TEMAT MIESICA

KONCEPCJA KINETIC CONTROL

JAKO INTEGRALNA CZ TERAPII
FUNKCJONALNEJ W PROCESIE
LECZENIA DYSFUNKCJI NARZDU
RUCHU NA PRZYKADZIE PATOLOGII
KRGOSUPA LDWIOWEGO

Krgosup ldwiowy ze wzgldu na swoje pooenie

w ukadzie ruchu i prac, jak musi wykona
wcodziennym funkcjonowaniu czowieka, najszybciej
ulega destrukcji. Trudno odnalezienia pierwotnej
przyczyny blu wynika ze skomplikowanej budowy
elementw kostnych krgw i jednoczenie dosy
maej przestrzeni anatomicznej, w ktrej musz z sob
wzajemnie funkcjonowa: ukad nerwowy, krwionony,
limfatyczny, struktury otaczajce stawy midzykrgowe,
piercie wknisty otaczajcy jdro miadyste oraz
minie, ktre stabilizuj i poruszaj ten kompleks.

4 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA


T
o powoduje, e czsto terapia jest
objawowa, a nie przyczynowa!
Problem ten w dzisiejszych cza-
sach dotyczy bardzo duej liczby mo-
dych ludzi, ktrych trudno jest zakwa-
lifikowa do grupy pacjentw majcych
zmiany okrelane mianem tzw. zuycia.
Dlatego wspczesna fizjoterapia musi
korzysta z wynikw bada, ktre dadz
jednoznaczn odpowied, czy dziaania
podejmowane w pracy z pacjentem ma-
j istotny wpyw na podniesienie pozio-
mu funkcjonowania narzdu ruchu za-
rwno pod wzgldem biomechanicznym,
jak i neurofizjologicznym.
Fizjoterapeucie bardzo trudno jest
kontrolowa obiektywnie swoje dziaa-
nia w procesie leczenia pacjenta. Powy-
sze zdanie by moe brzmi co najmniej
dziwnie, bo przecie wszyscy odnosz
wymierne sukcesy w prowadzeniu terapii
z pacjentem. Z praktycznego punktu wi-
dzenia za powodzenie uznaje si zazwy-
czaj zmniejszenie lub eliminacj blu. Ale
czy mona stwierdzi, e zakoczenie te-
rapii, ktrej efektem jest eliminacja blu,
likwiduje problem?
Dziki wysokiemu poziomowi dzisiej-
szej medycyny w wikszoci przypadkw
problem blu narzdu ruchu jest rozwi-
zywany w gabinetach lekarskich, przez
zastosowanie farmakoterapii w rnych
formach. Czsto nie zwraca si uwagi na
to, e konsekwencj blu s niekontro-
lowane zmiany napicia mini czy te
bdne wzorce ruchowe. Doniesienia na-
ukowe jednoznacznie mwi [4, 10], e
zmiana napicia mini w ukadzie lokal-
nym i globalnym powoduje dysbalans.
W efekcie braku rwnowagi tworzy si
bdne koo, ktre najczciej prowadzi
do kolejnych epizodw. Bl czsto zmie-
nia wzorzec ruchu [7, 8] poprzez zwik-
szenie sztywnoci mini w kilku ssia-
dujcych ze sob stawach. Dotyczy to
gwnie mini zawierajcych przewag
jednostek motorycznych wolnych (JMW),
ktre s odpowiedzialne za utrzymanie
prawidowej postawy i kontrol nerwo-
wo-mieniow (tzw. stabilizacj segmen-
tarn). Bl nie wpywa na jednostki mo-
toryczne szybko kurczliwe (JMS), ktre
decyduj o szybkoci i sile ruchu. Orga-
nizm, zmieniajc w wyniku blu stra-
tegi wykonywanych czynnoci, cz-
sto korzysta z patologicznych wzorcw
[1, 10]. Dlatego rola fizjoterapeutw po-
lega na wprowadzeniu treningu kontro-
li motorycznej w celu niedopuszczenia
do powstania w strukturach krgosu-
pa nieodwracalnych deformacji. Z chwil
pojawienia si u pacjenta zmian struktu-
ralnych komfort jego egzystencji ule-
ga znacznemu pogorszeniu. Liczba epi-
zodw blowych w cigu roku wzrasta
i z dysfunkcji ldwiowej a za tak uwa-
a si bl, ktry nie schodzi poniej po-
ladkw przeksztaca si w problem
blowy obejmujcy koczyny dolne. Mo-
e to skutkowa zaburzeniami neurolo-
gicznymi i fizjoterapeuci czsto zmuszeni
s przekaza pacjenta do leczenia neuro-
chirurgicznego. Trzeba pamita, e nie
s to operacje atwe i nios ze sob ry-
zyko powika. Nie gwarantuj bezter-
minowej poprawy. Nie ulega wic wt-
pliwoci, e lepiej zapobiega ni leczy
