Alzheimer

Materia: Geriatra
 Lunes 6 de marzo del 2017

Para hablar sobre Alzheimer (EA) primero debemos saber que se trata de
un trastorno neurodegenerativo que afecta de primera instancia a adultos
mayores y adems es muy relevante conocer que es la primera causa de
demencia en el mundo.
Tenemos que a nivel mundial el Alzheimer incrementa con la edad de un 5 a
10% en sujetos de 60 a 65 aos de edad y de un 45 a 50% en personas
mayores de 85 aos. En Mxico y Amrica Latina los casos de la EA eran
escasos hasta que en el 2008 se registro que la demencia era de 8.6% para
la poblacin urbana y 8.5% para la poblacin rural.

Bases genticas.
Los casos de inicio temprano de la EA hasta ahorita son los mejor estudiados
aunque representen menos del 1% de todos los casos. En esta clase de
Alzheimer los sntomas se van a presentar entre los 30 y 60 aos de edad.
Es causada por la mutacin de 3 genes:
1. Gen de la protena precursora de amiloide (APP)
2. Gen de la presenilina 1 (PSEN1)
 3. Gen de la presenilina 2 (PSEN2)
Adems de la mutaciones de los genes ya mencionados tambin se ha
observado que en adultos con trisoma 21 se han presentado caractersticas
clnicas compatibles con EA.
En el inicio tardo de la EA las bases genticas son mas complejas que la
anterior ya que adems de factores genticos intervienen factores
ambientales y epigeneticos, hasta ahorita el nico factor de riesgo es el gen
de la apolipoprotena E.

Recomendaciones para la evaluacin gentica de EA

Los individuos que tengan una historia familiar con 3 o mas sujetos que
padezcan EA o bien que una persona tenga un inicio temprano de dicha
enfermedad son candidatos a una evaluacin gentica que incluya todos los
posibles genes mutados de los que ya se hizo mencin.
Cuando hablamos del Alzheimer de inicio tardo es controversial buscar el gen
APOE 4 ya que esta prueba no tiene buena especificidad y sensibilidad como
lo son para las de inicio temprano.

Fisiopatologa de la Enfermedad de Alzheimer

En esta enfermedad se identifican varios mecanismos de lesin celular, el
principal mecanismo consiste en la acumulacin de protenas mal conformadas
en tejido cerebral que ocasionan estrs oxidativo e inflamacin.
a) Beta amieloide. Los pptidos AB es el principal constituyente de las
placas y otros metabolitos, son derivados de las protenas precursoras
de amieloide. Esto ocasiona alteracin en la integridad neuronal y
depresin de la actividad sinptica. Los depsitos en forma de placas y
los ovillos neurofibrilares del lbulo temporal son caractersticas
histolgicas. El desequilibrio entre produccin
 y eliminacin causa acumulacin de AB que se puede agregar en forma
de oligomeros o fibrillas y el deterioro cognitivo se relaciona ms con
los oligomeros que con la carga total de AB.
b) Protena taus. Las tauspatias entre las cuales est la EA se relaciona
con la acumulacin de esta protena fosforilada en forma de ovillos
localizados en las neuronas piramidales. El nmero de estos es un
marcador de la enfermedad en la evolucin del deterioro clnico de la
demencia.
c) Disfuncin sinptica. Localizada en el hipocampo disminuye en la etapa
preclnica y que puede disminuir en un 25% con deterioro de la
liberacin de neurotransmisores presinapticos y receptores
posiniapticos. Tambin puede tener otras alteraciones como la
diminucin de liberacin de acetilcolina en la hendidura sinptica.
d) Disfuncin mitocondrial. El depsito de AB inhibe la enzima de
activacin mitocondrial, como la citicromo c.oxidasa que altera el
transporte de electrones, tambin la produccin de ATP, el consumo
de oxgeno y el potencial de membrana mitocondrial.
e) Vas de sealizacin de insulina. Se asocia entre diabetes mellitus tipo
Intolerancia a la glucosa y EA. Esta ocasiona deficiencia energtica en
neuronas, que las hace vulnerables al estrs oxidativo y a otras
afecciones metablicas.
f) Alteraciones vasculares. La lesin vascular y la inflamacin del
parnquima tambin los datos histolgicos informan los hallazgos de
angiopatias amieloides, destruccin capilar, ateromas de pequeos vasos
y enfermedades isqumicas en 60 a 90% de los casos que son
caractersticas histopatolgicas de EA.
 g) Inflamacin. La microglia activa una cascada de inflamacin liberando
citosinas como la interleucina 1, 6 factor de necrosis tumoral alfa

