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AUTORIZACION DE ENTREGA A FAMILIAR DIRECTO AUTORIZACION DE ENTREGA A FAMILIAR DIRECTO

El presente documento autoriza a que el PEDIDO El presente documento autoriza a que el PEDIDO

Nro. De orden del pedido: Nro. De orden del pedido:

Cdigo de socio/a: Cdigo de socio/a:

Nombre del titular: Nombre del titular:

Firma del titular: __________________ Firma del titular: __________________

Sea entregado al Familiar directo: Sea entregado al Familiar directo:

Nombre: Nombre:

Nmero de DNI: Nmero de DNI:

Parentesco: Parentesco:

Bajo responsabilidad del socio titular quien asume el pago Bajo responsabilidad del socio titular quien asume el pago
del pedido al cabo del vencimiento por haber aceptado el del pedido al cabo del vencimiento por haber aceptado el
recojo del mismo. recojo del mismo.

Firma del familiar que recoge: ___________________ Firma del familiar que recoge: ___________________

Firma responsable del Enlace: ___________________ Firma responsable del Enlace: ___________________

Fecha: Fecha:

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