skutki zaniechania.
Odpowiedzi na powysze problemy
moe by nieco inne spojrzenie na dys-
funkcje narzdu ruchu zaproponowane
przez Marka Comerforda, ktry wsp-
pracowa z profesorem Vladimirem Jan-
d i profesor Shirley Sahrman, jednocze-
nie cay czas korzystajc z medycyny
oprtej na faktach (Evidance Based Medi-
cine EBM). Metoda rozpowszechniona
przez Comerforda nazywana jest Kine-
tic Control (KC), a za oficjaln dat jej po-
wstania uznaje si rok 1995. Na dzisiejszy
ksztat tego systemu skada si 17 lat ob-
serwacji klinicznych, nie liczc ogromne-
go i nieocenionego dowiadczenia prof.
Jandy i prof. Sahrman. Naley w tym miej-
scu przypomnie, e okrelenia EBM uy
jako pierwszy w 1991 r. Gordon Guyatt,
profesor medycyny i epidemiologii kli-
nicznej na McMaster University w Hamil-
ton w Kanadzie [8, 16].
Jednym z wielu przykadw, jakie
mona poda na to, e wiedza empirycz-
na zmienia koncepcje treningu czy reha-
bilitacji, s wyniki bada przeprowadzo-
nych przez Zazulaka [15], ktre dotyczyy
ryzyka kontuzji kolana u osb wyczyno-
wo uprawiajcych sport. Wnioski okaza-
y si do zaskakujce. Zaobserwowano,
e deficyt kontroli nerwowo-miniowej
u kobiet zwiksza ryzyko kontuzji kolana,
podczas gdy u mczyzn nie stwierdzo-
LIPIEC/SIERPIE 2012
TEMAT MIESICA
no podobnej zalenoci. W zwizku z tym
w treningu u mczyzn naley zwraca
uwag na inne elementy ni u kobiet. Ko-
nieczne jest zatem stosowanie w prak-
tyce fizjoterapeuty ewidencji naukowej,
ktra pomaga podj najlepsz decyzj
kliniczn, opart nie tylko o terapeutycz-
ne dowiadczenia, ale take potwierdzo-
ne doniesienia naukowe. Naley je sko-
relowa ze stanem klinicznym pacjenta
i jego systemem wartoci. Dopiero to,
w poczeniu z dowiadczeniem fizjote-
rapeuty, moe przynie optymalny efekt
terapeutyczny [16].
Pacjent, ktry trafia do gabinetu fizj-
terapeuty z tzw. dysfunkcj ldwiow,
moe mie problem na rnym poziomie
stabilizacji czy te mobilizacji i przele-
dzenie oraz analiza, daj moliwo zlo-
kalizowania bdu odpowiedzialnego za
powsta dysfunkcj, a tym samym po-
zwalaj na zastosowanie adekwatnych
do problemu procedur. Nie wyklucza to
absolutnie korzystania z narzdzi pracy,
takich jak popularne zestawy wicze
ldwiowych, zastosowania piek i dys-
kw sensomotorycznych, tam thera-
band, rnych metod, np. Pilates, Neurac,
Mulligan, Maitland, McKenzie, PNF, te-
rapia manualna nerwowo-miniowa
i stawowo-szkieletowa plastyczno
(neuromuscular (arthro) skelettal plasti-
city N.A.P.) pracy z punktami spusto-
wymi (trigger points TrP), stosowanie
techniki energizacji mini (TEM), twar-
dych i mikkich technik manualnych itp.
Pozwala natomiast wybra z tych narz-
dzi odpowiedni klucz (czy to techniki pa-
sywne stosowane przez terapeut, czy
wiczenia, ktre chory wykonuje samo-
dzielnie). Nie sposb wymieni wszyst-
kich metod, poniewa wraz z rozwojem
medycyny cigle powstaj nowe koncep-
cje, ktrych nie jestemy w stanie przy-
swoi w cigu ycia zawodowego.
Kinetic Control zmusza fizjoterapeut
do zadania sobie pytania, czy wiczenia,
ktre zadaje pacjentowi, trafiaj w sed-
no problemu, czy te s kolejnymi wi-
czeniami wpywajcymi na kondycj jego
mini, niekoniecznie tych, ktre wyma-
gaj interwencji. Koncepcja KC moe sta-
nowi integraln cz kadej metody
terapeutycznej, a take peni funkcj
samodzielnej terapii w procesie leczenia
5
 Dlaczego poleca si
kursy Kinetic Control
najlepiej wiedz sami
...
Zdecydowanie rozszerza
warsztat pracy
terapeutycznej
uczestnicy Kurs daje fundamentalne
narzdzie diagnostyczne,
uczy czenia ze sob
informacji zebranych
...
podczas wywiadu
...

