PRACA POGLDOWA
Rehabilitacja szpitalna u pacjentw
1Oddzia Kliniczny Chorb Wewntrznych,
Angiologii i Medycyny Fizykalnej
Katedry Chorb Wewntrznych
Wydziau Lekarskiego z Oddziaem Lekarsko-
-Dentystycznym w Zabrzu
Orodek Diagnostyki i Terapii Laserowej
Szpitala Specjalistycznego nr 2 w Bytomiu
2Oddzia Rehabilitacji
Wojewdzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5
im. w. Barbary w Sosnowcu
3Katedra i Oddzia Kliniczny Neurochirurgii
Wydziau Lekarskiego w Katowicach
lskiego Uniwersytetu Medycznego
w Katowicach
ADRES DO KORESPO NDENCJI:
Dr n. kult. fiz. Jarosaw Pasek
Katedra i Oddzia Kliniczny
Chorb Wewntrznych, Angiologii
i Medycyny Fizykalnej
Wydziau Lekarskiego z Oddziaem Lekarsko-
-Dentystycznym w Zabrzu
lskiego Uniwersytetu Medycznego
w Katowicach
ul. S. Batorego 15
41-902 Bytom
tel. +48 32 786 16 30
e-mail: jarus_tomus@tlen.pl
Ann. Acad. Med. Siles. 2013, 67, 2, 142149
Copyright lski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach
ISSN 0208-5607
142
po operacji guza mzgu
Hospital rehabilitation in patients after brain tumor
operation
Jarosaw Pasek1, Tomasz Pasek2, Piotr adziski3, Aleksander Siero1
ST R ES Z CZ E NI E
Guzy mzgu stanowi istotn przyczyn zaburze funkcji orodkowego ukadu
nerwowego. W wikszoci przypadkw ich leczenie obejmuje zabieg operacyj-
ny. Toczcy si proces nowotworowy i nakadajcy si na niego uraz operacyjny
mog wywoa gbokie zaburzenia neurologiczne. Odwracalno tych zaburze,
poza charakterem uszkodzenia struktur ukadu nerwowego zaley od skuteczno-
ci leczenia rehabilitacyjnego. Celem pracy jest ukazanie aktualnego stanu wie-
dzy na temat takiego leczenia. Wyodrbniono czynniki wpywajce na wynik
wdroonej terapii. Omwiono oglne zaoenia rehabilitacji chorego po operacji
guza mzgu oraz postpowanie we wczesnej fazie pooperacyjnej. Przedstawiono
podstawy kinezyterapii oraz metody jej realizacji. Ukazano te znaczenie terapii
zajciowej oraz psychoterapii.
SOWA KLUC ZOWE
guz mzgu, leczenie, rehabilitacja
A B ST R A CT
Brain tumors are a significant cause of dysfunction of the central nervous sys-
tem. In most cases, the treatment includes surgery. The neoplastic process along
with surgical trauma can cause profound neurological disorders. The reversibility
of these disorders, in addition to the nature of damage to the nervous system
depends on the effectiveness of rehabilitation. The aim of the paper is to show
the current state of knowledge about such treatment. Factors that determine the
outcome of the implemented therapy were determined. General assumptions
about patient rehabilitation after brain tumor surgery and treatment in the early
postoperative phase were discussed. The bases of physiotherapy and methods of
its implementation were presented. The importance of occupational therapy and
psychotherapy was also shown.
KEY WORDS
brain tumor, treatment, rehabilitation
 REHABILITACJA PO OPERACJI GUZA MZGU
W ST P
Guzy mzgu stanowi niezwykle istotn przyczyn
zaburze funkcji orodkowego ukadu nerwowego.
Pod pojciem guzy mzgu naley rozumie zarw-
no procesy nowotworowe wewntrz mzgu, jak
i w strukturach stanowicych jego bezporednie oto-
czenie [1]. W Polsce zapadalno na pierwotne guzy
mzgu wynosi okoo 14 przypadkw na 100 000 cho-
rych [2]. Najczstszymi guzami mzgu s glejak (50
60% wszystkich guzw mzgu), oponiak (1319%
wszystkich guzw mzgu) oraz przerzuty do mzgu
(437% wszystkich guzw mzgu) [3,4].
O ogromnej zoonoci tego zagadnienia decyduj
objawy kliniczne zwizane ze szczegln lokalizacj
oraz powane rokowanie. Zaburzenia rwnowagi
ukadu trzech podstawowych elementw stanowi-
cych zawarto jamy czaszki, tj. mzgu, naczy
krwiononych oraz pynu mzgowo-rdzeniowego,
bdce nastpstwem obecnoci guza mzgu, warunku-
j wystpowanie objaww klinicznych zarwno
oglnych, jak i ogniskowych wynikajcych bezpo-
rednio z uszkodzenia okrelonych struktur w mzgu
[5]. Rosncy w zamknitej przestrzeni guz powoduje
wzrost cinienia rdczaszkowego i powstanie tzw.
ciasnoty rdczaszkowej. Guz mzgu moe rozwija
si bardzo dugo i czsto zupenie niepostrzeenie.
Stwierdzane objawy neurologiczne bywaj w poczt-
kowej fazie nieadekwatne do rozwijajcej si choroby.
Obecno guza mog sugerowa w gwnej mierze
coraz czciej pojawiajce si ble gowy, nudnoci,
wymioty, trudnoci z pamici, mow, a take osa-
bienie koczyn oraz padaczka [4,5].
