‘ + Be CAPITULO 12 se Lipidos y dislipoproteinemia ‘* Paul S. Bachorick, Ph.D. * Margo A. Denke, M.O. ® Evan A. Stein, M.D. * PhD., FCA. * Basil M. Rifkind, M.D. © FRCP. LIPOPROTEINAS PLASMATICAS, APOLIPROTEINAS Y ENZIMAS DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS 204 Lipoproteinas plasmaticas Apolipoproteinas Enzimas que partcipan en el metabolsmo de las lipoproteinas METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS 227 Transporte de lipidos en las lipoproteinas MEDICION DE LIPIDOS ¥ DE LIPOPROTEINAS. 228 Toma de muestras de sangre y su almacenamiento Estimacin de los lipidos plasmaticos Analizadores de sabremesa, porttiles y domésticos Estimacién de la lipoproteinas Fiabiidad de las mediciones de lpidos ¥ lipoproteinas: pautas del NCEP Analisis de las epolipoproteinas Mc aetna uO Long Besa ac ee ae} Medea Lipoproteinas plasmaticas Las lipoproeinas plasmaticas transportan esencialmente todo el colesterol y lipides esterficados de la sangre. Las cuatro clases princpales de Ipopro- teinas (quiomicranes, ipoproteinas de muy baja densidad VLDL, lipoprote- nas de baja densidad [LDL], fpoprotenas de ata densidad [HOL] y algunas lipoproteinas menos importantes. cuantlatvamente) pueden identficarse basandose en el tamao de las partculas, caracterstics fisicoquimicas y de flotacon,y movlidad electrofortca (Tablas 12-1 a 12:3) La parte proteica de las Ipoproteinas esta compuesta por varias proteinas ‘especiicas denominadas apoipoprteinas. Cada lngproteina tine una com pposicién apolipoproteica pariculary relaivamente constante. Las apolipopro- teinas desempean papeles importantes en el transporte de los lipides, act vvando 0 ihibiendo enaimas implicadas en el metabofsmo de éstos vio fan= do lipoproteinas a los recaptores de ipoproeinas de la superficie celular, La ‘composicién apolpoproteica de las diversas fracciones Ipoprteicas esta resumida en la Taba 12-3. Alaupovie (1971) propuso una clasifcacionafabe- tica i, y e8 actuaimente la nomenclatura de apolpoprateinas mas coman- mente utlizada (véase mas adetants, FACTORES QUE AFECTAN ALA VARIACION DE LAS CONCENTRACIONES DE LiPIDOS Y LIPOPROTEINAS EN PLASMA EN INDIVIDUOS Y EN POBLACIONES 200 Pautas de! NCEP LPIDOS, LIPOPROTEINAS Y ENFERMEDAD 242 Colesterol alto con LDL-colesteol alto Tigléridos attos y colesteol normal Colesterol alto ytrigicérdos altos con 0 sin HDL-colesterol bajo Colesterl total bajo aislado con HDL bajo 0 normal HDL bajo aislado HDL alto aislado Lipoproteina Lp(a) elevada BIBLIOGRAFIA 245 Quilomicrones Los qulomicrones sen particulas grandes producidas pore intestino, muy Vicas (del 85% al 95%) en tnigicérdos de origen exégen (cieta), pobres en ‘colesterol ire yfostlipidos, y que contienen de un 1% a un 2% [por peso) {e proteinas. Debido a la muy elevada proporcon ipidofroteina, el quia ‘r6n 2s constderablemente menos denso que el agua y fot incluso sin ne lufugacion. Un alto contenido en quiomicrones origina un plasma “echoso’, en el cual los quilomicrones se acumulan como una capa cremosa flotante cuando se deja en reposo durante varias horas. Las apaliroteinas conteni- 188 en los qulomicrones incluyen la apoB-48, apoA-I y apoA-I. presentes recién secretadas las pariculas, y la ap0C-|, poC-l, apoCull y apoE, que son adguirdas desde otras ipoproteinas en la circulaciin. La interaccién de los quilomicrones y la Ipoprotenipasa ca como resutado una particule ‘menor, con deplecion detigcéridos y algunos elementos superficie, deno- rminada quilmicrén residual, Lipoproteinas de muy baja densidad Las paticulas de VLDL son més pequefas que les quiomicrones y tam bien rcas en tigicérdos, aunque en menor grado. Tienen una proporcion lipidofproteina més baja, fotando a una densidad algo mas alta. Al igual que ‘cure cen las qulemicrones, las paticulas son sufcientemente grandes para sdspersar la luz, y cuando hay una canfidad excesiva de VLDL, el plasma es turbio, Los tiglerides de VLOL son de ongen endageno, principalmenteCarino 12+ “Tabla 12-1. Principales clases de lipoproteins en el plasma humano: caracteristicas fisicoquimicas Liptoos ¥ DisuroPROTEINENIA Diametro A Densidad (Kall) st Movilidad electrotorética” Quitomicrones, 750-1200 <095 >400 o uot 300-700, 0.95-1,006 20-400 Prop IL 4006-1019 1220 Bore LOL 180-800 1,019-7.063 one B Hol? 4063-1,12 50-20 a Hows 4.125-1.210 Lola (048-1.080 Prof * Fncrofoens on GH Ue age “Tabla 12-2 Principales clases de lipoproteinas en el plasma humano: composicién quimica = } Proteina(%)* __Colesterol(%) ___Esteres colesterol (%s) __—‘Triglicéridos (%) ___Fasfolipidos (*) Ouiloricn 12 3 24 80-95 38 YUL 10 48 16.22 0-65, 16-20 DL. Intermedto ene VLDL y LDL. UL 1322 68 45:50 48 18-24 HOL 45.55 35 15.20 27 26-82 ~Porcertaje do poua 000 Datos de Abers (1924), Pass (1984; Gaubale (1983); Gatto (1986), Gries (7988), hepatic, y consituyen alrededor de la mitad de la masa de particulas. El colesteraly los fostlipidos consttuyen alrededor del 40% de las paticulas, y ‘en tomo al 10% de a masa es proteina, pancipalmente apoB-100 y ap0C, pero tambien algo de apoE (Tablas 12-2 y 12-3). Hay un amplio margen de tamafia de paticulas de VLDL, con una variacién concomitante dela compo- sicion quimica; las partculas mayores son mas cas en tiglveérdos y en p00, y las particulas mas pequenas, mis pobres en estos componentes Las paficulas mas pequehas, con deplecion de trigicerdos y de material superficial, son resultado dela hdrlsis de las VLDL por la lnoprotenlipasa, ‘Amenudo se denominan VLDL residuales e IDL (Tabla 12-1) Lipoproteinas de baja densidad Las LOL consituyen alrededor de! 50% dela masa iota do ipoproteinas plosmétcas en huranos, Las pariculas son mucho mis pequehas que as lipepoteinas cas en tigicérdes, incis las concentacones aurentadas de LOL no dispersan la iz ni ortitian a plasma E colesteol, en su mayor parte esterticado, representa alrededor de la mid de la masa de LDL. En tomo al 25% de la masa de LDL son proteinas, pincipalmente apoB: 100 con ingicios do apo (Tablas 12-1 a 12-3). Se han enticado distntas sublrzc cones de LDL que deren en tamaro y composicion quimica. Las especies ‘mas pequofas contienen menos cantidad de ésteres de colesteal, resulan- 0 en una progorcion colesterol'aa08 menor en estas paticlas que en espe- cles ms grandes de LDL. Cantidades aumentads de pariculas mas peque- fas han sigo encontradas en pacientes con formas comunes de clsipoprotei- emia asociadas a enfermedad arteriocoronaria (véase mas adelante), Lipoproteinas de alta densidad La HDLes una peque'ia paticula que consia de un 80% de prtaina (sobre tedo apo y apoA-ll pero también algo de apoC y apoE), el 20% de coles- terol (en su mayor parte esterificado), un 30% de fostoiidas y slo indicos ce trigiceridos. La HDL. puede separase en dos subclases principales: HDL, yHOL,, que varian en cuanto ala densidad, tamaio de ia paticula y compo- ("isa 2 Prnapson cuioe de ipoproteles on el plasma hiamanc! Conpoell de apaipopreeies Concentecn n plasma * Disrbcioeie Me(kO8) Locanda en eromosoma __(umol) (mg/d) __Gulomlerones_VLDL_—_LDL_HOL a 2 "1 ea wi ~ a a 1629 3050 % aN us h . . fico ste? 2 isa om! <0 ba oe a <2 & 0 e ce ff erioa e Moyor Major Monee Men ea se ® Gant 3 thoy Mayer Mono Mow om te h ont ets Meer Morar 6D 5 6 3 : . e at » one 36 Nooo: Mayor Menor _ toner riya densidad (WHOL).226 Seccion + sicén, Al igual que las LDL, un nim de subpobleciones distintas de HDL han sido separadas en funcion de su tamaoo diferencias de carga (Blanche, 1981; MacKenzie, 1973: Sundaram, 1974). La HDL se ha subtaccionad en pariculas que contienen tanto apoAst como apo usando téeicas de s2pa- racion inmunoquimica (Fruchat, 1992; von Eckardsten, 1994) Actualmente interesa el papel fsoldgco do estas pariulas la relacion de nivelas bas de paticulas can sélo apoa| con enfermedad carchovascular a determina: clon de estas particulas en el aboratoro puede restr clinicamente Lipoproteina Lp(a) a Ipoorteina se encuentra urdamertlmenie en el intrvalo do dens dad de 1055 gt a1 085 gt Esl compuosa por un 27% de prota, 65% de pos yun 8 Ss do hates de carbon: tine una composicén sma’ & las LDL aunque est presete normaimento en concentacones mucho mas balas. Loscomporenies de apolooproteina dla) son apoB aot as cuales estan unds eno sia raves de puentes cur Fess, 1084, 1985 Gavbata, 1888), La movidad eletoteréica dla Lp) es noralnente pre, aunque puede var ene a LDL alba, La aga es una po tena polmrice ena que los pee08 molecules dens estes poltornas {an deste 350 KDa a 700 KDa.Laapot) tne un grado muy ato de homo: iia on el piasminogeno, debido a un numero vanle de secuencas de amino poids que son homeloges al elon kage 4 el plang geno (Scanu, 1988). El numero de secuencias similares a la kringle 4 repeti- Shas en apa) ds cular indviguo esta determinado gondticamente(Gaw, 1854 y vara entre 1251 repeticones, La eqn hingl 4d plasindge- no conten ol doririoproteasa ys activado por el actvaor isin del pl minégen rciasa, sn embargo la apa reerta una susttuscn de une Serna en ugar de una argina on el punto en que el plasmindgeno es act ‘edo, gor lt, ro adler acidad salar ala lasmina alse alede con estos actvadores dal plasinogeno. Las corcertractnes de La on sujtos normale puede var dosde manos de 0.05 mmo 1.90 mel (<20 ma 1.500 mo ms, exisien- {> nvees aumeniados de tio amar con heen autasomea dominante ‘Cuando las concentraciones en el plasma estan aumentadas por encima de 200 mol a S00 mal a La) aparece eletraorsicamente como ura bande pre que sete con incons foieas ena razén dl plasma que cone ne lpoproeinas de densicad superior a 1,006 gi Lipoproteina LpX La lpopotena LX es una lipoprotein anomal que se encuentra en pecents con enfermedad ilar obstrucva, Los pidos epresenan ms del {10% desu peso (prniplmente fostalpidos, colesterol no estariicado y muy 0c9 calesteolestericad). Las protsinas,pncpaimente apoC y ego de albumina,constuyen menos del 10% del peso dela LpX 1a B-VLDL (ipoproteina beta loan’ es una ipoproteina anormal que se acum en la hpepoprcenemia de po I Es ms rca en clesterl que la VLDL yaparentemente es el resultado de un caieboismo delectuoso de fa VLDL. La paticula se encventaen el ntervao de densidad de VLOL, pero migra elecroarticamente con la LOL, o cara de ela Apolipoproteinas Como se menciond con anterexdad, las apoipoproteinas se denominan ‘caminmente mediante la nomanelaturaintroducida por Alaupovic (1971) Apolipoproteina A (ApoA) La apo esol componente protein princpal dela HDL. Los dos congo: nertes principales de a apo son la apa y la apo ‘ApoAd. Consiuye aededor del 75% de a apo dela HDL, Consta de 249 2.245 aminoacids, con un peso molecular de 29.000. La apo se sin telza en higatoe inesino; es un actvador de la enzima lectin-olestra- actransforasa (LCT, veae la explcacion siguiente, a val esteriica coe terol en el plasma ‘Apofll. Constivyearededor del 20% dela apo& en la HDL. Consta de 184 aminodcidos yore un peso molecular do 17.400. En ol ser humano cada Quimica cuinica rmatécula de apoA-I consta de dos péptidos dénticos unidos por un puente cisulfuo. El papel fsiologico de la apoA-I es desconocido. Apolipoproteina B (ApoB) La apoB es el principal constiuyenteproteco (95%) de la LDL y constiuye también alrededor del 40% de la parte proteica de la VLDL y de ls quilom- crones, Ha sido muy dic estudiar las caractersticas iicasy quimicas de la ‘apoB, porque es insoluble en agua. La apoB es un grupo heteragéneo de pro teinas (Kana, 1980). Su componente principales la apoB-100. Es sintetizada por el higado y se encuentra en las lipoproteinas de crigen endogano (VLDL {LDL}, La secuencia completa de aminadcids de la apoB se ha deducico de estudos bioligicas moleculares de los genes apoB (Cladaras, 1986; Hospattankar, 1988, Knot, 1986; Law, 1986; Young, 1986), Es una de las prteinas mas largas Conocidas, consta de una Unica cade ra de 4.536 arrinadcidasy tiene un peso molecular de alrededor de 512.000, (Tabla 12:3) La apoB-100 es secretada en la VLDL yes la Sei de recono- Cimento que diige la LDL al receptor LDL (apoB) mediante un dominio de reconociiento del receptor en el extreme carboxtemina de ia molécula. La ‘APCE-To, cn un peso molecular apraximado de 241,000 (Tabla 12:3), es de ‘tigen intestinal y se encuentra on los qulomicranes. La sinteis tant de a apoB48 como de la apo8-100 esta cigida por el mismo gen (Cladares, +1996; Young, 1986); varios estusios han revelado que Ia apoB-48 es igual que la mitad aminoterminal de ta ap08-100 (Marcel, 1987). Como la region «de apoB-100 que se une al receptor apoB, E esté en el trcio