Kurs Kinetic Control Kurs bardzo dobry,

oceniam bardzo pozytywnie. stanowicy podstaw
Szkolenie prowadzone do dalszych
na bardzo wysokim poziomie dziaa w zawodzie
... ...

L1 L3 L1

07-09.10.2016 03-05.11.2016 13-15.01.2017

Krgosup ldwiowy, biodro Krgosup piersiowy i ebra Sport
3 dni z Kinetic Control 3 dni z Kinetic Control 3 dni z Kinetic Control

dr Micha Hadaa, mgr Szymon Gryckiewicz Mark Comerford, dr Micha Hadaa dr Micha Hadaa, mgr Szymon Gryckiewicz
tumaczenie: mgr Marek Barna
 TEMAT MIESICA

dysfunkcji narzdu ruchu do momentu, drowo-ebrowy, najduszy grzbietu,

kiedy pacjent zacznie kontrolowa swj
problem. Najistotniejsza zatem rzecz to
prawidowe rozpoznanie dysfunkcji i wy-
chwycenie bdu, a tym samym zasto-
sowanie odpowiedniej terapii.
Nowoczesny model funkcjonalny
[4, 7], ktrym dzisiaj fizjoterapeuci po-
suguj si w badaniu przyczyn dysfunk-
cji narzdu ruchu, przedstawia podzia
mini w ciele czowieka na trzy grupy.
W odcinku ldwiowym podzia ten wy-
glda nastpujco:
1. Stabilizatory lokalne, zwane czsto
stabilizatorami gbokimi, do ktrych
nale: misie poprzeczny brzucha,
wkna gbokie wielodzielnego l-
dwi, wkna tylne ldwiowego,
minie dna miednicy i przepona.
Zadaniem tych mini jest kontrola
translacji w neutralnej pozycji stawu,
czyli tej, w ktrej pasywne struktu-
ry (torebka stawowa i wizada) ma-
j najmniejszy wpyw na ten staw. S
to minie, ktre powinny utrzymy-
wa sta nisk aktywacj, niezalenie
od kierunku ruchu, jaki jest wykony-
wany przez staw (nie maj antago-
nisty). W ruchu nie zmieniaj swojej
dugoci (czasem nieznacznie), co
daje odruchow sztywno bdc
ochron przed nadmiern translacj
w stawie. Minie te dziaaj zawsze,
a najistotniejszym elementem ich pra-
cy jest czas wczania si do ruchu.
W sytuacjach patologicznych czas ten
jest zwykle opniony.
2. Stabilizatory globalne jednostawowe,
do ktrych nale minie skone ze-
wntrzne i wewntrzne brzucha, wie-
Dziki wysokiemu
poziomowi
dzisiejszej medycyny
w wikszoci
przypadkw problem
blu narzdu ruchu
jest rozwizywany
wgabinetach
lekarskich, przez
zastosowanie
farmakoterapii
wrnych formach.
lodzielny powierzchowny i kolcowy,
poladkowy duy, redni i may, bio-
drowy i przednia cz ldwiowego
oraz przywodziciele. Maj one za za-
danie generowa si do kontroli za-
kresu ruchu i moliwoci ograniczenia
tego zakresu ruchu w stawie kontro-
la ekscentryczna w ruchu. Praca tych
mini nie jest staa i zaley od kierun-
ku ruchu, tak wic funkcjonalnie kon-
troluj rotacje we wszystkich ruchach,
niezalenie od obcienia, jakie dzia-
a na krgosup.
3. Stabilizatory globalne wielostawowe,
zwane inaczej mobilizatorami wielo-
stawowymi. Do tej grupy mini nale-
m.in. misie prosty brzucha, bio-
kulszowo-goleniowe, prosty uda, po-
ladkowy duy, pasmo biodrowo-pisz-
czelowe (iliotibial band ITB) i napr-
acz powizi szerokiej (tensor fasciae
latae TFL), czworoboczny ldwi,
najszerszy grzbietu i przywodziciele.
Praca tych mini zalena jest od kie-
runku i paszczyzny ruchu. Przy du-
ych obcieniach absorbuj wstrz-
sy i peni funkcj stabilizatorw na
poziomie wielu segmentw. Dzieje si
tak, kiedy czowiek wykonuje cik
prac (podnoszenie, pchanie, cigni-
cie cikich przedmiotw). Funkcja
mobilizacyjna zwizana jest z gene-
rowaniem siy potrzebnej do porusza-
nia i utrzymania prawidowego zakre-
su ruchu w stawach. Minie te musz
mie odpowiedni dugo i elastycz-
no, eby w czasie pracy mogy si
wydua w penym fizjologicznym
zakresie, nie powodujc ogranicze
w stawie. Brak ich elastycznoci pro-
wadzi do powstawania kompensacji
w ssiednich odcinkach.
Kontynuujc analiz dysfunkcji ruchu,
naley przeledzi powody powstawania
patologii. Czy jest to zaburzony, niekon-
trolowany wzorzec ruchu, czy ogranicze-
nie fizjologicznego zakresu ruchu okre-
lane w KC jako restrykcja.
Jeeli problem dotyczy zaburzonego
wzorca ruchu, to na poziomie:
jednego segmentu stawowego bdzie
dotyczy opnienia reakcji stabiliza-
torw lokalnych kontrolujcych trans-
lacje (zbyt pno reaguj na ruch, nie
tworzc odpowiedniej sztywnoci),

TAB. 1. Strategie w zarzdzaniu dysfunkcj ruchu

STAW (NADMIERNY LIZG, BRAK KONTROLI

TRANSLACJI W STAWIE), NP. L4-L5
Niekontrolowany toniczna aktywacja mini gbokich (lokalnych)
ruch odpowiedzialnych za stabilizacj segmentarn i kontrole pozycji
neutralnej
chirurgiczna rekonstrukcja mao skuteczna i rzadko stosowana
unieruchomienie skraca wkna tkanek cznych
wperspektywie dugiego okresu unieruchomienia
Restrykcja manualne mobilizacje; oscylacyjne lizgi lub techniki twarde
(ograniczenie) specjalne techniki powiziowe lub masa
techniki energetyczne
SNAGs mobilizacje z ruchem
ODCINEK (WIELOSTAWOWY), NP. L1-L5
toniczna aktywacja stabilizatorw jednostawowych
kontrolujcych amplitud; kontrola wewntrznego zakresu
ruchu (trening kontroli w zewntrznym zakresie ruchu)
wiczenia siowe mog wzmocni i poprawi sztywno
mini w celu ograniczenia nadmiernego ruchu; trudne
wutrzymaniu podczas szybkich i obszernych ruchw
techniki wyduajce; stretching, relaksacja poizometryczna,
restabilizacja aktywnie hamujca
techniki energetyczne
automobilizacje
techniki neurodynamiczne

