Marchesan IQ. Avaliando e Tratando o Sistema Estomatogntico.

In: Campiotto AR, Levy

C, Holzheim D, Rabinovich K, Vicente LCC, Castiglioni M, Redondo MC, Anelli W. Tratado
de Fonoaudiologia. So Paulo: Roca; 1997. p.763-780

Avaliando e Tratando do Sistema Estomatogntico

Dra. Irene Queiroz Marchesan
Diretora do CEFAC Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica
Titulao: Doutor em Educao pela UNICAMP Universidade de Campinas
Endereo: Rua Cayowa, 664 CEP 05018-000 So Paulo SP Brasil.
Telefone: 55- 11 36751677
E-mail: irene@cefac.br
www.cefac.br

Ao avaliarmos o Sistema Estomatogntico no podemos nos esquecer que ele

composto de partes duras e moles, ou seja, ossos e msculos. Portanto no adianta conhecer
apenas as partes moles, como os lbios, lngua e bochechas, tendo como justificativa o fato
de que somos fonoaudilogos, assim como no se justifica que o dentista conhea somente
as partes duras, como os ossos e os dentes.

A avaliao dever ser completa. No s examinaremos todas as estruturas que

compe este sistema, como deveremos, acima de tudo, relacion-las entre si, j prevendo o
que ser possvel ocorrer. Um bom clnico, ao fazer a anamnese j poder estar examinando
seu paciente. Comportamentos, posturas, hbitos e funes podem ser observadas durante
as perguntas da anamnese, sejam estas feitas para os pais ou para o prprio paciente. Para
que isto ocorra, claro que a pessoa a ser examinada dever estar presente durante a
anamnese. Os terapeutas podem escolher se querem fazer a anamnese diretamente com o
paciente, s com os pais ou com os pais e o paciente. As trs maneiras de colher os dados
podem ser adequadas, se bem utilizadas, e todas apresentaro aspectos positivos e
negativos. Cada terapeuta dever encontrar para si, ou para cada caso, a melhor maneira de
conhecer a problemtica dos pacientes que o procuram.

O Sistema Estomatogntico, composto por ossos, dentes, articulao temporo-

mandibular, msculos, sistema vascular e nervoso e espaos vazios. Sobre os ossos esto as
partes moles e, portanto, ao examinarmos as partes duras, poderemos prever como ocorrem
as funes. Qualquer alterao, principalmente sobre os dentes, tender a levar a um
desarranjo de todo o sistema. Dentre os principais ossos que compem a face
destacaremos a maxila e a mandbula. Sobre estas bases esto implantados os dentes. O ser
humano nasce, cresce se desenvolve e envelhece. Ocorrero modificaes durante toda a
vida. Sendo assim, no podemos tomar um nico parmetro de normalidade para a
avaliao. Devemos ter sempre em mente que nossas estruturas, dentro de um processo
normal de desenvolvimento, se modificam constantemente.

Um dos fatores que pode levar a estas modificaes a hereditariedade.

Observarmos as caractersticas dos familiares pode ser uma forma de obtermos indcios
sobre possveis caminhos que o futuro crescimento de nossos pacientes pode tomar. Outro
fator interferente, e que dever ser relevado durante o exame, sabermos de que meio scio
- econmico eles provm. No poderamos deixar de citar, ainda, que exercer grande
influncia em nosso trabalho o conhecimento tcnico-cientfico dos profissionais envolvidos
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no caso, como o dentista e o otorrinolaringologista, assim como o interesse do paciente e de
sua famlia pelo trabalho. tambm de fundamental importncia que os fonoaudilogos
mantenham-se bem informados e atualizados em relao aos problemas com os quais
pretendem atuar.
O paciente e sua famlia devem estar conscientes da necessidade do trabalho e
participarem de todo o processo teraputico para que seja possvel alcanar as modificaes
pretendidas. Nunca demais lembrar que qualquer modificao vir de dentro para fora, ou
seja, o profissional pode interferir, determinando o que o paciente deve fazer mas s ele
quem poder fazer algo por si mesmo. Sendo assim, mesmo com timos profissionais
trabalhando no caso, se no houver uma verdadeira participao do paciente e de seus
familiares, dificilmente conseguiremos um resultado positivo.

Faremos, a seguir, um roteiro didtico para que possamos nos orientar na anamnese
e no exame de nossos clientes. Somente a partir da coleta destes dados poderemos pensar
no planejamento teraputico.

ANAMNESE

O que usar? Roteiros prontos? Folhas em branco? Perguntas semi dirigidas? Ou ser
que melhor deixar os pais falarem sem perguntarmos nada? Temos visto que os jovens
fonoaudilogos se perdem inicialmente a respeito do que usar ao estarem pela primeira vez
com um paciente. No importante que um questionrio formal exista. Na verdade, tanto
faz a forma como iremos abordar a famlia para descobrir o que queremos saber. Se vamos
dirigi-los ou simplesmente deixar que contem livremente o que entendem como importante
para aquele momento. O essencial que saibamos manejar, e compreender, a tcnica
escolhida para a primeira entrevista. Devemos ressaltar que ambas as formas, entrevistar sem
roteiros e fazer perguntas pr estabelecidas, so maneiras interessantes e muitas vezes
fundamentais. s vezes, mais uma questo de rotina ou de como aprendemos a colher
dados.

