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Elementos de Diagnostico (etapificacion y estudios imagenologicos y de laboratorio)

Los estudios por imgenes son muy importantes en la atencin de personas


con cncer pulmonar. Sin embargo, ninguna prueba es perfecta, y ninguna
exploracin por imgenes puede diagnosticar la patologa. Solo una biopsia
puede hacerlo. Los resultados de las radiografas y las exploraciones de trax
se deben combinar con los antecedentes mdicos de la persona, un examen
fsico, anlisis de sangre e informacin de la biopsia para armar la historia
completa respecto de dnde comenz el cncer, si se disemin y hacia dnde
lo hizo.

Tomografa computarizada (computerized tomography, CT)

Una exploracin por CT (en ingls) produce imgenes que permiten a


los mdicos ver el tamao y la localizacin de un tumor de pulmn y/o
las metstasis del cncer de pulmn. Una exploracin por CT crea una
imagen tridimensional del interior del cuerpo utilizando rayos X desde
diferentes ngulos. Luego, una computadora combina estas imgenes
en una vista detallada de cortes transversales que muestra anomalas o
tumores. Una exploracin por CT tambin se puede utilizar para medir el
tamao del tumor. En ocasiones, se administra un tinte especial,
denominado medio de contraste, antes de la exploracin, a fin de
obtener mejores detalles en la imagen. Este tinte se puede inyectar en la
vena del paciente o puede ser administrado en forma de pastilla para
tragar.

Tomografa por emisin de positrones (Positron emission


tomography, PET)

Una PET generalmente se combina con una CT, lo cual se


denomina PET-CT (en ingls). Sin embargo, es posible que escuche al
mdico hablar de este procedimiento como simplemente una PET. La
PET es una forma de crear imgenes de los rganos y los tejidos
internos del cuerpo. Se inyecta en el cuerpo del paciente una pequea
cantidad de una sustancia azucarada radiactiva. Esta sustancia
azucarada es absorbida por las clulas que utilizan la mayor cantidad de
energa. Debido a que el cncer tiende a utilizar energa de manera
activa, este absorbe una cantidad mayor de la sustancia radiactiva.
Luego, una exploracin detecta esta sustancia para generar imgenes
del interior del cuerpo.
Imgenes por resonancia magntica (Magnetic resonance
imaging, MRI)

Una MRI (en ingls) tambin produce imgenes que permiten a los
mdicos ver la ubicacin de un tumor de pulmn y/o las metstasis del
cncer de pulmn, y medir el tamao del tumor. Las MRI usan campos
magnticos, en lugar de rayos X, para producir imgenes detalladas del
cuerpo. Se administra un tinte especial, denominado medio de contraste,
antes de la exploracin, a fin de crear una imagen ms clara. Este tinte
se puede inyectar en la vena del paciente o puede ser administrado en
forma de pastilla para tragar. Las exploraciones por MRI no funcionan
bien para tomar imgenes de partes del cuerpo en movimiento, como los
pulmones, que se mueven con cada respiracin. Por ese motivo, la
exploracin por MRI rara vez se usa para examinar los pulmones. Sin
embargo, puede ser til para detectar el cncer de pulmn que se ha
diseminado al cerebro o a los huesos.

Broncoscopia

En una broncoscopia, el mdico pasa un tubo delgado y flexible con


una luz en el extremo a travs de la boca o la nariz, a lo largo de la
trquea y dentro de las vas respiratorias de los pulmones. Un cirujano o
un neumlogo pueden realizar este procedimiento. Un neumlogo es un
mdico especialista en el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad
pulmonar. El tubo permite que el mdico vea el interior de los pulmones.
Unos pequeos instrumentos dentro del tubo pueden extraer muestras
de tejido o lquido para que el patlogo pueda examinarlas. Los
pacientes reciben anestesia leve durante la broncoscopia. La anestesia
es un medicamento para bloquear la conciencia del dolor.

Citologa del esputo

Para esta prueba, una muestra de mucosidad que al toser sale de los
pulmones (esputo) se examina con un microscopio para determinar si
contiene clulas cancerosas. La mejor manera de hacer la citologa del
esputo es obteniendo las muestras temprano en la maana durante tres
das consecutivos.
ETAPIFICACION

ANLISIS DE LOS GANGLIOS N


Nx: No se puede determinar la presencia de ganglios.
N0: No hay ganglios.
N1: Ganglios peribronquiales o hiliares ipsilateral o intrapulmonar
comprometidos por extensin tumoral.
N2: Ganglios mediastnicos ipsilaterales o subcarinales. Se ha propuesto
una subdivisin de este grupo, lo cual parece lgico pues tiene mejor
relacin com el pronstico, aunque an no es universalmente utilizada.
N3: Ganglios hiliares o mediastnicos contralaterales escaleno ipsi o
contralateral o supraclaviculares.

