Zacznik nr 5a

do uchway nr XXXVIII/975/2016
Rady Miasta Stoecznego Warszawy
z dnia 15 grudnia 2016 r.

Nr

Data wpywu
WNIOSEK do Prezydenta m.st. Warszawy
o udzielenie dotacji na realizacj inwestycji
polegajcej na wykorzystaniu lokalnych rde
energii odnawialnej

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

Imi i nazwisko
1.
(nazwa) wnioskodawcy

2. Adres wnioskodawcy miasto . kod pocztowy ...

ulica nr .

imi i nazwisko
3. Dane kontaktowe
tel. .
e-mail ..

Rachunek bankowy,
4. na ktry naley
przekaza dotacj imi i nazwisko (nazwa) waciciela rachunku ..

- osoba fizyczna; - przedsibiorca, w tym osoba fizyczna prowadzca dziaalno gospodarcz;

- osoba prawna; - wsplnota mieszkaniowa; - spdzielnia mieszkaniowa;
- jednostka sektora finansw publicznych bdca gminn lub powiatow osob prawn;
Forma prawna
5.
wnioskodawcy - inne:
.
PESEL ..
REGON NIP ...
KRS ..
 II. INFORMACJA O INWESTYCJI


1. Nazwa inwestycji

dzielnica m.st. Warszawy

2. Lokalizacja inwestycji
ulica . nr .
inne dane dot. lokalizacji ..

Krtki opis inwestycji

(informacja o gwnym
rdle ciepa dla budynku,
3. zakres rzeczowy instalacji
oraz opis technologii
planowanej do realizacji)

Planowany koszt
4. z netto / brutto
cakowity inwestycji

Wnioskowana kwota
5. z, co stanowi % kosztw inwestycji
dotacji

Przewidywany termin
6. rozpoczcie zakoczenie
realizacji inwestycji

Czy wnioskodawca moe odliczy od kosztw inwestycji podatek od towarw i usug (VAT)?
Informacja o podatku
7.
VAT - tak - nie

III. PRZYGOTOWANIE INWESTYCJI POD WZGLDEM FORMALNO-PRAWNYM

I RZECZOWYM
Stan prawny Wnioskodawca jest:
1. nieruchomoci
(na ktrej realizowana
- wacicielem nieruchomoci; - wspwacicielem nieruchomoci;
bdzie inwestycja)
- inne

2z4
 Dokumentacja
okrelajca zakres
rzeczowo-finansowy

inwestycji
(np. oferta firmy
wykonawczej, kosztorys
2. inwestorski, schemat i opis
techniczny
instalacji/inwestycji,
wybrane rysunki z

dokumentacji technicznej,
jednoznacznie
identyfikujce dan
inwestycj)

Zaawansowanie
3. przygotowania
inwestycji
(do dnia zoenia wniosku)

Czy Prezydent m.st. Warszawy zgosi sprzeciw do robt geologicznych (na podstawie art. 85 ustawy
z dnia 9 czerwca 2011 r. Prawo geologiczne i grnicze (Dz.U. z 2015 r., poz. 196, z pn. zm.)?

- tak - nie - nie dotyczy

Planowane rda
4.
finansowania inwestycji

BO zastrzega sobie prawo dania przedoenia przez wnioskodawc dodatkowych dokumentw i opracowa dotyczcych
inwestycji.

Zaczniki do wniosku (zaznaczy x jeli dokument zaczono do wniosku):

(wszystkie kopie dokumentw musz by powiadczone przez wnioskodawc na kadej stronie za zgodno z oryginaem)

dokumentacja inwestycji, okrelajca jej zakres rzeczowo-finansowy np. oferta firmy wykonawczej, kosztorys inwestorski, schemat i opis
techniczny instalacji, wybrane rysunki z dokumentacji technicznej jednoznacznie identyfikujce dan inwestycj;
owiadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomoci w celu realizacji inwestycji (wzr stanowi zacznik
nr 5 do uchway);
kopia dokumentu uprawniajcego do prowadzenia prac budowlanych na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane
(Dz.U. z 2016 r., poz. 290, z pn. zm.), jeeli jest wymagany lub owiadczenie wnioskodawcy, e do realizacji inwestycji nie jest wymagany
ww. dokument;
owiadczenie wnioskodawcy dotyczce podatku od towarw i usug (wzr stanowi zacznik nr 6 do uchway) nie dotyczy osb
fizycznych niepodlegajcych obowizkowi wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Dziaalnoci Gospodarczej;
kopie wszystkich zawiadcze o pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub rybowstwie otrzymanej w roku, w ktrym
wnioskodawca ubiega si o pomoc oraz w cigu dwch poprzedzajcych go lat podatkowych, albo owiadczenie o wielkoci pomocy
de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub rybowstwie otrzymanej w tym okresie, albo owiadczenie o nieotrzymaniu takiej
pomocy w tym okresie dotyczy wycznie wnioskodawcw prowadzcych dziaalno gospodarcz bez wzgldu na form organizacyjno-
prawn oraz sposb finansowania lub prowadzcych dziaalno w sektorze rolnym lub w sektorze rybowstwa;

3z4
 informacje przedstawiane przez wnioskodawcw ubiegajcych si o pomoc de minimis, zgodnie z rozporzdzeniem Rady Ministrw
z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegajcy si o pomoc de minimis (Dz.U. z 2010 r. Nr
53, poz. 311, z pn. zm.) dotyczy wycznie wnioskodawcw prowadzcych dziaalno gospodarcz bez wzgldu na form
organizacyjno-prawn oraz sposb finansowania;
informacje przedstawiane przez wnioskodawcw ubiegajcych si o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybowstwie, zgodnie
z rozporzdzeniem Rady Ministrw z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji skadanych przez podmioty ubiegajce si o pomoc
de minimis w rolnictwie lub rybowstwie (Dz.U. z 2010 r. Nr 121, poz. 810) dotyczy wycznie wnioskodawcw prowadzcych dziaalno
w sektorze rolnym lub w sektorze rybowstwa;
penomocnictwo do wystpowania w imieniu wnioskodawcy;
inne dokumenty (wymieni): .....

podpis wnioskodawcy

4z4