Esta Superintendencia, en virtud de las facultades contempladas en los artculos 2 y 30

de la Ley N 16.395; y las disposiciones contenidas en los artculos 9, 10 y 76, de la

Ley N 16.744; 12, 13 y 15, del D.S. N 101, de 1968; 1, 23, y 126, del D.S. N 1, de
1972 y en el inciso final del artculo 5, del D.S. N 67, de 1999, todos del Ministerio
del Trabajo y Previsin Social, ha estimado necesario impartir las siguientes
instrucciones con el objeto de incorporar al Instituto de Seguridad Laboral al Sistema de
Registro y Seguimiento de Accidentes Laborales Fatales (RALF) que este Organismo
Fiscalizador administra.
Dicho Sistema tiene entre sus objetivos: Contribuir a identificar y corregir las
situaciones de riesgo que provocaron dichos accidentes y as evitar la repeticin de
accidentes de iguales o similares caractersticas en la misma entidad empleadora y,
velar por la pronta calificacin del origen del accidente ocurrido, como laboral o
comn, para que los derecho-habientes del trabajador fallecido tengan un acceso
oportuno a los beneficios pecuniarios que contempla la Ley N 16.744.
Se incluye en ANEXO I, el Flujograma del Sistema de registro y seguimiento de
Accidentes Laborales Fatales, en el que se resumen las instrucciones contenidas en la
presente Circular, los documentos, los envos y los plazos que debern ser cumplidos.

A. NOTIFICACIN PROVISORIA INMEDIATA DE UN ACCIDENTE LABORAL

FATAL
1. El Instituto de Seguridad Laboral (ISL) deber notificar a la Superintendencia de
Seguridad Social (SUSESO), la ocurrencia de cualquier accidente presumiblemente
laboral -accidentes del trabajo y de trayecto- que ocasione la muerte a algn trabajador
de una entidad empleadora afiliada o a un trabajador independiente que cotice en ese
Instituto, para efectos del Seguro de la Ley N16.744.
2. Los accidentes que se debern notificar son aquellos en los que el trabajador fallece
como consecuencia de ste, hasta un ao contado desde su ocurrencia.
3. Se deber nombrar un encargado, a nivel nacional, responsable de las notificaciones
enviadas a esta Superintendencia, quien ser el interlocutor vlido con la SUSESO, para
estos efectos.
4. La notificacin se deber realizar en el FORMULARIO DE NOTIFICACIN
PROVISORIA INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL, contenido en el
ANEXO II, adjunto a esta Circular. Las instrucciones de llenado se encuentran al
reverso de dicho documento.
4.1 El formulario de notificacin deber enviarse por correo electrnico
inmediatamente despus de tomar conocimiento del hecho a:
a) La direccin de correo electrnico del Sr. Superintendente, que se indica en el
ANEXO III.
b) La direccin de correo electrnico: accidentes@suseso.cl..
c) En caso de no tener acceso por esa va, sta se podr efectuar por FAX, dirigido
al Sr. Superintendente, al nmero indicado en el ANEXO III.
4.2 En aquellos casos en que la notificacin se hubiera enviado incompleta, ese
Instituto deber remitir nuevamente dicho formulario con todos los datos, dentro
de las 24 hrs. de haber sido informado el siniestro, a la direccin de correo
electrnico, accidentes@suseso.cl..
4.3 Con el propsito de identificar adecuadamente la informacin recibida por correo
electrnico, se deber especificar claramente en el Asunto: ISL (sigla que
identifica a ese Instituto), Notificacin provisoria y nombre y RUN del trabajador.

2
 4.4 Se considerar como fecha de notificacin del accidente la fecha de envo del
correo conductor, independientemente de la fecha que seale el formulario
contenido en el correo.
4.5 En aquellos casos en que la fecha del correo electrnico sea posterior a la del
formulario de notificacin que se enva, se considerar que no se ha dado
cumplimiento a la instruccin de notificar el siniestro inmediatamente de haber
tomado conocimiento de ste.