6 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

 TEMAT MIESICA
na poziomie wielu segmentw sta-
wowych bdzie zwizany z tym, e
minie jednostawowe s sabe i nie
kontroluj amplitudy ruchu (np. brak
kontroli rotacji czy wyprostu w odcin-
ku ldwiowym).
Jeeli problem dotyczy restrykcji, to
na poziomie:
jednego segmentu stawowego nie ma
lizgu w stawie (zmniejszenie rucho-
moci tkanki cznej),
ZDJ. 1. Kompleks miniowy iliopsoas.
Atlas anatomii Prometeusz [14]
ZDJ. 2. RM oba minie psoas major
oznaczone czerwonymi strzakami
ZDJ. 3. Testowanie wkien tylnych minia
ldwiowego wikszego. Strzaka wskazuje
kierunek, w jakim pacjent ma wykona
minimalny ruch skrcenia koczyny
8 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
na poziomie wielu segmentw sta-
wowych zwizany bdzie z utrat
elastycznoci przez minie wielo- urzdze (co potwierdzioby w 100%, czy
stawowe odpowiedniej rozcigliwo-
ci (elastyczno zwizana rwnie
z powizi, tkank nerwow jest nie-
zbdna, eby ruch odbywa si bez
ogranicze w caym zakresie).
Uwzgldniajc powysze czynniki
wpywajce na dysfunkcj ldwiow, zualna pomaga potwierdzi, czy pojawi
naley przeprowadzi dokadn analiz
w powizaniu (korelacji) wywiadu z wy-
nikiem badania klinicznego. Naley okre-
li, czy problem dotyczy jednego, czy
te wielu segmentw, okreli dokadn
lokalizacj i kierunek braku kontroli ner-
wowo-miniowej potocznie nazywanej
stabilizacj (dla KC to kontrola kierunku/
/paszczyzny ruchu). To wszystko w po-
czeniu z uwzgldnieniem ogranicze
czynnoci dnia codziennego pozwoli
opracowa strategi terapii dla pacjenta.
Im wicej danych i bardziej wnikliwy wy-
wiad, tym precyzyjniejsze rozpoznanie.
Przy tym warto zaznaczy, e najwaniej-
sze jest badanie w ruchu, zwane bada-
niem dynamicznym, ktre uzupenione
o wywiad daje moliwo postawienia
prawidowej hipotezy. Przy planowaniu
pacjentowi terapii, mona zastosowa
rnego rodzaju strategie, w duej mie-
rze zalene od warsztatu, jaki posiada
terapeuta. Strategie, jakie mona wyko-
rzysta w zarzdzaniu dysfunkcj przed-
stawia tabela 1.
Testowanie mini, jakie stosowano
do niedawna, ograniczao si do oceny
ich siy i dugoci. Taka ocena okazuje si
niewystarczajca do wyjanienia przy-
czyny blu krgosupa. Nie wystarczy
wzmocni to, co jest sabe i rozcign
to, co jest krtkie, bo s minie, ktre
prawie w ogle nie zmieniaj swojej du-
goci, a wpywaj w sposb bezpored-
ni na stabilno stawu poprzez stworze-
nie w odpowiednim czasie optymalnej
sztywnoci w stawie. Od czasu, kiedy za-
czto uywa do oceny skurczu minia
aparatw ultrasonograficznych (USG)
i elektromiograficznych (EMG), wiado-
mo, e w obrbie jednego minia jego
rne czci (poszczeglne pczki) wy-
konuj odpowiednio odmienne zadania.
Wiedza ta sugeruje wprowadzenie no-
wego sposobu testowania. Niestety, na
co dzie w klinicznym dziaaniu nie ma
moliwoci stosowania specjalistycznych
praca jest wykonywana na waciwym
miniu pczku) i trzeba si ograniczy
do palpacji oraz oceny wizualnej. Palpa-
cja jest niezbdna do tego, eby oceni,
czy aktywacja minia nastpia i czy za-
chodzi bez kompensacji. Obserwacja wi-
si prawidowy wzorzec napicia (pra-
widowy timing) bez oznak zmczenia
przy aktywacji o niskim obcieniu i czy
napicie minia nie jest efektem kom-
pensacji.
Przykadem minia penicego funk-
cj wielozadaniow jest ldwiowy wik-
szy (psoas major), skadajcy si z pcz-
ka przedniego i tylnego: pczek przedni
jest stabilizatorem globalnym pracuj-
cym bardzo podobnie jak biodrowy, na-
tomiast pczek tylny jest stabilizatorem
lokalnym (zdj. 1).
Psoas major ze wzgldu na swoj lo-
kalizacj anatomiczn jest miniem ma-
o poznanym i trudno dostpnym w pal-
pacji, co powodowao, e czono go
w jeden kompleks z miniem biodro-
wym (iliacus), ldwiowym mniejszym
(psoas minor) osobniczo zmiennym
jako iliopsoas i uwaano, e jego gwna
funkcja zwizana jest ze zgiciem w sta-
wie biodrowym. Misie ldwiowy
wikszy ma inn lokalizacj i inne uner-
wienie ni misie biodrowy, co powodu-
je, e jest nie tylko zginaczem biodra, ale
rwnie, jak udowadniaj Penning i Bog-
duk [2, 12] w swoich badaniach, pczki
tylne maj funkcj stabilizujc segmen-
ty ldwiowe.
Jest to jeden misie, ktry spenia
kilka funkcji. I tak w odcinku:
ldwiowym jest stabilizatorem po-
przez kompresj osiow,
w stawie biodrowym stabilizuje cen-
tralizuje gow koci udowej poprzez
utrzymanie jej w panewce i pomaga
w zginaniu biodra poprzez tyopochy-
lenie miednicy,
w stawie krzyowo-biodrowym po-
przez poczenie powiziowe poma-
ga w wymuszonym ryglowaniu for-
ce closure tego stawu, a tylna rotacja
koci biodrowej pomaga w ryglowa-
niu close pack.
 TEMAT MIESICA

Ruch najczciej
wykonywany jest wkierunku
objaww. Jeeli test
jest wykorzystywany
jako wiczenie, naley
zwrci uwag, aby nie
wywoywa on symptomw,
dlatego te terapeuta
musi wyeliminowa
kompensacje i przywrci
ograniczony zakres ruchu
przed zaleceniem wiczenia
domowego.