Devemos, no entanto, ter claro que nenhum modelo ser suficientemente bom
quando o estamos utilizando apenas porque o temos em mos, sem compreendermos
exatamente o que o autor daquele tipo de anamnese queria quando a elaborou. Os autores
de anamneses e exames quando fazem seus roteiros, tm em sua mente um conceito do que
o problema em questo e das possveis causas que levaram a ele. Sendo assim, iro tentar,
atravs de perguntas e tcnicas de exame, comprovar suas hipteses chegando s causas do
problema. Conhecer o que aquele instrumento especfico pretende, ou seja, o que o autor
daquele questionrio, ou forma de entrevistar ou examinar, tinha como princpio terico o
mais importante. At porque, desta maneira, saberemos se estes princpios so os mesmos
que queremos adotar e nos quais acreditamos.

Em relao s perguntas especficas para cada caso, podemos dizer que sero inteis
se no estiverem ligadas a um conhecimento que justifique a questo. Exemplo disto seria
perguntarmos para uma me com quantos centmetros e com que peso seu filho nasceu e
no sabermos os parmetros de normalidade. Outro bom exemplo seria o de uma criana de
seis anos que tem como queixa, simplesmente, a troca do fonema /k/ por /t/, e perguntamos
se a me fez abortos, quantos e em que condio. Estas perguntas no so significativas
para o caso, com certeza. Tampouco nos levam a um raciocnio clnico acerca das possveis
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causas da troca do /k/ pelo /t/ que era a queixa inicial. Muitas vezes recorremos a um roteiro
pr determinado onde existem questes as quais no sabemos o que querem dizer, qual o
parmetro de normalidade e, at mesmo, como utilizar estes dados no futuro. Estas
perguntas e respostas acabam se tornando um monte de papel arquivado sem significado.

O primeiro contato com o paciente deve servir, entre uma srie de razes, para criar
vnculos entre terapeuta e famlia, criar hipteses diagnsticas, levantar novas questes e
possveis encaminhamentos. Como se pode perceber, fazer entrevistas e ou anamneses no
algo fcil. Fundamentao terica, raciocnio inferencial e alguma perspiccia, so
elementos necessrios para que se obtenha com sucesso aquilo que se pretende. Um
conhecimento mnimo da patologia condio bsica para nos orientarmos dentro da
anamnese. S desta maneira poderemos, ao final, interpretar de forma adequada o que
colhemos. Agindo desta maneira, os prximos encontros passaro a ser uma continuidade do
primeiro, no havendo a quebra entre a anamnese, o exame e a terapia. Devemos evitar que
cada bloco se torne estanque e sem vnculo com o seguinte. A anamnese, o exame e a terapia
devem ter os mesmos princpios e tambm uma continuidade entre eles.

SUGESTES PARA A ELABORAO DE UM ROTEIRO DE ANAMNESE

Primeira Parte

Se estamos confusos por onde comear, sugiro iniciarmos pela coleta de dados que
iro identificar o paciente, perguntando dados como nome, data de nascimento, nome dos
pais, profisso, endereo, escolaridade, etc. Podemos terminar esta parte com a queixa, ou
seja, com a razo que levou o paciente a nos procurar. Este momento essencial, pois os
pais, ou o paciente, podem falar livremente sobre as razes que os trouxeram at ns, quem
os encaminhou, quais so suas expectativas de tratamento. Eles podem, enfim, contar sua
histria sem que sejam interrompidos.

Segunda Parte

A partir desta primeira coleta de dados, iremos dirigir nossas questes de acordo
com a queixa apresentada na primeira parte. Temos observado que as questes das
anamneses so direcionadas basicamente na busca de causas para o problema.

Estaremos em busca das causas por trs diferentes razes:

1. Para saber se a causa ainda est presente, o que dificultaria a soluo do caso. Exemplo:
mordida aberta anterior com suco de dedo.
2. Se a causa for gentica h necessidade de orientao mdica, principalmente para o caso
de nova gestaes. Exemplo: sndromes.
3. Para conhecer as possveis razes que teriam levado quele problema, embora a causa,
propriamente dita, no esteja mais presente. Isto nos fornece elementos para o
planejamento de futuros programas de preveno e orientao. Exemplo: uso de
mamadeira por longo prazo com furo aumentado.
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As questes especficas em casos de motricidade oral sero sobre:

Desenvolvimento global
Partir da idade atual e retornar ao passado, caso seja necessrio. Quando partimos do
momento atual mais fcil para os pais ou para o prprio paciente relatar, com preciso, o
que queremos saber. Podemos, a partir do relato deles, perguntar se sempre foi assim ou se
antes existiam estas ou outras dificuldades, e em que nvel.

Sade anterior e atual

Fazer perguntas principalmente relacionadas a aspectos respiratrios. Caso existam, ou
tenham existido doenas, devemos perguntar como ocorreram, como foram tratadas, quais
medicamentos foram usados, dificuldades para curar, recidivas, mudanas de profissionais
etc. Este roteiro j nos dar uma viso das dificuldades que podemos encontrar em nosso
trabalho. Exemplo: Paciente com 14 anos, respirador bucal desde os 4, com inmeros
tratamentos sem sucesso. Queixa: lbios entreabertos dificultando o tratamento ortodntico.

Alimentao
Perguntar como se comporta, desde a infncia, em relao s caractersticas dos alimentos
que come: consistncia, variedade, textura e quantidade. No deixar de investigar o que a
famlia pensa sobre este assunto e como ela prpria se alimenta, de uma maneira geral.
Devemos nos lembrar que muito do que aprendemos em relao a alimentos, como causa de
problemas ligados motricidade oral, so mudanas de toda uma sociedade em relao aos
seus hbitos alimentares. Isto gera conflitos quando pretendemos orientar os pais sobre estes
aspectos, uma vez que toda a famlia pode estar se alimentando da mesma maneira que a
criana em questo.