METSTASIS M
Mx: no puede determinarse su presencia.
M0: sin metstasis a distancia.
M1: hay metstasis a distancia.
Tratamiento y terapias combinadas generales

Hay 5 formas bsicas de tratar el NSCLC:

Ciruga

Radioterapia

Quimioterapia

Terapia dirigida

Inmunoterapia

Ciruga
Un onclogo cirujano es un mdico que se especializa en el tratamiento del
cncer mediante la ciruga. En el caso del cncer de pulmn, un cirujano
torcico est especialmente capacitado para realizar cirugas del cncer de
pulmn. El objetivo de la ciruga es la extirpacin total del tumor de pulmn y
los ganglios linfticos cercanos del trax. El tumor se debe extirpar con un
borde circundante o margen de tejido pulmonar sano. Un margen negativo
significa que, cuando el patlogo examina el pulmn o la parte del pulmn
extirpada por el cirujano, no se detecta la presencia de cncer en el tejido sano
que rodea el tumor.

Los siguientes tipos de ciruga se pueden usar para el NSCLC:

Lobectoma. Los pulmones estn formados por 5 lbulos, 3 en el


pulmn derecho y 2 en el izquierdo. Se considera que la extirpacin de
un lbulo del pulmn en su totalidad mediante un procedimiento
denominado lobectoma es, actualmente, el tipo de ciruga ms efectivo,
incluso cuando el tumor de pulmn es muy pequeo.
Reseccin en cua. Si el cirujano no puede extirpar un lbulo del
pulmn en su totalidad, puede extirpar el tumor, rodeado por un margen
de pulmn sano.
Segmentectoma. Esta es otra forma de extirpar el cncer cuando
no se puede extirpar un lbulo del pulmn en su totalidad. En una
segmentectoma, el cirujano extirpa la parte del pulmn donde se
desarroll el cncer.
Neumonectoma. Si el tumor est cerca del centro del trax, el
cirujano quizs deba extirpar el pulmn en su totalidad.
Terapia adyuvante
La terapia adyuvante es un tratamiento que se brinda despus de la ciruga
para disminuir el riesgo de que el cncer de pulmn reaparezca. La terapia
adyuvante puede incluir radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida o
inmunoterapia. A continuacin se describe cada una de las terapias. Est
indicada para eliminar cualquier clula de cncer de pulmn que todava est
presente en el cuerpo despus de la ciruga. Tambin puede disminuir el riesgo
de recurrencia, aunque siempre hay determinado riesgo de que el cncer
reaparezca.

Radioterapia
La radioterapia es el uso de rayos X u otras partculas con alta potencia para
destruir las clulas cancerosas. Si necesita recibir radioterapia, se le pedir que
consulte a un especialista conocido como radionclogo, un mdico que se
especializa en administrar radioterapia para tratar el cncer. El tipo ms
frecuente de tratamiento con radiacin se denomina radioterapia con haz
externo, que es radiacin administrada desde una mquina externa al cuerpo.
Un rgimen (programa) de radioterapia, por lo general, consiste en una
cantidad especfica de tratamientos que se administran en un perodo
determinado. Esto puede variar de solo algunos das de tratamiento a varias
semanas.

Al igual que la ciruga, la radioterapia no se puede utilizar para el tratamiento de


un cncer que se ha diseminado. La radiacin solo destruye las clulas
cancerosas que se encuentran directamente en el trayecto del haz de
radiacin. Tambin daa las clulas sanas en su camino; por este motivo, no se
puede usar para tratar grandes reas del cuerpo.

En algunos casos, las exploraciones por CT se usan para planificar


exactamente dnde se dirigir la radiacin, a fin de reducir el riesgo de daar
partes sanas del cuerpo. Esto se denomina radioterapia de intensidad
modulada (intensity modulated radiation therapy, IMRT) o radioterapia
estereotctica del cuerpo (stereotactic body radiation therapy, SBRT). Esta no
es una opcin para todos los pacientes, pero puede usarse para pacientes con
enfermedad y tumores pequeos en etapa temprana cuando la ciruga no es
una opcin.

Efectos secundarios de la radioterapia

Los pacientes con cncer de pulmn que reciben radioterapia, generalmente


experimentan fatiga y prdida del apetito. Si se administra radioterapia en el
cuello o el centro del trax, los pacientes tambin pueden tener dolor de
garganta y dificultades para tragar. Los pacientes tambin pueden observar
irritacin de la piel, similar a una quemadura solar, donde se aplic la radiacin.
La mayora de los efectos secundarios desaparece poco tiempo despus de
finalizado el tratamiento.