W literaturze medycznej jest coraz nie wystpuje niestabilno przednia sta- wcign gow koci udowej do panew-
wicej doniesie wskazujcych na kore- wu biodrowego, w przeciwnym razie test ki. Wizualnie naley oczekiwa skrcenia
lacje [3, 5, 6, 9] symptomw blowych da wynik faszywy. eby zbada niesta- koczyny o okoo centymetr. Przy prawi-
z mas miniow widoczn w obrazowa- bilno przedni stawu biodrowego, na- dowej reakcji dochodzi do zwikszenia
niu rezonansem magnetycznym (RM) czy ley zrobi test translacji przedniej go- sztywnoci w badanym segmencie. Jee-
tomografi komputerow (TK). W wyni- wy koci udowej. Mona wyobrazi sobie li misie si odpowiednio nie aktywuje,
kach z RM i TK zwykle nie opisuje si mi- sytuacj, w ktrej misie wykazuje nor- to badany segment zostaje w pozycji li-
ni, ale przecie kady fizjoterapeuta mo- m w tradycyjnym badaniu, mimo e pa- zgu przedniego, a badajcy nie rejestru-
e na potrzeby swojej pracy z takich zdj cjent ma problem blowy, poniewa np. je adnego napicia wzrostu sztywno-
skorzysta (zdj. 2). Przy ocenie funkcjo- wkna tylne nie zapewniaj odpowied- ci. wiadczy to o niestabilnoci na tym
nalnej minia ldwiowego wikszego niej sztywnoci w czasie ruchu, powodu- poziomie. Jeeli misie kontroluje trans-
nie wystarczy zastosowanie testu Lovet- jc niekontrolowan translacj w stabili- lacj w stawie, to w momencie jego na-
ta na si i zmodyfikowanego testu Tho- zowanych przez ten misie segmentach picia dalsza prba pogbienia lizgu
masa oceniajcych dugo i si minia. ldwiowych. jest trudna do wykonania ze wzgldu na
Zmodyfikowany test Thomasa bada kore- Proponuje si, aby wkna tylne ld- opr w stawie. Prawidowa aktywa-
lacje midzy ldwiowym, krawieckim, wiowego wikszego przetestowa w po- cja minia to utrzymanie napicia przez
prostym uda, TFL/ITB, grzebieniowym/ zycji leenia przodem, poprzez palpacj 15 sekund z moliwoci dwukrotnego
/biodrowym ewentualnie przykurczem poszczeglnych segmentw krgw od powtrzenia (2 razy 15 sekund).
torebki stawowej, badanie to nie daje jed- Th12 do L5, jak w pozycji pokazanej na Istotnym elementem badania w-
nak penego obrazu przyczyn dysfunkcji. zdjciu nr 3. Badajcy robi lizg brzusz- kien tylnych minia ldwiowego wik-
Ocenia natomiast, jaka jest relacja pomi- ny (przedni) na poszczeglne segmenty szego jest posiadanie przez fizjotera-
dzy dugoci a ewentualnym napiciem zaopatrywane przez ten misie i prosi peut wiedzy i dowiadczenia z zakresu
oraz pomaga w ocenie przykurczu kom- w tym czasie pacjenta o minimalne skr- badania manualnego [11]. Umiejtno
pleksu iliopsoas, ale nie odpowie na py- cenie zgitej nogi w stawie biodrowym. oceny gry stawowej, biernego oporu ru-
tanie, czy misie spenia funkcj sta- Wczeniej trzeba pacjenta poinstruowa, chu kocowego (feel end) w segmentach
bilizacyjn w wykonywaniu czynnoci. o jaki dokadnie ruch chodzi, aby nie wy- odcinka ldwiowego, ocena i interpre-
Poza tym zmodyfikowany test Thoma- konywa nadmiernej kokontrakcji mini tacja reakcji zwizanej ze skurczem pcz-
sa jest wiarygodnym instrumentem ba- biodra. Bardzo uytecznym feedbackiem kw tylnych minia ldwiowego jest
dawczym pod warunkiem, e u pacjenta jest wytumaczenie pacjentowi, e ma dosy trudnym zadaniem dla pocztku-

LIPIEC/SIERPIE 2012
9
Szkolenia Kinetic Control realizowane przez pozostaych instruktorw w innych krajach:
Australia, Belgia, Brazylia, Holandia, Finlandia, Niemcy, Indie, Poudniowa Afryka, Szwecja, Norwegia, Stany Zjednoczone, Chile

