You are on page 1of 1

AdMedika : Confirmation Letter Page 1 of 1

PT. Administrasi Medika


SURAT KONFIRMASI Electronic Healthcard Network
Head Office
Telkom STO Gambir, Gedung C lantai 3, 4, 5 Jl. Medan
Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat - 10110
UP : ADM RI Tel. Number : +62 21 500 811
(Mohon jawaban segera untuk penjaminan) Fax. Number : +62 21 3483 2211
Website : www.admedika.co.id

Kepada Yth,
[DR........................................]
RS. GRESTELINA - 1389
Dengan hormat,
Terima kasih anda masih memberikan kepercayaan kepada kami untuk tetap bekerja sama dalam
memberikan pelayanan kesehatan klien kami yang terdaftar dalam peserta asuransi
PT. GREAT EASTERN LIFE INDONESIA :
Nama Pasien NASRUM ALI S.H
No. Kartu 8360535200394642
No Medical Record [.......................]

MOHON JAWABAN SELURUH PERTANYAAN DIBAWAH INI :


Sehubungan dengan pasein encana tindakan operasi eksplorasi dan debridement oleh teman sejawat dokter spesialis bedah plastik. Mohon
penjelasan untuk pertanyaan berikut :
1. a. Mohon penjelasan indikasi tindakan operasi dlakukan oleh teman sejawat dokter spesialis bedah plastik ?

b. Apakah tindakan operasi dilakukan oleh teman sejawat dokter bedah plastik dikarenakan untuk mencegah parut yang timbul di
kemudian hari ?
(YA/TIDAK) Jika tidak, Mohon penjelasan
2. a. Mohon penjelasan penyulit yang ada pada pasien sehingga tindakan operasi tidak dapat dilakukan oleh teman sejawat dokter spesialis
bedah umum ?

b. Mohon penjelasan kondisi yang dikhawatirkan jika tindakan operasi dilakukan oleh teman sejawat dokter spesialis bedah umum ?

3. Mohon penjelasan apakah tindakan operasi dilakukan oleh teman sejawat dokter spesialis bedah plastik karena :
a. Permintaan pasien / orangtua ? (YA/TIDAK) Jika tidak, Mohon penjelasan
b. Untuk memperkecil resiko timbulnya parut / bekas luka ( estetika ) di kemudian hari ?
(YA/TIDAK) Jika tidak, Mohon penjelasan
c. Lain -lain mohon penjelasan
4. Mohon Penjelasan apakah tindakan operasi dapat dilakukan oleh teman sejawat dokter spesialis bedah umum ?
(YA/TIDAK) Jika tidak, Mohon penjelasan

5. Mohon informasi penyulit apa yang ada pasien sehingga tindakan operasi dengan anestesi lokal tidak dapat dilakukan secara one day
care?
6. Mohon penjelasan indikasi kuat rawat inap terkait pasien melakukan tindakan operasi dengan menggunalam anestesi lokal?
7. Mohon informasi therapy yang akan diberikan saat pasien masuk rawat inap ?
Infus Injeksi Oral
8. Mohon penjelasan sampai kondisi seperti apa pasien dapat dilakukan rawat jalan?
9. Mohon informasi apakah pasien dirawat inap atas indikasi :
a. Atas Permintaan Sendiri (Pasien ataupun keluarga pasien) ?
[Ya/Tidak] Mohon Penjelasan
b. Saran/anjuran dokter yang merawat ?
[Ya/Tidak] Mohon Penjelasan

Kami mohon untuk jawaban konfirmasi diatas dapat segera di fax kembali ke No fax : (021) 34832211 ,
Up : FAROH . Demikianlah pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami, Dokter yang merawat

[dr. Nurlitasari]
[Medical Advisor] (Stempel Dokter / RS)

Catatan : Surat ini bukan resume medis, saat penagihan mohon dilampirkan resume medis dan formulir klaim asuransi.
Tandatangan petugas tidak diperlukan, Surat ini diterbitkan secara otomatis.

P R I N T SAVE A COPY
8360535200394642-63519653-CL

https://webclaim.admedika.co.id/letter/l_cl_dvg.php?RefID=63519653&Me... 8/18/2017

You might also like