Escolaridade
Perguntar sobre as escolas que freqentou. No caso de mudanas, porque elas ocorreram.
Como tem sido seu aproveitamento. Quais so as exigncias por parte dos pais. Quais so as
disciplinas nas quais a criana tem melhores rendimentos e quais as que so piores. Obter
dados gerais sobre a escolarizao podem nos dar dois tipos de informao: primeiro, sobre
as capacidades de aprendizagem da criana e, em segundo lugar, o nvel de interesse,
concentrao e ateno do futuro paciente. s vezes temos nossa frente uma criana
extremamente inteligente mas ligada apenas em jogos de vdeo game, entendendo que o
resto perda de tempo. Isto pode significar que seu interesse na terapia ser baixo,
dificultando sobremaneira o andamento do tratamento.

Sono
Perguntas sobre o sono tambm so importantes em casos de motricidade oral. Se roncam,
babam, levam gua para o quarto e bebem durante a noite, se acordam com a boca seca e se
tm apnia noturna, so dados que nos levam a conhecer melhor a parte respiratria.
Posies adotadas para dormir tambm so de fundamental interesse para verificarmos
possveis interferncias no crescimento ou na m ocluso.

Questes finais
A pergunta final sempre dever retornar para a queixa inicial. De modo geral, devemos
encerrar perguntando se h alguma coisa a mais que o paciente e ou os pais gostariam de
nos informar. Se existem outras colocaes que no foram feitas durante a queixa inicial e
que poderiam ser feitas neste momento, caso os pais acreditem tenham importncia para o
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caso. Deix-los falar livremente neste momento pode nos dar uma outra viso da queixa
inicial ou sabermos o que, de fato, eles esperam do tratamento.

Terminada a anamnese devemos dar incio ao exame. Durante o exame podemos

estar retomando as questes respondidas na anamnese. Ao examinarmos podemos observar
que determinada informao no corresponde ao que estamos vendo e, por isto, devemos
voltar a fazer perguntas sobre o que no est fazendo sentido. s vezes, percebemos,
durante o exame, que faltou perguntar algo essencial. Outras vezes, os prprios pais, ou o
paciente, lembram-se de alguma informao que lhes parece pertinente frente ao que
estamos examinando. Esta a razo pela qual devemos entender que anamnese e exame no
devem ser separados e devem vir seqencialmente. Mesmo assim, sabemos que muitas
questes no sero discutidas naquele momento pois ficam esquecidas ou, simplesmente,
no h, ainda, um vnculo para que sejam ditas. Este um motivo pelo qual sempre
aparecem novas informaes durante as sesses seguintes, na medida em que os pais e/ou o
paciente adquirem confiana no terapeuta. Estes processos de colher dados e examinar, no
sentido de compreender o problema, no se esgotam no primeiro encontro. Na verdade, at
o ltimo dia estaremos fazendo novas consideraes sobre o caso. absolutamente
dinmico e interligado o processo de avaliao e tratamento.

Avaliao do Sistema Estomatogntico

I - Postura Corporal

A postura corporal o primeiro item a ser avaliado. Grande parte dos problemas
encontrados nas funes orais so devido postura corporal inadequada. Devemos examinar
o paciente em p, de frente, de costas e de lado. Nestas posies observar o corpo todo e
avaliar posturas inadequadas e assimetrias. Depois, com o paciente sentado, devemos
observar a cabea em relao ao tronco. Por ltimo, observar as assimetrias faciais.
Fotografar o paciente nas diversas posies, principalmente se houver alteraes, ser o
ideal, pois somente desta maneira poderemos obter, no final do tratamento, comparaes
entre o antes e o depois. As filmagens so amostras dinmicas do exame, enquanto as fotos
so estticas. Ambas so importantes e devem, na medida do possvel, ser realizadas.

II - Partes Duras

Ossos maxila: lembrar que so duas. Portanto um lado pode estar diferente do
outro. Alteraes de palato duro, dificultaro ou modificaro o posicionamento da lngua e
sua funes. O estreitamento da maxila, muitas vezes decorrente da respirao bucal.
Outras causas tambm devem ser pesquisadas como hereditariedade e/ou m ocluso.
importante saber que, expanses realizadas em maxilas atrsicas, quando ocorrem aps o
crescimento crnio facial, so apenas dentrias e no esto de fato interferindo com o osso.
Um palato atresiado interferir na respirao pelo nariz pois estar diminuindo o espao
areo superior. Todos estes dados so importantes pois nos ajudaro a compor o quadro do
paciente, no s na avaliao mas tambm, principalmente, no prognstico da terapia.

mandbula: a lngua est inserida na mandbula, portanto, seu formato ser

fortemente influenciado pelo tamanho e profundidade deste osso. Da mesma forma, a lngua
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contribuir fortemente para a sua forma. Uma forte correlao entre estas duas estruturas
esperada. Muitas discusses existem sobre quem causou o que. No nosso intuito neste
momento, descobrirmos os viles dos prejuzos encontrados mas, como sabemos destas
relaes, procuraremos intervir durante o crescimento para evitar maiores danos do que
aqueles que j so determinados pela gentica.

maxila e mandbula: observar relaes de tamanho e de posicionamento entre

maxila e mandbula para compreendermos a fora e o funcionamento dos msculos que
recobrem estas estruturas. Por exemplo, em faces mais longas, a musculatura tender a ser
mais fraca. Em faces onde exista retrognatia, o selamento labial ficar dificultado. Em arcos
mais estreitos a lngua tender a sobrar nas laterais. A fala tambm sofrer grande
influncia do posicionamento da mandbula porque quando esta estiver muito retroposta em
relao maxila tende a haver um deslizamento da mandbula para a frente na produo dos
fonemas sibilantes.

relaes entre maxila, mandbula e base do crnio: relacionar estes dois ossos
comparando-os com a base do crnio tambm de grande importncia para os
fonoaudilogos. Observando esta relao poderemos, por exemplo, verificar se a maxila
que est maior, caracterizando uma relao de Classe II, ou se foi a mandbula que no
cresceu suficientemente. Ter este tipo de informao pode ser de grande valia para a seleo
de exerccios que iremos propor ao paciente. Durante a fase de desenvolvimento, sabendo
que a mandbula est com pouco crescimento, podemos ajudar liberando a fora do msculo
mentalis atravs de exerccios isomtricos, alm de exercitar a mandbula com exerccios de
anteriorizao. Devemos investir ainda mais nos exerccios mastigatrios.