5 5 8
5
 TEMAT MIESICA
jcych fizjoterapeutw. Fizjoterapeuta
moe np. uy zbyt duej siy na kocu lokalnych odpowiedzialnych za translacj
lizgu, co nie pozwoli mu odczu zmia-
ny napicia, jakie generuj pczki tylne
minia ldwiowego w trakcje skurczu
lub le wybra kierunek lizgu, co moe
dawa pozorn sztywno itd.
Proces odtwarzania utraconej funk-
cji zwizanej ze stabilizacj segmentw
w odcinku ldwiowym przez wkna tyl-
ne psoas major mona przeprowadzi,
korzystajc z rnych strategii nerwo-
wo-miniowych. Jednym ze sposobw
jest zastosowanie treningu w pozycjach
niefunkcjonalnych, bez obcienia usta-
wienie odcinka ldwiowego w pozy-
cji neutralnej, co przedstawiaj zdjcia
nr 4 i 5. Tutaj do reedukacji wykorzystano
stabilizer, ktry kontroluje pozycj neu-
traln segmentw ldwiowych w czasie
skurczu wkien tylnych ldwiowego.
Druga moliwo aktywacji wkien
tylnych minia ldwiowego wiksze-
go zwizana jest z niespecyficzn koak-
tywacj i prac w pozycjach funkcjonal-
nego obcienia. Dwa z wielu moliwych
sposobw przedstawiaj zdjcia nr 6 i 7.
Uatwienie pracy systemu lokalne-
go u wikszoci pacjentw w prakty-
ce zaczyna si w pozycjach funkcjonal-
nych z obcieniem. Tylko nieliczna grupa
osb wymaga torowania w wyizolowa-
nych niefunkcjonalnych pozycjach.
Testem stabilizatorw lokalnych
w koncepcji KC jest aktywacja danego
minia i utrzymanie pozycji neutralnej
w stawie 2 razy przez 15 sekund, nato-
miast w rehabilitacji stosuje si zasad
10 powtrze po 10 sekund kade w po-
zycji neutralnej. Napicie to musi by
wiadomie kontrolowane przez pacjenta.
Jeeli nie kontroluje on napicia, mona
mu pomc przez zastosowanie rnego
rodzaju feedbacku (wzrokowy, dotyko-
wy) sprzenia zwrotnego. W prakty-
ce codziennej, kiedy pacjent sam stosuje
feedback dotykowy, trzeba zwraca
szczegln uwag, aby dokadnie wy-
konywa wiczenia, poniewa u osb
niemajcych dowiadczenia w palpacji
mini ten rodzaj feedbacku moe mie
znamiona subiektywnej oceny poprzez
napicie powok, a nie konkretnego mi-
nia. Obiektywna ocena moe zosta po-
twierdzona w badaniu EMG i USG.
10
W koncepcji KC ocena stabilizatorw
jest jednym z elementw caej strategii
rehabilitacji. W rehabilitacji tych mini
stosuje si techniki zwizane z reeduka-
cj nerwowo-miniow, aby pacjent by
w stanie wiadomie i dobrowolnie akty-
wowa te minie. Zaniechanie takiego
treningu w przewlekym blu prowadzi
w pocztkowym okresie do zmniejszenia
objtoci, a nastpnie zanikw tych mi-
ni (zdj. 8) [3, 5, 6]. Objto tych mini
niewtpliwie ma znaczenie w prawido-
wym funkcjonowaniu, ale w dalszym ci-
gu jest to temat niedostatecznie poznany
i wymagajcy przeprowadzenia bada.
Nie wystarczy tylko zbada i oceni
sam kontrol translacji. Z punktu widze-
nia biomechaniki, fizjologii i kontroli ner-
wowo-miniowej najwaniejsza wydaje
si ocena wzorca ruchowego okrelane-
go przez KC kierunkiem ruchu, ktry za-
zwyczaj jest gwnym problemem braku
prawidowej kontroli motorycznej pod-
czas wyprostu, zgicia, rotacji czy sko-
nu bocznego.
Przy ocenie kontroli motorycznej od-
cinka ldwiowego najczciej stosuje si
testy dysocjacyjne, polegajce na wia-
domym wyczeniu ruchu z niestabilne-
go segmentu, przy jednoczesnej prbie
utrzymania danego odcinka w jego po-
zycji neutralnej. Dziki temu aktywuj
si izometrycznie minie gbokie lo-
kalne i globalne stabilizatory jednosta-
wowe, ktre zapewniaj kontrol po-
zycji neutralnej w danym segmencie.
W tym samym czasie pacjent wykonu-
je ruch w ssiednim stawie, powyej lub
poniej miejsca, gdzie jest ograniczenie
lizgu bd zakresu ruchu. Ruch najcz-
ciej wykonywany jest w kierunku obja-
ww. Jeeli test jest wykorzystywany ja-
ko wiczenie, naley zwrci uwag, aby
nie wywoywa on symptomw, dlatego
te terapeuta musi wyeliminowa kom-
pensacje i przywrci ograniczony za-
kres ruchu przed zaleceniem wiczenia
domowego.
Przykadowe zastosowanie nie-
licznych testw na ocen kierunku ru-
chu wyprostu zostao przedstawione
w poprzednim numerze. Niemniej jed-
nak w tym miejscu warto wrci do kilku
funkcjonalnych wskazwek przy prbie
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
integracji kontroli nerwowo-miniowej
do funkcji dnia codziennego. Na tym eta-
pie bardzo wane jest rozumowanie kli-
niczne, dziki ktremu mona podej-
mowa trafne decyzje. Jeeli w badaniu
wyjdzie np. dysfunkcja kontroli wypro-
stu, to terapi powinno si zacz od po-
zycji, w ktrej wystpuj symptomy. Jest
wiele strategii, ale dla pacjenta, ktry wy-
konuje wikszo czynnoci w staniu, za-
sadne bdzie rozpoczcie terapii w tej
wanie pozycji. Warunkiem rozpocz-
cia wicze kontroli wyprostu jest oczy-
wicie waciwe rozpoznanie, e jest to
problem nieprawidowej kontroli ner-
wowo-miniowej, a nie restrykcja. Je-
eli ograniczenie lizgu bd zakresu
ruchu jest gwn przyczyn kompen-
sacji i zaburzenia kontroli, to wwczas
priorytetem bdzie zlikwidowanie tego
ograniczenia, a dopiero nastpnym kro-
kiem powinien by trening kontroli kie-
runku ruchu. Naley jednak pamita, e
wikszo restrykcji czy ogranicze za-
kresu ruchu to problemy nadmiernego
napicia miniowego, ktre prowadz
do utrwalenia teje nierwnowagi mi-
niowej i zmian nie tylko na poziomie jed-
nego, ale rwnie ssiednich odcinkw.
Przykadowo terapi mona rozpocz
od dysocjacji wyprostu odcinka piersio-
wego lub jak to czciej bywa wypro-
stu stawu biodrowego w staniu. Prioryte-
tem jest to, czego pacjent nie kontroluje.
Jeeli nie jest moliwa kontrola w pozycji
stojcej, naley przej do siadu lub lee-
nia. Naley zwrci uwag, i nadmierne
napicie na zginaczach stawu biodrowe-
go moe w znaczny sposb ogranicza
zakres wyprostu w stawie biodrowym,
choby podczas chodu. Konsekwencj
jest nadmierny wyprost w odcinku l-
dwiowym. Taki scenariusz bardzo cz-
sto prowadzi do utrwalenia symptomw
i wytworzenia hipermobilnoci na pozio-
mie jednego segmentu, np. L3-L4, L4-L5.
Wskazwki przy treningu kontroli
motorycznej [4, 7]:
1. Lokalna kontrola motoryczna tre-
ning stabilizacji w maym obcieniu
polega na miejscowej aktywacji gbo-
kich mini [25% maksymalnego skur-
czu dowolnego (maximal voluntary
contraction MVC)], ktrych podsta-
wow funkcj jest kontrola translacji
Wybierz szkolenia Kinetic Control | Diagnostyka, ocena, terapia funkcjonalna
 TEMAT MIESICA