B. TRASPASO DE INFORMACIN DESDE LAS SECRETARIAS REGIONALES

MINISTERIALES DE SALUD (SEREMI) AL ISL Y COORDINACIN CON
DICHO INSTITUTO

Segn lo establecido por el D.S. N 101, en la letra a) del artculo 12 y en la letra h) del
artculo 15, el Seguro Social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades
profesionales de la Ley N 16.744, ser administrado por los Servicios, las SEREMI y
el INP (actual ISL), respecto de los trabajadores de las entidades empleadoras que no
estn adheridas a una Mutualidad y, las SEREMI deben emitir los informes a que
estuvieren obligadas, en relacin a los afiliados al INP (actual ISL).
Por otra parte, en los incisos cuarto y quinto del artculo 76 de la Ley N16.744,
incorporados por el artculo 7 de la Ley N 20.123, se establece que en caso de la
ocurrencia de accidentes fatales y graves, el empleador deber informar inmediatamente
a la Inspeccin del Trabajo y a la Secretara Regional Ministerial de Salud que
corresponda, acerca de la ocurrencia de cualquiera de estos hechos.
Atendido lo anteriormente sealado y con la finalidad de que el Instituto de Seguridad
Laboral otorgue asistencia tcnica a sus entidades empleadoras afiliadas y pueda
cumplir a cabalidad con su rol de Organismo Administrador de la Ley N 16.744 y,
adems cuente con la informacin necesaria para cumplir con la obligacin de notificar
los accidentes que se le instruye en esta Circular, las SEREMI de Salud debern
informar inmediatamente a ese Instituto, cuando tomen conocimiento de un accidente
laboral fatal o grave que afecte a un trabajador de una entidad empleadora afiliada al
ISL.
Dichos accidentes fatales y graves debern ser informados por las respectivas SEREMI
de Salud al ISL, remitindole la notificacin que hayan recibido de la entidad
empleadora, al correo electrnico accidentes@isl.gob.cl, que ese Instituto ha
establecido para estos efectos.
Se adjunta el ANEXO IX que contiene la nmina de los Jefes de Prevencin regionales
del ISL, con sus respectivos nmeros de telfono de celulares y correos electrnicos
institucionales, los que de acuerdo a lo informado por ese Instituto han sido dispuestos
para recibir informacin y consultas relacionadas con los accidentes laborales fatales.
En dicha nmina se incluyen los datos del Coordinador Nacional del rea de Gestin
de Riesgos Laborales y del Encargado Nacional de Vigilancia fatales de la misma rea.

C. INVESTIGACIN Y RESOLUCIN DE CALIFICACIN DEL ACCIDENTE

En los casos de accidentes laborales fatales notificados, ocurridos a trabajadores

afiliados al Instituto de Seguridad Laboral, ste deber:

1. Iniciar la investigacin del accidente inmediatamente de haber tomado

conocimiento de ste, en aquellos casos en que la entidad empleadora a la que
perteneca el trabajador fallecido sea la nica entidad presente en la obra, faena o
lugar de trabajo. En los casos excepcionales en que ello no fuera posible, deber
informar de esta situacin a la SUSESO.

3
 2. En aquellos casos en que la empresa a la que perteneca el trabajador fallecido sea la
empresa principal, el ISL deber dirigir y coordinar la investigacin entre los
organismos administradores de las empresas involucradas en el siniestro. Los
organismos administradores de las empresas contratistas y/o sub-contratistas
debern colaborar y aportar los antecedentes que permitan efectuar la investigacin
que establezca las causas del siniestro y permita la prescripcin de las medidas
correctivas que correspondan.
3. En aquellos casos en que la entidad empleadora a la que perteneca el trabajador
fallecido es una empresa contratista o subcontratista, la investigacin ser
coordinada por el organismo administrador de la empresa principal, debiendo el ISL
participar en dicha investigacin.
4. Notificar al representante legal de su entidad empleadora afiliada las medidas
correctivas inmediatas establecidas por la investigacin iniciada en el Formulario
de Medidas Inmediatas, ANEXO IV, que se adjunta. Una copia de este
formulario deber remitirse a esta Superintendencia junto al Informe del Accidente,
Anexo V.
En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una empresa
subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se encontraba
trabajando en forma independiente, la que se encuentre adherida para efectos del
Seguro Ley N 16.744 a una Mutualidad o pertenezca a una empresa con
administracin delegada, cada organismo administrador deber notificar las
medidas que corresponda al representante legal de las respectivas empresas.
5. Reunir los antecedentes del accidente y efectuar un anlisis que le permita emitir un
primer informe interno dentro de los 10 das hbiles siguientes a haber tomado
conocimiento del accidente, para calificar el accidente. Emitir dentro de los 5 das
hbiles siguientes la Resolucin de Calificacin del Accidente. Dicha Resolucin
deber establecer si se trata de un accidente laboral o comn.
6. En aquellos casos en que se establezca que el accidente es de origen laboral, se
deber precisar si ste es del trabajo o de trayecto.
7. Remitir a la SUSESO mediante un oficio, dentro de las 48 horas de haberse emitido,
una copia de la Resolucin de Calificacin de cada uno de los accidentes fatales
notificados, incluidos aquellos que en definitiva fueron calificados como de origen
comn o no cubiertos por el Seguro de la Ley N16.744.

