di rumah sakit yang berkepanjangan [1, 2]. Bukti eksperimental dan klinis
menunjukkan bahwa luka dehiscence dan hernia insisional berhubungan dengan teknik bedah
yang digunakan pada penutupan luka [3-5]. Dengan demikian, ahli bedah dapat sampai dengan
batas tertentu untuk mengendalikan risiko komplikasi luka.
Jenkins adalah orang pertama yang mengusulkan rasio 4: 1 antara panjang jahitan dan
panjang luka bedah [6]. Kemudian, Israelsson dkk. mengkonfirmasi hipotesis Jenkin dan juga
mengusulkan bahwa panjang jahitan dan panjang luka bedah harus diukur dan dicatat dalam
catatan bedah di setiap penutupan dinding abdomen [7, 8].
Faktor risiko tambahan untuk luka dehiscence dan perkembangan hernia insisional yang
berhubungan langsung dengan pasien sebelumnya telah dijelaskan dan termasuk jenis kelamin
laki-laki [1], infeksi luka lokal [5, 9], obesitas [10], penggunaan glukokortikosteroid [2 , 11],
hypoalbuminemia, anemia dan operasi darurat [12]. Karena rasio tidak selalu dinyatakan dalam
catatan operasi, hipotesisnya adalah bahwa jika rasio antara panjang jahitan dan panjang luka
dinyatakan, ahli bedah telah berfokus pada teknik penutupan, sehingga mempengaruhi risiko
komplikasi luka.
Tujuannya adalah untuk menyelidiki apakah ada hubungan antara dokumentasi dalam
catatan medis panjang benang jahit sampai rasio panjang luka, dan kejadian komplikasi luka.
Tujuan tambahan adalah untuk menilai signifikansi faktor risiko yang telah dijelaskan
sebelumnya untuk komplikasi luka bedah.

METODE
Data dalam penelitian ini dikumpulkan dari 4 rumah sakit yang melayani 1.600.000
penduduk di Swedia barat: Rumah Sakit Universitas Sahlgrenska, Gteborg; Kelompok Rumah
Sakit NU, Trollhttan; Rumah Sakit Skaraborg, Rumah Sakit Skvde dan Sdra lvsborg, Bors.
Semua pasien yang menjalani laparotomi primer atau sekunder melalui insisi abdomen midline
untuk prosedur vaskular atau laparotomi dengan drainase atau pembilasan, prosedur pada usus
kecil, kolon atau rektum antara 1 Januari 2010 dan 31 Desember 2010 disertakan. Pasien
diidentifikasi menggunakan kode dari Nordic Medico-Statistical Committee (NOMESCO)
Klasifikasi Prosedur Bedah versi 1.9. Kriteria eksklusi adalah operasi trauma, tidak ada
penutupan awal dinding perut dan pasien dengan tatahan mesh primer pada insisi abdomen
midline. Untuk menyesuaikan dengan hipotesis, kami mengecualikan pasien dimana bagian
jahitan terdokumentasi <3,5 dinyatakan dalam laporan operasi (n = 4), karena rasio rendah
tersebut tidak dapat dianggap dapat diterima secara klinis (Gambar 1).

Rekaman Medis n= 1848

Insisi abdomen non midline n=116

Operasi Trauma n=17

Tidak ada penutupan primer pada


abdomen= 20

Mesh inlay n= 24

Rekam Medis hilang, usia <18 th & lain


n=50

Pasien yang diinklusikan dalam analisis


n=1621

Gambar 1. Flow Chart

Formulir rekam medis (CRF) dibuat dan digunakan untuk ekstraksi data dari catatan
medis mengenai teknik jahitan (rasio yang ditentukan 3.5: 1 atau rasio yang tidak ditentukan,
selanjutnya disebut kelompok yang spesifik dan kelompok yang non spesifik), prosedur darurat
atau elektif, demografi, komorbiditas , jenis operasi, teknik jahitan, komplikasi luka bedah,
operasi ulang dan mortalitas. Persiapan kulit dilakukan dengan mencuci dengan zat antibakteri 1-
3 kali sebelum operasi dan disinfeksi kulit lokal di ruang operasi dilakukan sesuai dengan praktik
standar. Faktor-faktor yang tidak mungkin dipastikan secara retrospektif adalah jenis jahitan,
berapa banyak pasien diberi antibiotik sebelum atau sesudah operasi, lama operasi atau tingkat
pengalaman ahli bedah. Komplikasi luka yang diminati adalah infeksi luka, luka dehiscence dan
hernia insisional. Data diekstrak pada tahun 2014, oleh salah satu penulis (SW).
Setiap pasien diikuti dari operasi indeks pada tahun 2010 sampai saat peninjauan rekam
medis pada tahun 2014, memberikan waktu follow-up dengan rata-rata empat puluh satu bulan
(kisaran 0-58). Akhir dari follow-up didefinisikan oleh salah satu dari berikut ini: waktu
peninjauan ulang rekam medik, operasi baru dengan insisi midline abdomen, kematian pasien
atau jika pasien tidak mengikuti follow-up.