Przy podejrzeniu guza mzgu pierwszym badaniem
powinno by badanie neurologiczne oceniajce po-
szczeglne funkcje mzgu [5,6]. W dalszym etapie
zleca si badania obrazowe (TK tomografia kompu-
terowa, MR rezonans magnetyczny), ktre w wielu
przypadkach umoliwiaj postawienie diagnozy
i natychmiastowe wdroenie odpowiedniego leczenia
[4]. Na rokowanie w przypadku nowotworowych
guzw mzgu wpywa nie tylko stopie zoliwoci
guza (jak w przypadku nowotworw zlokalizowanych
w innych czciach organizmu), ale take jego umiej-
scowienie w okrelonym obszarze mzgu, wanym
zarwno dla ycia, jak i podtrzymania jego akcepto-
walnej jakoci. Due znaczenie odgrywa rwnie
zakres przeprowadzonego zabiegu operacyjnego,
choroby wspistniejce, stan oglny chorego oraz
jego wiek [1,7,8].
Nastpstwa operacji neurochirurgicznej usunicia
guza mzgu oraz czynniki wpywajce na ich ogra-
niczanie
Zazwyczaj u wikszoci chorych pierwszym etapem
leczenia jest zabieg neurochirurgiczny. Postp, jaki
dokona si w neurochirurgii w cigu okoo stu lat
istnienia tej dyscypliny, sprawi, e w coraz mniej-
szym stopniu operacja neurochirurgiczna w sposb
trway pogarsza stan neurologiczny chorego. W wielu
jednak przypadkach porwnanie stanu neurologiczne-
go przed operacj ze stanem bezporednio po niej
wypada niekorzystnie. Stan neurologiczny po operacji
jest w duym stopniu uzaleniony od stanu wyjcio-
wego, ktry wynika z zaawansowania procesu nowo-
tworowego.
W leczenie operacyjne guzw mzgu i przylegych do
mzgu struktur wpisane s zazwyczaj dwa przeciw-
stawne cele: radykalno resekcji oraz unikanie jatro-
gennych, trwaych deficytw neurologicznych. Na
og ze zwikszeniem radykalnoci resekcji guza idzie
w parze wyduenie okresu przeycia wolnego od
wznowy [2,9]. Neurochirurg majc to na uwadze nie
moe jednak traci z oczu jakoci ycia, jak zapew-
nia choremu. Czsto uniknicie nowych deficytw
neurologicznych nie jest moliwe. Gboko urazu
operacyjnego nie powinna jednak przekracza grani-
cy, poza ktr, mimo prawidowo prowadzonej reha-
bilitacji, nie nastpuje wycofanie si zaburze, a przy-
najmniej ich ograniczenie.
Ostateczny wynik rehabilitacji pooperacyjnej, poza
charakterem urazu operacyjnego, zaley te od takich
czynnikw, jak stan fizyczny i psychiczny chorego,
jego sprawno ruchowa, zaawansowanie negatyw-
nych dozna somatycznych, sytuacja spoeczna oraz
warunki ekonomiczne. Pogorszenie stanu neurolo-
gicznego zwizanego z operacj nastpuje nagle,
z chwil jej wykonania. Mimo e chorzy s o tym
uprzedzani, stanowi to dodatkowe obcienie. Na
proces pooperacyjnej rehabilitacji mog te wpywa
czynniki natury emocjonalnej, wynikajce z obawy
o wystpienie wznowy procesu nowotworowego,
cakowitego uzalenienia od innych ludzi, brak mo-
liwoci poruszania si, a czasem rwnie komuniko-
wania si oraz niemonoci powrotu do aktywnego
ycia zawodowego [10].
Po zakoczeniu leczenia neurochirurgicznego chory
powinien by jak najszybciej objty leczeniem rehabi-
litacyjnym. Przemawia za tym ryzyko wystpienia
powika zakrzepowo-zatorowych, zakrzepicy y
gbokich oraz zatorowoci pucnej [11,12].
Zabieg operacyjny w obrbie mzgowia moe powo-
dowa wystpienie objaww klinicznych oraz ogni-
skowych. Naturalny rozwj i wzrost guza mzgu
prowadzi do uszkodzenia okrelonych orodkw bd
te drg nerwowych. Objawy kliniczne zazwyczaj s
niespecyficzne i obejmuj ble gowy, nudnoci, utra-
t apetytu, wymioty, zaburzenia rwnowagi oraz
zmiany nastroju, zmiany osobowoci, zdolnoci do
koncentracji, zaburzenia wyszych czynnoci mzgo-
wych, do nieprzytomnoci wcznie. Objawy ogni-
skowe zwizane z lokalizacj guza mona podzieli na
objawy ubytkowe pod postaci niedowadw (spowo-
143
 ANNALES ACADEMIAE MEDICAE SILESIENSIS 2013, 67, 2
dowanych najczciej nasilajcym si obrzkiem
mzgu) i zaburze czucia (najczciej w przebiegu
guzw szybko rosncych, np. zoliwych glejakw)
oraz objawy podranieniowe, manifestujce si ogni-
skowymi napadami padaczkowymi (dotycz najcz-
ciej guzw wolno rosncych: oponiakw, niektrych
glejakw, przerzutw) [1,5,13].
Wane jest podkrelenie powagi guza mzgu umiej-
scowionego w obrbie pnia mzgu. Nowotwory pnia
mzgu stanowi grup zmian, w przypadku ktrych
sama lokalizacja przesdza o niekorzystnym rokowa-
niu ze wzgldu na ograniczone moliwoci terapeu-
tyczne, niezalenie od stopnia zoliwoci guza.
Zlokalizowane s tam najwaniejsze orodki kontrolu-
jce podstawowe funkcje yciowe (akcja serca, oddy-
chanie, cinienie ttnicze krwi). Ponadto przez pie
mzgu przechodzi dziesi z dwunastu nerww cza-
szkowych, ktre kontroluj ruchy gaek ocznych,
mini twarzy, szyi, jzyka, a take smak i such
[5,14].