D. INFORME DEL ACCIDENTE

1. En el plazo mximo de 30 das hbiles, contado desde la fecha en que tom
conocimiento del accidente, el ISL deber remitir el Informe del Accidente,
ANEXO V, que se adjunta, que est conformado por:
a) Antecedentes del accidentado y de la entidad empleadora,
b) Copia del Informe de la Investigacin del accidente, el que debe ser
confeccionado de acuerdo a la metodologa que ese Instituto utilice y
c) Formulario de Causas y Medidas Correctivas.
En esa oportunidad se deber remitir, adems, el ANEXO IV.
2. El Informe de la Investigacin del Accidente deber contener, al menos, la siguiente
informacin: individualizacin del trabajador fallecido y de la entidad empleadora,
lugar preciso del accidente, hora del accidente, nmero de horas trabajadas al
momento de ocurrido el accidente, descripcin de lo ocurrido, precisando la tarea
que realizaba el trabajador al momento del accidente, las circunstancias y el agente
que provoc el accidente. Para la determinacin de la o las causas bsicas y causas
inmediatas que originaron el accidente se deber considerar la secuencia lgica de
los hechos que finalmente provocaron la muerte del trabajador.

4
 Dichas causas debern estar contenidas en este informe as como las medidas
correctivas y/o preventivas instruidas a la entidad empleadora.
Se podr complementar el informe de investigacin del accidente, cuando el caso
as lo amerite, con fotografas, croquis, declaracin de testigos, certificado de
defuncin, parte policial, y cualquier otro elemento que permita entender lo ocurrido
y las medidas prescritas.

E. NOTIFICACIN DE MEDIDAS CORRECTIVAS

1. Las medidas correctivas necesarias a implementar, obtenidas del Informe de la

Investigacin del Accidente, con la finalidad de evitar la ocurrencia de un nuevo
accidente de similares caractersticas, se deben registrar en el Formulario de
Causas y Medidas Correctivas, contenido en el ANEXO V.
El Formulario de Causas y Medidas Correctivas, deber ser notificado al
representante legal de la entidad empleadora y suscrito por ste y por el profesional
del Organismo Administrador que realiza la notificacin.
Este Formulario deber ser remitido, adems, por correo electrnico a
accidentes@suseso.cl, dentro de las 48 hrs. de haber sido notificado.
2. En caso de tener dificultad para efectuar la notificacin al representante legal de la
respectiva entidad empleadora, dicha notificacin deber ser remitida por correo
certificado al representante legal de la entidad empleadora por el respectivo
organismo administrador.
3. En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una entidad
empleadora subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se
encontraba trabajando en forma independiente, y que sta se encuentre adherida a
otro organismo administrador, cada organismo administrador deber notificar, al
representante legal de su o sus empresas adheridas o afiliadas, las medidas
correctivas definidas producto de la investigacin efectuada, mediante el Formulario
de Causas y Medidas Correctivas.

F. DIFUSIN DEL CASO Y DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS

Ese Instituto deber difundir, entre sus entidades empleadoras afiliadas que realicen
trabajos de similares caractersticas en las que se gener el accidente, al menos, las
circunstancias en que ocurri el siniestro, y las causas y las medidas preventivas que se
deben implementar con el propsito de prevenir la ocurrencia de un accidente de
similares caractersticas.

Se deber llevar un registro de la difusin realizada en que se seale, al menos, el

contenido de lo que se difunde, la fecha de la difusin, el o los medios utilizados, y la
nmina de las entidades empleadoras.

G. INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS

El ISL deber verificar el cumplimiento de las medidas correctivas notificadas a la

entidad empleadora, en los plazos establecidos en el Formulario respectivo del ANEXO
V. Dicha verificacin se registrar en el formulario Informe de Cumplimiento de
Medidas Prescritas, ANEXO VI, que se adjunta.
Dentro del plazo de 7 das hbiles de haber efectuado la verificacin del cumplimiento
de las medidas correctivas instruidas, ese Instituto deber enviar a esta
Superintendencia el ANEXO VI, bajo firma del representante legal de la entidad
empleadora y de la persona que realiz la verificacin, sealando el estado de
seguimiento del caso, especificando si las medidas fueron o no fueron cumplidas por la
entidad empleadora, indicando en la columna Observaciones las razones del
incumplimiento y si se requiere efectuar visitas u otras acciones posteriores.

5
H. INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS
En aquellos casos en que el ISL verifique que el incumplimiento de las medidas
correctivas prescritas es injustificado, ese Instituto deber ejercer alguna de las
siguientes acciones:

a) Comunicacin de la situacin a la Seremi de Salud e Inspeccin del Trabajo que

corresponda, para que arbitren las respectivas medidas.

b) Sanciones por aplicacin del artculo 80 de la Ley N16.744.

c) Solicitud a la Seremi de Salud respectiva de la aplicacin de un recargo por los

artculos 5 y/o 15, del D.S. N67, de 1999, del Ministerio del Trabajo y Previsin
Social.

d) Implementar un Plan especial de Trabajo

El ISL deber informar las acciones adoptadas frente al incumplimiento en la
implementacin de las medidas por parte de la entidad empleadora, en el formulario
Informe de Acciones Adoptadas, contenido en el ANEXO VII, el que deber ser
remitido a esta Superintendencia dentro del plazo de 15 das hbiles, contado desde la
verificacin del incumplimiento.