carboxtermina de ka proteina (Hospattankar, 1986; Marcel, 1987), la apo8-48 nose fia alos receptores LDL (Hui, 1984; Mahley, 1963, 1984), Las dos formas de apoB som el resultado de la presencia de dos especies de mANA, una de las cua les coatica para la apo8-100 y la otra conttene un codon de detencion pre- matura y codtica para la ApoB-48 (Higuchi, 1988; Powel, 1987). La conver sin del mRNA de la apo8-100 en mRNA de la apa8-18 es catalizada por tna proleina (REPR} que procesa el mRNA de la apoB-100, Las csluas que re expresan el gen REPA no producen apoB.48, aunque pueden ser induci as a hacerlo cuando se les transtere e gen REPR (Glannon, 1996; Yao, 1994), Apolipoproteina C (ApoC) La apoC es ol componente protec principal de la VLDL y también un constivyente menor dela HDL y la LDL. Se conocen tes tines diferentes de apoipoproteina apo. ‘ApOCA, Conta de 57 aminociosy ene peso molsaiar de 6.500. Es un conaiujente menor de os qulomicronesy ols proteins de a VLDL y HDL, Su unin noes del clara, aunque puede actverla LCAT, eat tial eatin cel clestral drank crculacion (vease mas adders), ‘ApoCl Tene un peso molecular de 8 900 y consta de 78 a 79 restos de aminodcides. Consbluye de! 5% al 10% de las proteinas de la VLDL y menos del 25 de las proteinas de la HDL. La apoC-I es un potenteactivador de le enzima lpoproteinlipasa (LPL) (LaRosa, 1970), y cuando hay un dit, se reduce la captacion de ipoproeinas rcas en trigoendos desde el plasme (Breckenridge, 1978; Gott, 1986) ‘ApoCl. Hay varias formas que dfioren en ol contenido moar de restos de acid silica. La apoC-Il es el componente principal protec de la VLDL (25%-30*%). Es tambaén la forma principal de apoC en la HDL, consttuyen- bo alrededor del 2% 6e su porciin proteica. Su peso molecular es de B 800 y consta de 79 restos de aminoacidos. El papel soiled de fa apoC- no esta comoletamenta claro, aunque parece inhibi la lipdsis de las lnopro- teinas cas en tigcéridos y puede estar implcada en la regulon ce la velocidad de captacion de paticulas residuals de lipeprotenas fas ent gicéridos. Apolipoproteinas menores La apeD es un constiuyenle menor de las prcieinas de la HDL (5% 0 mends). El peso molecular de la @p00 es de alrededor de 32.000. Se ha ‘lemostrado que la apoD activa la eaocién de le LOAT, posiblemenie sirenCarino 12+ {do de portador especitica dela isolectina, La apoAV tiene un peso molecu: lar de alrededor do 44,500 (Tabla 12:3) y se encuentra sobre todo en la fac cion d>1.21 del plasma, on la HDL, y tambien en cantidades muy pequefas formado parte de los quiomicrones. Su funcién es desconocida, aunque puede senir de cofactor para la LCAT. No obstante, la mayoria de apor-WV parece estar Ire o asosiada muy déblmente con los qullomierones. Estes evidencias de que podria tener algin papel en la regulacion del apt. Apolipoproteina E (ApoE) Eta apolipoprotein rca en arginina se ha encontrado en VLDL IDL. lipo- poeinas esiduales, qulomicrones y HOL. La. apc se presenta en varias for- mas que pueden separarse mediante conceniracién soeléctica y se desig- ran como isotormas E-2, E-3y €-4 (Pagnan, 1977; Utermann, 1975) ‘La apoE 3 es la isoforma mas comin y contene un resto de cisteina en la posicin 112 y un resto de arginina en la posicién 158 En la apoE-2, la pose ‘Gn 198 es Sustituda por un resto de cisteina, que cisminuye la capacidad para unitse al receptor 8, E. De otro modo, lafpoE-4 presenta una sustitue ‘én de csteina por arginina en osicién 112, teniendo el efecto contac, ‘esta isctorma se une al receptor B, E con mayor afinidad que la apoE~3, or ‘inando una mayor captacon de colestrol por la cela la desensibizacion del receptor B.E (analizado posteriormente) y nveles mayores plasmaticos ‘de LDL, Se han identficada varias modiicaciones postranslacion de las iso- proleinas E principales mediante concentracién isoeléctrca bidimensional {Zannis, 1960, 1981). El peso molecular de la apoE es de 94.000 (Tabla 12.8) y consta de 299 restos de aminodcidos. La sintesis de is diversas iso- formas de ap€ esti bajo control genético {véase posteriormente en Disbetaipoproteinemia o tno Il), s2 cree, as el factor de reconacimiento ‘que dig les qulomicrones y los rasios de VLDL al receptor hepatco;tam= bién se une a los receptores LDL de la supertiie celular (Green, 1981; ‘Sheri, 1980), Enzimas que participan en el metabolismo Los principales sistemas enzimatioas conocidos que partcipan en el meta- bolo dela Ipoprteinas plasmatcas son las enzimas iplticns y la LCAT. Enzimas lipoiticas. En el plasma humano, en ayunas, se deteca téi- mente la actividad lpaliica. A los pocos minutos de una inyaccidn intravenc- 52 de heparina pueden distinguirse diversas actividades lipoticas. Se detec- tan al menos dos trigicerdahdrolasas en ol plasma postheparinico: la ipe- proteinipasa y la lipasa hepatica de trigicérdes. Diferen en su pH optima, te a inhibcin por protamina o una solucion salina concentrada, en la act \vacién por cofactores apolipoproteices espectfons y en la especicidad de sustato, Lipoproteinlipasa. Esta erzima, derivadaprincpaimente del to ad- oso, hidoliza ls tigicidos de qulomcrones y VLDL. La LPL se lcaiza ‘ovmalmente en la superficie do las cdlasendotelies de los caplares del tajido atiposo y del misculo esquelétco ycariacoLa hicdlss de tigicer- 403 ens quiomicrones iene ugar tas a adhesion de estas paticulas as caus encotelales capiares. Los fosoptos y la apoC son cofatores esencales pa la hidrs's de trigicéridos por la LPL Lipasa hepatica de triglicéridos. es'a enzima (HTGL) es secreted por los hepatoaitas, asaciéndose a la membrana plastica de las céluas hepdé- ticas no parenquimatosas. La funcién de esta enzma no esta clara. Posee na capacidad linitada para hidroizar rgiceridos en quilomicrones intactos Y YL, y no requiere apoC-II como cofactor La HTGL puede participa en la conversion de VLDL residuals @ IDL a LOL (Ciay, 1969; Eisenberg, 1976 Havel, 1964). Esta enzima parece ser mas activa enlahidrolsis de fosflp- hos ytigictridos de las HDL, y podria desempeharalgin papel en el mela- bolsma de la HDL (Tkkanen, 1981), Lecitin:colesterol-acittransferasa. Noriaimente presente en el plasma humana, esta enzima catalza la esteiicain del eolesteol promviendo fa ttansieencia de dcidos grasos desde la lctna al colesterl fo que da lgat ala formaciin de lsolectina y éster de colestero, La encima se sinttiza.en Liptoos ¥ visuroPRoTeiNeMia 227 1 higado y circula en plasma asociada a la HDL, que parece ser su sustrato prefendo, Se ha suger quo este estoma enzimatico desempeta tambien ‘aigan papel en la eliminacion de material supertial en ios qulomicrones yla VLDL. La LCAT también cuede estar impicada en la eiminacian de exces e colesteral bre y lectna dela crculacon (véase mis adelante) La apofl es un activacor de la LCAT, aunque puede detectarse actividad tenzimalica aun en ausencia de ésta, La LCAT puede madise en plasma en funcion de su actvidad enzimatica 0 de su masa ulizando anicuerpas espe Ciicas contra la enzima (Albers, 1981), (EES ine ua Transporte de lipidos en las lipoproteinas La funcién erinopal de las ipoprateinas plasmaticas parece ser el tans- porte de ls trigicrides y del colesterol, desde los lugares de oxigen en et intastina(origen ex6gena: 0,079 mol a 0.113 mol [70 q 2 100g] de tnglicer- ‘40s por dla, y 0,779 mo) a 2,597 mol [300 mg a 1.000 mg] de colestrol por die) y en el higado (oxigen endégeno: 0,028 ml a 0,086 mal [25 g a £0 9} de tiglceridos por dia) hasta los lugares de almacenamiento y utiizacion de energia Los triglcgridos y el colesterot penetran en el plasma en forma de part cus lipoproteicas ticas en trigcéridos (aulomicrones y VLDL), que sum ristran das grasos a los teidos para sus requerimiantos energélicos y su almacenamienio, La grase exégena de la dieta es transportada desde su lugar de absorcin intestinal en forma de quilomicrones. Los trgingrdos sin- telizados endogenamente son transportados desde el higado en las VLDL. La estructura genoral de las dos partculasricas en tigiceridos es similar, peo dieren en tamaiia, contenido en tngicdndos y en apolipoprotsinas {(véase explcacion anterior). La apolipoproteina B (apoB) es e! componente proteco principal en ambas, pero, como se menciond antes, la apoB-48 esta presente en los qulomicrones, mientras que la apoB-100 se encuentra en las ‘ipoproteinas de aigen hepatico, Ambas partculas contienen las apolipogro- teinas E y adquleren las apolipoprateinas C en el plasma, pero sob los qu lomicrones incluyen las apoipoproteinas A como principales componentes proteicos de superice, Los qulamicrones y la VLDL sutten un cambio intra ‘vascular casi inmediatamente después de su entrada en la crculacién mediante la accion de la lipoprteilipasa, que hicroiza los trilicericos y ‘iglicéridos. Esta hirdlsis es acivada por la apoC-Il, que esti presente en particuas rcas en tiglosridos. Durante este proceso, e!quiomron pide alrededor del 95% de su masa, principalmente en forma de tigivéridos, asi ‘come de apolipoprateinas A y C. Tanto os lipidos superfiales como las apolpoproteinas son tiansterdos a ta HDL. La partiuia del quilmicrdn os- mminuida 0 residual como es denominada, contiene apoB y apoE como apo- lipoproteinas principales. A continuacién se fja ala supertcie de los nepato- ‘tos y penetra por medio de un proceso de endocitosis mediado a raves de lun receptor altamente rapido y especifcn,siendo entonces degradada. La apoE dinge aparentamente al qulomicrin residual hacia su receptor, Las otras apoinopto-teinas C paracen inhibi la captacin de sus qulamicrones, ppermiiéndoles permanecer en la crculacicn el tempo sutciente para com pletar la hiddksis de los tigiosridos. En ayunas, el ntestino coninda produ- ciendo apolipaprteine B y sectela ‘VLDL intestinal” (quiomicrones peque- fos) Estas particulas pueden consttuir hasta el 10% 0 20% de la VLDL cr culanta, y probablemente son metabolzadas como qulomicrones (Byers 1960; Cenadola, 1974: Green, 1961; Risser, 1978) La VLDL es sinteizada en el higado. Es cataboizada en pate or la Iipo- protenipasa y converida en VLDL residuales enrquecidas en colesterd ‘algunas de las cuales son elirinadas por et receptor hepatico de residuos y ‘otras son catabolzadas de nuevo a IDL (Bachork, 1988). Los elementos supericiales, induyendo el colestrol ib, os fosioipidos y las apotpopro teins, son trancferidos desde la, VLDL hasta la HDL, que interactia con a LLCAT para formar ésteres de colesteto y Isolecitna. Los éseres de coleste- rol son transleridos a continuacién de la HDL a la IDL, proceso catalizado por una proteina espectica del plasma, la proteina tanspartadara de ésteres de colesterol (CETP). La IDL es entonces convertida aLDL. La LDL es, sues, un228 produce final del metabolism intravascular de la VLDL. La LDL contine la mayor parte del colesterl circulant en humans y transporta colesterl a los {ejdos via endoeitosis mediada por el receptor LDL, esto suede tanto en higado como en otros taos (Brown, 1981). La LDL (es dec, la apoB) se une al receptor LDL y @ contiuacion penetra y s@ diige al isosoma, donde la ‘apoB-100 es dagradadka y ls ésteres del colester!y otoslipidos son hid lzads. Elmismo receptor LDL retrocede de nuevo ala membrana plasmatca y es reutlizado para ransportar mas LDL. El colesterl no estriicado producido se corwierte en disponible para la sintesis de la membrana, y ol exceso de colesteo| es reestenficado por a enzima microsomal aci'colestero-acitrans- ferasa (ACAT) y almacenado hasta que sea necesitado, siendo entonces hidroeado por una colesterok stor hidolasa noutra (CEH). El colastrol celu- lar, cuendo se encuentra en cantdad sutciente, desensiiza al receptor LOL, disminuyendo el nimero de receptores en la membrana cella y, por consi- guiente, Ia capaci de LDL. En condiciones de aumento de colestera, la fenzima que limita la velocidad de sintesis de colestea, a hidroximetilutan: CoAreduciasa (HmG-CoA) es también desensibiizada,disminuyendo la bio- sintesis celular de colestero, ‘Nrededor de dos terooras partes de las LDL plasmatcas son eliminadas «través dels receptores LOL hepaticos. A diferencia dela mayoria de otros tejdos, os cuales Unicamente pueden usar colesterol para la sintesis de ‘membrana o almacenarlo como colestrolesterticado, e!higado puede tam- bien dsponer de colesterol por varios caminos. Parte del esteral se excreta, la bls tanto cama colesterol no esterificado como después de su transfor- ‘macién en acids bilares. El oolesterol os también reutlizado para lasinte sis de lipoprteinas y secretado a la circulacién