Definisi Titik Akhir


Luka dehiscence didefinisikan sebagai gangguan luka komplit termasuk penutupan fasia
setelah operasi indeks atau oleh jarak signifikan antara tepi fasia yang memerlukan operasi
ulang. Hernia insisional didefinisikan sebagai dokumentasi hernia dalam rekam medik atau
operasi ulang untuk kondisi ini. Pendaftaran didasarkan pada temuan klinis dan tidak tergantung
pada pemindaian CAT yang telah dilakukan. Waktu terjadinya luka dehiscence dan hernia
insisional diambil dari rekam medis. Definisi yang digunakan untuk infeksi luka didasarkan pada
dua faktor: catatan yang mencatat bahwa pasien diobati dengan antibiotik untuk infeksi luka atau
jika ada catatan dalam rekam medis tentang pengeluaran purulen dari luka, terlepas dari kultur
bakteriologis positif atau pengobatan dengan antibiotik.

Analisis Statistik
Untuk menilai hubungan antara teknik jahitan dan terjadinya luka dehiscence dan hernia
insisional yang dilaporkan, serta signifikansi faktor risiko terdokumentasi sebelumnya pada
kohort yang diteliti, model hazard proporsional Cox digunakan setelah memeriksa validitas
asumsi model. [14]. Faktor risiko yang ditemukan memiliki kontribusi yang layak, yang
didefinisikan memiliki nilai p untuk uji Wald <.20, secara bersamaan disertakan dalam analisis
regresi multipel Cox. Karena tujuan utama kami adalah untuk mengevaluasi signifikansi teknik
jahitan, faktor risiko ini termasuk dalam semua analisis. Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan SAS 9.3 (SAS Institute Incorporated, Cary, NC, USA) dan R (R Development
Core Team. Bahasa dan lingkungan untuk komputasi statistik Vienna, Austria: R Foundation for
Statistical Computing; 2005).
HASIL
Kami mengidentifikasi 1.848 pasien dan setelah menerapkan kriteria eksklusi maka
didapatkan 1.621 pasien tetap (Gambar 1). Karakteristik pasien ditunjukkan pada Tabel 1. Pasien
dalam kelompok yang signifikan (kuota jahitan tidak terdokumentasi) lebih sering dioperasikan
sebagai prosedur darurat dan lebih sering memiliki Indeks Massa Tubuh (BMI)> 25. Ada
frekuensi yang lebih tinggi dari perokok yang dilaporkan dalam kelompok yang tidak ditentukan,
bagaimanapun, data tentang merokok relatif sering hilang (n = 255) dalam catatan medis. Secara
keseluruhan, 147 (9,0%) pada kelompok pasien memiliki infeksi luka bedah, 59 (10,2%) pada
kelompok yang spesifik (kuota jahit 3,5 didokumentasikan) dan 88 (8,4%) pada kelompok
yang tidak spesifik. Pasien mencakup 748 pasien yang dioperasi untuk penyakit ganas, 98
dengan penyakit vaskular dan 773 dengan penyakit lain seperti ileus, penyakit Crohn dan kolitis
ulserativa. Kematian keseluruhan pada saat follow-up adalah 522 (32,1%) dari 1.621 pasien.
Sembilan puluh delapan pasien menjalani operasi vaskular: 89 untuk aneurisma aorta
abdominal, 7 untuk penyakit oklusif aortoiliac dan 2 untuk aneurisma arteri iliaka. Luka
dehiscence mempengaruhi 4 dari pasien ini, semuanya dioperasi untuk aneurisma aorta
abdominal. Sembilan pasien mengalami hernia insisional, 7 di antaranya dilakukan tindakan
pembedahan untuk aneurisma aorta abdominal.
Enam puluh satu pasien mengalami luka dehiscence, 19 (3,3%) pada kelompok yang
ditentukan dan 42 (4,0%) pada kelompok yang tidak ditentukan. Lima puluh tiga (86,9%) pasien
yang mengalami luka bedah mengalami dehiscence dilakukan pembedahan kembali untuk
menghilangkan luka mereka. Delapan (13,1%) pasien dengan dehiscence luka yang
didokumentasikan kemudian mengalami hernia insisional.
Tabel 1. Demografi Pasien (n=1612)

