AUTORIZACION EXPRESA Y AMPLIA PARA VIAJAR AL INTERIOR DEL PAIS

En la ciudad de................................................, Provincia de...................................., a

los................... das del mes de..................................... del ao dos mil., ante
m,.................................................... (autoridad competente), comparecen quienes
dicen ser cnyuges don.............................................................. (nombre del padre),
argentino, nacido el ........................................, titular del Documento Nacional de
Identidad ........................... y doa ....................................... (nombre de la madre),
argentina, nacida el ..............., titular del Documento Nacional de
Identidad......................., domiciliados en ..........................................., ....................
(localidad) , capacitados de mi conocimiento, doy fe y dicen: Que autorizan
expresamente a su hija menor de edad, sobre quien ejercen la responsabilidad
parental .................................................................... (Apellido y nombre de su hija),
argentina, nacida el............................., con Documento Nacional de
Identidad........................, a viajar acompaada por su abuela doa
, titular del Documento Nacional de
Identidad ........................... y su ta doa , titular del
Documento Nacional de Identidad .............................. a la ciudad de Mendoza.
Hago constar que tengo a la vista la partida de nacimiento de la menor, de donde
surge su filiacin. Previa lectura que les di ratifican contenido y firman, en prueba
de conformidad ante m y doy fe.
Que esta autorizacin implica su conformidad con la realizacin de todos los
trmites y diligencias inherentes al viaje.

FIRMA DEL PADRE:________________________________

FIRMA DE LA MADRE______________________________