W przypadku guzw mzgu zlokalizowanych w oko-
licy pnia mzgu bd mdku wystpi mog u pa- lokalizacji guzw w lewej pkuli mzgu nastpstwem
cjenta zaburzenia mowy o typie dyzartrii, okrelane
jako zesp zaburze fonacyjno-artykulacyjno-odde-
chowych. Najwaniejszym objawem zaburze dyzar-
trycznych s zaburzenia artykulacji. W zalenoci od
rodzaju dyzartrii mowa moe by niewyrana, zbyt
wolna lub szybka, mog wystpowa zaburzenia nat-
enia gosu (mowa zbyt cicha lub cakowicie niesy-
szalna) i/lub rezonansu (mowa nosowa). Problemy
z oddychaniem mog uniemoliwi wymwienie
penego zdania na jednym oddechu, co powoduje
przerywanie fraz, zaburzenia rytmu, intonacji i akcen-
tu [15,16].
Program terapii polega na wykonywaniu wicze
oddechowych, wicze fonacyjnych (np. wiczenia
rozhamowujce mow, wiczenia ukierunkowane na
umacnianie gotowoci do mwienia), rezonansowych
i artykulacyjnych (masa aparatu artykulacyjnego,
korygowanie bdnych artykulacji). Wprowadza si
rwnie odpowiednie programy komputerowe do
terapii dyzartrii oraz odpowiednie pomoce, ktre maj
urozmaici prowadzone wiczenia. Treningi EEG oraz
BioFeedback stosowane s w celu uzupenienia terapii
logopedycznej.
Wykorzystywana jest rwnie ustno-twarzowa terapia
regulacyjna wedug koncepcji Castillo-Moralesa, czyli
stymulacja biorcych udzia w procesie mowy mini
oddechowych klatki piersiowej, mini kontrolujcych
ustawianie gowy oraz mini twarzy i jamy ustnej
[16]. Wczony w terapi logopeda powinien praco-
wa z rodzin pacjenta, udzielajc rad uatwiajcych
komunikacj. W ciszych przypadkach rozwaane s
wspomagajce lub alternatywne metody komunikacji,
takie jak uycie elektronicznego komunikatora, tablicy
komunikacyjnej lub syntetyzatora mowy [17].
144
Zasady rehabilitacji pacjentw po operacji guza
mzgu
Leczenie pacjenta po operacji guza mzgu jest lecze-
niem interdyscyplinarnym, wymagajcym wielokie-
runkowego dziaania opartego na wnikliwej ocenie
czynnociowej chorego oraz cisej wsppracy caego
zespou leczcego [6,18]. W rehabilitacji neurologicz-
nej obowizuje cile okrelony algorytm postpowa-
nia. Oznacza on sta kolejno etapw postpowania
rehabilitacyjnego, ktry obejmuje diagnostyk, ocen
rokowania, ocen funkcjonaln, planowanie rehabili-
tacji oraz ich realizacj, a postawione zadania realizu-
je zesp rehabilitacyjny. W tym przypadku rehabilita-
cja nie ogranicza si tylko do usprawniania fizyczne-
go, ale take obejmuje inne dziedziny rehabilitacji
(terapi zaburze mowy i poykania, problemy psy-
chologiczne, zdolno do pracy, sprawy socjalno-
-bytowe itp.) [12,19].
Istotnym zagadnieniem s zaburzenia mowy, ktre
warto w tym miejscu omwi szerzej. W przypadku
jest afazja ruchowa (zwizana w uszkodzeniem okoli-
cy czoowej) czuciowa bd mieszana (zwizana
z uszkodzeniem okolicy czoowo-skroniowo-ciemie-
niowej). W tych przypadkach naley stosowa dugo-
trwa terapi afazji metodami logopedycznymi, ukie-
runkowan w pierwszym etapie na komunikacj
z pacjentem. Pocztkowo (gdy nie ma moliwoci
wydobywania gosu) naley stymulowa pacjenta do
odpowiedzi mimik lub gestami (np. skinienie gowy).
Inn form jest komunikowanie si za pomoc przy-
borw do pisania (zeszyt lub tablica) [17,20].
Moe rwnie wystpi dysfagia, jako nastpstwo
operacji guza kta mostowo-mdkowego. Przyczy-
ny zaburze poykania s bardzo liczne, przy czym
w przypadku rozpoznania choroby nowotworowej
najczciej wi si z miejscowym rozwojem guza
(okoo 1023%). Wprowadza si wtedy wiczenia
orofacjalne, wiczenia metod PNF bd wiczenia
izometryczne mini krtani. Terapia polega na pr-
bach powtarzania dwikw w izolacji (gwnie sa-
mogosek), sylab, sw (prostych i zoonych), par
sw o podobnym wzorcu fonetycznym; bezporednio
i po odroczeniu; serii trzech sw, zda prostych i zo-
onych; nastpnie serii zda, powtarzaniu sw o pro-
stej budowie fonetycznej. Poprzez nazywanie poleca
si pacjentowi rozpoznawa przedmioty (pokazane lub
opisane sownie pod wzgldem ich funkcji) [21].
Jeeli przyczyna dysfagii jest nieodwracalna, post-
powanie polega na udzieleniu choremu i rodzinie
porad dietetycznych i pomocy przy poykaniu. Istotna
jest waciwa pozycja gowy, z podbrdkiem lekko
skierowanym w kierunku klatki piersiowej, co pozwa-
la na zamknicie dostpu do tchawicy w trakcie poy-
kania. U chorych osabionych, wymagajcych karmie-
 REHABILITACJA PO OPERACJI GUZA MZGU
nia wane jest wolne podawanie pokarmu, tak aby
chory mg spokojnie go pokn. Zaleca si przyj-
mowanie pozycji siedzcej przynajmniej 0,51 godzi-
ny po jedzeniu lub piciu, a take robienie czstych
przerw w jedzeniu przy uczuciu zmczenia [21].
