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HISTORIA CLINICA

Fecha: 29/05/2017 Anamnesis indirecta


Hora: 8:30 am Paciente No confiable

Servicio de Hospitalizacin Gastroenterologa HDRT


ANAMNESIS:
1. FILIACIN:
Nombres y Apellidos : Carranza Alvaradez, Teresa.
Edad : 73 aos
Gnero : Femenino
Etnia : Mestiza
Estado Civil : Casada
Religin : Testigo de Jehov
Grado de Instruccin : Educacin Superior
Ocupacin : Ama de casa
Fecha y Lugar de Nacimiento : 7- 04 1944 (Otuzco)
Procedencia : Trujillo
Domicilio Actual : Los Robles # 353
Persona responsable : Snchez Carranza, Gisela.
Fecha de Ingreso : 04/05/2017

2. PERFIL DEL PACIENTE

Datos Biogrficos:
Paciente de 73 aos de edad, nacida el 07 de Abril de 1944 en Otuzco provincia de la
Libertad, por parto eutcico en su casa sin complicaciones, es la primera de cuatro
hermanos. Su madre fue ama de casa, con la cual viva junto con su hermana (Olga
Carranza), refiriendo haber tenido malas relaciones interpersonales. Reside actualmente
en la Esperanza, refiere que a los 2 meses de edad su abuelo la trajo a vivir a la
Esperanza a los 3 aos regres a vivir a Otuzco junto a su madre y hermana.
A los 9 aos pacientes refiere que se fug de su hogar, por los malos tratos de su madre,
a lima donde culmino todos sus estudios bsicos y superiores (enfermera), trabajo en el
hospital Loayza.
Actualmente vive con su esposo y refiere tener 3 hijos con los cuales tienen buenas
relaciones interpersonales.
Modo de vida actual:
Hogar y familia: Vive con su esposo, hija y sus dos nietos
Condiciones de vivienda: Reside en una casa de dos pisos de material noble ,cuenta
con 4 habitaciones , una cocina, una sala y dos baos est bien iluminada y ventilada,
cuenta con luz ,agua y desage. El carro recolector de basura pasa todos los das.

Situacin econmica: Baja, el esposo aporta en gastos del hogar


Ocupaciones y actividades que desempee: Ama de casa

Recreaciones y actividades sociales: Acude a la iglesia testigo de Jehov y refiere


dedicarse solo a su hogar.

Hbitos alimenticios, sueos y adicciones:

Desayuno:

1 taza de quinua ( 374 kcal)


2 pan con pollo (224 kcal +260 kcal)

Media maana:
Fruta (uvas o pera) (67 kcal)

Almuerzo:

de arroz (349 kcal)


1 porcin de gallina (232 kcal)
1 porcin de menestra (95 kcal)

Tarde:
1 postre de chocolate o tamal (118 kcal)

Cena:

Lo mismo que el almuerzo (676 kcal)


9:00 pm Leche Glucerna (1.2 kcal)

ALIMENTO PROTEINAS CARBOHIDRATOS GRASA


QUINUA 13.1 g 68.9 g 5.8 g
CHOCOLATE 2.1 g 13 g 6.2 g
UVAS 0.73 g 15.5 g 0.16 g
ARROZ 6.7 g 81.6 g 0.9 g
GALLINA 17.3 g 0 18 g
MENESTRA 6.4 g 12.2 g 0.6 g
POLLO 21.8 g 0 2.8 g
PAN 7.8 g 38 g 1g
TOTAL DE kcal EN 1 DA: 2396.2
Da Rutinario:
Se despierta a las 6:00 o 7:00 am, prepara el desayuno, a las 8:00 am toma desayuno
junto a su familia. Va al mercado junto a su hija a las 9:30 am, regresa a su casa y cocina
a las 11:00 adems va limpiando su hogar. Almuerza a las 12:30 o 13:00pm, de 15:00 a
17:30 pm ve tv o duerme. A las 19:00pm cena y a las 22:30 23:00 pm se va a dormir.
Duerme: 7 horas interrumpidas.
Hbitos Nocivos:

Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Cigarros: Niega
3. MOLESTIA PRINCIPAL

- Melena
- Malestar General

4. ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 13 das F.C: Insidioso Curso: Progresivo


Paciente con diagnstico de DM II desde hace 20 aos con tratamiento de
Glibenclamida (500 mg) y desde hace 2 aos con Insulina NPH (10 VI a las 8:00 am y
5 VI a las 8 pm). Adems se le diagnostic hace 2 aos Enfermedad renal crnica de
estadio IV sin hemodilisis, como antecedentes la paciente refiere que es su 5ta
intervencin en el HDRT por la misma molestia principal.
7 d.a.i. Paciente presenta malestar general, familia refiere que present melena (1
vez), palidez ++/+++ y estreimiento.
2 d.a.i. Paciente refiere que por presencia de estreimiento decide colocarse un
supositorio de nitroglicerina produciendo un efecto de expulsin de heces de color
negro, mal oliente , present 3 episodios de melena de escaso volumen.

Da de ingreso: Paciente ingres al HDRT por episodio de melena y sensacin de


malestar general.
2 d.d.i. Paciente refiere presentar dolor abdominal difuso, con fiebre intermitente >38
C. Dolor 9/10 sin irradiacin.
6 d.d.i. Paciente refiere dolor abdominal focalizado en el CID, dolor 6/10 sin
irradiacin.
Funciones biolgica:

Apetito: Disminuido.
Sed: Conservada (1 litro y de agua al da).
Sueo: usualmente duerme 7 horas interrumpidas por dolor.
Diuresis:
Deposiciones: Disminuidas (Estreida cada 2 o 3 das)
Cambios de peso: Disminuida (no especifica)

5. ANTECEDENTES PATOLGICOS

Enfermedades Anteriores:

Padece DM2 desde hace 20 aos


Hospitalizaciones:
4 hospitalizaciones por ulcera duodenal.

Intervenciones Quirrgicas:
Niega

Accidentes y Secuelas:
Niega

Alergia a Medicamentos o Alimentos:


Niega

Medicina de Consumo:

Insulina NPH

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere

7. REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS

General: prdida de peso, disminucin en el apetito, niega sensacin de alza trmica,


refiere enfriamiento de pierna derecha.
Piel y Anexos: palidez, niega cambios en la temperatura.
Sistema piloso: refiere cada, sequedad, fragilidad, niega hipertricosis.
Uas: niega estras verticales.
Sistema linftico: niega hipertrofia generalizada o supuracin.
Celular subcutneo: niega edema.
Cabeza: niega cefalea.
Odos: niega Refiere tener sordera.
Nariz: niega epistaxis, obstruccin, prurito. Refiere secrecin abundante de
consistencia espesa y de color amarillento, refiere tambin tener estornudos sobre
todo en la noche.
Boca: niega dolor, infeccin, lceras en lengua, dientes en mal estado y prtesis.
Faringe-laringe: niega trastornos en fonacin, estridor larngeo. Refiere dolor en la
garganta especialmente durante la maana.
Cuello: niega rigidez, bocio, otras tumoraciones. Refiere dolor muscular.
Respiratorio: niega dolor, esputo, hemoptisis, disnea, cianosis, exposicin
ocupacional, tuberculosis, asma, pleuritis. Refiere tos seca.
Cardiovascular: niega angina, disnea, ortopnea, disnea nocturna paroxstica, edema,
palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, fiebre reumtica, claudicacin,
flebitis, lceras.
Gastrointestinal: niega disfagia, regurgitacin, nuseas, vmitos, hematemesis,
melena, dolor abdominal, diarrea, refiere estreimiento, niega ictericia, hepatitis,
hernias, hemorroides, empleo de laxantes o anticidos, prurito anal, sangrado rectal,
refiere tener dolor en el cuadrante inferior derecho.
Urinario: niega dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, frecuencia
enuresis, clculos, nefritis, infeccin.
Msculo-esqueltico: niega, hiperestesia, calambres, debilidad, traumatismo,
luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamacin, rigidez, coordinacin sensibilidad,
sensorio, memoria.
Sistema Nervioso: niega sncope, convulsiones, mareo, parlisis, temblor,
coordinacin sensibilidad, sensorio, memoria. Refiere tener paresia en mano derecha.
Emocional: niega ansiedad, sueo, depresin, pensamientos suicidas, auto-imagen,
satisfaccin en la vida.

I. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL:
SIGNOS VITALES

Temperatura axilar: 36,5C


Pulso: 62 lpm (radial)
Frecuencia respiratoria: 20x (Torcica)
Presin arterial: 130/70mm Hg en brazo izquierdo en posicin decbito
supino

SOMATOMETRIA
Peso: No se tom Talla: No se tom

Aspecto General:
Paciente que aparenta edad cronolgica, agudamente enferma con signos de
malestar general. Mal estado de hidratacin. En posicin decbito supino obligado,
vestido de acuerdo a la ocasin, sin halitosis, facie no caracterstica. Hbito
corporal endomorfico. Buenos hbitos higinicos. Orientada en tiempo, espacio y
persona. Paciente despierto, con lenguaje claro y fluido. No colaborador con el
examen.

Piel: De piel triguea, normoterma, palidez (++/+++), turgencia conservada.


Presencia de lentigos en todo el cuerpo, principalmente en las extremidades, no
heridas ni lesiones.
Uas: Adecuada implantacin. De las manos: de consistencia duras, Mal estado
de higiene, lecho ungeal plido, ngulo ungeal conservado, bien adheridas al
lecho ungeal. Presencia de lnulas en ambas manos. Llenado capilar menor no
presenciado.
De los pies: Presencia de onicomicosis en 1 y 2 dedos de ambos pies.

Sistema Piloso: negro, delgado, lacio; con sequedad; quebradizo de regular


higiene.

Tejido Celular Subcutneo: no edema

Sistema Linftico: sin adenopatas

CABEZA

Crneo: Normocfalo, superficie lisa, sin tumoraciones.


Cara: Caracteres faciales simetricos

OJOS

Prpados: hendiduras palpebrales simtricas, no presenta edema ni ptosis


palpebral. Movilidad conservada frente a estmulos externos.
Esclertica: no ictricas, no hemorrgicas
Conjuntivas: Regularmente vascularizadas sin expansin sobre escleras. No
pteriguion, petequias. Presenta palidez.
Crneas: transparente, brillantes, con buena humedad y de superficie lisa, no
ulceraciones, cicatrices o arcos seniles. Reflejo corneal presente.
Iris: coloracin marrn oscuro.
Pupilas: circulares de bordes regulares, isocricas, fotorreactivas, reflejos pupilar,
consensual y de acomodacin presentes.
Agudeza visual y campos visuales: No se realiz con cartilla de Snellen.
Campo visual por confrontacin presente sin alteraciones, no hemianopsias en
ningn ojo.

NARIZ:

Forma recta, de regular tamao. Tabique nasal en posicin central y sin epistaxis.
Fosas permeables, escasa vellosidad.

OIDOS:

Pabellones auriculares izquierdo y derecho bien implantados, alineados y de forma


circular; de regular tamao en acorde con el de su rostro, no secreciones.
Agudeza auditiva conservada. Pruebas de Weber y Rinn no evaluados.

BOCA Y GARGANTA
Sin presencia de halitosis, no trismos, no hipertrofia de glndulas salivales. No
sialorrea.

Labios: coloracin rosa plido, simtricos, no cianosis, no queilitis, no queilosis.


