CERTIFICADO UNICO DE SALUD (CUS)

A LLENAR POR PROFESIONAL MDICO MATRICULADO A NIVEL PROVINCIAL VALIDEZ POR 1 AO.
PARA INGRESO ESCOLAR, ACTIVIDADES DE EDUCACIN FSICA CURRICULARES Y EXTRA CURRICULARES.

FECHA:..// D.N.I. N
Apellido y Nombre: ......................................................................
Fecha Nacim.:././ Edad.. Sexo. Lugar de Nacimiento..
Domicilio: .................................................................................................. Localidad: .................................... Tel.: .................................................

ANTECEDENTES
EXAMEN FSICO
1 VACUNACIONES PESO ................... TALLA ............. Rel. Peso/Talla ..................................
Diagnstico Antropomtrico:
SI NO
CARNET EXAMEN OFTALMOLGICO
COMPLETO Agudeza Visual
Der............. Izq ........................................
DEBE COMPLETAR ESQUEMA CON: SI NO
Usa Anteojos
.. Otros

EXAMEN PIEL FONOAUDIOLOGICO ..........................................

2 - ANTECEDENTES PATOLGCOS ........................................................................................................
Enfermedades Importantes:
EXAMEN PIEL Y T.C.S.C. .............................................................
..................................................................................................................................... ........................................................................................................
..................................................................................................................................... EXAMEN ODONTOLOGICO. ........................................................
Cirugas ....................................................................................................................... ........................................................................................................
.....................................................................................................................................
EXAMEN CARDIVASCULAR
Cardiovasculares ........................................................................................................ Auscultacin.................................................................................................................
Arritmia .........................................................................................................................
Trauma c/alt. funcional...............................................................................................
Soplos .........................................................................................................................
Alrgicos (especif.)......................................................................................................
Tensin Art...................................................................................................................
Oftalmolgicos
Diabetes Asma
EXAMEN RESPIRATORIO
Chagas Hipertensin ........................................................................................................
Neurolgico
Otras EXAMEN ABDOMN..
........................................................................................................

3 CONDICIONES DE RIESGO EXAMEN GENITOURINARIO.

Menarca ..........................................................................................
Turner..

EXAMEN ENDOCRINOLOGICO..
......................................................................................... .
4 MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS.. EXAMEN OSTEOARTICULAR
NOR. CIF. LORD. ESC.
.
Columna Vertebral

Miembros Sup. ............................................................................................................

5 DURANTE ACTIVIDAD FSICA SUFRI Miembros Inf. ..............................................................................................................
SI NO
Cansancio Extremo EXAMEN NEUROLGICO
Falta de Aire ........................................................................................................
Prdida de Conocimiento
........................................................................................................
SE INDICAN EXMENES COMPLEMENTARIOS Y/O
Palpitaciones
Precordalgias DERIVACIONES (Adjuntar informes).
Cefaleas ........................................................................................................
Vmitos ........................................................................................................
SE RECOMIENDA.......................................................................................................
Otros. .....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Hago constar que.se encuentra en condiciones para el

ingreso escolar, la realizacin de actividades fsicas curriculares y lo establecido en la Resolucin M.E. 57 de acuerdo al examn
clnico actual y en reposo practicado en la fecha.
ESTA DOCUMENTACIN ORIGINAL DEBE PERMANECER EN CUSTODIA Y CONSERVACIN LEGAL DE LA DIRECCIN DEL
CENTRO EDUCATIVO, Y LA COPIA EN PODER DEL RESPONSABLE LEGAL DEL ALUMNO.

NOTIFICADO:

Firma del Padre o Tutor Firma y Sello del mdico
ACTUALIZACIN/ RENOVACIN ANUAL(C.U.S.) Fecha: .........................................................

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/ patolgicos con respecto al xamen anterior..
Edad ...................... Pes. Talla ............ IMCDiag. Antropomtrico ...................
ANTECEDENTES.

EXAMEN FSICO ...

ESTADO DE SALUD Normal DerivadoDebe volver.

Observaciones / Recomendaciones.

Notificado . .
Firma del padre/tutor Firma y Sello del mdico

ACTUALIZACIN/ RENOVACIN ANUAL(C.U.S.) Fecha: .........................................................

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/ patolgicos con respecto al xamen anterior..
Edad ...................... Pes. Talla ............ IMCDiag. Antropomtrico ...................
ANTECEDENTES.

EXAMEN FSICO ...

ESTADO DE SALUD Normal DerivadoDebe volver.

Observaciones / Recomendaciones.

Notificado . .
Firma del padre/tutor Firma y Sello del mdico

ACTUALIZACIN/ RENOVACIN ANUAL(C.U.S.) Fecha: .........................................................

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/ patolgicos con respecto al xamen anterior..
Edad ...................... Pes. Talla ............ IMCDiag. Antropomtrico ...................
ANTECEDENTES.

EXAMEN FSICO ...

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Observaciones / Recomendaciones.

Notificado . .
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ACTUALIZACIN/ RENOVACIN ANUAL(C.U.S.) Fecha: .........................................................

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/ patolgicos con respecto al xamen anterior..
Edad ...................... Pes. Talla ............ IMCDiag. Antropomtrico ...................
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Observaciones / Recomendaciones.

Notificado . .
Firma del padre/tutor Firma y Sello del mdico

ACTUALIZACIN/ RENOVACIN ANUAL(C.U.S.) Fecha: .........................................................

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/ patolgicos con respecto al xamen anterior..
Edad ...................... Pes. Talla ............ IMCDiag. Antropomtrico ...................
ANTECEDENTES.

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Notificado . .
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