Ogromne znaczenie w prowadzeniu rehabilitacji od-
grywa systematyczno, rnorodno wicze ru-
chowych, wytrwao oraz cige motywowanie sa-
mego pacjenta. Nadrzdnym celem rehabilitacji jest
moliwie optymalne uzyskanie sprawnoci ruchowej,
samodzielnoci w yciu codziennym, zapobieganie
powikaniom po zabiegu, ktre wynikaj z unieru-
chomienia pacjenta, oraz poprawa samopoczucia cho-
rego [10,22].
Rehabilitacja na oddziale neurochirurgicznym pacjen-
tw po operacji guzw mzgu to proces, ktry naley
wdraa bezzwocznie, kontynuowa w sposb cigy,
prowadzi wieloetapowo oraz dostosowa do indywi-
dualnych potrzeb chorego, w zalenoci od jego stanu
klinicznego [12,23].
Efektywno rehabilitacji cile wie si z czasem jej Nieodzownym elementem s pozycje uoeniowe.
rozpoczcia [22,24]. W rehabilitacji neurologicznej
wykorzystuje si zdolno adaptacyjn i plastyczno
mzgu, dc do reaktywacji wszelkich zdolnoci
regeneracyjnych w ukadzie nerwowym. Dugo uwa-
ano, e reprezentacja korowa ciaa ludzkiego w doj-
rzaym mzgu jest cakowicie zdeterminowana i nie-
zdolna do czynnociowej reorganizacji. Obecnie wie-
my, e mzg ma ogromne moliwoci kompensacyj-
ne. Wiele neuronw wykazuje jedynie przejciowe
zaburzenie funkcji, a dziki szybkim dziaaniom lecz-
niczo-terapeutycznym mog one zosta uratowane.
Moliwe jest to dziki zjawisku wrodzonej wasnoci
ludzkiego mzgu neuroplastycznoci ukadu ner-
wowego, ktry przy odpowiedniej stymulacji potrafi
skompensowa powstae ubytki [25,26].
Sposb prowadzenia usprawniania powinien by ak-
ceptowany przez pacjenta i jego otoczenie, a inten-
sywno wicze musi by indywidualnie dostosowa-
na do kadego pacjenta. Wczesne prowadzenie wi-
cze pozwala unikn takich powika, jak spastycz-
no i nabycie wadliwych wzorcw ruchowych,
a take zapobiega wtrnym powikaniom i stymuluje
powrt utraconych funkcji. Wane jest, aby zesp
terapeutw poprzez swoje oddziaywanie nie ograni-
cza naturalnych moliwoci pacjenta, a wzmacnia
jego motywacj podczas prowadzenia procesu rehabi-
litacji. Waciwe podejcie charakteryzujce si fa-
chowoci, zainteresowaniem i trosk pozwala na
nawizanie wizi psychologicznej z pacjentem. Kady
czonek zespou leczcego musi zdawa sobie spraw
z faktu, i jest w pewnym zakresie psychoterapeut
osoby usprawnianej [11,12].
Naley zwrci szczegln uwag na chorych z nie-
wydolnoci kreniowo-oddechow, chorych z za-
krzepic y gbokich, a take chorych z ogranicze-
niem wynikajcym ze stanu neurologicznego (picz-
ka, zaburzenia funkcji poznawczych) [12,27].
Wybrane metody rehabilitacji szpitalnej u pacjen-
tw po operacji guza mzgu
Rehabilitacja ruchowa to jeden z podstawowych ele-
mentw leczenia pacjentw po przebytej operacji guza
mzgu. W pierwszej fazie leczenia zabiegi rehabilita-
cyjne s rwnoznaczne z intensywn opiek pielgna-
cyjn. Postpowanie terapeutyczne w tym okresie ma
za zadanie zapobieganie odleynom, przykurczom
i nieprawidowym uoeniom koczyn oraz powika-
niom pucnym, regulowanie czynnoci pcherza mo-
czowego oraz nawizanie kontaktu z chorym. Szcze-
glnej troski wymaga utrzymanie dronoci drg
oddechowych i wentylacji puc. W tym przypadku
wykonujemy oklepywanie plecw (23 razy dzien-
nie), pacjentw w stanie cikim naley poddawa
biernej gimnastyce oddechowej [28,29].
Zmian pozycji dokonuje si co 23 godziny; najlepsze
do pielgnacji jest rwne, paskie ko (regulowane
automatycznie) z materacem przeciwodleynowym,
z amanym leem i moliwoci regulowania wysoko-
ci. Miejsca szczeglnie zagroone naley smarowa
tust maci. W celu utrzymania odpowiednich pozy-
cji stosuje si terapeutyczne poduszki, waki, woreczki
i rnego rodzaju podkadki. U chorych nieprzytom-
nych wskutek niedowadu mini garda i krtani moe
wystpi problem z poykaniem pokarmu i wydzieliny
z drg oddechowych, wymaga to staego usuwania
luzu oraz duej ostronoci przy karmieniu [12,29].
Gdy mamy do czynienia z pacjentem gboko nieprzy-
tomnym, nasze dziaania ograniczaj si do kontrolo-
wania pozycji uoeniowych (ukadanie na boki oraz
na plecy), aby nie dopuci do zalegania wydzieliny,
zapadnicia si jzyka, zachynicia, trzeba pamita
o zmianach pozycji co 23 godziny. Zapobiega to
zapaleniu puc i powstawaniu odleyn. Naley take
pamita o profesjonalnej opiece urologicznej zapew-
niajcej waciwy odpyw moczu i zapobieganie zapa-
leniu drg moczowych. Zaburzenia zwieraczy w przy-
padkach, kiedy dochodzi do uszkodzenia orodkowe-
go ukadu nerwowego, maj zazwyczaj charakter
przejciowy i zwykle ustpuj samoistnie w miar
pionizacji i powrotu pacjenta do zdrowia [19,29].