Teknik Jahitan, Seperti Yang Tercantum Dalam Rekam Medik


Kuota jahitan Kuota jahitan tidak Total
3,5 menyatakan disebutkan
kelompok kelompok non-
spesifik spesifik
n= n= n=
Jumlah pasien 592 1029 1621
Usia pada operasi indeks a 67,8 (17,8-94,4) 71,0 (18,1-97,5) 70,1 (17,8-97,5)
Jenis kelamin (M:F) 285:307 516 : 513 801:820
Operasi darurat (n=1601)c 187 (31,6) 510 (49,5) 697 (43,5)
Infeksi luka bedah 59 (10,0) 88 (8,6) 147 (9,1)
Merokok (n=1370)c 114 (20,5) 205 (25,2) 319 (23,3)
BMI >25 (n=1361)c 244 (44,8) 401 (49,3) 645 (47,4)
Keganasan 297 (50,2) 451 (43,8) 748 (46,1)
Komorbiditas
Diabetes mellitus 79 (13,3) 153 (14,9) 232 (14,3)
Peny. Kardiovaskularb 89 (15,0) 206 (20,0) 295 (18,2)
Gagal ginjal 10 (1,7) 39 (3,8) 49 (3,0)
PPOK 39 (6,6) 81 (7,9) 120 (7,4)
Steroid 44 (7,4) 69 (6,7) 113 (7,0)
Usia pada operasi indeksValues dalam kurung adalah persentase kecuali diindikasikan
a
Median (kisaran) Satu tahun
b
Myokardial infarction, gagal jantung, angina pectoris atau klaudikasio intermiten
c
Semua data tidak tersedia untuk semua pasien, jumlah pasien yang dievaluasi dinyatakan dalam setiap baris

Dua puluh delapan (45,9%) pasien dengan luka dehiscence meninggal saat di follow-up.
Hernia insisional terjadi pada 105 pasien, 33 (5,6%) pada kelompok yang ditentukan dan 76
(7,4%) pada kelompok yang tidak ditentukan. Menurut catatan medis 46 (43,8%) pasien dengan
hernia insisional diobati dengan pembedahan. Sehubungan dengan tujuan utama, untuk
mengetahui apakah ada hubungan antara dokumentasi panjang benang jahit sampai rasio panjan
luka dan kejadian komplikasi luka, tidak ada signifikansi statistik yang terlihat dalam analisis
yang tidak disesuaikan mengenai luka dehiscence atau hernia insisional (Tabel 2).
Faktor risiko dalam analisis yang tidak disesuaikan untuk luka dehiscence adalah infeksi
luka, jenis kelamin laki-laki, BMI 30-35, penyakit kardiovaskular dan penyakit paru obstruktif
kronik (PPOK). Faktor risiko hernia insisional adalah infeksi luka dan BMI 25-30, BMI 30-35
dan BMI> 35 (Tabel 2).
Dalam analisis yang disesuaikan, infeksi luka diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk
kedua luka dehiscence (p = 0,020) dan hernia insisional (p = <0,001). Untuk hernia insisional
BMI 30-35 merupakan faktor risiko (p = 0,002). Untuk luka dehiscence faktor risiko adalah BMI
25-30 (p = 0,001), BMI 30-35 dan BMI> 35 (Tabel 3). Tidak ada perbedaan signifikan mengenai
kelompok yang signifikan dan tidak signifikan untuk salah satu titik akhir (Tabel 3).