Si la radioterapia irrita o inflama el pulmn, los pacientes pueden presentar tos,


fiebre o disnea durante meses y a veces aos despus de finalizada la
radioterapia. Alrededor del 15 % de los pacientes contraen esta afeccin,
denominada neumonitis relacionada con la radiacin. Si es leve, la neumonitis
relacionada con la radiacin no requiere tratamiento y desaparece por s sola.
Si es severa, un paciente puede requerir tratamiento para neumonitis
relacionada con la radiacin con esteroides, como la prednisona (diversas
marcas comerciales). La radioterapia tambin puede dejar cicatrices
permanentes en el tejido pulmonar cercano al lugar donde se encontraba el
tumor original. Usualmente, las cicatrices no provocan sntomas. Sin embargo,
las cicatrices severas pueden provocar tos permanente y disnea. Por este
motivo, los radionclogos planifican cuidadosamente los tratamientos usando
exploraciones por CT del trax para reducir la cantidad de tejido pulmonar sano
expuesto a la radiacin

Quimioterapia
La quimioterapia es el uso de frmacos para destruir las clulas cancerosas,
generalmente al inhibir su capacidad para crecer y dividirse. Se ha comprobado
que mejora tanto la duracin como la calidad de vida de las personas con
cncer de pulmn en todos los estadios. La quimioterapia es administrada por
un onclogo clnico, un mdico especializado en el tratamiento del cncer con
medicamentos.

La quimioterapia sistmica ingresa en el torrente sanguneo para que alcance


las clulas cancerosas de todo el cuerpo. Algunos de los mtodos frecuentes
para administrar quimioterapia incluyen un tubo intravenoso (i.v.) que se coloca
en una vena con una aguja, o una pastilla o cpsula que se traga (por va oral).
La mayora de la quimioterapia usada para el cncer de pulmn se administra
mediante inyeccin IV.

Un rgimen de quimioterapia generalmente consiste en una cantidad especfica


de ciclos que se administran en un perodo determinado. El tipo de cncer de
pulmn que usted tiene, como adenocarcinoma o carcinoma de clulas
escamosas, influir en el tipo de frmacos que se usen para la quimioterapia.

Los frmacos frecuentes que se usan para tratar el cncer de pulmn incluyen
2 o 3 frmacos combinados o 1 frmaco solo. La mayora de las terapias
provocan efectos secundarios que por lo general el equipo de atencin mdica
puede manejar.

Algunos frmacos frecuentes incluyen:

Carboplatino (Paraplatin) o cisplatino (Platinol)

Docetaxel (Docefrez, Taxotere)


Gemcitabina (Gemzar)

Nab-paclitaxel (Abraxane)

Paclitaxel (Taxol)

Pemetrexed (Alimta)

Vinorelbina (Navelbine)

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen de la persona y de la


dosis usada, pero pueden incluir fatiga, riesgo de infeccin, nuseas y vmitos,
cada del cabello, prdida del apetito y diarrea. Con frecuencia, las nuseas y
los vmitos se pueden evitar; obtenga ms informacin en ingls sobre
la prevencin de las nuseas y los vmitos causados por el tratamiento
contra el cncer. Estos efectos secundarios generalmente desaparecen una
vez finalizado el tratamiento.
La quimioterapia tambin puede daar las clulas sanas del cuerpo, incluidas
las clulas sanguneas, las clulas cutneas y las clulas nerviosas. Esto
puede causar recuentos sanguneos bajos, mayor riesgo de infeccin, cada del
cabello, llagas en la boca y/o adormecimiento u hormigueo en las manos y los
pies. A menudo, el onclogo clnico puede recetar frmacos para ayudar a
aliviar muchos de esos efectos secundarios. Las inyecciones hormonales
tambin se usan para evitar que los recuentos de glbulos rojos y blancos sean
demasiado bajos.

Terapia dirigida
La terapia dirigida es un tratamiento que apunta a los genes o a las protenas
especficos del cncer, o a las condiciones del tejido que contribuyen al
crecimiento y a la supervivencia del cncer. Este tipo de tratamiento bloquea el
crecimiento y la diseminacin de las clulas cancerosas y, a la vez, limita el
dao a las clulas sanas.

Estudios recientes demuestran que no todos los tumores tienen los mismos
blancos. Para determinar cul es el tratamiento ms eficaz, el mdico puede
realizar pruebas para identificar los genes, las protenas y otros factores
involucrados en el tumor. En algunos tipos de cncer de pulmn se encuentran
protenas anormales en cantidades inusualmente grandes en las clulas
cancerosas. Esto ayuda a que los mdicos puedan encontrar el tratamiento
ms eficaz que mejor se adapte a cada paciente, siempre que sea posible.
Adems, se estn realizando muchos estudios de investigacin para obtener
ms informacin sobre objetivos moleculares especficos y tratamientos nuevos
dirigidos a ellos. Obtenga ms informacin sobre los conceptos bsicos de
los tratamientos dirigidos.
Terapia antiangiognica. La terapia antiangiognica (en ingls) se
centra en detener la angiognesis, que es el proceso de formacin de
vasos sanguneos nuevos. Dado que un tumor necesita los nutrientes
transportados por los vasos sanguneos para crecer y diseminarse, el
objetivo de las terapias antiangiognicas es matar de hambre al tumor.
Los siguientes frmacos antiangiognicos pueden ser opciones para
tratar el cncer de pulmn:
El bevacizumab (Avastin) es un frmaco antiangiognico
que se administra junto con quimioterapia para el cncer de
pulmn. El riesgo de sangrado grave para los pacientes que
reciben bevacizumab es del 2 %, aproximadamente. Sin
embargo, es ms frecuente en los pacientes con carcinoma de
clulas escamosas, por lo que el bevacizumab generalmente no
se recomienda para pacientes con este tipo de NSCLC.