I. SITUACIONES ESPECIALES
1. Cuando ese Instituto tome conocimiento de un accidente con resultado de muerte
cuya calificacin haya sido modificada, de origen comn a laboral, producto de lo
resuelto por esta Superintendencia, ste deber ser notificado dentro de las 48 hrs.
de haber tomado conocimiento de dicha resolucin.
2. En aquellos casos en que la muerte del trabajador ocurra como consecuencia de un
accidente laboral, con posterioridad a la calificacin de ste y hasta 12 meses
contados desde la fecha de ocurrencia del accidente, stos se debern notificar
dentro de las 48 hrs. de haber tomado conocimiento del fallecimiento, mediante el
Formulario de Notificacin Provisoria Inmediata de Accidente Laboral Fatal,
ANEXO II, acompaado de la Resolucin de Calificacin del Accidente.

3. En los casos sealados en los nmeros 1 y 2 precedentes, el resto de los formularios:

el Informe del Accidente ANEXO V, el Informe de Cumplimiento de Medidas
Prescritas, ANEXO VI y el Informe Acciones Adoptadas, ANEXO VII,
debern ser remitidos junto a la notificacin, cuando se cuente con ellos. En caso
contrario, el ISL deber proceder a realizar las acciones que le permitan contar con
la informacin y remitir los respectivos formularios en un plazo no superior a 15
das hbiles, contado desde la fecha de la notificacin del accidente.

J. RESUMEN MENSUAL DE NOTIFICACIONES

1. Dentro de los 5 primeros das del mes siguiente al informado, ese Instituto deber
remitir un resumen mensual de todos los accidentes laborales fatales de los que
hubiere tomado conocimiento, tanto de accidentes del trabajo como de trayecto.
2. El resumen deber ser enviado en el formulario RESUMEN MENSUAL
ACCIDENTES LABORALES FATALES MES ........ 20__, ANEXO VIII, que
se adjunta.
3. Se debern incluir en este resumen las correcciones que deba introducir a las
nminas de los meses enviados anteriormente, indicando en la columna
observaciones, que corresponde a una correccin.
4. El ANEXO VIII, que contiene el resumen mensual se deber enviar a la direccin
de correo electrnico accidentes@suseso.cl.

6
 Con el propsito de identificar la informacin recibida por correo electrnico, se
deber especificar claramente en el Asunto: ISL (sigla que identifica a ese
Instituto), Resumen Mensual, Mes XXX.

K. RESUMEN DE ANEXOS Y PLAZOS

Resumen de los Anexos que se debern remitir y los plazos de envo, segn
corresponda:

FORMULARIO DE NOTIFICACIN PROVISORIA INMEDIATA DE
ACCIDENTE LABORAL FATAL, ANEXO II
Plazo notificacin: inmediatamente de haber tomado conocimiento del accidente,
por correo electrnico a accidentes@suseso.cl.

RESOLUCIN DE CALIFICACIN DEL ACCIDENTE
Plazo envo: dentro de las 48 hrs. de haberse emitido, mediante oficio.

NOTIFICACIN DE SITUACIONES ESPECIALES, ANEXO II
Plazo notificacin: dentro de las 48 horas de haber tomado conocimiento del
fallecimiento o dentro de las 48 hrs. de haberse producido el cambio de la
calificacin del accidente, segn corresponda, por correo electrnico a
accidentes@suseso.cl.

INFORME DEL ACCIDENTE, ANEXO V (incluye FORMULARIO DE CAUSAS Y
MEDIDAS CORRECTIVAS)
Plazo envo: 30 das hbiles, contado desde la fecha en que tom conocimiento del
accidente, mediante oficio.
Se debe enviar, adems, el FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS, ANEXO
IV.

INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS, ANEXO VI
Plazo envo: 7 das hbiles despus de haber efectuado la verificacin del
cumplimiento de las medidas correctivas prescritas, mediante oficio.
INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS, ANEXO VII
Plazo envo: 15 das hbiles desde la verificacin del incumplimiento, mediante
oficio.

RESUMEN MENSUAL DE ACCIDENTES LABORALES FATALES, ANEXO VIII
Plazo envo: dentro de los 5 primeros das del mes siguiente al informado, por
correo electrnico a accidentes@suseso.cl.

L. INSTRUCCIONES GENERALES

1. El Instituto de Seguridad Laboral deber iniciar la notificacin de accidentes

laborales fatales ocurridos a trabajadores de sus entidades empleadoras afiliadas a
contar del 1 de febrero de 2010.

2. Los documentos e informes instruidos en esta Circular, se deben mantener en el

expediente o carpeta que se inicie del caso y deben estar disponibles para ser
auditados en cualquier momento por esta Superintendencia.

