UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE

HOSPITAL UNIVERSITRIO ALCIDES CARNEIRO

Comit de ticaemPesquisas com SeresHumanos - CEP
Rua: Dr. Carlos Chagas, s/ n, So Jos. CEP: 58107 670.
Tel: 2101 5545, E-mail: cep@huac.ufcg.edu.br.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(TTULO)

Voc est sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa acima citado. O documento
abaixo contm todas as informaes necessrias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua
colaborao neste estudo ser de muita importncia para ns, mas se desistir a qualquer
momento, isso no causar nenhum prejuzo a voc.

Eu, ____________________________________________________________,
profisso_____________________. residente e domiciliado na
_______________________________________________________, portador da Cdula de
identidade, RG _________ e inscrito no CPF __________, nascido(a) em ___ / _____ /_____,
abaixo assinado(a), concordo de livre e espontnea vontade em participar como voluntrio(a) do
estudo Ttulo ( inserir novamente o nome ). Declaro que obtive todas as informaes
necessrias, bem como a promessa dos esclarecimentos s dvidas, por mim apresentadas
durante o decorrer da pesquisa.
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Comit de ticaemPesquisas com SeresHumanos - CEP
Rua: Dr. Carlos Chagas, s/ n, So Jos. CEP: 58107 670.
Tel: 2101 5545, E-mail: cep@huac.ufcg.edu.br.

Estou ciente que:

I) O estudo se faz necessrio para que se possam descobrir as possveis causas da doena
denominada Ttulo (explicar o que significam os termos cientficos, em linguagem para
leigo, ou seja, bem simples. Explicitar objetivos e benefcios);
(se tiver coleta de sangue colocar os itens II e III. Caso contrrio, escrever de que forma ser feita a
administrao do remdio, se houver).
II) Sero feitas ___ coletas de ___ ml. de sangue, no perodo/intervalo de ___ (dias/meses);
III) Essa (s) coleta(s) sero feitas apenas para este estudo e em nada influenciar
(influenciaro) o meu tratamento; no vai (vo) me curar; no vai (vo) me causar nenhum
problema, exceto o pequeno incmodo de dor no momento da coleta (introduo da
agulha para retirada do sangue). Os riscos de contaminao sero minimizados pelo uso de
equipamentos de proteo individual e coleta padronizada realizada por pessoal
especializado.
IV) A participao neste projeto no tem objetivo de me submeter a um tratamento, bem
como no me acarretar qualquer nus pecunirio com relao aos procedimentos
mdico-clnico-teraputicos efetuados com o estudo; Ser garantido a indenizao diante
de eventuais danos decorrentes da pesquisa
V) Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaborao neste estudo no momento
em que desejar, sem necessidade de qualquer explicao;
VI) A desistncia no causar nenhum prejuzo minha sade ou bem estar fsico. No vir
interferir no atendimento ou tratamento mdico;
VII) Os resultados obtidos durante este ensaio sero mantidos em sigilo, mas concordo que
sejam divulgados em publicaes cientficas, desde que meus dados pessoais no sejam
mencionados;
VIII) Caso deseje, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados, ao final desta
pesquisa. Estou ciente que receberei uma via deste termo de consentimento;
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) No desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
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Tel: 2101 5545, E-mail: cep@huac.ufcg.edu.br.

IX) Caso me sinta prejudicado (a) por participar desta pesquisa, poderei recorrer ao Comit de
tica em Pesquisas com Seres Humanos CEP, do Hospital Universitrio Alcides Carneiro - HUAC,
situado a Rua: Dr. Carlos Chagas, s/ n, So Jos, CEP: 58401 490, Campina Grande-PB, Tel: 2101
5545, E-mail: cep@huac.ufcg.edu.br; ao Conselho Regional de Medicina da Paraba e Delegacia
Regional de Campina Grande.

Campina Grande - PB, _____ de ____________de 2017.

( ) Paciente / ( ) Responsvel: _______________________________________________.

Testemunha 1 :__________________________________________________________.
Nome / RG / Telefone

Testemunha 2 : __________________________________________________________.
Nome / RG / Telefone

Responsvel pelo Projeto:

_____________________________________________________
Responsvel (nome, especializao e CRM)

Telefone para contato e endereo profissional: __________________________________________

________________________________________________________________________________