en las VLDL. Los tojdos secretores de esteoides usan colesterol comme precursor de Mormons este- roideas La HDL es sectetada tanto en el higado coma en etintestino, como part cules discoidales nacientes que contienen colestoroly fosfaipdos (Havel 1980; Oppenheimer, 1987; Oram, 1986; Seanu, 1982). Su formacion depen- de casi exclusivamente de la sinfesisy iberacion de apo%. Se cree que la HDL es el vehiculo para el trangporte inverso dol colestro, el proceso por cl cual el exceso de colesterol es eliminado desde todos peiléricos al higa- do y transportado de nuevo al higado para cu reutiizacién 0 desecho a la bis. La HDL acumula colesterol de las membranas celuares y otras lipopro- teinas, y se corvierte en una paricula esféica dentro de la citeulacion a tra- vs de a accion do la LCATy el movimiento de los éstares de colestrol for- rmados en el nlcieo de la panicula de HDL. En el nombve, ls ésteres de HDL-colestrol son luego transleridos a la VLDL y la IDL, y eliinados con esias lipoproteinas, Esta transferencia esta catalizada por la CETP, que se encuentra en el plasma y cataiza el cambio de ésteres de colestero por ti- gjicéridos (Tal, 1990). Como consecuencia, la HDL se enriquece en trgicé- fidos y su tamafo se incrementa. Este proceso parece digi la conversion ide HDL, a HDL, Los ésteres de colestorol tambien pueden ser distibuidos directamerte al nigado desde la HDL (Bachork, 1987; Glass, 1983; Stein, 1984), Ademés, una parte de HDL parece surgir de novo en la cireuacién a patir del exceso de material superficial (pe, colastaro libre, apo, apoA- |, apoC, fostolipidos) eiminado de las lipoproteinas ricas en tigivéridos cuando son eataboizadas, a La) se sintatiza ene! higado, aunque los detalles de su metabolismo rn son bien conocidos. La Lo(a) se fia al receptor LDL por mecio de su com- ponente apoB, aunque con una afnidad inferior que la LDL (Armstong. 1985; Floren, 1981). La eliminacion de apoja) en la Lpa) aumenta la afnidad de la paticula rsicual que conliene apoB por e ceptor LDL (Armsttong, 1985) se ha sugerdo que la apota) puede interfer con la capiacion de particulas ‘apoB-100 (Scanu, 1888) En vitud de su homologia con el plasmindgeno se especula ' la Lp(a} 0 apola) pueden intererir con la trombdisis normal, io cual puede expicar la asociacisn entre riveles elevados de Lpja) y enforme- dad cardhovascular. Esto se ha demostrado de forma efectva in vito, aunque in vivo no parece haber relacon enite los niveles plasmaticos de Lp(a) y varios indicadores de trombslisis; las obsorvaciones in vitro © in vivo avn eben ser confrontadas (Bachonk, 199). El plasminogeno se une a las clue las endoteliales y, en menor mecida, a los fbroblastos (Hajar, 1986), aparen- ‘temente a través de regiones oe la molécula con las que fa La) compare homolog. Se ha sugerido que silé Lpia) se une de forma similar, puede pro Seccion il « Quimica cuinica potconar una via por la quo las paticulas reas en colestrol puecan entvar nla pared atrial (Scanu, 1988). Actuelmente, ro se conooen nia funcion dela Lp, ni sus propiedades aterognic coronas, ni su asocacén con enfermedad cerebrovascular ea a he a een Las conoentraciones de lipoprotainas se expresan de varias maneras (Cuando se expresan en terminos de masa de la paticula los valores repre: sentan las cantrbuciones de ambos componentes, arateinas ylpidos, de las particulas. Las concentraciones de masa son generalmenie determinedas con la ulracentfuga analiica 0 por mediones quimicas de a proteina y cada una de as clases principales de lps. Ninguno de estos metodo, tec rnicamente camplicades, es facil de apicar para exploracones masivas 0 con finaidades cicas habiuale. ‘Come ia composicin do coleterol do cada ciaso de ipoproteina es geno- ralmente similar interindvidualmente, la manera mas corente de determinar €l colesterllipoproteco es como una mecica de concentracion de a lipoot: leina. Las conceniraciones de lipoproteinacolesteol se corelacionan muy bien con los valores dela utracentrituga analiia y ueton determinados en ll mayoria de estudios de poblacin, relacionanci la concentracion de lipo: protein con el riesgo cardiovascular. Mas recientemenle, el crecente interés ‘en medi las apolipoproteinas reconace su papel en el mataboismo lipcpro- teica y la asociacion entre las anomalias de las apolipepioleinas y problemas alinicamente identiieables. Ademas, as mediciones de apolipproteina, en paricular de la apo y a apoB, pueden ser un complemento a la medicin de otros componentes ipoprotecos y aumenta su capaciad para identticar individues con mayor riesgo de carsopatia coronaria (CHD) y qui de otros tipos de arteriosclerosis (Alvers, 1988; Bachork, 1988). Estas medicones, de forma individual 0 en combinacién (proporcion B.A}, pueden predacit tanto el inicio como el riesgo en el tratamiento de la CHD mejor que Ios lp des o las lipoproteins. Heabitualmenta, ol andiisis de las lnoproteinas del plasma require prix mero la separacion de las distinlas clases de lipaprteinas y segundo, la macicién dela Iipaproteinao del componente lipopoteico de interés. Ambos pasos contrluyen al error en las mediciones y, por regla general, cuanto ‘més complicados son los procedimientos analitcos, mayores son el err y la variablldad de los andlsis (Bookstein, 1990; Brown, 1990). Los analsis de ipoproteinas deven ser, por tanto, revisados meciante algin sistema ‘estndar de control de calidad; siendo uti para los indivduos que deaen inlerpetar los datos de lipids y poproteinas tener alguna idea de la varia bilidad de las modiciones. Consideremes el ejemplo de como afecta ia variabilidad del aboratoro a los resultados informados para una muestra de plasma con una concentracion conocida de colesterol de 6,494 mmol (250 ‘gid. Si un laboratoro que funciona can un coetciente de variacén cel 37+ analzase la muestra una vez, en el 95% de los casos e! aboratoro infor ‘maria un valor situado entre 6,104 mmol y 6,883 mmabl (285 mg/dl y 265 img) Usando analizadores automaticas informatizados, la mayoria de los Jaboraloros puede determinar el colesterol con un cosficiente de vaiacin de! 2% 0 menor; la variacion en los valores informacos atrbuible a errores nalticos es actualmente algo inferior. Hay que tener en cuenta tres puntos. Primero, como se menciond antes, 10s andisis de ipopreteina-colesterol setén generalmente mas variables que aquelos de colstera total, cebido 4 las manipulaciones adicionales requeridas para prepara las fracciones |que coniienen ipoproteina. Segundo, como se explicard con deta, existe un cert riimero de factores distintos del error analtico que contibuye alos iveles medidos de lpidos ylipoproteinas. Algunos de estos factores acti- an antes de que la muestra llegue al laboratoro. En su sentido mas ampio, “contol de calidad” empieza fuera del laboratoioy sigue durante todas las fases del andlisis de lipoproteinas indenendeentemente del método uti- ado 0 de los comganentes medidos. Finalmente, las concentraciones de lipoproteinas plasmaticas pueden cambiar como resultado de una varacion fisiolgica normal. Las variacionas fisildgicas de colesteol, tiglcéridos y lipoproteinas han sido examinadas en algunos estucios (Bookstein, 1980; Brown, 1990; Domacker, 1982; Kafonek, 1992; Wamick, 1978)Carino 12+ ‘Tabla 12-4 Variaciones fisiolégicas de lipides, lipoproteinas y_ apoliproteinas on ol plasma ‘Componente vp (%y" evptsy Goiosterol total 50 64 Tiglcéridos 178 237 LDL-colestero! 78 22 7 75 | HoL-colesteroi AApod| m1 ApoB 6a ‘Cie = coskcon de vanaion Tonia Datos Je pacterto de una tpi cine (Katona, 1 Datos de! Ketnena! Chavet! Eaucaton Program (NCEP) 1985 Work Sioup on Lpoprotin Measurement El casficiente de variacién lisicldgica intraindividual para el colesterol atcanza un promedo de alrededor del 6.5%, puciendo ser mayor en cierios indvidugs. Por tanto, cvando se haven medicines en una serie de muestas de la misma persona, los niveles de colesteral variaran en el 95% de las ‘muestas alrededor del 13%, por encima o debajo de su nivel medio. La variar con fisiolgica es, por tanto, varias veces mayor que el error anal, y las rmadicones deben hacerse en dstinlas muesas de sangre obtenidas al ‘menos con una semana de separacién, a lin de esiablecer la concentracién habitual de ipoprotenas en el individuo (Tabla 12-4), ‘Toma de muestras de sangre y su almacenamiento ‘Algunas clases de varacionesfisildgicas y de ertores pueden inroduci- se artes de la puncién venosa o durante ésla, cuando las muestras son ‘manipuiadas y almacenades antes del andlsis; es importante estandarzar tanto como sea posible las canciones bajo las que las muestras de sangre ‘sn conducdas y preparadas para ol andlisis, Lo ideal es que el paciente permanezca on ayunas durante 12 horas antes dela puncion venosa. En el plasma posprandal hay habituaimente presente ‘uiiomicrones, y segin el tipo y cantidad de aimentoingerido puede aumen- tar marcadamente la concentacién de tigiceidos en piasma; las concentra~ ciones de LDL colesteral y HDL colestarol dsminuyen de forma transtora, en pate como consacuencia Ge los cambios en su composicion producidos por la ETP, que'se producen durante el cataboismo de los quilmicrones (Cohn, +1888) Los quilmicrones son casi completamente eliminados entre unas seis y nueve horas, ysu presencia despues de un ayuno de 12 horas se conside- ‘a anormal, El ayuna tiene poco efecto sot ios niveles de ccesterl total en plasma, EI National Cholesterol Education Program (NCEP) Adut Treatment Panel i (1993) (National Cholesterot Education Program, 1993) recomienda (que se insta alos pacientes a permanecer en ayunas al menos nueve horas anles de la forma de muestras de sangre para andlisis de lipides y bpoprate- ‘nas; ast resula mas comodo para los pacientes incapaces 0 poco dispues- ts @ ayunar durante 12 hores. Este periodo de ayuno més corto supondria sélo artores menores y, la mayor parte de las veces, clnicamente insignit- ‘antes en la estimacion de os niveles de trigicéidos, LDL-coesteroly HDL: ‘colesterol normales del paciente, aunque un period de ayuno de 12 horas es apropiado cuando se hacen determinaciones de lipoproteinas para estudios clinicas y epidemioiogcos. Cuando un paciente permanece acostado, el agua extravascular se trans- ‘ore al sistema vasoulary dluye ls constituyentes no ctundibies del plasma Después de un periodo de 20 min en posiion dectbito, se han observado disminuciones de hasta un 10% en las concentiaciones de colsterl total, LDL-coleserol, HDL-colesterol, apoA-I y apoB (Miler, 1992). La disminucion de trighceridos es eredador de un 60% superior, sugiienco que podria inter venir otos faciores cstntos a una simple hemodiucion. Estos efectos son alrededor de la mitad mayores en un sujeto que parmanece sentado (Mile, +1992). Las variacones postales son reversibles cuando el paciente recobra la posiion de pie. Es preciso, por tanto, estandarizarla posicén del paciente durante la puncién venosa, preferibiemente la posicidn sentada, que es la mds frecuentementa usada. Si fuese necesario uiizar la posicién deco, cada vez que se toman muestas de este paciente, deberd emplearse esta posicin para reduci al minimo la vaviacin postural. La aplicacicn prolonga- Uipioos ¥ DisuroPROTEINENIA 229 da de un tomiquote durante la puncién venosa puede aumenta las concen: traciones aparentes de lipids, por lo que el toriquete debe soltase en un ‘minuto o dos si es posible. Puede utilzarse plasma o suero cuando se determinen solo colesterol, ttigicéridos y HDL-colestero: e! LDL-colesterol se calula a partir de estas ‘tes mediciones (véase més adelante). Se preiere plasma cuando las tipo: proleinas van a ser determinadas mediante mélodcs electrofretices 0 de lracentitugacién porque las muestras pueden enfrarse ce inmediato a 4 °C para retrasar los cambios que pueden producirse en las ipoprotenas @ la temperatura ambiente, La eleccién de anticcagulante es importante Algunos anicoaguantes, como el citato, ejercen efectos osméticos bas- tante grandes, la que da como resultado concentraciones articialmente bajas de lpidos y lipoproteinas en plasma. La heparina, debido a su peso ‘molecular relatamenie grande, tiene poco efecto sobre el volumen del ‘plasma, pero puede alterar la movildad slectrofortica de las Epoproteinas. El Acido etlendiaminotetraacetico (EDTA) es el anicoagulante de preferen ‘ia, aunguo las concentraciones de colesterly trigcéridos en el plasma ‘con EDTA son alrededor de un 3% mas bajas que en el suero (Laboratory ‘Methods Commitee ofthe Lipid Research Cinies Program, 1977). Este