3. El ISL deber informar a sus entidades empleadoras afiliadas, al momento de la

notificacin, que debern mantener a disposicin de las entidades fiscalizadoras los
Anexos IV, V y VI de la presente Circular, en el lugar donde ocurri el accidente.

4. Las modificaciones que se produzcan en las designaciones de coordinador nacional

o de Jefes de Prevencin, as como de sus datos de contacto, contenidos en el Anexo
IX, debern ser informadas por ese Instituto a esta Superintendencia, con copia a las
Secretaras Regionales Ministeriales de Salud, dentro de las 48 hrs. de ocurridas.

7
 ANEXO I
Conocimiento
Accidente
Laboral Fatal
FLUJOGRAMA SISTEMA ACCIDENTES LABORALES FATALES

48 horas Verificacin
Plazo de Cumplimiento Informe
Investigacin del Accidente y
implementacin de las Medidas de Acciones
Inicio Preparacin del Informe del Accidente Adoptadas
Medidas Notificadas Prescritas
investigacin
Accidente

15 das hbiles

Medidas Inmediatas Calificacin

a Empresa del Accidente

48 horas 30 das hbiles 7 das hbiles 15 das hbiles

Notificacin Copia Resolucin Informe de Informe original

Informe del Accidente a SUSESO
Provisoria de Calificacin Cumplimiento a SUSESO
(Formulario de Medidas Inmediatas
Inmediata a a SUSESO y Formulario de Causas y Medidas Prescritas
SUSESO Medidas Correctivas) a SUSESO

1er Envo 2do Envo 3er Envo 4to Envo 5to Envo
GOBIERNO DE CHILE GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
ANEXO II

FORMULARIO DE NOTIFICACIN PROVISORIA INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL

Organismo Administrador:

Fecha de la Notificacin:

I. Datos del Accidentado

1. Nombre:
2. Rut:

3. Edad: 4. Sexo (F/M):

5. Fecha del Accidente: 6. Hora del Accidente:

(Calle, N)
7. Direccin del Accidente:
Comuna Regin

8. Fecha Defuncin:
9. Lugar Defuncin: Mismo lugar del Accidente Centro Asistencial
(Marque con una cruz) Otro:
II Datos de la Entidad Empleadora
10. Nombre Empresa o Razn
Social:
11. Rut Empresa: 12. N Adherente:
( Mutualidades)

(Calle, N)
13. Direccin Casa Matriz:
Comuna Regin

14. Telfono Casa Matriz:

Cdigo rea Nmero

Si el accidente ocurri en alguna sucursal u oficina seale la direccin y telfono

15. Direccin de la Sucursal u (Calle, N)

Oficina
Comuna Regin

16. Telfono Sucursal u Oficina

Cdigo rea Nmero

III. Breve descripcin del evento Seale a lo menos la actividad que se encontraba realizando el trabajador,
el mecanismo del accidente, tipo de lesin, etc.

IV. Institucin que Notifica

17. Nombre Institucin:
18. Persona que Notifica:
19. Telfono:
Cdigo rea Nmero

El presente Formulario, debe ser llenado y enviado va fax, al encargado del sistema de Vigilancia de
Accidentes Laborales Fatales de la Secretara Regional Ministerial de Salud que corresponda al lugar de
ocurrencia del accidente, inmediatamente conocido el evento. El plazo mximo para esta notificacin es
de 12 horas desde conocido el hecho.
Los Organismos Administradores de la Ley N 16.744, deben enviar por correo electrnico una copia de
este formulario a la Superintendencia de Seguridad Social.
El Formulario debe ser remitido inmediatamente de conocido el evento.
El plazo mximo para la notificacin es de 12 horas desde conocido el evento.
 INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE NOTIFICACIN INMEDIATA PROVISORIA
DE ACCIDENTE LABORAL FATAL

Organismo Administrador: Nombre del Organismo Administrador al que est afiliada o adherida la empresa
del trabajador fallecido.
Fecha de la Notificacin: Fecha en la que fue confeccionado este formulario.

SECCIN I: DATOS DEL ACCIDENTADO

- Nombre del Trabajador: Indicar Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombres.

- R.U.T. del trabajador
- Edad del trabajador: al momento del accidente.
- Sexo: indicar gnero femenino o masculino segn corresponda.
- Fecha del accidente: Anote el da, mes y ao del accidente (dd-mm-aaaa).
- Hora del accidente: Anote la hora en el recuadro, utilizando formato de 24 horas.
- Direccin del accidente: Indicar calle, nmero, comuna y regin.
- Fecha de defuncin: Anote el da, mes y ao del accidente (dd-mm-aaaa).
- Lugar de defuncin: Marque con una cruz el casillero que corresponda al lugar donde falleci el
trabajador/a, si el deceso se produjo en el sitio del accidente, en algn centro asistencial u otro. En caso
de marcar Otro, seale el lugar.