Kinezyterapia (leczenie ruchem)
Podstaw usprawniania ruchowego jest kinezyterapia,
ktr rozpoczynamy od wicze biernych (od 2 doby
po zabiegu), nastpnie czynno-biernych i czynnych,
od ruchw prostych do bardziej zoonych, stopniowo
wyduajc czas i liczb powtrze. wiczenia po-
winny odbywa si 1 raz dziennie (do 23 doby),
a nastpnie 2 razy dziennie dla kadego ruchu w sta-
145
 ANNALES ACADEMIAE MEDICAE SILESIENSIS 2013, 67, 2
wie strony poraonej (liczba powtrze adekwatna do
stanu klinicznego chorego). Pamita naley, e wi-
czenia bierne w uszkodzeniach orodkowego ukadu
nerwowego wykonujemy od staww proksymalnych
do dystalnych [28]. Nabywanie nowych wzorcw
ruchowych i ich utrwalanie wymaga systematycznego
powtarzania wicze przez chorego.
Ruch spenia funkcj czynnika pobudzajcego orod-
kowy ukad nerwowy do dziaania, dziki czemu roz-
wija si pami ruchowa, jest to tzw. motoryczne
nauczanie z upywem czasu bodce zewntrzne
dostarczane przez terapeut s eliminowane, a pacjent
zaczyna wykonywa zamierzony ruch samodzielnie.
Motoryczne nauczanie wydaje si niezbdne dla
przywrcenia waciwych funkcji. Po miejscowym
uszkodzeniu kory mzgowej terapia powinna by tak
prowadzona i dobierana, by doprowadza do tzw.
orodkowego zmczenia, wtedy to OUN zaczyna
pracowa sam (dochodzi do tzw. autostymulacji), co
przynosi wymierne korzyci w zwizku z prowadzo-
nym usprawnianiem [26,30]. Wydaje si, e procesy
te mona wzmaga w rny sposb i dziki temu
poprawia nie tylko rokowanie chorych, ale take
jako ich ycia (Quality of Life) [31].
Naley zwrci szczegln uwag na biern mobiliza-
cj stawu ramiennego i opatki, ktre do czsto
ulegaj retrakcji, co moe doprowadzi do wystpie-
nia dolegliwoci blowych. W tym przypadku powin-
no si prowadzi wzorce ruchowe oparte na metodzie
PNF, omwionej w dalszej czci opracowania.
Okres wczesnej rehabilitacji wie si z obnionym
napiciem miniowym, celowe jest wic stae pobu-
dzanie aktywnoci ruchowej koczyn zdrowych,
utrzymanie penego zakresu ruchw w koczynach
poraonych oraz stosowanie uoe ciaa, zapobiega-
jcych w pniejszym czasie niekorzystnemu rozwo-
jowi nadmiernej spastycznoci. Naley rwnie uni-
ka zakadania kroplwek do koczyn z niedowadem,
utrudnia si przez to waciwe ich uoenie, wykony-
wanie wicze, a niekiedy doprowadza si do pkania
naczy krwiononych i masywnych obrzkw oraz
krwiakw [11,12]. Wskazany jest rwnie masa
rczny zdrowych i poraonych koczyn w celu po-
prawy trofiki mini, odywienia tkanek oraz poprawy
i pobudzenia ukrwienia (12 razy dziennie, 58 min) [12].
Chorzy w dobrym stanie oglnym (przy prawido-
wych wynikach, przytomni, reagujcy na polecenia)
powinni by uruchamiani, cznie ze wstawaniem
z ka. Decyzj o uruchomieniu podejmuje lekarz.
Uruchamianie pocztkowo, zazwyczaj bierne lub
bierno-czynne, rozpoczyna si od siadania w ku
z podniesionym oparciem, siadania z opuszczonymi
koczynami, do pionizacji przy ku. Gdy chory
potwierdza skonno do hipotensji, zgasza zawroty
gowy bd zapa ortostatyczn, pionizujemy go za
pomoc stou pionizacyjnego pod kontrol cinienia
krwi i ttna. Przechodzenie w kolejn faz uruchamia-
146
nia odbywa si w momencie, gdy pacjent przynaj-
mniej 510 min nie zgasza wymienionych objaww
[11,12].
Nauk chodu zaczyna si od wyrzucania do przodu
koczyny zdrowej. Dziki temu zwiksza si stymula-
cj proprioceptywn ze strony niedowadnej koczyny
dolnej (jeeli wystpuje niedowad), co ma korzystny
wpyw na stereotyp chodu. W tym okresie pomocne
jest wykorzystywanie urzdze i pomocy ortopedycz-
nych (parapiony, kule pachowe, pionizatory statyczne,
dynamiczne, porcze, chodziki, podprki itp.)
W przypadku pojawienia si duej spastycznoci
(chd koszcy), stosujemy uski, szyny lub obuwie
korygujce ustawienie stopy. Na pocztku pacjent
powinien pokonywa krtkie dystanse (np. po sali
chorych) po rwnej i paskiej nawierzchni, stopniowo
wyduajc dystans i modyfikujc nawierzchnie na
nierwne i pochye bienie ruchome z regulowanym
odcianiem). Ostatnim etapem jest nauka chodu po
schodach [11,12].
Podczas nauki chodu naley uwaa na upadki wyni-
kajce z zaburze postawy ciaa (przodopochylenie
tuowia), niedocinienie ortostatyczne, fluktuacje
ruchowe (zaburzenia rwnowagi zwizane z utrat
odruchw postawnych). Dlatego te w ramach wi-
cze na sali gimnastycznej prowadzi naley systema-
tycznie wiczenia dotyczce nauki chodu i poczucia
prawidowej postawy ciaa, wiczenia rwnowane
(wychwiania ze stanu rwnowagi w siedzeniu, nauka
przenoszenia masy ciaa z koczyny na koczyn,
przenoszenie w czasie stania masy ciaa z koczyny
zdrowej na koczyn z niedowadem), gdy niestabil-
no posturalna jest jedn z najbardziej ubezwasno-
wolniajcych pacjenta [12,19].