Dentes Ao examinarmos os dente devemos nos lembrar que estes iniciam sua
erupo em torno dos seis meses de idade. A dentio descdua completa-se por volta dos
dois anos e meio, com vinte dentes na boca. H diastemas naturais entre os dentes, que
garantiro a correta erupo dos dentes definitivos. Destes 20 dentes, 8 incisivos e 4 caninos
serviro para o corte do alimento e os 8 molares restantes faro o trabalho, propriamente
dito, de mastigao. A falta de um bom relacionamento entre os dentes, cries, ausncia de
algum elemento e a presena de extra-numerrios so algumas das causas que podem alterar
as funes de mastigar e ou deglutir. Portanto, conhecer a estrutura dentria fundamental
para podermos avaliar as funes estomatognticas e compreendermos melhor algumas de
suas alteraes. No caso de dvida, no devemos deixar de consultar um dentista para
esclarecermos o problema.

Para a realizao de um trabalho ortodntico solicitada, pelo dentista, uma

documentao ortodntica. Esta documentao composta por fotos, modelos, e
radiografias, entre outros. O ortodontista a utiliza para fazer o planejamento de seu trabalho.
O fonoaudilogo, de comum acordo com este profissional, poder visualizar melhor os
problemas sseos e/ou dentrios utilizando a telerradiografia e a radiografia panormica.
Podemos solicitar ao ortodontista que nos auxilie a compreender melhor este material. Desta
forma, podemos avaliar que possibilidades as partes moles, com as quais trabalhamos, tm
de se acomodar sobre as partes duras, que as sustentam.

III - Partes Moles

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Lbios Examinaremos primeiramente, cada lbio, isoladamente. Observaremos
em repouso e em funo. No repouso, observar: tamanho, posicionamento e simetria.
Devemos observar e comparar entre si a metade direita e a metade esquerda, tanto do lbio
superior quanto do lbio inferior. Ao examinarmos o lbio superior, devemos imagin-lo
dividido ao meio para verificarmos se um lado igual ao outro. Em geral, o lado mais
curto e mais fino o que trabalha mais. Esta simples observao, que um lado do lbio
mais fino do que o outro, assim como todas as outras deste captulo, no podem ser
tomadas como regra. Elas iro ajudar o clnico no s a registrar o que v, uma assimetria,
por exemplo, mas a tentar compreender qual o significado da alterao encontrada. Temos
que nos lembrar sempre que, ao realizar um exame, estaremos tentando compreender o que
os dados podem significar. O objetivo unir as informaes do exame queles colhidas
durante a anamnese para que possamos entender a razo de uma determinada funo
ocorrer desta ou daquela maneira. Neste exemplo especfico do lbio superior, verificamos,
por exemplo, que o lado direito do lbio mais fino e de menor tamanho. Em seguida,
observamos que a bochecha do mesmo lado mais alta e tem maior consistncia ao toque,
alm de maior fora. Observamos ainda, que os dentes do mesmo lado tem melhor ocluso
do que do outro e finalmente, lembramos que, na anamnese, o cliente referiu que preferia
mastigar deste lado. H uma coerncia entre os dados do exame e os da anamnese. isto
que devemos buscar o tempo todo, ou seja, coerncia entre aquilo que vemos e aquilo que
ouvimos quando a histria nos foi relatada. Agindo desta maneira estaremos no s
descrevendo, mas tambm compreendendo, as causas daquilo que est ocorrendo com o
paciente. Mantendo o mesmo exemplo, se o paciente durante a anamnese no sabia de que
lado mastigava, ao encontrarmos os dados anteriormente citados com relao a lbios e
bochechas, podemos deduzir que ele mastiga do lado direito. Este dado vai nos deixar mais
atentos durante o exame da funo mastigatria. Poder prever como se realiza uma funo a
partir das estruturas envolvidas facilita nosso exame e ajuda a explicar para o paciente as
razes de possveis disfunes.