SECCIN II: DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

- Nombre o Razn Social: Indicar el Nombre (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres) o Razn
Social del empleador.
- R.U.T.: Indicar el R.U.T. del empleador, sea ste persona natural o jurdica.
- Nmero de adherente: Informar slo si est adherido a una Mutual.
- Direccin: Indicar la Direccin de la casa matriz (Calle, Nmero, Comuna, Ciudad, Regin).
- Telfono: Indicar N de telfono de la casa matriz (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros).
- Direccin de la Sucursal u Oficina: Direccin del lugar donde ocurri el accidente (de acuerdo a lo
solicitado en los recuadros).
- Telfono Sucursal u Oficina: Indicar N de telfono del lugar donde ocurri el accidente (de acuerdo a lo
solicitado en los recuadros).

SECCIN III: BREVE DESCRIPCION DEL EVENTO

En este espacio se debe describir qu pas o cmo ocurri el accidente, incluir, entre otros, la actividad que
se encontraba realizando el trabajador.

SECCIN IV: IDENTIFICACION DE LA INSTITUCIN QUE NOTIFICA

- Nombre Institucin: Sealar el nombre del Organismo Administrador que est notificando.
- Persona que Notifica: Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno.
- Telfono: Indicar N de telfono (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros).
 GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

ANEXO III

1. El formulario de notificacin provisoria deber enviarse por correo electrnico,

inmediatamente despus de tomar conocimiento del hecho, a las siguientes
direcciones de correo:
- aelizalde@suseso.cl, Superintendente de Seguridad Social, y
- accidentes@suseso.cl

2. La notificacin provisoria que se efecte va FAX, deber ser dirigida al Sr.

Alvaro Elizalde Soto, Superintendente, al FAX: 696 46 72.
 GOBIERNO DE CHILE LOGO Y NOMBRE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL ORGANISMO ADMINISTRADOR

ANEXO IV

FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS

Con motivo del accidente laboral ocurrido el da ___/___/____, en

_______________________________, comuna de ______________, que ocasion el
fallecimiento de _________________________________________ RUN:____________-__,
trabajador(a) de la Empresa:____________________________________________________,
RUT:__________________-__, se instruye a su representante Sr/a.
___________________________________________, RUN:____________-__, las siguientes
medidas, las que deben ser implementadas en forma inmediata.

Medida(s) Inmediata(s):
N
(Seale slo una de las medidas inmediatas en cada fila)

___ /____ / _____ Nombre y Firma del

Fecha de Notificacin Representante de la empresa Nombre y Firma del investigador

Este documento es auditable y deber estar disponible en la direccin de la empresa

donde ocurri el accidente para las Autoridades Fiscalizadoras.
 GOBIERNO DE CHILE LOGO Y NOMBRE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL ORGANISMO ADMINISTRADOR

ANEXO V

INFORME DEL ACCIDENTE

(incluye Formulario de Causas y Medidas Prescritas)

Fecha del Informe ___________

1. Antecedentes del Trabajador

1.1. Nombre completo: _______________________________________________________
1.2. RUN: _________________________________
1.3. Fecha Nacimiento: ___/___/_____
1.4. Categora Ocupacional: (Marque con una cruz lo que corresponda)
___Empleador ___Trabajador Dependiente ___Familiar no remunerado ___Trabajador voluntario
1.5. Horario de Trabajo: ( Formato 24 horas)
Hora de ingreso: _________ Hora de salida: _________
Marque con una X, si cumpla, al momento del accidente:
____ Turnos de trabajo ____ Horas extraordinarias
1.6. Antigedad en la Empresa: (Seale el N que corresponda)
___ aos ____ meses ____ das
1.7. Seale cul era el trabajo habitual del trabajador:_________________________________
________________________________________________________________________

2. Antecedentes de la Empresa
2.1. Nombre o Razn Social: ____________________________________________________
2.2. Tipo de empresa: Marque con una cruz lo que corresponda
___ Principal ___ Contratista ___ Subcontratista ___ De Servicios transitorios
2.3. Seale la Actividad Principal: ________________________________________________
2.4. Cdigo Actividad Econmica (CIIU.CL): __________________
2.5. Tasa Cotizacin:
2.5.1. Genrica (segn D.S. N110) : _____
2.5.2. Adicional (segn D.S. N 67) : _____
2.5.3. En ltima evaluacin D.S. N67, la cotizacin adicional:
__ Se mantuvo __ Fue rebajada __ Fue recargada
2.6. Promedio Anual de Trabajadores (ltimo ao) : ______
2.7. Nmero de Sucursales (con ms de 25 trabajadores) que posee la empresa: _______
2.8. Da cumplimiento a la constitucin y funcionamiento de los comits paritarios de higiene y
seguridad.
___ SI ___ NO ___ No corresponde
2.8.1. N de Comits que se encuentran en funcionamiento : ____
2.8.2. N de Comits que debera tener de acuerdo al art.1 del D.S.N 54 : ____
2.8.3. Seale si exista Comit Paritario en el lugar donde falleci el trabajador:
___ SI ___ NO ___ No corresponde
2.9. Da cumplimiento a la obligacin de informar los riesgos laborales: ____ SI ___ NO
(artculo N21, del D.S. N 40)
2.10. Mantiene al da el Reglamento interno de Higiene y Seguridad: ____ SI ___ NO
(artculo N 14, del D.S.N40)
2.11. Debe contar con un Depto. de Prevencin de Riesgos Profesionales:
___ SI ___ NO ___ No corresponde
2.11.1 Cuenta con un Depto. de Prevencin de Riesgos Profesionales:
___ SI ___ NO
2.11.2 Antecedentes del Experto en Prevencin de la Empresa:
Nombre: _______________________________________________________
Rut: __________________
Tipo de contratacin: ___________________
N de Registro en Autoridad Sanitaria: _________
Categora del experto:

1
 GOBIERNO DE CHILE LOGO Y NOMBRE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL ORGANISMO ADMINISTRADOR

___ Profesional ___ Tcnico ___ Prctico

2.12. La empresa tiene un Programa de Prevencin de Riesgos:

___ Si ___ NO
2.13. Respecto del cumplimiento del art. 66 bis, de la Ley N 16.744 (Ley de Subcontratacin),
en la obra o faena respectiva, por parte de la empresa (Completar lo que corresponda al
lugar de trabajo donde ocurri el accidente):
2.13.1. Cuenta con un registro actualizado de antecedentes, incluido el Informe de
evaluaciones de riesgo, letra d), del artculo N 5, del D.S. N76/2006.
___ SI ___ NO

Si la empresa es principal:
2.13.2. Cuenta con un Comit Paritario de Faena
___ SI ___ NO
2.13.3. Cuenta con un Departamento de Prevencin de Riesgos de Faena
___ SI ___ NO ___ No corresponde
2.13.4. Se ha implementado un Sistema de Gestin de la SST
___ SI ___ NO ___ No corresponde

2.14. Respecto del comportamiento de la empresa en materias de SST, registra fiscalizacin

con multas de la Direccin del Trabajo o la Seremi de Salud, previo a la ocurrencia del
accidente (en los 3 ltimos aos).
___ SI ___ NO Indique de cul organismo ______________________

3. Antecedentes del Accidente

3.1. Fecha : ___ / ___ / _____

3.2. Hora : _______ (formato 24 horas)
3.3. Direccin donde ocurri el accidente: _________________________________________
3.4. Regin donde ocurri el accidente: ___________________________________________

4. Descripcin del Accidente

Seale la secuencia de eventos y explique cmo y por qu ocurri el accidente. Describa la

actividad que realizaba el trabajador cuando se accident e indique la experiencia que tena
en esta actividad (nmero de das, aos y/o meses).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

5. Antecedentes de la Investigacin
5.1. Fecha en que se realiz:___ /___ / _____
5.2. Antecedentes considerados en la investigacin: (Mediciones, informes, testigos, etc.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5.3. Nombre del Experto Investigador : ____________________________________________
5.4. Rut :_________ -- __
5.4.1. N de Registro en Autoridad Sanitaria :_________
5.4.2. Categora del experto Investigador
___ Profesional ___ Tcnico ___ Prctico

Acompaar Copia del Informe de Investigacin realizado

por ese Organismo Administrador.

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FORMULARIO DE CAUSAS Y MEDIDAS CORRECTIVAS

Producto de la investigacin efectuada al accidente laboral ocurrido el da __/__/____ en

_______________________________, comuna de ______________, que ocasion el fallecimiento de
___________________________________ RUN:__________-__, trabajador(a) de la
Empresa:___________________________________, RUT: __________-__, se instruye a su
representante Sr/a._ _________________________________ RUN:__________-__, para que se
adopten las medidas correctivas que a continuacin se detallan, de acuerdo a las causas determinadas
en esta investigacin, las que deben ser implementadas en los plazos indicados:

Causa(s): Medida(s) Correctiva(s): Plazo de

(Seale, las causas que provocaron el (para cada causa, seale la o las implementacin
N accidente. Utilice una fila para cada causa.) de las medidas
correspondientes medidas correctivas)
(dd mm-aaaa)

Agregue las filas necesarias segn el nmero de causas identificadas.

___ /____ / _____ Nombre y Firma del

Fecha de Notificacin Representante de la empresa Nombre y Firma del investigador

Este documento es auditable y deber estar disponible en la empresa para las Autoridades Fiscalizadoras.