W ramach kompleksowej rehabilitacji na wielu od-
dziaach rehabilitacji medycznej prowadzi si nauk
wicze koordynacyjno-rwnowanych, wykorzystu-
jc do tego platformy tensometryczne oraz dynamo-
metryczne z biofeedback, ktre realizuj graficzny
zapis rozkadu nacisku wywieranego w trakcie reali-
zowania postawy stojcej. Powtarzalno badania,
atwo jego wykonania umoliwia obserwacj prze-
biegu leczenia w cigu kolejnych dni usprawniania,
a systematyczne wiczenie poprawia postaw i odru-
chy rwnowane [19,22].
Wane jest, aby pacjent podczas pobytu w szpitalu
uczszcza na zajcia w sali gimnastycznej, gdzie ma
moliwo korzystania z odpowiedniego sprztu
(bloczki, wiczenia w kabinie UGUL, terapia Master,
ciarki, gabinet rki itp.). Mona rwnie prowadzi
zajcia na macie oraz na cykloergometrze rowerowym
[12,19].
Metody kinezyterapii (metody neurofizjologiczne)
Wiele uwagi powica si zagadnieniu terapii neuro-
rozwojowej (neurodevelopmental treatment). Koncep-
cja neurorozwojowa polega na postpowaniu przy-
 REHABILITACJA PO OPERACJI GUZA MZGU

wracajcym pacjentowi kontrol nad wytumianiem okrelenia sowne dotyczce stosunkw przestrzen-
nieprawidowych wzorcw ruchowych, a umoliwia- nych (w, nad, pod, za, obok, przed), ma sab orienta-
niu lub nauczaniu prawidowych reakcji. W terapii cj w prawej i lewej stronie ciaa. Dodatkowo wyst-
pacjentw neurologicznych czy po operacjach neu- puj trudnoci zwizane z rysowaniem (niewaciwe
rochirurgicznych najczciej wykorzystuje si metod proporcje i rozplanowanie rysunku), czytaniem (prze-
PNF Kabata (proprioceptive neuromuscular facilita- stawianie liter i czstek wyrazw, przeskakiwanie
tion), a we wczesnym okresie, kiedy objawy choroby linijek), pisaniem (rozplanowanie kartki, mylenie liter
s jednostronne, mona zastosowa metod wymusza- i cyfr o podobnych ksztatach, pisanie od prawej do
nia ruchu (constraint-induced movement therapy lewej strony). Definicje zostaj przyswajane tylko
CIMT) w zwizku z wystpowaniem zespou zanie- w sposb werbalny [35].
dbywania jednostronnego (hemineglect syndrome) czy Gwnym celem programu zaj jest ksztacenie,
zaburze orientacji przestrzennej jako nastpstwa usprawnianie i korygowanie zaburze w obszarach
uszkodze prawej pkuli mzgu [26,32]. rozwijania orientacji w schemacie wasnego ciaa,
Zesp zaniedbywania poowiczego dotyczy niewia- ksztaceniu znajomoci schematu ciaa, ksztaceniu
domoci istnienia przestrzeni osobniczej i pozaosob- orientacji przestrzennej, rozwijaniu sfery emocjonal-
niczej po stronie przeciwlegej do uszkodzonej pku- nej oraz korygowaniu zaburze w prawidowym roz-
li. Niewiadomo ta moe przejawia si na wiele rnianiu poszczeglnych czci ciaa. Orientacj
sposobw, a objawy pomijania ujawniaj si w pro- przestrzenn ksztatuje si poprzez dotyk, gest, ruch
stych oraz zoonych formach zachowania [33]. Wy- ciaa i obserwacj efektu przemieszczania. Dowiad-
rnia si wiele klinicznych symptomw zespou czeniom takim towarzysz sowa, a wic nazywanie
zaniedbywania poowiczego potwierdzonych testami tego, co si czuje, czyni i widzi [35,36].
neuropsychologicznymi, m.in.: zaprzeczanie istnienia
jednej strony ciaa (kontralateralnej do uszkodzonej Terapia zajciowa
pkuli) lub jej zmienione odczuwanie (pacjent uwaa, Wan rol w przeduaniu sprawnoci czynnociowej
e koczyny po jednej stronie nie s jego lub s do- odgrywaj zajcia terapii zajciowej, ktra utrzymuje
datkowe i niepotrzebne), anozognozja (negowanie prawidowe wykonywanie przez chorego podstawo-
przez pacjenta istnienia zaburze neurologicznych, np. wych czynnoci ycia codziennego zwizanych
niedowadu poowiczego), anozodiaforia (emocjonal- z samoobsug i higien osobist. Dodatkowo zajcia
ne zobojtnienie wobec zaburze zauwaanych przez te wyzwalaj poczucie przydatnoci pacjenta w gru-
chorego), ignorowanie jednej strony ciaa w trakcie pie. Ich przewaga nad innymi metodami terapeutycz-
wykonywania codziennych czynnoci samoobsugo- nymi polega na tym, e stawia przed pacjentem kon-
wych i pielgnacyjnych (np. pacjenci nie ubieraj kretny cel wykonania pewnej pracy i ocenia jego mo-
jednego z rkaww, nie zakadaj buta, gol jedn po- liwoci funkcjonalne. Ze wzgldu na skupienie uwagi
ow twarzy, wykonuj makija poowy twarzy) [33]. przy zajciach pacjent zapomina o zmczeniu, a nawet
Diagnostyka tego zespou opiera si gwnie na te- o blu i zdolny jest wykona wicej zamierzonych
stach neuropsychologicznych. Postpowanie reeduka- dziaa [8,23].