Outro ponto de controvrsias diz respeito ao tamanho do lbio superior. Em geral,

afirma-se que o lbio superior curto quando mais do que um tero dos incisivos
superiores aparecem. Primeiro, devemos nos perguntar o que um lbio curto? Afinal, qual
o tamanho, em milimetros, de um lbio normal? Fazer a ns mesmos estas e outras
perguntas pode ser o comeo de um bom exame. interessante como a fonoaudiologia no
se preocupou, durante muito tempo, com possveis padres de normalidade. Partimos direto
para a busca do patolgico. Esquecemos ainda algo bastante importante: o paciente que nos
procura no consultrio , ou pelo menos pensamos que seja, patolgico. Assim sendo, qual
o nosso parmetro? Alis, ser que existe um parmetro de normalidade para tamanho de
lbio ou mesmo para outras formas e funes as quais estamos avaliando?
Voltemos ento ao tamanho do lbio superior. Medir partes moles bastante difcil
pois uma simples contrao no momento da mensurao j trar diferenas sensveis. Usar
um bom instrumento para tomar as medidas tambm importante. Os paqumetros de metal
apesar de mais caros, so de melhor qualidade do que os de plstico. Saber usar este tipo de
instrumento fundamental. Comparar o tamanho do lbio com o tamanho do osso que ele
deve cobrir o nosso objetivo para sabermos se o lbio curto ou no. Na verdade, no h
um tamanho normal para o lbio superior. Dizemos que h normalidade quando so
encontradas propores adequadas entre partes moles e partes duras. Ao tomarmos a
medida do lbio superior em milmitros observamos que, muitas vezes, este lbio que nos
parece extremamente curto, na medida em que expe os incisivos superiores , na verdade,
mais longo do que o lbio superior de outras pessoas que no ficam com os incisivos
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expostos. Outro detalhe importante diz respeito a verificar com ateno o ngulo naso-
labial. Quando este ngulo est muito aberto, em geral a ponta do nariz est arrebitada e os
dentes ficam mais expostos. Isto pode significar que o lbio, por causa do nariz estar
arrebitado, est posicionado fora do lugar, nos dando a impresso de ser curto. Estes
exemplos so amostras de como devemos estar sempre atentos e preocupados em fazer
consideraes e relaes entre o que estamos vendo, e no apenas anotar, pura e
simplesmente, o que foi visto.

Imagino que voc, meu caro leitor, possa, neste exato momento, estar confuso.
Afinal devemos ou no nos preocupar com dados de normalidade? A fonoaudiologia, ao
avaliar problemas de motricidade oral teve, no passado, um nico padro de normal e
desta noo fixa de normalidade que devemos nos afastar. Existem vrios normais. Normal
o que funciona bem, dentro de suas possibilidades. Tudo fica dependente das relaes
existentes entre as partes duras e moles. Esta regra deve valer para todas as estruturas
avaliadas.

Lngua Ao avaliarmos esta estrutura vamos procurar v-la dentro da boca, e no

fora. Ao encontrarmos marcas de dentes sobre ela em suas laterais, nem sempre isto significa
algo importante para o clnico. Por exemplo, podemos, por stress, estar com a lngua
marcada por apertamento temporrio. Por outro lado, estas marcas podem existir h muitos
anos, e no ter nada a ver com o problema que estamos avaliando. No entanto, as marcas
podem significar que a lngua, realmente, est apertada. Esta presso sobre a lngua pode
estar ocorrendo porque a boca pequena para a lngua , porque a lngua grande para a
boca ou, ainda, porque os dentes esto inclinados lingualmente, diminuindo o espao
intraoral. Dizer apenas que existem marcas no elucida nada. Novamente, os dados s tero
valor quando comparados entre si ou quando levantarmos hipteses das possveis causas
daquilo que foi encontrado.

A presena de sulcos longitudinais na lngua, frequentemente dois ou trs, siginifica

que pode haver uma desproporo entre sua largura e a largura da cavidade oral, o que
acarreta uma espcie de dobra em sua superfcie. Avaliar o tamanho das amgdalas pode nos
elucidar acerca da razo da protruso da lngua. Grandes amgdalas no permitem o
posicionamento correto deste rgo pois isto dificultaria sobremaneira a respirao. Ainda,
em relao ao posicionamento da lngua, devemos verificar a altura da face. Indivduos de
face mais longa apresentam maior dificuldade em posicionar e deglutir com a lngua na
papila, principalmente se este quadro vier acompanhado de respirao bucal. Temos
observado tambm que pacientes Classe III de Angle posicionam sua lngua no soalho da
boca uma vez que a mandbula maior do que a maxila. A lngua de pessoas com esta
caracterstica tende a estar aumentada no sentido da altura. Os respiradores bucais tendem a
elevar o dorso da lngua mantendo a ponta para baixo. A mesma posio tem sido
encontrada, com frequncia, nos Classes II de Angle. A fora da lngua tem sido associada
ao tipo de alimentao. Comidas mais pastosas exigem menor fora de mastigao e,
consequentemente, menor movimentao da lngua. As caractersticas genticas, no entanto,
determinam fortemente estes padres de fora e de tamanho enquanto que as condies
ambientais contribuem para melhorar ou pior-los.

Bochechas Devemos avaliar a simetria, a altura e a fora de ambas as bochechas

lembrando que elas devero ser comparadas entre si e no com as bochechas de outras
pessoas. No devemos nos esquecer que as demais estruturas que as circundam tero
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grande influncia sobre elas. Uma das funes das bochechas colaborar, durante a
mastigao, com a manuteno do alimento sobre os dentes. Em uma mastigao unilateral
ocorrer o fortalecimento da bochecha do mesmo lado. Caso esta mastigao unilateral j
venha ocorrendo h muito tempo, provavelmente encontraremos uma hipertrofia da
bochecha do lado onde ocorre a mastigao, o que resultar numa diferena de tamanho
bastante razovel. A bochecha do lado em que predomina a mastigao tende a ser mais alta
e a distncia entre a comissura labial e o canto externo do olho deste lado, tende a ser menor
do que a distncia do lado de balanceio. Quando estamos falando em mastigao dizemos
que o lado onde a comida est sendo triturada chama-se trabalho e, o lado oposto,
balanceio.

IV - Funes realizadas pelos rgos Fono Articulatrios

Embora sejam vrias as funes que as partes moles e duras dos rgos fono
articulatrios podem realizar, nos limitaremos, no decorrer deste captulo, a abordar a
respirao, a mastigao, a deglutio e o ato de fala.