Ramucirumab (Cyramza), que est aprobado para el


NSCLC junto con quimioterapia con docetaxel.

Inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidrmico


(epidermal growth factor receptor, EGFR). Los investigadores han
descubierto que los frmacos que bloquean el EGFR pueden ser
eficaces para interrumpir o retrasar el crecimiento del cncer de pulmn.
El erlotinib (Tarceva) es un frmaco que bloquea el EGFR.
Este frmaco ha demostrado tener mejores resultados que la
quimioterapia si el cncer de pulmn tiene una mutacin en el gen
del EGFR. Est aprobado por la Administracin de Alimentos y
Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los
EE. UU. para pacientes con NSCLC localmente avanzado y
metastsico, y como terapia de mantenimiento para pacientes con
NSCLC que no ha crecido ni se ha diseminado despus de, al
menos, 4 ciclos de quimioterapia. Este medicamento es una
pastilla que se toma por va oral. Los efectos secundarios del
erlotinib incluyen erupcin que parece acn y diarrea.
El gefitinib (Iressa) es otro frmaco que bloquea el EGFR.
Este tratamiento estaba disponible solamente en Europa y Asia,
pero actualmente tambin est disponible en los Estados Unidos.

El afatinib (Gilotrif) fue aprobado por la FDA en el 2013


como tratamiento inicial para el NSCLC. Es un tipo de frmaco
denominado inhibidor de la tirosina cinasa (tyrosine kinase
inhibitor, TKI) que acta al interrumpir el crecimiento celular
descontrolado provocado por una mutacin en el gen EGFR.
Se ha aprobado osimertinib (Tagrisso) para el NSCLC
cuando no dieron resultado otros tipos de terapias dirigidas,
denominados inhibidores de la tirosina cinasa (tyrosine kinase
inhibitors, TKI).

Necitumumab (Portrazza) puede ser una opcin junto con


la quimioterapia para el cncer de pulmn de clulas escamosas.
Frmacos dirigidos a otros cambios genticos. Los
investigadores han descubierto que dirigirse a otros cambios genticos
en los tumores pulmonares podra ayudar a detener o enlentecer el
crecimiento del NSCLC. Un ejemplo son los inhibidores de la cinasa del
linfoma anaplsico (anaplastic lymphoma kinase, ALK). Se detectan
mutaciones en el gen ALK en aproximadamente el 5 % de los pacientes
con NSCLC. Otro ejemplo son los frmacos dirigidos a cambios en un
gen llamado ROS1.
El crizotinib (Xalkori) es otro tipo de terapia dirigida
aprobada por la FDA para el NSCLC avanzado que tiene una
mutacin en el gen ALK o ROS1.
El ceritinib (Zykadia) es una terapia dirigida adicional para
el NSCLC con mutacin del gen ALK. Est aprobado por la FDA
para los pacientes cuando el cncer empeora mientras estn
recibiendo crizotinib o si no pueden recibir crizotinib.
Alectinib (Alecensa) es otra opcin para el NSCLC con
cambios en el gen ALK despus de que crizotinib no ha dado
resultado.

Inmunoterapia
La inmunoterapia, tambin llamada terapia biolgica, est diseada para
estimular las defensas naturales del cuerpo a fin de combatir el cncer. Utiliza
materiales producidos por el cuerpo o fabricados en un laboratorio para
mejorar, dirigir o restaurar la funcin del sistema inmunitario. Por ejemplo, la va
de muerte programada-1 (programmed death-1, PD-1) puede ser crtica para la
capacidad del sistema inmunitario de controlar el crecimiento del cncer.
Bloquear esta va con anticuerpos contra la PD-1 y el ligando de muerte
programada-1 (programmed death-ligand 1, PD-L1) ha interrumpido o
retrasado el crecimiento del NSCLC para algunos pacientes.

El nivolumab (Opdivo) es el primero de estos tipos de frmacos que


fue aprobado para el NSCLC.

Pembrolizumab (Keytruda) es otro tipo de estos frmacos aprobados


para el NSCLC metastsico.

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