cyjne wci pozostaje na etapie badawczym i gwnie W caym procesie leczenia bardzo wana jest rwnie
opiera si na programach rehabilitacyjnych z elemen- wsppraca ze strony rodziny. Naley jak najwczeniej
tami psychologii, majcych na celu wyrnianie bod- wcza rodzin czy opiekunw pacjenta i informo-
cw pomijanej strony, stymulacj zaniedbywanych wa ich o istocie prowadzonej rehabilitacji [18].
czci ciaa, usprawnianie analizy wzrokowo-prze-
strzennej i integracj percepcyjno-motoryczn [33]. Psychoterapia
Warto wspomnie te o zjawisku anozognozji, czyli
braku wiadomoci zaburze chorobowych, a nawet Nierzadko potrzebna jest pomoc psychoterapeuty bd
zaprzeczaniu ich istnieniu, zaprzeczaniu przez chore- psychoonkologa, gdy postawiona diagnoza jest naj-
go obecnoci choroby lub te innych jakichkolwiek czciej szokiem dla pacjenta, wywoujc smutek,
niesprawnoci fizycznych. Cierpicy na to schorzenie strach i cakowit bezradno. Po takiej informacji
odznaczaj si do specyficznym stosunkiem do chory oraz jego rodzina potrzebuj czasu, aby ocho-
wasnego ciaa i zdrowia jeszcze przed wystpieniem n i przystosowa si do nowej sytuacji. Zajcia
choroby somatycznej. Nie s skonni do przyznawania prowadzone przez psychoterapeut powinny mobili-
si do jakiejkolwiek dolegliwoci lub saboci, nato- zowa chorego i stwarza warunki do czynnego udzia-
miast zdrowie i praca stanowi dla nich najwysze u w leczeniu, gdy wielu pacjentw szybko si znie-
wartoci etyczne [32,33]. chca porwnujc uzyskane przez siebie wyniki
Zaburzenia orientacji przestrzennej powoduj niewa- z wynikami osb sprawniejszych i wyciga na tej
ciwe funkcjonowanie pacjenta w otaczajcej go rze- podstawie niesuszne wnioski. Zajcia te wpywaj
czywistoci, najczciej wi si z obnion percep- rwnie korzystnie na psychik pacjentw, rozado-
cj wzrokow [34,35]. Pacjent taki sabo rozumie wujc niepotrzebne obcienia psychoemocjonalne,

147
 ANNALES ACADEMIAE MEDICAE SILESIENSIS 2013, 67, 2
obniaj lk i gboko stanw depresyjnych. Niele-
czona depresja opnia powrt do zdrowia, pogarsza
rokowanie i utrudnia prowadzon rehabilitacj
[10,27].
Stosowanie terapii kognitywnej pozwala na zmian
sposobu widzenia rzeczy, co powoduje zmian
w emocjach oraz ulg w cierpieniu pacjenta dziki
rozmowie ukierunkowanej na problematyczn sytua-
cj. Opisany sposb zbierania informacji w postaci
schematu, ktry pacjent wypenia midzy sesjami,
nazywa si pamitnikiem negatywnych myli (dys-
functional thought record DTR). Nastpn wan
metod uywan w terapii kognitywnej jest ekspery-
ment behawioralny (behavioural experiment), w cza-
sie ktrego pacjent testuje empirycznie prawdziwo
swoich myli i przekona poprzez prbowanie nowe-
go zachowania [37,38].
PO D S UMO W A NI E
Przedstawienie jednolitego programu usprawniania
czy systematyki wicze w przypadku chorych po
operacjach guza mzgu jest niezmiernie trudne. Wy-
PIMIENNICTWO
1. Mossakowski M.J., Liberski P.P. Guzy ukadu nerwowego. Wydawni-
ctwo Ossolineum, Wrocaw 1997: 3645.
2. Maksymowicz W. Neurochirurgia w zarysie. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 1999: 320350.
3. Boudreau C.R., Yang I., Liau L.M. Gliomas: advances in molecular
analysis and characterization. Surg. Neurol. 2005; 64: 286294.
4. Hutter A., Schwetye K.E. Brain neoplasms: epidemiology, diagnosis,
and prospects for cost-effective imaging. Neuroimaging Clin. N. Am. 2003;
13: 237250.
5. Nagaska E. Objawy neurologiczne guzw mzgu. Post. Nauk Med.
2006; 3: 112118.
6. Rengachary S.S. Principles of neurosurgery. Wyder L Savier. Mosby
2005: 1725.
7. Smits A. Low-grade gliomas: clinical and pathobiological aspects.
Histol. Histopathol. 2002; 17: 253260.
8. Behin A., Hoang-Xuan K., Carpentier A.F. Primary brain tumours in
adults. Lancet 2003; 361: 323331.
9. Vougioukas V.I., Glasker S. Surgical treatment of hemangioblastomas of
the central nervous system in pediatric patients. Childs Nerv. Syst. 2005; 21: 15.
10. Lucas M.R. Psychosocial implications for the patient with a high-grade
glioma. J. Neurosci. Nurs. 2010; 42: 104108.
11. Huang M.E., Sliwa J.A. Inpatient rehabilitation of patients with cancer:
efficacy and treatment considerations. PMR 2011; 3: 746757.
12. Vargo M. Brain tumor rehabilitation. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2011;
90(5): 5062.
13. Schramm J., Luyken C. Evidence for a clinically distinct new subtype of
grade II astrocytomas in patients with long-term epilepsy. Neurosurgery
2004; 55: 340347.
14. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of
the nervous system. Kleihues P., Cavenee W.K. (red.). IARC Press, Lyon
2000: 180210.