DISKUSI
Analisis faktor risiko yang mungkin untuk luka bedah dehiscence dan hernia insisional
mendukung temuan sebelumnya yang mengidentifikasi BMI 30-35 sebagai faktor risiko untuk
luka dehiscence dan BMI 25 sebagai faktor risiko untuk luka dehiscence dan hernia insisional
[2, 15, 16]. Ada kemungkinan bahwa risiko hernia insisional meningkat dengan IMT tinggi.
Namun, informasi tentang BMI sering hilang dan hasilnya harus ditafsirkan dengan hati-hati.
Kami menemukan bahwa infeksi luka merupakan faktor risiko untuk kedua titik akhir. Hal ini
telah disarankan dalam beberapa laporan sebelumnya [1, 2, 5], namun, hasil yang bertentangan
juga telah disajikan [9]. Niggebrugge et al. [11] tidak dapat menemukan hubungan seperti itu.
Mereka melakukannya, bagaimanapun menemukan bahwa antibiotik profilaksis mengurangi
risiko luka dehiscence. Studi kami juga menunjukkan pentingnya tindakan pencegahan terhadap
infeksi luka.
Studi ini menambahkan informasi baru tentang kejadian luka dehiscence. Komplikasi
luka ini sebelumnya belum diidentifikasi dengan meninjau rekam medis dari operasi elektif dan
darurat, yang dapat menjelaskan mengapa kejadian luka dehiscence lebih tinggi daripada literatur
yang memberi alasan sesuai ekspektasi [1, 2, 7, 17].
Menurut penelitian yang diterbitkan sebelumnya teknik yang digunakan pada penutupan
insisi abdomen midline mempengaruhi tingkat hernia insisional [3, 4, 7]. Pada tahun 2010,
rutinitas untuk menghitung dan mendokumentasikan kuota jahitan belum sepenuhnya diadopsi di
keempat rumah sakit yang berpartisipasi dalam penelitian ini. Namun, kami tidak menemukan
bahwa dokumentasi tentang teknik jahitan, mengenai panjang luka dan benang, mempengaruhi
tingkat luka dehiscence atau hernia insisional. Karena kita tidak tahu teknik mana yang
sebenarnya digunakan saat dokumentasi kuota jahitan kurang dalam rekam medik, hasil
penelitian ini tidak bertentangan dengan hasil penelitian sebelumnya.
BMI yang tinggi sebelumnya dilaporkan terkait dengan peningkatan yang signifikan
dalam tingkat komplikasi dalam 30 hari setelah operasi kanker kolorektal [10]. Dalam operasi
bariatrik rejimen diet pra operasi secara rutin digunakan untuk memastikan penurunan berat
badan dalam rangka mengurangi komplikasi perioperatif [18]. Apakah rutinitas ini juga
menurunkan luka dehiscence dan hernia insisional yang masih belum jelas.
Kekuatan penelitian kami terletak pada basis populasi dan kelompok kohort yang besar,
fakta bahwa kohort tersebut berturut-turut atau konsekutif termasuk operasi elektif dan darurat,
waktu inklusi yang singkat dan masa follow-up yang panjang. Sebelumnya telah ditemukan
bahwa penting untuk memantau hernia insisional paling sedikit 3 tahun setelah operasi, karena
follow-up jangka pendek dapat meremehkan kejadian tersebut [19]. Titik akhir didefinisikan
sebelum pengambilan data dan kami menggunakan formulir rekam medis khusus (CRF).
Desain penelitian ini memiliki keterbatasan tertentu, yang terpenting adalah pengambilan
data retrospektif dari rekam medis. Dengan menggunakan teknik jahitan gigitan kecil, teknik
gigitan yang besar sebelumnya telah dilaporkan mempengaruhi insiden hernia insisional [17].
Studi kami tidak dapat mempertimbangkan aspek teknik jahitan selain kuota jahitan karena kami
terbatas pada informasi yang diberikan dalam catatan medis. Keterbatasan lain adalah bahwa
pasien tidak diperiksa secara khusus untuk terjadinya hernia insisional selama follow-up, dan
satu-satunya hernia insisional yang tercatat adalah yang dicatat dalam catatan medis. Insiden
yang kita temukan mungkin lebih rendah dari kejadian sebenarnya. Namun, tingkat tersebut
sesuai dengan laporan sebelumnya tentang hernia insisional klinis yang relevan [4, 5, 7].