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ANEXO VI

INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS

Fecha del accidente: ____________________________

Nombre del trabajador fallecido: _________________________________RUN: _______________
Nombre de la Empresa: ________________________________________RUT:_______________

La medida fue Ampliacin

Medida(s)Correctiva(s) Prescrita(s) Observaciones
N implementada del plazo*
(SI /NO) (SI / NO)

(*)Indique las razones para ampliar el plazo y el nuevo plazo en la columna Observaciones.

___ /____ / _____

Fecha de verificacin Nombre y Firma de quien realiza la verificacin

Este documento es auditable y deber estar disponible en la empresa para las Autoridades Fiscalizadoras.
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ANEXO VII

INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS

(FRENTE AL INCUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS PRESCRITAS)

Fecha informe: ______________

1. Antecedentes del Accidente del Trabajo Fatal

1.1. Fecha Accidente: _________________
1.2. Fecha Defuncin: _________________
1.3. Nombre trabajador fallecido: _________________________________________________
1.4. Rut:_________--__
2. Antecedentes de la Empresa
2.1. Nombre o Razn Social: ____________________________________________________
2.2. Rut Empresa: _______________--__

3. Constatacin de incumplimiento de las medidas prescritas

3.1. Seale las medidas que no fueron implementadas:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Fecha de verificacin: _______________________

3.2. Seale las medidas que no fueron implementadas, an cuando el plazo fue ampliado:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Fecha de verificacin: _______________________

4. Acciones adoptadas por el Organismo Administrador del Seguro de la Ley N 16.744, frente
al incumplimiento de la implementacin de las medidas prescritas:
4.1. Multa, aplicacin Art. 80, Ley N 16.744: ___ SI ___ NO
Monto de la multa y fecha de aplicacin:_________________________________________
4.2. Recargo, por aplicacin del D.S. N 67 :
4.2.1. Art. 15 : ___ SI ___ NO
4.2.2. Art. 5 (inciso final): ___ SI ___ NO
4.2.3. Fecha de inicio del recargo y trmino si corresponde:
4.3. Comunicacin a la Direccin del Trabajo : ___ SI ___ NO
N y fecha de documento de comunicacin:______________________________________
4.4. Comunicacin a SEREMI _________(regin): ___ SI ___ NO
N y fecha de documento de comunicacin:______________________________________
4.5. Plan especial de trabajo con la empresa: ___ SI ___ NO
Fecha de inicio del Plan de trabajo: _________________
Resuma el Plan de trabajo :____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4.6 Indique los documentos que acompaa (resoluciones, cartas, etc):_____________________

Nombre y firma
Representante Organismo Administrador
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ANEXO VIII

RESUMEN MENSUAL DE ACCIDENTES LABORALES FATALES

MES: AO:

N Observaciones
Cdigo
Fecha del Rut Actividad Tipo Accidente
Nombre Accidentado Nombre Empresa Rut Empresa
Accidente Accidentado empresa (TB o TY o NoL)*
(CIIU.cl)

TB: accidente del trabajo

TY: accidente de trayecto
NoL: accidente no laboral
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ANEXO IX

NOMINA DE JEFES DE PREVENCIN Y COORDINACIN

VIGILANCIA ACCIDENTES LABORALES FATALES
INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORAL

N Celular
Regin Nombre Cargo Correo Electrnico
Institucional
Metropolitana Francisco Sandoval Coordinador Nacional 94956010 fsandovalr@isl.gob.cl
Metropolitana Leonardo Zamora Encargado Nacional 82890958 lzamorag@isl.gob.cl
Metropolitana Ricardo Bentez Jefe Prevencin 62390478 rbenitezv@isl.gob.cl
Metropolitana Omar Gonzlez Jefe Prevencin 62390564 ogonzalezi@isl.gob.cl
Tarapac Silvia Jara Jefe Prevencin 62390481 sjaraa@isl.gob.cl
Antofagasta Patricio Saavedra Jefe Prevencin 62390482 psaavedram@isl.gob.cl
Atacama Lorena Martnez Jefe Prevencin 62390511 lmartinezs@isl.gob.cl
Coquimbo Mauricio Vargas Jefe Prevencin 62390489 mvargass@isl.gob.cl
Valparaso Claudio Salinas Jefe Prevencin 62390491 csalinasr@isl.gb.cl
L.B.O"Higgins Oscar Navarro Jefe Prevencin 62390492 oarenasn@isl.gob.cl
Maule Felipe Jara Jefe Prevencin 62390493 fjaraa@isl.gob.cl
Biobo Alexis Romero Jefe Prevencin 62390508 aromeror@isl.gob.cl
La Araucana Claudia Barrientos Jefe Prevencin 62390494 cbarrientosd@isl.gob.cl
Los Lagos Hugo Sandoval Jefe Prevencin 62390496 hsandovalr@isl.gob.cl
Aysn Gonzalo Soto Jefe Prevencin 62390497 msotoh@isl.gob.cl
Magallanes Mario Almonacid Jefe Prevencin 62390498 jmalmonacidm@isl.gob.cl