15. Adams C.B. The surgery for epilepsy with speech arrest. Acta Neuro-
chir. 1993; 56: 7282.
16. Vidovi M., Sinanovi O., Sabaski L., Hatici A., Brki E. Incidence
and types of speech disorders in stroke patients. Acta Clin. Croat. 2011;
50(4): 491494.
17. Falchook A.D., Mayberry R.I., Poizner H. i wsp. Sign language aphasia
from a neurodegenerative disease. Neurocase 2012; 7: 15.
18. Messe S.R., Silverman I.E., Kizer J.R. Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology. Neurology 2004; 62: 10421050.
148
nika to ze zoonej struktury i specyfiki samej choro-
by, a co za tym idzie koniecznoci indywidualnego
podejcia do kadego chorego i warunkw, w jakich
wiczenia s przeprowadzane. Oparta na tych zasa-
dach osnowa powinna uwzgldnia moliwo doko-
nywania w niej koniecznych modyfikacji wynikaj-
cych ze zmieniajcych si w czasie potrzeb uspraw-
nianego.
Niezaprzeczalnie postp w usprawnianiu neurorehabi-
litacyjnym wie si z zagadnieniem wczesnoci
wprowadzenia rehabilitacji oraz zagadnieniem pla-
stycznoci mzgu. Jak najwczeniejsze wprowadzenie
rehabilitacji w proces leczenia chorego po operacji
guza mzgu decyduje o kocowych efektach. Czsto
te jest waniejsze od prowadzonej pniej nawet
wieloletniej rehabilitacji, ktr naley kontynuowa.
Wane jest zwracanie szczeglnej uwagi na regular-
n aktywno fizyczn oraz edukacj samego chore-
go i jego opiekunw. Wykorzystanie rnych moli-
woci i metod terapeutycznych w znaczcy sposb
przypiesza powrt pacjenta do sprawnoci funkcjo-
nalnej, daje moliwo wykonywania samodzielnie
czynnoci ycia codziennego (activities of daily living
ADL), a to z kolei jest podstaw sukcesu uspraw-
niania.
19. Pasek J., Mucha R., Opara J., Siero A. Rehabilitacja i fizykoterapia po
udarze niedokrwiennym mzgu. Rehabil. Prakt. 2007; 2: 3539.
20. Orchardson R. Aphasia the hidden disability. Dent. Update 2012;
39(3): 168170, 173174.
21. Terlikiewicz J., Makarewicz R. Zaburzenia poykania. Pol. Med. Paliat.
2003; 2: 3138.
22. Pasek J., Opara J., Pasek T., Siero A. Ocena czynnoci ycia codzien-
nego w zalenoci od podtypu przebytego udaru niedokrwiennego mzgu
i przeprowadzonej wczesnej rehabilitacji. Udar Mzgu 2009; 11(2): 4149.
23. Gehring K., Aaronson N., Taphoorn M. A description of a cognitive
rehabilitation programme evaluated in brain tumor patients with mild to
moderate cognitive deficits. Clin. Rehabil. 2011; 25: 675692.
24. Konovalov A.N., Razumov A.N., Namsaraeva G.T. Application of
traditional methods of rehabilitative medicine to the rehabilitation of neu-
rooncological patients. Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult. 2008; 6: 35.
25. Pasek J., Opara J., Pasek T., Misiak A., Siero A. Cerebral plasticity in
post-stroke rehabilitation. Acta Neuropsychologica 2009; 7: 305312.
26. Kelly C., Foxe J.J., Garavan H. Patterns of normal human brain plastici-
ty after practice and their implications for neurorehabilitation. Arch. Phys.
Med. Rehabil. 2006; 87(12): 2029.
27. Rousseaux M. Rehabilitation of patients with gliomas. Soins 2009; 733:
4850.
28. Pasek T., Pasek J., Witiuk-Misztalska A., Siero A. Leczenie ruchem
(kinezyterapia) pacjentw w podeszym wieku. Gerontol. Pol. 2011; 19(2):
6877.
29. Pasek J., Pasek T., Budziosz J., Siero A. Drena uoeniowy i oklepy-
wanie klatki piersiowej podstawowe zabiegi w leczeniu schorze ukadu
oddechowego. Rehabil. Prakt. 2011; 1: 2025.
30. Kossut M. Neuroplastyczno. W: Mzg a zachowanie, red. T. Grska,
A. Grabowska, J. Zagrodzka. PWN Warszawa 2005: 111135.
31. Pasek J., Opara J., Pasek T., Szwejkowski W., Siero A. Znaczenie ba-
da nad jakoci ycia w rehabilitacji. Fizjoterapia 2007; 15(3): 38.
32. Taub E., Uswatte G., Morris D.M. Improved motor recovery after stroke
and massive cortical reorganization following Constraint-Induced Movement
Therapy. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2003; 14: 7791.
33. Wojtan A., Wojtan S. Charakterystyka zespou zaniedbywania poowi-
czego, specyfika opieki pielgniarskiej. Probl. Pielg. 2009; 17: 132
138.
34. Epstein S. Constructive Thinking. The key to emotional intelligence.
1998; 1: 134139.
 REHABILITACJA PO OPERACJI GUZA MZGU

35. Muszyska I. Zaburzenia orientacji przestrzennej. wiczenia usprawnia- 37. Layden A.L., Newman C.F., Freeman A., Morse S.B. Cognitive therapy
jce. Postpy Psychologii 2000; 12: 36. of borderline personality disorder. Psychiatry Res. 1993; 15: 265275.
36. Szkopek M. Schematy wicze na orientacj przestrzenn. Artyku 38. Teasdale J.D. The transformation of meaning: the interacting cognitive
opublikowany w specjalistycznym serwisie edukacyjnym (www. szkola.net). subsystems approach. Behav. Res. Ther. 1993; 31: 339354.

149