Factores de riesgo de la enfermedad de Alzheimer

El principal factor es la edad pero esta no forma parte del
envejecimiento normal. Otros factores de riesgo son la historia familiar el
gen APOE, el deterioro cognitivo leve, factores de riesgo cardiovascular, baja
escolaridad.
Historia familiar. Los individuos con familia en primer grado tienen
ms riesgo de padecer la enfermedad
Gen APOE. Cada individuo recibe una copia del gen APOE de sus
padres con mayor riesgo si presenta el gen 4.
Deterioro cognitivo leve. El ms relacionado con EA es el DCL
amnsico, en el cual la memoria por lo comn se encuentra afectada.
Factores de riesgo cardiovasculares. Son factores relacionados con la EA
como es el tabaquismo, obesidad, diabetes, dislipidemia e hipertensin
arterial.
Traumatismos craneocefalicos. Estos incrementan el riesgo de EAy
otras demencias, estas ocasionan perdida del estado de alerta de hasta
30 minutos y si dura ms de 24 horas se considera

grave. El traumatismo leve se asocia el riesgo hasta 2 veces a padecer

EA, mientas que uno grave se asocia 4.5 veces a padecer EA.

Manifestaciones clnicas
Las principales caractersticas clnicas que presenta el paciente con
enfermedad de Alzheimer (EA) tienen como predominio la afectacin de la
memoria, acompaado con dficit en dominios cognitivos y perdidas de la
funcionalidad. Entre los principales cambios se encuentran los siguientes:
Trastorno de la memoria: la prdida de memoria es la principal y ms
caracterstica afeccin de la EA. En esta seccin se vern afectadas la
memoria declarativa, la del procedimiento y aprendizaje de habilidades
motoras y la memoria episdica.
Trastorno del lenguaje: Aqu, la primera manifestacin es la dificultad
para encontrar palabras, circunloquios y disminucin del vocabulario
espontaneo, pero esto puede seguir agravndose hasta progresar a
errores parafasicos y bajo contenido del lenguaje as como tambin la
comprensin del lenguaje.
Trastorno de habilidad visoespacial: en este trastorno destacan
problemas como la deficiencia visoespacial que trae como consecuencia
colocar objetos en lugares incorrectos o inapropiados y la dificultad
para orientarse en lugares desconocidos y despus en lugares familiares.
Trastorno de funciones ejecutivas: estas manifestaciones suelen no
encontrarse en las etapas iniciales, sin embargo, en etapas ms
avanzadas puede encontrarse trastorno de la personalidad, errores de
juicio y planeacin y dificultad para el razonamiento abstracto.
Apraxia: la apraxia se presenta en etapas tardas de EA, puede llegar a
ser tan severa que el paciente no logra realizar funciones bsicas como
vestirse o alimentarse.
Ausencia de conciencia de enfermedad: esta ausencia de consciencia se
presenta ms que nada por cambios histopatolgicos en la regin
frontal.
Sntomas neuropsiquiatricos: estos sntomas se presentan solamente en
etapas moderadas, graves y avanzadas de EA que van desde
 alteraciones de la personalidad hasta manifestaciones ms graves como
agresividad, vagabundeo y psicosis.

En la atrofia cortical posterior va a presentar manifestaciones principalmente

por dficit visual progresivo y sndrome de Balint (simultagnosia, ataxia
ptica y apraxia ocular).
En a afasia progresiva primaria tiene una presentacin temprana a los 60
aos con sntomas conductuales y trastornos en el lenguaje y su diagnstico
diferencial se realiza por la variedad del lenguaje de degeneracin
frontotemporal como la demencia semntica y afasia progresiva no fluente.