KESIMPULAN
Sebagai kesimpulan, kita tidak dapat menunjukkan bahwa teknik bedah, seperti yang
dijelaskan dalam catatan medis bedah, berdampak pada luka dehiscence dan kemudian hernia
insisional. Faktor risiko lain untuk komplikasi ini, menurut analisis kami, adalah infeksi luka dan
IMT tinggi. Oleh karena itu kami menyarankan agar semua tindakan pencegahan berdasarkan
bukti harus dilakukan untuk menghindari infeksi luka. Regimen diet pra operasi dapat dianggap
sebagai pengujian layak secara rutin untuk pasien dengan IMT tinggi yang direncanakan untuk
prosedur bedah abdomen lainnya daripada operasi bariatrik.

Tabel 2. Analisis faktor risiko untuk luka dehiscence dan hernia insisional dengan
regresi Cox yang tidak disesuaikan

Faktor Risiko Titik akhir


Luka dehiscence Hernia insisional
HR 95% CI pa HR 95% CI pa n=
Tekhnik jahitan, 1,31 (0,76-2,26) 0,324 1.44 (0.952.18) 0,086 1621
spesifik vs non-
spesifik
Infeksi luka 3,00 (1,65-5,46) <0,001 3.68 (2.385.71) <0,001 1621
JK, M vs F 1,98 (1,17-3,36) 0,011 1.14 (0.781.67) 0,516 1621
Prioritas operasi, 1,62 (0,98-2,68) 0,060 1.22 (0.821.81) 0,327 1601
cito vs elektif
Merokok 1.61 (0.932.79) 0,091 1.15 (0.771.71) 0,506 1370
BMI 25-30 vs <25 1.00 (0.502.00) 0,029 2.19 (1.343.58) <0,001 1356
BMI 30-35 vs <25 2.62 (1.295.32) 2.63 (1.434.83)
BMI >35 vs <25 2.17 (0.657.29) 4.81 (1.1910.60)
Hypoalbuminemia 0.95 (0.511.75) 0,867 0.77 (0.471.24) 0,275 757
(S-alb <35)
Anemia (S-Hb 0.62 (0.351.11) 0,110 0.70 (0.431.12) 0,138 1480
<100)
Diabetes 1.36 (0.712.60) 0,356 1.08 (0.631.87) 0,779 1621
Peny. 2.03 (1.173.52) 0,012 1.46 (0.922.31) 0,112 1621
Kardiovaskular*
Gagal ginjal 2.49 (0.906.87) 0,077 0.48 (0.073.41) 0,459 1621
PPOK 2.66 (1.355.23) 0,005 1.16 (0.542.50) 0,701 1621
Asupan cortison 1.53 (0.663.55) 0,323 1.07 (0.472.45) 0,868 1621
oral
a
Sebuah uji Wald koefisien regresi
* Infark miokard, gagal jantung, angina pektoris atau klaudikasio intermiten

Tabel 3. Analisis Faktor Risiko Untuk Luka Dehiscence Dan Hernia Insisional Dengan
Regex Cox Yang Disesuaikan

Faktor Risiko Titik Akhit

Luka Dehiscence

HR 95% CI pb
Tekhnik jahitan, spesifik vs non spesifik 1.36 (0.732.53)
0,340
Infeksi luka 2.33 (1.144.77)
0,0020
JK, M vs F 1.69 (0.923.12)
0,092
Prioritas operasi, cito vs elektif 1.51 (0.812.81)
0,192
Merokok 1.32 (0.742.34)
0,304
BMI 25-30 vs <25 0.82 (0.391.73)
0,025
BMI 30-35 vs <25 2.57 (1.235.36)

BMI >35 vs <25 1.85 (0.546.34)

Anemia (S-Hb <100 vs S-Hb >100) 0.63 (0.311.28)


0,203
Peny. Kardiovaskular* 1.48 (0.742.97)
0,271
Gagal ginjal 0.50 (0.073.79)
0,501
PPOK 1.29 (0.493.42)
0,605

Hernia Insisional

HR 95% CI Pb
Tekhnik jahitan, spesifik vs non-spesifik 1.37 (0.882.13)
0,166
Infeksi luka 3.47 (2.165.56)
<0,001
BMI 25-30 vs <25 2.11 (1.293.45)
0,001
BMI 30-35 vs <25 2.41 (1.314.43)

BMI >35 vs <25 3.87 (1.748.61

Anemia (S-Hb <100 vs S-Hb >100) 0.85 (0.481.48)


0,559
Peny. kardiovskulara 1.35 (0.812.26)
0,247
a
Infark miokard, gagal jantung, angina pektoris atau klaudikasio intermiten, bSebuah uji Wald koefisien regresi

You might also like