Respirao

Os seres humanos nascem respirando pelo nariz e, a no ser que ocorram

impedimentos mecnicos, assim continuar at a morte. Isto significa que ao encontrarmos
um paciente com respirao bucal devemos buscar compreender o por que ele no est
realizando esta funo de forma normal. Devemos nos lembrar que, a maior parte das vezes,
a respirao no puramente bucal, mas sim mista, isto , d-se pelo nariz e pela boca. As
causas mais frequentes de uma respirao inadequada referem-se a problemas mecnicos.
Eles podem estar ao nvel da nasofaringe, da adenide, da orofaringe, das amgdalas, ou do
prprio nariz, como um desvio de septo ou mais comumente, as hipertrofias de conchas que
impedem ou diminuem a entrada do ar. Para conhecermos de forma correta qual a razo da
respirao estar ocorrendo por via inadequada, uma consulta ao otorrinolaringologista
fundamental sendo que a mesma deve acontecer antes de iniciarmos nosso tratamento. Caso
o mdico nos informe que, do ponto de vista clnico, no existem problemas, devemos ainda
considerar se o paciente tem possibilidade de ocluso labial para que a respirao possa
ocorrer pelo nariz. Se existir uma tipologia desfavorvel, ou mesmo uma ocluso que no
permita o correto selamento, outra indicao, agora para a ortodontia, ser necessria antes
do nosso tratamento. Verificar que nosso paciente no respira pelo nariz muito fcil.
Descobrir as possveis causas, encaminh-lo corretamente e trat-lo no momento adequado
mais difcil e precisa de um conhecimento maior do que o bvio comentrio de que ele no
respira pela via correta. Como sempre, precisamos nos preparar para inferir causas,
estabelecer relaes e prioridades de tratamento.

Mastigao

Para avaliarmos esta funo precisamos, em primeiro lugar, conhecer os dentes e

como eles se relacionam. A ocluso e a tipologia facial determinam a fora e o modo de
mastigar. Em segundo lugar, vamos pesquisar, com bastante detalhamento, os hbitos
alimentares, no s do paciente mas, principalmente, de sua famlia. Hbito alimentar no
s o que se come. necessrio saber o como, o quando, o tempo disponvel, valores que se
d para a alimentao, dinheiro que se investe nisto, etc... Normalmente, o problema
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alimentar no s do paciente mas da famlia, ou do meio no qual aquele indivduo vive.
Como prova especfica, pode-se utilizar, em todas as avaliaes, um mesmo alimento para
que se possa criar um padro de exame. O po francs uma boa opo pois fcil de
encontrar e, praticamente, todos o comem.

Filmar o exame tambm aconselhvel para que seja possvel fazer comparao
posteriores com maior objetividade. Lembrar que os limites de mastigao impostos pela
ocluso s sero resolvidos aps o tratamento da ocluso. Como prova especfica podemos
sugerir que o paciente coma o po normalmente, como est acostumado. Aps duas ou trs
dentadas, perguntamos onde est mastigando melhor, ou seja, qual o lado de preferncia
mastigatria e por que prefere este lado. Caso o paciente no saiba identificar, devemos
sugeri-lhe que coma mais alguns pedaos para observar como ele sente a mastigao
acontecendo. Em seguida, devemos pedir que mastigue apenas de um lado e observe
relatando, em seguida, como foi. Depois repetimos a mesma prova, usando o outro lado da
boca. Por fim, sugerimos que volte a mastigar como o faz normalmente.

Lembrar que, aps cada prova, devemos pedir ao prprio paciente que descreva
como se sentiu, se foi fcil e quais foram as dificuldades encontradas. Esta forma de avaliar
faz com que possamos ter a nossa viso e tambm a do prprio paciente sobre como est se
processando sua funo mastigatria. Mesmo que o paciente no saiba nada, ou s tenha
uma viso parcial daquilo que ocorre, isto no importante. Agindo desta maneira podemos
saber o que o paciente percebe e j o estaremos ajudando a ficar mais atento, deste
momento para a frente, em relao sua mastigao.

Praticamente iniciamos o processo teraputico durante a avaliao. Estes

procedimentos de anamnese, exame e a prpria terapia devem ser contnuos e interligados.
No podemos ter momentos estanques onde a anamnese segue uma linha, o exame outra, e
ambos esto desvinculados da terapia. Com muita frequncia, observamos que anamneses
e exames com uma riqueza de dados so simplemente arquivados para todo o sempre sem
nenhuma ligao ou importncia para a terapia.

Deglutio

Esta funo d continuidade ao processo de mastigao e, como tal, no pode e nem

deve ser avaliada em separado da mesma. Ao observarmos a mastigao tambm
observaremos o paciente deglutindo, pois esta sequncia natural. Nada mais lgico do que
olharmos, ao mesmo tempo, as duas funes. Assim, como no vamos pedir para que o
paciente faa um bolo alimentar e nos mostre antes de deglutir, no pediremos que abra os
lbios a fim de olharmos dentro da sua boca enquanto deglute. Estas duas formas de avaliar
levam a atipias alterando, evidentemente, o processo natural.