ant- coagulante rerasa Certo tipo de alteraciones cxidativas y enaimaticas que pueden producirse en las lipopro-teinas durante su almacenamento ‘Cuando se usa plasma, la sangre os enfriada en un bat de hie tan pron to:como ha sido extra y as céulas se separan tan pronto com Sea pos ble, generalmenta dentra de las 3 primeras horas. El plasma no debe per rmanecer en coniacto con las céllas toda una noche. Se guarda entonces 2) plasma a 4 °C hasta ser analizado, No obstante, @ pesarde la presencia ‘de antcoagulante, puede producirse una agregacién de proteinas de pas~ ‘ma mantenido en el figofico durante unos pocos dias o congelado duran- te periodos mas largos. Esto puede afcuilar la obtencién de una alicuota hhomagenea para el adlisise nterferir ademas con el ujo de a muestra en los enalizedores automaticos, originando resultados inexactos 0 variables La agregacitn proteica se produce con menor frecuencia en el sueto, por lo que éste se uiliza on clerias circunstancias, como cuando es necesaro {uardar las muestias durante semanas o meses antes dal andlss. Ecoles: terol, los trigicéridos y a HDL pueden ser analizados saistactoriamente en ‘muestras congeladas, y las cancentraciones de LOL pueden estimarse con la ecuacion de Friedewald (Friedewald, 1972). Las apolpoproteinas tam- bign pueden medise en muostras congoladas (vease mas adelante). Las mmuestras congeladas, sin embargo, no son apropiacas para el analsss con tulracenttugacién, ya que las lpoproteinas ras en triglioéridos no sopor- tan la congelacion. ‘Almacenamiento. Cuando | suero o plasma se almacenan durante ‘mucho tiempo, deben mantenerse a temperaturas de -70 °C 0 inftiores. Durante periados de tiempo mas cortos (sabre un mes o dos), las meses pueden mantenerse a -20 °C, aunque no deben ser almacenadas en un con- ‘gelador con aulodescongelacion. La temperatura de un congelador con ‘autodescongolacén varia ent de -20°C y -2°C durante el ciclo de descon- gelacion, ometiendo eficazmente las muestas a cits dans de desconge lacién, lo cual puede acelerar su deteioro y ocasionar varabilidad en as mmediciones de ipoproeinas, es decir, menos reproduciblidad, Estimacién de los lipidos plasmaticos Elcolestera y los tigcéidos son lipids plasmatics de gran interés en el iagnéstico y tratamionto de las alteraciones de las lipoproteinas. Por regia (general no se suelen realizar anaisis de fostoipides detido a que proporco- ran escasa informacién accion: ocasionalmente pueden ser utes en casos de enfermedad obstruct hepatica 0 trastoros asociados con riveles ancr- malmente bajos de fpoproteinas. Colesterol. €! colestrol representa la mayor parte de los esleroles del plasma, Se encuentra come una mezcla do formas no esteccadas (30% a 40%) estenficadas (60% a 70 %),siendo bastante consiate la proporcion de ambas formas intr e intraindviduos normales. Las concentraciones de colesteral total y ipoproteina-colesterol suelen cexpresarse en terminas de nucleo de ester sin distinguir la raccién ester cada y la no esteicada, En general, no es necesaro distinguit las dos fr-Seccion il + 230 mas, excepto en casos en que la controucion de la accion de Acido grasoa la masa de ester de colsiaroldeba ser tenida en cuenta, o cuando la pro- porciin masa colesteroléster de oolesterol sea oe interés, Le presente exposicién considera fundamentaimente los métodos enzimai- tics, que vitualmente han reemplazado a los métodos quimicos que fueron ulizados para la mayoria de las firaldades clinicas y de investigacion| (Bachork, 1976; Lipid Research Cinics Program, 1982; Wood, 1980). Sin ‘embargo, uno de estos métodos quimices, una modiicaciin del método de Abel-Kendal (Abell, 1952), continua siendo la base del méiodo de relerenca para el colesterol dal Gentes for Disease Conial and Prevention (CDC), asi ‘como para una red de laboratories secundarios de referencia (Myers, 1989), Enel método de Abel Kendal ls ésteres de colesteral son hidrolizades con hidtexido potisico (KOH) en alcohol, el colesterol no esteriicado se extrac con éter de pelea y se mide con el reactvo de Liebermana-Burchard uti- anno calibradores de alcohol puro. Este método tiene una exacttud de alre- \dedor del 0.5% sobre ol valor verdadero y ha sido transterdo ala National Reference Method Laboratory Network, que fue establecida hace Varios aos ‘como medio para quo los laboratori yfabricantes de reactvos de colestero| 1y materiales de altracion mantuvieran la trazabildad con el metodo de rete rencia para el colesterol del CDC. Métodos enziméticos. Los métodos, enzimaticos para el analisis de colesterol se desarollaron en los afos 70 y desde enfonces han reemplaza- d0.los métodos quimicos casipor completo. En esios métodos (Alain, 1974) se dotermina of colesteol total drectamente en plasma 0 en sueto en una. sotie do reacciones, en las cuales se hidrolzan los ésieres de colesterol el {tupe 3-OH del colesteral es oxidado, y el agua oxigenada, que es uno de ios productos de la reaccin, s2 determina enzméticament: Eas Colesterol ester, (124) Colesteroléster + 11,0 Seteseral ser Colesterol + acide graso ‘ Colestero Colesterol éster + 0, Soe (122) OR est 4 en-3-ona + 1,0, peroxidasa (123) enol + 4 aminoantipirina ‘colorunte quinoemia + 21,0. La bsorbencia del color se mide a 500 nm, Los metodos enzimaticas estan menos sujetosaintrterencias por sustan- Gas no esterlias que las mélodos quiicos. No obstarte, no hay absolula especiicidad para el calesterol, dado que su oxidasa puede reaccionat con altos eseroles, que se sabe estan también aresentes en el plasma, y con esioroles vegetales, presentes en cancantracones apreciables en la cicula- ‘6n en pacientes con (-sitosterolemia. Sin embargo, la mayor de los met {dos quimicos para la estimacion del colesteol también miden estos esterole, Sustancis reductoras como el ado asoorbico y a brubina pueden intrte- fircon las pruebas al consumir H,0, (Naito, 1984; ite, 1978). Lainterleren- ‘ia con la birubina es comple y, dependiendo de las vonceniraciones de reacvo, pueden procucise articiaimente valores de colesterol altos 0 bos. La blrubina absorbe luz a500 nm, fo que puede inducir un ineremento de os valores de colesterl. No obstante, es oxidada por el H,O,. Ademds, cuando ‘0 onida, la bilirubina pierde su absorbencia a 500 nm, io que complica ta aplicacién de un blanco sérico para corre la absorbencia de birrbina, Esta también puede inererirdreclamente reaccionando con un intermeciario de la reaccin de la peroxidasa. La intelerencia de la biirubina parece ser sig rifeatva slo en concentraciones supeiores aS mg/l, nivel en el que se ha informada de dsminuciones evidentes en los nveles de colesterol de un 5% 2 15% (Deacon, 1979; Nato, 1984; Pesce, 1977). La tubidez de la muestra debida a concentraciones elevadas de trgioéridos puede también intererr com los métados enzimaticos (Pasco, 1977). Avarentemente, el acido ico, la Fhemogiobina y una larga serie de otras sustancias no efectan a las Geterm’- rnaciones de colesteral, aunque estén presentes en concentraciones anormal- mente elevadas (Deacon, 1979; Pesce, 1977), Quimica cuinica Los métodos enzimaticos consumen séla cantidades de muestra proximas al mictolito,no siendo necesaro un paso previo de extracidn, Son métodos asian répidos, y i se suprime la hidrolasa de ésteres de colesteal, tam. bin proporcionan una medida del colesteral no esterficado, Finalmente, los métodos enzmatoos parecen ser bastante precisos, con coeficentes de vvatiacion que osclan entre el 1% y ol 2 %. En su mayoria emplean patronas {de colesterl puro estabilizad 0 patrones de calibracién sércas. can valores ‘eslablecidos mediante trazabildad con el método de referencia para el coe {eral del COC (Pesce, 1977). Los valores enzimatices coinciden generalmen {cn ls de referencia en un 1% 02% cuando son determinatos en un ako ralorio con teenologia modema. Los caibradores basados en suero son pre foriles al colstoro puro, ya que estin expuostos a todas las reacciones ana Nbcas que se producen en las muestas de ls pacientes. Triglicéridos Se ha desarrolado ura ampli gama de métodos para medi os tialic- dos plasmtens (Bechork, 1977), peo los mas ulizados confines lions y epidemiologos son los basados en la hd des igloos y ia deter- mminacién del gicerolfberado en la reaacién Tilcrdo 0 HES cont 6 icon eon BRC %, OW (4) ‘lcerol Acido geo Las reacciones se realizan, casi de forma general, enziméicamente y, cana ocure con el colesterl, los métodos enzimatcos han reemplazado a Jos. métodos quimicos iniciales (Kessler, 1966 Lioit Research Cinies Program, 1962). Un método quimica todavia es utlizado como métode de referencia para tigicéidos del COC (Myers, 1989). Este método se basa en Un pracedimiento de extraccién can cloroformo seguido per una cromatogra ia con acide silcno para aislar os tighcerdos (Myers, 1983). El ghoero es separado mediante saporiicacién y oxidado con peryodialo de socio: © Glicerol + Nal, ea? vnc 4 Formaldchido e (125) % ‘OH Acido firmico EI formaldehido producido se mide mediante reaccion con una solucion de ‘cid eromotrépico con acide suttrico para producir un eromator rosa. La oxidacion del peryodato no es espectica para el glicarol; el ormaldoh= o también se forma a patir de sustancias con grupos hidroxio y amino en los dtomos da carbono adyacentes, o de sustancias que como la glucosa te fen grupos hidroxlo. Ademas, los fosfoligidos que contenen gicer, tales como la tostatidiclina, son suscoptiles de hidrdss alcalna para dar a-gi- cerolasfato, que también es oxidado por peryodato para produc formalde bo, Estas sustancias son aiminadas durant los pasos de extacciony adsor- cion, y no interieren con la medicén de tgicérdos realzada con el metodo de reterencia del CDC. ‘Métodos enziméticos. Los métotios enziméticos son utiizados actual- mente de forma general para los andisis de trigicérdos (Bucolo, 1973). San ‘elatvamente ospectficos, rapicos y facies de utlizar, se realzan directa- mente en plasma o en suera y na estan sujtos a intererencias por ls fost lipdos ola glucose. En una serie de resccines lo tigicéridos son ticroze os, el glcerl formado se convierte en glcerolostata y ¢@ mide del mado siguiente (12-6) Triglicéridos ‘ipa4 glieerol + dcido:Carino 12+ ‘licerol + licerocinasa Glicerofostato, , {127 Giicerol + ATP BUCEEORINN Glieerofostato, yp Glicorotosiato + NAD + SACeoOta (128) Fosfato de dihidroxiacetona * NADH*H NADH + Tintura de tetrazolio “@t™$ formazin (129) NAD EI NADH formad en ta reaccién (12-8) puede medirse por especiratto- rmetria. En otros métedos, se ha afadido la reaccién (12-9) de forma que la ‘bsorbencia puede leerse en la regién del especto comprendida entre 800 y 6600 rm, utizando ef instrumental que comunmente est disponible en eval {quier Ibratorioclnico, En una variante mas comin et gicerotstato forma doen a accion (12-7) es oxidado po a accidn de a gicerofosato-ovidase 1 H,0, producdo se mide como se describe antes para los metodos de colesterl crofostato +0, Hiserofosting (12-10) Dihidroxiacctona ' 11,0, al En un tercer método se cuantiica el ADP, en lugar del giceratostato for mado en la reaccion 12-7 En este caso, la desapariion del NADH se mide a 340 nm, Los métedos enzimatices para los trigieérdes ganeralmente funcionan ADP + Piruvato de fosfoenol PARES ATP (12-11) + pinwvato ” apa + Hla hactato . Pirwvato + NADH +H ego lactato (1242) + NAD bien. Los reactivos estan disponibles comercialmento en forma de preparados lifizadas que sélo necesitan sor reconsttudes antes de su uso. En su ‘mayor parte los métodos enzimatcas se correlacionan muy bien con los mélodos quimicos. Las métodos enzimétcos gara los trigivéridos se han superwsado mediante encuestas recientes del College of American Pathologists (CAP), dando valores medios, dentro de unos pocos miligramas por deli, de acuerdo oon los valores de referencia del CDC; los ooefcien- tes de variacion interlaboratorio (CV) fueron del orden del 5% al 6% en alre- cedor de 5.500 laboratories parcipantes que utiizaban una vaviedad de métods enzimaticos, Sin embargo, antes de seleccionar un método enzima- tivo conviene evaluar su exacttudy precisién conforme al intrvalo de con centraciones de tigiceridos més frecuentemente encontradas (1,299 mmol! 12,987 mmol, 50 mg/d a 500 maya) Blancos de triglicéridos. La estinacion de biancos de tgicéridos con- tina siendo un area de incertidumbre dentro dela medicion de trigieridos Lecturas de blancos aumentadas pueden deberse a una serie de factores, ‘dependiondo de las muestras, las métodos empleados oe! estado fisologico {del