Criterios diagnsticos de EA:

Estos criterios clasifican tres estadios de la enfermedad y se le suman
biomarcadores como auxiliar en el diagnstico de EA
a) EA preclnica: en esta presentacin se puede iniciar hasta 20 aos
antes de que se presenten los sntomas de deterioro de memoria y se
pueden encontrar biomarcadores presentes en LCR.
b) Deterioro cognitivo leve debido a EA: este estado abarca a todo
paciente que presente deterioro cognitivo leve pero sin que este afecte
en su funcionalidad, aparte de la presencia de marcadores positivos.
c) Demencia debido a EA: en esta etapa destacan criterios clnicos de
demencia, prdida de la funcionalidad sin que se presente delirium o
alguna otra enfermedad mdica o psiquitrica.
Utilidad de los nuevos biomarcadores en ea preclnica y dcl debido a EA
La bsqueda de estos marcadores in vivo los cuales son especficos para la
enfermedad de Alzheimer se han desarrollado con suma rapidez en el paso de
los ltimos aos y algunos de ellos son:
Marcadores de acumulacin de AB
a) AB en el lquido cefalorraqudeo
b) PET amiloide
Marcadores de neurodegenaracin
Protena tau total y tau fosforilada en LCR
b) PET flurodeoxiglucosa
c) IRM funcional
d) IRM estructural

Tratamiento de la EA
Los tratamientos actuales incluyen medidas farmacolgicas y no
farmacolgicas.

Tratamiento farmacolgico de la EA
Los medicamentos que actualmente se utilizan y los cuales que estn
aprobados por la FDA para su venta en los Estados Unidos son los inhibidores
de la colinesterasa como por ejemplo: donepezilo, rivastigmina y galantamina,
y otro es el antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA):
mejor conocido como memantina. El empleo de los AChE esta basado en la
teora colinrgica de la enfermedad de Alzheimer, en la cual hay un dficit
del neurotransmisor acetilcolina lo cual esto podra explicar de forma parcial
el dficit cognitivo que presenta el paciente, por lo tanto la inhibicin de
esta enzima permite que la acetilcolina se halle en forma disponible por ms
tiempo en la hendidura sinptica. En el caso del NMDA la estimulacin
excesiva observada en los pacientes con la Enfermedad de Alzheimer
demuestra que puede ser regulado mediante el uso de los antagonistas de los
receptores mencionados anteriormente.

A continuacin una lista de los medicamentos antes mencionados y algunas

caractersticas de cada uno:
1. Donepezilo. Este es un inhibidor no competitivo, selectivo y tambin
reversible de acetilcolinesterasa. Las dosis van de 5mg al da por 24 semanas
lo cual logra una mejora en la funcin cognitiva y beneficio en diferentes
rubros como lo es en las actividades la vida diaria y la conducta. La dosis de
10 mg. Est relacionada ms con efectos adversos.
2. Rivastigmina. Este medicamento es un inhibidor seudorreversible de la
acetilcolinesterasa y la butilcolinesterasa. La ventaja de este medicamento es
que se puede administrar en forma de parches en pacientes con dificultad a
la toma del medicamento lo cual representa una alternativa eficaz.
3. Galantamina. Es un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa, adems
este posee una propiedad extra de modulacin presinptica nicotnica de
acetilcolinesterasa. La dosis inicial es de 8 mg. y la dosis de mantenimiento
es de 16 mg. al da.
4. Memantina. Este como ya se puso anteriormente es una antagonista de
moderada afinidad no competitivo de los receptores de NMDA y tambin
puede llegar a proteger contra la sobreestimulacin de los receptores NMDA
que ocurre en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. La dosis inicial es
de 5 mg. y la dosis de mantenimiento es de 20 mg. al da.
5. Otros frmacos. Con el tiempo se han ido estudiando frmacos con
propiedades antioxidantes como la vitamina E y selegilina pero estos no
demostraron beneficios. Tambin se pstula la terapia de reemplazo hormonal
con estrgenos cuyo ovejito es disminuir los sntomas y el avance de la
enfermedad. Otra alternativa que se sigue evaluando es el uso de AINES en
la prevencin y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
6. Frmacos en estudio. En la actualidad se han encontrado frmacos
potenciales pero el 50% de ellos han fallado en demostrar efectividad en el
tratamiento.