Seria bastante interessante que os terapeutas fizessem as provas neles prprios e em

pessoas normais para avaliar a eficcia e os resultados de tais procedimentos, antes de
aplic-los ao paciente. Normalmente, vamos mastigando e engulindo. No fazemos um
nico e grande bolo de tudo o que est sendo mastigado para ento deglutir. Quando isto
ocorre, tendemos a realizar um movimento de cabea para trs, na tentativa de aumentar o
espao orofarngeo para que todo o alimento possa passar de uma s vez. Isto acaba sendo
classificado como deglutio atpica, quando na verdade, foi algo que provocamos ao
pedirmos uma forma de mastigao que anti-natural.
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Assim como esta atipia, muitas outras so provocadas pelos examinadores. At o

dentista, quando pede para que o paciente degluta os lbios entreabertos, numa posio em
que o corpo est reclinado dificultando a deglutio, tambm causa uma atipia. Sugiro ao
leitor atento experimentar deglutir nessas circunstncias, no se esquecendo de um babador.
Sabemos que os sujeitos Classes II de Angle, com grandes despropores maxilo-
mandibulares, deglutem com os lbios separados e, mesmo assim, procuram fazer um
selamento compensatrio que o do lbio inferior com os dentes superiores. O selamento
anterior necessrio para manter uma presso negativa no interior da boca e todas as
pessoas procuram obt-la de alguma maneira.

s vezes, vamos ter, de fato, a projeo anterior da lngua no momento da

deglutio. Ao invs de apenas apontar tal fato tentaremos compreender suas razes. Pode
haver uma mordida aberta anterior; pode existir amgdalas hipertrofiadas, trazendo a lngua
para a frente para criar um espao posterior de passagem; outras vezes, em funo da
respirao bucal, encontramos a lngua posicionada embaixo e com sua fora diminuda. Ou
seja, sempre h ou houve, no passado, uma razo para que a deglutio no se processasse
de forma normal. Ningum deglute errado porque assim o quer. Em geral, deglutimos da
maneira que nos possvel. O nosso papel mais do que repetir o diagnstico pobre de
deglutio atpica. Devemos descobrir qual a causa da inadequao deste modo de
deglutir e, mais do que a causa, tentar verificar quais so as possibilidades que o paciente
tem de deglutir de uma outra maneira que no aquela por ns encontrada.

Fala

Avaliar a fala, em geral, requer procedimentos mais simples. Podemos verificar

como o paciente fala e que tipos de trocas apresenta, apenas conversando com ele. Em
geral, os pais sabem quais os fonemas que os filhos omitem ou trocam. Muitas vezes, j
na ananmnese, podemos ficar conhecendo, com certa margem de segurana, quais so os
problemas de fala existentes.

No entanto, para uma avaliao mais precisa importante no s sabermos quais

so as trocas ou omisses mas, mais uma vez, tentar compreender a razo destas trocas e
quais as possibilidades de correo. Com muita frequncia encontramos problemas de fala
que fazem parte de problemas de linguagem. Infelizmente, muitas vezes, acabamos
simplificando e realizando anlises somente parciais, reduzindo problemas de
desenvolvimento de linguagem em meras trocas ou omisses de fonemas. As distores por
sua vez, podem estar relacionadas a problemas de forma, ou seja, a caractersticas
anatmicas das estruturas que produzem fala.

Terapia
O grande momento chegou. Muito provavelmente alguns de vocs, meus caros
colegas, vieram direto a esta parte do captulo sem ter lido as demais pginas que
antecederam este ponto. uma pena. Talvez seja por isto que a fonoaudiologia tem
caminhado to lentamente. Buscamos, durante muitos anos, solues prontas e isto no nos
leva a raciocinar. Porm, se me enganei e voc j leu o restante, j percebeu que no h uma
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regra nica, nem para avaliar e, muito menos, para a terapia. Podemos falar, talvez, de
princpios teraputicos e tambm pensarmos no que inviabilizaria a terapia.

Aps a avaliao, isto , a anamnese e o exame, indicaremos, outros profissionais

e/ou exames, caso sejam necessrios, para um melhor diagnstico. Antes da famlia deixar
nossa sala, j neste primeiro encontro, devemos dar a eles, e ao paciente, um prognstico e
um tempo aproximado de terapia. Sempre que vamos ao mdico procuramos saber qual
remdio devemos tomar, quais os efeitos colaterais e, o mais importante de tudo, em quanto
tempo vamos ficar curados. A expectativa de nosso paciente no diferente da nossa
quando estamos no papel de paciente. Eles tambm querem saber em quanto tempo o
problema estar resolvido e se a terapia vai dar resultado. Alguns chegam a nos perguntar se
no existe nenhum remdio para ajudar na terapia.

Nem sempre, quando encerramos a consulta, temos respostas precisas para tudo o
que o paciente gostaria de saber. Desta forma, faremos prognsticos prximos daquilo que
imaginamos que v ocorrer. recomendvel propormos reavaliaes de dois em dois meses,
quando o problema parece ser mais simples, e de trs em trs, ou quatro em quatro meses,
caso o problema nos parea mais complicado. Assim, teremos um tempo maior de trabalho
para que possamos emitir uma opinio mais precisa. Nas reavaliaes sistemticas devemos
explicar de forma clara para os pais, e para o paciente, o problema em questo e como o
estamos conduzindo. Agindo desta forma poderemos fazer com que todos tenham uma
viso do percurso teraputico em seus detalhes, e no somente do incio e do fim do
trabalho. Em geral, os pais imaginam que o terapeuta consegue fazer tudo sozinho.
Acredita-se que, como num milagre de transformao, o terapeuta toma o paciente e o
devolve novinho em folha. Com as reavaliaes peridicas pode-se mostrar que as melhoras
so progressivas e dependem da participao de todos.

Nestas reavaliaes conseguimos, ainda, averiguar se nossas hipteses diagnsticas

esto corretas ou no. Pode ser de grande ajuda as informaes pertinentes trazidas pelos
pais e isto s se torna possvel na medida em que os mesmos participam do processo
teraputico. Verificamos, ainda, o ndice de satisfao, ou de insatisfao, com o trabalho
que vem sendo realizado. Desta maneira, dificilmente seremos surpreendidos por atitudes
dos pais como a de abandonar o tratamento com a desculpa de que o terapeuta chegou
atrasado para uma sesso. Na verdade, eles utilizaram este pretexto para descarregar toda a
insatisfao que sentem e terminar com uma situao que para eles, de algum modo, no era
vista como favorvel.