pacente. Los célculos debon tener en cuenla las sustancias no gicércas ‘que pueden afadise ala mediidn de tigicsridos. Como ya se dijo artes, los foslaipides y la glucesa no interferon con las mélodos enzimatics. El gice- rol lbte, en cambio, sl inter. El glcerol esta presente en el plasma nor- mmalmente en cancentraciones inferores a 0,163 moll (1,5 mgd), equiva lente a una concentracion de tiglcéridos de alrededor de 14 mail, aunque ‘puede hallarse en concertraciones mas elevadas tras un eercico vigaraso, ‘en algunos pacientes con diabetes no contolada, por contaminacién casual ‘com el glceral usado como Wuoricante en los tapones de algunos tubos de recogida de muestras, tras la ingesta reciente de mecicamentes que contio- ren gicerolo en la Fiperglicercemia, un trastomo poco trecuerte. Liptoos ¥ pistiPOPROTEINEMIA 231 Es una prctica corronte determina ls blancos de trgicétidos omitiendo la fase de hideoisis, En un procedimientaalteratvo, e gliceol ire os con- ‘sumido en una reaccién prelininar anlas dé que se nici la hirdisis de t- ‘lcéricos. En este caso, ol equvalente del bianco es mecido directamente. Estos procecimientos son saisaclors para corregr los blancos que surgen te muchas fuentes no gicéncas. En e! plasma 0 suero frescos estan gene- ralmente presentes gioéndos parcales en muy bajas concentracones, no stant, pueden formarse pola hidrdisislenta des trighoéridos cuando se almacenan las muestras, No esti claro silos glcéridos parciales presartas tenel plasma fresco deben ser restados, par los que puedan frmarse dura te el almacenamiento no deben sero, porque se Tormaron a pat de ost lcridos que estaban orginalmente presontes en la musta, ‘Aforunadament, por muy complicado que sea el problems des biancos, suole ser de poca importancia practica, y éstos no se determinan ruinara ‘mente en muchos laboratorios, Los valores de los blancos encontrados en ‘a mayoria de las muectrasfrescas son de alrededor de 0,056 mmol a 0,112 ‘mmol (S mg/dl & 10 mg‘), expresados como trigceridos, aunque pueden set mayores (p. €), 0,224 mmol, 20 mga) en muestras con alas concen: traciones de trighorides. Sin embargo, los blancos pueden tener alguna im pontancla en tz caliracion y contol de calidad de ls mediiones de tig 108, ya. que pueden ser del orden de 0,226 mmol a 0,339 mmol (20 my 1230 maya) o superores en las mezclas de sueto utlizadas para estos fines, ‘debido probablemente en part la hididsis parcial de los trghcetcos duran- te a preparacio de la mezclas En los meétodos oe reterencia, os tigleéridos son aislads antes del ands; los valores de referencia relejan la concen- traci real de los tiglcéridos en el momento del andissy no incluyen los g- ‘céridos parla oe! glcerol que pueda Haberse producido durante le prepa racién de las mezdas. Los métodos en las que se mide l gicerolibre junto ‘con los trigctidos, darian, por tanto, nveles mas elevados si no se emploa- sen ls blancos. Fosfolipidos Le fosfatidiloolia y la esfingomiatina consttuyen el 90% dels fstoipidos «el plasma humane de dicho porcenta, akededor del 80% coresponde a a fosfalidleoin, Los fosflpidos restantes inluyen la fostatiserin y a os fatdietanolamina (det 3% al 6%) y la lsolostatidicoina (del 4% al 8). ‘Aunque fo andlsis de fosfolipidos suelen proporcionar poca informacion ac clonal espect ala cislpoproteinemia, en ocasiones seria convenient deter rminar 1s fosfolipidos folales o las clases indivduales ce fostlipidos en pacientes con cierto tipo de trastomes, tales com icercia obstuctiva, abeta © hipoipapreteinemia, enfermedad de Tangier 0 deficiencia de LCAT, en los ‘que la concentrecion, composicin ylo cistbucion de lo fosfolpidos estan aloradas. Para los fosfolipides totales resulta mis conveniente la delerminacién ‘meglante medicin del fsforo de los fosflipdos. Se extraen ls liidos de la ‘muestra y se exidan completamente hasta Convertir el stor en fostto ior ‘énica, que posteriomente se determina por colotimetia. Son vans los sis+ temas de extraccién que se han mostrado eficaces, com el etano-deilter {Eletson, 1976) 0 et clrolormo-metanol, empleado conforme ala desoipcion de Folch (1957). La oxidacidn se realza generaimente con H,SO, concerira dojunto a H.O, 0 dcido perkiric, a temperaiuas de 150°C a 250°C (Bartet, 1958; Eletson, 1976). El fostatoliberado se converte en fostomolbdato por reacsion con al malibdato de amorio, y ia mezola se ata con un agente lige- ramente reductor (dcido aminoaftasultnico, pmetiaminafeno, clorure de esatio © cualquier to} para formar heteropolmoibdeno azul, de color muy interso. Los métodos son reproducibles y sensibles, pudiendo ser adapiados a la determinacin total de estar de 10s foslolipdos en 100 pil o menos de pias: rma o suero. Cada mol de fostoro contribuye con cerca del 4% ala masa total de fostolipis y si se expresa en miigramos por deci puede convetiee ene masa fosolipicica total mutiplianda la concentracon de fosfro por 25, Los fostolptdos de suero o plasma pueden tambien determinarse enzima ‘icamente usando métodos cisponibles cometciaimente. En el metodo de la WAKO Pure Cherncal Industries, 1d, (Osaka, Japon), a lcitna, a estingo- riglina ylaIsolectina son hidrolzadas usando fosfopasa D, y ia cana lbe- ‘ada se oxida232 E1H.0, producido se mide de modo simiaralindicado en la reaccién 12-3. El analisis de las clases indvidualos de fostlipidos rara vez es nacesario para la evaluacién de las cslipoproteinemias y no se tala en este capitulo. SECCION IT Fostolipido Lsfolins# cotina (1249) Colina SMe 1,0, + etaina (1244) Analizadores de sobremesa, portatiles y domésticos Desde mediads dels afios ocherta, se han inlroducido pequetosinstu- ‘mertos de sobremesa,potailesy relatvamente barates, con los cuales pue- dden medirse un cierlo numero de anaitos, incuyendo e! colesteral riglce- ds y HDL-colastero! (Bachork, 2000). Estos analizadores utlizan métodos ‘enzimaticos similares alos descrlos antes para medi el colesteraly los t= alicerido, y fueron oniginaimente disefatos pare su uso en ambiente cisin- tos al aboratario, tales como la consulta del midico (vase Cap. 2). También se han uiizado amplamente en los programas de examenes colectvos de calesterollevados a cabo on lugares como cents comerciales, farmacias, ccongrasas médlcos y otras localizaciones no tradicionales. Mas recientemen: {e, se han desarollado cispostivos de automedicién desechables con barras 4e colores do facil lectura para ser usados dirctamente por los consumio- ‘@s (Alen, 1990; Law, 1997). Generalmenta, estos instumentos son analiza- dores de “quimica seca’, Utiizan tras o portaabjetos impregnados de react vo, alo cuales se aplican oo 10 tl @ 30 tl de a muestra, Esta tunde porta zona impregrada de reactwo, disoliendo ios reactvos y permitiond que se ‘ealicen las reactiones entimatcas. Las condiciones dela reaccion son con- ‘toladas por el analizador. Al terminar el periado de incubacion, una fuente de Juz lumina la tira y 62 mide la reflactancia de la mezcla de eaccidn, Las lec- ‘ras son converidas en unidades de concentracisn y s@ exponen en una pantala cial o en una cinta do papel Los métodos de sobremesa de primera generacién requerian muestras de sangre separadas para el colesteol,trighoéridos y HDL-colesterol, pero un ‘analizador de segunda generacién (disponible de Cholestec, Inc, Hayward, Ca} puede medi los tres anaios en una sola muestra (Cholestech L-D-X), Esio se leva a cabo desviando porciones de la muestra a tres regiones ite- renles de reaccion: una para el colestrol, tra para los trigicsrdos y otra para la HDL. El recorido hacia la regisn HDL contiene un precpitante que eimina las Ipoproteinas que contianen apoB, asi e HDL-colesteol puede medlise sin tener que eliminartas manualmente. Otros instrumentos uiiizan soluciones de reactivas, en lugar de tis Impregnadas, y miden la absotbencia de la muestra. Vatios de estos anaiza- ores son capaces de hacer madiciones de lps plasmatics en sangre ‘ofa, asi como en suero o plasma, pero la mayoria requieren la eiminacién prelminar de las cdllas. “Todos os nstumeniosuliizan cantidades de muestra del orden de micro: lito, eblenidas ya sea por puncién venasa o por puncicn digital y proporci- nan resultados al cabo de tres och minutos. Ademés, muchos de ellos stlo requieren una calbracin periéica (p,e), una vez cada dos 0 tres meses} y ‘no cada vez que se utlice el instrumento, Generalmente pueden ser uiiza- dds por usuaris sin entrenamiento adecuado pore aboratoro, aunque esto no €s recomendatle, ya que la exacttud y la precision de los analsis estan fen relacon con el enirenamiento y la experiencia de los usuarios (Belsey, 1987a, 1967b; Lunz, 1987). Cuando estos instumentos son apropiadamente calbrados y manejados, los analsis pueden ser razonablemente exactos y precisas (Bachork, 2000, 1989; Belsey, 1987, 1987b; Boerma, 1988; Koch, 1987; Shultz, 1985; Sedor, 1988; Stavjenic,1987).A pesar de su sencillezy ‘aclidad de manaj, hay fases en los procedimientos donde pueden producit- se erores, siendo detectados mas probablemente por técricos experts, En los illmos afos se han inctementado los esluerzos para desarrlar una prueba de cribada para el colastrol que no raquera ol uso de un anali- zaxor Esa primera pruea de uso domestco esta ya disponible (Accumeter CGolestero! Test. fbricado por Johnson & Johnson}. Es una prueba enzimé- Quimica cuinica tea do quica seca que depend de una quinica similar a indicat en as feacciones 12-1 8 12-8 Sin embargo, e HO, orgnado en la reacin 12°3 ‘@ mueve hacia.una zon neal de desarlo de coer, roduciendo una bara coloreade, cuya ongitd depende dela cantidad de H.0, produido, y por taro de a cancentacén de colesteol dela muestra. La longitu de la bara Colreade se mide visualmente sobre una escala de uidades abivarias, que pueden converse en migramos por decito usando una tabla de conv sn sumistada con la prueba y calbrada a los 5 mg mas préxmos. La prueba se suministra en forma decasetes de un solo uso; puede utizars con sangre total, plasma 0 svero, ¢ induye instuccones facimente comprers: bles por un pofana. Un cispastivo posterior itiiza reactive secos en todos Jos compartment y, medarie el uso de tecnologia analog ala conta Cen dita, tone ia capacidad de proporionar una lecture drecia de sua os, elminando tanto os inconveriries como los erores potencies dela uiizacon de una tela de conversion (Bechonk, 2000). Ambos dispostivs requieran ain que el usuario mda el empo dela eacsin y carecen de un stoma intemo de control de caliad para delctar alguna muestra insu Cente 0 celeroo en la ntegidad del reacvo. Los disposiivos daméstins 0 de avtomonitorizacion disponibles més avanzados (ACTIMED Laboratories, Burington, NJ Lax, 1997) ncorporan tecnologia adiconal que monitoriza la suficiencia del volumen de muesta con una ventana de incio que so wea roja cuando Ray muesta sucentecorterid dentro del pocil de muestra ‘Ademds se montorzay expone al usvai la iniogtdad da sistoma mesian te una 'voiana QA’. que se vueve verde si el sistema esta funconardo cortectamente, La cancenracion false lve dretamenie en unades de concentracion en la zona delta de color azul Elintervalo de 120 mgi a £360 mg/d, la precision iterensayo dol 3° al 5% sobre este interval, y una buena corelaion (r= 0.93), pendiente (0,876 nlerepto (7 8 maid cone procesimiento de Abel-Kencallindcan que esta tecnologia, en manos de usuarios responsables, tiene la capacidad de reunc las paulas alles de exactud y procisén del NCEP (Alon, 1980) Eslos dspostvs est dings sin @ programas de cribado en a pobla én, aunqus puedon ulizarse com una ayuda adicioal en pacientes some tos a tratamiento para la hpercolesteroiomia. Estas pruebas podrian ser potonciaimento mal emleadas pore piotano que, ras uni lectura masa, no busca asistencia médica apropiada, quien intata in programa de autora tarienio sin una evlueton médica adecuada 0 quien sustuye medicines 1s fables del laboratoi clnico por el uso de esta herramenta de crbao, Finalmente surge la cvsticn de s las muesrasfomadas por puncn dig tal debon sar utizadas con estos aralzadores. Aunque, por general, se avepla que as muestas venosasy capes son equivalents, la informacion VLDL > LDL. Las lipoproteinas separadas electolaréhc: ‘mente se denominaron de acuerdo con su movilidad: la HDL (c-ipoproteina) se mueve con las c-glebulinas; lz LDL (B-ipoprotena) migra con las B-go buliras, y VLDL (ipoprotena pre-B) migra con las cr -globulnas. La base de la separacion eletofertica y por ulracentnfugado asta en las diferentes propiededes de las lipoproteinas, puendo