Mucosa y encas: Palidez , no ulceraciones, no sangrado, no pigmentaciones
Lengua: Papilada, simtrica, de color rosado, sin ulceraciones .Normoglosia. Sin
desviacin, no presencias de ulceraciones.

CUELLO
Conformacin cilndrica, centrado, corto, delgado, simtrico. De movilidad activa,
pasiva y contraresistencia conservada. No rigidez a la palpacin. Sin presencia de
tumoraciones ni cicatrices.
Tiroides: No evaluado
Trquea: No evaluado
Vasos: No evaluado.

TRAX Y PULMONES
Inspeccin: No evaluado

Palpacin: No evaluado

Percusin: No evaluado
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado. Presencia de crepitantes en pulmn
derecho. Resonancia vocal normal. Sin broncofona. No presenta tos.

MAMAS

No Evaluadas

CARDIOVASCULAR

Inspeccin: No evaluado.
Palpacin: No evaluado.
Percusin: No evaluado
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, con una frecuencia de 62 latidos por
minuto. Se ausculta ruidos cardiacos audibles en los 2 focos de auscultacin (el
paciente no colaboro para la auscultacin de los 3 focos restantes). No presenta
desdoblamientos, ruidos cardacos adicionales ni modificacin de sonidos durante
fases respiratorias.
Arterias: No evaluado

ABDOMEN
No se examinaron por falta de cooperacin del paciente
ANO Y RECTO
No se examinaron por falta de cooperacin del paciente.
GENITOURINARIO
No se examinaron por falta de cooperacin del paciente.
SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES
No se examinaron por falta de cooperacin del paciente
SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia: Paciente despierto desorientado en tiempo, espacio y persona.
Lenguaje verbal y escrito anormal con alteraciones en la comprensin, atencin y clculo.
Facies. Dolorosa
Bipedestacin y marcha: No evaluado.
FUNCIN MOTORA: No se evidencia parlisis, con paresias en miembros superiores e
inferiores. Movimientos activos con: Velocidad anormal, presencia de lentitud en los
movimientos, Fuerza muscular no conservada.
FUNCIN SENSITIVA:
No evaluado
REFLEJOS: no evaluado
COORDINACIN: no evaluado
SIGNOS MENNGEOS: no evaluado.
Nervios Craneales: no evaluados
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:
LENGUAJE: no conservado.
PRAXIA: no conservada.
GNOSIA: no conservada.

RESUMEN
Paciente varn de 52 aos con antecedentes de DM desde hace 10 aos con tt irregular,
amputado dedos del pie izquierdo, acude por dolor generalizado, Hiporexia , mal estado
general , quejumbroso, ulceras en pie izquierdo y alteraciones tardas (DM) .Pasa
interconsulta con nefrlogo dando como diagnostico sepsis de foco urinario y azoemia por
enfermedad renal crnica descompensada.
Al examen:
PA: 85/45; FC: 57 lpm; FR: 22 Palidez marcada Hematocrito: 19%; HB: 7.00
Glucosa: 213 mg/dL; Creatinina: 4.67 mg/dL; Urea 233 ms/dL; Ph 7.38; Bicarbonato: 9.0
mmol/L; Examen urinario: leucocitos > 50x/campo; Hematies >100x/campo; Ph: cido;
Densidad: 1.015
Paciente despierto desorientado en tiempo, espacio y persona.

DATOS BSICOS
Paciente varon de 52 a

Dx. De DM2 con tratamiento irregular

Mal estado general

Dolor generalizado

Ulceras en pie izquierdo

Hiporexia

Palidez marcada

PROBLEMAS DE SALUD
P1: DM2 con complicaciones tardas: Artropata / Poli neuropata

P2: Ulcera infectada en pie izquierdo

P3: Encefalopata Urmica


P4: IRC crnica estadio V

P5: Anemia severa

HIPTESIS DIAGNSTICAS
Insuficiencia renal crnica terminal (P1, P3, P4, P5)

Pie diabtico (P1 Y P3)

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