Falaremos agora de especificidades da terapia do Sistema Sensrio Motor Oral.

RESPIRAO
Aps o exame otorrinolaringolgico poderemos iniciar nosso trabalho. Caso o
paciente tenha apenas um hbito de respirar inadequadamente, a terapia ser mais tranqila
do que nos casos com pacientes alrgicos. Mesmo que o paciente tenha um impedimento
mecnico, como hipertrofia de adenide, ser vlido trabalharmos com ele pois as tentativas
seguidas de respirao, via nariz, podem ajudar na desobstruo ou mesmo no tratamento
mdico.
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Devemos iniciar o tratamento fazendo comentrios sobre a importncia da respirao
nasal e quais so as estruturas que compem o aparelho respiratrio. Devemos tambm
explicar quais so suas dificuldades para utilizar esta via e as possibilidades de utiliz-la.
Precisamos ensin-lo a limpar o nariz e fazer com que ele aprenda a utiliz-lo, inicialmente
em terapia. No adianta pedir para que faa exerccios respiratrios em casa e esperar que
isto ocorra normalmente. O paciente precisa comear por treinar na terapia e ir relatando as
dificuldades que est sentindo. O terapeuta dever, neste instante, estar atento para poder
explicar ao paciente possveis dvidas que possa ter: porque no passa ar pelo nariz, porque
as narinas ardem na inspirao, porque d tontura, porque falta ar, etc. O terapeuta tem que
conhecer bem a anatomia e a fisiologia do aparelho respiratrio para poder explicar ao
paciente todos os sintomas que vo aparecendo durante as sucessivas tentativas de aprender
a inspirar e expirar pelo nariz.

No caso de pacientes alrgicos, a terapia pode se processar da mesma maneira. No

entanto, os resultados tendem a ser parciais. Devemos informar a famlia que no vamos
curar a alergia. Mas, o fato de o paciente usar mais vezes o nariz nos momentos que no
est em crise, poder fazer com que estas crises at diminuam. Normalmente, o paciente
alrgico, apesar de estar muitas vezes desobstrudo, no percebe isto e, por hbito, continua
usando a boca para respirar. A terapia bastante til uma vez que pode levar o paciente a
perceber estes momentos e a usar o nariz mais vezes.

MASTIGAO
Pacientes com a ocluso normal.

Devemos ensinar, basicamente, uma mastigao com os lbios ocludos, utilizando

os dois lados da boca, alternadamente, para a triturao dos alimentos . A quantidade de
comida colocada na boca tambm importante. Muita comida no permite uma mastigao
eficiente. A velocidade tambm deve ser controlada. No devemos trabalhar forando a
ingesto de alimentos que o paciente no aprecia. A alimentao deve ser algo prazeiroso.
No h necessidade de iniciar com alimentos pastosos para depois passar para slidos, a no
ser em pacientes muito pequenos ou com alteraes neurolgicas. Conversar com os pais
sobre hbitos alimentares e formas de alimentao tambm fundamental, uma vez que o
paciente est conosco poucas horas por dia. Devemos trabalhar com exerccios de fora,
quando houver necessidade, solicitando que os mesmos sejam realizados uma vez por dia,
durante alguns minutos. mais importante a realizao diria, com pouco tempo de
durao, porm sistemtica, do que por um tempo prolongado, mas que no seja realizada
rotineiramente.

Pacientes com problemas oclusais

Se existem problemas com a ocluso dentria, o ideal que o paciente seja primeiro
tratado com o odontlogo para depois fazer terapia, caso seja necessrio. Se o paciente no
necessitar de tratamento odontolgico, iremos trabalhar da mesma maneira apenas
respeitando as possibilidades que ele apresenta para realizar a mastigao. A forma de
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mastigar encontrada pode ser melhorada, mesmo que no fique perfeita. Trabalhamos
explicando o que uma mastigao ideal e como que ele, paciente, est realizando tal
funo. Mostramos que, apesar de sua forma oclusal poder no ser a melhor, a condio
que ele efetivamente tem, e que sempre existe algo que pode ser melhorado. Ele mesmo ser
o agente de suas mudanas e estar informando o terapeuta sobre o que ocorre, quais as
tentativas que faz para mudar e como est percebendo e sentindo as mudanas que esto se
processando.

DEGLUTIO

Observamos que, quando o paciente pode respirar pelo nariz; quando tem
uma boa ocluso; quando mantm os lbios ocludos; quando o espao interno compatvel
com o tamanho da lngua e que, quando ele mastiga adequadamente, tambm pode deglutir
corretamente. Os demais pacientes, que no apresentam tais caractersticas, tero que
adaptar seu modo de deglutir s condies existentes. O nosso paciente mais tpico
aquele que, apesar das boas condies de forma e de respirao, deglute com projeo
anterior. Verificar a postura, o tonus, os hbitos alimentares e modific-los, caso seja
necessrio, bastante importante para que ele consiga uma melhor deglutio. Os exerccios
para aumentar a fora da lngua e para melhorar a propriocepo so fundamentais para a
obteno de um melhor posicionamento da lngua dentro da cavidade oral.

O trabalho com alteraes da motricidade oral vasto e exige, de maneira geral, que
o diagnstico tenha sido bem feito. Quando est claro para ambos, paciente e terapeuta,
quais so os limites possveis e a importncia do trabalho a ser realizado, o investimento de
todos maior e os resultados mais favorveis.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Century of Controversy, in Current Controversies in Orthodontics, pp 45-76,
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