no ser identicas, raccones ané- lagas separadas por ambas técnicas. Por ejemplo, la B-VLDL se aisla junto a la VLDL mediante ultacentituge- ldn, pero se mueve electrooréticamente con las LDL. En ausencia de infor macin adiconal, una muestra quo contenga B-VLDL parece tener une alia concenttacion de VLDL-calesteral por uracentntugaci y une elavada con- centracion de LDL por elecroforess. Otro ejemplo es la Lia), por ulracenti- fugacion se aisla en el intervalo de densidad de LOL-HDL, pero tiene una ‘movlidad elecrofortica similar ala de la VLDL; esta cicolomia es la az6n de denominar ala pla) “poproteina pre-B ocuit Los electoforetogramas lipoproteicas suelen visualizarse con colorantes pea lipidas como el roo-O al aceite, grasa rja 7B 0 sudan negro B, pucéen- do raalzarse la eletrofores's en plasma no fraccionado 0 en fracciones de plasma que contionen otras proteinas sércas. Los colorantes ipicicos reac- cionan fundamentalmente con los enlaces éster de tngcénides y lesterol Las ipoprotenas ricas en colesterol ire y fostoipidos (como la LpX) sete ‘muy pobrementa, de forma cue con las ténicas electrotoétcas resultan bas- ‘ante suoestmads Se ha inteniado cuaniticar las lipaprteinas por densitoretia. Los niveles de lpoproteinas se expresan en léninos de porcentaje de distbucion del material de tincion de los liptdos en 8, pre-B y olipoprotenas, 0 se comier- ten a concentraciones de lpoproteina-coesterl en base a los célcuos que ‘consideran el conten de colesteral y la captacion de colorant por las lipo protainas, En genera, tales meétados no son eicaces por razones que inclu yen, ene tras, la incempleta resoucion de las lipoproteins B y pre, la presencia de ipaproteinas secundaria o inusuales yla diferencia deintensi- dad en a tncion La electroforesis resulta mas efcaz en conjuncin con oes métodos (néase ms adelante).Seccion Il + 234 Métodos de precipitacion polianionica Lis lipoproteins se precipitan en presencia de polianiones tio sulato de heparin, sullato de dextran, fostotungstaioy otos, y también en presencia de cationes dvalentes como Ca, Mg y Mr. La preciltacién est infuida por factores coma la concentracicn de reactvo, el pH, carga fica, presen Cia de otras proteinas sércas y anticoagulantes, las cantidades relatvas de liidos y proteinas en las particulas de lpoproteina,y la duracin y condico- res del amacenamiento de muestas, Se han establecido las condiciones en Ue las principales clases de lipoproteinas pueden preciitarse en forma lescalonad, comenzanco por las de menor densidad, las lipoproteinas das en lipides (Burstein, 1982). Cuanto menos parecidas entre si son las lpo= proteinas, mas satstactora resulta la separaciin entre elas. Asi, mientras las ipoproteinas que contenen apoB so precptan a pari de las muestras ‘en condiciones en que vrtualmente todas las HDL contindan siendo solubles, resuita mas dic separar las VLDL de las LDL. De foima similar, las HDL. pueden ser aisladas de las ligoprotainas de menor densidad mucho mas Facilmente de lo quo las HDL, pueden setlo de las HOL,. En cieria medida, cuanto més parecia es la composicién de ls lipoproteinas que deben sepa: rarse, ya sean sus clases 0 subciases, mas culdadosamente deben coat larse las condiciones de preciptacion para lograr la separacién. Elo aumen: ta la probabldad de que la concantracién de un react util para algunas ruestras no lo sea para otras, resuitando excesivamente elevada la fre- cuencia de soparaciones inadecuadas. Reccentements, se han desarrolado mds procedimientos automaticos o menos manuales que utlizan un reactivo inmunolégico combinado con una variedad de técricas de separacion,o bien sistemas de reacivos que forman complejs estables, pero no reactives, con varias ipoprteinas; estos métodos simpitican de forma significative las determinaciones de HDL-colesterly permiten mediciones drectas de LOL- colesterol en of laboratorio clinica (Nauck, 1987; Sugluchi, 1998). Aunque tedricamente resulta atraciva la cuartitcacién de lipoprteinas basada por completo en métods de precptacion no fa ganado vemasiada aceptacion, ‘empledndose con mas frecuencia la preciptacién con poliaionos para el- minar as ipoproteinas que contienen apoB antes del analsis del HDL-coles- terol Métodos de determinacién de los valores de HDL-colestero! Aunque la situacién esta camblando, en los métodos mas empleados habiualment las lipoproteins que contionen apoB (quilomicrones, VLDL, IDL, LDL y Lp(a} son eliminadas mediante preciptacion polaniénica con callones divalentes, analzandose ol HDL-colesterol directamente en el sobrenadanta. Se han empleado diversas combinaciones polianign-catién dlivalete, sin que ninguna de elas haya dado exactamente 6! mismo resul- tado, Los valores de. HDL-colesterol determinados con técricas de sutfato {de heparina-Min'coinciden bastante con los abtenidos mediante ulracen- trtugacién preparatora o analiica (Bachork, 1976; Wamick, 1979). El sul {ato de dextrano (Mr-50.000) Mg y ol fosfotungstato de sodio-Mg dan resultados aproximadamente un 5% mas bajos que la ulracentiugacién, mientras quo la heparina-Ca? parece dar resultados un 10% superiores. Las diferencias se presentan, en parte, segin el grado en que ia lipogro- teinas que contienen apoB permanecen sin preciptary pueden conducir a una sobrestimacion excesiva de! HDL-colestero. En otros casos puede pre- ipitarse algo de HOL,originando una subestimacion det HOL-colesterol La calidad de la separacién también puede estar influida po factores como la ‘concentraciin de ipoproteinas que contengan apoB en la muestra, el tiem po transcurride desde su ablencién y otros factores. Hay que mencionar que 21 metodo del sulfato de hepatina-Mre fue amplamente ullizado en los principals estudios epidemiokigicos y revisiones de poblacién, en los cua les se estableco la relacion ente la concentracion de HOL-colesterl pas- rmatico y el lesgo cardiovascular, Sin embargo, sea informado que el Mr inlerere con algunos métados enzimaticas del colesterl para evitar este problema se han inroducido modfcaciones como la elminacton del exceso de Mn por precipitacion con NaHCO, o adic de EDTA al reactive enzi- ratio del colesterol, para formar un complaja con el Mn que permanece ‘nel sobrenadante que contiane la HDL. La hepatina-MnCi2 no se utliza Quimica cuinica ‘mucho mas en et laboratotio clinica. Otros preciitants, en particular el su: fato de destrano-Mg? o el fosfotungstato-Mg, son utlizados en la actual ad porque no inierferen con los métodos enzimaticos. ue colestero ‘Ademés, la concordancia de esos métodos con el métedo de la heparina- Mn ha mejorado durante los utimos afios, debido en parte ala maja en tiles mismos y en el material usado para calbrar las técricas de HDL. No ‘obstanle,o| método dela heparina-Mn# continua siendo e! estandar con el que se valoran otros métodos Para reducrlalaboriosicad, desteza yvariabilided requerida para la eal zaci6n exacta y reproducible de la fase de separacén de la HDL, so nan hecho inlentos para proporcionar métodos con sistemas cetrados que con tengen el clspositvo de precsitacién y un procecimiento de fivacion (Tiesland, 1996) Aunque el procedimiento elimina el requisto de reparto de ‘una cantdad exacta de muestra y el pipeteo del sobrenadante sérico que con- ‘iene la HDL, aun se requeren procedimientes de separacon mediante ce {nlugaciin y el uso de muestras separadas para el andlisis de colesterc, En Ln procedimienio altemativo se na utiizado sulfato de dextrno recubierto de partculas magnéticas para conseguir una separacion selective entre la HDL 1/3 ipoproteinas que contienen apoB (Neilo, 1995). proceso elimina ta bin la nacesidad de centnfugacion, siendo mas automatizable. Estos dos prozedimientas han sido superados por procedmionios homogéneos. mas actuales que estén en vigor, requirndo poco o ningun tratamiento adconal ‘de la muestra. Los procedimientos actuales estan basados en uno de estos ‘es métodos: inmuncseparacion, enzima modificada con paletiengicol oun polimerosinttico. La caracteristica comun es gue un eactvo incl forma un ‘complejo estable con las ipoproteinas que contionen apoB, mientras que la HDL petmanece libre en la solucion para partcpar mas en el componente de ‘vantficacién de colestrol de la prueba, En una revision completa sabre multiples ensayos homogéneos de HDL- colesteol frente al procedimiento tradicional de prectitacién y ulracenttu ‘gacién, Nauck y cos, (1997) conciuyeron que los nuevos procedimisntos eran precisos y simpliicaban la determinacién de HOL-colestero, aunque, debido fe parte a su fala de especicidad 0 a su susoeptibiidad a intererencia, tenian discordancias cuando eran comparados con el piocedimierta estab Cao de preciptacion. Métodos para las mediciones de LDL-colesterol Los dos métodos traccionales han sido a utracentfugacisn descritaante- fiormente y el uso de una formula descria orginalmente por Friedeweld Fredrickson y Levy y denominada férmula de Friedewale(Friedewald, 1972. En os itimas aios se han desarrollado métodos direstos para la determina: -cion de LDL-colesterol. Estos han usado una variedad de técnicas incluyendo la precpilacién quimica inmunoprecitacion y una combinacin da reactivos ‘que inhiben selectivamente las lpoproteinas distnias de fa LDL. El primer procedimianto comercial en legara ser ampliamente tiizada fue desarsola- ‘do por la Genzime Corporation y distibuido conjuniamente con la Sigma Chemical Company (St. Luis, MO). Para eliminar la VLDL, IDL, quilomicro- nes y HDL, se unieron anicuorpos contra la apoA y apoE a partculas de ‘tex. El metodo se ha evaluado amplamente, con resultados conacictorios y variables de distintos laboratories y alguna disminucién en la exacttud en ‘muestras signibcatvamente hipertngicendémicas (Bachork, 20000). Pro- ‘bablemerte, el mélod mais empleado habitvalmente en os laboratories ci ficos que deciden realizar la pruva del LDL-colesteral directo, es el proced- rmiento homogéneo que permite la medicén directa sin ninguna otra manipu- lacion de la muestra. Uno de estos ensayos es «! desarioliado por Equal agnostics (Exton, PA) y adaptado para su uso en una variadad de analiza- dores quimicas automatizados (Rifai, 1908), En este procedimento la accion dol primer reactvo rompe especiicamente las Ipoproeinas dterenes de la LDL, causando la literacion de su coletera; este colesteral, procedente de la desostrticacin, reacciona con la colesterol-oxidasa para generar per {do de hirégeno, que reacciona posteriormente para formar un comauesto de ‘menor color. El sogunde reactive contin un detergento que liberacolestarol dela LDL; tas la desesterticacion, el LDL-colesterol continua através de un Conjunto similar de reacciones, oxceptuando la etapa final, que genera un ‘compuesto coloreaco, cuya intensidad es proporconal ala concertracion de LDL-colestera.Carino 12 + Un segundo procedimiento homagéneo tabricado por Boehringer Mannheim (Inetanapolis, IN), conocido como LDL-Pus,utliza Mg y mattohexaosa cil ‘cay c-cilodextrano para inhibirselectvamente al HDL, VLOL y los quiomi ‘renes, permitiendo la mericidn directa de LOL-colesteral (Sugicti, 1998), No todas estas prustias son adecuadas para el andlisis de muestas con: ‘geladas y, aunque tenen buena precision, producen discrepancias en alg: ‘nas cirunstancas, cuando se comparan con el método de referencia de a ukracenifugacin. Las determinacionos directas de LDL-colestero! no son rnecesarias en aquellos casos donde el HDL-colesteraly los riglicéridos nece: sian ser meddos antes de hacer un dagnéstico defnivo e inilar un trate rmiento, Como la determinacién de colestrol total es barala,atamente repro- ible yes el pardmetro mas fcl de estandarizar,calculando al LDL-coles- terol mediante ia ecuacion de Friedewald cuando los biglieéidos son inferio: res a 400 mg/l, no se pie tiempo ni se encarece el anal, siendo sut- Cente para un agndstico clinica y tratamento, No obstante, los metodos de LDL drectos son utes cuando los tigicérdos superan ios 400 mgd, ya que no estén suet a intrferencias por tigicéridos hasta concentraciones de al ‘menos 600 mail (Bachork, 2000), ‘Mediciones de las subclases de lipoproteinas Como se ha explcado, e! método de reerencia de la separacién lipo: protenas es la utracentitugacin analica. En este procedmiento se halan Ssubpoblaciones entre las principales clases de lipoproteinas: VLDL, LOL y OL. Dent de las especies de ipoproteinas con apoB, ha aumentado el interés fen of papel relativo de ciettas fracciones en la atarosclrosis. Espectica- ‘mente, el foco de interés sea centrado