w rozmaitych funkcjonalnych pozy-

cjach i ruchach.
2. Globalna kontrola motoryczna
w skad globalnego treningu nerwo-
wo-miniowego w niskim obcieniu
wchodz:
dysocjacja zapobieganie nadmier-
nemu ruchowi w danym odcinku po-
przez izometryczn aktywacj mini
ZDJ. 45. Aktywacja wkien tylnych minia ldwiowego wikszego w pozycjach
lokalnych i globalnych (25% MVC) przy niefunkcjonalnych. Strzaka wskazuje kierunek, w jakim pacjent ma wykona minimalny ruch
jednoczesnym poruszaniu ssiednich skrcenia koczyny
segmentw w kierunku ograniczenia
lub restrykcji ruchu,
aktywne utrzymanie minia w jego
skrconym zakresie przeciw siom
grawitacji z funkcjonalnym obcie-
niem koczyn i tuowia (przy utrzy-
maniu minia w jego wewntrznym
zakresie).

Niskoprogowy trening kontroli moto-

rycznej, zwany rwnie treningiem ner-
wowo-miniowym (2530% MVC), nie
zmienia struktury minia, lecz przede
wszystkim poprawia zdolno orodko-
wego ukadu nerwowego (OUN) do koor-
dynacji pracy miniowej, przez co wpy-
wa na polepszenie efektywnoci ruchu.
Trzeba zaznaczy, e minie w tym prze-
dziale aktywacji s gwnie efektorami,
za pomoc ktrych moliwe jest prze-
programowanie nieprawidowego ru-
chu. Natomiast trening wysokoprogo-
wy, w ktrym dominuje aktywacja mini
pomidzy 3075% MVC, zmienia struktu-
r minia.
Gwnym celem rehabilitacji kontroli
kierunku jest przywrcenie prawidowej
sekwencji napicia poprzez przeprogra-
mowanie czuciowe i odzyskanie kontro-
li motorycznej. W rehabilitacji zaleca
si wykonanie 2030 powtrze 2 razy
dziennie do momentu, kiedy ruch stanie
si automatyczny i naturalny. Zasad jest
wykonywanie wicze w pozycjach jak
najbardziej funkcjonalnych.
Nastpnym integralnym elementem
terapii jest ocena i kontrola nierwnowa-
gi miniowej, ktra wystpuje pomidzy stabilizatorw wielostawowych w reha-
stabilizatorami jednostawowymi a wielo-
stawowymi. Zaburzony dysbalans moe
dotyczy dugoci mini (kontrola pe- ki kurczliwej czy tkanki cznej. Elonga-
nego zakresu ruchu/amplitudy) lub wy-
nika z nieprawidowego napicia mi-
ni (utrata elastycznoci przez minie
ZDJ. 67. Aktywacja wkien tylnych minia ldwiowego wikszego w pozycjach funkcjonalnych.
Strzaka wskazuje kierunek, w jakim pacjent ma wykona minimalny ruch skrcenia koczyny
wielostawowe). Minie jednostawo-
we wykazuj sabo w pozycji zblienia
przyczepw, co powoduje utrat zdol-
noci utrzymania poprawnej postawy,
a wielostawowe ograniczaj fizjologicz-
ny zakres ruchu poprzez utrat swojej
elastycznoci.
Usprawnianie mini odgrywajcych
rol stabilizatorw jednostawowych,
ktre nie kontroluj zakresu ruchu, po-
winny zawiera wiczenia:
ekscentrycznej kontroli penego za-
kresu ruchu w stawie we wszystkich
kierunkach,
koncentrycznego skrcenia w pe-
nym wewntrznym zakresie ruchu
w stawie,
napicie tych mini w czasie obcie-
nia powinno by w niskim progu ak-
tywacji,
czas utrzymania pozycji 10 razy 10 se-
kund.
Wybr technik sucych elongacji
bilitacji jest bardzo szeroki i zaleny od
tego, czy wiksza jest komponenta tkan-
cja tkanki miniowej wymaga znacznie
krtszego czasu rehabilitacji (ok. 3 ty-
godni), natomiast tkanka czna zwi-
zana z kolagenem wymaga 26 miesi-
cy pracy.
Przykadem nadaktywnego stabili-
zatora wielostawowego w odcinku ld-
wiowym moe by np. misie biodro-
wo-ebrowy i najduszy grzbietu. Ich
nadaktywno powoduje ograniczenie
zgicia w odcinku ldwiowym i moe
powodowa kompensacje w ssiednich
odcinkach. Rehabilitacja kontroli elonga-
cji tych mini moe by przeprowadzo-
na rnymi technikami, pasywnie lub ak-
tywnie. Mona wykorzysta znane TEM,
a w autoterapii najlepsze efekty daje sto-
sowanie restabilizacji aktywnie hamuj-
cej (RAH).
Testowanie w KC w oparciu o nowo-
czesny model nerwowo-miniowy jest
procesem kompleksowym [7, 8]. Ustale-
nie najbardziej prawdopodobnej przyczy-
ny dysfunkcji trwa okoo godzin. Jeeli
nie ma mocnych dowodw, e jest to pro-
blem braku stabilizacji i kontroli nerwo-
wo-miniowej ruchu, nie naley dopaso-
wywa problemw pacjenta do swoich
umiejtnoci, co jest dosy czstym b-
dem w fizjoterapii. Rwnie naley pa-
mita, i kady pacjent moe mie jaki
deficyt ruchowy, ale nie u kadego zwi-
zany on bdzie z symptomami.

