Neuqun, de de

SOLICITUD DE PERMISO DE TRANSITO

DATOS DEL SOLICITANTE

Empresa
Domicilio Localidad
Provincia / Estado Pas C.P. Tel./Fax

VEHICULO 1 VEHICULO 2 VEHICULO 3

Patente Patente Patente
Pliza N Pliza N Pliza N
Aseguradora Aseguradora Aseguradora

DATOS DEL VEHICULO SIN CARGA

Alto Ancho Tara total de formacin
Largo (Distancia entre paragolpes extremos) Distancia entre ejes extremos
Configuracin de Ejes del Vehculo

DATOS DE LA CARGA
Descripcin
Alto Ancho Largo Peso

DATOS DEL VEHICULO CARGADO

Alto Ancho Largo Peso

ITINERARIO
Desde Hasta
Por rutas N
Regresa Cargado SI / NO (Indicar con una cruz) SI NO
Vlido desde el (fecha de inicio de viaje)
Cantidad de Viajes (Indicar con una cruz) 1 Viaje 3 Viajes 5 Viajes 10 Viajes

Firma y Sello del Apoderado