en las series de menor densidad de la LDL que contonen menos colesteral, mas rigcéndos y relativamente més proteina que as lipoproteinas con apoB que la preceden en el proceso de remodelaién en la circlacon, Se postula que esta fracién, conccida como LDL censa y pequeha (LOL, y LOL), @s oxidada mas répidamente y, por tanto, aterogénic. Se han desarrolado téonicas istinas aa ultracentrfugacién anata, que pervten el andiss mas fai de estas especies de ipoproteinas, como la des- cia criginalmente por Krauss (1987) Estos métedos han dado lugar @ dos procedimiontos prncipaimente, que son los mas utiizados: electroioresis en {gel con gradients (Krauss, 1982) y espectroscopia de resonancia magnetica ruclear (Otves, 1982). Ningun procedeniento esd extendido en los laborato- os clinieos de rutina, ni parece tener en a actualicad alain papel en os ciag- nésticos habituales 0 el ratamento de pacientes. Métodos combinados La evaluacién de los pacientes hiperipidémicos puede inclu la medi- ion del colesterol plasmatico, VLDL, LDL, HDL y rigicéridos, una valora- ‘idn de la presencia de qulamicrones en ayunas y una ostimacién de la presencia 0 ausencia de 8-VLDL (ipoproteinas “beta fotanes’,caracteris- licas de la hipertipaproteinemia tpo Ill manifesta). Por ot lado, la Lp(a) ‘est siendo muy valarada como un factor independiente de riesgo de enfer- ‘medad coronaria (Berg, 1979; Dahilen, 1983), al menos en cierts tipos de pacientes (Bachorik, 1993). En ocasionas también puede ser necesario valorar la actividad de la lpoprotenlinasa o la presencia y naturaleza de una.o mas de las apoproteinas. Son dos las téenicas mas comunes. La mas extendida consiste en una combinacion de ultracentnfugacion arepa ralora, preciplacién polianiérica y elacroforesis (Lipid Research Clinics Program, 1982) Las concentraciones de colesteol total, HDL-colesteral y de tiglcéidos (7G) plasmatcos se determinan segin s2 a descito anteriormente. Se uta Ceniituga una parte alicucta del plasma sin ajuste de densidad, Se recupera la capa lotante, que contene as VLD {y, si existon, los quiomicrones y las fi VLDL), y la fracién inftanadante que contiene LDL, Lp(a} y HOL. Se deter- ‘mina 6 contenido de colesteral de la racci inftanadante, Las concentracio: nes de colestrolBpoprotcico se caleulan de la siguiente forma: 1. HDL-colesterol, medido cirectamente 2, LDL-oolesterol = (eolesteroinfanadante) ~ (HDL -clesterl) 3, VLDL-colestero = (colestero otal) ~(colester!ifranadante} LiPtDos ¥ pisurorROTEINEMIA 235 Como se explid antes, fa La) se encuentra en el interval de densidad LDL-HDL. Sin embargo, precipta con las ipoproteinas que contienen apoB y la medicin de LDL-colesero incluye la contbucicn de colestrol dela Lp) ‘que en la mayeria de personas es del orden de de 2 myidl a 4 mg/l Friedewald (1972) describid un procedmiento simplificado que na requere (a ultracontitugacién: [LOL -colesterol] = [Colestero! total PPasma TG] [HDL -colesterol — 2175 donde las conoentraciones estin exprosadas on moll. Se utiliza el factor [TG plasmaticos)$ cuando las concentraciones son expresadas en migra ‘mos par decltro. En este método, as concentraciones de colesterl toa, trgingraos y HOL- colestero! plasmatcos se dotorminan de la forma antes descita. Como la ‘maypria de los igiceridos de plasma son tansportados por la VLDL, lacon- centracién de VLDL-colesterl se estima a patr de la proporcion de tighcért ds y colesterolen la VLDL VLDL-colesterl = (Plasma TG} 2178 (1245) ‘Se ha informado de que et factor (TG plasmético/2-825 properciona una ‘estimacién mas exacta del VLDL-colestero (DeLong, 1968). Esio equvale a ‘evandio las concentraciones se expresan en maid Plasma TG 65 (12-16) No obstante, se enconté que a actor que mejor da a estimacion te VLOL- colesteral,y po antola mejor estiacion de LDL-colestorol, puede varia oon la poblacion estuciada y con el método utiizado para ls trigicéridos;tenien- doen cuenta todo esto, el NCEP Working Group on Lipoprotein Measurement pref la ecuacién no modlicada de Friedewald (National Cholesterol Eciveation Program Working Group on Lipoproain Measurement, 1985). Este andlsis debe realizarse en una mugsta obtenida en ayunas. El méto- do supone asencialmonte que todos los trigcéridos dal plasma son transpor tadas por la VLDL y que la proporcicntnighcéridosicolesteral dela VLDL es invariable. Ninguna de estas hpbtesis es enleramente cierta y pueden con- dducr a un porcentajeelevado de errores en las estimaciones de VLDL-coles- terol, No obstante, normalmente slo no produce emtores mayores de (0,130 mmolt a 0,260 mmol! (5 maid a 10 maiden las mediciones de LDL- colesterol, porque la VLDL transporta, generalmente, slo alrededor dl 25% do! colesteal total en plasma, Evstenalguras limitacones que dependen del tipo de muestas alas que puede aplicarse la ecuacion. No es apropiada para usarla en muestras donde las conceniraciones de trigicéridos excedan de 10,380 mmol (400 mgil) El error en e! LDL-colesteral se hace evidente con riveles de trilicéridos por encima de 5,195 moll (200 mgi),y 9 conside ‘a Inapropiado cuando los riveles de tigicéridos son superiores a 10,390 ‘mmott (400 mg), De igual modo, e! métado es inapropiado para muestras que tengan qui Jomicrones 0 B-VLDL. En comparacion con la VLDL, la propocion de tg cérdosy colestero en los qulomicranes es mucho mas at, y el uso del fac tor TG/2,175 puede sobresiimar la cantidad de VLDL-colestero, conducien- do a una subestimacién del LDL-colesterl. De forma similar, a proporcién de rigid y colasterl en fa 8-VLDL es mucho mas baja que enla VLDL. y el uso del factor TG/2,175 puede subestimar el VLDL-colesterol y asi sobrestimar el LDL-colestool. Asi un paciente con hiperipopcotenemia po lil puede ser mal clasicado como suelo con un LDL-colesteol ato; es importante distngur las dos afecciones porque sus tratamientos son dife- rentes. Teriendo en cuenta sus lmitaciones, la eovacion de Fiedewald tiene tune ample uilidad tanio como herramienia de crivado como para el sequ~ rmiento de pacientes cuyos patroneslipoproteicos son conocidos por anliis mas completes. El VLOL-colestero! puede medirse clrectamente on la traccién 4 1,006 gi, pero el resultado tende a serinexacto a causa de la cficltad de recuperar cuanitaivamente la VLDL.236 Seccion t+ Prueba del plasma Los quilmicrones, si estan presentes en cantilades apreciables, se detec tan utlizando la prucba ‘del plasma’. Una alcuota de plasma (2 mi) s2 colo: cca en un tubo de ensayo de 10 x 75 mm y se deja en el igo a 4°C sin tovario durante toda fa noche. Los quilomicrones se acumulan como una capa de “crema’flotante y pueden detecarse visualmente. En ayuno, la pre sencia de quilomicrones se considera anormal. Una muestra de plasma que ppermaneoe tuba tras estar durante toda la noche en el rigoriico conten camtidades excesivas de VLDL, y si se detecta una capa de “crema” totate, es que ademas hay presencia de quiomicrones, Deteccién de B-VLDL y de Lp(a) Lia fraccién utracentitugada de d <1,006 kg! se examina olectroforética ‘mente en busca dela presencia de B-VLDL (poproteinas “B-otantes’,y la fraccion de d >1,006 giml puede examinarse de la misma manera en busca ce la presencia de Lpta) En la préctca, el plasma no traccionado y ambas fracciones ultracentifugadas se examinan al mismo tiempo; cada muestra, ‘asi como su propio conta, sive para estatecer la migracionrelatva de las bandas lipoproteicas. Enel plasma normal, as bandas do las ipoproeinas B pre-B y «son visbles en el plasma no fracconado, Solo la banda pre-B asta presente en la raccion d <1,006 kg, y las bandas de lipoprteinas B y a. s2 ven solamente enlafaccién d >1,006 kai. Adem, sla Lp) estépresen- te en concentracnes superiores a 20 mg/dl 0 30 mg/l, (es decir, cuando coniouye en aproximacamente mas de 10 mg/dl ala determinacion de LDL- colestero) se observa también una banda adicional con movidad pre-B en la fraccion d >1,006 ky! (de ahi el nombre de lpoproteina pre-3 sumergia) Baja esas condiciones e! médico podria requerr también una determinacion cuantittiva de Lp(a), Cuando esta presente la B-VLDL, se observa como una. banda con moviidad B ena fraccién d tives debido al trabajo de las estatinas para incrementar la actividad del receptor LDL; a pesar de dosis maxmas de estatinas, no todos los sujetos nrmaiizarén su LDL con la terapa. La hipercolesterolemia familiar homo- cigota s@ presenta en la infancia con niveles de LOL superores a 400 mg/dl. Ademas de la acumulacion vascular de dopdsites de lipides que ‘conduce a una enfermedad arteriocoronavia prematura sintomaica, pue {den presontarsintomas de estenosis adrtica debido a depésitos grandes de colesteol en las valvulas y éreas supravalvulares. Los pacientes homo- tigotos fenen dos genes anormales dol receptor LDL. haciondo que los férmacos de la eslatina sean inficaces, a no ser que se combinen con alé- resis (Ose, 1999) ‘ApoB defectuosa familiar. Es un trastomo autostmico dominante det gen de la apoB, que interire con el reconocimiento de la epoB por el ecep- torLDL (Hansen, 1986). La frecuencia estimada en la pablacién es de 1 cada 750, Lo pacientes con apc defectucsafamiar tienen estigmas fscos simi: Tabia 12-10 Patrones dels Hpoproteinas ‘en sangre de pacientes | con hiperlipoproteinemi Tipo tron lipoproteico T TG exremadamente elevados debido a la presencia ‘de quitomicrones tia LDL elevada ie LOL y VLDL elevadas uM Colesiarol, TG elevados: presencia ce B-VLDL proporcion VLDL-colesterolTG plasmétices > 0 Wv VLDL elev y VLDL elevadia y presencia ce quilomicrones. Quimica ctinica leres a la FH: xantoma del tendon, xantelasma y enfermedad coranatia pre ‘matura, Ls niveles no tatados de LDL:colesterol pueden coincicir conta FH, aunque tienden a ser igeramente mas bajs. Los férmacos de a eslatina son efoctivs, Sitosterolemia. Es un trastorno autosdmico recesive muy poco trecuenle onde los ftosteroies, que se absorben narmalmente de modo muy pobre son absorbs y se acumulan en plasma y teicos perercos, Ls nios pre sentan xantomas tendinosos ¥ riveles normales © allos de LOL. También presentan enfermedad coronaria promatura. Las determinaciones do ioe ‘oles plasmaticos son necesarias para confimar el lagnéstco: el tratamion- to consiste en la resticcdn de la ingestion de ftosteroes en la dita (Patel, 1996) Xantomatosis cerebrotendinosa. Es unrasiomo muy raro que se debe ‘aun defecto en el gen da la 27-hidroxlasa. Los adultos jovenes presertan ataxia cerebelar, demenca, paresia de médula espinal, rettaso mental, di rea, xantoma tendinoso y cataatas. Se encuentran niveles altos do colese- ral y colestanol en plasma, Es comdn la enfermedad coronaria prematua, El metabolism do la vitarina D puede estar allrado, conduciendo a una osto: ‘oporosis clinica. El tratamiento con acide querodeondica ha demostado ‘que mejora la carrea y previene el deterioro neurokigico (van Heist, 1998) ‘Se puede afadir de modo sequro ferapa con estatina a este regimen para isminuir ain mas los niveles de colesteral. Triglicéridos altos y colesterol normal Los tiglceridos alts estan asociados con colesteral total normaly LDL= Colesterol normal con o sin HDL-colesterol bajo. Factores de estilo de vida. Se observa una relacin lineal entre BMI y trgiceridos en ayuna (Denke, 1993). Dias muy bajas en grasa elevan ios rniveles de liglceridos y disminuyen fs niveles de HDL-colesterl. La ina tvidad fisica se asocia con trigliérides altos en ayune y posprandial, en parte debido a reduociones en a actividad de la lpoproteinigasa (Hardman, 1998), Hipertrigliceridemia secundaria. Aigunos tarmacos como los cuétions| tipo tiazida, cictosporina y G-bloqueantes sin actividad simpaticomimética inrinseca, pueden aumentar los niveles de trigcéridos (Henkin, 1980). La siabetes resistente ala insulina se asocia con hipertighceridemia, que pare- ce deberse en algunas ocasiones a un exceso de apoC-ll. La enfermedad renal ernicay el sindrome netetice pueden etevar ls nwveles de tigicérdos| (Grundy, 1980), La dslpidemia diabética puede presentarse también con hipertiglcerideria asada, Hipertrigliceridemia familiar. Es un trastoino autosémico deminante ‘elatvamente comtin que se presenta nomaimente en la etapa de aduto con niveles de tigioéridos en ayuno entre 200 mgd y 500 mg. La fsiopatlo- aia sigue sin estar clara, aunque se incremental producién de tgictidos de a VLDL en el enfoma de una producciin normal de apoB, formand per iiculas do VLDL “ianutes”. Agunos tamiares tinen enfermedad coronaria prematur, pero no esta claro sia enfermedad prematura se debe ala hiper ‘tgiceridemia 0, a menudo, a factores presentes que la agravan, como la dbesidad y la resistencia ala ineutina(Brunzel, 1983). Exceso de ApoCuil Ei exceco de spoCull intaire con la actividad do la lipoprotenipasa; también se une al extrema carboxterminal de la apopro- teina B, evtando que laipaprotena se una al receptor LDL. Los niveles de _ap0C-ll pueden estar incrementados en diabéticns: os labetoos con hiper ‘riglveridemia pueden tener defectos en el gen de la apoCell (Fredentch, 1998), aunque no asta clara la signibeacién fisldgica exaca de estas muta clones. Deficiencia de tipoproteinlipasa. Es un t2stomo aulosdmica evesivo 000 frecuente, Los nos con defclencia de LPL presentan dolor abdominal ¥ pancreatitis a edad temprana, La ipoproteiipasa defectusa, 0 ausente, ‘rea incapacdad para eliinar as partiulas de qulomicrén y da lugar al sinLipiD0s ¥ DisuPOPROTEINENIA Presentacién clinica Carino 12 + ‘Tabla 12-11 Detalles pertinentes de la clasticacion de Fredrickson Tipe Prueba del frigortico Electrotoresis en gel 1 Postivo, plasma clare Normal Jia Negative, plasma caro Banda B incrementada lib Negative, plasma turbia Banda 8 y pre-6 incrernantadas, | I Qcasional, plasma turbio Banda pre-6 incrementada | Negative, plasma turbio —-—=-Banda 2.2 incremertada V Positivo, plasma turbio Banda #2 incrementada rome quilomicronémico "ipo I” clasco. Los pacientes con defcencia de LPL. ro desarrolan enfermedad coronaria prematura, dando entender que 1 qullomiccones por si mismas no son atetogenics. El tratamiento con una deta baja en grasas para reducir la entrada de qulomicrones es efectva, antorna eruptio y xanioma palmar, enfermedad coronatia \ligmada banda "B ancha') prematura, patron autosomico recesivo, una causa secundaria de disipicemia, camo el hipotioidism, puede desenrmascarar el ipo Illy el tratamiento ‘cel irasiomo secundario puede retorar los lipidos ala ormalidas Puede 0 no estar asociado con enfermedad coronaria prematura antoma eruptive. puede estar asociado con pancroattis, ‘0 can enfermedad coroneria premature Hiperlipidemia combinada familiar. La hipripideria combinade fami liar e6 un trastoro autosémico dominante donde los sujetcs afectados pue- den tener sélo hipercolesterolemia, solo hipertigicervemia, o un defecto rmivto, La frecuencia estmada en la poblacion es de t cada 100. Una familia afectada debe tener ms de un trastorno del patron de ipidos para euni los ciileros diagndsticos de una hiperipidemia combinada familar. Se descono- ce la base genética (deGraat, 1998). aunque parece ser mulilctoral. Un dfecto en al gen de la LPL quede explicar un suogrupo de familiares con hiperlipdemia combinada familiar. Algunos familiares tienen una sobrepro- dduccién de ipoproteinas que contienen apoB, mientras que ottos tenen un defecto en su captacion (Erkelens, 1998). No se ha descubierto el gen 0 ones especticos que expiquen al detect, Receptor activado por el proliferador de peroxisomas. \ultisies genes elas lipoproteinas, inclvidos apoA-l, apoai, apoC-lly LPL, con: tienen un elemento de respuesta especiico: el receptor activado por ol Proliferador de perox'somas (PPAR) subtipo . Las condiciones que cam- bian la actividad del PPAR tienen un efecto en cascada sobre el metabo: lismo de las lpoprateinas (Staels, 1998) orignando cambios en los trig ‘cérdos, VLDL, LOL y HDL. Es probable que ciertos farmacos mejren ol patron lipoproteico por dimerizacion con el PPAR. La actividad del PPAR puede incrementarse en la diabetes tipo 2; se especula que la actividad ‘del PPAR puoda explicar al patron caracteistico de lipadistofia perféica «© hiparipidemia abservados con el uso de inhibidores de la proteasa en sujetes infectados con el vitus de la inmunodefciencia humana (VIE) (Carr, 1988) Disbetalipoproteinemia o tip Il. La ap0€ preserta es solormas elec- troforsteas comunes, cada forma es atribuible a varias mutaciones geneticas diferentes. El patton electoforeieo de apoE mas comun es fa E. sequito por la Et y la E-2. Los sujetos romocigotas para el fenotipo E:2 son relat ‘vamente cemunes en la poblacién, con una frecuencia de 1 cada 100. Sin ‘embargo la expresion del fenotpo tipo Ill se da en slo 1 de cada 10.000 y requiere un segundo factor ue aun no se ha idenificado (Manley, 1995).Los pacientes tip Il, cuando se expresa clinicamente,presentan de forma tpica ‘aumentos aproximadamente iguales de colestoraytrighcéridos. El contenido de colesterol de fa VLDL aumentay la detorminacin de la proporedn VLDL-244 SecciON I + colesterolnigeridos es ul para su deteocion precoz; normalmente, la pro= porcion es de 0,2, y os pacientes tipo Il tipicos tienen un proporcién mayor de 0.3 La vatiacén dia a dia de los riveles lipidicos es mas pronunciada de to normal Los estigmas clinoos incluyon xantoma palmer y xantoma tubero- so-eruplva en codes, rodilas y nalgas. La prevalanca de la aterosclerosis| premarura es muy elevada y, a diferencia de la hipercolesterlemia fama, afocta mas a menudo a las arteras abdominal y femoral, La aterosclerorsis, ‘eviere répidamente con el tratamiento del trastoro ipicco (Kuo, 1988), Los pacientes responden a diets bajas en grasa, pérdida de peso, ya la mayo- ia de farmacos que disminuyen los lipides. Deficiencia de lipasa hepatica. Es un raro rastomo famiar asociado con hipetipdemia combinada, con niveles de colesterol ene 250 madly 1.500 mgilyigloéridos enre 400 mgfl y & 000 mg/l, Los niveles de HDL- colesterol estan normale o elevados. Los estigmas fsicos inclyyen xantoma, palmar y tuboeruptv; se cree que aumenta el iesgo de aterosclerosis. Adit renga del tipo Il, aunque se incrementa la B-VLDL, ta proporcién coleste- roVtriglerides ne esta elovada, Se incrementa entre dos y cinco veces el con- ‘nid en triglcéridos de todas las lipoproteinas, Se han desenio famiias con mmutaciones heterosigotas compuestas (Connely, 1998), Colesterol total bajo aislado con HDL bajo o normal Abetalipoproteinemia, Es un trasiomo aulosémico recesivo poco fre- cuente donde la apoB se degrada muy pronto tras la rensonpcion, dando lugar aniveles crculantes de apoB indetectables. La degradacicn prematura de la apoB no se debe a detecios en el gon apoB o sus productos, sino a delectos en la proteina de trenspote a los microsomas hepaticos, que es fesencil para la secrecién de apoB (Rader, 1993). Ni la apo8-48 ni la apoB 100 estan presentes en el plasma. Los pacientes presentan durante la infan- ‘cia 0 adolescencia temprena: malabsorcion de grases,hipolipidem, retinitis pigmentosa, aiaxa cerebelar y acantoctosis, Los niveles de colesteraltoal son tipicamente manores de 50 magi. Los pacientes desarclian defciencias en vitaminaslipasoubles debido a una malabsorcin de vtaminas A, K yE (ia vitamin D no require quilomicrones para su absoriony, por tanto, es carac: teristica su na defciencia Puesto que tanto lavtamina A como la vilamina K tienen sistemas de transporte indepencientes de las ipoproteinas, la defi ciencia clinica no es tan severa como la que se observa con la vitarina E, la cual no solo depende de los quilomicrones para su absorcidn, sino que tam bin depende del transporte en ls ipoproteinas VLDL y LDL para su reparto los teldos, La repasicién de los depdsilos de viamina E mejora los sito- mas ratnales y de neuropatia periérica, Hipobetalipoproteinemia. Es un trastorno auiosémico dominant; en algunas familias se expica por una mutacin sin sentido o sustutva en! gen apoB, que conduce a unos niveles muy bajos de LDL-coesteral (Wu, 1999) La forma familiar est ascciada con una disminucin en el esgo de enfermedad cardiovascular. Los suetas homocigoos tienen niveles de co- lesterol total menores de 50 maj; ls Sujetos heterocigoos tienen la mi tad de niveles de LDL-colesteol que los controles de su misma edad y 6x0, Se pueden provenit las complcaciones debidas a una defcencia en vitamina E, con un tratamiento a dass altas de vitaina € (100 markgidia 300 magi) Enfermedad por retencién de quilomicrones, Se presenta en{a inten cla con malabsoreién de grasas y lpidos cieulantes bajos; este sindrome es istinto de la abetalipoproteinemia, ya que solo parece estar alectada la ‘anoB-48, Fata por dterminarse el delecto genético (Levy, 1996) HDL bajo aislado ‘Causado por el estilo de vida. Los niveles de HOL-colesteral son ote tamente proporcionales @ la actividad isica; a mayor actividad fisica, mayo: tes niveles de HDL (King, 1998) Los niveles de HDL-colesterol son inversa- ‘mente proporcionales al peso corporal; a mayor sobrepeso, menores nivetes de HDL (Denke, 199), excopto entre las personas con obesidad mérbida, {que anan a menudo nivelas nommales de HDL-colesterol (Wel, 1998). Dietas Quimica cuca ficas en hidraios de earbono y bajas en grasas se han asociado con niveles 1mas bajos de HDL-colesterol (Knuiman, 1987), aunque no esté claro sila ds minucion de bs riveles de HDL-colesterolinducida por la cieta contiere un aumento del riesgo carciovasculat Causas secundarias. Alounos farmacos se conocen por sus profundos efectos de disrinucién del HDL-colesterl:sottetinoina (Lestringant. 1997), probucol (Buckley, 1989) yestaroides anabolzantes (Webb, 1984). Los B-to: ‘quoartes y clertos progestagenos pueden disminur también los nveles de HDL-colesterol (Henkin, 1992) Hipoatfalipoproteinemia familiar. Es untrastomo autosdico dominan- te recuerte que se produce en 1 de cada 400, caractrzado porve los tom: bes tienen niles de HOL-colestro! infeiores a 30 mid y las mujeres, menores de 40 mail. La mtad de estas familias parece tener delecos en a ligasa hepatica o en el gen apo8-iC-WAV (Breslow, 1985). En algunos familiares, el nivel bajo de HDL. se debe a una protuccionreducida cela po- poeina. Le enfermedad coronaria prematura esta preserte ce modo carac- terstico Deficiencia de ApoA. y deficiencia de ApoC-Il. Es una leccin auto- ‘sémmia reoesiva poco frecuente asociada con una reduccién en la formacion de HDL se observan mutaciones puntuales en el gen apoA-| 0 deleccio- ‘nesieordenamientas génicos on el locus génico apoa.UC-ALV (Assman, 1995), Los niveles de HOL-colesterol son menores de 5 mgidl. Ambas def cincias estan asociadas con opacidad comeal y enfermedad coronaria pre: matura Variantes de Apo, Aleracion tecesiva tara. Se ha demostrado que ‘usttuciones de aminosicidos especiicas dl gen apoa-lincremenian el cala- ‘bois de la HDL y la ap04-t (Breslow, 1995) ‘Los pacientes prosentan rivelos bajos de HDL-colestero|, de! orden de 10 maid, y tienen, de modo caracerstco, opacdad comeal, xantoma y enfermedac coronaria prematura. Los sujetos hotorocigotos pueden tener también riveles bajos d2 HDL. Una mutacion aspect, la apo4-/-Milano, se hereda como un resgo autosémico dominant. La apaA-FMano se asocie con niveles bajos de HDL-colesterol:no esta asociada con enfermedad coro aria premature (Calabresi, 1997), Enfermedad de Tangier. sun trastorno autosémico recesiva raro en el estado hemocigoto que se presenta con HDL plasmtica baja oindetectable, hepatoespienomegalia, neuropatia pertésica, amigdalas de color naranja y enfermedad coronaria premalura (Rust. 1999). Informes recientes sugieren {que una mutacién en el gon que codiica una proteina transportadora. de membrana, la ABC, explica la alla velocidad de degradacion de ia HOL (Bodzioch, 1999; Rust, 1999) Deficiencia de lecitin:colesterol-aciltransferasa, La delciencia lami liar de LCAT. o el fenotiso medio conocido como enfermedad del ojo de pez, €$ un trastomo autosémico recesivo muy poco fecuente did a una muta cn en e! gen LCAT. La deficiencia familar de LCAT esta asociada con go- rmeruoscleross, anomia normocrémica, opacidades comeaies y enfermedad Coronafa prematura. Los riveles de HDL-oolestero! son caractristcamente rmenores de 10 mg. Aunque la enfermedad del ojo de pez es una forma, media de la defciencia de LCAT informada iniilmente como que solo pre seraba opacidades comeales y niveles bajos de HDL sin enlermedad coro ratia prematura, se han encontrado algunos casos con enfermedad corona- fia orematura (Kuivonhoven, 1987). Mientras que la detciencia familiar de LLGAT se debe a mutaciones en elementos catalios 0 estructuales conser: ‘vados de la enzima, la enformedad del ojo de pez se debe a mutaciones loca lizads en la supetiie externa que afectan minimamentea a estructura go- bal de la enzima LCAT (Peelman, 1999 HDL alto aislado Estilo de vida. £1 consumo de alcoho! se ha asociado con niveles de HDL-colesterol de un modo dosis-dependiente (Gaziano, 1989) Causas secundarias. Varios farmacos aumentan ls niveles de HDL

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