LIPIEC/SIERPIE 2012
11
 TEMAT MIESICA

Program korekcji dysfunkcji w odcin- aktywacja mini gbokich podczas wy-

ZDJ. 8. Obraz RM przedstawia zanik gbokich
wkien minia wielodzielnego po prawej
stronie na poziomie L5/S1 czerwona ramka
(miejsce po miniu zajmuje tkanka tuszczowa).
Kilkuletni wywiad blowy
ZDJ. 9. Ocena i trening wyprostu +/ kontrola
rotacji w staniu
ku ldwiowym proponowany pacjento-
wi przez KC moe obejmowa nastpuj-
ce elementy terapii:
Zazwyczaj przy niestabilnoci w syste-
mie lokalnym jedno wiczenie na kon-
kretn aktywacj minia, np.: wielo-
dzielny wkna gbokie.
Jedno wiczenie na kontrol kierun-
ku/paszczyzny ruchu gwnie, kiedy
obecne s symptomy zwizane z nie-
kontrolowanym ruchem.
Jedno wiczenie na stabilizator jed-
nostawowy misie bezporednio
kontrolujcy koncentrycznie, ekscen-
trycznie i izometrycznie odpowiedni
pozycj lub zakres ruchu.
Jedno wiczenie na elongacj nadak-
tywnego stabilizatora wielostawowe-
go misie bezporednio zwizany
z kompensacj lub ograniczeniem fi-
zjologicznego ruchu.
Nastpnym etapem bdzie ju funk-
cjonalna integracja.
W cigu dnia, na pocztku terapii
chory przeprowadza 2 razy dziennie po
23 wiczenia, potem nastpuje pro-
gresja. Najtrudniejszym elementem jest
wiadoma i odpowiednia kontrola czy te
konywania czynnoci dnia codziennego.
Efektywna terapia zwizana z prze-
programowaniem mini w dolegliwo-
ciach chronicznych odcinka ldwiowe-
go wymaga wdraania rnych strategii
terapeutycznych w oparciu o nowocze-
sne modele pracy OUN i ich wpywu na
kontrol miniow. Takie podejcie po-
zwala jeszcze lepiej zrozumie ruch. Kli-
nicznie naley dokona prawidowej
oceny dysfunkcji, eby konkretnymi wi-
czeniami o prawidowym progu aktywa-
cji wyeliminowa nieprawidowe wzorce,
ktre z czasem prowadz do nieodwra-
calnych zmian w strukturze.
www.kineticcontrol.pl
www.kineticcontrol.com
MGR TERESA GNIEWEK
teresagniewek@o2.pl
DR MICHA HADAA (PT, MT, CMP)
Midzynarodowy Instruktor Kinetic Control
iPerformance Stability, CMP dyplomowany
terapeuta metody Mulligana, Rehabilitacja
iNauki Stosowane wSporcie,
www.fizjo-sport.pl

BIBLIOGRAFIA:

1. Adams M., Bogduk N., Burton K., Dolan P. Biomechanika blu krgosupa. DB Publishing, Warszawa 2010.
2. Bogduk N., Twomey L.T. Kliniczna anatomia krgosupa ldwiowego. Churchill Livingstone, Londyn 1987.
3. Barker K.L., Shamley D.R., Jackson D. Changes in the cross-sectional area of multifidus and psoas in patients with unilateral back pain. Spine 2004; 29,
s. E5159.
4. Comerford M., Mottram S. Movement Dysfunction Focus and Dynamic stability and Muscle Balance: Kinetic Control Movement Dysfunction Cource. Kinetic
Control, Southampton 2000.
5. Danneels L.A., Vanderstraeten G.G., Cambier D.C., et al. CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects. Eur.
Spine J. 2000; 9, s. 26672.
6. Dangaria T.R., Naesh O. Changes in cross-sectional area of psoas major muscle in unilateral sciatica caused by disc herniation. Spine 1998; 23, s. 92831.
7. Hadaa M. Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcjach ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu wedug nowoczesnego modelu Kinetic
Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 6, s. 5262.
8. Hadaa M. Metody Kinetic Control i Performance Stability praktyczne narzdzie dla wszystkich specjalistw. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012;
3, s. 106.
9. Hides J.A., Richardson C.A., Jull G.A. Multifidus recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine 1996; 21, s. 27639.
10. Hodges P.W. Pain and motor control: From the laboratory to rehabilitation. Journal Of Electromyography And Kinesiology: Official Journal Of The Interna-
tional Society Of Electrophysiological Kinesiology. J Electromyogr Kinesiol 2011; 21.
11. Pollard H., Lakay B., Tucker F., et al. Interexaminer reliability of the deltoid and psoas muscle test. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics
2005; 28,s. 526.
12. Penning L. Psoas muscle and lumbar spine stability: a concept uniting existing controversies. Eur. Spine J. 2000; 9: 57785.
13. Sahrmann S.A. Diagnosis & Treatment of Movement Impairment Syndromes. Mosby, USA 2000.
14. Schunke M., Schulte E., Schumacher U., et al. Prometeusz. Atlas anatomii czowieka. Tom I. MedPharm, Wrocaw 2009.
15. Zazulak B., Hewett T.E., Reeves N.P., et al. Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a prospective biomechanical epidemiologic
study. American Journal of Sports Medicine 2007; 35, s. 112331.
16. http://ebm.org.pl

12 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA